Fecha

Patología HipofisiariaDra. Michelle González RojasEscuela de MedicinaUniversidad de Costa Rica

Fisiología

✤ Glándula pequeña de 9 x 13 x 9 mm

✤ Adenohipófisis

✤ Neurohipófisis

✤ Localizada en la silla turca que está localizada en la base del cráneo

Fisiología hipófisis

Patología Hipofisiaria

1.Lesiones funcionantes

a. Adenohipófisis

i) Prolactinomas

ii)Acromegalia - Acrogigantismo

iii)Enfermedad de Cushing

iv)TSHoma y Gonadotropoma

2.Lesiones no funcionantes asintomáticas/hipopituitarismo

a. Tumores selares (Adenoma, meningioma, craneofaringeoma)

b.Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomatosis Wegener)

c. Infecciosas (Abscesos, TB)

d.silla turca vacía

e. Apoplejía hipofisiaria

Hiperprolactinemia

HiperprolactinemiaCausas

1.Fisiológicas

✤ embarazo/lactancia

✤ estrés psicológico

✤ post ejercicio

✤ post alimentación

✤ relaciones sexuales

2. Farmacológicas

3. Patológicas

HiperprolactinemiaCausas

Hiperprolactinemia

Otras causas:

✤ Hipotiroidismo

✤ Insuficiencia renal crónica

✤ Cirrosis

✤ insuficiencia adrenal

✤ pseudociesis

✤ Síndrome ovario poliquístico

Hiperprolactinemia

✤ Causas hipotalámicas

✤ Tumores: craneofaringioma, disgerminoma, tumores tercer ventrículo, hamartoma, metástasis

✤ enf infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, TB

✤ irradiación

✤ anormalidades vasculares

✤ Causas hipofisiarias:

✤ Adenomas funcionantes o no funcionantes

✤ Silla turca vacía

✤ hipofisitis linfocitaria

✤ Tumores: meningioma, linfoma, germinoma

Hiperprolactinemia

✤ niveles normales: < 20 ng/dl en hombre

✤ < 25 ng/dl en mujeres

✤ Fármacos: hasta 150 ng/dl metoclopramida

✤ Niveles mayores 150 ng/dl sugestivos de prolactinoma

Prolactinoma

✤ Son los tumores hipofisiarios más frecuentes (40%)

✤ Más frec mujeres 20-50 años, relación de genero 10:1

✤ Clasificación:

✤ microprolactinomas < 1 cm

✤ macroprolactinomas > 1 cm

✤ carcinoma de hipófisis es raro, cerca 150 casos reportados

✤ Patogénesis

✤ proto-oncogen mutado (RAS)

✤ factores de crecimiento: TGF-β, NGF

Prolactinomas

✤ Manifestaciones Clínicas

✤ Hipogonadismo

✤ Mujer: amenorrea, oligomenorrea

✤ Hombre: ↓libido, ↓frec rasurado, ↓vellosidad, cansancio, oligospermia, infertilidad

✤ galactorrea principalmente mujeres

✤ cefalea

✤ compromiso de campos visuales

✤ Osteopenia u osteoporosis 2aria hipogonadismo

Prolactinoma

✤ Exámenes de laboratorio

✤ Niveles de prolactina ayunas

✤ Descartar causa 2aria de hiperprolactinemia: TSH, PFR, PFH

Prolactinoma

✤ Estudios de imágenes

✤ RMN con gadolinio

✤ TAC con medio de contraste

Macroprolactinomas

✤ Campos visuales principalmente periféricos

✤ evaluar funcionalidad de adenohipófisis para descartar hipopituitarismo por compresión

Prolactinoma

✤ Tratamiento

✤ Metas:

1.reducir tamaño

2.normalizar hiperprolactinemia

3.eliminar síntomas

✤ Fármacos y cirugía

ProlactinomaTratamiento farmacológico: Agonista DA✤ Primera línea de tratamiento, receptores de dopamina D1-D5; princ en

prolactinoma D2

✤ reduce síntesis y secreción de prolactina; reduce tamaño tumoral

1. Bromocriptina

✤ VO u vaginal. Dosis 0.625 mg/d - 15 mg/d (tabletas 2.5mg)

✤ efectos adversos: naúsea, vómito, hipotensión ortostática, mareo, síncope, cefalea

2. Cabergolide

✤ VO Dosis 0.25 mg -1 mg 2 veces por semana

✤ efectos adverso: similar a bromocriptina pero menos frec. Insuf valvular

3. Quinagolide: pacientes con resistencia a otros fármacos

ProlactinomaTratamiento Quirúrgico

✤ Indicaciones:

✤ no respuesta a fármacos

✤ compromiso campos visuales

✤ apoplejía hipofisiaria (FR: uso de bromocriptina)

✤ macroprolactinoma quístico

✤ Vía: transesfenoidal, transcraneal

Prolactinoma y embarazo

✤ Microprolactinoma: suspender el agonista DA al lograr concepción

Suspender agonista DA y vigilar

✤ Macroprolactinoma

Mantener agonista DA

AcromegaliaAcrogigantismo

Acromegalia

✤ Generalidades:

✤ Enfermedad poco frecuente

✤ Incidencia 3-4 casos / 1 000 000 personas

✤ Causas: >95% casos adenoma hipofisiario secretor de GH

✤ 5% casos asoc MEN -1

✤ Morbi-mortalidad asoc a efectos metabólicos y por efecto de masa

Fisiología GL

AcromegaliaManifestaciones clínicas

AcromegaliaManifestaciones clínicas

Diagnóstico

Otras manifestaciones clínicas:

✤Hipertensión arterial

✤Hipertrofia cardíaca

✤Hiperglicemia

✤Enfermedad arterial coronaria

✤Sd apnea del sueño

✤Complicaciones músculo esqueléticas

✤Poliposis colónica

Acromegalia

✤ Diagnóstico:

✤IGF-1 (tamizaje)

✤Medir GH posterior a carga glucosa 75 g (gold estándar)

✤ Niveles GH deben < 1ng/ml

✤Perfil GH

✤Test estimulación: TRH y GHRH

✤Medición GHRH: ectópico

Acromegalia

RMN es el estudio mayor sensibilidad

AcromegaliaManejo

✤ Tratamiento quirúrgico es la primera opción

✤ Transesfenoidal o transcraneal

AcromegaliaTratamiento médico:

✤ Análogos somatostatina:

✤ Normalizan niveles GH e IGF-I en un 41- 67%

✤ Primera generación: pico axn 2 h y efecto por 6h

✤ Nuevas formulaciones: 1 aplicación cada mes

✤ Ocreotido LAR, Lanreotido

✤ Efectos adversos: calambres abdominales, diarrea con malabsorción, colelitiasis o barro biliar

Acromegalia

✤ Tratamiento médico:

✤ Pegvisomant

✤ Agonistas dopaminérgicos

✤ Cabergolide

✤ Radioterapia

Lesiones hipofisiarias no funcionantes

Lesiones hipofisiarias no funcionantes✤ Adenoma hipófisis

✤ Prevalencia 10%

✤ Micro o macroadenoma

✤ Manifestaciones clínicas: efecto de masa e hipopituitarismo

✤ Evaluar por hipopituitarismo, compresión quiasmática, invasión estructuras vecinas

Lesiones hipofisiarias no funcionantesAdenoma hipofisiario

Lesiones hipofisiarias no funcionantes

✤ Silla turca vacía

✤ Invaginación de los espacios subaracnoideos hacia el interior de la silla turca, se llena LCR. Total o parcial

✤ Causa: 2aria a patología como involución o apoplejía de tumor o de causa idiopática

✤ Hipopituitarismo

✤ déficit GH hasta un 60%

✤ hiperprolactinemia 10%

✤ panhipopituitarismo en 4%

Lesiones hipofisiarias no funcionantes✤ Apoplejía hipofisiaria

✤ es un infarto isquémico o hemorrágico de la hipófisis

✤ produce edema perilesional síntomas compresivos, cefalea intensa aguda

✤ Ocurre en adenoma o postparto (Sd Sheehan)

✤ Manifestaciones clínicas: cefalea intensa aguda, compromiso campos visuales, parálisis III, IV, VI PC, fotofobia, fiebre, crisis convulsivas, hipopituitarismo

HipopituitarismoAdenohipófisis✤ Evaluar estudios basales de hipófisis

1.TSH y T4L

2.FSH, LH y estradiol o testosterona

3.IGF-1

4.cortisol

5.prolactina

HipopituitarismoAdenohipófisis✤ Eje tirotropo

✤ TSH bajo o inapropiadamente normal con T4L bajo

✤ Para diferenciar entre déficit secundario del terciario:

✤ TRH para TSH

✤ déficit hipofisiario: no hay aumento de TSH

✤ déficit hipotalámico: si hay respuesta de TSH

HipopituitarismoAdenohipófisis✤ Eje gonadotropo

✤ FSH, LH bajas o inapropiadamente normales con estradiol o testosterona baja

✤ Para diferenciar entre déficit secundario del terciario:

✤ LHRH para FSH y LH

✤ déficit hipofisiario: no hay aumento de LH, FSH

✤ déficit hipotalámico: si hay respuesta de LH, FSH

HipopituitarismoAdenohipófisis✤ Eje corticotropo y somatotropo

✤ El estándar de oro: ITT (insulin tolerance test)

✤ Objetivo:

✤ Inducir hipoglicemia menos de 40-45 mg/dl

✤ Estimular liberación de hormonas contrarreguladoras: glucagón, epinefrina, hormona de crecimiento, cortisol

✤ Metodología: Se coloca catéter 18, se aplica insulina IV, se hacen mediciones de cortisol, GH y GMM basal, 30 min, 60 min, 90 min y 120 min

Diabetes Insípida

✤ Se caracteriza por poliuria, polidipsia ante la ausencia de hormona antidiurética

✤ polidipsia de líquidos fríos, principalmente agua

✤ Ocurre por destrucción de neuronas que producen la hormona a nivel de hipotálamo NSO y NPV

✤ Causas: craneofaringioma, germinoma, histiocitosis de Langerhans, vasculitis, postcirugía o postrauma, hereditario por enf autosominca dominante o ligada al X, idiopática

Diabetes Insípida

✤ Diagnóstico

✤ Basales:

✤ natremia: hipernatremia o límite superior normal

✤ Osmolaridad sérica aumentada

✤ Densidad urinaria menor 1005, osmolaridad urinaria baja (menor a 300 mOsm/Kg)

✤ Acido úrico aumentado

Diabetes Insípida

✤ Diagnóstico: Test de restricción hídica

✤ Diagnóstico diferencial:

✤ Diabetes insípida central

✤ Diabetes insípida nefrogénica

✤ Polidipsia psicógena

Diabetes InsípidaTest de restricción hídica

✤ Metodología: Ayunas, mediciones horaria: peso, PA y FC, osm sérica, orina: volumen, osm y densidad

✤ Duración: 4 a 14 h max

✤ Cuando se detiene prueba: osm urinaria se equilibre por al menos 3 horas < 300 mOsm/kg, pérdida de peso mayor al 3% o hipotensión ortostática

✤ DI: volumen urinario no diminuye y no concentra orina

✤ Polidipsia psicógena: disminuye volumen urinario y aumenta osm

✤ Diabetes insípida nefrogénica vrs central: Vasopresina intranasal 10 μg, 0.1 cc

✤ Osmolalidad urinaria 1 hora:

✤ Osm aumenta más 50%: central

✤ Osm aumenta 9-50%: central parcial

✤ Osm menor a 9%: nefrogénica

Diabetes Insípida

✤ RMN: pérdida de bright spot de neurohipófisis y hay engrosamiento de tallo hipofisiario

Diabetes Insípida

✤ Tratamiento

✤ DDAVP (Desmopresina, Minirin®)

✤ Vía: intrasanal, oral y endovenosa

✤ Dosis intranasal 0.05 cc - 2 cc BID

Preguntas