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FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y
CIENCIAS DE LA SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN:
“ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Y
CUIDADOS CRITICOS”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
“HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION PLACENTA
PREVIA
ABRIL 2016
PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD OBSTA.
NANCY VIOLETA, LÉVANO VALERIO
ICA, 2016
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INDICE Pág.
CARATULA…………………………………………………………………………….…1
INDICE…………………………………………………………………………………..…2,3
DEDICATORIA………………………………………………………………………..….4
RESUMEN……………………………………………………………………………..….5
I INTRODUCCIÓN………………………..………………………………………………6
II MARCO TEORICO……………………………………………………………..…..…7
II.1 ANTECEDENTES…………………………………………………...…………7
II.2 BASES TEORICAS……………………………………………………...…….8
II.3 TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN:
NACIONALES………….………………………………………………………...15
INTERNACIONALES……………………………………………………….……28
CAPITULO I……………………………………………………………………………..41
TEMA DEL CASO CLINICO………………………………………………….……….41
DEFINICIÓN…………………………………………………………...……….41
INCIDENCIA……………………………………………………………..…..…41
ETIOLOGÍA……………………………………………………………...……..41
EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………..…….……42
PATOGENIA……………………………………………………………………42
FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………..………...43
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL……………..………………………………..44
FACTORES DE RIESGO……………………….……………………...……..45
CLASIFICACIÓN………………………………….……………………………45
FORMAS CLÍNICAS Y FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN…….…...…46
REPERCUCIONES MATERNAS, PERINATALES ….........…….…..…….46
CAPITULO II……………………………………………………………………...……..47
CASO CLÍNICO…………………………………………………………………………47
1 INTRODUCCIÓN…………….………………………………………………………..47
2 OBJETIVO……………………………………………………………………..….…..47
3
3 MATERIAL Y METODO………………………………………………………...…...47
4 CASO CLÍNICO………………………………………………………………...…….48
ANAMNESIS……………………………………….……………...………….…48
EXPLORACIÓN FÍSICA……………………………………………..………...48
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS……………….…………………………..49
DIAGNÓSTICO…………………………………………………………….…...49
TRATAMIENTO…………………….………………………………….…….….49
EVOLUCIÓN………………………………………………………………….....50
EPICRISIS………………………………………………………………………..57
5 DISCUSIÓN Y ANÁLISIS…………………………………………………………….58
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……….………………………….…..60
7 PROPUESTAS DE MEJORA…………………….………………………….…..…..62
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………..….…………..63
ANEXOS……………………………………………………………………..……….…..67
4
DEDICATORIA
MUCHAS GRACIAS PAPÁ Y MAMÁ
PORQUE SUS CONSEJOS ME AYUDARON
A TOMAR LAS DECISIONES CORRECTAS,
PORQUE SUS ESFUERZOS HAN HECHO
QUE NO ME FALTE NADA
Y PORQUE TU AMOR ME HA ENSEÑADO
A AMAR A LOS QUE ME RODEAN.
A MI ESPOSO Y A MI HIJA,
POR SU APOYO INCONDICIONAL;
SU AMOR Y PACIENCIA
QUE ME BRINDAN EN EL DÍA A DÍA,
A DIOS POR SER MI FORTALEZA
Y EJE PRINCIPAL EN MI VIDA,
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RESUMEN
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente
más graves en la consulta de urgencias durante la gestación. En esta revisión
hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude
a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más
especifica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la
hemorragia obstétrica.
En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades
que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en este periodo, como son la
placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta y la rotura uterina. Hemos valorado en cada una de ellas la
etiopatogenia, la actitud diagnóstica y el manejo de la forma más sistemática
posible.
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I INTRODUCCIÓN
A nivel nacional, la hemorragia es la primera causa de muerte materna y
se constituye en la primera de todas las emergencias obstétricas que ponen en
riesgo la vida de la madre y su bebé. Es por esta razón que los profesionales
de salud de todos los niveles de atención deben estar capacitados y
actualizados en el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de las
emergencias obstétricas.
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son las resultantes
de un trastorno de gestación que lleva como eje cardinal: la hemorragia,
amenorrea y dolor que de no diagnosticarse oportunamente, con conductas
apropiadas para cada caso, constituyen un grave peligro para la vida del
producto y de la madre. Mundialmente junto a la toxemia y la sepsis componen
la tríada fundamental de la muerte materna.
Las Gestorragias fueron para los clásicos motivo de preocupación y
estudios quienes describieron la Placenta Previa, el hematoma retroplacentario,
la Rotura Uterina, la Rotura del Seno Marginal, la Vasa Previa entre otras; cada
una de ellas con sus etiologías favorece a una clínica inconfundible y aún en
nuestro país a pesar de ser conocidas como “entidad clásicas” meritan el
estudio de la ciencia contemporánea, buscando nuevos factores etiológicos en
su génesis, como es el hábito de fumar en la placenta previa y el hematoma
retroplacentario, así como lo beneficioso de la técnica de ultrasonografía en su
diagnóstico, el poder predecir complicaciones como el acretismo placentario;
una correcta clasificación de los tipos de placentas previas mediante flujometría
Doppler la instalación del hematoma retroplacentario, y la sospecha de rotura
uterina. El presente trabajo tiene como objetivo estudiar la incidencia de estas
gestorragias comparadas con algunas variables obstétricas y la repercusión
que hayan podido tener en los indicadores de morbimortalidad perinatal y
materna.
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II.- MARCO TEÓRICO
II.1 Antecedentes:
Según la OMS define la Hemorragia de la Segunda Mitad de la
Gestación (HSMG).- como la pérdida de sangre vía vaginal procedente del
útero gestante, sea por anomalías placentarias o por lesiones del canal del
parto que ocurre a partir de las 21 semanas de gestación. De otra forma, es la
hemorragia que presenta la madre como consecuencia del embarazo parto y
puerperio que en países en desarrollo es la causa más común de muerte
materna.
Las dos entidades obstétricas principales que pueden ocasionar
sangrado en las gestantes son el Desprendimiento de la Placenta normo
inserta y la Placenta Previa, pero también pueden ocurrir la Rotura Uterina,
tumores benignos o malignos del tracto genital inferior, la vasa previa y la
ruptura del seno marginal. Cada una de ellas se encuentran asociadas a
diversas situaciones o factores que condicionan la aparición de sangrado
durante el embarazo.
La placenta previa se define como la inserción de la placenta en el
segmento inferior uterino.
La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de la
hemorragias del III trimestre.
Según el Dr. Arias; clasifica la placenta previa de la siguiente manera:
Tipo I.- Placenta Lateral o Baja: Se implanta el segmento uterino inferior sin
llegar al orificio cervical interno.
Tipo II Placenta Mayor: La placenta llega justo al borde del orificio cervical sin
sobrepasarlo.
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Tipo III.- Placenta Marginal Parcial. El orificio cervical interno está cubierto de
manera parcial por la placenta.
Tipo IV Placenta Oclusiva Total: El orificio Cervical interno está cubierto
totalmente por la placenta.
Simón Faustin : En muchos textos se define clásicamente la Placenta
Previa como aquello implantado en el segmento inferior del útero pero una
definición actual , en la revista chilena de obstetricia establece que es la
implantación de la placenta en el cuello uterino la que tendría un mejor sustento
fisiopatológico evolutivo y practico
CJP Jones, A, M. Carter- Bennett: la Placenta Previa se encuentra con
mayor frecuencia de aparición en las mujeres que presentan una edad mayor
de 30 años que presentan una paridad alta cesárea anterior y legrados previos
la gran mayoría de Placenta Previa fueron diagnosticados en la segunda mitad
del embarazo.
Las complicaciones maternas más frecuentes fueron anemia post parto
y el alumbramiento distócico mientras que la más frecuente en el recién nacido
fueron bajo peso al nacer y distres respiratorio.
II.2 Bases teóricas:
II.2.1 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Las Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo, se acompañan de
mal pronóstico perinatal, la mortalidad es cinco veces mayor en estos casos las
causas más frecuentes relacionadas con la gestación son: Placenta Previa,
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta, pero descrita como otra
causa, es la Rotura Uterina, Rotura del Seno Marginal y Rotura de Vasa Previa.
Durante el embarazo cualquier Hemorragia genital, por pequeña que sea, debe
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considerarse patológicas, las hemorragias en la segunda mitad del embarazo y
el parto son complicaciones serias y están entre las causas más frecuentes de
mortalidad materna inciden en un 5% de todos los embarazos tras la semana
28, cabe enfatizar que una hemorragia inicialmente escasa y aparentemente no
peligrosa puede transformarse en escasos minutos, tanto por un tacto vaginal o
por una exploración con espéculo en una hemorragia, el margen del riesgo fetal
obliga a finalizar urgentemente la gestación. Globalmente un 80% tienen un
origen en la placenta, un 10% en procesos benignos o malignos de cuello,
vagina y vulva (hemorragias de origen no placentario).
Las causas: la Placenta Previa, Abrupto Placentario, Rotura del Seno
Marginal, Vasa Previa, otras anomalías placentaria: placenta circunvalada,
placenta succenturiada (lóbulos previos), placenta membranácea, parto
pretérmino, a causa desconocida (grados menores de separación placentaria,
causas incidentales(no placentarias), ectopia gravídica, pólipos cervicales,
infecciones del tracto genital inferior, varices genitales, traumatismo genitales,
cáncer de cuello uterino las dos causas más importantes son la placenta previa
y el desprendimiento prematuro de placenta .
Como resultados perinatales tenemos prematuros y de muertes
perinatales, riesgo para la vida materna, morbilidad quirúrgica, complica el 6%
de los embarazos. Las hemorragias uterinas son de mucha importancia y
siguen siendo una de las complicaciones más graves del embarazo, presentan
una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna fetal complican un 6 a 10 %
de todas las gestaciones, una hemorragia menor puede poner en peligro la
vida.
Una de las hemorragias sin peligro tenemos la pérdida sanguínea
relativamente pequeña y poca amenaza materno – fetal a excepción del
carcinoma invasor de cérvix y no obstétricas como pólipos cervicales, miomas,
cervicitis y várices vulvares entre otros y las hemorragias con peligro tenemos
que se da en un 3% de los embarazos, se llenan a perder más de 800 ml de
sangre por Desprendimiento Prematuro de la Placenta o Placenta Previa, la
Ruptura del Seno Marginal, y la Vasa Previa, sangrado genital activo que se
presenta en el último trimestre del embarazo, entre las causas poco común
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tenemos la placenta circunvalada, anormalidades de los mecanismos de
coagulación y ruptura uterina.
La expulsión del moco cervical es de causa poco común de hemorragia
en la fase final del embarazo. Aquí se centrará 3 causas principales de
Hemorragia: el Desprendimiento Prematuro de la Placenta, Placenta Previa,
Ruptura Uterina.
La Hemorragia Uterina procedente de un sitio por arriba del cuello
uterino es motivo de preocupación, puede seguir a cierto grado de separación
de una placenta implantada en la vecindad inmediata del conducto
cervicouterino: Placenta Previa. Puede prevenir la separación de una placenta
localizada en otro lugar de la cavidad uterina: Desprendimiento Prematuro de
Placenta. Cuando una inserción velamentosa del cordón umbilical y los vasos
placentarios afectados pueden estar sobre el cuello uterino: vasos previos.
Las causas y factores que predisponen a una hemorragia de tipo
obstétrica tenemos a una placentación anormal como es la Placenta Previa, el
Desprendimiento Prematuro de Placenta acreta, placenta increta o placenta
percreta, también a los traumatismos durante el trabajo de parto, un parto
vaginal complicado, cesárea o histerectomía, aumento del riesgo de ruptura
uterina por cicatriz uterina previa, paridad alta, hiperestimulación, manipulación
intrauterina, como volumen sanguíneo materno tenemos a la preeclampsia
grave y eclampsia. Atonía uterina se debe a un feto grande, fetos múltiples,
hidramnios, Corioamnionitis y atonía uterina previa y otros factores como
obesidad y hemorragia postparto previa.
CAUSAS: Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta
normalmente insertada, Ruptura Uterina, Ruptura Seno Marginal y Vasa Previa.
II.2.2 PLACENTA PREVIA
Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte
más baja de matriz (útero) y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o un
parte de ésta.
La placenta crece durante el embarazo y alimenta al feto. El cuello uterino es la
abertura hacia la vía del parto.
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CAUSAS
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se
estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté
en la parte baja del útero.
Pero a medida que el embarazo continua, la placenta se desplaza hacia
la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca
de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado
para el parto.
Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino.
Esto se denomina placenta previa.
Existen diferentes formas de placenta previa:
Marginal: La placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la
abertura.
Parcial: La placenta cubre parte de la abertura cervical.
Completa: La placenta cubre toda la abertura cervical.
La placenta previa ocurre uno de cada 200 embarazos y es más común en
mujeres que tienen:
Un útero anormalmente formado.
Muchos embarazos previos.
Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de
embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto.
Fertilización in vitro.
Las mujeres que fuman, usan cocaína o tienen niños a una edad avanzada
también pueden tener un mayor riesgo.
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SÍNTOMAS:
El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito.
Algunas mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo comienza
cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.
El sangrado puede ser intenso y potencialmente mortal. Puede detenerse
por sí solo, pero puede empezar de nuevo días o semanas después.
El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después
del sangrado abundante. Algunas veces, es posible que el sangrado no ocurra
hasta después del comienzo del trabajo de parto.
PRUEBAS Y EXÁMENES
El medico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del embarazo.
TRATAMIENTO
Si la placenta previa es sintomática y se encuentra en tratamiento expectante
se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.
Si es asintomática:
Oclusiva: Cesárea en la semana 37-38 (riesgo morbilidad respiratoria según
edad gestacional)
No oclusiva: Esperar al inicio en función de cada caso.
Se debe disponer de sangre cruzada y debe corregirse la hemoglobina
antes de finalizar la gestación.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa
oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza
el descenso de la presentación. En placentas bajas se puede permitir el parto
vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una
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cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre
la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
En algunos estudios se ha establecido el límite de 2 cm. De proximidad de la
placenta al orificio cervical interno, a partir de cuando la mayoría de las
pacientes requerirán una cesárea, dependiendo también del grosor del borde
placentario.
Tratamiento conservador
Indicaciones de tratamiento conservador en placenta previa.
Hemorragia no grave.
Estado hemodinámica materno
estable.
Edad gestacional inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar.
La paciente no se encuentra en fase activa del
parto.
Feto vivo, sin signos de sufrimiento fetal.
No hay complicaciones obstétricas que lo
contraindiquen.
Medidas
Estabilización hemodinámica.
Control del bienestar fetal. Se debe disponer de sangre cruzada y debe
corregirse la hemoglobina antes de finalizar la gestación.
Maduración pulmonar en fetos de menos de 34 semanas.
Reposo.
Evitar los tactos vaginales.
Mantener el hematocrito materno > 30% y la hemoglobina > 10g /
l
El empleo de tocolíticos se ha demostrado útil en algunos casos prologando
la gestación y alcanzando mayores pesos neonatales sin influir en la
frecuencia ni la intensidad del sangrado. Se intenta alcanzar la madurez
fetal. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámica materno o
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fetal, el tratamiento será la finalización de la gestación con independencia
de la edad gestacional.
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TRATAMIENTO POR NIVEL DE ATENCIÓN
Tratamiento en el 1er nivel.
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la
segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de
atención para su estudio y tratamiento.
Tratamiento en el 2do y 3er nivel.
Las pacientes con diagnóstico de Placenta Previa total y/o Acretismo
Placentario entre la semana 28-34, con o sin sangrado activo, tiene un riesgo
alto de presentar sangrado importante súbito, que requerirá césarea urgente,
también deben ser hospitalizadas.
Criterios para la interrupción de la gestación en el 2do y 3er nivel de
atención
Se realizará la operación cesaría de forma inmediata cuando la hemorragia
sea grave, independiente de la edad gestacional.
Posibilidad de tratamiento ambulatorio
En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado
parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio
para casos seleccionados. Tras 48-72 horas en ausencia de sangrado se
puede hacer el control de forma ambulatoria.
La paciente debe estar informada de los beneficios y los riesgos del
tratamiento ambulatorio en sus condiciones y deberá acudir al hospital en
caso de reiniciarse el sangrado.
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II.3 Trabajos de Investigación Nacional y/o Extranjeros relacionados
ARTÍCULOS PERUANOS
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
Rev. Peru. Ginecol. Obstet. V.57 n.4 Lima 2011
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo en un Hospital Nacional de
Lima.
Segundo Cecilio Acho-Mego; Jorge Salvador Pichilingue; Jorge Antonio Díaz-
Herrera; José Raúl Paredes Salas.
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Médico Gineco-Obstetra, Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Resumen
Objetivos: Determinar la frecuencias de Hemorragias de la Segunda Mitad del
Embarazo de la Gestación.
Diseño: Estudio Descriptivo.
Institución: Departamento de obstetricia y ginecología, Hospital Nacional
Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Participantes: Gestantes con hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
Metodología: Se revisó 161 historias clínicas del Sistema Informático
Perinatal del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de gestantes con
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo, en el periodo de enero del
2008 a diciembre del 2009.
Principales medidas de resultado: Características de las gestantes y
resultados maternos perinatales.
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Resultados: Las 161 historias clínicas analizadas representaron 1,68% de las
atenciones obstétricas en el hospital. La edad de las gestantes con
Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo vario entre los 14 y 43 años,
con una mediana de 28 años; 62,7 % (n=101) presento Desprendimiento
Prematuro de Placenta, 34,8% (n=56) Placenta Previa y 2,5 % (n=4) Rotura
Uterina; 7,5 % (n=12) tenía un Control Prenatal adecuado, igual o mayor de 6
controles, y 92,6% (n=149) menos de 5 controles; 77,6% (n=125) de las
gestantes con Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo tenía entre 36 y
40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y 35 semanas. Los días de hospitalización
fueron 3 a 20 días, con una mediana de 3 días. Se identificó 16 óbitos fetales
que constituyeron 9,9% del total de madres con Hemorragia de la Segunda
Mitad del embarazo, siendo la tasa de letalidad 0,62%.
CONCLUSIONES: La Hemorragia de la Segunda mitad del embarazo
comprometió 1,68% de la población obstétrica en el periodo estudiado y
produjo morbimortalidad materna y perinatal.
Palabras clave: Hemorragia obstétrica segunda mitad del embarazo.
INTRODUCCIÓN
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al
sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las causas
más frecuentes con Placenta Previa (PP) y Desprendimiento Prematuro de
Placenta (DPP), menos frecuentes son Rotura Uterina (RU), Rotura del Seno
Marginal y Vasa Previa. Sin embargo a pesar del escrutinio de la placenta
después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la
hemorragia en 25 a 35% de los casos.
En 5% de los embarazos se producen hemorragias ante parto, en 1%
por Placenta Previa, en 1,2% por Desprendimiento de Placenta y en 2,8% por
causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de Hemorragias son
responsables de 20 a 25% de todas las Muertes Perinatales.
Estudios extranjeros señalan que 6% de todas las muertes maternas
son debidas a DPP, que producen hemorragias abundantes, shock
hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también, señala que repercute
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en la incidencia de morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a
20% de todas las muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el DPP y
de prematuridad en la placenta previa.
La placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer
trimestre, complicando entre 0,3% y 0,5% de los embarazos y produce
morbimortalidad materna y perinatal significativa.
El Desprendimiento de Placenta es la hemorragia después de la
separación prematura de una placenta normalmente insertada. La incidencia
varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de Mortalidad Materna es de aproximadamente
1%. Con el propósito de contribuir al conocimiento de la situación de la salud
materna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú, se diseñó
este estudio con el cual se buscó determinar la frecuencia y otras variables de
las hemorragias de la segunda mitad del embarazo en una serie de pacientes
obstétricas admitidas a nuestra institución.
MÉTODOS
El presente es un estudio descriptivo en el cual se incluyó 161 pacientes
hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, en el
periodo de enero del 2008 a diciembre del 2009.
La información para el estudio fue recopilada de los registros
consignados en la historia clínica perinatal de cada paciente. Mediante la
secuencia de recolección de datos se registró las siguientes variables: Edad
materna, estado civil, paridad, edad gestacional, control prenatal (CPN),
diagnostico de hemorragia de la segunda mitad del embarazo, días de estancia
hospitalaria, peso del recién nacido (RN), óbitos fetales, letalidad materna. Los
datos registrados en las fichas respectivas fueron ingresados en una base de
datos construidos en el programa computacional MC Excel. El análisis de los
datos se realizó con el paquete estadístico STATA versión 10. Se revisó la
base de datos para el control de calidad de la información, buscando identificar
errores de digitación, duplicación, omisión de datos o datos aberrantes. En el
análisis descriptivo univariable, las variables categóricas fueron informadas
como frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes. La
distribución de las variables numéricas continuas se sintetizo informando la
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media y desviación estándar, si se observó normalidad; en caso contrario,
mediante la mediana y el rango. Tratándose de un estudio descriptivo, sin
grupo control no se obtuvo valores para significancia estadística.
RESULTADOS
Durante el periodo estudiado, las 161 pacientes que presentaron
Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo representaron 1,68% de 9 577
intervenciones obstétricas realizadas en el hospital. La frecuencia de DPP
represento el 1,05%, de PP el 0,58% y de RU el 0,04%.
La edad de las pacientes que presentaron hemorragia de la segunda
mitad del embarazo estuvo distribuida entre los 14 y 43 años, con una mediana
de 28 años; 16,2% tuvo una edad igual o menos a 19 años, 67,7% entre 20 y
35 años y 16,2% entre 36 y 49 años. El 64,4 % de los casos de DPP y 71,4%
de PP se presentaron entre los 20 y 34 años. Al analizar el estado civil, 77%
pertenecía al grupo de casadas y convivientes y 23% al grupo de solteras.
Hubo 51,6% nulíparas y 42,9% multíparas y 5,6% grandes multíparas.
Respecto al CPN, 7,5% tenía un CPN adecuado, igual o mayor de 6 controles,
y 92,6% menos de 5 controles.
Tabla 1. Edad materna y hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
Edad materna DPP* PP* Ru*
≤ 19 años 24 (23,8%) 2(3,6%) 0
20-34 años 65 (64,4%) 40(71,4%) 4
≥35 años 12 (11,9%) 14(25,1%) 0
Total 101 (100%) 56(100%) 4
A: Desprendimiento prematuro de placenta. B: Placenta Previa.
C: Ruptura uterina
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De los 161 casos, 62,7% presentó DPP, 34,8% PP y 2,5% RU. La
terminación de la gestación fue en todos los casos por vía abdominal.
Al momento de la terminación del embarazo, 77,6% se encontraba entre
las 36 y 40 semanas y 21,1% en menos de 35 semanas. El 16,8% presentó
preeclampsia severa y 1% eclampsia. De las 56 pacientes con PP, 3,6% tuvo
preeclampsia severa. Los días de hospitalización variaron entre 3 y 20 días,
con una mediana de 3 días.
Tabla 2.Terminacion del embarazo y hemorragia de la segunda mitad del
embarazo.
Edad gestacional (semanas)
n (%)
Menos de 28 5 3,1
28 a 31 8 4,9
32 a 35 21 13,2
36 a 40 125 77,6
Más de 40 2 1,2
Total 161 100,0
El peso de los recién nacidos vivos fue entre 500 y 4950g, con una
mediana de 2880g; 78,6% tenía peso mayor de 20 500g, 18,6% entre 1500 y
2500g y 2,8% menor de 1500g; 86,2% tenía peso adecuado para la edad
gestacional, 11,7% era pequeño y 2,1% grande para la edad gestacional.
Se identificó 16 óbitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de
gestantes que presentaron hemorragias de la segunda mitad del embarazo;
81,4% de los óbitos fetales estuvo en el grupo de DPP, 12,5% en RU y 6,3% en
PP. Se registró una muerte neonatal en el grupo de RU. La mortalidad perinatal
fue 1,77 / 1000 partos y la mortalidad perinatal por RU 0,31 / 1000 partos hubo
una muerte materna en un caso de DPP complicado con coagulación
intravascular diseminada e insuficiencia renal aguda, lo cual represento una
tasa de letalidad de 0,62% del total de pacientes en el periodo estudiado.
20
DISCUSIÓN
En nuestro hospital los ingresos en el servicio constituyen
aproximadamente 39% del total de la atención médica hospitalaria por año. El
1,68% de las pacientes que fueron atendidas por partos en los servicios de
obstétrica en el periodo estudiado presento hemorragia de la segunda mitad del
embarazo, cifra menor a lo comunicado en otros estudios.
Existen diferentes factores de riesgo para la hemorragia de la segunda
mitad del embarazo. En nuestra serie encontramos que el mayor porcentaje de
casos se encontró entre los 20 y 35 años y, en 51,6% de los casos, en
nulíparas, resultados que no están de acuerdo con la literatura, que sostiene
que hay factores de riesgo asociados muy importantes para hemorragia de la
segunda mitad del embarazo como son la edad materna mayor de 35 años y la
multiparidad.
La incidencia de placenta previa esta generalmente informada entre 3 y
7 por cada 1000 embarazos únicos lo cual concuerda con los resultados de
nuestra serie, que encontró una frecuencia de 5,8 casos.
Las limitaciones del estudio están dadas por ser un diseño descriptivo de tipo
retrospectivo. Sin embargo, esta investigación muestra que en los dos años
estudiados las causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo de las
pacientes obstétricas son muy similares a otras publicaciones.
21
FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO EN UN HOSPITAL DEL NORTE DEL PERÚ
RESUMEN
Introducción: Identificar los factores y las complicaciones asociadas a la
hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el Hospital de Apoyo II -2
Sullana.
Materiales y métodos: estudio de casos y controles retrospectivo en el
Hospital de Apoyo II -2 Sullana. La población estuvo conformada por las
pacientes gestantes cuyo parto fue atendido en dicho nosocomio en el periodo
2011-2012 se realizó un muestreo aleatorio simple. Los casos fueron las
gestantes que presentaron hemorragia en la segunda mitad del embarazo y los
controles las gestantes que se encontraban inmediato inferior al caso
seleccionado en el libro de registro de la sala de partos. Se recolectaron los
datos en una ficha, en la que se incluyeron: datos generales de la gestante,
antecedentes obstétricos, embarazo múltiple, hipertensión gestacional,
etiología y complicaciones materno-perinatales de la hemorragia de segunda
mitad del embarazo. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado y t de student y
calculo el OR con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis
estadístico se utilizó el software SPSS 18.0.
Resultados: Se identificó como factores de riesgo: la edad mayor de 35 años
(OR=2,31; IC1, 129-4,733), la multiparidad (OR=4,479; IC 2,162-9,280) y la
cirugía uterina previa (OR = 3,112; IC 1,263- 7,670) se asoció también a
complicaciones maternas y perinatales.
Conclusiones: la hemorragia de la segunda mitad del embarazo se asoció a
edad mayor de 35 años, multiparidad, cirugía uterina previa y complicaciones
materno perinatales.
22
INTRODUCCIÓN
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo constituye una de las
principales causas morbi-mortalidad maternoperinatal a nivel mundial,
especialmente en países en vías de desarrollo como el nuestro. En el Perú
según en el último informe de la Oficina General de Epidemiologia (OGE), el
58% de las muertes maternas son producidas por hemorragias del embarazo y
del parto; estudios realizados en Lima reportan que la hemorragia de la
segunda mitad del embarazo compromete entre 9 y 15% de todas las
gestaciones y alcanza una tasa de mortalidad materna de aproximadamente
1%.
Los hallazgos epidemiológicos señalan que entre los factores que se
asocian a esta identidad se encuentra la edad materna avanzada, multiparidad,
antecedentes de cesaría, legrado uterino, miomas uterinos, polihidramnios, la
hipertensión inducida por el embarazo, traumas, el embarazo múltiples y
tabaquismo. Además diversos estudios demuestran que está asociada a
complicaciones perinatales como parto pretérmino, causa principal de
morbimortalidad perinatal, sufrimiento fetal agudo, asfixia y a óbito fetal.
Las causas más frecuentes de hemorragias de la segunda mitad del
embarazo son la placenta previa (PP) y el desprendimiento prematuro de
placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina, rotura del seno marginal
y vasa previa, el DPP y la PP se han asociado a complicaciones maternas
como sangrado importante, a coagulación intravascular diseminada, y a otros
factores que condicionan la morbimortalidad materna.
Hospital de Apoyo II -2 Sullana aún no se conoce las características de
gestantes, factores asociados, y complicaciones asociadas a la hemorragia de
segunda mitad del embarazo, es por ello que el presente estudio busco
identificar los factores y complicaciones asociadas a la hemorragia de la
segunda mitad del embarazo en las pacientes obstétricas desde enero 2011 a
diciembre del 2012, ya que el conocer todos estos factores nos dará las pautas
necesarias para formular planes estratégicos de prevención y tratamiento a
tiempo, para de esta manera evitar el aumento de la mortalibilidad materno
perinatal en nuestra población.
23
MATERIALES Y METODOS
El presente es un estudio de casos y controles independientes con
casos prevalentes. La cantidad de gestantes ingresadas para la atención de su
parto durante el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2012, se obtuvo del
registro del servicio de obstetricia del Hospital de Apoyo II -2 Sullana, y la
cantidad de gestantes que presentaron hemorragias en la segunda mitad del
embarazo durante ese mismo periodo del registro informático del hospital; el
acceso a los registros de historias clínicas fue realizado previo permiso y
consentimiento por parte de la oficina de capacitación, investigación y docencia
del lugar de estudio.
Se calculó la muestra, bajo los siguientes criterios: nivel de confianza
95%, potencia de la prueba 80%, relación entre los tamaños de los grupos
“casos” y controles, frecuencia esperada de exposición al factor de riesgo en
los “controles” 56,2% y un valor de Odds ratio (OR) esperado de 2,84,
obteniéndose una muestra mínima requerida de 138, de los cuales fueron 69
casos y 69 controles.
Los casos fueron las gestantes con diagnostico con hemorragia de
segunda mitad del embarazo y que acudieron al Hospital de Apoyo II -2
Sullana, que cumplieron los siguientes criterios: edad gestacional mayor de 22
semanas según fecha de ultima menstruación, cuyo motivo de ingreso fue
sangrado transvaginal anormal o que presentaron sangrado transvaginal
anormal durante su hospitalización en el Hospital de Apoyo II -2 Sullana
durante el periodo de estudio.
Se definió como controles a las gestantes, que no presentaron
diagnóstico de hemorragia de segunda mitad del embarazo y que acudieron
para la atención de su parto al servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital de
Apoyo II -2 Sullana, durante el periodo de estudio. Se excluyeron del estudio a
las gestantes que presentaron sangrado transvaginal secundario a transtornos
de la coagulación según la historia clínica, y a la que no presentaron los datos
necesarios para el presente trabajo.
Se realizó un muestreo aleatorio simple para seleccionar los casos, y se
tomó como control a la gestante que era inmediato inferior al caso seleccionado
en el registro de sala de partos del Hospital de Apoyo II -2 Sullana.
24
Los datos fueron recolectados en una ficha elaborada para fines de este
estudio, en la que se incluyó: datos generales de las gestantes, antecedentes
obstétricos, embarazo múltiple, hipertensión gestacional, etiología de la
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, complicaciones maternas y
complicaciones perinatales. En los datos generales se consideraron: edad,
estado civil, grado de instrucción, edad gestacional actual. Los antecedentes
obstétricos fuero números de gestaciones y partos previos, cirugía uterina
previa, número de controles pre-natales, días desde el ultimo control pre-natal;
Los datos se procesaron y se analizaron en el programa SPSS 18.0. .
En estadística descriptiva las variables categóricas se informaron como
frecuencia y las variables numéricas se informaron con media y desviación
estándar o mediana y rangos según su distribución. En el análisis divariado las
variables categóricas se analizaron con la prueba del Chi cuadrado y las
cuantitativas usando la t de student. Además se calculó el OR crudo, con
intervalos de confianza al 95%.
Posteriormente se realizó un análisis multivariado a través del modelo d
regresión logística binaria, calculando DDS ratio ajustado. Se consideró
estadísticamente significativa una probabilidad menor de 0,05 (5%).
RESULTADOS
Según el Registro del Servicio de Obstetricia, 8 936 gestantes
ingresaron al Hospital de Apoyo II -2 Sullana para la atención de su parto
durante el periodo de estudio. De ellas, 222 (2,48%) presentaron hemorragia
de la segunda mitad del embarazo, de este grupo se seleccionaron
aleatoriamente 69 pacientes que presentaron hemorragia de la segunda mitad
del embarazo y sus respectivos controles.
De las gestantes que presentaron hemorragia de la segunda mitad del
embarazo el 60,87% eran convivientes, el 58% tenían grado de instrucción
secundario y el 86,96% eran amas de casas. Los antecedentes Gineco-
obstétricos de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo
en l periodo de estudio se resume en la tabla nº1.
25
Con respecto a la etiología, de los 69 casos seleccionados de
hemorragia de segunda mitad del embarazo, 56,52% (n=39) fue debido a
placenta previa (PP), 43,48% (n=30) por desprendimiento prematuro de
placenta (DPP) y no se encontró ningún caso de rotura.
DISCUSIÓN
El 2,48% de las gestantes atendidas para el parto presentaron
hemorragia de segunda mitad del embarazo, esta cifra es superior a la
reportada en estudios realizados en Lima, pero menor a lo encontrado en
Colombia e inferior al 9% reportado por Pérez Aliaga en Lima, demostrando
que a nivel internacional y nacional la frecuencia de esta patología es muy
variable, y que es un problema de salud frecuente sobre todo en países en
desarrollo.
En nuestro estudio el control prenatal no ha sido optimo, ya que solo el 43,48%
tuvo más de 6 visitas durante su embarazo, quizás se deba a que la mayoría
de la población de estudio vive en áreas rurales, lo cual podría dificultar el
acceso a la atención médica necesaria; además que aproximadamente el 60%
de la población de estudio tenía entre 22-36 semanas de gestación.
Los factores asociados hemorragia de segunda mitad del embarazo que
presentaron significancia estadística fueron: edad de la gestante, multiparidad,
y cirugía uterina previa, lo cual concuerda con estudios previos.
En este estudio se encontró que la edad avanzada de la gestante
aumenta el riesgo de hemorragia de segunda mitad del embarazo, similar a lo
que reporta la literatura revisada. La multiparidad también se asoció a
hemorragia de segunda mitad del embarazo; al igual que en diversos estudios
que reportan que tanto el DPP y Placenta Previa son más frecuentes en
gestantes multíparas. En nuestro estudio se encontró un OR de 4,48 (IC 95%:
2,16-9,28) para multiparidad, mayor al encontrado por Oscanoa – León A. en
Lima y Tuzovic L. en Croacia.
Al analizar las variables cirugía uterina previa y hemorragia de segunda
mitad del embarazo se encontró que la cirugía uterina previa es un factor de
riesgo obstétrico importante en el desarrollo de esta patología; así también lo
demuestra diversos autores, como Rasmussen S. y Col; Sheiner E.; y del
26
mismo modo Tuzovic. Reporta a la cesaría previa como un factor de riesgo de
placenta previa específicamente.
Es de resaltar, que la hipertensión gestacional y el embarazo múltiple no
se encontró como factores de riesgo, pese a que ambos son ampliamente
comentados en la literatura como factores de riesgo para esta patología.
En lo que respecta a la etiología, la Placenta Previa fue la causa más
frecuente de hemorragia de segunda mitad del embarazo, esto es similar a lo
reportado en diversos estudios.
En nuestro estudio la anemia fue la complicación materna más
frecuente en estas pacientes, presentándose en más de 70% de los casos,
similar a lo que describe Thieba B. Quizás en nuestra institución la mortalidad
materna secundaria a la perdida sanguínea es pequeña, debido a la
disponibilidad de sangre para realizar las transfusiones cuando sea pertinente.
Oscanoa- León A. en Lima y Cunningham F. refiere que la incidencia
de transfusiones luego de un parto es de 3,9% pero post-cesaria llega entre 6 y
8%, en este estudio se encontró que el 26,09% de los casos necesitaron
transfusiones sanguíneas, de las cuales una paciente (1,45%) amerito
practicarle una histerectomía de emergencia, debido a que presente Placenta
Previa complicada con acretismo placentario.
La mortalidad materna se encuentra entre 0,5 a 5 % según diversos
estudios; sin embargo en este estudio no se reportó ningún caso de mortalidad,
esto quizás se deba a que en los últimos años en dicha institución ha mejorado
la calidad de atención en la gestación y el parto.
Con respecto a las complicaciones perinatales, la hemorragia de
segunda mitad del embarazo, en especial la Placenta Previa, está asociada a
parto pretérmino, causa importante de muerte perinatal según diversos
estudios, nosotros encontramos que afecta aproximadamente el 60% de las
pacientes con hemorragia de segunda mitad del embarazo.
En lo que se refiere a la mortalidad perinatal, Oscanoa- león A. y Acho –
Mego S. reportan tasas de letalidad de la hemorragia de segunda mitad del
embarazo del 14,77% y 10,56% de los casos respectivamente, ambos en Lima,
cifras comparables con este estudio donde se encontró una tasa de letalidad
27
perinatal por hemorragia de segunda mitad del embarazo de 13,04%, la cual es
una cifra alta.
Las limitaciones del estudio están dadas por ser un diseño analítico de
tipo retrospectivo, el tamaño demuestra es pequeño, y el estudio se encontró
supeditado a la legibilidad de la información encontrada en las historias
clínicas. Sin embargo, esta investigación muestra en los 2 años los factores de
riesgos más importantes, la etiología y complicaciones de la hemorragia de
segunda mitad del embarazo en la población de estudio. Estos hallazgos deben
ser a ratificados con otros estudios prospectivos.
Se puede concluir entonces, que la hemorragia de segunda mitad del
embarazo es un problema de salud muy importante, y que se asocia a factores,
tales como: edad de la gestante, multiparidad, cirugía uterina previa y a
complicaciones maternas: anemia y transfusiones y a complicaciones
perinatales: sufrimiento fetal agudo, prematuridad, bajo peso al nacer y muerte
perinatal; siendo la placenta previa la causa más frecuente de hemorragia de
segunda mitad del embarazo.
Los autores recomiendan fomentar la acción preventiva a través del
control prenatal, los cuales son muy importantes para que el embarazo marche
sin complicaciones, y en ellos tener en cuenta las características de las
gestantes que constituyen factores de riesgo de hemorragia de segunda mitad
del embarazo, para optimizar los cuidados necesarios en dicho grupos de
pacientes y así prevenir las complicaciones futuras a las cuales se encuentra
asociada dicha patología.
28
ARTÍCULOS INTERNACIONALES
Autor: Lira Plascencia, Josefina; Cabral Castañeda, Francisco J; Argueta
Título: Placenta previa, repercusiones maternas y perinatales: análisis de
170 casos
Fonte: Ginecol, obstet, Méx; 63(5): 175-80, mayo 1995. Tab
Resumen: Ciento setenta casos con placenta previa en el Instituto Nacional de
Perinatología, fueron revisados de 1989 a 1993. La incidencia en nuestra
población fue de 0.62 por ciento, la edad materna media fue de 31 años, el
mayor número de casos se presentó nulíparas, 72 por ciento de ellos existió el
antecedente de cicatriz uterina. El diagnóstico por ultrasonido se realizó en 81
por ciento de las pacientes, siendo el tipo de inserción placentaria más
frecuente de inserción baja en 49 por ciento y en 31 por ciento la placenta
central total. El primer episodio hemorrágico se presentó a una edad
gestacional media de 34 semanas. La complicación más frecuente fue la
amenaza de parto pretérmino, utilizándose como como uteroinhibidor el
etiniladrianol. Todos los embarazos se interrumpieron por vía abdominal. El
acretismo placentario fue una complicación frecuente. Sin lugar a dudas la
hemorragia durante la segunda mitad del embarazo es una de las principales
causas de morbimortalidad perinatal. La frecuencia de esta complicación oscila
en términos generales entre 3 y 5 por ciento. La placenta de inserción baja es
una complicación poco frecuente. En la mayoría de los reportes se estima su
frecuencia entre 0.3 y 0.5 por ciento de todos los embarazos en población
abierta, y cuando se presenta, constituye una de las urgencias más serias, por
lo que su diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno repercutirán en la
disminución de la morbimortalidad materna y perinatal. Su etiología es
desconocida, pero se presume que la vascularización endometrial disminuida a
nivel de fondo y cuerpo uterino, constituye el factor causal. Existen otras
causas predisponentes como son: edad materna avanzada, multiparidad,
tumoraciones, cicatrices y tabaquismo. El objetivo del presente estudio, es
analizar las repercusiones maternas y perinatales de la placenta previa, con
base a la experiencia adquirida en el Instituto Nacional de Perinatología (AU).
29
Revista Cubana De Obstetricia Y Ginecología
Rev. Cubana Obstet Ginecol v.25 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 1999
Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas “Julio Alfonso Medina”
Gestorragias de la segunda mitad de la gestación; incidencia y
repercusión en la morbimortalidad perinatal y materna
Dr. Jesús Hernández Cabrera, Dra. Danilec Hernández Hernández, Dra. Silvia
Rendón García, Dr. Bárbaro Dávila Albuerne y Lic. Roberto Suárez Ojeda.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el hospital docente
Ginecoobstétrico de Matanzas “Julio Alfonso Medina” durante los años de
2010-11, a las pacientes que ingresaron con el diagnóstico de gestorragias de
la segunda mitad de la gestación. De un total de 6 398 partos ocurridos, 35
fueron clasificados como gestorragias, predominando con 20 casos de
Placenta Previa con sus variedades para 0,31%; 11 con hematoma
retroplacentario para 0,17%, 1 rotura uterina para 0,01% y 3 con rotura de seno
marginal para 0,05%. Se procesaron los datos en una computadora IBM del
Centro Universitario de Matanzas, por el sistema MICROSTAT y se aplicó el
método de porcentajes y el test de proporciones. Se encontró el predominio del
parto por cesaría, con productos pretérmino y bajo peso fetal, pero sin
influencia en el conteo de Apgar ni la mortalidad fetal. No fue causa de muerte
materna pero sí de elevada morbilidad materna.
Realizamos un estudio descriptivo analítico durante el periodo de 2010
– 11 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas “Julio Alfonso
Medina” a las gestantes que ingresaron con el diagnóstico clínico de
gestorragias de la segunda mitad de la gestación, mediante un método de
observación directa clínica, apoyada por los auxiliares diagnósticos paraclínicos
(ultrasonografía y la anatomía patológica).
Se habilitó un libro registro que recogió los datos primarios que después
se procesaron en una computadora IBM, compatible con el Sistema
MICROSTAT, aplicándose el método de porcentajes y el test de proporciones.
Se utilizó la clasificación de gestorragias de nuestro Manual de
diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. De un total de 6 398
partos ocurridos, 35 correspondieron a gestorragias de la segunda mitad, para
incidencia de 0,54% desglosados en: Placenta Previa 20 para el 31%;
30
hematoma retroplacentario 11 para el 0,17%; rotura del seno marginal 3 para el
0,05% y 1 rotura para el 0,01%.
Estas incidencias se encuentran acorde con la literatura revisada para
los tipos de gestorragias.
Antes de continuar quisiéramos definir los requisitos térmicos para la
correcta complicación del tema.
Placenta Previa oclusiva se engloban la total y parcial, ya que una vez
realizado el US abdominal y el diagnóstico de oclusiva y tuvo sangramiento
comprometedor, no se esperó a la dilatación establecida para la clasificación
en tipos.
Apgar bajo: englobamos al Apgar moderada y severamente deprimido.
Fuente: Historia clínica departamento Estadística-Archivo. Hospital
Docente Ginecoobstétrico de Matanzas “Julio Alfonso Medina”.
Esto concuerda con la bibliografía revisada, que asimismo destaca que en la
medida que se practique la cesárea, esto será un terreno propicio para
mayores complicaciones en el futuro de la grávida y que toda paciente
cesarizada por Placenta Previa debe ser estudiada con ultrasonido
transcervical con flujometría Doppler, buscando con certeza la localización
placentaria y el acretismo placentario.
La bibliografía revisada pone de manifiesto la predisposición al parto
pretérmino por vía abdominal; encontramos que más de un 54,2% de la
muestra aporta fetos con peso menor a 2500 g mayor es el riesgo de bajo peso
fetal.
La bibliografía destaca que la paciente con césarea anterior y
antecedente de Placenta Previa debe ser estudiada mediante ultrasonido y si
es posible con efecto Doppler y nunca minimizar el entrar varios operadores, ya
que es frecuente la histerectomía obstétrica. Vemos también la necesidad que
tuvieron de hemoderivados con la exposición a sus complicaciones.
Todas las morbilidades influyen en las evoluciones negativas de la
puérpera, como lo destacan los autores revisados.
31
En los 2 años estudiados el indicador muerte materna no se vio
afectado por las gestorragias estudiadas, que sí lo destacan los autores
revisados.
Concluimos que la incidencia de las gestorragias se encuentra dentro
de los parámetros establecidos.
Predomina el parto por césarea con una relación de dependencia entre
el parto pretérmino con el consecuente indicador de bajo peso fetal.
El conteo de Apgar bajo
No tuvo influencias significativas.
No se encontró mortalidad materna, sin embargo, la mortalidad si es
elevada y entre ellas predominó la histerectomía obstétrica.
Recomendaciones
Recordar que el trastorno hemorrágico está en el útero de la paciente, pero en
el cerebro y las manos del tocólogo está su solución inmediata.
32
ANOMALÍAS PLACENTARIAS (PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA
Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE)
Servei de Medicina Materno fetal.
Institut Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic de
Barcelona
1. PLACENTA PREVIA
Usamos el término placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta
parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del útero. La prevalencia
es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas. El riesgo es superior en caso de
cesárea previa y aumenta proporcionalmente al número de cesáreas. También
hay un mayor riesgo en otros casos de cirugía uterina como miomectomía o en
antecedentes de legrado o extracción manual de placenta. Otros factores de
riesgo son la edad materna, tabaquismo, raza negra y asiática, multiparidad,
gestaciones múltiples y tratamiento de reproducción asistida.
La PP supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre. Se
considera una causa frecuente de transfusión materna y de histerectomía
obstétrica, con una morbimortalidad perinatal no despreciable.
No hay un claro consenso en la clasificación de la placenta previa, pero
los criterios más utilizados son los siguientes:
PP oclusiva:
La placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI).
PP no oclusiva:
Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin
sobrepasarlo o Placenta de inserción baja: borde placentario a menos
de 2 cm del OCI.
33
1.1. CLÍNICA
La manifestación clínica más frecuente de la PP es la metrorragia
aislada de sangre roja brillante abundante de origen materno. En el 10-30% de
los casos se asocia a dinámica uterina clínica. El 30% de las pacientes
presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el 30% entre las 30 y las 36
semanas y el 30% después de las 36. El 10% permanecerán asintomáticas.
1,2 DIAGNÓSTICO
Debe determinarse la localización de la placenta en la ecografía de
rutina de 2o y 3o trimestre. Si existe sospecha de placenta previa, en placentas
bilobuladas y en gestaciones gemelares realizar una ecografía transvaginal
(TV) para confirmar o no el diagnóstico. La evaluación de una PP en la
ecografía TV incluye:
Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y
lateral (corte transversal) rechazando, si es necesario, la presentación
fetal.
Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
Localizar la inserción cordón.
En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnóstico de PP
tras la micción.
Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de
cesárea previa.
1.3 MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Ante el diagnóstico ecográfico de una PP oclusiva, marginal o de
inserción baja a < 10mm, programar el control ecográfico de 3er trimestre
alrededor de las 32 semanas para confirmar el diagnóstico y ajustar las
recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones sexuales, prevención de
anemia materna, informar de la posible aparición de sangrado). Es por tanto
34
recomendable que en dichos casos se haga constar la localización de la
placenta en el informe ecográfico.
El control específico de 3er trimestre no será necesario en placentas de
inserción baja entre 10-20mm por la alta probabilidad de migración (más del
90%).
1.3.1 PP asintomática:
Control ecográfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la
vía del parto.
1. 3.2 PP sintomática:
Según el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se
decidirá dejar a la paciente en observación (en régimen de CMA) o
ingreso:
Paciente en observación: Pacientes con sangrado leve-moderado y
hemodinámicamente estables sin factores de riesgo hemorrágico
añadido:
Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploración
ecográfica TV.
Venoclisis y analítica que incluya: Hemograma, coagulación y
bioquímica básica.
Comprobación de FCF y de ausencia de DU. Monitorización fetal (NST)
> 24 semanas.
Ecografía obstétrica: evaluar presencia de hematoma placentario,
longitud cervical e integridad de las membranas.
Reposo relativo.
Alta si tras unas horas en observación, la paciente se encuentra
clínicamente asintomática y la ecografía descarta complicaciones
asociadas.
Control en 1-2 semanas con su ginecólogo de referencia.
Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en
observación. Además de las actuaciones que se realizarían en un
ingreso en observación, realizaremos
35
Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusión.
Monitorización materna: constantes vitales, diuresis.
En gestantes Rh negativas, administrar gammaglobulina anti-D
(300 mcg o 1500 Ul).
Monitorización fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y
dinámica uterina.
Tocolisis: El tratamiento tocolitico se administrará a pesar de
longitud cervical normal o ausencia de dinámica uterina. La
elección del fármaco se realizará según el protocolo de APP,
teniendo en cuenta que debe evitarse el uso de indometacina
por su efecto inhibidor sobre la función plaquetaria, así como de
nifedipino en casos de hipotensión clínica.
Maduración pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, según
protocolo específico.
Neuroprotección con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las
31.6 semanas, según protocolo específico.
Reposo absoluto hasta conseguir la estabilización del cuadro.
La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocolítico, la
inestabilidad hemodinámica o la sospecha de pérdida de
bienestar fetal serán criterios de finalización inmediata de la
gestación.
Tras la estabilización del cuadro:
Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestación mediante
cesárea.
Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de
control en 1-2 semanas en CCEE de medicina materno fetal.
Posteriormente realizar ecografías regularmente (al menos cada 4
semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al OCI, la edad
gestacional y la clínica de la paciente.
36
1.3.3. Finalización electiva de la gestación:
Programar reserva de sangre (3 concentrados de hematíes máximo 72
horas antes del día de la cesárea y visita preanestésica -la anestesia loco-
regional suele ser la de elección-).
PP asintomáticas (paciente que nunca ha presentado clínica). Cesárea
electiva a las 37-38 semanas.
PP sintomáticas (paciente que ha presentado al menos un episodio).
Cesárea electiva a las 36-37 semanas. Si es clínicamente posible, programar a
partir de las 37 semanas.
En los casos de PP de inserción baja situada entre 11-20mm de OCI,
puede plantearse la opción a parto vaginal (tasa de éxito descrita 69%),
explicando la posibilidad de cesárea en curso de parto por hemorragia
intraparto.
1.3.4 Tipo de incisión:
Debemos disponer de una ecografía previa a la cesárea para
determinar con precisión la localización de la placenta. Aunque la incisión
segmentaria transversa es la de elección, se debe evitar incisión
transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisión lo más lejos
posible de la inserción de cordón. Si la incisión es transplacentaria se debe
atravesar rápidamente la placenta para la extracción fetal.
1.4. COMPLICACIONES:
Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro
Malpresentación fetal
Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusión, shock
hipovolémico
Presencia de placenta acreta, vasa previa, inserción velamentosa de
cordón
37
Hemorragia posparto: debido a la inserción placentaria en el segmento
inferior, las pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia
posparto. Actuar según protocolo de hemorragia posparto.
Histerectomía urgente
Embolia de líquido amniótico
2. PLACENTA ACCRETA
La placenta acreta se define como aquella placenta que se adhiere al
miometrio de forma anormal. Su incidencia, que en la actualidad es de 3/1000,
ha aumentado en gran parte debido al aumento del número de cesáreas. Su
morbilidad asociada está principalmente causada por el elevado riesgo de
hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, infección intraabdominal y
lesión de órganos adyacentes. Se ha asociado a una elevada mortalidad
materna de hasta el 7%.
Se clasifica en función del grado de invasión de la misma sobre el
miometrio:
Acreta: Las vellosidades córtales se insertan directamente sobre el miometrio
(80%)
Increta: Las vellosidades córtales invaden el miometrio (15%)
Percreta: Las vellosidades invaden miometrio y serosa o incluso órganos
adyacentes como la vejiga (5%)
El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa
insertada sobre una cesárea previa, ya que el segmento inferior es un área de
pobre decidualización (el 88% de placentas acretas se asocian a una placenta
previa). Otras cicatrices uterinas como miomectomías, legrados o extracción
manual de placenta también confieren mayor riesgo, así como los mismos
factores predisponentes a presentar una Placenta previa. El riesgo de placenta
acreta si existe una placenta previa, aumenta en función del número de
cesáreas previas:
38
Ninguna cesárea previa: 3.3%
Cesárea previa: 11%
Cesáreas previas: 40%
Cesáreas previas: 61 % 4/5 cesáreas previas: 67%
Si la placenta no es previa, el riesgo de placenta acreta será menor (del 0.03%
sin el antecedente de cesárea previa a cerca del 1% si la paciente tiene 3 o 4
cesáreas previas) (Clark SL. Obstet and Gynecol 1985).
2.1 CLÍNICA
La clínica del acretismo placentario durante la gestación es
superponible a la de la placenta previa, puesto que en la mayoría de los casos
se asocian. En caso de invasión de órganos vecinos por una placenta percreta,
pueden aparecer otros síntomas como por ejemplo hematuria por afectación
vesical.
Cuando se diagnostica en el periodo de alumbramiento, aparece como
extracción dificultosa o incompleta de la placenta acompañada o no de
hemorragia posparto. Se objetiva falta de cotiledones en la revisión de la
placenta (acretismo parcial) o la imposibilidad total de alumbramiento con
ausencia de plano de clivaje entre placenta y miometrio (acretismo total).
DIAGNÓSTICO ANTEPARTO
La identificación de factores de riesgo es importante para poder aplicar
herramientas diagnósticas que nos seleccionen los casos de alta sospecha de
acretismo placentario. Su diagnóstico o sospecha diagnóstica permite planificar
de forma óptima el manejo intraparto e informar a la paciente de las posibles
opciones terapéuticas y complicaciones asociadas.
39
2.2. ECOGRAFÍA:
La ecografía representa la técnica de elección para el diagnóstico de
placenta acreta en segundo y tercer trimestre. Cuando nos encontremos ante
una placenta previa, debemos intentar excluir el diagnóstico de placenta acreta
especialmente en la gestante con antecedente de cesárea anterior.
Los criterios ecográficos propuestos en la literatura, con una
sensibilidad del 77-93% y una especificidad del 71-97% son (Figura 2): -
Desaparición o irregularidad del área hipoecoica retroplacentaria Grosor
miometrial retroplacentario inferior a 1 mm.
Múltiples dilataciones vasculares, lagunas placentarias y áreas
hipervascularizadas en el Doppler color. La presencia de lagunas placentarias
múltiples e irregulares es el signo que aisladamente presenta una sensibilidad
más elevada (93%). Se caracterizan porque el flujo es turbulento (pico de
velocidad sistólica >15cm/s).
Presencia de tejido placentario o vasos en el margen útero-placentario,
en la interface entre la serosa uterina y la vejiga urinaria o invadiendo la vejiga
urinaria.
La aplicación del power Doppler 3D puede ser una herramienta
diagnóstica complementaria en casos de duda ya que parece conseguir una
mayor sensibilidad y especificidad. Los signos diagnósticos son:
Numerosos vasos confluentes en la unión vesico-uterina (visión basal).
Es el criterio que aisladamente presenta una mayor sensibilidad y
especificidad.
Hipervascularización intraplacentaria (visión lateral)
Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres.
40
3. MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE
La hemorragia de 3er trimestre, incluso si es de causa desconocida se
asocia a mayor morbilidad materna y resultado perinatal adverso. Existe un
riesgo aumentado de parto prematuro, muerte fetal, o retraso de crecimiento
intrauterino. Por otro lado, también existe una mayor tasa de inducción del
parto a término.
Ante una hemorragia de 3er trimestre, deberán valorarse siempre los
siguientes aspectos:
La edad gestacional
La causa de la hemorragia
La cantidad de sangrado
El compromiso materno y/o fetal
El objetivo de la atención urgente de una hemorragia de 3er trimestre
será por un lado descartar causas obstétricas con potencial compromiso
materno y/o fetal, evitando la sobreactuación en los casos leves, así como
también optimizar el manejo de las hemorragias de 3er trimestre de causa
desconocida.
41
CAPITULO I
TEMA DEL CASO CLÍNICO HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
1. Definición
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior
uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20 % de las
hemorragias en la segunda mitad del embarazo.
2. Incidencia:
La ocurrencia de placenta previa en el parto varía con la población
estudiada, con los métodos de diagnóstico y con las definiciones utilizadas. En
general su incidencia está en el 0.5% de todos los partos ( 1 en cada 200
embarazos). En grandes multíparas la tasa puede llegar al 5%; y en nulíparas,
incluso al 0.2%. El riesgo de tener placenta previa en otgro embarazo es de un
4-8%.
En ultrasonografías rutinarias, realizadas entre las 16 y 20 semanas de
gestación, la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se
explica debido a la formación del segmento uterino. A la 20semanas mide solo
0.5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación.
3. Etiología
La etiología de la Placenta Previa es desconocida pero hay varios
factores asociados a su aparición, y varias teorías que podrían participar en su
aparición:
Retraso en la maduración del blastocisto.
42
Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición
hasta el 0, 65%, dos hasta 1,5 %, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo
ascendería al 10 %. La cicatriz podría dificultar la migración placentaria.
Números de abortos: podría estar más relacionado con los legrados.
Edad materna: > 35 años.
Tabaquismo
Raza: negra y asiática.
Placenta previa en gestaciones anteriores: aumenta el riesgo de 4 – 8 %. 4. Epidemiología.
La incidencia de Placenta Previa es de 1 en 200, a 1 una en 390
embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de
aparición con la paridad aumenta.
Nulípara, la incidencia es de 0.2%; mientras que en multíparas, puede ser
mayor a 5%, y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
El factor de riesgo más importante para placenta previa, es tener una cesárea.
La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una
cesárea. La incidencia después de 4 o más cesáreas, se incrementa a 10%.
5. Patogenia.
En el último trimestre del embarazo, el istmo del útero se despliega para
constituir el segmento más bajo del útero. Esos cambios en el segmento
inferior del útero, parecen ser los iniciadores de la hemorragia clásica del
tercer trimestre. En un embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo
por lo que no hay mayor sangrado durante el embarazo. Si la placenta se
inserta en el segmento más bajo del útero, es posible que una porción de la
placenta se desgarre causando sangrado, por lo general abundante. La
inserción placentaria se ve interrumpida a medida que la porción inferior del
útero se adelgaza en preparación para el inicio del trabajo de parto. Cuando
esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantación placentaria se
incrementa y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para
detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos: La liberación de
trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones
uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado
seguido de desprendimiento placentario, más contracciones y más sangrado.
43
6. Fisiopatología.
De la Placenta previa:
La Placenta Previa es ocasionada por la implantación del blastocisto en
el segmento uterino inferior.
Aunque el motivo de porqué la implantación ocurre a este nivel no es
bien conocido, la fuerte asociación con multiparidad, cesárea anterior y
curetaje previo; sugiere daño endometrial como principal causa. El
blastocisto busca implantarse en el mejor sitio que supla sus
necesidades haciéndolo en el segmento uterino inferior.
De la Hemorragia:
La Placenta Previa sangra sólo si se desprende. Las causas de
desinserción son:
a) En el embarazo: por el crecimiento uterino y por las contracciones
de Braxton-hicks, se forma y desarrolla el segmento uterino inferior,
cuya capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta.
b) En el trabajo de parto: Por las Contracciones que causa la
formación del canal cervico segmentario y la dilatación cervical.
44
7. Diagnóstico Diferencial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
DE LA GESTACIÓN
VARIABLE
DPPN
PLACENTA
PREVIA
RUPTURA
ÚTERINA
Incidencia
0,5% a 1%
0,2 a 0,5%
Raro
Inicio
Agudo
Insidioso
Agudo
Hemorragia
Interna y externa
Eterna
Interna
Sangrado
Oscuro
Rojo Rutilante
Rojo
Hipertensión
Asociada
No
No
Choque
Frecuente
Ocasional
Frecuente
Dolor
Si
No
Previo
Útero
Hipertónico
Tono Normal
No se delimita
Palpación de
partes fetales
Difícil
Normal
Fácil
Cicatriz Uterina
No
Frecuente
Habitual
Dinámica Uterina
Si
No
Previa
SFA
Presente
No
Muerte
Ecografía
Normoinserta
Placenta Previa
Variable
45
8. Factores de Riesgo.
o Edad materna avanzada.
o Multiparidad.
o Gestaciones múltiples.
o Anemia.
o Período intergenésico corto.
o Endometritis crónica.
o Cesáreas.
o Legrados.
o Histeroscopías operatoria.
o Cicatriz previa por Miomectomía, o cirugía uterina.
o Antecedentes de Placenta Previa.
o Tumores uterinos.
o Tabaquismo.
o Cocaína.
o Feto masculino.
9. Clasificación.
Existen varias formas de clasificar el proceso, la más aceptada relaciona la
situación placentaria con el orificio cervical:
TIPO I. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL (centro por centro). La
placenta cubre el OCI totalmente, habitualmente se le llama Placenta
central.
TIPO II. PLACENTA PREVIA PARCIAL. Cubre parte del OCI y el cuello se
encuentra cerrado pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3 cm solo
la cubre parcialmente.
TIPO III.PLACENTA PREVIA MARGINAL .el borde placentario llega justo
al OCI .El borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino
inferior, a menos de 7cm del orificio cervical interno, y no lo rebasa.
TIPO IV. PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA está
colocada de 10 cm del OCI.
En la mayoría de los casos, las placentas descritas como “de Inserción
Baja” no llegan a término como tales; pues como consecuencia del desarrollo
del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es
desplazada en sentido cefálico. De la misma manera, durante el trabajo de
46
parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto
puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello.
El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no
llega al orificio cervical interno aun con dilatación. Aunque se asume que
cuando más cubra la placenta el orificio cervical mayor será la hemorragia,
cualquier tipo será de cuidado, ya que una placenta marginal o lateral puede
cursar el embarazo sin clínica, y desencadenar una hemorragia importante
durante el trabajo de parto
10. Clínica
El inicio más característico de la Placenta Previa es el sangrado rojo,
brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del
DPPNI aunque hasta en el 10 % de los casos ambos se presentan juntos). La
cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede
aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de
sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
Cuanto más precoz es la hemorragia mayor es la intensidad del sangrado. 1/3
se producen entre las semanas 30 – 35 y el resto tras la semana 36.
11. Repercusiones Maternas y Perinatales
Viene debido al sangrado materno postparto por la inadecuada
contracción del segmento uterino inferior en el lecho placentario. Además el
riesgo de placenta acreta asciende al 15 % en placentas previas.
Fetal: La morbimortalidad fetal viene dada por la prematuridad al
finalizar la gestación en una media de 34 3,9 semanas.
47
CAPITULO II
CASO CLINICO
1. Introducción
Sabiendo que la Placenta Previa es una de las causas de hemorragia
en la segunda mitad del embarazo, el diagnóstico se realiza basado en el
historial que revele factores predisponentes y el examen físico, no es
recomendable practicar un examen pélvico, puesto que produce hemorragia
profusa y en su lugar se prefiere la ultrasonografía como método diagnostico
ideal puesto que es confiable y segura.
La información básica sobre Placenta Previa es prolifera y abundante,
sin embargo a pesar que no es difícil obtener información valiosa y de bases
sólidas en la bibliografía aún hace falta investigar el impacto de este problema
patológico en la población. se selecciona una historia clínica con diagnóstico
de placenta previa, del hospital San José de Chincha con el fin de dar
seguimiento en cuanto al diagnóstico, examen auxiliar y plan de tratamiento,
hasta su alta de la paciente.
2. Objetivo
Conocer el plan de tratamiento que se les da a las pacientes con
sangrado en la segunda mitad del embarazo por diagnóstico de Placenta
Previa en el Hospital San José de Chincha.
3.-Material y Método.
Es un estudio con diseño Descriptivo, Retrospectivo y Analítico.
Se selecciona historia clínica con diagnóstico de Placenta Previa.
48
4.- Caso Clínico:
ANAMNESIS
NOMBREY APELLIDO: Arrasco Barrionuevo Nickol Dayanne
Edad: 19 años.
Estado Civil; Conviviente
Ocupación: Ama de casa
Grado de instrucción: secundaria incompleta.
Fecha de ingreso: 16 de febrero del 2016 Hora: 17:03 hrs
Motivo de Consulta: Paciente gestante de 30 semanas, acude a emergencia
por presentar perdida del líquido en regular cantidad con coágulos.
Funciones Vitales:
PA: 90/70 FC: 121X min FR: 21x min Tº: 37 ºc Peso: 56 kg
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Estado General:
Conciencia; LOTEP Hidratación; AREH
Nutrición; AREN
Exámes Físico:
Abdomen:
AU: 29 cm
LCF: 148 LT X 1”
G3 P1011
FUR: 16 julio 2015
FPP: 23 de abril del 2016
EG: 30 ss. 3/7 por FUR.
49
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sedimento Urinario Mas Hemograma Completo
Ecografía Obstètrica
DIAGNÓSTICO:
Parto pretérmino
Hemorragia de la segundad mitad
D/c placenta previa
TRATAMIENTO
Se hospitaliza en el servicio GO.
Dieta blanda
CLNA 9% /1000 como Vía.
Control obstétrico de latidos cardíacos fetales.
Monitoreo fetal.
CFV
Trasferencia a hospital de mayor complejidad
En el área de emergencia a las 18:00hrs se evidencia perdida de
coagulo y sangrado de regular cantidad se le comunica a ginecólogo de
guardia.
FCF: 148xmin.
18:20 hrs frecuencia cardiaca fetal no audible se le comunica a
ginecólogo quien indica hospitalización y efectivizar ecografía + sed. Urinario
Tratamiento es Hospitalización.:
Reporte Ginecológico
16 de febrero del 2016
19:05 hrs
50
NPO
CLNA 9% / 1000 cc pasar 300cc a chorro luego I II III.
Monitoreo materno fetal + LCF
Rasurado perineal
CSV
EVOLUCIÓN:
Paciente no refiere dolor persiste con sangrado vaginal
Paciente con AMEG AMEN afebril
Funciones Vitales: PA 100/60 mmHg, FC: 82xmin
Abdomen:
Útero grávido
Gen. Exter: con sangrado en regular cantidad
Imp. Dx:
Hemorragia de la segunda mitad
Placenta previa oclusiva (por clínica)
Gestación de 30ss3/7
Se le informa a la paciente los riesgos de la morbimortalidad materna y fetal
por el riesgo de sangrado y sufrimiento fetal y la prematuridad.
No se efectiviza ecografía por falta de personal de turno en el área de
ecografía.
I/C a Neonatología.
Se programa para CST de emergencia
20:40hrs
Post Operatorio Inmediato:
NPO
Dextrosa al 5%AD + 30 UI DE OXITOCINA
Ceftriazona 1gr ev c/12 hrs
Ketorolaco 60mg ev c/8 hrs
51
Metamizol 2gr ev c/8 hrs
Trasfusión de paquete glomerular previa compatibilidad y tamizaje+
Dexametasona 1ml+Clorfenamina, ev Staff
CSV
CFV
17 DE FEBRERO 2016
Post Cesareada de 12 hrs:
Paciente de 19 años post CST por PP refiere dolor en herida operatoria
No deambula no molestias a la micción.
PA: 100/60mmhg
AREG, LOTEP
MV pasa bien en ACP
Abdomen:
Blando doloroso en herida operatoria, útero de 14 cm contraído
Gen.Ext.: Escasos loquios hemáticos
DX: Puerpera inmediata por CST
Indicaciones:
- Dieta Blanda
- Dextrosa 5%AD + hipersodio 1 amp.+Metoclopramida 2 amp +oxitocina 2
amp.+ Metamizol 1 gr 3 amp
- Ceftriazona 1 gr C/12 hrs
- Se solicita hematocrito de control
- Efectivizar 1 unidad de sangre.
18 de febrero 2016
Post Cesareada de 1 día: 12 hrs
Paciente de 19 años post CST por PP refiere pasar la noche tranquila
deambula tolera alimentos no molestias a la micción, se retira gasa
Se solicita trasfusión sanguínea 1 unidad.
Al Examen:
AREG LOTEP
Útero contraído
Abdomen:
Blando doloroso en herida operatoria
52
Gen.Exter.escasos loquios hemáticos
DX: Puérpera mediata por CST
Indicaciones:
Cl Na 9%1000cc como vía
Ceftriazona 1 gr c/12 hrs.
19 de febrero 2016
Paciente post Cesareada por PP a la evaluación no refiere molestias afebril.
Loquios hemáticos de poca cantidad, deambula
Al Examen
AREG LOTEP AREN
Funciones Vitales
PA 100/60mmhg
T: 36.8ºc
Abdomen:
Útero contraído
Indicaciones
Dieta completa
ClNa 9%500cc+ Hierro sacarato 3 amp
Ceftriazona 2 gr ev
ALTA + INDICACIONES
REPORTE DE URPA (Sala de operaciones)
16 de febrero 2016
20:45hrs
Paciente despierta con VEP de Cl Na 9%1000 paso 500cc
PA: 126/60 P: 65xmin
Útero contraído sangrado vaginal escaso.
53
21:00hrs tramal + Metamizol + Metoclopramida
21:30hrs trasfusión sanguínea 1 unidad + clorfenamina+ dexametasona
Ceftroxano 1gr ev.
22:00hrs
Paciente aparentemente estable
Datos del recién nacido
Sexo: masculino
Peso: 1945gr
Fecha nac.16/02/16
Talla: 42cm
Hora: 19:50
Apgar: 7, 9
REPORTE OBSTETRICO
16 de febrero 2016
22:30HRS
Post Cesareada inmediata regresa de sala de operaciones con VEP +
agregados.
Al examen
AREG LOTEP
Mamas blandas y secretantes
Abdomen:
Herida operatoria limpia y seca
Útero contraído
Loquios hemáticos
Funciones vitales:
PA: 100/60mmhg
P: 80 x min
T: 37ºc
54
23:00hrs
Se le administra Ketorolaco 10mg ev +Metamizol 2gr
00:00hrs
Se le administra ceftriazona 1gr ev
17 de febrero 2016
06:00am
Se le administra Ketorolaco 10mg ev +Metamizol 2gr
Paciente pasa la noche tranquila no refiere molestia alguna
Func. Vit. Estables, cumple tratamiento indicado queda con VEP + agregados
Diuresis 400cc.
06:15am
Paciente refiere moderado dolor en herida operatoria
Se le comunica al médico de turno
Se le administra diclofenaco 75mg
Guardia Diurna
07:40 hrs
Se encuentra paciente con DX de post Cesareada inmediata no refiere
molestias
Al Examen: AREG LOTEP
Piel y mucosas conservadas
Mamas: secretantes
Abdomen: Útero contraído apósitos secos y limpios
Gen. Exter. : Loquios hemáticos en poca cantidad.
PA: 100/60mmhg
P: 80 x min
12:00 hrs
Se le administra ceftriazona I gr ev
18: 00 hrs
Paciente Cesareada queda en su unidad con funciones vitales estables
Asintomática, cumple con tratamiento indicado
55
Guardia Nocturna
17 de febrero del 2016
19:25hrs
Paciente con diagnóstico de post Cesareada inmediata , se encuentra tranquila
no refiere molestias
Al Examen: AREG LOTEP
Piel y mucosas conservadas
Mamas: secretantes
Abdomen: Útero contraído herida operatoria limpia
Gen. Exter. : Loquios hemáticos escasos.
PA: 110/60mmhg
P: 80 x min
Diuresis 600cc
06:10 hrs
Paciente pasa la noche tranquila no refiere ninguna molestia
PA: 110/60mmhg
P: 80 x min
Guardia Diurna
18 de febrero del 2016
10:00 hrs
Paciente con diagnóstico de post Cesareada mediata , no refiere molestia
alguna
Al Examen: AREG LOTEP Piel
y mucosas conservadas
Mamas: blandas y secretantes
Abdomen: Útero contraído herida operatoria limpia
Gen. Exter. : Loquios hemáticos escasa cantidad .
PA: 110/60mmhg
P: 80 x min
Tº 37.6ºc
12:00 hrs
Se le administra ceftriazona 1 gr ev
PA: 110/60mmhg
P: 78 x min
56
18: 00 hrs
Paciente pasa la tarde tranquila no refiere molestia alguna, funciones vitals
estables cumple Tratamiento indicado queda con ClNa 9%1000 como via
Diuresis 600cc.
Guardia Nocturna
19:30 hrs
Se encuentra paciente con diagnóstico de post Cesareada mediata no refiere
molestias
Al Examen: AREG LOTEP Piel
y mucosas conservadas
Mamas: blandas y secretantes
Abdomen: Útero contraído herida operatoria limpia
Gen. Exter. : Loquios hemáticos en poca cantidad.
PA: 100/70mmhg
P: 78 x min
04:00 hrs
Se le administra ceftriazona 1 gr ev.
06 : 00 hrs
Paciente pasa la noche tranquila con funciones vitales estables
PA: 100/70mmhg
P: 80 x min.
Exámenes de laboratorio
Fecha: 06 de febrero del 2016
Hemoglobina: 8.9 gr/dl
Prueba rápida de sífilis: no reactivo
Prueba rápida de VIH: no reactivo
Grupo y factor: O RH +
Trae una ecografía que se realizó en forma particular el día 05 de febrero 2016
Informe:
Situación: longitudinal cefálico izquierdo
Biometría: DBP: 74mm, L.F :55mm , C.A: 261mm , C.C :271mm
Promedio ponderado: 1458 grs
Aparato circulatorio: corazón de 4 cámaras funcionando con ritmo y
frecuencia constante de 126 a 156 lat. xmin.variable.
57
Anexos Ovulares: Placenta de Inserción Posterior que cubre Totalidad del
Cuello Uterino.
Tipo placentario: Grado I /III Grosor de 26 mm
Conclusión: Gestación de 29 ss por ecografía
Feto único vivo D/C sufrimiento fetal
Considerar placenta previa
16 de febrero
Se le realizo examen de hemoglobina con resultado de 8.48 g/dl
Hematocrito de 29.4%
EPICRISIS
Fecha de ingreso 16 febrero del 2016 HORA: 17:03 hrs
Dx de ingreso:
Multigesta de 30ss.
Parto pretérmino
D/C Placenta previa
Anemia
Anamnesis:
Paciente de 19 años, Multigesta de 30ss, acude por presentar pérdida de
sangre con coágulo en regular cantidad.
EX. Auxiliares:
- Hemograma
- Sedimento
- Ecografía
Tratamiento Recibido:
- ClNa 9%/1000.
- Oxitocina.
- Ceftriazona.
- Ketorolaco
- Metamizol.
58
Fecha de Egreso:
ALTA: 19 de marzo del 2016 a las 14:00hrs
DX. principal:
Parto Distócico
5.- DISCUSIÓN Y ANÁLISIS
Coincidimos con diversos investigadores que concluyen que las hemorragias
uterinas en la segunda mitad, son complicaciones graves del embarazo; con
elevada morbilidad y mortalidad.
Concordamos con el Dr. Williams, en que la anemia es a mayor complicación
de las hemorragias uterinas de la segunda mitad del embarazo.; Lo cual
conlleva a transfusiones de sangre como es nuestro caso clínico.
Coincidimos con hallazgos de estudios que muestran que el grupo
predominante de pacientes con placenta previa, tienen ente 27 y 32 años, y ,
en algunos casos de menos edad, como es el caso de la paciente del caso
clínico que presentamos.
En la revisión de estudios e investigaciones, coincidimos con el Dr. Aníbal
Oscanoa, que el factor etiológico mayormente asociado a placenta previa, es
el legrado uterino y multiparidad.
La repercusión sobre la madre se ve reflejada por una morbilidad elevada en
casi la mitad de las portadoras de Placenta Previa (44,64%), concordamos con
otros investigadores que reportan al proceso hemorrágico como el efecto más
importante. Es conveniente señalar que encontramos una elevada mortalidad
perinatal de 22,12%, lo que equivale a una muerte perinatal en cada cinco
gestantes con placenta previa, esta cifra está acorde con otras series
publicadas que dan rangos entre 8,1 al 37%.
59
•!• La edad materna fue predominante en nuestra paciente con
edad reproductiva activa, de 19 años, resultados semejantes encontró
Liray col.
No coincidimos con otros que señalan grupos de edad mayor,
Lamentablemente no se controló el embarazo y este fue un factor de
riesgo que se encontró en nuestra paciente y concuerda con todas
nuestras revisiones en artículos médicos.
60
6.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
CONCLUSIONES:
Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con
el embarazo y el parto.
La con las mujeres de más edad las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo
de complicaciones y muerte a consecuencia de las hemorragias
Toda paciente con diagnóstico de Placenta Previa, con hemorragia mínima
debe de hospitalizarse.
La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la hemorragia y
de la madurez pulmonar fetal.
En conclusión, podemos decir que la Placenta Previa tiene una incidencia alta
con serias repercusiones maternas, anemizándolas, elevando la intervención
cesárea y con serios efectos feto-neonatales, lo que señala que se debe
prestar una atención especial anti-anémica, extremar el cuidado en el período
prenatal, evaluar la salud fetal y facilitar el cuidado intensivo neonatal
61
RECOMENDACIONES:
Concientizar a las pacientes embarazadas para que acudan a su control pre-
natal de acuerdo a las normas establecidas por el ministerio de salud.
Cumplir con los protocolos de manejo y atención de las embarazadas con
riesgo, para su ejecución.
Impartir charlas para concientizar a las pacientes de cómo llevar una buena
nutrición.
Si presentan signos y síntomas de sangrado, dolor abdominal y disminución
de movimiento fetales, acudir al hospital.
El nivel socio económico bajo influye en nuestras pacientes ya que al poseer
limitados recursos se ve afectado su estado nutricional siendo este deficiente,
lo cual puede indicar que presenten elevados índices de anemia, en los cuales
los niveles de hemoglobina menores de 10 a 10,5 g/dL están asociados a
resultados adversos del embarazo predisponiendo aún más a la mortalidad en
la hemorragia post parto.
62
7.- PROPUESTA DE MEJORA
Elaborar un plan de actividades a fin de contribuir con el buen término
de la gestación.
Involucrar y concientizar al personal; Obstetras, Médicos, Nutricionistas,
odontólogos y otros: para así evitar complicaciones durante su
desarrollo.
Realizar una completa y correcta Historia Clínica de cada paciente que
ingresa al servicio de Ginecología y Obstetricia, para de esta forma
contar con datos confiables, los mismos que servirán para todo tipo de
estudios, así como para obtener una aceptable confiabilidad y
sensibilidad.
Evaluar los niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y
necesario, debemos corregir estos niveles antes del nacimiento.
Es fundamental que cada Centro Hospitalario analice su casuística con
el fin de conocer su incidencia y repercusión perinatal, con lo cual se
evaluaría la calidad asistencial y se establecerían las pautas
correspondientes.
63
BIBLIOGRAFIA.
64
1. Análisis del Sistema Sanitario Navar 2009 Vol. 32 Suplemento1.
2. Anaya-Coeto S, R. AH, Calderón – Cisneros E; Castañeda – Vivar J, Cruz –
Hernández F, Díaz – Velázquez M; et al. Diagnóstico y Tratamiento de la
Hemorragia Obstétrica en Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. [revista en internet]
2009; 3(1):1-46.
3. Peña - E, Martínez M, Principales complicaciones obstétricas en un hospital
general con servicio de obstetricia, distrito nacional, 2005. Revista Ciencia y
Sociedad [revista en internet] Enero – Marzo 2010, 35 (1):87-101.
4. Oscanoa-León A. Hemorragias de la segunda mitad de la gestación, estudio
prospectivo en el Instituto Especializado Materno Perinatal, periodo setiembre
2004- agosto 2005. [tesis doctoral]. Cybertesis Perú: Universidad Nacional
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67
ANEXOS
68
PLACENTA NORMAL Y ANORMAL
69
TRATAMIENTO
Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado, la edad
gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si
existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:
Asegurar el estado matern
o
Asegurar el estado
fetal
Evitar las complicaciones
- Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas
estimadas.
- Leve, moderado o severo.
- Definir la necesidad de transfusión, si:
1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación.
2. Hemoglobina menor a 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimación.
70
Placenta marginal
8
"•ctnta Prea Parcial PP Oclusiva Total
71
PLACENTA PREVIA
Evolución y complicaciones
Durante
1) Repetición y
acentuación de las
hemorragias a intervalos
c/v menores.
2) Rotura prematura de membranas. 3) Interrupción prematura del
Durante
1) Hemorragia por
mala contracción.
Durante
1) Hemorragia de
gravedad
incalculable.
2) Rotura precoz de
membrana
naprocidencia del
cordón.
3)
Durante
Zonas de
desprendimiento sirven
de cultivo para gérmenes
saprófitos de la vagina.
Infección.
72
Edad de la gestante y su relación con la placenta previa.
EDAD DE LA GESTANTE
Nº
%
14 – 20 años
3
4,8
21 – 30 años
12
19,3
31- 40 años
36
58,0
≥ 40 años
11
17,7
TOTAL
62
100
73
CAUSAS NO OBSTETRICAS CAUSAS OBSTETRICAS
CERVICITIS PlACENTA PR EVIA
POLIPOS CERVICALES DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PlACENTA
CARCINOMA DE CUELLO Y VAG. VASA PREVIA
lACERACIONES VAGINALES ROTURA UTERINA