Docente:

Dra. Rocío Meléndez FernándezPatóloga

MECANISMO DE LA HEMOSTASIA Y MECANISMOS

FIBRINOLITICOS

Estudiantes:

Benavides Vásquez Lourdes Mena Mejía Wilser Oliva Díaz Maiky Torres Valderrama Grecia

Asignatura:

Laboratorio clínico

HEMOSTASIA

COAGULACIÓN

Conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre del compartimiento intravascular.

Es el pasaje de la sangre del estado liquido al estado de gel.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y QUÍMICAS DE LAS PLAQUETAS

Plaquetas

Redondos u ovales (1 a 4 um)

Médula ósea (Megacariocito)

150000-300000 * microlitro

No: Núcleos ni Reproducción

Citoplasma

Actina y Miosina

Trombostenina

R.E y A.G.

Mitocondrias y Sistemas enzimáticos

FXIII

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y QUÍMICAS DE LAS PLAQUETAS

Plaquetas

CitoplasmaFactor de crecimiento

Multiplicación

Glucoproteínas

-Cel. Endotelial vascular.-Cel. Musculares vasculares lisas.-Fibroblastos.

Crecimiento

MembranaFosfolípidos

Estructura activa

8 a 12 días

Eliminación Macrófagos tisulares

MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA

1.- La vasoconstricción capilar que reduce la perdida de la sangre y disminuye el flujo sanguíneo por el sitio de la lesión.

2.- La aglomeración (adhesión y agregación) de plaquetas en la pared del vaso lesionado, que constituye la hemostasia hemostasia primariaprimaria.

3.- La activación de los factores de la coagulación que provoca la formación de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario o hemostasia secundariahemostasia secundaria.

* Es importante señalar que los vasos de menor calibre (capilares venosos y arteriales)

sellan por vasoconstricción. Los de mediano calibre requieren de mecanismo

hemostático y los de gran calibre necesitan de la sutura.

MECANISMOS HEMOSTÁTICOS:

1. Lesión del vaso 1. Lesión del vaso sanguíneo sanguíneo

2. Espasmo vascular 2. Espasmo vascular

3. Formación de tapón de 3. Formación de tapón de plaquetas. plaquetas.

4. Coagulación. La malla 4. Coagulación. La malla de fibrina estabiliza el de fibrina estabiliza el coágulo coágulo

1.CONSTRICCIÓN VASCULAR

Se corta o rompe un vaso

Traumatismo

Contracción

Reducción del flujo sanguíneo

Reflejo nervioso

Espasmo miógeno local

Factor humoral local

Tejido traumatizado

Plaqueta sanguíneaReflejo doloroso

Vasos de menor calibre

Plaquetas

>vasoconstricción

Tromboxano A2

2.FORMACIÓN DEL TAPÓN PLAQUETARIO

Hendidura del Vaso sanguíneo

pequeña

Agujeros vasculares diminutos

Sellamiento Tapón plaquetario

•Las proteínas contráctiles se activan .Las proteínas contráctiles se activan .

•Dan lugar a la salida de gránulos que contienen Dan lugar a la salida de gránulos que contienen factores activos.factores activos.

•Se hacen pegajosas y se adhieren a las fibras Se hacen pegajosas y se adhieren a las fibras colágeno.colágeno.

•Secretan ADP y sus enzimas forman Secretan ADP y sus enzimas forman tromboxano A tromboxano A 22

Plaquetas Superficie vascular dañada

MECANISMO DEL TAPÓN PLAQUETARIO

contacto

PLAQUETAS

Hincharse

Pseudópodos

Proteínas contráctiles

Factores activos

Pegajosas Colágeno Tejido

Factor de WillebrandADP

Tromboxano A2

Activación de Plaquetas

Hebras de Fibrina Tapón Firme

IMPORTANCIA DEL MECANISMO PLAQUETARIO PARA CERRAR LOS AGUJEROS VASCULARES

Vaso Desgarro pequeño

Tapón plaquetario

Vaso Agujero grande

Tapón plaquetario

Coágulo de sangre

Detención de

Hemorragia

El ADP y el El ADP y el tromboxano tromboxano activan a las activan a las plaquetas plaquetas cercanas.cercanas.

La viscosidad las hace adherirse a las La viscosidad las hace adherirse a las plaquetas originalesplaquetas originales

Si la lesión del vaso es pequeña el tapón Si la lesión del vaso es pequeña el tapón plaquetario es suficiente para detener la plaquetario es suficiente para detener la salida de la sangresalida de la sangre

3.COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN EL VASO ROTO

Coágulo

15-20 seg.Traumatismo intenso de

la pared vascular

1-2 min.Traumatismo leve de la

pared vascular

Ruptura de un vaso

3-6 min.

Abertura no demasiado

grande

Coágulo

20-60 min. Retracción del coágulo

Cierre > del vaso

4.ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN DEL COÁGULO SANGUÍNEO

Formado el Coágulo

FibroblastosTejido

conjuntivo

Se disuelven

15

HEMOSTASIA PRIMARIA

Lesión vaso Adhesión

Sanguíneo

Agregación

Hemostasia primaria: bases moleculares de la adhesión y agregación plaquetaria

16

1

2

3

COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN EL VASO ROTO:

COÁGULOCOÁGULO

15 – 20 15 – 20 seg.seg.

TRAUMATISMO DE MENOR TRAUMATISMO DE MENOR GRADOGRADO

1 - 2 min.1 - 2 min.

33 -6 min. posterior a la rotura del vaso ( si -6 min. posterior a la rotura del vaso ( si no es demasiado grande) es ocluído por el no es demasiado grande) es ocluído por el coágulocoágulo

TRAUMATISMO EXTENSOTRAUMATISMO EXTENSO

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA:

PROCOAGULANTES: SUSTANCIAS QUE PROMUEVEN LA COAGULACIÓN.

ANTICOAGULANTES: SUSTANCIA SQUE INHIBEN LA COAGULACIÓN

FACTORES DE LA COAGULACIÓN:

FactorFactor NombreNombre FunciónFunción VíaVía

II FibrinógenoFibrinógeno Convertidor Convertidor en fibrinaen fibrina

ComúnComún

IIII ProtrombinaProtrombina EnzimaEnzima ComúnComún

IIIIII Tromboplastina Tromboplastina TisularTisular

CofactorCofactor ExtrínsecaExtrínseca

IVIV CalcioCalcio CofactorCofactor Extrínseca, Extrínseca, Intrínseca y Intrínseca y

ComúnComún

VV Proacelerina;Proacelerina; CofactorCofactor ComúnComún

VIIVII ProconvertinaProconvertina EnzimaEnzima ExtrínsecaExtrínseca

VIIVII F. Antihemofílico AF. Antihemofílico A CofactorCofactor IntrínsecaIntrínseca

FactorFactor NombreNombre FunciónFunción VíaVía

IXIX Componente de la Componente de la tromboplastina tromboplastina

plasmática; F. de plasmática; F. de Christmas.Christmas.

EnzimaEnzima IntrínsecaIntrínseca

XX F. Stuart- Power.F. Stuart- Power. EnzimaEnzima ComúnComún

XIXI Antecedente Antecedente tromboplastínicotromboplastínico

EnzimaEnzima IntrínsecaIntrínseca

XIIXII F. HagemanF. Hageman EnzimaEnzima IntrínsecaIntrínseca

XIIIXIII F. Estabilizador de F. Estabilizador de la fibrinala fibrina

EnzimaEnzima IntrínsecaIntrínseca

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA:

EVENTOS FÍSICOS:

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA:

EVENTOS QUÍMICOS:

(1)(1)

Una compleja cascada de Una compleja cascada de reacciones químicas,reacciones químicas,

Que implica más de 12 factores Que implica más de 12 factores de la coagulación sanguínea,de la coagulación sanguínea,

Se desencadena como respuesta Se desencadena como respuesta a la rotura del vaso o a daño de la a la rotura del vaso o a daño de la propia sangrepropia sangre

El resultado es la formación de un El resultado es la formación de un complejo de sustancias activadas: complejo de sustancias activadas: ACTIVADOR DE PROTROMBINAACTIVADOR DE PROTROMBINA

(2)(2)

El El activador de activador de protrombinaprotrombina cataliza la cataliza la conversión de la conversión de la protrombina protrombina en en trombinatrombina

(3)(3)

La La trombina trombina actúa como actúa como enzima para convertir el enzima para convertir el fibrinógenofibrinógeno en en hilos de hilos de fibrinafibrina,,

Que atrapan plaquetas, Que atrapan plaquetas, eritrocitos y plasma, para eritrocitos y plasma, para formar el coágulo.formar el coágulo.

PROTROMBINAPROTROMBINA

TROMBINATROMBINA

FIBRINÓGENOFIBRINÓGENO MONÓMEROS DE FIBRINAMONÓMEROS DE FIBRINA

HILOS DE FIBRINAHILOS DE FIBRINA

HILOS DE FIBRINA ENTRELAZADOSHILOS DE FIBRINA ENTRELAZADOS

ACTIVADOR DE PROTROMBINAACTIVADOR DE PROTROMBINA Ca 2+Ca 2+

Trombina fibrina Trombina fibrina activada-factor activada-factor estabilizador (XIIa)estabilizador (XIIa)

Ca 2+Ca 2+

PROTROMBINA Y TROMBINA

Protrombina

Proteína inestable plasmática

Alfa2-globulina

PM= 68700

Plasma =15mg*dL

Síntesis hepático

El hígado precisa vit. K para su formación

TrombinaPM= 33700

Enzima proteica

Débil capacidad proteolítica

CONVERSIÓN DEL FIBRINÓGENO EN FIBRINA:FORMACIÓN DEL COÁGULO

FI

Proteína

PM=340 000

Plasma = 100 a 700 mg*dL

Hígado

Gran tamaño molecular

Vasos sanguíneos Líquido intersticial ordinarios

No se coagulan

Permeabilidad de capilares aumenta Coagulen

Suficiente FI

Plasma Sangre total

ACCIÓN DE LA TROMBINA SOBRE EL FIBRINÓGENO PARA FORMAR LA FIBRINA

Trombina

Fibrinógeno

4péptidos

Molécula monómero de fibrina

Fibras largas de fibrina (No entrecruzadas)

Coágulo débil

Su factor estabilizador

Enlaces covalentes

entrecruzamiento

Fuerza tridimensio

nal de fibrina

FXIII

Entrecruzamiento

Coágulo de sangre

Red de fibras de fibrina

Cel. Sanguíneas

Plaquetas

Plasma

RETRACCIÓN DEL COÁGULO : SUERO

Líquido exprimido del coágulo

Suero Ausencia de F.C y Fibrinógeno

Plaquetas

Retracción del coágulo

Procoagulantes

Contracción

Miosina

Actina

Trombostenina

EL COÁGULO EL COÁGULO SANGUÍNEO:SANGUÍNEO:

SE COMPONE DE:SE COMPONE DE:

•UNA RED DE HILOS DE FIBRINA QUE CORRE EN UNA RED DE HILOS DE FIBRINA QUE CORRE EN TODAS DIRECCIONES,TODAS DIRECCIONES,

•ATRAPA ERITROCITOS, PLAQUETAS Y PLASMA.ATRAPA ERITROCITOS, PLAQUETAS Y PLASMA.

LOS HILOS DE FIBRINA SE ADHIEREN A LAS LOS HILOS DE FIBRINA SE ADHIEREN A LAS SUPERFICIES DAÑADAS DE LOS VASOS SUPERFICIES DAÑADAS DE LOS VASOS SAMGUÍNEOS.SAMGUÍNEOS.

EL COÁGULO SE ADHIERE A LA ABERTURA EL COÁGULO SE ADHIERE A LA ABERTURA VASCULAR E IMPIDE LA HEMORRAGIAVASCULAR E IMPIDE LA HEMORRAGIA

INICIO E LA COAGULACIÓN:

FORMACIÓN DEL COMPLEJO ACTIVADOR

DE PROTROMBINA.

Traumatismo de la pared del Traumatismo de la pared del Vaso y tejidos adyacentesVaso y tejidos adyacentes

Traumatismos a la sangre o Traumatismos a la sangre o contacto de ésta contacto de ésta

con células tisulares dañadascon células tisulares dañadas

VÍA EXTRÍNSECAVÍA EXTRÍNSECA VÍA INTRÍNSECAVÍA INTRÍNSECA

COMPLEJO ACTIVADOR DE PROTROMBINACOMPLEJO ACTIVADOR DE PROTROMBINA

PROTROMBINAPROTROMBINA TROMBINATROMBINA

FIBRINÓGENOFIBRINÓGENOMONÓMEROS DE FIBRINAMONÓMEROS DE FIBRINA

37

HEMOSTASIA SECUNDARIA

38

Vía Extrínseca:

Es una vía rápida y entra en acción al lesionarse el tejido liberando el factor III (tromboplastina tisular), que reacciona con el factor VII (proconvertina) y produce la activación del factor X (Stuart-Power) lo cual da paso al inicio de la vía común. El complejo factor III y VIIa activan el factor IX. Este proceso es moderado por el factor inhibidor de la vía hística.

41

Vía Intrínseca:

- Fase de contacto: una superficie extraña al entrar en contacto con la sangre, forma en ese lugar un complejo formado por el factor XII (Factor Hageman), K-APM (Kininógeno de alto peso molecular) y Prekalicreína, este complejo es el responsable de la activación del factor XII, conformando un proceso circular de activación que produce la cantidad necesaria de Proteasa Serina (XIa) que va actuar en la siguiente fase:

- Activación intrínseca del factor XI: la fase de contacto culmina con la activación del

factor XI, de ésta manera el factor XIa, el factor VIII, fosfolípidos plaquetarios y Calcio fijan al factor IX y se forma un complejo (IXa + VIII + fosfolípidos + Ca++) que es capaz de ctivar el factor X.

43

Vía Común:- Al activarse el factor X (Stuart

Power), que junto al factor V, Calcio y fosfolípidos plaquetarios, convierten la protrombina en trombina.

Posteriormente la acción proteolítica de la trombina produce la transformación del fibrinógeno en fibrina. El polímero de fibrina establece enlaces cruzados con el factor XIII (factor estabilizador de la fibrina), originando un coágulo insoluble, y resistente hemostáticamente.

La retroalimentación de la trombina activa los factores XI, V y XIII.

44

HEMOSTASIA: VÍA FIBRINOLÍTICA

Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia en el vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo normal. Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimaticamente, se denomina Fibrinólisis. Se realiza mediante un sistema fisiológico mediante el cual un precursor denominado plasminógeno se transforma en plasmina el cual destruye el coágulo.

LISIS DE LOS COÁGULOS SANGUÍNEOS : PLASMINA

Proteína plasmática

EuglobulinaPlasminógeno o profibrinolisina

PlasminaFibrinolisina

Enzima proteolíticaSimilar a tripsina

activa

digiere

Fibras de fibrina FI FII FV FVIII FXII

Lisis del coágulo

T-PA

TRASTORNOS QUE PROVOCAN UN SANGRADO EXCESIVO EN LOS SERES HUMANOS

1.Hemorragia por déficit de Vit. K

2.Hemofilia

3.Trombocitopenia

FII, VII, IX, X, Proteína C

Bacterias del Tubo digestivo

Hepatitis

Cirrosis

Atrofia amarilla aguda

deprimen Sist. De coagulación

Px con Diátesis hemorragia grave

Causa + frecuente del déficit de Vit K

Hígado Bilis al tubo digestivo

incapacidad

DigestiónAbsorción de grasas

Enfermedad Hepática

reduceProducción de protrombina

Malabsorción de Vit. K

Alteración de cel. hepáticas

Inyección

Antes del procedimiento quirúrgicos (4-8)

Enfermedad hepática

Obstrucción de conducción de vías biliares

Cel. parenquimatosas Recuperan mitad de su función

Factores de coagulación

HEMOFILIA

Enfermedad hemorrágica

hombres.

85% de casos Anomalía

déficitFactor VIII

Hemofilia A o Hemofilia Clásica

1 de cada 10 000 varones en EE.UU

15 % Déficit del factor IX

Factor IX

Factor VIIIRasgo recesivo Cromosoma

femenino

Factor VIII 2 componentesGran tamaño (PM=orden de millón)

Menor tamaño (PM=230 000)

Vía intrínsecaHemofilia A< factor VIII

TROMBOCITOPENIA

Plaquetas < de 50 000 /ul

Sangrado Vénulas pequeñas

Capilares

Hemorragias puntiformes

Manchas purpúreas pequeñas

Trombocitopenia idiopática

Aliviar: 1 a 4 días transfusión Sangre total y fresca

esplenectomía Cura casi incompleta

> plaquetas

Bazo

Procesos Tromboembólicos del ser humano

Trombo

Émbolos

Trombo anormal en un vaso sanguíneo

Coágulo que fluye libremente

Arterias grandes

Cavidad izq. Del corazón

Periferia

Arterias

Arteriolas Riñón

Cerebro

Sist. venoso

Cavidad derec. Del corazón

Vasos pulmonares

Embolia arterial

pulmonar

Etiología de los procesos Tromboembólicos

Rugosidad de la

superficie endotelial de

un vaso

Arteriosclerosis

Infección o traumatismo

Coagulación

Coagulación de sangre

Sangre fluye lentamente por vasos

sanguíneos

Trombina

Procoagulantes

Eliminados por cel. De Kupffer

Trombosis venosa femoral y embolia pulmonar masiva

Bloqueo de flujo

sanguíneoCoagulación

Vena de la pierna

Vena iliaca común

Vena Cava Inferior

Pared vascular

Coágulo

Sangre venosa

Lado derecho

del corazón

Arterias pulmonares

Embolia pulmonar masiva

Coagulación intravascular diseminada

> Tejido lesionado o agonizante

>factor tisular a la

sangre

Shock séptico

Coágulos pequeños

Coágulos numerosos

Vasos sanguíneos periféricos

EndotoxinasMecanismo de

coagulación

O2 Nutrientes

tejidos

Mortal 85% o más

Pruebas de coagulación de

la sangre

Tiempo de hemorragia (de sangría)

Tiempo de coagulación

Tiempo de protrombina

Cuenta Plaquetaria 150 000 y 450 000/μl Frotis de sangre periférica

Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS) Tiempo que transcurre entre la producción de una pequeña herida en la piel

(yema del dedo, Lóbulo de la oreja) hasta el momento en que la hemorragia cesa.

3-9 minutos, media 5 mins

Evalúa las etapas iniciales de la hemostasiaplaquetas-vaso-coágulo

Dos tipos de pruebas Duke Ivy

PRUEBAS DE ESCRUTINIO HEMOSTÁTICO

Tiempo de coagulación

Recoger sangre

Tubo de ensayo (vidrio)

Voltearlo cada

30seg.

Sangre se

coagula

6 a10 min.

Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa)◦ Vía intrínseca

◦ Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la tromboplastina parcial

◦ Cefalina

◦ 25-35 segs

Tiempo de Protrombina (TP)◦ Mide la formación del coágulo dependiente dela vía extrínseca

◦ Utiliza tromboplastina “completa” que se adiciona a una muestra de plasma anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca.

◦ 10-12 segs

Tiempo de Trombina (TT)◦ Adición una solución de trombina a un plasma anticoagulado con

citrato

Tiempo de protrombina

Índice de la cantidad total de protrombina en la sangre.

Sangre se extrae

Se oxalata inmediatamente

Protrombina Trombina

mezcla >Ca

Factor tisular

Anula efecto de oxalato

Protrombina Trombina

12 seg.