Dr. Luis Echezuría MarvalMédico Pediatra. Epidemiólogo

Profesor Titular. Facultad Medicina. UCVJefe Dpto. Medicina Preventiva Social

Capitulo Epidemiología y Salud Pública SVPP    

¿Cómo me protejo del Dengue y de la fiebre Chikungunya?

ChikungunyaEpidemiologia

• 1770 se notificaron epidemias de fiebre, rash y artritissimilares a la fiebre Chikungunya

• El virus fue aislado de suero humano y de losmosquitos en 1952-53 (Tanzania)

• En Asia se aislaron cepas de CHIKV durante grandesbrotes en zonas urbanas de Bangkok, Tailandia en1960

• India: 1960 y 1970

Shanh et al. Indian J Med Res. Jul 1964;52:676‐683Lusden  W. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49(1):33‐57.

Since 2000, the number of cases has remained 2 to 12 times higher than the peak observed during the 1990s. Historically, we are experiencing an epidemic decade

Dengue both types, number of casesVenezuela 1950-2013

b= 2,487

CADENA EPIDEMIOLOGICA: DENGUE y Chik

FUENTE DE INFECCIÓN:

EL HOMBRE

PUERTA DE SALIDA:

Piel

VÍA  DE DISEMINACIÓN:

Indirecta a través de Vector biológico

A. aegypti

A. albopictusPUERTA DE ENTRADA:

Piel

HUSPED  SUSCEPTIBLE:

Somos todos

RESERVORIO:

EL HOMBRE

AGENTE CASAL:

Virus del Dengue

Arbovirus

Serotipos 1.2.3.4

Elementos de la Cadena 

Epidemiológica

Elementos de la Cadena 

Epidemiológica

Agente Causal

Fuente de Infección 

Modo de Transmisión

Puerta de Salida

Huésped 

Susceptible

Puerta de  Entrada

Dengue, both types, morbidity rateVenezuela 2000 - 2013

Dengue, both types, overall mortalityrate Venezuela 1980 - 2011

Firstepidemic

of SD

Dengue, average morbidity rate by age, accordingto clinical form. Venezuela 2007-2011

Cases per 105 inhab.

Comparative mortality rate according to ageVenezuela 2000-2011Deaths per 105 inhab.

r = 0.67; p <0.05

Comparative mortality rate in children by ageVenezuela 2000-2011

Deaths per 105 inhab.

p <0.05

Dengue, case fatality rate according to ageVenezuela 2000-2011

r = -0.36; p <0.05

(%)

p= <0.01

Dengue mortality rate by age group, according toendemic or epidemic years. Venezuela 2000-2011

Cases per 105 inhab.

p = 0,0001

p = 0,0018 p < 0,0001

p < 0,0474

p < 0,0001

p < 0,0121

p < 0,0001

69% of cases occur during epidemic years

OR: 0.94(CI 0.91-0.95)

OR: 1,70(CI 0,78 – 3,81)Dentro de los infantiles

OR: 3,16(CI 1,48 – 6,94)<1año contra adultos

OR: 2,45(CI 1,16 – 5,29)<1año contra total

Programa de control que brinde las bases para una preparación

El control para Ae. aegypti y Ae. albopictus son iguales

Intensificar recomendaciones para la vigilancia y control del dengue

Requieren profesionales y técnicos capacitados y fondos suficientes

Participación intersectorial de todos los niveles del gobierno, salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo 

Participación ”organizaciones no gubernamentales (ONGs) y las privadasMantener la comunicación y movilizar la comunidad es un componente esencialLa estrategia debe establecerse antes de la introducción del CHIKV

Vigilancia vectorial e identificación deáreas de alto riesgo

En áreas donde el dengue es endémico, se debehacer un análisis retrospectivo en años anteriorespara identificar las áreas donde circulara el CHIKV(similitud ciclos de transmisión)

Estratificar las áreas de riesgo de transmisión, paraasignar recursos y establecer prioridades

Datos “densidades de Ae. aegypti y albopictus

Vigilancia para Aedes incluyen monitorear la producción dehuevos, las larvas, abundancia de pupas y de adultos

Se desarrollan nuevas trampas y muestreo que aportandatos mas precisos

Identificar los hábitats de las larvas ocultos y difíciles de controlar (lugares escondidos como pozos sépticos, desagües pluviales, sumideros, lotes baldíos) así como los hábitats fácilmente identificables y habitualmente encontrados

2. Protección personal

Reducir riesgo de infección: uso de repelentes en la piel, la ropa. DEET (N,N‐dietil‐m‐toluamida) y picaridin (conocido como Bayrepel™) efectivos ampliamente disponibles

Niños pequeños y personas que duermen o descansan durante el díadeben usar mosquiteros, ambos mosquitos pican durante el díaEn brotes los individuos potencialmente infectados descansen bajomosquitero TI para evitar las picaduras y tienen como beneficio matarlos mosquitos, que reduce el contacto vector‐humano para otroshabitantes.

Se usan varios pesticidas para tratar los mosquiteros, se puedenobtener pretratados de larga duración

3. Prevención en la vivienda

Mallas en ventanas y puertas reducen la entrada a la vivienda,  recipientes de almacenamiento de agua a prueba de mosquitos reducen sitios de ovoposición. En la vivienda, usar mosquiteros TI72 y cortinas TI73 reducen contacto vector‐humano

Reducir los mosquitos en la vivienda con piretroides disponibles y otros como espirales y vaporizadores eléctricos. Los aerosoles deben aplicarse en toda la vivienda, focalizado en áreas donde descansan los mosquitos adultos (áreas oscuras y mas frías): dormitorios, armarios, cestos de ropa, etc

Énfasis en uso apropiado para reducir la exposición innecesaria a pesticidas

4. Prevención en el barrio y la comunidad

Basarse en métodos para el control del dengue, con estrategias efectivas para reducir la densidad de los mosquitos

Un programa de control reduce la probabilidad de que los mosquitos se alimenten de los humanos viremicos causando transmisión secundaria y el potencial establecimiento del virus

Control de Aedes se centra en las etapas inmaduras, con el compromiso de la comunidad en el manejo ambiental y la reducción de las fuentes

Esencial que la comunidad se incorpore al programa

Procedimentos para el control de vectores

Establecer o mejorar los programas existentes

Manejado por biólogos experimentados en el control de vectores para garantizar que se utilicen las recomendaciones vigentes, incorporen nuevos métodos y se incluyan pruebas de resistencias

7B. Respuesta ante la introducción del CHIKV

Confirmado el primer caso autóctono, se debe informar tan prontamente, la fecha de inicio y la ubicación

Intensificar procedimientos para el control de vectores para reducir el numero de infectados y así detener la transmisión donde se presentaron  el o los casos Informar y activar los comités de respuesta ante emergencias a nivellocal y nacional. Los esfuerzos deben concentrarse en contener latransmisión y prevenir su expansión

Si la contención viral fracasa, o si no se detectaron los casos hasta queel brote se disemino en un área geográfica extensa, es necesarioexpandir los esfuerzos para el control intensivo de vectores a unprograma de mayor escala

8A. Comunicación de riesgos en brote de CHIKV

Comunicación efectiva con la comunidad y partes interesadas es esencial para evitar confusión y desinformación, y comprometera las personas en las actividades destinadas a reducir el riesgo

Comunicación de riesgos para emergencias de salud publica incluye capacidades de comunicación en las fases de preparación, respuesta de un brote. Mensajes deben incentivar la toma de decisiones, cambios de comportamiento positivos y la confianza en las autoridades. CHIKV es nuevo los medios, el publico y funcionarios necesitaran educación sobre la enfermedad, su transmisión, tratamiento: sintomático y de soporte, y adoptar medidas de control. Los mensajes deben enfatizar que el riesgo de infección se puede reducir y que, generalmente, es una enfermedad auto limitada.

8B. Estrategias de comunicación del riesgo según fase y público meta

LA COMUNICACIÓN

La comunicación de riesgos debe ser organizada através de múltiples organismos y debe estar dirigidaa los medios de comunicación, al colectivo quetrabaja en el ámbito de la salud publica, lasorganizaciones comunitarias, el sector privado einstituciones de la sociedad civil

Prevención Pacientes con Chikungunya deben evitar picaduras ya que la enfermedad puede transmitirse a otros. No existe vacuna disponible, aunque algunas vacunas se están probando en seres humanos  

Vigilancia y control de vectores Educar a funcionarios comunitarios y de salud pública, medidas de control de vectores, eliminación de criaderos y fumigación: individual y comunitario, ya que esto puede ser gratificante. 

Vigilancia y control de vectores es un elemento clave en la contención de epidemias. La participación activa de las autoridades comunitarias y de salud pública en relación con la higiene y control de mosquitos es esencial para tener una oportunidad en la lucha contra los mosquitos

Medidas de manejo integrado de vectores para reducir o interrumpirla transmisión de la enfermedad

ChikungunyaPrevención

• Aislamiento durante la fase viremica (7 d) • Mosquiteros tratados con insecticidas (TI)

– La permetrina• Efectiva para el tratamiento de la ropa.• La etiqueta de la ropa comercialmente disponible tratada

con permetrina indica su efectividad hasta por 70 lavados.

Cordel H,  et al.  Euro Surveill. 2006..

Chikungunya y dengue: Medidas preventivas

• Saneamiento ambiental• Control de vectores‐Eliminación de los criaderos‐Vigilancia entomológica (cinco índices) 

• Fumigación• Educación de la comunidad• Uso de mosquiteros• Uso de repelentes

Prevención

La mejor medida es evitar la picadura del mosquito, con medidas ambientales. 

Los repelentes son útiles, sobre todo los que contengan NNDB, DEET o permetrina. Vestir con prendas que cubran la mayor parte de las superficies expuestas, usar mosquiteros y otros protectores para prevenir el acceso de los mosquitos en ventanas y puertas. 

Eliminar acumulaciones de agua permanentes, que permitan la reproducción de los mosquitos

Prevención y control

• Proximidad a lugares de cría de mosquitos es un factor de riesgo• Reducir depósitos de agua que sirvan de criadero. Movilizar las comunidades. En

brotes: aplicar insecticidas, por vaporización, matar los moquitos adultos, o ensuperficies de depósitos donde posan; usar insecticidas para tratar el agua de losdepósitos para matar larvas

• En brotes: llevar ropa que reduzca a exposición de la piel. Usar repelentes en lapiel y ropa, respetando las instrucciones de uso. Los repelentes deben contenerDEET (N, N‐dietil‐3‐metilbenzamida), (etiléster de ácido 3‐[N‐acetil‐N‐butil]‐aminopropiónico) o icaridina (2‐(2‐hidroxietil)‐1‐metilpropiléster de ácido 1‐piperidinocarboxílico)

• Niños pequeños, enfermos y ancianos,mosquiteros con insecticidas proporcionanbuena protección. Las espirales insectífugas y los vaporizadores de insecticidasreducen las picaduras en ambientes interiores

• Viajeros a zonas de riesgo deben adoptar precauciones, como uso de repelentes, pantalones y camisas manga larga, instalación de mosquiteros en las ventanas

Transmisión. A través de las picaduras de mosquitos?

Se transmiten a los humanos por la picadura demosquitos, que se infectan cuando se alimentan deuna persona ya infectada. Los mosquitos infectadospueden transmitir el virus a otras personas a travésde las picaduras? Virus Chikungunya se transmitecon más frecuencia a las personas por los mosquitosA. aegypti y A. albopictus. Estos son los mismosmosquitos que transmiten el virus del dengue

Sobre todo durante el día

PrevenciónNo existe vacuna para prevenir el chikungunya o el Dengue. Solo se evita lainfección al evitar las picaduras de mosquitos

Los mosquitos que transmiten el Dengue y la chikungunya pican sobre tododurante el díaUse aire acondicionado o pantallas de la ventanas, puertas para mantener amosquitos fuera

Si no es capaz de protegerse de los mosquitos dentro de su hogar u hotel,duerma con mosquitero

Reduzca el número de mosquitos fuera de casa o en el hotel, al vaciar el aguaestancada, como macetas o baldes. Usar camisas manga larga y pantalones.Use repelentes que contienen DEET, picaridin, IR3535, y aceite de eucaliptode limón y productos para‐mentano‐diol proporcionan protección duradera

Si utiliza protector solar y repelente de insectos, aplique el protector solarprimero, luego el repelente. No rocíe repelente en la piel debajo de la ropa.Trate la ropa con permetrina.

Expertos estiman que es inminente que el chikungunya se extienda, OPS ha redoblado esfuerzos para preparar a los países a reducir los riesgos

6 diciembre 2013, OMS fue notificada de 2 casos confirmados de chikungunya y 10 sospechas en St. Martin. Al 24 de enero los casos sumaban 790, principalmente en Martinica, [OPS]

Igual que el dengue, el chikungunya se transmite a través de dos tipos de mosquitos (Ae. aegypti y albopictus). Ambas comparten síntomas: dolor de cabeza y fiebre intensa, pero el chikungunya tiene menor mortalidad y causa dolor severo de las articulaciones, que se inflaman, que puede llevar a la postración y volverse crónico

No hay modelos de dispersión, es cuestión de tiempo que llegue al Caribe continental, América del Norte y del Sur

“La prioridad es preparar a los países para detectarlo cuando llegue [y que], tengan  protocolos y lo detecten precozmente”

En América existe red de laboratorios que son los mismos para el dengue, a través de la cual se distribuyen protocolos y tecnología para detectar el virus

“Lo estábamos esperando, ya forma parte del currículo de los infectólogos, y realizamos acciones como la vigilancia de febriles que vengan de áreas afectadas”

Un foco de la prevención es informar a los médicos clínicos sobre la posibilidad de confundir los síntomas con los del dengue

“La tasa de ataque en un brote epidémico es muy alta al principio y puede llegar a 35%de la población hasta que se inmuniza, afecta mucho a niños y adultos mayores”.

Las consideraciones están hechas

Las evidencias mostradas

Las reflexiones y las acciones son suyas

¡Muchas Gracias!

PREGUNTAS

ChikungunyaPrevención

• Accidente con aguja en un paciente con CHIK

• Infección por CHIKV después de manipular muestras de sangre infectada

• Transmisión por contacto directo • Sin embargo, no se han documentado otros

modos de transmisión, como a través de micro gotas o partículas respiratorias.

Cordel H.  Euro Surveill. 2006‐U.S. DHHS. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 4th ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 1999.

ChikungunyaManifestaciones atípicas

ChikungunyaManifestaciones atípicas

Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A. Trans R Soc Trop Med Hyg. .Lewthwaite P, et al. India. Emerg Infect Dis. 2009.

ChikungunyaSignos y síntomas

Valamparampil. Indian Jounal of Pediatrics 2009

ChikungunyaSignos y síntomas

ChikungunyaSignos y síntomas

ChikungunyaEpidemiologia

• El nombre “chikungunya” deriva de la palabra de origen Makonde que básicamente significa“Aquel que se encorva o se retuerce”

PALUDISMO

DENGUE

CHIKUNGUNYA

IctericiaInsuficiencia renal

FiebreMialgias

RashSangrado

Dolores retro-orbitariosHipotensión arterial

transitoria

Poliartritis agudaTenosinovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

SEPSISBACTERIANA

MialgiasMiocarditis

SDRA

En brote de Chikungunya, no olvidar

PALUDISMO

DENGUE

CHIKUNGUNYA

IctericiaInsuficiencia renal

FiebreMialgias

RashSangrado

Dolores retro-orbitariosHipotensión arterial

transitoria

Poliartritis agudaTenosinovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

SEPSISBACTERIANA

MialgiasMiocarditis

SDRA

En brote de Chikungunya, no olvidar

Cortesía: Dr. Hernán Málaga