CERTIFICADO DE DIRECCIN Y TERMINACIN DE OBRADE INSTALACIN DE PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

N de Expediente:

Mod. 2.1.3

Certifica que, de acuerdo con las medidas, cuyos resultados se adjuntan, la presente instalacin estacorde con los reglamentos y disposiciones vigentes que le afectan y en especial con el Reglamento deinstalaciones de Proteccin Contra Incendios aprobado por Real Decreto 1942/1993, de 5 de noviembre, ascomo que ha sido ejecutada conforme al proyecto presentado a registro ante la Direccin General deIndustria, Energa y Minas. Asimismo que, bajo su supervisin se han instalado componentes que cumplenla legislacin sobre productos que en cada caso le es de aplicacin.

Madrid, ....... de ....................................... de ........DIRECTOR DE OBRA(Firma )

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DATOS DE LA INSTALACINEmpresa/Entidad NIF/CIF:

Tipo de va: Nombre de va: N: Piso: Puerta:

Cdigo Postal: Localidad: Provincia:

Destino: Vivienda Colegio

Comercio Garaje

Almacn (

Certifica asimismo que, bajo su supervisin se han instalado componentes que cumplen la legislacinsobre productos que en cada caso le es de aplicacin.

EMPRESA INSTALADORAFIRMA Y SELLO:

Madrid, .......... de .......................................... de ...........

OBSERVACIONES

Los/as arriba firmantes DECLARAN que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud.Los datos de carcter personal recogidos en esta documentacin sern tratados por la Direccin General de Industria, Energa y Minas en elfichero AGUA Y CONTRAINCENDIOS de la Consejera de Economa y Hacienda, cuya finalidad es el registro de instalacin, autorizacin depuesta en servicio y modificaciones, de instalaciones de agua y proteccin contra incendios, inscrito en el Registro de Ficheros de DatosPersonales de la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, y no podrn ser cedidos, salvo las cesiones previstas en la ley.El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Economa y Hacienda. El titularpodr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en la Direccin General de Industria, Energa y Minas (calleCardenal Marcelo Spnola, 14, 28016, Madrid), todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley 15/1999, de Proteccin de Datosde Carcter Personal.

INSTALACIN DE PROTECCIN CONTRA INCENDIOSACTA DE PRUEBA DE PRESIN

EMPRESA INSTALADORARazn social: N Registro DGIEM: CIF:

Nombre del Representante: NIF:

1 Apellido del representante: 2 Apellido del representante:

DATOS DE LA INSTALACINEmpresa/Entidad NIF/CIF:

Tipo de va: Nombre de va: N: Piso: Puerta:

Cdigo Postal: Localidad: Provincia:

Destino: Vivienda Colegio

Comercio Garaje

Almacn (