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DIAGNOSTICO Vol. 51(3) Julio - Setiembre 2012 . Factores determinantes de la salud. Pacora Portelia, P.

Simposio

PROBLEMAS DE LASALUD EN LAMUJER PERUANA

Factores determinantesde la salud'1condiciionantesde la enfermedad

en la mujer peruana"Según como le atendamos a la mujer, habremos atendido a la humanidad

misma porque la mujer es el principio y fin de la humanidad"

Percy Pacora Portella 1

Introducción: La salud y sus determinantes

La salud es el estado de equilibrio del ser humano, en sudimensión biológica, sicológica, social y espiritual, con elmedio ambiente. Los factores determinantes de la saludhumana son de origen hereditario y ambiental. Estos factoresdependen del individuo, de la familia, de la comunidad y de lasociedad (1)(Tabla 1).

La enfermedad y la dolenciason manifestaciones de la pérdida de la salud

Los factores estresantes que condicionan la pérdida dela salud pueden ser de origen hereditario o medio ambiental. Esdecir que pueden encontrarse dentro (factores internos) o fueradel individuo (factores externos). Los factores internoscomprenden la herencia del individuo y su historia personal, losque determinan la predisposición hereditaria o adquirida delindividuo para enfermar. Los factores externos comprenden elestrés psico-social, todo tipo de violencia, los agentes tóxicos,contaminantes fisicos, químicos y biológicos. Los factoresestresantes de naturaleza bioquímica y biofisica tambiénpueden serpatogénicos al producir cambios fisiológicos. Todosestos factores estresantes etiológicos y patogénicos actúansobre el organismo humano, el cual mantiene el equilibrio de sumedio interno (homeostasis) a fin de conservar la salud. Sinembargo, cuando estos factores estresores son de intensidadcreciente y persisten en el tiempo pueden romper esteequilibrio del organismo humano con su medio ambiente, locual altera la fisiología y obliga a desarrollar mecanismosfisiopatológicos para mantener la homeostasis (2-4)(Figura 1).

La alteración fisiopatológica produce cambiosanatómicos. Por ejemplo, si no hay circulación vascular no haydesarrollo del tejido. Si no se ejercita el pensamiento y lamemoria mediante la lectura, se tiene mayor riesgo de suftir de

demencia en la ancianidad. Cuando hay cambios funcionales(de la conducta) y anatómicos (alteración tisular) existeenfermedad. Por ejemplo, una persona violenta o alcohólica(alteración de la conducta) y otra persona con cáncer in situ decuello uterino o de mama están enfermas. Cuando laenfermedad se hace consciente en la paciente, mediantesíntomas, decimos que la paciente tiene una dolencia (2-4)(Figura 1).

El amor parental, la ayuda social y la menor exposicióna los contaminantes fisicos, químicos e infecciosos,representan el "medio ambiente". La herencia y el medioambiente son los determinantes de la salud y de la enfermedaden el ser humano.

Herencia

Las enfermedades hereditarias con grave repercusiónen la salud humana debido a que favorecen el nacimiento

J ProfesorAsociadode Ginecologíay Obstetriciade la UniversidadNacionalMayordeSanMarcos(UNMSM).DepartamentodeGinecología y Obstetricia del Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé". Instituto Oncológico. Peruano. Director

del Centro de Promoción de la Salud "Perú Saludable".

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Tabla I

FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD HUMANA

l. Individuales o de la personaa) Herencia.-.Genética

- Epigénetica: nutrición ,disciplina, deporte, arte, (recreación, buen humor,religión.

- Espiritualidad: amor a Dios y/o amor al prójimob) Del desarrollo-Cuidado y protección en la infancia por la familía.-Educación- Nutrición" Vacunación

" Hábitos saludables ;deporte, recreaciól1,btiefrhti\J1or'''¡¡Iigiót"l.- Ausenciade violencia infantil y en la adolescendac) Estado sociaf-Educación de la madre

-Educación del padre-Familia unida y cooperante-Pareja amorosa y responsable-Ocupaciónd) Estado psicológico-Autoestima alta

-Pensamiento de utilidad, cOl1fianzaYsegtirtdad-Conducta safudable

-Capacidad para sobreponerse aperiodosd~dóf()r~f\)ocion¡¡Jc()~\.jI1'\!I$(resiliencia)e) Estado biológico- Alimentación saludable

-Empleo de pafabras que construyan pensal1'1ientosdEn:()n¡¡~ y$e~ti<lad.f) Estado espirttual-Sentimiento de vafía-Sentimiento de tener una misión el1la vida- Fe" Temor a desobedecer a Dios

-Esperanza2.Familiaa) Unida y solidariab) Ejercicio de la autotidad paterna basad() enel'afl'!()rd) Pareja amorosa, sabia y responsa!¡l",e) Ausencia de violencia3. Comunidad

a) Solidariab) Cooperantec) Religiosad) Ausencia de violencia4. Sociedad

a) Educación en valores éticosb) Justicia socialb) Seguridad ciudadanac) Educación sanitariad) Respeto a la interculttiralidade) Respeto a las leyes y a la alltoridad ~ivilf) Solidaridad

prematuro son: la violencia, las enfermedades del pensamientoy de la conducta, la desnutrición, la hipertensión arterial, ladiabetesmellitus, las neoplasias, las alergias y la epilepsia (5).

Todas ellas se originan durante el desarrollo del niño en el úteromaterno, ya que cuando se analiza el riesgo de nacimientoprematuro en mujeres nulíparas menores de 35 años conembarazos simples (un solo feto) en Lima, se encuentra que lahistoria familiar de hipertensión arterial, diabetes mellitus,alergias, neoplasias y epilepsia se asocian a mayor probabilidadde nacimientos prematuros de los niños con herencia maternade estas enfermedades (Tabla 2).

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Tabla2HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO DE PARTO PREMATURO

EN 39,21 S NACIMIENTOS DE MUJERES GESTANTESNULíPARAS MENOR DE 3S AÑOS

CON EMBARAZOS SIMPLES.HOSPITAL NACIONAL DOCENTE

MADRE-NIÑO "SAN BARTOLOMÉ". LlMA,2000-2009

Historia familiar Prevalencia OR Intervalo de confianza 95%

Hipertensión arterialDiabetes mellitusNeoplasiaAlergiasEpilepsia

10.02%8.44%3.64%0.33%1.17%

1.55- 1.951.07- 1.381.03- 1.511.86-4.510.90- 1.73

1.741.211.252.891.25

Actualmente, la gente se une sin conocer la historia delas enfermedades que existen en las familias y tampococonocen los patrones de conducta que lleva la otra persona.Esto crea mucha inestabilidad en la convivencia y tiene, comoconsecuencia, la violencia familiar, la separación y el divorcio.La mayoría de las parejas antes de convivir no conocen loshábitos de la otra persona. Los hábitos saludables o nosaludables se desarrollan y se aprenden dentro de la familia.Los adultos somos el resultado de lo que hicieron o dejaron dehacer la familia en cada uno de nosotros. La educación y laactitud de obediencia y respeto a las leyes del creador en formavoluntaria es el mejor instrumento que cuenta la persona paravivir en forma saludable.

Según la encuesta del INEI 2007, el estado civil de lasmujeres peruanas mayores de 12 años es el siguiente: 35.5%está soltera, e128. 7% está casada, el 24.7% es conviviente y el5.3%esta separadaodivorciada(6). Estascifrasnosindicanqueel 53.4% de las mujeres mayores de 12 años están unidas a unvarón (casadas o conviviente s). Según la encuesta demográficade salud familiar (ENDES) 2011, el 66% de las mujeres algunavez unida ha sido víctima de algún tipo de violencia por lapareja (7).Debido a que la violencia se adquiere en la familia yse manifiesta en la sociedad, las personas debieran conocer supropia historia familiar y la de la futura parej a antes de convivircon ella para estar advertidas del riesgo de ser víctima deviolencia doméstica.

El conocer la historia familiar es la herramienta másimportante que tiene el ser humano para tomar las medidas másconvenientes a fin de evitar las enfermedades hereditarias. Lahistoria familiar es importante conocerla para no repetirla.

¿Cómo se realiza la historia familiar?

Muchas enfermedades humanas son de origenhereditario y pueden evitarse si detectamos los cuatro factoresque determinan la enfermedad: 1) los pensamientos negativos(ansiedad, angustia, depresión), 2) la violencia sicológica overbal ("lo que se dice"), 3) la conducta no saludabletrasgrediendo las leyes sociales ("lo que se hace") y 4) laalimentación no saludable ("lo que se come"). Además, se debeconsiderar la edad y la situación por la que atravesaban laspersonas que enfermaron o fallecieron en la familia.


Esta información debe averiguarse con: 1) la madre, 2)el padre, 3) las tías, 4) las hermanas mayores, 5) la suegra y lascuñadas.

Una forma sencilla de graficar la historia familiarconsiste en identificar a las mujeres como círculos, a loshombres como rectángulos y a los niños, cuyo sexo sedesconoce porque fueron abortados, como triángulos, tal comoaparece en la figura 2.

Figura 2. Modelo de Hedograma en Una mujer.

Es importante averiguar con la familia la existencia delos siguientes sucesos:

1) Peso al nacer de usted y sus hermanos incluyendo los quenacieron muertos o prematuros y no sobrevivieron (porejemplo, los niños abortados).

2) Partos pretérminos (nacimiento antes de los 8 meses).

3)Abortos espontáneos (pérdidas antes de los 5 meses).

4) Si han habido partos por cesárea y cuál fue la causa de lacesárea.

5) Si han habido niños que nacieron muertos (natimuertos) ycuál fue la causa.

6) Si han habido niños que murieron poco tiempo después denacer y cuál fue la causa.

7) Si han habido niños que murieron a edad menor de diez añosy cuál fue la causa.

8) Niños con defectos congénitos (ej. deformaciones, labioleporino, cardiopatía, retardo mental, enfermedadsiquiátrica, espina bífida, anencefalia, síndrome de Down,hemofilia, distrofia muscular, etc.).

9) Familiares con enfermedad vascular: diabetes mellitus,hipertensión arterial, infarto cardiaco, apoplejía,hiperlipemia, trombosis arterial y/venosa, várices.

10) Familiares con trastorno de la conducta (adicciones alalcohol, drogas), con trastorno del ánimo (suicidas,homicidas), enfermedades mentales (esquizofrénicos,epilépticos).

11) Familiares con neoplasias o cáncer.

La historia familiar es la principal herramienta que tieneel ser humano para evitar la enfermedad hereditaria corrigiendolos errores que han cometido nuestros ancestros.

La enfermedad es el resultado de lo que: 1) pensamos,2) hacemos, 3) decimos, 4) comemos y 5) heredamos. Por lotanto, estas cinco preguntas se debe realizar a toda persona cuyoestado de salud atendemos.

La historia familiar como instrumentopara promover la salud

Muchas de las actitudes negativas hacia la vida sonproducto de las palabras violentas y los patrones de conductasaprendidos en el hogar. Si una mujer y un hombre se conocieranmejor desde el punto de vista del desarrollo conductual,lograrían una relación de pareja más saludable. Esto se logra nosolamente viviendo con la persona, sino conociendo a sufamilia. Si un varón desea saber como lucirá su futura esposadespués de la menopausia, él debiera observar a su futurasuegra. Viceversa, si una mujer desea saber como lucirá sufuturo esposo en la madurez, ella debiera observar a su futurosuegro. Si los suegros no han vivido lo suficiente para conocer-los, se debe averiguar la edad de fallecimiento y la causa. Unapersona que vive hasta la ancianidad saludablemente es unapersona sabia porque, con buen juicio, ha cuidado su cuerpo dela exposición cotidiana con el medio ambiente y ha gozado delos cuidados de la familia y de la obediencia y respeto de loshijos.

Es importante saber la causa y las circunstancias querodean la muerte de una persona antes de los 50 años porque,con frecuencia, la causa de muerte es de origen hereditario. Ytal como ya se mencionó, en estas personas debemosestablecer: 1) los contenidos de sus pensamientos, 2) elcontenido de sus palabras, 3) la calidad de los alimentos quecomía y 4) la calidad de su conducta (saludable o no saludable).La finalidad es corregir los contenidos de los pensamientos, dela palabra hablada, de la alimentación y la conducta de ladescendencia para vivir saludablemente largos años y conbienestar (Figura 3).

Actualmente, la gente se une sin conocer la historia delas enfermedades que existen en la familia y sin conocertampoco los patrones de conducta que tiene la otra persona.Esto crea inestabilidad en la convivencia o matrimonio y trae,como consecuencia, la violencia familiar, la separación y eldivorcio. El conocer la historia familiar es la herramienta másimportante que tiene el ser humano para tomar las medidascorrectivas a fin de evitar enfermedades hereditarias tal como laviolencia doméstica o intra-familiar.

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Pensamiento, conducta violenta, nutrición y anormalidadesmorfológicas están unidos. La figura 3 muestra el caso de un niño quenace con defecto de la pared abdominal (gastrosquisis) cuya madre es

adolescente y nació prematura. La abuela materna del niño es decarácter violento, tuvo dos cesáreas y sufre de hipertensión arteria!.Dos hermanos de la abuela nacieron abortados, un hermano nació

con daño cardíaco congénito (Tetralogía de Fallot), un hermano sufrede psicosis y una hermana se suicidó a los 16 años. Un tío de la abuelatambién se suicidó a los 45 años y su padre falleció de infarto cardiaco

y tuvo cáncer de lengua. Esta historia familiar nos muestra que lasalteraciones del pensamiento (depresión, sicosis) y de la conducta(violencia, desnutrición) se asocia a alteraciones vasculares (abortos,

hipertensión arterial, infarto cardíaco, cesárea por asfixia), infecciosas(meningitis,tuberculosis) y a defectos anatómicos congénitos (abortos,tetralogía de Fallot, gastrosquisis) o adquiridos (nacimientoprematuro,cáncer de lengua) en los miembros de la familia.

El amor hacia la pareja consiste en la decisiónvoluntaria y consciente de vivir plenamente al lado de otrapersona, con respeto, cariño y cuidado mutuo porque, de esamanera uno llega a sentirse realizado y logra constituir unafamilia saludable capaz de alimentar, cuidar, proteger y educara niños y niñas que llegarán a ser hombres y mujeres saludablesque promoverán el desarrollo social.

Medio ambiente

Los factores ambientales que intervienen en la patoge-nia de las enfermedades son de ocho tipos de naturaleza: 1)nutricional, 2) tóxica, 3) infecciosa, 4) social, 5) psicológica, 6)vascular, 7) anatómica y 8) metabólica (1).

1.Factor nutricional

El 75% de los infantes mayores de un año presentandeficiencia de hierro. Se ha encontrado que mujeres escolaresperuanas tienen deficiente ingesta de hierro, zinc, calcio yvitaminas; y excesiva ingesta de grasas y azúcares simples;además, presentan pérdidas sanguíneas aumentadas durante lamenstruación. Como consecuencia, la mitad de las mujeres enedad reproductiva son deficientes en micronutrientes, particu-

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larmente de hierro, el 40% presentan sobrepeso (8)y el 30% delas gestantes peruanas en zona rural presentan anemia. Laanemia en gestantes se asocia a otras deficiencias de micronutrientes como el hierro, ácido fólico, tiamina, vitamina A,zinc y calcio debido a su deficiente ingesta en el embarazo (9).Estos hechos señalan que la anemia nutricional en la mujerconstituye realmente un problema de salud pública en el Perú.

Existe una relación directa entre grado de pobreza ydesnutrición. Así, los departamentos con mayor grado dedesnutrición son los departamentos más pobres económica-mente: Huancavelica, Apurimac, Cajamarca y Amazonas. Ydebido a la transculturización y a la modernidad, la mujerperuana ingiere más grasa saturada, azúcares simples y gastamenos energía ocasionando que más de la mitad de las mujeresen edad reproductiva presenten sobrepeso y obesidad.

2.Factor contaminante ambiental y tóxico

Los pululantes ambientales, el humo del cigarrillo, elabuso del alcohol, las drogas ilícitas y los disruptoresendocrino s constituyen los tóxicos más importantes queatentan contra la salud del ser humano.

Los pululantes atmosféricos más dañinos son lamateria particulada, el ozono troposférico, el monóxido decarbono (CO), el óxido de azufre (S02), el óxido de nitrógeno(N02) Yel plomo.

La materia particulada consiste en una mezclaheterogénea de muy pequeñas partículas (:SIOmicrometros) ygotitas de líquido suspendido en el aire que atraviesan lagarganta y la nariz ingresando a los pulmones pudiendo dañarla función cardíaca. Las partículas respirables gruesas (de 2.5 a10 micrómetros) se encuentran cerca a las carreteras, de lasindustrias; y las partículas finas « 2.5 micrómetros) -talescomo las que se encuentran en el humo y la neblina - se puedenformar cuando los gases emitidos por las centrales eléctricas,las industrias y los automóviles reaccionan en el aire.

El ozono (03) es un gas compuesto de tres átomos deoxígeno. En presencia de la luz solar, se crea a nivel del suelouna reacción química entre los óxidos de nitrógeno ycompuestos orgánicos volátiles derivados de fuentes como laquema de combustible. El 03 troposférico es el compuestomás destacado de los oxidantes foto-químicos que forma elsmog y que puede tener efectos dañinos cuando se forma en lacapamásbaja atmosférica(10).

La polución se ha asociado a prematuridad, bajo peso alnacer, enfermedad perinatal, mortalidad infantil, enfer-medades respiratorias crónica, alergias, cáncer, anemias,enfermedad cardiovascular, aumento del estrés oxidativo,enfermedad mental y deficiencia de vitamina D (11).

El CO disminuye la liberación de oxígeno a los órganoscorporales, y los pacientes cardíacos experimentarían los másserios efectos. Además, puede causar problemas de visión,


habilidad disminuida en el trabajo o dificultades en eldesarrollo de tareas complejas. A concentraciones muy altas, elCO es venenoso y puede causar la muerte. Además, CO contri-buye a la formación de smog y los consecuentes problemasrespiratorios.

El S02 puede causar dificultad para respirar a lospacientes asmáticos. Las exposiciones prolongadas a concen-traciones altas de gas de S02 y de partículas pueden sercarcinógenas, pueden causar enfermedades respiratorias,pueden agravar enfermedades cardiovasculares; y puedencausar quemadura del ojo y cefalea. El S02 y N02 reaccionancon otras sustancias en el aire para formar ácidos, los cualescaen a la tierra como lluvia, neblina, nieve o partículas secas.

El N02 puede causar irritación pulmonar, infecciónviral, resistencia de las vías respiratoria y opresión al pecho.

El plomo se distribuye en todo el cuerpo, en la sangre yse acumula en los huesos. Los efectos más comunes de laexposición al plomo en los niños pequeños son neurológicosque se manifiestan como problemas de conductas, déficits delaprendizaje y bajos cocientes de inteligencia.

Los hábitos no saludables en las adolescentes están

relacionadas sobre todo con la ausencia de autoridad paterna yfalta de comunicación con los hijos, lo cual favorece quemuchas adolescentes inician conductas de riesgo que ponen enpeligro la salud y bienestar debido a la presión de sus pares. Porejemplo, el inicio temprano de la actividad sexual y lasprácticas sexuales sin protección se acompañan de consumo desustancias ilegales. Las adolescentes sexualmente activastienen 6 veces mayor riesgo de haber intentado suicidarse, 6veces de consumir alcohol, 4 veces de consumir sustanciasilegales distintas a la marihuana y 10 veces de ser pasajeras deun vehículo motorizado conducido por un conductor drogadocomparado con las adolescentes que no han tenido actividadsexual (12).

El humo del cigarro altera la reserva ovárica, acorta elperiodo reproductivo y conduce a la menopausia temprana, a laosteoporosis, disminuye la tasa de éxito en la reproducciónasistida y se asocia a abortos espontáneos. El crecimiento de lacabeza y el abdomen fetal disminuye con la aspiración delhumo del cigarrillo, el cual produce una restricción decrecimiento fetal simétrico que puede observarse a partir de lasemana 28 de gestación (13). La exposición prenatal a lacocaína, el alcohol, cigarrillos y el uso de combustible debiomasa para cocinar también se ha asociado a menor peso ytalla al nacer (1,33).

Un disruptor endocrino es cualquier sustancia química,contaminante medioambiental que, una vez incorporada alorganismo, puede alterar la homeostasis endocrina y tenerconsecuencias para la salud en el individuo expuesto o en sudescendencia.

Los disruptores endocrinos estrogénicos se encuentranen la dieta en forma de estrógeno s naturales como fito- y mico-

estrógenos y también como contaminantes ambientales.Investigaciones de los años 1960 demostraron la estrogeni-cidad de un gran número de compuestos empleados en lasprácticas agrícolas como pesticidas organoclorados (DDT),metoxicloro y mezclas de organo-halogenados bifenilospoliclorados con actividad insecticida. Posteriormente otroscontaminantes ambientales se han añadido y se cuenta, en laactualidad con antioxidantes, plastificantes, dioxinas-organoestánicos, alquilfenoles, monómeros del plástico,ftalatos, bisfenoles, parabenos y resinas epoxi usadas en losselladores dentales (14).

3. Factor infeccioso

Los agentes biológicos, tales como virus, bacterias,parásitos constituyen causa de enfermedad. El 80% de lasmujeres con actividad sexual presentan el virus del papilomahumano (PVH), el cual se asocia a la neoplasia intraepitelial delcuello uterino (15).

A fin que la atención de la salud de la mujer searealmente eficaz, se debe incorporar a la pareja para queparticipe responsablemente en el cuidado de la salud de lamujer manteniendo la fidelidad y el buen trato; ya que hasta el14% de los hombres tienen sexo con hombres y constituyen ungrupo en riesgo de adquirir el virus del la inmunodeficienciahumana (VIH); y hasta el 2% de las mujeres en ejercicio de laprostitución presenta la infección por VIH en el Perú (16).

La infección bacteriana en la mujer más frecuente es lainfección de las vías urinarias debido a Escherichia cofi. Por lomenos 10% de las mujeres en edad reproductiva presentanbacteriuria asintomática en el Perú (17).

La tuberculosis, la hepatitis viral, la malaria, bartone-llosis, la leishmaniasis, la enfermedad de Chagas, la fasciolasis,la hidatidosis, la cisticercosis siguen siendo enfermedadesinfecciosas frecuentes en nuestro país.

4. Factor social

La privación social se manifiesta por la pobreza, falta deeducación y hogares donde existe violencia doméstica oausencia de figura paterna (1,16).La violencia física y sexualafecta al 38.9% de las mujeres alguna vez unida en el Perú,siendo reportada con mayor frecuencia entre la edad de 40 a 49años, en la mujer separada, divorciada o viuda, en el áreaurbana, en regiones de la selva y la sierra del Perú (7).

Estas mujeres tienen diez veces mayor posibilidad depadecer trastorno del ánimo y tener dos veces más riesgo deenfermedad somática, tales como desarrollo de infecciones de

transmisión sexual (19),enfermedad cardiovascular (2°1,diabetesmellitus tipo 2 (21),obesidad (221,migraña (23),osteoartritis (24),leiomioma uterino (25)y cáncer (26).

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Es más frecuente que la mujer sea asesinada por lapareja o enferme en forma crónica- y hasta fallezca o sesuicide-debido a la actitud violenta e irresponsable de la pareja.Ejemplos de tales situaciones son las infecciones detransmisión sexual por infidelidad de la pareja (19)y lasinterrupciones del embarazo sin causa médica que lo justifique(abortos inducidos) debido a embarazos no planeados (27,281,loscuales constituyen la principal causa de enfermedad y muerteen la mujer peruana.

5. Factor psicológico

El 65.6% de las mujeres peruanas ha declarado que hasido víctima de violencia sicológica alguna vez en su vida porparte de la pareja. Además, el 38.9% de las mujeres han sidovíctima de violencia fisica y sexual por parte de su pareja y estasituación era independiente del grado de instrucción o áreageográfica(7).

Las mujeresprovenientesde ambientescon privaciónsocial enfrentan a estresores crónicos que se tornan nomanejables durante el embarazo, ya que el embarazo en siacarrea demandas especificas que alteran el estado deequilibrio en la unidad materno-fetal y esta situación se agravasi la mujerha tenidopoca ayuda de los padres o si ella ha sidoabusada sexualmente desde la infancia. Así, las molestias másfTecuentes en el embarazo son los trastornos del ánimo y elsuicidio es la primera causa de muerte materna indirecta enmujeres gestantes con privación social en el Perú.

Debido a estos hechos, a toda mujer se le debeinterrogar directamente sobre su estado de ánimo, acerca de siella se siente segura y protegida en casa, el vecindario o en elcentro de trabajo, acerca de si ella es víctima de acoso o abusosicológico, fisico y sexual por parte de la pareja o personaconocida. Se debe indagar, además, si estos trastornos delánimo repercuten en su actividad diaria como es el dormir,alimentarse, el acto sexual, el desarrollo de su trabajo y siexiste exacerbación de sus molestias fisicas crónicas, talescomo dolor pélvico, migraña o dolores osteomusculares.

6.Factor vascular

La enfermedad vascular consiste en la alteración delvaso sanguíneo (arteria o vena) debido a: 1) rotura de la pareddel vaso, con cuadro clínico de sangrado, 2) dilatación de lapared del vaso (aneurismade pared arterial o várice de paredvenosa), 3) lesión del endotelio vascular (ej. arterioesclerosis),cuyo cuadro clínico es la hipertensión arterial y la isquemia, 4)hipercoagulabilidad sanguínea, cuyo cuadro clínico es latrombosis y 5) defecto en la angiogénesis, cuyo cuadro clínicoes la agenesia. El sangrado por vía vaginal de cualquier origenrepresenta rotura de la pared vascular y, por lo tanto, representauna enfermedad vascular.

En el Perú, el 24% de las mujeres mayores de 18 añospresenta hipertensión arterial y ésta aumenta con la edad a partir

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de los 30 años (29). Y, actualmente, se acepta que lascomplicaciones obstétricas fTecuentes, tales como el abortoespontáneo, el parto prematuro, la hipertensión en elembarazo, la preeclampsia y el bajo peso al nacer sonprecursores de enfermedad cardiovascular en la edad noreproductiva de la mujer (30).

7. Factor metabólico

Concentraciones sanguíneas elevadas de lípidos(triglicéridos, colesterol LDL), glucosa, la obesidadabdominal y marcadores proinflamatorios definen al síndromemetabólico o prediabetes. Las personas con síndromemetabólico o prediabetes tienen una probabilidad dos vecesmayor de sufrir un infarto cardíaco o un accidente cerebrovascular y dos veces más de morir por enfermedad vascularcardíaca o cerebral (31).

En el Perú, empleando los criterios de circunferenciaabdominal mayor o igual de 102 cm en varones y mayor o igualde 88 cm en mujeres, triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL,colesterol-HDL menor de 40 mg!dl en varones y menor de 50mg/dl en mujeres, presión arterial mayor de 130/80 mm Hg yglicemia mayor de 109 mg/dL, Pajuelo y Sánchez encontraronuna prevalencia de 16.8% de síndrome metabólico, siendo másfrecuente en la costa (21.5%) que en la sierra urbana (15.7%) yla selva (15.3%). El síndrome metabólico es más frecuente enmujeres (26.2%) que en varones (7.2%) (321.

8.Factor anatómico

A menor tamaño del individuo, los órganos sonproporcionalesasu talla y de menor tamaño.Las mujerescontalla menor de 160cm tienen 1.3veces mayor probabilidad detener recién nacidos pequeños para la edad de gestación yausencia de atención prenatal. Los fetos y recién nacidospequeños para la edad gestacional presentan 2.1 veces másprobabilidadesdeanomalíascongénitasanatómicas(1).

Las alteracionescromosómicas,tanto ennúmerocomoen forma se consideran también como defectos anatómicosporque los cromosomas contienen los genes que son lasunidades morfológicas de la herencia. Actualmente sereconoce que estos defectosanatómicosse asociana defectosnutricionales y vasculares. Esto explica la asociación clínica yepidemiológica de bajo peso al nacer y/o desnutrición fetal conel desarrollo del síndrome metabólico en la vida extrauterina yenfermedades cardiovasculares en la vida adulta.

La salud de la mujer está ligada a la salud del niño

La información clínica y demográfica de la mujergestante y de su niño registrada en el año 2005 en el SistemaInformático Materno-Perinatal de 29 hospitales del Ministeriode Salud situados en la costa, sierra y selva del Perú, nos hapermitido identificar los ocho factores patogénicos de la


Tabla 3

11,,..

enfermedad y la dolencia. Estos ocho factores fueronidentificadosde la siguienteforma:

1) Anatómico: talla materna menor de 156 cm y/odefecto anatómico del feto o recién nacido.

2) Nutrición: Desnutrición materna (Índice de masacorporal menor de 20 kg/mt2) y hemoglobina < 11 gr/dL ohematocrito < 33%.

3) Vascular: hemorragia por vía vaginal, hipertensiónarterial, infarto y/o hemorragia placentaria.

4) Infeccioso: infección urinaria materna y/o sepslsneonatal.

5) Privación psicológica: madre soltera, madreadolescente« 20 años)y/omultíipara(unoomáshijos).

6) Privación social: ausencia de control prenatal yausencia de educación secundaria

7) Desorden metabólico: obesidad materna,prediabetes- diabetes y/o edad materna mayor de 30 años.

8) Tóxico: hábito de fumar, uso de drogas ilícitas,alcohol.

Se consideró morbilidad materna a cualquiercomplicación durante el embarazo, morbilidad fetal, al feto contrastorno del crecimiento fetal (feto pequeño o grande para eltiempo de gestación). La morbilidad neonatal se consideró acualquier patología del recién nacido. Se consideró muertematerna a la muerte de la madre durante el embarazo y losprimeros 42 días después del parto; muerte fetal, a todas lasmuertes antes de nacer (incluyendo los abortos) y muerteneonatal, a la muerte del nacido vivo que fallece durante losprimeros siete días de nacido.

De un total de 97,709 embarazos simples (un solo feto)con información completa analizable, se encontró 48,647(49.9%) casos de morbilidad materna, 66 (0.07%) casos de

muerte materna, 7,667 (8.0%) casos de morbilidad neonatal,1,099 (1.12%) muertes fetales y 832 (0.85%) muertesneonatales.

Los ocho factores patogénicos de la enfermedad y lamuerte de la mujer y el niño en el Perú durante el año 2005 semuestran en la tabla 3. Se puede observar que los factores quecon más frecuencia afectan la salud de la mujer son denaturaleza nutricional, psicológica, anatómica y metabólica.En cambio, los factores que con mayor frecuencia condicionanla muerte de la mujer son de naturaleza social, anatómica,sicológica, metabólica y vascular. El otro hecho saltante es que,pese a que hay un mayor número de madres enfermas durante elembarazo (n:48,647), el número de niños enfermos o muertoses menor (n: 10,0 15). Esto significa que en 80% de las veces, lamadre llega a proteger a su hijo dentro del útero de lasenfermedades.

Figura 4. Patogenia de la enfermedad y la muerte del ser humano. Laherencia y el medio ambiente del individuo determinan la presencia de losfactores estresores condicionantes de la enfermedad, los cuales son de

ocho tipos de naturaleza: 1) Anatómico o morfológico , 2) Tóxico oContaminante, 3) Vascular (jsquemia, trombosis, hemorragia),4)Nutricional (desnutrición de macro o micronutrientes) 5) Metabólico

(obesidad, hiperglicemia, hiperlipidemia), 6) Infeccioso (viral, bacteriano,micótico,parasitario), 7) Psicológico (violencia sicológica, abandono,

131

Factores Morbilidad Mortalidadcondicionantes Materna Fetal Neonatal Materna Fetal Neonatal

(n:48,647) (n:417) (7,667) (n:66) (n: 1,099) (n:832)

Social 30.5% 69.8% 33.6% 88.4% 80.4% 65.0%Psicológico 73.6% 83.8% 84.6% 63.5% 83.7% 91.5%Nutricional 88.6% 33.2% 36.7% 36.1% 35.7% 35.4%Anatómico 71.8% 75.4% 77.6% 86.4% 69.9% 89.8%Metabólico 57.2% 66.1% 58.6% 55.8% 67.9% 55.5%Vascular 11.6% 4.5% 11.6% 50.1% 7.0% 16.7%Infeccioso 28.2% 4.5% 25.6% 16.7% 10.0% 36.1%Tóxico 1.0% 0.3% 0.1% 0.0% 0.01% 0.0%


depresión emocional) y 8 ) Sociales (escasa educación, violencia física,estrés laboral ,indolencia, ignorancia, deficiencia de atención medica).Estos factores estresores condicionantes en forma aislada o simultánea

influyen sobre el ser humano, el cual debido a predisposición hereditariaresponde al estrés con una respuesta adaptativa en dos formas: 1) Localcon disminución de la perfusión de órganos vitales (riñón, corazón,cerebro) y 2) Generalizada con el desarrollo del síndrome metabólico,citoquinas proinflamatorias y la oxidación celular que da lugar a laateroesclerosis. Cuando esta respuesta adaptativa fisiológica es superadapor los factores estresores se produce la enfermedad. Si la enfermedad noes atendida oportunamente en forma integral, la enfermedad puedeconducir a una vida discapacitada o a la muerte.

Otra información importante es que los ocho factoresestresores condicionantes de la enfermedad actúan en formasimultánea desarrollando la patogenia de la enfermedad o lamuerte del ser humano, tal como se muestra en la figura 4.

La baja frecuencia del factor tóxico en la poblaciónestudiada se ha debido al subregistro de esta información; yaque, durante el interrogatorio a la madre, sólo se le indagó sobreel acto de fumar y el uso de drogas ilícitas por parte de ella y no

de la pareja. Mucha de la información obtenida en este rubro essesgada porque depende de la confianza de la mujer gestantehacia el profesional que le atiende a fin de confesarle el hábitoque practica. Se necesita efectuar estudios cualitativos aprofundidad para obtener la información certera. Tampoco seconsideraron los pululantes ambientales y el uso decombustible de biomasa para cocinar en las casas, ni elalcoholismo de la pareja o el fumar pasivamente como factortóxico (33).

En resumen, los determinantes de la salud están dadospor la herencia y el medio ambiente. El diagnóstico médicoconsiste en comprender lo que ocurre en el área física,psicológica, social y espiritual del ser humano. Se recomienda,además, considerar los ocho factores condicionantes de laenfermedad y la dolencia humana (psicológica, social,nutricional, vascular, metabólica, infecciosa, tóxica yanatómica) durante la entrevista de la mujer a fin de atenderleintegralmente cuando acude hacia nosotros en búsqueda deayuda.

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