SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS PERSONALES

1. Empresa que solicita su autorización para el uso de sus Datos Personales:

Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

2. Datos Personales que se le solicitan:

Nombre Completo:

Especialidad:

Lugar donde presta sus servicios:

Teléfono:

Correo Electrónico:

Uso que se les dará a sus Datos Personales

Se pide su autorización para enviar a su correo electrónico o bien, al lugar donde presta sus servicios antes descritos, información científica, información de los productos de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. así como invitaciones a eventos de Educación Médica Continua.

Se pide su autorización para utilizar sus datos personales únicamente para los fines previstos en el presente Aviso de Privacidad.

3. Uso de imágenes fotográficas

Adicionalmente, se solicita su autorización para utilizar las fotografías que le sean tomadas durante el evento para ser utilizadas en diversos materiales promocionales o en diversos medios de comunicación, en un número limitado a perpetuidad a favor de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

AVISOS DE PRIVACIDAD

La Federación Mexicana de Diabetes, A.C. y sus asociaciones afiliadas (en lo sucesivo conjuntamente denominados) con domicilio en la calle de Pomona #15, Col. Roma, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F. código postal 06700, en México, Distrito Federal, le comunican que de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales de Posesión de los Particulares, sus datos personales incluyendo datos sensibles que sean proporcionados a Federación Mexicana de Diabetes, A.C. por cualquier medio, serán tratados únicamente para fines estadísticos, realización de encuestas, consultas, investigaciones y revisiones en relación con los servicios prestados y comercializados por la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

Usted podrá limitar total o parcialmente el uso o divulgación de sus datos personales de manera expresa ante la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Sus datos personales podrán ser transferidos para los fines antes mencionados salvo que usted expresamente nos indique lo contario.

El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a sus datos personales, podrá efectuarse por escrito en el domicilio referido o a través de un correo electrónico enviado a la siguiente dirección: protecciondedatos@fmdiabetes.org y dirigido al encargado del Departamento de Datos Personales de Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

Los cambios al presente aviso podrán efectuarse por la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. cuando ello se requiera y será comunicado a través de nuestro sitio de internet www.fmdiabetes.org

_______________________________Nombre Completo

_______________________________

Firma

_______________________________Fecha