8/11/2019 F10.048.1212.v4 Ficha de Cliente y Declaracion de Fondos PN

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El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1Inormaci!n Propiedad de "anco #ctivo $.#. "anco %niversal

&odos los 'erec(os Reservados.

RIF) *+0,00--+7

F10.0/,.11.v/

Ficha de Identificacin de Cliente Persona Natural

Fec(a)

o de $liente)

ombres #pellidos de &itular de la $uenta) o. $.I. o Pasaporte)

o. de RIF)

2ugar Fec(a de acimiento)

acionalidad)

e4o)

Estado $ivil)

$arga Familiar) o. &ele!nico 5ab.)

o &ele!nico $elular.)

Proesi!n u Oicio)

#ctividad econ!mica)

6ona de Residencia) 'irecci!n de $orreoElectr!nico)

$!digo Postal)

'irecci!n de 5abitaci!n) #venida8$alle $asa8Ediicio umero8Piso. #pto8Oic.82ocal8'pto. :unicipio Estado Pa;sos

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El uso de este Formulario es de carcter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1Inormaci!n Propiedad de "anco #ctivo $.#. "anco %niversal

&odos los 'erec(os Reservados.

RIF) *+0,00--+7

F10.0/,.11.v/

Informacin Adicionales

:otivo por los cuales solicita elservicio)

%so de la $uenta) Origen de los Fondos)

Promedio del ?mero de &ransacciones :ensuales Bue realiAara en la cuenta)

CRealiAar transerencias al e4teriorD C# Bue pa;sD

CRealiAar transerencias del e4teriorD C'e Buepa;sD

:onto Promedio Estimado para :oviliAar la $uenta)

Observaciones)

El $liente declara Bue los ondos o recursos econ!micos utiliAados para la apertura de la cuenta as; como las subsiguientes operaciones de dep!sitos (acia la misma son de leg;tima procedencia corresponden a actividades l;citas no relacionadas con ninguno de los (ec(os tipiicados como delitos en la 2e Orgnica de 'rogas. 2e Orgnica contra la 'elincuencia OrganiAada Financiamiento al &errorismoG autoriAando a la Instituci!n a veriicar los datos anteriormente suministrados.

Firma del $liente 5uella 'actilar :ano IABuierda< 5uella 'actilar :ano 'erec(a