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66julio-agosto 2010 | www.jano.es

teraputica

Frmacos y embarazoOlga Larrubia Muozay Francisco J. Prez DomnguezbaFarmacutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Subdireccin General de Compras de Farmacia

y Productos Sanitarios de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid.bMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consejera de Sanidad de la Comunidadde Madrid. Madrid.

Hasta el 80% de las embarazadas utilizan al me-

nos un medicamento durante la gestacin,

aunque se estima que solo entre el 2 y el 3%

de los neonatos presentan anomalas congnitas y solo

entre el 2 y el 5% de stas se atribuyen al consumo de

frmacos.

Estos tratamientos van dirigidos tanto a patologas

crnicas que tena previamente la madre (diabetes, hi-pertensin, asma, etc.) como a aquellas nuevas situacio-

nes que aparecen durante el embarazo (nuseas, vmi-

tos, pirosis, estreimiento, anemia, dolor y fiebre, etc.).

Seguridad de los frmacosdurante el embarazo

Aunque pocos frmacos se han mostrado teratgenos

de forma concluyente para la especie humana, sin lugar

a dudas, en las primeras fases del embarazo no existe

ningn frmaco seguro y la informacin relativa a su se-

guridad es limitada: procede de la experiencia clnica(revisiones de casos) o de los ensayos realizados en ani-

males que pueden no ser extrapolables al hombre. De

hecho, la tristemente clebre talidomida no mostr ser

teratgena en los animales sobre los que se ensay.

La falta de ensayos clnicos con medicamentos en em-

barazadas hace necesario ser muy prudente a la hora

de prescribir los frmacos en este colectivo. Es preciso

que el mdico: a)instaure el tratamiento cuando los be-

neficios esperados superen a los riesgos conocidos; b)

seleccione frmacos de los que se tenga amplia expe-

riencia clnica en vez de frmacos de reciente comercia-

lizacin; c)utilice la menor dosis eficaz durante el menor

periodo de tiempo posible; d)use el menor nmero defrmacos dado que algunos teratgenos han mostrado

efecto sinrgico, y e) recuerde que las formas tpicas

tambin se absorben (sobre todo si se aplican en oclu-

sin o son liposolubles).

Riesgo de teratognesisEl mayor riesgo de teratognesis se produce entre la

tercera y la undcima semanas de gestacin (antes de

que muchas mujeres hayan advertido que estn em-

barazadas). Durante el segundo y el tercer trimestres,

los frmacos pueden afectar al crecimiento y desarro-

llo funcional del feto o ejercer efectos txicos sobre los

Es frecuente la utilizacin demedicamentos durante el embarazoa pesar de que ningn frmaco estotalmente seguro para el feto. Esimportante evaluar la relacin riesgo/

beneficio, as como administrar la mnimadosis eficaz durante el perodo mscorto posible, antes de prescribir unmedicamento a una mujer embarazada.

Puntos clave

El periodo de mayor riesgo de teratognesis esel primer trimestre del embarazo pues es la faseen la que tiene lugar la formacin de la mayorparte de los rganos.

Es importante aconsejar a las mujeres que estnplaneando un embarazo, con el fin de empezar

la administracin de cido flico como profilaxisde defectos del tubo neural y advertirlas delriesgo de la automedicacin.

Debe evitarse la administracin de frmacosteratgenos (categora X de la Food and DrugAdministration [FDA]), en mujeres en edadfrtil, a no ser que se asegure un mtodoanticonceptivo eficaz.

Se debe evitar en lo posible la utilizacin defrmacos en el primer trimestre del embarazo.

Es necesario evaluar la relacin benecio/riesgopara cada paciente. Mientras que hay sntomas

menores autolimitados en los que puede serinnecesario asumir el riesgo del medicamento,hay condiciones clnicas en las que no instaurarun tratamiento es ms peligroso para el feto queel riesgo asociado a su utilizacin (por ejemplo,diabetes).


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O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

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tejidos fetales. Los frmacos que se administran poco

antes del trmino o durante el parto pueden ocasionarefectos adversos en el parto o en el neonato despus

del alumbramiento.

La clasificacin del riesgo para el feto de los distin-

tos medicamentos ms extendida es la propuesta por

la Food and Drug Administration (FDA) que aparece en

la tabla 1.

En general, se admite como segura la utilizacin de

frmacos de las categoras A o B. Los frmacos de las

categoras C o D se deben reservar para aquellas situa-

ciones ms graves en las cuales no exista una alternati-

va ms segura, y los frmacos X deben evitarse siempre

en las gestantes.

En esta categora X (tabla 2) se encuentran los frma-cos antipsorisicos y antiacneicos, patologas frecuentes

en mujeres jvenes, en las que es imprescindible instau-

rar un tratamiento anticonceptivo eficaz e informarlas del

riesgo de teratogenidad de estos medicamentos.

Algunos frmacos cambian de categora de riesgo

en funcin del momento de la gestacin, por ejemplo

los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pa-

san de la categora B a la D en el ltimo trimestre del

embarazo. Tambin pueden cambiar en funcin de la

dosis como es el caso de la vitamina A que por encima

de 5.000 UI/da pasa a la categora X desde la catego-

ra A.

Algunas veces las categoras de riesgo de los medica-

mentos varan ligeramente segn la fuente consultada,como se muestra en la recopilacin que han hecho Abad

Gimeno et al de los medicamentos existentes en Espaa

y la clasificacin de riesgo segn tres fuentes solventes.

Dnde consultar el riesgo de losfrmacos durante el embarazo?

Hay pginas web como http://www.perinatology.com/

exposures/ que ofrece diversas opciones de consulta

sobre el riesgo de los medicamentos en el embarazo y

la lactancia, con un pequeo resumen de los hallazgos

ms importantes observados en mujeres embarazadas

para cada principio activo y la bibliografa de apoyo.En Espaa, dependiente del Instituto de Salud Car-

los III, est disponible un servicio gratuito de consulta

sobre cualquier agente ambiental potencialmente peli-

groso para el feto (enfermedades, medicamentos, ex-

posicin a agentes fsicos, exposiciones laborales, etc.).

El Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratge-

nos Espaol (SITTE) est dirigido a profesionales de la

salud (telfono 91 822 24 35, de lunes a viernes, 9-15 h).

El Servicio de Informacin Telefnica para la Embaraza-

da (SITE), dirigido a la poblacin general, informa sobre

los factores de riesgo para el desarrollo prenatal (tel-

fono 91 822 24 36, en el mismo horario que el SITTE).

Categoras de la Food and Drug Administration de riesgo de los medicamentos

durante el embarazoTabla 1

CategoraA

Estudios controlados no handemostrado riesgo

Estudios adecuados en embarazadas no han demostradoriesgo para el feto durante el primer trimestre, y tampoco hayevidencia de riesgo en el resto del embarazo. Son remotas las

posibilidades de dao fetal

CategoraB

No hay descritos riesgospara el feto humano

Estudios en animales no han mostrado riesgo teratgenoaunque no hay estudios controlados en mujeres embarazadas

o bien los estudios en animales han mostrado efectossecundarios no confirmados en mujeres embarazadas.

Generalmente, se acepta el uso de medicamentos de estacategora durante el embarazo

CategoraC

No puede descartarseriesgo fetal

Estudios sobre animales han mostrado efectos secundariosfetales (teratgenos, embriocidas u otros), sin que existan

estudios controlados en mujeres gestantes; o no se dispone deestudios en animales ni en mujeres. Estos frmacos se utilizarn

solo en caso de que los beneficios superen a los potencialesriesgos fetales

CategoraD

Hay indicios de riesgo fetal

A veces los posibles beneficios del frmaco pueden ser

aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo, si el frmaco serequiere para tratar una enfermedad que amenaza la vida, ouna enfermedad grave para la que no pueden usarse otros

frmacos ms seguros)

CategoraX

Contraindicado en elembarazo

Tanto los estudios en animales como en humanos han puestode manifiesto evidentes riesgos para el feto que superan

claramente cualquier beneficio


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En Estados Unidos, dependiente de la FDA, hay un re-

gistro de exposiciones a frmacos de uso menos habitual

durante el embarazo (antirretrovirales, anticancerosos,

antiepilpticos, medicamentos autoinmunes), algunos

estn abiertos a la inclusin de nuevos pacientes (http://

www.fda.gov/womens/registries/registries.html).

Patologas ms frecuentes duranteel embarazo y frmacos de eleccin

En la tabla 3 se incluyen las patologas ms frecuentes

durante el embarazo y los frmacos de eleccin y las

alternativas con la categora de riesgo de la FDA, as

como los frmacos que hay que evitar. Dado que esta

lista no es exhaustiva, se puede consultar informacin

ms detallada en los recursos anteriormente indica-

dos o en la ficha tcnica de los medicamentos http://

sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?meto

do=detalleForm&version=newJ

ERRORES MS HABITUALES

Obviar el consejo preconcepcional sobrefactores de riesgo y en particular el derivadode la exposicin a medicamentos.

No tratar adecuadamente las situaciones quepueden conducir a un elevado riesgo parala madre o el feto, por ejemplo vmitos queconducen a la deshidratacin, hiperemesisgravdica, hipertensin, diabetes o asma.

Considerar inocuos la fitoterapia o losmedicamentos que se venden sin receta(automedicacin) y que sin embargo en laembarazada pueden tener repercusionesimportantes. Por ejemplo, la mayora de losantigripales suelen tener simpaticomimticos

y/o antihistamnicos asociados a expectoranteso mucolticos que tienen categora C, y cuyaseguridad no se ha demostrado demostradoclaramente.

Abusar de los complejos vitamnicos y de laadministracin de suplementos de hierro.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Abad Gimeno FJ, Pons Cabrera J, Mic Mrida M, CasterMelchor DE, Bells Medall MD, Snchez Pedroche A.Categoras de riesgo de los medicamentos utilizados durante elembarazo. Gua rpida de consulta. FAP, Farmacia de AtencinPrimaria. 2005; 3(2):49-61. Disponible en: http://www.sefap.org/revista/pdf/3.2.5.pdf

Gua de Prescripcin Teraputica (GPT). Informacin demedicamentos autorizados en Espaa. Adaptacin de la 51.edicin del British National Formulary (BNF). Disponible en

http://www.agemed.es/profHumana/gpt/

Gua Farmacoteraputica de Fisterra. Disponible en:http://www.fisterra.com/medicamentos/

Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, semFYC:Gua Teraputica en Atencin Primaria.Basada en la Evidencia.3. ed. 2007.

Frmacos de categora X segn la

clasificacin de la Food and DrugAdministration

Tabla 2

Grupo Principio activo

cidos biliares Quenodesoxiclico

Antiacneicos Isotretinoina

Antineoplsicos En principio, todos

Antiparasitarios Quinina

Antipsorisicos Acitretina, etretinato,tazaroteno

Antdotos,deshabituacin Disulfiram

Antimigraosos Ergotamina ydihidroergotamina

Antiulcerosos Misoprostol

Antivirales Ribavirina

Hipnticos y sedantes Flurazepam,triazolam, quazepam

Hipolipemiantes Estatinas

Hormonas sexuales

Anticonceptivosorales, estrgenos,

andrgenos,progestgenos,estimulantes dela ovulacin,antigonadotropinas,raloxifeno

Txicos o drogas deabuso Cocana, herona

Vacunas Parotiditis,sarampin, varicela

VitaminasRetinol a dosis altas,vitamina K en elembarazo a trmino


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Principales patologas durante el embarazo, frmacos de eleccin, alternativa, frmacos

contraindicados y observaciones con la categora correspondiente de la Food and Drug

Administration

Tabla 3

Afeccin Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Recomendaciones y observaciones

DIGESTIVA

Dispepsia Medidas higinico-dietticasHidrxido de aluminio ode magnesio Inhibidores de la bomba de protones (C)

Diarrea Dieta/rehidratacin Loperamida (B)

Estreimiento

Fibra diettica

Formadores de bolo(plantago, salvado, ispgula,metilcelulosa [B])

Glicerina en supositorios

Sales de magnesio (B)

Docusato sdico (C)Evitar anticidos con aluminio, quefavorecen el estreimiento

Pirosis Dieta/medidas posturales Sucrafalto (B),

Desaconsejado el bicarbonato sdico por

riesgo de alcalosis para la madre y el feto

lcera ppt ica Sucral fato (B) Ranitidina (B),famotidina (B)Inhibidores de la bomba de protones (C)

Contraindicado:Misoprostol (X)

Vmitos DietaDoxilamina asociadaa piridoxina (A),metoclopramida (B)

Se recomiendan ingestas frecuentesde pequeas cantidades de alimentoy evitar grandes ingestas a primerashoras del da. Parece beneficioso elincremento de aporte de hidratos decarbono y la disminucin de las grasas,as como evitar los alimentos de olorfuerte o penetrante

INFECCIOSA

Resfriadocomn Paracetamol (B)

Infeccinrespiratoria

Amoxicilina (B)

Eritromicina (B)

Amoxicilina-clavulnico (B)

Espectinomicina (B)

Infeccin deltracto urinario

Amoxicilina (B)

Amoxicilina-clavulnico (B)

Cefuroxima (B)

Fosfomicina (B)Nitrofurantona (B)

Un 30% de las bacteriuriasasintomticas de las embarazadaspueden acabar en pielonefritis con loque se deben tratar segn antibiograma

Contraindicados:Fluorquinolonas (C),tetraciclinas (D), sulfamidas (C/D ensegundo y tercer trimestres)

Tuberculosis Etambutol (B) + isoniazida (C)

Candidiasis Clotrimazol vaginal (B),nistanina vaginal (C) Miconazol (C)

Gonococia Penicilina (B), ceftriaxona (B)

Uretritis nogonoccica Eritromicina (B) Metronidazol (B)

Sarna ypediculosis Permetrina 5% (B)

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CARDIOPULMONAR

Hipertensinarterial

Metildopa (B) en el primer ysegundo trimestres

Atenolol (C) ometoprolol (C) en eltercer trimestre

Evitar los bloqueadores beta en elprimer trimestre del embarazo. Si esposible, interrumpir la administracinde bloqueadores beta unos das antesdel parto para reducir la incidencia debradicardia fetal

Contraindicados:Clortalidona (D),hidroclorotiazida (D), espironolactona(D), IECA (C/D), ARA-II (C/D)

Asma bronquialAgonistas beta 2adrenrgicos inh (C) ybeclometasona inh (C)

Teofilina (C) yprednisona oral (C)

Un asma mal controlada durantela gestacin aumenta el riesgo decomplicaciones maternas y fetales. Nomodificar el tratamiento previamenteestablecido si hay buen control. Se

desconoce el riesgo de los antagonistasde los leucotrienos

Tos Medidas no farmacolgicas

Dihidrocodena a bajasdosis y poco tiempo (B),dextrometorfano (C),codena a bajas dosis ypoco tiempo (C)

ENDOCRINA

Diabetes Dieta/ejercicio, insulina (B)

Durante el embarazo solo est indicadoel uso de insulina, por lo que sipreviamente estaba con antidiabticosorales es necesario empezar lainsulinizacin

Hipotiroidismo L-t iroxina (A)

Hipertiroidismo Propiltiouracilo (D),propanolol (C) Carbimazol (D)

NEUROLGICA

Cefaleatensional/migraa

Paracetamol (B) Propranolol (C)

Usar AINE a dosis bajas y cortosperiodos; evitarlos en el tercertrimestre (permeabilizan el ductus).Dolores intensos que no respondena paracetamol se pueden tratar concodena salvo en embarazo a trmino.Se desaconseja AAS especialmente en

las ltimas semanas de gestacin puesdisminuye la contractibilidad uterina ypuede producir hemorragias

Contraindicados:Ergotamina (X),dihidroergotamina (X)

Dolor Paracetamol (B) Ibuprofeno (B)Contraindicados:Salicilatos (D),indometacina (C/D), codena en elembarazo a trmino (D)

Epilepsia Lamotrigina (C), etosuximida(C), gabapentina (C)

Valproato (D), primidona(D), fenitona (D),fenobarbital (D),carbamazepina (C/D)

Planificar el embarazo y cambiaren el periodo preconcepcional aantiepilpticos ms seguros


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AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

PSIQUITRICA

Ansiedad Psicoterapia Buspirona (B),difenhidramina (B)

Usar dosis bajas durante cortosperiodos. Evitar las benzodiazepinas

Contraindicados: Diazepam (D),alprazolam (D), halazepam (D),lorazepam (D), clordiazepxido (D),meprobamato (D), flurazepam (X),quazepam (X), triazolam (X)

Insomnio Psicoterapia Zolpidem (B)

Depresin Psicoterapia Fluoxetina (C),maprotilina (B)

Usar fluoxetina con precaucin al final delembarazo; reducir la dosis antes del parto

Contraindicados:Litio (D), paroxetina(D), IMAO

DERMATOLGICA

Acn Eritromicina tpica (B),clindamicina tpica (B) Contraindicado:Isotretinona (X)

Psoriasis Corticosteroides tpicos (C),emolientes, cido saliclico Contraindicados: Acitretina (X) ytazaroteno (X)

OTRAS

Anemia Sulfato ferroso (B) a partirdel segundo trimestre

No se debe administrar suplementosde hierro de forma rutinaria, solo sianemia ferropnica, pues no ofrecebeneficios adicionales y si mayor riesgo

de efectos indeseados, principalmentegastrointestinales

Vrtigo Medidas posturales Dimenhidrinato (B)

Rinitis alrgica Cromoglicato disdico (B),cetirizina (B)

Urticaria Dexclorfeniramina (B)

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