actualización fiebre chikungunya honduras

Actualización fiebre chikungunya

Honduras Tegucigalpa, Honduras 4 de junio 2014

Dr. Romeo Humberto MontoyaAsesor Enfermedades Transmisibles y

Análisis de Salud [email protected]

¿Tenemos o no tenemos el virus…?

• No se conoce que exista circulación activa de CHIKV en las Américas.

• Riesgo de introducción alto debido a:– Importación a partir de viajes internacionales– Existencia de vectores competentes– Población susceptible

• El nombre chikungunya: “aquel que se encorva”• Descrito en 1952• Virus, género alfavirus• Susceptibilidad general• Inmunidad de por vida?• Aedes aegypty y Aedes albopictus• Fiebre intensa mas artralgias• Fase aguda, subaguda y crónica• Tasas de ataque: 38 y 63%• Asintomáticos: entre 3% y el 28%• Muy baja letalidad• Grupos de riesgo: neonatos, ancianos,

comorbilidades

Sobre el chikungunya

ChikungunyaHistoria

• En 1770 se notificaron epidemias de fiebre, rash y artritis similares a la fiebre Chikungunya

• El virus fue aislado de suero humano y de los mosquitos en 1952-53 (Tanzania)

• En Asia se aislaron cepas de CHIKV durante grandes brotes en zonas urbanas de Bangkok, Tailandia en 1960

• India: 1960 y 1970.Shanh et al. Indian J Med Res. Jul 1964;52:676-683Lusden W. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49(1):33-57.

Tanzania (1952)

Thailandia1960

Distribución mundial: Tanzania en 1952 Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.

Distribución geográfica y desplazamiento de los brotes, 2004-2011

Tomado de: Tsetsarkin K, Chen R, Sherman M and Weaver S. Chikungunya virus evolution: Evolution and genetic determinants of emergence. Curr Opin Virol.

Brotes relevantes por chikungunya • 1952 -1953: primeros brotes documentados. Tanzania. Aislamiento del

virus. • 1956: Sudáfrica • 1999- 2000: Republica Democrática del Congo. • 2005: Isla la Reunión• 2006: India (co-circulación de dengue–chikungunya). • 2007: Ravenna-Italia • 2009: Tailandia, Sur de India. • 2011: Republica Democrática de Congo• 2012: Camboya, Sierra Leona.• 2013: Micronesia• 2013: Saint Martin (Caribe)

214 casos confirmados/ 35 probables.

Total: 249 casosA finales 2007: alrededor 300

casos

9

39 102

19

6

14

Rezza et al., 2007

Italia, 2007: circulación autóctona de CHIKV

Vigilancia de DENV y CHIKV en Francia ( zona sur )

Epidemia de chikungunya en la isla Reunión • Inicio en marzo 2005 – abril 2006• Vigilancia realizada por sitios centinela• 244,000 casos: 123 casos severos; 41 casos de transmisión materno-neonatal; 203

defunciones asociadas• 45 mil casos SE 6-2006• Todos los grupos de edad• Ambos sexos• Tasa de ataque: 35%. • Aedes albopictus, principal vector!• Población total: 700 mil hab.

Búsqueda activaSE:9-50/2005

Sitios centinelaSE:50/2005-SE14/2006

Inviernoaustral

A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

Situación del brote por virus chikungunya R. Dominicana

Municipio de Nigua, San Cristóbal.República Dominicana, Marzo 2014

Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.

Curva de notificación de febriles, Hospital municipal de Nigua, SC.

2013-2014 (hasta SE 11-2014)

0

50

100

150

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300

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Cas

os

Semanas Epidemiológicas

Municipio: San Gregorio de NiguaEnfermedad febril (Epi1): Series y Tendencias

Entre la semana 1 del año 2013 a la semana 11 del año 2014

Totales


Reporte de febriles por Semana Epidemiológica. Hospital municipal de

Nigua. 2014


SE 6 SE 7 SE 8 SE 9 SE 10 SE 11 SE 12 SE 13 SE 140

200

400

600

800

1000

1200

1400

70 63 84 123 166272

458

785

1269Febriles

Reporte de febriles por semana epidemiológica. Hospital municipal de Nigua. 2014


Brote chikungunya: frecuencia de síntomas Nigua, San Cristóbal, Marzo 2014


Signos y síntomas Casos (N=78) %

Fiebre 72 92.3

Artralgia 62 79.5

Poliartralgias 41 52.6

Dolor lumbar 38 48.7

Cefalea 38 48.7

Rash cutáneo 28 35.9

Mialgias 25 32.1

Náuseas 14 17.9

Brote de chikungunya: tasa de ataque específica por grupo de edad y sexo.

Nigua, San Cristóbal, Marzo 2014


Tasas de ataque específica: 43% en mujeres y 38% en hombres. Por edades:

34% para < de 1 año 38% para 1-4 años37% para 5-14 años 50% para 15-19 años,40% para 20-49 años 45% para 50-64 años39% para > de 64 años.

Tasa de ataque por barrios, Brote de chikungunya, Nigua, SC, SE 08-12/2014

Hospitalización= 13 hospitalizados/767 casosDirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.

Barrio Casas visitadas

Casas encuestadas

% Respuesta Habitantes Casos Tasa

ataque

Galindo 143 132 92.3 534 355 66.5

Cambelen 138 106 76.8 424 204 48.1

San Rafael 50 46 92 211 79 37.4

PB Sabana 71 50 70.4 185 57 30.8

Invi-Nigua 134 97 72.4 444 72 16.2

PB Buenos Aires 20 15 75 57 0 0

TOTAL 556 446 80.2 1855 767 41.3

Brote de chikungunya en Nigua, San Cristóbal. República Dominicana. Tasa de ataque por barrio. Marzo 2014

GalindoTA 66%

Tasa de ataque = TA

Cambelen Km 23/24TA 48%

Invi NiguaTA 16%

Invi Nigua calle principal TA 9%

San Rafael TA 37%

San Antonio

Lemba

4 de enero

Puerta BlancaTA 21%


Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014

Conclusión• Se trata de brote causado por virus chikungunya (ChikV)

• Pruebas de laboratorio realizadas por el CDC, el 3 de abril del 2014, confirmaron en 17 de 27 muestras recibidas.

– Samples testing by WHO Collaborating Center resulted positive for chikungunya. Of the 27 samples submitted from 27 individuals, 17 (63%) tested positive for a recent chikungunya virus infection. Of the 17 samples testing positive, 6 were positive by RT-PCR, 7 were IgM positive with confirmatory neutralizing antibodies, and 4 were IgM equivocal with confirmatory neutralizing antibodies

• La enfermedad se ha presentado en todos los grupos de edad y sexo.

• Los barrios índices (Cambelem y Galindo) presentan las más altas tasas de ataque. (>del 50% en un mes de actividad)

• No se ha registrado ningún fallecido• Activada la Sala de situación del VSC


Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014

Pacientes del hospital Nigua. San Cristóbal, 26 de marzo 2014

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es



Casos acumulados de chikungunya en Las Américas: 25 abril 2014


31,431 casos sospechosos 4,116 casos confirmados 6 defunciones



Áreas Potenciales de Chikungunya

Aedes aegypti Aedes albopictus

Distribución Potencial Vectores del Chikungunya en Las Américas

ChikungunyaDefinición de caso

• Criterios clínicos: fiebre >38.5°C y artralgia/artritis grave no explicada por otras condiciones médicas.

• Criterios epidemiológicos: el sujeto reside o ha visitado áreas epidémicas en los 7 días previos al inicio de los síntomas.

• Criterios de laboratorio, al menos una pruebas positiva:- Aislamiento del virus.- Presencia de ARN viral mediante RT-PCR.- Presencia de anticuerpos IgM específicos del virus en una sola muestra de suero en la etapa aguda o convaleciente.- Aumento de cuatro veces en los títulos de Acs

específicos para CHIKV en muestras recolectadas con un intervalo entre ellas de dos a tres semanas

ChikungunyaDefinición de caso

• Caso sospechoso: un paciente que reúne los criterios clínicos.

• Caso probable: un paciente que reúne los criterios clínicos y los epidemiológicos.

• Caso confirmado: un paciente que reúne los criterios de laboratorio, independientemente de la presentación clínica.

– (Durante una epidemia, no todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas confirmatorias según lo indicado anteriormente. Una conexión epidemiológica podría ser suficiente.)

Grupo IV virus ARN

Familia Togaviridae

GeneroAlfavirus

Virus del rio Ross Virus Sindbis

Virus Chikungunya

Rubyvirus

Familia Astroviridae

Familia Bamaviridae

ClasificaciónVirus Chikungunya

Virus Vector Zona geográfica Chikv Aedes aegypti

Aedes albopictusÁfrica, India,Sud este asiático, Océano indico

O’nyong-nyong virus Anopheles sp Africa Virus del Rio Ross Anopheles sp ÁfricaVirus Bermah Fores Aedes sp Australia ,

pacifico surVirus Semliki Forest Aedes sp Australiavirus Sindbis Culex sp África, AsiaVirus Mayaro Aedes sp,

HaemagogosSur América

Epidemiologia Virus Alfa Reumáticos

Simon F. et al. Med Clin N Am 2008; 92:1323- 1343

Importancia de la enfermedad

• De Enero a Febrero de 2006; 46,000 casos se reportaron en la Isla de la Reunión; incluyendo 284 muertes

• 90-95% fueron sintomáticos

• ≈ 65% formas graves son adultos > 65 años

Renault P, Solet JL, Sissoko D, et al. A major epidemic of chikungunya virus infection on Reunion Island, France, 2005-2006. Am J Trop Med Hyg. Oct 2007;77(4):727-731.

Importancia de la Enfermedad

Otras complicaciones graves son:– Insuficiencia respiratoria– Descompensación cardiovascular– Meningoencefalitis– Hepatitis– Dermatosis graves– Encefalopatía – Daño renal

Ciclo Rural y Urbano

ChikungunyaHistoria

• El nombre “chikungunya” deriva de la palabra de origen Makonde que básicamente significa

“Aquel que se encorva o se retuerce”

http://e1.wrs.yahoo.com/_ylt=A0WTf2pO4JxND2QAOXwFEQx.;_ylu=X3oDMTBrMzY1NDc1BHBvcwMyNjgEc2VjA3NyBHZ0aWQD/SIG=1lk0qpak1/EXP=1302155470/**http:/espanol.images.search.yahoo.com/images/view?back=http://espanol.images.search.yahoo.com/search/images?p=virus+chikungunya&b=253&ni=21&ei=UTF-8&xargs=0&pstart=1&fr=yfp-t-726-s&fr2=tab-web&w=431&h=317&imgurl=www.thaigoodview.com/files/u7087/chikungunya.jpg&rurl=http://www.thaigoodview.com/node/23681?page=0,3&size=59KB&name=chikungunya.jpg&p=virus+chikungunya&oid=915f863d4db00336203f554b520ac7c7&fr2=tab-web&no=268&tt=2810&sigr=11hd3er72&sigi=11ghh2lj7&sigb=149m85ghf&type=JPG&.crumb=.5OvGGunCqa

ChikungunyaSignos y síntomas

• PI: 3 a 7 días (rango: 2-12 días)

• Presentación asintomática: 3 al 28%

• La infección con o sin síntomas clínicos, puede contribuir a la diseminación de la enfermedad si los vectores están presentes.

ChikungunyaSignos y Síntomas

Fase aguda (3-10 días)– Fiebre >39ºC y dolor articular intenso

– Otros signos y síntomas:• Poli artritis, rash, cefalea, fatiga, náuseas,

vómitos y conjuntivitis

Queyriaux B, et al. Lancet Infect Dis. Jan 2008;8(1):2-3. 7.Moro ML, et al. Am J Trop Med Hyg. Mar;82(3):508-

511.

Dolores articulares: poliartralgia

• Dolor articulaciones– Múltiples articulaciones– Bilateral y simétrico (normalmente)– Más común en manos y pies– Se puede observar tumefacción, asociada a

tenosinovitis.– Pueden estar gravemente incapacitados por el

dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez.

• Rash– Entre 2 a 5 días después– Maculopapular e incluye tronco y extremidades,

aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro.

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es




Síntomas articulares– Dolor a la palpación, edema y rigidez

(manos y pies) Rash (50%)– 2-5 d después del inicio de la fiebre – Es típicamente maculopapular e

involucra el tronco y extremidades


Fase crónica:– Fatiga por varias semanas – Dolor articular incapacitante o

tenosinovitis que puede durar semanas e incluso meses

– Rigidez articular y/o dolor por 1 año o más

ChikungunyaManifestaciones atípicas

Sistema Manifestaciones Neurológico Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones,

neuropatías, síndrome de Guillain-Barre, síndrome cerebeloso, paresia o parálisis

Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica

Renal Nefritis, insuficiencia renal agudaDermatológico Hiperpigmentación, foto sensibilidad, úlceras

intertriginosas similares a la úlcera aftosa, dermatosis ampollosas

Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, episcleritis, retinitis, uveítis

Otros Discrasias sanguíneas, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, SSIAH, hipoadrenalismo

Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A. Trans R Soc Trop Med Hyg. Feb;104(2):89-96.

ChikungunyaTransmisión Vertical

• Período intraparto (49%)

– Puede desarrollar• Enfermedad neurológica• Síntomas hemorrágicos• Enfermedad del miocardio.• Abortos

– Asintomáticos al nacer

• Laboratorio– Aminotransferasas: elevadas– Recuentos de plaquetas: bajos– Recuento de linfocitos: bajos– Niveles de protrombina: disminuidos

• No hay evidencia de que el virus sea transmitido por la leche materna.

Thiboutot , et al. PloS Negl Trop Dis. 2010

ChikungunyaComplicaciones

SNC convulsiones, meningoencefalitis, Guillain-BarreCorazón miocarditis, descompensación cardiovascularHígado hepatitis fulminante; en pacientes con enfermedad

hepática crónica

Páncreas pancreatitisPiel epidermólisisRiñón daño renalPulmón insuficiencia respiratoriaSangre hemorragias menores

Chikungunya Diagnostico Diferencial

Enfermedad o agente

Presentación clínica

Fiebre del dengue Fiebre y dos o más…

Paludismo Periodicidad de la fiebre y alteración del estado de conciencia

Infecciones por otros alfavirus (virus Mayaro, Ross River, Barmah Forest, O’nyong nyong, y Sindbis)

Presentación clínica similar a CHIKV.Investigar sobre antecedentes de viajes a áreas conocidas de Mayaro en las Américas

Fiebre reumática Más común en niños con poliartritis migratoria que principalmente afecta a las articulaciones mayores. Considerar los títulos de ASO y antecedentes de dolor de garganta además de los criterios de Jones

Leptospirosis Mialgia grave: músculos gastronemiosCongestión conjuntival/o hemorragia sub conjuntival Ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada

Diagnóstico diferencialCaracterísticas Virus Chikv Virus Dengue Fiebre ≥ 39°C +++ ++Mialgias + ++Artralgias +++ +/-Cefalea ++ ++ 2

Rash ++ +Discrasias sanguíneas +/- ++Choque - +/-Leucopenia ++ +++Neutropenia + +++Linfopenia +++ ++Trombocitopenia + +++ 1 Frecuencia media de síntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente entre los pacientes que buscaron atención médica; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 29, 30

2 Generalmente retroocularTabla de Staples et al. Thiboutot et al. PloS Negl Trop Dis. 2010

Diagnostico DiferencialChikungunya - Dengue

Signo o síntoma Chikungunya DengueFiebre y astenia Común Común

Rash 1-4 días, edema de cara 3-7 días

Dolor retro ocular Raro Común

Artralgia Constante Rara

Artritis Común Ausente

Mialgia Común Común

Poli artritis Muy común, edema No hay

Teno sinovitis Común Ausente

Hipotensión Posible Común (3-7 día)

Sangrados menores Posible Comunes

Estadio secundario Artralgia por meses - añosTeno sinovitis 2 - 3 mesRaynaud′s síndrome 2-3 mes

Fatiga por semanas

Trombocitopenia Leve – moderada Intensa casos graves

Simon F. et al . Med Clin N Am 2008;93: 1323-1343

0 15 20

P. incubación P. enfermedad P. recuperación

7-7

IgM 90 días ¿1 año?

IgGFiebre

Viremia

IgM

Días

Aislamiento del virusDetección de ARN viralpor PCR

ChikungunyaDiagnóstico

Intrínseco

IgG

ChikungunyaLaboratorio

• Hemograma– Trombocitopenia, leucopenia

• Pruebas de función hepática– Elevadas

• VSG y PCR– Valores elevados

• Factor reumatoide:– Puede resultar (+)

ChikungunyaLaboratorio

• Aislamiento viral• Reacción en Cadena de la Polimerasa en

tiempo real (RT-PCR) • Serología

Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Emerg Infect Dis. .

ChikungunyaDiagnóstico

• Serología ELISA– Sensibilidad: 93%– Especificidad: 95%

• IFI– Sensibilidad: 98%– Especificidad: 96%

Chikungunya¿Cuando Buscar Atención Médica?

• Presencia de Sx o Sx neurológicos• Fiebre por 5 días o más• Desarrollo de cualquiera de los siguientes síntomas:

– Dolor intenso intratable– Mareos, debilidad extrema o irritabilidad– Extremidades frías o con cianosis– Oliguria– Vómitos – Presencia de sangrados

(Especialmente cunando la fiebre desaparece)

ChikungunyaTratamiento Fase Aguda

• No existe tratamiento especifico • No hay una vacuna comercialmente

disponible• Medidas efectivas de prevención:

– Protección individual contra las picaduras– Control vectorial a gran escala

.

ChikungunyaTratamiento Fase Aguda

Enfermedad aguda– Reposo– LOA – Paracetamol

Chikungunya. TratamientoFase Crónica

• AINES • Fosfato de cloroquina• Corticoides por corto plazo• Fisioterapia

– El movimiento y los ejercicios moderados tienden a mejorar la rigidez matutina y el dolor

– El ejercicio intenso puede exacerbar los síntomas.

Brighton SW. Chloroquine phosphate treatment of chronic chikungunya arthritis. An open pilot study. S Afr Med J. Aug 11 1984;66(6):217-218.

ChikungunyaCriterios de Hospitalización

• Embarazo• Oliguria/anuria• Hipotensión refractaria• Sangrado clínico significativo• Alteración del sensorio• Meningoencefalitis• Fiebre por más de 5 días• Neonatos y adultos mayores• Presencia de comorbilidad

WHO. Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever; 2008.

ChikungunyaPrevención

• Aislamiento durante la fase viremica (7 d) • Mosquiteros tratados con insecticidas (TI)

– La permetrina• Es efectiva para el tratamiento de la ropa. • La etiqueta de la ropa comercialmente disponible tratada

con permetrina indica su efectividad hasta por 70 lavados.

Cordel H, et al. Euro Surveill. 2006..

Chikungunya Prevención

• Accidente con aguja en un paciente con CHIK.

• Infección por CHIKV después de manipular muestras de sangre infectada.

• Transmisión por contacto directo • Sin embargo, no se han documentado otros modos de transmisión,

como a través de micro gotas o partículas respiratorias.

Cordel H. Euro Surveill. 2006.

-U.S. DHHS. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 4th ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 1999.

Chikungunyavacuna

• Vacuna virus vivos– Seronvención: 98%– No esta comercializada

• Proyecto VacciChic

Chikungunyaseguridad de la sangre

• El CHIKV puede transmitirse a través de productos sanguíneos.– Prevalencia de viriemia entre los donantes de

sangre– El impacto clínico que se presentaría en los

receptores de transfusiones infectadas; – Disponibilidad de medidas para reducir la

transmisión por transfusión cuando se requiera, – El costo económico que causarían todas las

medidas previas40.


• Las posibles consideraciones para la seguridad de la sangre en áreas con CHIKV podrían incluir41:– Continuar obteniendo donaciones de sangre de

personas locales hasta que una prevalencia inaceptable* de infección sea alcanzada en la comunidad.

– Evaluar la sintomatología de los donantes de sangre previa a la donación.

– Solicitar a los donantes que informen cualquier enfermedad que se presente después de la donación mientras se conservan las donaciones de sangre por algunos días (2-5) antes de su utilización.


• Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en un área donde se sabe que hay infecciones por CHIKV e importar productos sanguíneos de áreas no infectadas.

• Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV. Esto requerirá de una plataforma preexistente y una autorización reglamentaria y es poco probable que esté disponible en la mayoría de las áreas.

* Será determinado por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pública del área.

Muchas Gracias

Preguntas y comentarios

Dr. Romeo Humberto MontoyaAsesor Enfermedades Transmisibles y

Análisis de Salud OPS-Honduras

[email protected]

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