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Evaluación del riesgo cardiovascular.
Guías clínicas
Dr. Pedro Aº. Chinchurreta CapoteFEA CARDIOLOGÍA
HOSPITAL COSTA DEL SOL
MARBELLA
SANAC 2019
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¿a qué me dedico?
SANAC 2019
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Circulation. 2011;123:2344-2352
¿a que me dedico?
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Objetivos
Cómo ver a una persona desde el punto de vista de riesgo CDV: “PROBABILIDAD PRETEST”
Introducir variables y valores que nos maticen esa probabilidad
Buscar fórmulas que nos digan esa probabilidad
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Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO
Motivo
55% SCASEST37,8% SCACEST,
7,2% Muy Alto RCV no coronario
Sexo 81,2 % Varón
Edad 56,8 +/- 12,1 años
HTA 47,8%
DM 26,2%
Fumador activo 36,1%
DL 48,7%
AF + CI 31,9%
CI previa al evento actual
32,8%
Peso 84 +/- 17 kg
Talla 171 +/- 8 kg
IMC 28,7 +/- 6
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO
LDL 109 +/- 41 mg/dl
HDL 40 +/- 11 mg/dl
TG 183 +/- 119 mg/dl
Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %
IRC (FG<60) 3,3%
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18
EVENTO pacientes con cardiopatía isquémica
previa
LDL 98,6 +/- 37 mg/dl
HDL 37 +/- 8 mg/dl
TG 193 +/- 145 mg/dl
Hba1c (DM) 8,3 +/- 1,6 %
IRC (FG<60) 3,7%
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Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO 3 meses 1 año
LDL 109 +/- 41 mg/dl 70,6 +/-24 mg/dl 68,7 +/- 34 mg/dl
HDL 40 +/- 11 mg/dl 44,1 +/-12 mg/dl 44,7 +/-12 mg/dl
TG 183 +/- 119 mg/dl 139 +/- 87 mg/dl 144 +/- 96 mg/dl
Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %6,6 +/- 0,7%
(6,7 +/- 0,7% si CI previa)6,5 +-0,6%
(6,3 +/-0,5% si CI previa)
IRC (FG<60) 3,3% 3,1% 2,9%
Peso 84 +/- 17 kg 81 +/- 14 kg 79 +/- 11 kg
IMC 28,7 +/- 6 27,2 +/-4 25,7 +/-3
LDL < 70 20,7% 57,5% 62,5%
LDL > 100 68,2% 20,5% 12,5%*
Hba1c <7% (DM) 24,1% 64% 82,5%*
• MAL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
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62,5%
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82,5%
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isGLT2 – GLP1
Antiagregación Estatinas
IECAS/BB
94,1%100%
77,4%96,5%
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Enfermedad Cardiovascular
Un continuo…..
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Dolor tx “atípico”
Angor Estable
SCA
Cardiopatia
isquemica + DVI
Miocardiopatia
dilatada – DVI
ICC
Asintomático
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Enfermedad Cardiovascular
Un continuo…..
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
PrimariaPrevención
Secundaria
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
PrimariaPrevención
Secundaria
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
FRCV INDEPENDIENTES MAYORES
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial sistémica
• Colesterol total sérico elevado
• Colesterol-LDL sérico elevado
• Colesterol-HDL sérico bajo
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
• ERC grave
FRCV PREDISPONENTES
• Obesidad (IMC>30kg/m2)
• Obesidad abdominal
• Inactividad física
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
• Características étnicas
• Factores psicosociales
• FRCV CONDICIONALES
• Triglicéridos séricos elevados
• Partículas pequeñas densas de LDL
• Homocisteína sérica elevada (>10nmol/L)
• Lipoproteina (a) sérica elevada (>20mg/dL)
• Factores protrombóticos (por ej.: fibrinógeno, factores VII y VIII)
• Marcadores inflamatorios (por ej.: proteína C-reactiva)
• Índices de función fibrinolítica (t-PA, PAI-1)
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
• Elevación de los leucocitos y/o del hematocrito
• Estado estrogénico
• Genotipo DD para enzima conversora de angiotensina
• Deficiencia de vitaminas antioxidantes
• Infección por Chlamydia
• Arco senil, soplos vasculares, deficiencia de pulsos
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PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
– Promoción de estilos de vida cardiosaludable.
– Prevención de la aparición de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
– Detección precoz y control óptimo de FRCV.
– Evitar progresión de la enfermedad CV
PREVENCIÓN PRIMORDIAL
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Mujer 40 años
Fumadora
TAS 160 mmhg
Col Total 250 mg/dl
LDL 125, HDL 43, TG 145
Hba1c 6,1%
91 kg, Talla 165 cm
Varón 65 años
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 230 mg/dl
LDL 189, HDL 34, TG 198
Hba1c 7,1%
89 kg, Talla 171 cm
Varón 70 años
IAM 2012. ICP
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 125 mg/dl
LDL 62, HDL 45, TG 125
Hba1c 5,7%
76 kg, Talla 174 cm
SANAC 2019
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Mujer 40 años
Fumadora
TAS 160 mmhg
Col Total 250 mg/dl
LDL 125, HDL 43, TG 145
Hba1c 6,1%
91 kg, Talla 165 cm
SANAC 2019
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Varón 64 años
Fumador
TAS 160 mmhg
Col Total 230 mg/dl
LDL 189, HDL 34, TG 198
Hba1c 5,6 %
102 kg, Talla 171 cm
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Varón 70 años
IAM 2012. ICP
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 125 mg/dl
LDL 62, HDL 45, TG 125
Hba1c 5,7%
76 kg, Talla 174 cm
SANAC 2019
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Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
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Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
![Page 25: FEA CARDIOLOGÍA MARBELLA SANAC 2019 · En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad física intensa o práctica deportiva, se recomienda evaluación clínica incluyendo](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022011816/5e6b833dab46995ecf52214d/html5/thumbnails/25.jpg)
EN EL 1º AÑO
Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
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Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
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Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
A PARTIR DEL 1º AÑOSANAC 2019
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El SCA es la punta del “icerbergaterotrombótico”
ACS, acute coronary syndrome; NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST segment elevation myocardial infarction;
UA, unstable angina. Goldstein JA. J Am Coll Cardiol 2002;39:1464–1467.
ACUTE PLAQUE
RUPTURE ACS
(UA/NSTEMI/STEMI)
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
SCAATEROSCLEROSIS ATEROSCLEROSIS
ICP ICP ICP …
SANAC 2019
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
Primaria Prevención
Secundaria
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https://heartscore.escardio.org/2012/default.aspx?model=EuropeLow
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• La ECV sigue siendo la principal causa de morbimortalidad
• La prevención funciona. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV en
las 3 últimas décadas se atribuye a los cambios en los niveles de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y tabaco)
• La prevención es coste-efectiva en muchos escenarios (especialmente en individuos de alto riesgo)
- Moran AE et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world
regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study. Circulation.
2014;129:1483–92
- O’Keeffe C et al. Modelling the impact of specific food policy options on coronary
heart disease and stroke deaths in Ireland. BMJ Open. 2013;3:e002837.
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Riesgo cardiovasculartotal
270
190
• La aterosclerosis es el producto de la combinación de varios FR
• La prevención debe adaptarse al riesgo CV total (no de forma individual sobre cada FR)
- A mayor riesgo CV total mayor intensidad de la intervención
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¿A quiénycuándo evaluar el riesgo cardiovasculartotal?
• El screening en individuos de riesgo CV bajo no es particularmente efectivo
en la reducción de eventos y el coste es elevado
• Los recursos deben ser empleados en los individuos de mayor riesgo o con
enfermedad CV establecida
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Cálculo del riesgo cardiovascular total SANAC 2019
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38
68
SANAC 2019
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RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DE LÍPIDOS
EN LA ESTIMACIÓN DE. RIESGO CVClase Nivel
Colesterol total para estimar el riesgo C con el sistemaSCORE I C
LDL-C análisis lipídico primario para screening,
estratificación de riesgo, diagnóstico ymanejo
HDL-C potente factor de riesgoindependiente
I C
Colesterol no-HDL potente factor de riesgo independiente
(especialmente útil si TGelevados)I C
Triglicéridos añaden información adicional sobre el riesgoCV I C
ApoB puede ser una alternativa al colesterol noHDL IIa C
Lp(a) en casosseleccionados IIa C
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
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HISTORIAFAMILIAR/GENÉTICA Clase Nivel
Evaluación de la historia familiar de ECV precoz
(familiares primer grado varones < 55 años y mujeres <
65años)I C
Test genéticos para la evaluación del riesgoCV III B
FRPSICOSOCIALES Clase Nivel
Identificación FR psicosociales que puedan ser una
barrera al cambio de estilo de vida y adherencia al
tratamiento en individuos de alto riesgoCVIIa B
BIOMARCADORES Clase Nivel
No se recomienda la evaluación de biomarcadores para la
estratificación de riesgoIII B
MÉTODOS DEIMAGEN Clase Nivel
Cuantificación score calcio coronario(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Detección placa carotídea(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Índicetobillo-brazoPuede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Grosor íntima-mediacarotideo III A
Otros
• Estilo de vidasedentario
• Obesidad
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RECOMENDACIONES PARA LA ACTIVIDADFÍSICA Clase Nivel
Adultos sanos de todas las edades:
- 150min/semana actividad física moderada o
- 75min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A
Incremento progresivo para beneficiosadicionales:
- 300min/semanaactividadfísicamoderada o
- 150min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A
Individuos de bajo riesgo no es necesaria evaluación
adicional antes de iniciar programa de actividadfísicaI C
En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad
física intensa o práctica deportiva, se recomienda
evaluación clínica incluyendo prueba deesfuerzoIIa C
Vida sedentaria y actividadfísica
• La actividad física regular es uno de los pilares de la prevención
CV. Reduce la mortalidad total y la CV
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Manejo de la Nutrición
RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN Clase Nivel
Se recomienda una dieta saludable en todos los
individuos como pilar fundamental para la
prevenciónCVI B
Ácidos grasos saturados (grasas origen animal) menos del 10% de la
ingesta calórica. Sustituirlos por ácidos grasos poliinsaturados
(omega3-omega6, vegetales, aceite oliva, frutos secos,pescado…)
Restricción ácidos grasos insaturados Trans, preferiblementa ninguno
de comida procesada (bollería) y < 1% de origennatural
< 5 g sal/día
30-45 g fibra/día, preferiblemente de productosintegrales
≥ 200gfruta/día (2-3piezas)
≥ 200 g de vegetales/día (2-3piezas)
Pescado 1-2 veces/semana, uno graso(azul)
30 g frutos secos sinsal/día
Limitar alcohol a 2 vasos/día (20g) varón y 1 vaso /día(10g) mujer
Evitar consumo de bebidas azucaradas(refrescos)
• Alimentos funcionales (estanoles y
esteroles) 2 g/día reduce 10% LDL-C (no
estudios con eventosclínicos)
• Patrones de dieta: Dieta Mediterránea. ECA
(PREDIMED) en pacientes de alto riesgo
reduce 29% riesgoCV
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LADMClase
Nivel
Objetivo HbA1c < 7% para la mayoría de DM1 y
DM2I A
Considerar objetivo menos estricto ancianos,
frágiles, DM larga evolución o si existe
enfermedadCVIIa B
Considerar objetivo ≤ 6,5% al diagnóstico o al inicio
de la enfermedad en DM2 no frágiles y sin
enfermedadCVIIa B
Diabetes MellitusSANAC 2019
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SANAC 2019
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• La decisión del inicio de
tratamiento antihipertensivo
dependerá de los niveles de TA y
del riesgo CV total
• El beneficio del tratamiento
antihipertensivo depende de la
reducción de la TA per se y no del
tipo de fármaco
Hipertensión arterialSANAC 2019
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OBJETIVOSTERAPÉUTICOS Clase Nivel
Objetivo todo hipertenso tratado de < 60 años:<140/90 I B
Hipertenso > 60 años con PAS ≥ 160:150-140 I B
Hipertensos < 80 años no frágiles se podríaconsiderar:
< 140 mmHg si el tratamiento es bientolerado
< 120 mmHg en alto riesgo si tolerancia al tratamiento(SPRINT)IIb B
Hipertenso > 80 años con PAS ≥ 160: 150-140. Si buen estado físicoy mental I B
Anciano frágil: Precaución con intensidad de tratamiento, objetivos más laxos y monitorizaciónestrecha IIa B
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Manejo de la Dislipemia
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RECOMENDACIONES OBJETIVOSLDL-CClase
Nivel
MUY ALTORIESGO:
LDL-C < 70mg/dl
Reducción del 50% (si basal 70-135mg/dl)
I B
ALTORIESGO:
LDL-C < 100 mg/dlo una
Reducción del 50% (si basal 100-200mg/dl)
I B
RIESGO BAJO EINTERMEDIO:
Debería considerarse LDL-C < 115mg/dlIIa C
Manejo de la Dislipemia
• A mayor reducción del LDL-C mayor
reducción del RCV
• Beneficio más allá de las estatinas
• No evidencia de curva J
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Improve it. N Engl J Med 2015;372:2387-97
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The Lower LDL-C the Better, The Longer the Better
(Ference BA et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–14)
20-25%
30-35%
50-52%
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Muchas gracias
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