Fármacos antihiperlipidémicos

Generalidades

• La principal causa de muerte en el mundo son las enfermedades cardiovasculares.

• La enfermedad de la arteria coronaria (EAC) causa la mitad de todas las muertes en Estados Unidos.

• La EAC y la aterogénesis está relacionada con la concentración en plasma de triglicéridos y colesterol.

Obesidad• La obesidad es una enfermedad crónica

compleja, en la que intervienen múltiples factores y cuyo tratamiento más eficaz es la prevención.

• La obesidad puede estar o no asociada a los problemas cardiovasculares.

Impacto económico de la obesidad• Costos directos e indirectos :

EEUU 9% presupuesto en sanidad 95.000 millones de dólares/añoESPAÑA 7% presupuesto 2.500 millones de euros/año

Factores que influyen en la prevalencia I

• Edad y sexo• Nivel cultural y

socioeconómico• Sedentarismo

(horas de TV/día)• Hábitos

alimenticios

Manifestaciones de hiperlipoproteinemias

Tratamiento multidisciplinario

Atención primaria

Asist Social

Entorno familiar y social

Endocrino y nutrición.

Cir. Plástica

RH

Salud mentalSicología

Cirugía

Paciente

Grados de Obesidad según IMC ( K/h2 )

IMC

(20 – 25 normal)

GRADO DE SOBREPESO

TIPO DE OBESIDAD

25 – 30 I Leve

30 – 35 II Moderada

35 – 40 III Grave

40 – 50 IV Mórbida

> 50 V Super-obesidad

LIPOPROTEINAS

• COMPOSICIÓN:– NÚCLEO DE TRIGLICÉRIDOS Y ESTERES DE COLESTEROL.– CUBIERTA COMPUESTA POR LÍPIDOS MÁS POLARES Y APOPROTEINAS:

• FOSFOLÍPIDOS.• COLESTEROL LIBRE.• APOPROTEINAS (A1, A2, A4, B48, B100, CI, CII, CIII, E, D, H).

• FUNCIÓN:– SINTETIZADAS EN HÍGADO E INTESTINO.– PAPEL ESTRUCTURAL.– SOLUBILIZAN LOS GRUPOS HIDROFOBOS.– TRANSPORTAN LOS LÍPIDOS EN LA SANGRE.– CONTIENEN LOS SITIOS QUE RECONOCEN RECEPTORES ESPECÍFICOS.– ACTIVADORES ENZIMARICOS.– COFACTORES ENZIMÁTICOS.

HIPOLIPEMIANTES: LIPOPROTEINAS

TIPOS LIPIDO TRANSPORTADO

APOPROTEINA

QUILOMICRONES TG. DIETA COL. DIETA

A1, A2, A4, B48, CI, CII, CIII, E, H.

QUILOMICRONES-R

COL. E, B48.

VLDL TG. ENDÓGENOS B100, CI, CII, CIII, E.

IDL ó LDL-1 ESTERES COL. TG. ENDÓGENOS.

B100, CII, CIII, E.

LDL ó LDL-2 ESTERES COL. ENDG. B100

HDL (HDL-1 y HDL-2) ESTERES COL. ENDG. A1, A2, CI, CII, CIII, E, D.

HIPOLIPEMIANTES: FUNCIONES PRINCIPALES. DE LAS APOPROTEINAS

• A-1.

• A-2.

• B-48.

• B-100.

• C-I.

• C-II.

• C-III.

• E.

LA LECITIN-COLESTEROL-ACIL-TRANSFERASA (L-CAT).

LA LIPASA HEPÁTICA.

ESTRUCTURAL (QM), RECONOCE RECEPTOR, CAPT. COL.

ESTRUCTURAL, RECONOCE RECEPTOR, CAPT. COL.

COFACTOR DE LA L-CAT.

LA LIPOPROTEIN-LIPASA.

¿ LA LIPOPROTEIN-LIPASA?.

SE UNE AL RECEPTOR APO. B/E CAPT. COL.

HIPOLIPEMIANTES: CLASIFICACIÓN.

• INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA:– SIMVASTATINA.– LOVASTATINA.– PRAVASTATINA.– ATROVASTATINA.

• DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO:– CLORFIBRATO.– GEMFIBROZIL.– BENZAFIBRATO.

• RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO:– COLESTIRAMINA.– COLESTIPOL.

• ANTIOXIDANTES:– PROBUCOL.

• ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA).

HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA (simvastatina, lovastatina, perivastatina, atarovastatina).

• EFECTOS: COLESTEROL EN SANGRE. SÍNTESIS DE LDL. Nº RECEPTORES PARA LDL. APO. B, APO. A1 Y A2.

• FARMACOCINÉTICA:– ABSORCIÓN ORAL.– BD. SISTÉMICA REDUCIDA POR

MET. 1er PASO DERV. ACTIVOS -HIDROXILADOS (CIT. P-450).

• REACCIONES ADVERSAS.– BIEN TOLERADOS.– TTNOS. G.I. (nausea, dolor

abdominal...).– S.N.C. (fatiga, cefalea, insomnio).– EXANTEMA. DE LA CPK Y TRANSAMINASAS.– MIOPATIAS RABDOMIOLISIS.– HEPATITIS.– ANGIOEDEMA.

HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DEL Ac. FENOXIISOBUTÍRICO (clorfibrato, gemfibrozil, benzafibrato).

• MECANISMO DE ACCIÓN: LIPOPROTEIN LIPASA CATABOLISMO DE LAS

LIPOPROTEINAS RICAS EN TG. ( VLDL, IDL, LDL, HDL).

ELIM. BILIAR DEL COLESTEROL.– URICOSÚRICOS.

• FARMACOCINÉTICA:– Bd. PROXIMA AL 100%.– UNIÓN A P.P. ELEVADA (album.).– ELIMINACIÓN BILIAR Y RENAL.

• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (dolor abdominal, nausea,

diarrea).– EXANTEMA.– ALOPECIA. PESO.– VISIÓN BORROSA.– IMPOTENCIA.– LEUCOPENIA Y ANEMIA.– POTENCIAL LITÓGENO.– MIOSITIS RABDOMIOLISIS.– MIOGLOBURIA E INSUF. RENAL.

HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANIÓNICO (colestiramina y colestipol).

• MECANISMO DE ACCIÓN: Ac. BILIARES Y COLESTEROL. Nº RECEPTORES A LA LDL. HMG-CoA-R. MET. DEL COLESTEROL

ENDOG.• FARMACOCINÉTICA:

– NO SE ABSORBE POR VIA ORAL.– NO SE AFECTAN POR LOS

ENZIMAS INTESTINALES.– SE ELIMINAN POR HECES.

• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (alteran el sentido del gusto,

dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, esteatorrea, flatulencia).

FOSFATASAS ALCALINAS Y TRANSAMINASAS (transitorio).

– ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA.– ALTERAN LA ABSORCIÓN DE:

• VIT. LIPOSOLUBLES.• SALES DE HIERRO.• ALGUNOS FÁRMACOS

(clorotiazida, fenobarbital, fenilbutazona, anticoagulantes orales, tiroxina, digitálicos).

HIPOLIPEMIANTES: ANTIOXIDANTES probucol.

• MEC. ACCIÓN (desconocido).• EFECTOS:

COLESTEROL, LDL Y HDL.– EFECTO ANTIATERÓGENO.

• FARMACOCINÉTICA:– Bd. EXCELENTE.– SE ACUMULA EN EL TEJ. ADIPOSO.

• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (diarrea, flatulencia,

nauseas, dolor abdominal).– EOSINOFILIA (ocasional).– PARESTESIAS.– EDEMA ANGIONEURÓTICO.– ALT. CARDÍACAS

(prolongación del Q-T).

HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTÍNICO (NIACINA).

• MEC. ACCIÓN DESCONOCIDO.• EFECTOS FARMACOLÓGICOS:

LIPOLISIS EN EL TEJ. ADIPOSO. ESTERIFICACIÓN DE LOS T.G.

EN EL HÍGADO. ACTIVIDAD DE LA

LIPOPROTEIN-LIPASA Y EL ACLARAMIENTO DE LAS VLDL.

INCORPORACIÓN DE a.a. A LAS APO. DE LAS VLDL.

TG. Y COLESTEROL UNIDO A LAS LDL.

• REACCIONES ADVERSAS (muy frecuentes):

– VASODILATACIÓN CUTÁNEA.– PRURITO.– G.I. (nauseas, vómitos, diarrea,

dispepsia, úlcera).– HIPERPIGMENTACIÓN.– ACANTOSIS NIGRICANS.– ALTERACIONES HEPÁTICAS

REVERSIBLES.– HIPERGLUCEMIA.– HIPERURICEMIA.

Tabla. Características de las apolipoproteínas del plasma humano.

  Concentración (mg/dL)

Distribución en lipoproteínas (%) Tejido productor Peso molecular (D)

Qm VLDL IDL LDL HDL

ApoA-I 130 - - - - 100 Hígado e intestino 24.500

ApoA-II 43 - - - - 100 Hígado e intestino 17.414

ApoA-IV 5 50 5 - - 45 Hígado e intestino 44.465

ApoB48 5 5 - - - - Intestino 241.000

ApoB100 80 - 2 8 90 - Hígado 513.000

ApoC-I 6 - 2 1 97 - Hígado 6.630

ApoC-II 3 - 30 10 - 60 Hígado 8.900

ApoC-III 12 - 20 10 10 60 Hígado 8.800

ApoE 5 - 20 20 10 50 Varios 34.145

Adaptada de Gotto et al.* Gotto AM, Pownall HJ, Havel RJ. Introduction to plasma lipoproteins. En: Segrest JP, Albers J editors. Methods in enzimology (1. ed) Orlando: Academis Press,

1986; 3-41

Esquema de los trasiegos de apos de pequeño tamaño que se producen entre las diferentes lipoproteínas según se van metabolizando.  Obsérvese que la HDL actúa como reservorio de apos pequeñas, mientras que las grandes (apoB100 en las VLDL y apoB48 en el Qm), en ningún momento abandonan la lipoproteína de origen.

Tratamiento farmacológico

• F. anorexígenos• F. que inhiben la

absorción de nutrientes

• F. que incrementan el consumo energético

• Antihiperlipemiantes

Fármacos anorexígenos

• Adrenérgicos• Serotoninérgicos: Sibutramina,

fluoxetina y sertralina• Inductores de leptina• Inhibidores del NPY y GLP1• Agonistas del CCK• Inhibidor selectivo receptor CB1:

Rimonabant

Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitol

• Inhibidores de la lipasa pancreática, hepática y gastrointestinal: Orlistat

• Agentes saciantes: Fibra dietética• Inhibidores del vaciamiento

gástrico

Fármacos que incrementan el consumo energético

• Sibutramina• Efredina• Agonistas beta-3- adrenérgicos• GH• Hormonas tiroideas

Fármacos antihiperlipidémicos

• Atorvastatina• Cerivastatina• Colestiramina• Clofibrato• Colestipol• Fluvastatina• Genfibrosil

• Lovastatina• Niacina• Pravastatina• Probucol• Sinvastatina