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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
“DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y EL VALOR PREDICTIVO DEL
MÉTODO DE JOHNSON Y TOSHACH PARA ESTIMAR EL PONDERADO
FETAL VERSUS PESO AL NACER EN GESTANTES A TÉRMINO ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE - 2016 "
TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO PROFESIONAL DE LICENCIADA
EN OBSTETRICIA
Presentada por:
BACHILLERES: IBAÑEZ AYLAS, MEDALITH SHEYLA
LUNA TORRES, ANGELA CAROLINA
ASESOR: Mg. AYALA PERALTA, FÉLIX DASIO
LIMA – PERU
2016
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y
permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación
profesional. A mi madre, por ser el pilar más importante y por demostrarme
siempre su amor, comprensión y apoyo incondicional sin importar nuestras
diferencias de opiniones. A mi padre, que me apoyado económicamente en mi
formación, sin importar lo difícil que era y por ser en apoyo en mi carrera, en mis
logros y por la confianza depositada en mí. A mis abuelos que siempre han
sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores. A mi hermana la
cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles además por
haberme enseñado a no desfallecer ni rendirme ante nada y siempre perseverar
a través de sus sabios consejos.
IBAÑEZ AYLAS SHEYLA MEDALITH
Dedico de manera especial este trabajo a Dios por bendecirme y poner en mi
camino a personas maravillosas. A mis padres pues ellos fueron el primer
cimiento para la construcción de mi vida profesional, sentando en mí las bases
de la responsabilidad y deseos de superación, en ellos tengo el espejo en el cual
me quiero reflejar. A mi pareja que ha estado junto a mí en los buenos y malos
momentos, siempre me apoyó y aconsejó para no rendirme y luchar hasta
conseguir lo que deseo.
LUNA TORRES ANGELA CAROLINA
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AGRADECIMIENTO
A ti Dios por bendecirnos para llegar hasta donde hemos llegado, porque hiciste
realidad este sueño anhelado el de terminar y sustentar la tesis.
A la UNIVERSIDAD NORBERT WIENER por darnos la oportunidad de estudiar y
ser un profesional.
A nuestros docentes porque todos han aportado con un granito de arena a
nuestra formación, por su esfuerzo, rectitud y dedicación, quien, con sus
conocimientos, sus experiencias, su paciencia y su motivación han logrado en
nosotras que podamos terminar nuestros estudios con éxito.
De manera especial al Dr. Félix Ayala, por su visión crítica de muchos aspectos
cotidianos de la vida, por sus consejos, que nos ayudan a formarnos como
persona e investigador.
A nuestros padres, que nos han enseñado a no desfallecer ni rendirnos ante nada
y siempre perseverar a través de sus sabios consejos.
A todas las personas que han formado parte de nuestra vida profesional a las que
nos encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en
los momentos más difíciles de nuestra vida. Algunas están aquí con nosotras y
otras en nuestros recuerdos y en nuestro corazón, sin importar en donde estén
queremos darles las gracias por formar parte nuestra, por todo lo que nos han
brindado y por todas sus bendiciones.
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ASESOR DE TESIS
Mg. AYALA PERALTA, FÉLIX DASIO
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JURADO
Presidenta Dra. Claudia Arispe Alburqueque
Secretario Lic. Simeón Quispe
Vocal Mg. Luis F. Orderique Torres
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INDICE
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
1.2 Formulación del problema
1.3 Justificación
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
1.4.2 Objetivos Específicos
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
2.2 Base teórica
2.3 Terminología básica
2.4 Hipótesis
2.5 Variables
3.1 Tipo y nivel de investigación
3.2 Población y muestra
3.3 Técnicas e instrumento de
recolección de datos
3.4 Procesamiento de datos y análisis
estadístico
3.5 Aspectos éticos
4.1 Resultados
4.2 Discusión
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CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
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5.1 Conclusiones
5.2 Recomendaciones
REFERENCIAS
ANEXOS
Instrumento
Otros
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70
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Página
9
ÍNDICE DE TABLAS Página
Tabla 1 Peso y medidas del feto durante el embarazo
Tabla 2 Aumento del fondo uterino
Tabla 3 Relación del peso estimado por el método de Johnson y
Toshach versus el peso real del recién nacido
Tabla 4 Características obstétricas de las gestantes atendidas
en el servicio de obstetricia del hospital Hipólito Unanue - 2016
Tabla 5 Estimación del ponderado fetal por el método de
Johnson y el peso real al nacer en las gestantes atendidas en el
servicio de Gineco- Obstetricia del Hospital Hipólito Unanue,
2016
Tabla 6 Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el peso fetal vs el bajo peso del recién
nacido
Tabla 7 Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el peso fetal vs el peso normal del recién
nacido.
Tabla 8 Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el peso fetal vs el recién nacido
macrosómico
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ÍNDICE DE GRÁFICOS Página
Gráfico 1 Planos de Lee 31
Gráfico 2 Planos de Hodge 32
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RESUMEN
Objetivo: Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de
Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
gestantes a término atendidas en el Hospital Hipólito Unanue -2016.
Método: Es un estudio experimental, comparativo y prospectivo. Se utilizó la
fórmula de Hernández Sampieri obteniendo como muestra 167 pacientes para
el estudio cumpliendo los criterios de inclusión. Se comparó la media del
ponderado fetal calculado por el método de Johnson y Toshach con la media
del peso real, y se determinó la sensibilidad y el valor predictivo. Resultados:
Si se encontró diferencia significativa entre la media del ponderado fetal
(3437,3 gr) calculado por el método de Johnson y Toshach y la media
correspondiente al peso real (3433 gr). Para el grupo de recién nacidos con
peso normal la sensibilidad del ponderado fetal fue 98,0%.
Conclusiones: El método de Johnson y Toshach es una herramienta clínica
útil, con alta sensibilidad y valor predictivo positivo para la detección de recién
nacidos de peso normal.
Palabras claves: Método de Johnson y Toshach – ponderado fetal - peso real
del recién nacido.
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SUMMARY
Objective: Determine the sensitivity and predictive value of the method of
Johnson and Toshach to estimate the weighted versus fetal birth weight in
pregnant women served in the Hipólito Unanue Hospital- 2016.
Method: An experimental, comparative and prospective study. The formula
Hernandez Sampieri obtained was used as sample for the study 167 patients
fulfilling the inclusion criteria. Fetal weighted average calculated by the method
of Johnson and Toshach with the average actual weight was compared and
sensitivity and predictive value was determined.
Results: If significant difference between the mean fetal weight (3437.3 g)
calculated by the method of Johnson and Toshach and the average for the
actual weight (3433 g) was found. For the group of normal-weight newborns
with fetal weighted sensitivity was 98.0%.
Conclusions: The method of Johnson and Toshach is a useful clinical tool,
with high sensitivity and positive predictive value for detection of normal-weight
newborns.
Keywords: Method of Johnson and Toshach - weighted fetal - actual weight of
the newborn.
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CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
El ponderado fetal es usado mundialmente en los controles prenatales para vigilar el
crecimiento y desarrollo fetal.1 En 1954, Johnson y Toshach realizaron un estudio en
el hospital de salud en México con una población de 200 gestantes a término donde
calcularon el peso fetal a partir de la distancia entre la sínfisis del pubis y el fondo
uterino. Su estudio reportó un margen de error de + 240gramos en 68% de los casos
que examinaron.2
En la actualidad, en el área rural se registró un 7,4% de casos de recién nacidos de
bajo peso, lo cual conlleva a un riesgo de mortalidad materna y perinatal que hasta el
momento oscilan en 93 muertes maternas por cien mil nacidos vivos y 15 muertes
perinatales por mil nacidos vivos; respectivamente según las cifras de la Encuesta
Demográfica y de Salud Familiar (ENDES).3
Según Rodríguez C y Quispe J, los dos métodos actuales para predecir el ponderado
fetal son los métodos clínicos, basados en la medición de la altura uterina como es el
método de Johnson y Toshach; y las medidas por imágenes de las partes óseas
fetales como la ultrasonografía.4
El tener un ponderado fetal preciso favorecería en el adecuado manejo del parto y en
los cuidados del recién nacido, por lo tanto; ayudaría a evitar las complicaciones
asociadas con la macrosomía fetal y el bajo peso al nacer. La estimación del
ponderado fetal por medio de la ultrasonografía o ecografía es subjetiva y difícil de
enseñar a diferencia del método clínico de Johnson y Toshach que es objetivo y fácil
de enseñar.5
Por lo expuesto anteriormente consideramos importante realizar la investigación
“Determinación de la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el ponderado fetal versus el peso al nacer en gestantes a
término atendidas en el hospital Hipólito Unanue, 2016”
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1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la determinación de la sensibilidad y el valor predictivo del método de
Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
gestante a término atendidos en el Hospital Hipólito Unanue – 2016?
1.3 Justificación
Se realizó la presente investigación porque el peso fetal es una característica
que ha preocupado permanentemente al equipo de salud de la atención
primaria. Ya que es de gran importancia para el diagnóstico de cualquier
alteración en el crecimiento fetal como macrosomía y bajo peso para la edad
gestacional, probablemente siendo el factor más importante que condiciona la
mortalidad neonatal y materna que hay actualmente en el Perú siendo aún un
problema de salud pública.
En la actualidad en el Hospital Hipólito Unanue se han reportado casos sobre
alteraciones en el crecimiento fetal, ocasionando complicaciones maternas y
fetales, aunque este hospital cuenta con ecógrafos estos no son suficientes o
en algunos casos no están disponibles en el área de Gineco-obstetricia, es por
ello que se mide la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el ponderado fetal versus el peso real del recién nacido.
De esta manera recomendar la aplicación de dicho método ya que es sencillo
de realizar porque la principal arma con la que nos enfrentamos al paciente es
la clínica y que solo requiere de una cinta obstétrica siendo así dicho método
de gran ayuda para los especialistas, el personal de salud y los serumistas
que trabajan en centros de primer nivel ubicados en el recóndito del país que
no cuentan con servicio de ecografía. Teniendo de esta manera un método
más accesible, para tomar acciones más rápidas para definir el
procedimiento de parto, así como también generar una conducta responsable
sobre la importancia del control prenatal, a la correcta medición de la altura
uterina para evitar error en el ponderado fetal y de esta manera trazar
estrategias de control prenatal que vigilen parámetros incidentes en su
nacimiento e identificando precozmente los riesgos o complicaciones con la
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finalidad de ir disminuyendo la tasa de morbi-mortalidad materno- perinatal
que hay actualmente en el Perú.
1.4 Objetivos
1.4.1. Objetivo General
Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y
Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
gestantes a término atendidas en el Hospital Hipólito Unanue - 2016.
1.4.2. Objetivos Específicos
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson
y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
recién nacidos con bajo peso.
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson
y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
recién nacidos con peso normal.
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson
y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en
recién nacidos macrosómicos.
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CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes del problema
2.1.1 A nivel internacional encontramos los siguientes antecedentes:
- Vega, D y Medina, M (2014) Bogotá. En su investigación "Coeficiente de
concordancia del peso fetal estimado por el método de Johnson y Toshach y
el peso de neonatos nacidos en un hospital público de Bogotá” Tuvieron por
objetivo: Determinar la confiabilidad de la estimación del peso fetal por método
clínico de Johnson y Toshach con el peso neonatal inmediato, en mujeres con
finalización de la gestación por cualquier vía con embarazos a término o pre
término viable. Material y método: Estudio observacional de concordancia
diagnóstica y corte transversal. La población correspondió a las mujeres
gestantes y sus recién nacidos por cesárea o por parto vaginal, atendidos en
un hospital de la red pública de la ciudad de Bogotá. Se incluyeron 137
pacientes con embarazo a término o pre término viable y se calculó el peso
fetal estimado teniendo en cuenta la fórmula de Johnson y Toshach. Se realizó
el análisis de concordancia entre el peso fetal estimado por la fórmula de
Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato, mediante el coeficiente de
correlación – concordancia de Lin y los límites de acuerdo del 95% de Bland-
Altman. Se realizó una regresión lineal para ajustar el peso fetal en embarazos
pre término. Resultados: El coeficiente de correlación concordancia entre el
peso fetal estimado por el método de Johnson y Toshach y el peso neonatal
inmediato en embarazos a término fue de 0.62 (IC 95% 0.53 – 0.70). La
estimación del peso fetal por el método clínico de Johnson y Toshach no se
modificó ni tuvo cambios relevantes al realizar el análisis de acuerdo al IMC
final, el estado de las membranas ni la paridad. Se encontró que tiende a
sobreestimar el peso fetal en embarazos pre términos. Se realizó un ajuste de
la fórmula de Johnson y Toshach para esta edad gestacional. Conclusiones:
La predicción del peso fetal mediante la técnica de Johnson y Toshach
constituye un método confiable, no invasivo, de fácil aplicación y con un
17
coeficiente de correlación concordancia moderado para predecir el peso
neonatal inmediato en embarazos a término. Se propone una formula ajustada
del método clínico de Johnson y Toshach para embarazos pre término. 6
- León, C (2011) México. En su investigación "Peso fetal intraútero en mujeres
con embarazo a término: eficacia ecográfica versus valoración clínica (método
de Johnson y Toshach confirmación posparto en el periodo febrero - julio
2011” Tuvo por objetivo: Evaluar el grado de correlación que existe entre el
peso fetal, calculado mediante un método clínico (Johnson), con el peso real
del recién nacido. Material y método: Un estudio prospectivo, observacional y
transversal a 164 pacientes embarazadas, en trabajo de parto en Sala de
Labor del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Isidro Ayora
de la cuidad de Loja período comprendido de febrero a julio de 2011. Se aplicó
el Método de Johnson y Toshach para calcular el peso fetal. Este método lo
aplicó de preferencia una sola persona y se incluyeron sólo las pacientes que
llenaron ciertos requisitos como son toda mujer gestante que curse con un
embarazo a término comprendido entre 37 y 41.6 semanas de gestación, con
feto único vivo, con una altura comprendida entre 1,45m y 1,81m, con un peso
materno comprendido entre 45 a 80 Kg, independientemente de su raza,
estado civil o su nivel de Educación. Resultados: al emplear este método El
promedio de los pesos calculados en los fetos fue de 3,088 con una
desviación estándar de 272 gramos. El promedio de peso en los productos por
ecografía de las pacientes fue de 3,187 gramos con una desviación estándar
de 370 gramos. Conclusión: El método de Johnson y Toshach, es útil para
calcular el peso al final del embarazo, con límite de error de 272 g. de más o
de menos. Si se desea una precisión de más de 370 g. sus resultados deben
utilizarse sólo como un dato complementario de confiabilidad limitada. 7
18
- Soto, C Germes, F y García, G (2007) México. En su investigación “Utilidad
del método de Johnson y Toshach para calcular el peso fetal en embarazos de
término en un hospital de segundo nivel”. Tuvieron por objetivo: Evaluar la
utilidad del método de Johnson y Toshach para calcular el peso fetal antes del
nacimiento en pacientes con embarazo de término. Material y método: Estudio
longitudinal, prospectivo y transversal. Se analizaron 244 pacientes con
embarazo entre las semanas 37 y 41.6; se hizo interrogatorio directo y
exploración obstétrica básica; se calculó el índice de masa corporal y se utilizó
el método de Johnson y Toshach para determinar el peso fetal. Resultados: el
grupo de las 39 a 39.9 semanas representó 29.5%, la media de los pesos
calculados por el método de Johnson y Toshach fue de 3,292.88 g, mientras
que la media de los pesos reales fue de 3,273.13 g; no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos y el margen de error fue de
± 126 g. Existe una correlación de 0.940 entre el peso calculado y el peso real.
El promedio del peso calculado en los productos macrosómicos fue de 4,252.5
g y el promedio de los pesos reales fue de 4,293.86 g; no hubo diferencia
estadística significativa (p = 0.59). Tampoco la hubo de acuerdo con los
grupos de edad gestacional. Los productos macrosómicos (22) representaron
9.01% de los casos, de los cuales 77% de las madres tenían obesidad.
Conclusiones: El método de Johnson y Toshach es útil, con confiabilidad del
95%, ya que no hubo diferencia significativa entre el peso medido en los
neonatos y el calculado con la fórmula; es un método no invasor de fácil
aplicación que permite detectar Macrosomía fetal con margen de error de ±
126 g, el cual está dentro de los límites de variación establecidos para la
técnica (±240 g). Se considera que la fórmula es eficaz para detectar
productos macrosómicos. 8
19
- Rached P, Henríquez P, Azuaje S. (2007) Tuvieron como investigación
“Relación del peso al nacer con la edad gestacional y la antropometría
materna” Venezuela –Caracas. Tuvieron como objetivo: Establecer la relación
entre el peso al nacer con la edad gestacional y con las siguientes variables
antropométricas maternas: peso preconcepcional, IMC preconcepcional,
ganancia de peso gestacional y talla. Material y Método: Se evaluaron 1027
madres y sus recién nacidos, producto de embarazos simples, sin patología
asociada, de hábitos saludables, estrato socioeconómico IV. Resultados el
65,3% de las gestantes eran eutróficas según índice de masa corporal
preconcepcional, 61,9% de los recién nacidos fue "peso adecuado", 33,5%
"peso deficitario" y 4,6% "peso bajo". Todas las correlaciones entre el peso al
nacer con las variables antropométricas y la edad gestacional resultaron
positivas y significativas. Los modelos de regresión múltiple construidos no
resultaron suficientes para predecir con precisión el peso al nacer. Las
variables independientes del modelo de regresión logística con valor predictivo
para peso deficitario fueron el peso preconcepcional materno (OR=1,04), el
incremento ponderal (OR=1,07) y la edad gestacional (OR=1,20). Los
indicadores antropométricos del estado nutricional materno resultaron
indicadores predictivos y efectivos del peso deficitario al nacer, no así para el
peso bajo. Conclusión recomiendan desarrollar modelos de regresión múltiple
que analicen el poder predictivo de otros indicadores del estado nutricional
materno o de otras variables maternas y fetales.9
- Hernández, F Laredo, A y Hernández, R (2006) México. En su investigación
“Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para
estimar peso fetal”. Tuvieron por objetivo: Evaluar la sensibilidad y valor
predictivo positivo del método de Johnson y Toshach para determinar el peso
fetal en embarazos a término. Material y método: Se seleccionaron 132
mujeres con embarazo a término documentado por ultrasonido o amenorrea
confiable. Se comparó la media del valor calculado por el método de Johnson
y Toshach con la media del peso al nacimiento, y se determinó sensibilidad,
20
especificidad y valor predictivo positivo. Resultados: No se encontró una
diferencia significativa entre la media del peso fetal (3295 g) calculada por el
método de Johnson y Toshach y la correspondiente a los pesos reales (3343
g) (p > 0.05); la desviación estándar fue de 325 g, con margen de error ≥ 53 g
(16 g/kg, 1.6 % de error). Para el grupo de recién nacidos eutróficos la
sensibilidad para estimación del peso fue de 97 %, especificidad de 71 % y
valor predictivo positivo de 98 %. Se observó mayor sensibilidad en la
detección de macrosómicos (80 %) que en recién nacidos de bajo peso (33
%), pero con una especificidad menor: 71.4 y 99.2 %, respectivamente.
Conclusiones: La sensibilidad para determinar peso fetal por el método de
Johnson y Toshach es una herramienta clínica útil, de fácil aplicación, con
mayor sensibilidad y valor predictivo positivo para la detección de recién
nacidos de peso normal, que para los neonatos con alto o bajo peso. 10
- Pastrana M, Pérez H. (2000). Tuvo como investigación “Sensibilidad del
método clínico de Johnson y Toshach para calcular peso fetal en las pacientes
ingresadas en la sala de labor y parto del bloque materno infantil del hospital
escuela. Honduras. Tuvo como objetivo: Evaluar el grado de correlación que
existe entre el peso fetal, calculado mediante un método clínico (Johnson), con
el peso real del recién nacido, y mediante esta correlación establecer los
niveles de sensibilidad que tienen los resultados al emplear este método.
Material Y Métodos. Se realizó un estudio prospectivo, observacional y
transversal a 154 pacientes embarazadas, en trabajo de parto en Sala de
Labor del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Escuela de
Tegucigalpa, Honduras en el período comprendido de abril a octubre de 1998.
Se aplicó el Método de Johnson y Toshach para calcular el peso fetal. Este
método lo aplicó de preferencia una sola persona y se incluyeron sólo las
pacientes que llenaron ciertos requisitos. Se calculó x y la desviación estándar
para cada grupo. Resultados. El promedio de los pesos calculados en los fetos
fue de 3,088 con una desviación estándar de 330 gramos. El promedio de
peso en los productos de las pacientes fue de 3,187 gramos con una
21
desviación estándar de 413 gramos. Conclusión. Se concluye que el método
de Johnson y Toshach, es útil para calcular el peso al final del embarazo, con
límite de error de 330 g. de más o de menos. Si se desea una precisión de
más de 330 g. sus resultados deben utilizarse sólo como un dato
complementario de confiabilidad limitada.11
2.1.2 A nivel nacional encontramos los siguientes antecedentes:
- Rodríguez, C y Quispe, J (2014) Cajamarca. En su investigación
“Comparación del método de Johnson-Toshach y la ultrasonografía para
estimar el ponderado fetal en gestantes a término asistidas en el Hospital
Regional de Cajamarca”. Tuvieron por objetivo: Comparar el método de
Johnson-Toshach y la ultrasonografía en la estimación del ponderado fetal en
gestantes a término. Material y Método: Estudio descriptivo, comparativo,
prospectivo, longitudinal. A 236 gestantes entre 37 y 41 semanas se midió la
altura uterina y según la fórmula de Johnson-Toshach se calculó el ponderado
fetal; posteriormente, se realizó una ecografía obstétrica para estimar el
ponderado fetal según la fórmula de Hadlock. Se esperó un máximo de 48
horas para el parto; luego, se pesó al recién nacido. Se realizó el análisis
estadístico en el programa SPSS 19, utilizando las pruebas T de student y de
McNemar, con un valor p<0,05. Obtuvieron como resultado: El promedio del
peso fetal estimado por el método de Johnson-Toshach fue más exacto que el
calculado por ultrasonografía, con un error relativo de 6,5% versus 8,6%
(p=0,001). En fetos macrosómicos, la sensibilidad de la ultrasonografía fue
significativamente superior a la del método de Johnson-Toshach (75% versus
62,5%, p=0,013). En fetos con peso normal, el método de Johnson-Toshach
fue significativamente más sensible que la ultrasonografía (98% versus 89,3%,
p=0,016). En fetos con peso bajo, la ultrasonografía tuvo mejor sensibilidad
que el método de Johnson-Toshach (57,8% versus 51,2%), pero la diferencia
no fue significativa (p=0,238). Conclusiones: El ponderado fetal estimado por
el método de Johnson-Toshach fue más exacto que la ultrasonografía en
22
gestantes entre 37 y 41 semanas de gestación, para fetos con pesos entre 2
501 y 3 999 g. 12
- Huaquipaco M (2014) Arequipa. En su investigación “Correlación del
ponderado fetal: Clínico (Método de Johnson y Toshach) y ultrasonográfico en
el diagnóstico del recién nacido macrosómico y GEG, en el Hospital Regional
Honorio Delgado Espinoza Enero-Diciembre2013” Tuvo como objetivo:
Comparar las correlaciones de la estimación del peso fetal (EPF) clínico y
ultrasonográfico con el peso de los recién nacidos macrosómicos y grandes
para la edad gestacional. en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza
entre los meses de enero a diciembre 2013 Métodos: Se efectuó un estudio de
tipo comparativo, correlacional, descriptivo, donde se incluyó un universo de
84 historias clínicas de gestantes de las cuales 40 historias clínicas cumplen
con los criterios de selección. Se busca los datos de ponderado fetal clínico y
ultrasonográfico fetal mediante la fórmula de Johnson y Toshach,
respectivamente para ser comparados con el peso final de un producto
macrosómico y grande para la edad gestacional. Resultados: La EPF con la
fórmula de Johnson y Toshach fue de 3708.38 ± 285.99 g y con el ultrasonido
de 4104.68 ± 431.42 g; mientras que el Peso al Nacer (PAN) fue de 4402.87 ±
307.65 g; observándose para el método clínico una relación altamente
significativa con el peso al nacimiento con una significancia de P = 0,003
(P<0.01), mientras que también para el ultrasonido se presentó una relación
altamente significativa con el peso al nacimiento con una significancia de P =
0,000 (P<0.01), mediante el coeficiente de correlación de Pearson, entre
dichos valores, se observó una relación significativa con una P = 0,01 (P<0,05)
entre las estimaciones clínicas y ecográficas, indicando que el método clínico
es tan preciso como el de ultrasonido para la estimación del peso fetal. Se
encontró mayor sensibilidad del ultrasonido con 66% comparado con el
método clínico 17%, mostrándose también mayor especificidad del método
ultrasonográfico 100% en comparación al método clínico 80%. Conclusiones:
Tanto las estimaciones del peso por los parámetros clínicos como por el
23
ultrasonido, se corresponden proporcionalmente con el peso al nacimiento,
pero en mayor medida el ultrasonido comparado con el método clínico.13
- Galván, J (2013) Lima. En su investigación: “Estudio comparativo entre el
ponderado fetal por ecografía y la altura uterina (Método de Johnson y
Toshach) para el diagnóstico de macrosomía fetal en gestantes a término”.
Tuvo por objetivo: Comparar la eficacia de la medición de la altura uterina con
el peso fetal estimado por ecografía para el diagnóstico prenatal de
macrosomía fetal en las gestantes a término. Material y método: Estudio de
una cohorte retrospectiva con todas las gestantes a término que ingresaron al
Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre el 1º de
julio de 2010 al 31 de mayo de 2011. El análisis estadístico se realizó con el
programa estadístico (SPSS 18). Las medidas cuantitativas se expresaron
como medidas de dispersión y de tendencia central y los datos cualitativos en
porcentajes. Obtuvo como resultado: La media de la edad de las gestantes y
de la edad gestacional fue 27,8 años y 39,4 semanas; respectivamente. El
peso ponderado fetal mayor e igual a 4000 g se encontró en el 68,7% de
casos; el 70,4% de los fetos tuvieron una circunferencia abdominal mayor de
360 mm y se diagnosticó macrosomía fetal por ecografía en el 70,4%. Los
neonatos con macrosomía fetal confirmada al nacimiento pertenecieron al
57% de casos. La sensibilidad de la altura uterina fue 69,9%, La sensibilidad
de la ecografía fue 68,8%. Conclusión: La altura uterina (Método de Johnson y
Toshach) ofreció mejor posibilidad de diagnóstico de macrosomía fetal que el
ponderado fetal por ecografía. 14
24
2.2 Base teórica
2.2.1 Peso fetal
- Es el crecimiento fetal que va avanzando una vez que la
placenta esté totalmente constituida. Existen tablas basadas en
el peso y talla para cada edad gestacional, siendo el peso el
indicado más sensible.15
2.2.1.1 Importancia del peso fetal
El peso fetal durante el embarazo tiene gran
importancia debido a que se pueden diagnosticar
alteraciones del crecimiento como macrosomía y
restricción del crecimiento intrauterino, evaluando la
desproporción cefalopélvica para evitar la operación
cesárea y la decisión del uso de oxitocina. El embarazo
es un largo proceso cuya finalidad es la de desarrollar
adecuadamente el organismo del futuro bebé para que
pueda sobrevivir de manera autónoma desde el
momento del parto. Sin embargo, el peso que haya
ganado el feto cobra una especial importancia por
varias razones.
En primer lugar, durante el parto y los primeros momentos de
vida, se produce una pérdida de calor que será más marcada
cuanta menor sea la grasa acumulada. Una pérdida excesiva
de calor podría causar una hipotermia al neonato.
En segundo lugar, cuanto mayor sea la masa muscular del
bebé más facilidad tendrá para alimentarse del pecho de la
madre. De hecho, uno de los grandes problemas de los bebés
prematuros es la fuerza de succión tan limitada que tienen,
25
debido al poco peso al nacer. Por último, todos los bebés
pierden peso al nacer. Cuanto menor sea éste, más acusada
será la pérdida.
El peso del recién nacido se clasificó en las siguientes
categorías:
- Peso bajo: menor de 2500 gramos
- Peso adecuado: De 2500 a 4000 gramos
- Peso alto: mayor de 4000 gramos a más.15, 16
2.2.2 Clasificación del peso fetal
2.2.2.1 Bajo peso (microsomía)
El RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) se define como aquella
circunstancia clínica en la cual el feto no alcanza su pleno potencial
de crecimiento; como resultado final ocurre una disminución en el
peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional según tablas de crecimiento.17. Aunque la mayoría de los
niños que nacen con RCIU alcanzan una talla adecuada,
especialmente durante el primer año de vida, aproximadamente entre
un 15-20 % presentan talla baja. El RCIU está asociado con un
incremento en la morbilidad y mortalidad fetal antes y después del
nacimiento. Basándose en el índice ponderal el RCIU puede
presentarse bajo dos formas, RCIU simétrico y RCIU asimétrico.18
26
2.2.2.2 Peso normal
El embarazo es un largo proceso cuya finalidad es la de desarrollar
adecuadamente el organismo del futuro bebé para que pueda sobrevivir
de manera autónoma desde el momento del parto.
Llegado este punto, es de vital importancia que los órganos vitales se
hayan desarrollado lo suficiente para funcionar de manera adecuada y
que la vida del neonato no corra peligro. Corazón, aparato digestivo,
circulatorio, pulmones, etc. deben realizar su función sin problemas.
Sin embargo, el peso que haya ganado el feto cobra una especial
importancia por varias razones.19
- En primer lugar, porque durante el parto y los primeros momentos
de vida se produce una pérdida de calor.
- En segundo lugar, cuanto mayor sea la masa muscular del bebé
más facilidad tendrá para alimentarse del pecho de la madre.
- Por último, todos los bebés pierden peso al nacer. Cuanto menor
sea el peso de partida, más acusada será la pérdida.
Es importante remarcar el hecho que, a finales del 7º mes, un bebé
varón pesa de medio 1,5 kg. Solo en los 2 últimos meses ganará
aproximadamente 2kg. Más del 50% del peso total en 2 meses. Por
eso, estos 2 últimos meses son cruciales para el desarrollo del feto.
Afortunadamente, los avances en neonatología han hecho posible el
que bebés con apenas 570 gramos puedan sobrevivir.19, 20
27
Tabla N°1: Peso y medidas del feto durante el embarazo
Fuente: Leyton M, Gana J, Bardi E. Evaluación de Crecimiento Fetal. Rev. de Obstet Ginecol. 2007; p: 2-16.20
2.2.2.3 Peso alto (macrosomía)
La macrosomía fetal se define como el peso mayor a 4000 gramos al
momento de nacer, lo que se vincula con mayor riesgo relativo de
morbilidad materna y neonatal. En los últimos años, la incidencia de este
defecto ha aumentado considerablemente y se reportan tasas que
oscilan entre 10 y 13% cuando se utiliza como valor neto un peso de
nacimiento superior a 4000 gramos. 21
2.2.3 Estimación clínica
Consiste en la valoración materna mediante las maniobras de Leopold,
valoración de factores de riesgo, altura uterina. En base a las mismas,
podemos intuir la presencia de Macrostomia fetal o restricción de crecimiento
intrauterino, para lo cual es imprescindible una datación correcta de la edad
gestacional. 22
Semanas Peso (gr) Tamaño (cm)
4 0 0
5 0 0,1
6 0 0,3
7 0 1,1
8 0 1,7
9 0 2,4
10 5 3,4
11 10 4,3
12 16 5,7
13 23 8
14 43 14
15 70 15
16 100 16
17 140 18
18 190 20
19 240 22
20 300 25
21 360 26
Semanas Peso (gr) Tamaño (cm)
22 450 28
23 510 29
24 600 30
25 660 34
26 760 36
27 875 37
28 1,005 38
29 1,153 39
30 1,319 40
31 1,500 41
32 1,702 42
33 1,918 44
34 2,146 45
35 2,383 46
36 2,622 47
37 2,859 48
38 3,083 49
39 3,288 50
40 3,500 51
28
2.2.4 Método de Johnson y Toshach para calcular el ponderado fetal
El método de Johnson y Toshach se utiliza para determinar el peso fetal, el cual
consiste en:
- Medición del fondo uterino: se coloca la cinta obstétrica sobre el abdomen
de la paciente sin demostración de contracción uterina, sosteniendo el
extremo inferior sobre el borde superior del pubis con la mano derecha,
siguiendo la curvatura del abdomen hasta el fondo uterino, colocando entre
los dedos índice y medio de la mano izquierda el extremo superior.
- Método de Johnson y Toshach: Cuando la presentación se encuentra por
arriba de las espinas ciáticas se utiliza:
P = AFU (cm) - 12 x 155
- Cuando la presentación se encuentra a la altura o por debajo de las espinas
ciáticas se utiliza:
P = AFU (cm) - 11 x 155
Donde: P = peso fetal (g), AFU = altura del fondo uterino; 155 es la
constante utilizada en la fórmula original. La medición de la altura de la
presentación se realizó mediante tacto vaginal en relación con el diámetro
biparietal del producto, valorando únicamente si se encontraba arriba, a la
altura o debajo de las espinas ciáticas. 23
2.2.5 Aspectos que sustentan la medición de la altura uterina
La medición de la altura del fondo uterino es uno de los métodos más utilizados
en la práctica clínica. Es un método accesible, económico, simple, rápido, fácil
de aprender y reproducible; su sensibilidad es de 86% y la especificidad de
91% para detectar alteraciones en el crecimiento fetal. Se define como la
29
distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y la parte
superior de la sínfisis del pubis, a través de la pared anterior del abdomen.23
La altura del fondo uterino incrementa progresivamente a lo largo del
embarazo y refleja el crecimiento normal del feto. El útero después del cuarto
mes de gestación, crece un promedio de 4 a 5 cm/mes, hasta el octavo mes
(36sdg); posterior a esta edad gestacional el crecimiento es a un ritmo no
perceptible. (A través de dedo, equivale a 1cm).24
Tabla N°2: Aumento del fondo uterino
Semanas Gestación (sdg)
Ubicación de la Altura del Fondo Uterino en el abdomen materno
FU (cm)
9 A nivel de la sínfisis del pubis
12 El útero se palpa en el abdomen
16 Se encuentra a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo
16
22 Se palpa a nivel del ombligo 20
28 Se palpa a tres dedos por encima de la cicatriz umbilical 24
32 Aumenta tres dedos más por encima de la cicatriz umbilical
28
36 Alcanza el borde costal y se detiene su crecimiento 32
40 El crecimiento es muy lento y ya no es perceptible. En primigestas tiende a disminuir por encajamiento del feto y en multigestas puede aumentarse.
30-32
Fuente: Bajo, J y et. al. Fundamentos de obstetricia. (SEGO). Madrid. abril 2007; 177-201.2
2.2.5.1 Técnica de medición de la altura del fondo uterino
Para efectuar la medición de la altura del fondo uterino, es necesario que
la gestante se encuentre en posición supina y que te asegures de
prevenir el síndrome de hipotensión supina por compresión de la vena
cava. Para la medición de la Altura del Fondo Uterino, vas a necesitar
una cinta métrica flexible, graduada en centímetros.
1. Realiza las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino.
2. Por palpación, localiza el borde superior del pubis.
30
3. Con la mano derecha, se toma la cinta obstétrica de un extremo
(donde inicia la numeración) y fija el extremo de la cinta con los dedos
en el borde superior del pubis.
4. Con la mano izquierda se toma la cinta obstétrica colocándola entre los
dedos índice y medio y deslizándola hasta que el borde cubital alcance el
fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros
(cm) 26
2.2.5.2 Medición de la altura uterina
La medición de la altura uterina sirve para evaluar el crecimiento del feto
durante el embarazo. Dicha medición brinda los datos necesarios sobre el
tamaño del feto, su desarrollo y la posición en la que se encuentra. La
medición la realiza el médico o la obstetriz utilizando una cinta obstétrica a
partir de la semana 20 de embarazo, tomando la distancia entre el hueso
púbico (sínfisis pubiana) y la parte superior del útero. 25,27
2.2.5.3 Cinta obstétrica para la aplicación clínica
A la cinta obstétrica convencional se le agregaron medidas de algunos
parámetros seleccionados por confiables y precisos que permiten vigilar el
crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento del peso
materno, de la presión arterial y de la contractilidad uterina; permitiendo
además conocer el peso fetal para una determinada edad gestacional. 27
2.2.6 Técnica para hallar la altura de presentación con los planos de Lee y
Hodge
Los planos de Hodge y De Lee son una forma dividir el estrecho superior de la
pelvis del inferior. Esta división nos ayuda a evaluar el descenso de la cabeza
fetal durante la fase expulsiva del trabajo de parto.28
31
2.2.6.1 Planos de Lee
A diferencia del anterior relaciona el vértice de la presentación (la parte más
prominente) con líneas paralelas que parten desde las espinas. Estas líneas
se miden en centímetros y son negativas por encima de las espinas y
positivas hacia abajo. Cero: punto de reparo se encuentra a la altura de las
espinas.
Por encima (-) o por debajo (+) la E se expresa en cm.28
Gráfico N°1: Planos de Lee
2.2.6.2 Planos de Hodge
Se divide en 4 y cada una une puntos de reparos anatómicos. Estos planos
anatómicos se relacionan con el ecuador de la presentación fetal.
1.- Primer Plano: Es una línea recta que va desde el promontorio hasta el
borde superior de la sínfisis púbica.
2.- Segundo Plano: Es una línea paralela a la anterior que va desde la 2ª
vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana.
Fuente: Gadow E, Fiorillo A, Obstetricia en Esquemas. Editorial El Ateneo, 2004; 37-42 / 166-167.28
32
3.- Tercer Plano: Es una línea paralela a las anteriores que pasa por las
espinas ciáticas.
4.- Cuarto Plano: Paralelas a la anterior pasa por el vértice del hueso sacro28
Gráfico N°2: Planos de Hodge
2.2.7 Tacto vaginal
2.2.7.1 Metodología
Se introduce uno o dos dedos en la vagina, a efectos de explorar su
cavidad y su contenido normal, que es el cuello uterino. Merced a la
amplitud que adquieren los fondos de saco vaginales debido a la
ampliación del anillo de inserción uterina se puede efectuar la
exploración de las paredes pélvicas. Con la misma maniobra se
exploran los caracteres del polo fetal que se ofrece y su relación con
los diversos planos de la pelvis. A medida que se profundiza el tacto
en la vagina debe recogerse datos sobre su amplitud, contenidos,
estado de las paredes vaginales, cambios de temperatura,
Fuente: Gadow E, Fiorillo A, Obstetricia en Esquemas. Editorial El Ateneo,; 37-42 / 166-167.29
33
sensibilidad, elasticidad de las paredes, humedad, longitud e
información patológica si la hubiera. Hacia el final del embarazo, en la
vagina suele formarse un pliegue circular o semicircular que a
manera de anillo se forma a la altura de la unión del tercio
superior con los dos tercios inferiores, este anillo puede llevar a
confusión con el cuello uterino en vías de dilatación.29
2.2.8 Prevención de mortalidad materno - perinatal
Las normas de atención deben proponer estrategias de prevención posibilitando
la vigilancia del crecimiento fetal a toda la población de embarazadas, utilizando
un sistema escalonado de decisiones que facilite una distribución racional de
los recursos. En general, el primer contacto entre la mujer y el equipo de salud,
se realiza cuando ya se produjo el embarazo, por lo que la identificación de los
factores de riesgo y la consecuente intervención se hace durante el control
prenatal este deberá ser precoz, periódico, continuo y universal (de amplia
cobertura al 100%).De este modo se podrán detectar precozmente los factores
de riesgo y corregir aquellos modificables, además en sucesivos controles se
deberá evaluar a la embarazada para ratificar o ratificar el diagnostico primario.
Y de ese modo decidir en qué nivel de complejidad se atenderá el parto con la
finalidad de disminuir la tasa de mortalidad materno perinatal .30
2.2.8.1 Control prenatal
El control prenatal tiene como objetivo una oportuna identificación y un
manejo adecuado de los factores de riesgo obstétricos, la realización
de pruebas de laboratorio básicas y el seguimiento de parámetros
básicos como son la altura uterina, el peso materno y la presión arterial
diastólica, lo cual ayuda a un diagnóstico temprano de patologías
clínicamente evidentes y a un manejo oportuno de factores de riesgo,
que benefician la salud materna y perinatal. 31
34
2.2.8.2 Diagnóstico
La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar
a) Métodos diagnósticos de tamizaje (screening) para ser usados
en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención.
b) Métodos diagnósticos clínicos como el hallazgo del ponderado fetal.
c) Métodos diagnósticos de confirmación que requiere un nivel de
complejidad tecnológica mayor que generalmente se encuentran en
servicios especializados.32
2.3 Terminología básica
a. Método de Johnson y Toshach: Es un método útil basado en calcular el
peso fetal a partir de la distancia entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino,
se puede realizar en cualquier sitio dado que sólo se requiere una cinta
métrica.23
b. Peso real del recién nacido: Es la primera medición del peso del feto o
recién nacido hecha después del nacimiento. Dicho peso debe ser tomado
preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra la
pérdida post-natal importante de peso.33
c. Sensibilidad: La sensibilidad (S) de una prueba diagnóstica es la
probabilidad que tiene un enfermo de dar un resultado positivo en dicha
prueba.34
35
d. Especificidad: La especificidad (E) de una prueba diagnóstica es la
probabilidad que tiene una persona sin la enfermedad de interés de dar un
resultado negativo en dicha prueba.34
e. Valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnóstica es la
probabilidad que tiene una persona con la prueba diagnóstica positiva de tener
la enfermedad.34
f. Valor predictivo negativo (VPN) de una prueba diagnóstica es la
probabilidad que tiene una persona que ha resultado negativa en la prueba
diagnóstica de no tener la enfermedad.34
g. Teorema de Bayes: su estructura permite el cálculo de probabilidades
después de haber sido realizado un experimento (probabilidades a posteriori),
basándose en el conocimiento de la ocurrencia de ciertos eventos que
dependan del evento estudiado, las cuales son afectadas por las probabilidades
propias del experimento (las que aparecen durante la ocurrencia del evento).35
2.4 HIPÓTESIS
El método de Johnson y Toshach tienen una alta sensibilidad y valor predictivo
positivo en la estimación del peso fetal versus el peso real al nacer, en las
gestantes a término atendidas en el Hospital Hipólito Unanue - 2016.
36
2.5 VARIABLES E INDICADORES
2.5.1 Variable independiente:
- Peso fetal estimado por método de Johnson y Toshach
- Altura uterina
- Altura de presentación
2.5.2 Variable dependiente
- Peso real del recién nacido
2.5.3 Variables intervinientes (Características Obstétricas)
- Edad materna
- Edad gestacional
- Paridad
- Número de controles prenatales
- Dilatación
37
2.5.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
INDICADOR
TIPO DE
VARIABLE
ESCALA
DE MEDICION
VALOR
TECNICA
DE MEDICION
Variable independiente
Estimación del ponderado fetal por el método de Johnson y Toshach
Es la estimación del peso fetal por medio de
un examen clínico.
Cuantitativa
Ordinal
a) Encajado
AU – 12 x 155
b) No encajado AU – 11x 155
Ficha de recolección de datos.
Altura uterina
Se define como la distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis.
Cuantitativa
Ordinal
1)29
2)30
3)31
4)32
5)33
6)34
7)≥35
Altura de
presentación
Valoración con respecto al grado de descenso de la presentación en relación con el punto de reparo con las espinas ciáticas de la pelvis materna.
Cuantitativa
Ordinal
1)-4
2)-3
3)-2
4)-1
5) 06
6)+1
7)+2
38
VARIABLES
INDICADOR
TIPO DE
VARIABLE
ESCALA
DE MEDICION
VALOR
TECNICA
DE MEDICION
Variable dependiente
Peso real del RN
Es la primera medida del peso del feto o del recién nacido hecha después del nacimiento.
Cuantitativa
Ordinal
1) ‹2500gr
b) 2500-
4000gr
c)›4000gr
Ficha de
recolección de datos.
Características obstétricas
Edad materna
Tiempo de vida en años cumplidos desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación.
Cuantitativo
Discreta
Años cumplidos
Ficha de recolección de
datos.
Edad gestacional
Semanas de gestación calculadas por ecografía de 1 trimestre o FUR confiable.
Cuantitativa
Ordinal
1) 37 sem
2) 38 sem
3) 39 sem
4) 40 sem
5) 41sem
Paridad
Número de partos que ha tenido la madre.
Cuantitativa
Ordinal
1) Nulípara
2) Primípara
3) Multípara
4) Gran
multípara
Dilatación
Diámetro de la abertura del cuello durante el parto medido por exploración vaginal.
Cuantitativa
Ordinal
1) 4cm
2) 5cm
3) 6cm
4) 7cm
5) 8 cm
6) 9cm
7)10cm
39
CAPÍTULOIII: DISEÑO METODOLOGICO
3.1. Tipo de investigación
El presente estudio es de tipo experimental, prospectivo y de corte transversal.
3.1.1. Ámbito de investigación
El Hospital Hipólito Unanue, órgano desconcentrado de la Dirección de
salud IV Lima Este ubicado en el distrito del Agustino Av. César Vallejo
1390. Categorizado como un Hospital III-1, acreditado, líder y de
referencia nacional.
3.2. Población y muestra del estudio
3.2.1. Población
La población objetivo está constituida por 2542 gestantes a término
ingresadas a la sala de dilatación del servicio de Gineco-Obstetricia del
hospital Hipólito Unanue entre los periodos de enero - junio del 2016.
3.2.1.1. Criterios de inclusión y exclusión:
a. Criterio de inclusión:
-Gestante a término según la fecha de última menstruación confiable y
con edad gestacional calculada por ecografía obstétrica de primer
trimestre, atendida en sala de dilatación del servicio de Gineco-
Obstetricia del Hospital Hipólito Unanue.
-Gestante a término con feto único vivo.
-Gestante a término con feto en presentación cefálica
40
-Gestantes a término en trabajo de parto.
-Gestante a término con 4 a más controles del actual embarazo.
-Gestante a término mayor de 19 años.
-Gestante a término sin alteraciones del líquido amniótico, sin
fibromas y sin alteraciones de la placenta.
b. Criterios de exclusión:
-Gestante no a término atendida en sala de dilatación del servicio de
Gineco-Obstetricia del Hospital Hipólito Unanue.
-Gestante a término con más de un feto vivo.
-Gestante a término con feto podálico.
-Gestante a término sin trabajo de parto.
-Gestante a término con menos de 4 controles del actual embarazo.
-Gestante a término menor de 19 años.
-Gestante a término con alteraciones del líquido amniótico, con fibromas
y con alteraciones de la placenta.
-Unidad de análisis
Gestantes a término con controles pre-natales, ponderado fetal y peso
real del recién nacido.
3.2.2. Muestra
Las gestantes que fueron atendidas en sala de dilatación del servicio de
Gineco-Obstetricia del Hospital Hipólito Unanue basándose en nuestro
periodo de estudio fueron N= 2542. Para el tamaño de la muestra
probabilística se utilizó la fórmula de Roberto Hernández Sampieri
(población finita).38
41
n= (1.96)2 (0.5) (0.5) (2542) = 179
(0.05)2 (2542-1) + (1.96)2 (0.5) (0.5)
FÓRMULA DE AJUSTE
Aplicamos la fórmula de ajuste:
nf = 179
1 + 179
2542
nf= 167 fichas de recolección de datos
n= Zα2. P. Q. N
E2 (N-1)+Zα2.P.Q
Leyenda:
Zα2: 1.962 Nivel de confianza, constante
95%.
P: 0.5
Q:0.5
N: Población
E: 0.05
Cálculo de tamaño de muestra para una proporción
(Población Finita)
nf = nc 1 + nc Nt
Donde: nc: Muestra Calculada. nf: Muestra Calculada
Nt: Población Finita dada.
42
- Tipo de muestreo
No probabilístico, intencional, ya que se seleccionaron los casos que cumplan
con los criterios de inclusión.
3.3 Técnicas e instrumento de recolección de datos
3.3.1 Técnicas
Para realizar la investigación en una primera etapa se coordinó con el
comité de investigación del hospital Hipólito Unanue para poder obtener la
autorización del acceso a la sala de dilatación del servicio de Gineco-
Obstetricia para poder ejecutar dicho estudio, les fue entregada una serie
de requisitos. Él trámite duró aproximadamente 4 meses (diciembre a
marzo del año 2016). El comité de investigación del hospital registró la carta
de presentación siendo sellada y otorgándonos un número de expediente,
aceptando el protocolo de trabajo. Los meses de investigación fueron de
enero a junio del año 2016, el período de recolección de datos fue (marzo a
abril) y tabulación (mayo a junio).
En una segunda etapa se seleccionó la población de estudio para ello se
tomó como referencia la población del año anterior, obtenida de la base de
datos estadística del hospital Hipólito Unanue, aquellas gestantes a término
que asistieron para la atención de su parto en el periodo de estudio.
Teniendo como resultado la muestra, se pasó a realizar la fórmula de
Roberto Hernández Sampieri36 y terminando con la fórmula de ajuste,
dándonos como población de estudio a 167 gestantes a término cumpliendo
con los criterios de inclusión, después se pasó a ejecutar dicho estudio
comenzando con la exploración obstétrica básica; la medición de la altura
uterina se midió colocando una cinta obstétrica sobre el abdomen de la
paciente, sin demostración de contracción uterina y vejiga vacua. Con la
supervisión del médico u obstetra encargado del servicio,esta medición se
realizó por una misma persona para evitar error en la medición , con la
paciente en decúbito dorsal con extremidades superiores e inferiores en
43
extensión de la siguiente manera ,según Mongelli M : Se coloca la cinta
métrica sosteniendo el extremo inferior sobre el borde superior del pubis
con la mano derecha, siguiendo la curvatura del abdomen hasta el punto
más alto del fondo uterino, colocando entre los dedos índice y medio de la
mano izquierda el extremo superior y expresando la altura uterina en cm.37
En una tercera etapa se realizó el examen ginecológico que incluyó el tacto
vaginal como parte del examen de ingreso rutinario a la sala de dilatación a
todas las gestantes, la cual fue realizado por el personal médico a cargo del
servicio solicitando dicha valoración con respecto al grado de descenso de
la presentación de acuerdo a la relación del punto de reparo (punto más
avanzado de la presentación) con las espinas ciáticas; valorando si se
encuentra encima, a la altura o debajo de estas y evidenciando el trabajo
de parto. Con el valor de la altura uterina y altura de presentación se obtuvo
el ponderado fetal por método de Johnson y Toshach, según la siguiente
fórmula:
- Cuando la presentación fetal se encuentra a la altura de las espinas
ciáticas, el ponderado fetal se calcula (gramos) = altura uterina (cm)
- 12 x 155;
- Cuando se encuentra por debajo de las espinas ciáticas, altura
uterina (cm) - 11 x 155. 3
De esta manera se obtuvo el ponderado fetal de toda la población de
estudio por dicho método. En una cuarta etapa la información clínica
pertinente se recolectó a través del levantamiento de información de la
historia clínica de las pacientes y se pasó a registrar en la ficha de
recolección de datos (Anexo Nº 1) se respetó el anonimato de las
pacientes, de manera que no se solicitó la identificación de las participantes
de dicho estudio .Como etapa final, una vez ocurrido el nacimiento se
acudió al servicio de neonatología para obtener el peso del recién nacido
durante los cinco primeros minutos de vida, con una báscula pediátrica. El
peso estuvo a cargo del médico pediatra o profesional de salud a cargo de
la atención inmediata de quien se obtuvo la información directamente.
44
3.3.2 Instrumento de recolección
El instrumento fue una ficha de recolección de datos confeccionada
para hallar los objetivos del estudio. Está conformado de III partes.
(Anexo 1)
- Parte I: Está conformada por las características obstétricas.
a. Edad materna
b. Edad gestacional
c. Paridad
d. Controles prenatales
e. Dilatación
- Parte II: Está conformada por la variable independiente.
-Ponderado fetal estimado por el método de Johnson y
Toshach
a. Altura uterina
b. Altura de presentación
- Parte III: Está conformada por la variable dependiente.
a. Peso real del recién nacido vivo
El llenado fue correctamente tal como se encuentra en la historia clínica
de la paciente, no se permitió borrar, cambiar o modificar datos. Él
llenado de la ficha de recolección de datos se llevó a cabo durante dos
meses (marzo y abril) 60 días, las gestantes evaluadas al día fueron 10,
obteniendo cada semana 30 fichas (por 3 días de asistencia),
recolectando 120 fichas por mes. Teniendo en cuenta que el periodo de
recolección de estudios son dos meses, se obtuvo 240 fichas; de la
cuáles según la fórmula de ajuste solo seleccionamos 167 fichas. Los
siguientes meses (mayo y junio) se pasó al reconocimiento final
tabulación de datos.
45
3.4 Procesamiento de datos y análisis estadístico
Los datos recolectados por levantamiento de información de las historias
clínicas fueron vaciados en las fichas de recolección de datos (Anexo 1),
directamente fueron pasadas una hoja de cálculo Excel y procesados a partir
de la matriz de datos, donde las diferentes variables fueron tabuladas,
siendo sometidas al análisis estadístico en dos oportunidades para evitar
errores técnicos. Para el análisis de las características obstétricas (edad,
edad gestacional, paridad, número de controles prenatales y dilatación) se
utilizó medidas de centralización (media, mediana y moda) y medidas de
dispersión (Desviación estándar, mínimo, máximo). Los resultados se
presentaron en tablas.
El procedimiento para determinar la sensibilidad y valor predictivo del
método de Johnson y Toshach en la estimacion del peso fetal versus el
peso real al nacer, fue el siguiente: se dividió la información obtenida en tres
grupos; a) el primer grupo fue el de los neonatos que tuvieron peso menor al
calculado por la fórmula; b) el segundo grupo se integró por los neonatos
con peso normal al calculado por la fórmula y el c) se integró por los
neonatos que tuvieron mayor peso, comparados con el peso real a nacer. Se
realizó el teorema de Thomas Bayes ya que lo encontramos en el campo de
las pruebas diagnósticas y nos permitió conocer la probabilidad de dicho
estudio36. Se presentó los resultados en tablas de 2x2 o de contingencia.
46
Tabla N°3: Relación del peso estimado por el método de Johnson y
Toshach vs el peso real del recién nacido.
Fuente: propia de los investigadores
3.5 ASPECTOS ETICOS:
3.5.1. Confidencialidad
En este trabajo de investigación se garantizó que la recolección de
datos obtenidos por levantamiento de información de la historia clínica,
se basaron en una ficha de recolección de datos, donde se respetó el
anonimato de las pacientes, de manera que no se solicitó la
identificación de las participantes de dicho estudio. También se mantuvo
la seguridad de los instrumentos de recolección de datos y la reserva de
la información recolectada. Esta investigación se consideró de riesgo
mínimo ya que solo involucró la realización del examen clínico:
medición de altura uterina supervisado por el médico u obstetra a cargo
del servicio y el tacto vaginal realizado por uno de ellos, solo se solicitó
Tabla 2x2
Peso real al nacer
Resultado de
la prueba
Verdadero diagnóstico Si No
Ponderado
fetal por
método de
Johnson y
Toshach
Test positivo
Verdaderos Positivos
(VP)
Falsos Positivos
(FP)
Valor predictivo positivo
VP/(VP+FP)
Test negativo
Falsos
Negativos
(FN)
Verdaderos Negativos
(VN)
Valor predictivo
negativo
FN+ VN
VP/(VP+FN) Sensibilidad
VN/(FP+ VN) Especificidad
VP+FP+FN+VN N= total de
población de estudio
47
dicha valoración. Además, el presente estudio no modificó las prácticas
clínicas recomendadas y aceptadas en los protocolos institucionales, ni
incrementó los riesgos inherentes a la atención del embarazo, el parto y
el puerperio inmediato. Y para obtener el peso de los recién nacidos,
tampoco se involucró procedimientos adicionales a los realizados en el
examen físico a cargo del personal de salud correspondiente.
3.5.2. Hoja informativa
Mediante la entrega de una carta de presentación de nuestra Universidad
al Hospital Hipólito Unanue, adjunta con otros requisitos solicitados por
dicho hospital entre ellos una hoja informativa (Anexo Nº 3) de la
investigación a la oficina de Docencia de Investigación para poder
realizar dicha investigación. Resaltando también que se les explicará
claramente a las gestantes en que consiste la evaluación clínica.
3.5.3. Veracidad
Las investigadoras garantizaron que los datos y la información obtenida
de las historias clínicas no serán manipuladas ni alteradas, de manera
que los resultados pasados a la ficha de recolección datos serán llenados
correctamente tal como se encuentra en ella, no se permitirá borrar,
cambiar o modificar datos. Sólo se enumerarán las fichas según el orden
de la recolección de datos.
48
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. Resultados
Tabla 4. Características Obstétricas de las gestantes atendidas en el
Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Hipólito Unanue, 2016.
Fuente: Propia de los investigadores
Características Obstétricas X DS (Min- Max)
Edad (años) 26,3 6,2 (19 - 43)
Dilatación (cm)
6,0 1,5 (4 - 10)
Edad gestacional 38,7 1,2 (37 - 41)
N %
< 39 semanas 75 44,9%
≥ 39 semanas 92 55,1%
Total 167 100,0%
Paridad
Nulípara 47 28,1%
Primípara 59 35,3%
Multípara 60 35,9%
Gran Multípara 1 0,6%
Total 167 100,0%
Controles Prenatales
< 6 controles 56 33,5%
≥ 6 controles 111 66,5%
Total 167 100,0%
49
Interpretación
En relación a las características obstétricas se aprecia que la edad promedio
estudiada fue de 26,3±6,2 años. De las gestantes a término estudiadas la
dilatación promedio fue de 6 ± 1,5 cm indicando trabajo de parto. La paridad
predominante fue la multiparidad con 35,9%(60 casos), asimismo señalar con
relación a la edad gestacional estudiada correspondió a gestantes de ≥39
semanas con 55,1% (92 casos), con una media de 38,7±1,2 semanas.
Finalmente, la mayoría de las gestantes acudieron a su control prenatal de 6 a
más veces con un 66,5%(111 casos).
50
Tabla 5. Estimación del ponderado fetal por el método de Johnson y el peso
real al nacer en las gestantes atendidas en el servicio de Gineco- Obstetricia del
Hospital Hipólito Unanue, 2016.
Fuente: Propia de los investigadores
Estimación del ponderado fetal por el
Método de Johnson y Toshach
X DS (Min- Max)
Altura uterina (cm) 33,2 1,5 (30 - 37)
N %
< 35 cm 103 61,7%
≥ 35 cm 64 38,3%
Total 167 100,0%
Altura de Presentación N %
0 a 2 75 44,9%
-4 a -1 92 55,1%
Total 167 100,0%
Ponderado fetal N %
< 2500 gr 2 1,2
2500 - 4000gr 155 92,8%
≥ 4000 gr 10 6,0%
Total 167 100,0%
Peso real del recién nacido N %
< 2500 gr 3 1,8%
2500 - 4000 gr 149 89,2%
≥ 4000 gr 15 9,0%
Total 167 100,0%
51
Interpretación
De las gestantes a término estudiadas la altura uterina con mayor prevalencia
fue aquella con < 35 cm representadas con un 61,7 %(103 casos). En relación
a la altura de presentación el 55,7%(92 casos) tuvieron al ingreso una estación
por encima de las espinas ciáticas, según los planos de Lee. Observamos que
en una población de 167 gestantes el ponderado fetal por la formula fue más
preciso en el grupo conformado por todos los fetos con peso normal (2500-
4000g) con un 92,8% en 155 casos ya que el peso real del recién nacidos con
mayor prevalencia fue el grupo de neonatos con peso normal (2500-4000g)
con un 89,2% en 149 casos con una diferencia significativa de 3,6 %.
52
Tabla 6. Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach
para estimar el peso fetal vs el bajo peso del recién nacido
Fuente: propia de los investigadores
Leyenda: * Sensibilidad, ** Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN)
Interpretación
La sensibilidad del método de Johnson y Toshach para estimar el peso fetal
en los recién nacidos con bajo peso fue del 33,3% quiere decir que esta
medición identifico al 33,3% de las gestantes que tuvieron recién nacidos con
bajo peso. La especificidad fue del 99,4%, lo que significa que el 99,4% de los
recién nacidos que no fueron diagnosticados mediante la prueba no tuvieron
un bajo peso. La proporción de las gestantes que verdaderamente tuvieron
recién nacidos con bajo peso de entre los que tuvieron un diagnóstico de bajo
peso fue 50,0%. La proporción de gestantes que verdaderamente no tuvieron
un recién nacido con bajo peso sobre el total de los que tuvieron un
diagnóstico de bajo peso fue 98,8%.
Ponderado
fetal
Peso real
S*
E**
VPP
VPN
Si No
N % N %
Si 1 33,3% 1 0,6% 33,3% 99,4% 50,0% 98,8%
No 2 67,7% 163 99,4%
Total 3 100,0% 164 100,0%
53
Tabla 7. Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para
estimar el peso fetal vs el peso normal del recién nacido
Fuente: propia de los investigadores
Leyenda: * Sensibilidad, ** Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN)
Interpretación
La sensibilidad del método de Johnson y Toshach para estimar el peso fetal
en los recién nacidos con peso normal fue del 98,0% quiere decir que esta
medición identifico al 98,0% de las gestantes que tuvieron recién nacidos con
peso normal. La especificidad fue del 50,0%, lo que significa que el 50,0% de
los recién nacidos que no fueron diagnosticados mediante la prueba no
tuvieron un peso normal. La proporción de las gestantes que verdaderamente
tuvieron recién nacidos con peso normal entre los que tuvieron un diagnóstico
de peso normal fue 75,0%. La proporción de gestantes que verdaderamente
no tuvieron un recién nacido con peso normal sobre el total de los que tuvieron
un diagnóstico de peso normal fue 50,0%.
Ponderado
fetal
Peso real
S*
E**
VPP
VPN
Si No
N % N %
Si 146 98,0% 9 50,0%
98,0%
50,0%
75,0%
50,0%
No 3 2,0% 9 50,0%
Total 149 100,0% 18 100,0%
54
Tabla 8. Sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para
estimar el peso fetal vs el recién nacido macrosómico.
Fuente: propia de los investigadores
Leyenda: * Sensibilidad, ** Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN)
Interpretación
La sensibilidad del método de Johnson y Toshach para estimar el peso fetal
en los recién nacidos macrosómicos fue del 53,3% quiere decir que esta
medición identifico al 53,3% de las gestantes que tuvieron recién nacidos
macrosómicos. La especificidad fue del 98,7%, lo que significa que el 98,7%
de los recién nacidos que no fueron diagnosticados mediante la prueba no
tuvieron macrosomía. La proporción de las gestantes que verdaderamente
tuvieron recién nacidos macrosómicos entre los que tuvieron un diagnóstico de
macrosomía fue 80,0%. La proporción de gestantes que verdaderamente no
tuvieron un recién nacido con macrosomía sobre el total de los que tuvieron un
diagnóstico de macrosomía fue 95,5%.
Ponderado
fetal
Peso real
S*
E**
VPP
VPN Si No
N % N %
Si 8 53,3% 2 1,3%
53,3%
98,7%
80,0%
95,5%
No 7 46,7% 150 98,7%
Total
15
100,0%
152
100,0%
55
4.2 Discusión
La evaluación del peso fetal a lo largo de la gestación y en el momento del
parto, es el componente más importante en el cuidado prenatal puesto que
anormalidades en el crecimiento fetal son asociados con incremento en el
riesgo de resultados obstétricos y perinatales adversos.9
Este estudio, evaluó a 167 mujeres gestantes a término y sus recién nacidos
vivos por vía vaginal.
Con relación a las características obstétricas, la edad materna promedio en
nuestro estudio fue de 26 años presentando un parámetro adecuado para el
embarazo e influenciando menor en el peso fetal, ya que mediante aumente la
edad materna el peso fetal también. Asimismo, afirma Herrera C, Calderón N,
Carvajal R (2010) “Influencia de la paridad, edad materna y edad gestacional
en el peso del recién nacido” en Trujillo- Perú, concluyeron que el peso al
nacer está influenciado por la edad materna, que conforme aumenta la edad
materna, el peso al nacer se incrementa; para de crecer a partir de los 45
años; existiendo de esta manera asociación entre la edad materna y el peso
del recién nacido. Dando entender que el embarazo antes de los 20 y después
de los 35 años, se asocia a un mayor riesgo materno y perinatal.
La edad gestacional en este grupo con mayor prevalencia estuvo conformada
por las gestantes con una edad gestacional ≥ 39 semanas con un 55,1% en
neonatos con peso adecuado, teniendo una alta correlación con el peso al
nacer y se demostró la menor aplicabilidad de la regla de Johnson entre las
semanas ‹ 39 y mayor de 41 semanas. Siendo similar con el estudio de
Rached P, Henríquez P y, Azuaje S. (2007) “Relación del peso al nacer con
la edad gestacional y la antropometría materna “Caracas -Venezuela.
Concluyeron que la correlación entre el peso al nacer con la variable edad
gestacional resultaron positivas y significativas con valores que oscilaron entre
0,103 y 0,255 con una edad gestacional de ≥ 39 semanas en, en el grupo de
peso adecuado y se demostró la menor aplicabilidad de la regla de Johnson
entre las semanas ‹38 y mayor de 40 semanas.
56
Según ENDES38, la atención prenatal se incrementó entre los años 2009 y
2015 de 94,3% a 96,9%. Afirmando este porcentaje que se ha visto reflejado
en este estudio ya que de las 167gestantes del estudio en su mayoría acudió
a su control prenatal ,111 gestantes con un porcentaje de 66,8 % acudieron ≥
6 controles prenatales.
Podemos decir que la altura uterina se usa en numerosos países para detectar
problemas del crecimiento y peso fetal intrauterino. La tarjeta de control
prenatal del Ministerio de Salud de Perú proporciona un rango normal de
altura uterina de 29 a 35 cm para gestantes entre 37 y 40 semanas de
embarazo, basado en la publicación del Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Numerosos estudios, incluido el nuestro, han demostrado que la altura uterina
tiene un valor pobre para detectar fetos con peso ≤ 2 500 g y macrosómicos;
pero, en fetos con peso entre 2 501 a 4000g, tiene buen valor pronóstico.
Concordando con nuestro estudio la altura uterina con mayor prevalencia fue
aquella con < 35 cm representadas con un 61,7 %(103 casos) en un grupo de
167 gestantes a término con recién nacidos de peso normal. A diferencia del
estudio de Galván V (2013). “Estudio comparativo entre el ponderado fetal por
ecografía y la altura uterina para el diagnóstico de macrosomía fetal en
gestantes a término”. Lima- Perú. Concluyendo que la altura uterina ofreció
mejor posibilidad de diagnóstico de macrosomía fetal que el ponderado fetal
por ecografía.
Haciendo un análisis del peso fetal y su respectiva altura uterina, según
nuestro estudio, se encontró a gestantes con altura uterina menor de 35cm es
superior a las de ≥35 cm (según la cabeza fetal esté encajada o por encima de
las espinas ciáticas, respectivamente), tienen un alto valor para detectar fetos
con peso entre 2 501 y 4000 g
En nuestra población de 167 gestantes la estimación del ponderado fetal por
la formula fue más preciso en el grupo conformado por todos los fetos con
peso normal (2500-4000 g) con un 92,8% en 155 casos ya que el peso real del
recién nacidos con mayor prevalencia fue el mismo grupo en este caso
57
neonatos con peso normal (2500-4000 g) con un 89,2% en 149 casos con una
diferencia significativa de 3,6 %.Mientras que el estudio de Vega F , Medina M
(2014) “El coeficiente de correlación concordancia entre el peso fetal estimado por el
método de Johnson y Toshach y el peso neonatal inmediato en embarazos a término,
Bogotá .Concluyeron la predicción del peso fetal mediante la técnica de Johnson y
Toshach constituye un método confiable, no invasivo, de fácil aplicación y con un
coeficiente de correlación concordancia moderado para predecir el peso neonatal
inmediato en embarazos a término especialmente en neonatos con peso normal (2500-
4000 g).
En nuestro estudio se determinó la sensibilidad para la detección de recién
nacidos de bajo peso (33,3%), para los recién nacidos con peso normal
(98,0%) y (53,3%) para los recién nacidos macrosómicos; con un valor
predictivo positivo de 50,0%, 75,0% y 80% respectivamente. Según
Hernández H, Laredo R, Hernández H. (2006). “Sensibilidad y valor
predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar peso fetal”. México.
Determinó la sensibilidad para la detección de recién nacidos con bajo peso
un (33%), para los recién nacidos con peso normal (97,6%) y para los recién
nacidos macrosómicos (80%); con un valor predictivo positivo de 50%, 98% y
80% respectivamente.
Entonces hay una diferencia entre ambos estudios el de nuestra investigación
podemos decir que el método de Johnson y Toshach tiene mayor sensibilidad
para los neonatos con peso normal y valor predictivo positivo para los
neonatos con peso normal y alto peso que para los de bajo peso. En cambio,
en la investigación de Hernández H, Laredo R, Hernández H. La sensibilidad
para determinar peso fetal por el método de Johnson y Toshach es mayor en
sensibilidad y valor predictivo positivo para la detección de recién nacidos de
peso normal y alto peso que para los de bajo peso.
Nuestro estudio determino una alta sensibilidad y valor predictivo positivo en la
estimación del ponderado fetal con el método de Johnson-Toshach versus el
peso real a nacer concluyendo que fue más exacto en neonatos con peso
normal (2500- 4000 g) y en gestantes entre 39 y 41 semanas de gestación.
58
Mientras Rodríguez C, Quispe C. (2014). “Comparación del método de
Johnson-Toshach y la ultrasonografía para estimar el ponderado fetal en
gestantes a término asistidas en el Hospital Regional de Cajamarca”.
Concluyeron que el ponderado fetal estimado por el método de Johnson-
Toshach fue más exacto que la ultrasonografía en gestantes entre 37 y 41
semanas de gestación, para fetos con pesos entre 2 501 y 4000 g.
Dichos resultados concuerdan con lo nuestro y con una población similar en
nuestro estudio la población fue de 167 gestantes a término en el hospital
Hipólito Unanue de la ciudad de lima, Perú 2016. León V. (2011) Realizó un
estudio “Peso fetal intraútero en mujeres con embarazo a término: eficacia
ecográfica versus valoración clínica (método de Johnson y Toshach
confirmación posparto”. Loja -México. Con 164 gestantes en el Hospital Isidro
Ayora de la ciudad de México. Concluyendo que el método de Johnson y
Toshach, es útil para calcular el peso al final del embarazo, en neonatos con
peso normal a término que para los de alto o bajo peso. También Pastrana M,
Pérez H. (2000).” Sensibilidad del método clínico de Johnson y Toshach para
calcular peso fetal en las pacientes ingresadas en la sala de labor y parto del
bloque materno infantil del hospital escuela. Honduras. En su estudio
demuestra la utilidad de normalizar el uso del método de Johnson en las
pacientes con embarazo de término sin patología asociada. Soto G, Germes
P, García J. (2007).” Utilidad del método de Johnson y Toshach para calcular
el peso fetal en embarazos de término en un hospital de segundo nivel”.
México.En la cual demostró en su estudio la utilidad del método Johnson y
Toshach para calcular el peso fetal en embarazos a término dentro de un
hospital de segundo nivel con confiabilidad del 95%, ya que no hubo diferencia
significativa entre el peso medido en los neonatos y el calculado con la
fórmula.
Finalmente, en la presente investigación se observó que las mediciones del
peso obtenido por el método de Johnson y Toshach fueron más próximas al
peso real del producto en neonatos con peso normal. Correlacionándose con
el trabajo de Muñoz C. (2014).” Correlación entre el método clínico de
59
Johnson y Toshach versus el método ultrasonográfico mediante fórmula de
Hadlock 4 para la estimación del ponderado fetal en gestaciones a término, en
el hospital regional Honorio Delgado Espinoza “. Arequipa-Perú. En el cual
también se presentó mayor precisión en la estimación del peso real del
producto, siendo igual para la ultrasonografía pudiéndose considerar
equivalentes. Derivando de lo anterior podemos decir que la aplicación de un
método netamente clínico en la predicción del peso fetal, representando una
herramienta confiable de utilidad, valiosa y rápida de realizar ante las
situaciones que implican la resolución del embarazo, no limitándose al uso de
la tecnología ya que la principal arma con la que nos enfrentamos al paciente
es la clínica.
60
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
- Se determinó la sensibilidad y valor predictivo en la estimación del peso fetal
por el método de Johnson y Toshach versus el peso real a nacer, en 167
gestantes a término con parto vaginal en las siguientes 72 horas de su
ingreso a sala de parto.
- En neonatos con peso normal (2500 - 4000 gr) se tuvo una alta sensibilidad
de 98,0% y valor predictivo positivo 75,0% es decir que el método es válido
para este grupo diagnostico (es decir se aproximó la medida al valor real que
se medió) siendo una herramienta clínica útil, no invasiva y de fácil aplicación.
-En neonatos macrosómicos (≥ 4000 gr) se tuvo una sensibilidad de 53,3% y
valor predictivo positivo 80,0% es decir que el método es más válido para este
grupo diagnostico a comparación que para los neonatos de bajo peso.
- En neonatos con peso bajo (‹2500gr) se tuvo una baja sensibilidad de 33,3%
y un valor predictivo positivo 50,0% es decir que el método no es válido para
este grupo diagnostico no siendo una herramienta útil.
-El método de Johnson y Toshach demostró tener una alta sensibilidad en la
estimación del peso real al nacer en el grupo de neonatos con peso normal y
valor predictivo positivo para los neonatos con peso normal y alto peso que
para los de bajo peso que ingresaron al Hospital Hipólito Unanue. Dando
entender que se encontró mejor precisión del método para los de peso normal
y alto peso que para los de bajo peso.
61
5.2 Recomendaciones
-Invocar al personal de salud de obstetricia a la correcta medición de la altura
uterina ya que existen factores que puedan aumentar o disminuir el tamaño
del útero sin que exista aumento del peso fetal y de esta manera evitar el error
en la aplicación del método, dando un buen ponderado fetal para la toma de
decisiones oportunas favoreciendo en el adecuado manejo del parto y
cuidados en el recién nacido ,por lo tanto ayudaría a evitar las complicaciones
asociadas con la macrosomía y el bajo peso al nacer de esta manera disminuir
la tasa de mortalidad materna y perinatal que hay actualmente en el Perú.
-Complementar y ampliar el presente estudio con otros similares que abarquen
más variables de estudio, con problemas más amplias y mayor nivel de
análisis que permitan obtener resultados confiables y que puedan ser
comparados con los del presente estudio.
- Proponer un mejoramiento de la fórmula de Johnson y Toshach, para la
estimación del peso fetal en embarazos pre términos, la cual debe ser
validada para su aplicación.
62
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37.- Mongelli M. Estimación del peso fetal por altura de la sínfisis del fondo
uterino. Gynecol Obstet Inv. 1997; México, pp 43: 20-24.
38.- Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y
de Salud Familiar, nacional y departamental (ENDES). Lima-Perú. Abril;2009-
2015. p:56.
68
ANEXOS
69
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
TÍTULO: “DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y EL VALOR PREDICTIVO
DEL MÉTODO DE JOHNSON Y TOSHACH PARA ESTIMAR EL PONDERADO
FETAL VERSUS PESO AL NACER EN GESTANTES A TÉRMINO ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE-2016”
F
I
C
H
A
N
°
PARTE I PARTE II PARTE III
CARACTERISTICAS OBSTETRICAS VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLE
S
DEPENDIE
NTES
EDA
D
MAT
ERN
A
EDAD
GESTACI
ONAL
PARIDAD CPN DILATACION
POND
ERAD
O
FETA
L POR
METO
DO J
Y T
ALTURA
UTERINA
ALTURA DE
PRESENTA
CION
PESO
REAL DEL
RECIEN
NACIDO
VIVO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
70
ANEXO 2: MATRIZ DE CONSISTENCIA DE LA INVESTIGACIÓN
TÍTULO: “DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y EL VALOR PREDICTIVO DEL MÉTODO DE JOHNSON
Y TOSHACH PARA ESTIMAR EL PONDERADO FETAL VERSUS PESO AL NACER EN GESTANTES A
TÉRMINO ATENDIDAS EN EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE-2016”
PROBLEMA GENERAL
OBJETIVO GENERAL
HIPÓTESIS
VARIABLES
METODOLOGÍA
POBLACIÓN Y MUESTRA
TÉCNICAS E INSTRUMENT
O
¿Cuál es la determinación de la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en gestantes a término atendidas en el Hospital Hipólito Unanue– 2016?
Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en gestantes a término atendidas en el Hospital Hipólito Unanue – 2016 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos con bajo peso. -Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos con peso normal. -Determinar la sensibilidad y el valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos macrosómicos.
El método de
Johnson y Toshach
tienen una alta
sensibilidad y valor
predictivo positivo en la estimación
del peso fetal versus peso al nacer, en
las gestantes a término
atendidas en el Hospital
Hipólito Unanue,
2016.
Variable independiente:
Peso fetal estimado por método de Johnson y Toshach
Altura uterina Altura de presentación
Variable dependiente
Peso real del recién nacido Características obstétricas
Edad materna Edad gestacional Paridad Número de controles prenatales Dilatación
Enfoque: Tipo de investigación El presente estudio es de tipo experimental, prospectivo y transversal.
Área de estudio
El Hospital Hipólito Unanue, órgano desconcentrado de la Dirección de salud IV Lima Este ubicado en el distrito del Agustino Av. César Vallejo 1390. Categorizado como un Hospital III-1, acreditado, líder y de referencia nacional
Población
La población objetivo está constituida por 167 gestantes a término, atendidas en sala de dilatación del Hospital Hipólito Unanue. Muestra
La Muestra fue obtenida del Sistema Informático del Hospital Hipólito Unanue basándose en nuestro periodo de estudio, se utilizó la fórmula de Roberto Hernández Sampieri obteniendo como muestra definitiva poblacional definitiva M=167 gestantes (población de análisis).
Técnicas:
-Se realizó los trámites solicitados por el hospital. Y se seleccionó la población según criterios de inclusión y exclusión. -En una segunda fase, se utilizó el método de Johnson y Toshach Instrumentos
Ficha de recolección
PLAN DE ANÁLISIS
Las variables fueron analizadas estadísticamente y representadas en una tabla. Se halló la sensibilidad, y el valor predictivo del método utilizando el teorema de Bayes
71
ANEXO 3 HOJA INFORMATIVA
FECHA: 29 / 12 / 2015 HORA 16:00
Establecimiento de Salud: HOSPITAL HIPOLITO UNANUE
YO, Ibañez Aylas Sheyla Medalith – Luna Torres Ángela Carolina
Identificadas con el N0 DNI 47481843 - 47342094 DE LA UNIVERSIDADAD: Privada Norbert Wiener Ubicada en la ciudad de lima en la av. Arequipa en la cuadra 4. Solicitamos el permiso pertinente para la realización de la siguiente investigación Titulado
“DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y EL VALOR PREDICTIVO DEL MÉTODO DE JOHNSON Y
TOSHACH PARA ESTIMAR EL PONDERADO FETAL VERSUS PESO AL NACER EN GESTANTES A
TÉRMINO ATENDIDAS EN EL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE– 2016 “
Por el siguiente motivo: ejecutar dicha tesis para la titulación. Ya que la población de este hospital cumple con los criterios de inclusión de la investigación. Los objetivos de la investigación son:
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar
el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos con bajo peso.
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar
el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos con peso normal.
- Determinar la sensibilidad y valor predictivo del método de Johnson y Toshach para estimar
el ponderado fetal versus peso al nacer en recién nacidos macrosómicos.
Este formulario de hoja informativa se dirige al comité de investigación para la realización de la siguiente
investigación que se tomará como población de estudio a todas las gestantes a término que asistieron para la
atención de su parto al Hospital nacional Hipólito Unanue del año 2016, el período de estudio de enero a junio y
periodo de recolección de datos (marzo-abril), los dos meses restantes será tabulación de datos o reconocimiento
final.Se les informa que el instrumentó a utilizar es una ficha de recolección que se llenara de acuerdo al
levantamiento de información de las historias clínicas y el método de Johnson y Toshach para estimar el
ponderado fetal, se realizara con la supervisión del personal de salud encargado del servicio.
Ya que todas sus dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento. Doy mi consentimiento para que realice su investigación con el propósito que brinde un aporto a la medicina y sobre todo disminuir la tasa de Morbi-Mortalidad materno fetal que hay en el Perú.
ÁNGELA CAROLINA LUNA TORRES
DNI 47342094
SHEYLA MEDALITH IBAÑEZ AYLAS
DNI 47481843
FIRMA DEL COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
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ANEXO 4: SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR DEL HOSPITAL HIPÓLITO
UNANUE
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ANEXO 5: CARTA DE PRESENTACIÓN PARA EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE
(N° de expediente)
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