MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA

ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO

SOLICITUD DE PENSIONES DE CLASES PASIVAS

FAMILIARES

clases.pasivas@sgpg.meh.es

AVDA. GENERAL PERÓN, 38 EDIFICIO MASTER’S II 28020 MADRID Tel.: 900 50 30 55 Fax: 91 349 15 74

VIUDEDAD VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO ORFANDAD ORFANDAD POR INCAPACIDAD EN FAVOR DE PADRES

PRIMER RECONOCIMIENTO REVISIÓN

: FECHA DE NACIMIENTO: 1 DATOS DEL SOLICITANTE: NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NÚM. DNI/NIF/NIE: OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): NACIONALIDAD: SEXO:

- CLASE: NUM: DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA: PAÍS::

NÚM. TELÉFONO: NÚM. TELÉFONO MÓVIL:

2 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Rellenar solamente si es distinto que el anterior) DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

C. POSTAL: PROVINCIA: PAÍS: NÚM. TELÉFONO: NÚM. TFNO. MÓVIL:

3 DATOS DE LOS HIJOS DEL CAUSANTE MENORES DE 18 AÑOS O INCAPACITADOS: Rellenar si el solicitante de la pensión de viudedad es, asimismo, el representante legal del/de los huérfano/s INCAPACITADO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD:

- NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD:

- NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: NACIONALIDAD:

-

4 DATOS DEL REPRESENTANTE: Rellenar sólo cuando proceda (Rellenar sólo cuando proceda)

NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NÚM. DNI/NIF/NIE: OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): NACIONALIDAD: SEXO:

- CLASE: NÚM.:

DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta): LOCALIDAD:

CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA: PAÍS:

NÚM. TELÉFONO: NÚM. TELÉFONO MÓVIL:

NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE

5 DATOS DEL CAUSANTE: NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NÚM. DNI/NIF/NIE: OTRO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (SI CARECE DE D.N.I.): NACIONALIDAD: SEXO:

- CLASE: NUM: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE FALLECIMIENTO: ESTADO CIVIL:

SITUACIÓN DEL CAUSANTE EN EL MOMENTO DE SU FALLECIMIENTO:

Jubilado en el Cuerpo o Escala de en el año

No Jubilado. Último Cuerpo o Escala

6 PERIODOS COTIZADOS EN OTROS REGÍMENES DE SEGURIDAD SOCIAL. Sólo funcionarios jubilados o fallecidos en activo después de 31 de diciembre de 1984. Si el causante hubiera efectuado cotizaciones a la Seguridad Social, puede Vd. solicitar que las mismas se computen para mejorar el importe de su pensión familiar del Régimen de Clases Pasivas del Estado, que será incompatible con la pensión que pueda causar en Seguridad Social. Si desea que se totalicen tales cotizaciones, marque con una X la siguiente casilla:

SOLICITO la aplicación del Real Decreto 691/1991, de 12 de abril, sobre cómputo recíproco de cuotas entre Regímenes de Seguridad Social, en el reconocimiento de la pensión que pueda corresponderme

7 DECLARACIÓN DE “HIJOS A CARGO” A EFECTOS DE INCREMENTO DE PENSIÓN DE VIUDEDAD Rellenar sólo en solicitudes de viudedad causadas por funcionarios jubilados o fallecidos antes de 1 de enero de 1985.

El solicitante tiene a su cargo, en situación de dependencia familiar o económica, a los hijos del causante –menores de 23 años o incapacitados- que se reflejan a continuación: INCAPACITADO NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

- NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

- NOMBRE: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DNI/NIF/NIE: SI NO F.NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

-

8 DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE: A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de:

( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha)

SOLTERO

CASADO con D/ Dª______________________________________________CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL _________________

VIUDO desde (día, mes y año)

De D./Dª CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL

DIVORCIADO/ SEPARADO JUDICIALMENTE/ MATRIMONIO NULO desde (fecha de la Sentencia)

De D./Dª CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL

EN LAS SOLICITUDES DE PENSIÓN DE VIUDEDAD INDIQUE: - indique el periodo de convivencia con el causante: DESDE: HASTA:

SI NO

- tras la relación con el causante ha constituido pareja de hecho: SI SOLICITA PENSIÓN EN SU CONDICIÓN DE PAREJA DE HECHO DEL CAUSANTE, marque con una X, si procede,

la siguiente casilla:

DECLARO que el causante no tenía vínculo matrimonial subsistente con otra persona.

NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE

9 DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: (Cumplimentar en todos los casos)

Además de la pensión que solicita en el presente impreso, el/los interesados perciben, han solicitado o solicitarán otras pensiones públicas:

NO SÍ, en este caso especifique cuáles

TITULAR TIPO DE PENSIÓN: (Jubilación, Viudedad, ...) ORGANISMO: FECHA INICIAL

DE ABONO: IMPORTE ÍNTEGRO MENSUAL ACTUAL:

ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN: (Reconocida/En trámite/Solicitará)

10 DESARROLLA TRABAJO ACTIVO: Rellenar sólo en el caso de solicitudes de pensión de orfandad. Marque una “X” en la opción correspondiente

NO SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo ...................................................................................................

Incluido en: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

11 RÉGIMEN DE ASISTENCIA SANITARIA DEL HUÉRFANO INCAPACITADO: Rellenar sólo si se solicita pensión de orfandad o “incremento por hijos” atendiendo a la incapacidad del huérfano.

SEGURIDAD SOCIAL

MUFACE

MUGEJU

ISFAS

12 DECLARACIÓN DE DEPENDENCIA ECONÓMICA Y DE QUE NO EXISTEN HEREDEROS: Rellenar en el caso de solicitudes de pensión como padre/madre. Marque una “X” en la casilla o las casillas que procedan (si ambas se corresponde con su situación debe marcar las dos declaraciones):

DECLARO que en el momento de su fallecimiento, dependía económicamente del funcionario causante.

DECLARO que no existen cónyuge viudo, excónyuge, pareja de hecho, ni hijos del causante, con derecho a pensión.

13 DECLARACIÓN DE RENTAS Rellenar en caso de que solicite pensión de viudedad como pareja de hecho y el fallecimiento del causante se haya producido con posterioridad a 1/1/2008 (*)

1) Ingresos íntegros percibidos por el solicitante y por el causante durante el año anterior al fallecimiento:

SOLICITANTE CAUSANTE Por rentas de capital mobiliario €/año €/añoPor rentas de capital inmobiliario €/año €/añoPor rentas de trabajo personal €/año €/añoPatrimonio €/año €/añoOtras rentas: especificar €/año €/año

2)

Ingresos íntegros que previsiblemente obtendrá el solicitante en todo el año actual:

SOLICITANTE Por rentas de capital mobiliario €/añoPor rentas de capital inmobiliario €/añoPor rentas de trabajo personal €/añoPatrimonio €/añoOtras rentas: especificar €/año (*) Rellenar todas las casillas. Si no tuviera ingresos en cualquier concepto, consignar “nada”

DIRECCIÓN GENERAL DE COSTES DE PERSONAL Y PENSIONES PÚBLICAS

NOMBRE Y APELLIDOS: NÚM. DNI/NIF/NIE

14 PROCEDIMIENTO DE PAGO: El beneficiario de la pensión debe figurar en todo caso, como titular de la cuenta, aun tratándose de menores de edad e incapacitados.

Marque con una “X” la opción que elige. PAGO EN ESPAÑA TITULAR DE LA CUENTA:

BANCO/CAJA:

IBAN:

BIC:

PAGO EN EL EXTERIOR: Imprescindible aportar el impreso de solicitud de cobro en Entidad Financiera en el exterior (PE).

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la obligación de comunicar a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas del Ministerio de Economía y Hacienda cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.

AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, y los de las personas cuya representación legal ostento, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados, respectivamente, en las ÓRDENES PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla y presente fotocopia de DNI/NIF o, si fuera extranjero, de la tarjeta de residencia o del pasaporte/NIE).

PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente, puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas.

SEÑALAR CON UNA “X” LO QUE PROCEDA

SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de la pensión que proceda según las disposiciones vigentes.

Además SOLICITO, como representante legal de los huérfanos reseñados en el apartado 2 de este impreso, el reconocimiento y, en su caso, el pago de las pensiones que proceda según las disposiciones vigentes.

Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular, controlar, mantener y revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.

En ____________________ a _____ de _______________ de 20___ (Firma del solicitante o del representante)

DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR

(Original acompañado de fotocopia para su compulsa o fotocopia ya compulsada)

1.- RELATIVOS AL CAUSANTE FALLECIDO

Certificado literal de defunción.

En el caso de que hubiera fallecido no jubilado, certificado de los servicios prestados por el causante a la Administración Pública (impreso CS) emitido por el órgano en que prestó los últimos servicios.

2.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD

Certificado literal del matrimonio con el causante de fecha posterior a su defunción o Libro de familia actualizado.

En caso de separación judicial, nulidad o divorcio, copia de la sentencia que lo declare y del convenio regulador, certificado literal del matrimonio con el causante de fecha posterior a su defunción y documento que justifique la cantidad de pensión compensatoria que venía percibiendo en el momento del fallecimiento.

Cuando el matrimonio con el causante se hubiera celebrado con menos de un año de antelación al fallecimiento:

• Si existen hijos comunes: libro de familia.

• Si no existen hijos comunes, pero hubo convivencia anterior como pareja de hecho: certificado de empadronamiento, y de la inscripción de la pareja de hecho en alguno de los registros específicos existentes o documento público en el que conste la constitución de la pareja de hecho.

• Si no se cumple ninguno de los requisitos anteriores: certificado de la causa de la muerte y de la fecha en

la que se originó la enfermedad que produjo el fallecimiento.

3.- SI SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD COMO PAREJA DE HECHO

3.1.- Cuando el fallecimiento del causante se haya producido a partir de 1 de enero de 2008

- Certificado de empadronamiento u otra documentación que acredite cinco años de convivencia ininterrumpida durante los cinco años anteriores al fallecimiento del causante.

- Certificación de la inscripción de la pareja de hecho en el registro específico existente, en su caso, en la Comunidad Autónoma o Ayuntamiento del lugar de residencia, o documento público en el que conste la constitución de dicha pareja.

- Acreditación de ingresos del solicitante y del causante en el año natural anterior al del fallecimiento; y del solicitante en el mismo año del fallecimiento, mediante declaración sobre el IRPF o, en su defecto, nóminas salariales, documentos de entidades bancarias, etc.

3.2.- Cuando el fallecimiento del causante se haya producido antes de 1 de enero de 2008

- Certificado de empadronamiento u otra documentación que acredite la convivencia ininterrumpida en los seis años anteriores al fallecimiento del causante.

- Libro de familia o certificado de nacimiento de los hijos comunes cuando no se hubiera solicitado pensión de orfandad por los mismos.

4.- SI SOLICITA PENSIÓN DE ORFANDAD O “INCREMENTO POR HIJO A CARGO” (APARTADO 7)

Libro de familia o certificación literal de nacimiento de los interesados.

4.1.- En caso de solicitar pensión o “incremento por hijo a cargo” por la incapacidad del huérfano: informes médicos explicativos y justificativos de la incapacidad alegada o, en su caso, declaración judicial de incapacidad.

4.2.- En caso de solicitar pensión de orfandad causada por funcionario jubilado o fallecido antes de 1 de enero

de 1985:

- Si su estado civil es distinto de soltero: certificación literal de matrimonio del solicitante de fecha actual y, dependiendo del supuesto, certificación de defunción del cónyuge o inscripción de la separación o el divorcio.

- Si no ha existido reconocimiento anterior de pensión familiar derivada del causante: certificación literal de matrimonio del causante de fecha posterior a su defunción y, en su caso, certificación literal de defunción del cónyuge del causante o de nuevo matrimonio del mismo.

5.- SI SOLICITA PENSIÓN A FAVOR DE PADRES

Libro de familia en el que conste la relación paterno filial con el causante o certificado literal de nacimiento del causante.

6.- OTRA DOCUMENTACIÓN

6.1.- Modelo 145 de la Agencia Tributaria: comunicación de datos al pagador (Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas) –no deben aportarlo los residentes en el extranjero–.

6.2.- Hijos del causante menores de 14 años: quienes no tengan el documento nacional de identidad, que pueden

pedir de forma voluntaria, deberán solicitar a la Administración Tributaria la asignación de un número de identificación fiscal (NIF) y aportar fotocopia del documento expedido por la misma para la constancia del NIF.

6.3.- Solicitantes residentes en el Extranjero: en todo caso FE DE VIDA Y ESTADO CIVIL, emitida o visada por el

consulado español y, dependiendo del supuesto, lo siguiente:

- Españoles: si no tuviera DNI, fotocopia del pasaporte o del documento identificativo del Registro Consular y del Número de Identificación Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede tramitarse a través del consulado español. Asimismo tendrá que aportar fotocopia del NIF, si el DNI no tuviera letra de control.

- Extranjeros: fotocopia del documento identificativo correspondiente a su país, o del pasaporte, así como del Número de Identificación de Extranjeros (N.I.E), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado español.

6.4.- Si actúa a través de representante:

- Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión.

- Certificado firmado y sellado por la Entidad Financiera correspondiente que acredite que el interesado es titular de la cuenta consignada en la solicitud para el pago de la pensión.

PARA SOLICITAR LA REVISIÓN DE LA PENSIÓN PREVIAMENTE RECONOCIDA, SÓLO DEBERÁN PRESENTARSE AQUELLOS DOCUMENTOS QUE JUSTIFIQUEN LA MODIFICACIÓN SOLICITADA.

Teléfono gratuito de información: 900 50 30 55 en horario ininterrumpido de lunes a viernes de 9:00 a 17:30 horas