EXPLORACION DE LA EMBARAZADA

Con independencia del diagnóstico de la gestación, una correcta anamnesis y exploración es el fundamento de la asistencia prenatal. La OMS aconseja que una paciente deba consultar siempre en cuanto exista una amenorrea con signos de presunta gestación.

ANAMNESIS

La asistencia prenatal comienza con una detallada anamnesis para determinar la sistemática de vigilancia y seguimiento, además de establecer el necesario contacto entre la gestante e el médico. Los datos quedarán reflejados en la historia clí-nica con claridad, de manera que puedan ser utilizados de forma inequívoca por aquellos que han de prestar asistencia a la grávida durante su gestación, parto y puerperio.

La historia clínica se inicia con su numeración correspondiente, anotando la fecha de la primera consulta e los dalos de identificación: nombre y dos apellidos, edad (año de nacimiento), estado civil, lugar de nacimiento, domicilio, profesión propia y de la pareja, y documentos de identidad.

Antecedentes familiares

Debe interrogarse a la grávida sobre las enfermedades habidas en su familia, en especial hipertensión, diabetes y neoplasias: y en general sobre posibles enfermedades congénitas o hereditarias; también sobre la existencia, tanto en la familia paterna como en la materna, de embarazos múltiples.

Antecedentes personales

Se deben investigar las enfermedades padecidas por la embarazada y las intervenciones quirúrgicas a las que haya sido sometida, particular importancia tiene obtener información detallada sobre aquellas enfermedades que requieren continuar su tratamiento durante la gestación.

La hipertensión arterial crónica se vincula con una mayor incidencia de complicaciones maternas y perinatales (preeclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta, retraso de crecimiento intrauterino, partos prematuros, mortalidad perinatal). En el caso de enfermedades cardiacas son una de las causas no obstétricas más importantes de mortalidad materna, pero su incidencia ha disminuido gracias a procedimientos reumáticos y los mejores resultados en el tratamiento de cardiopatías congénitas, mejorando el pronóstico.

La asociación de diabetes mejora de forma considerable si el tratamiento y el asesoramiento se inician pronto, incluso antes de la festación; en el caso de otras endocrinopatías, su asociación puede complicar la gestación.

Las enfermedades respiratorias no afectan de manera directa al embarazo, a menos que la oxigenación esté muy disminuída; al contrario con los trastornos hematológicos, ya que son una de las complicaciones que más frecuentemente se asocian, y van, desde la anemia por déficit de

hierro con escasas consecuencias clínicas hasta alteraciones hemodinámicas graves con importante repercusión en la madre y el feto. En patologías gastrointestinales asociadas en la gestación, son de acuerdo al impacto que tienen en los diversos problemas digestivos.

En las infecciones de posible transmisión perinatal que son investigadas son la sífilis y las denominadas TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes), además de la Hepatitis C, SIDA. De acuerdo a las patologías que afectan al SN (miastenia gravis, epilepsia) se pueden modificar y vincularse con anomalías congénitas; y por ultimo preguntar por alteraciones ginecológicas: miomas, Qx uterina, malformaciones uterinas, insuficiencia cervical.

Antecedentes reproductivos

Deben ser evaluados con detalle, en primer plano es necesario saber la existencia previa de in periodo de esterilidad involuntario, luego interrogar sobre gestaciones previas: abortos y sus posibles causas, partos prematuros, muerte perinatal, evolución de la gravidez u del parto, peso del Rn y posibles lesiones de estos (malformaciones, lesiones neurológicas), lactancias naturales o artificiales.

Condiciones demográficas

La edad, la paridad, el nivel cultural, la clase social, estado marital y nivel socioeconómico de la mujer influyen en el embarazo, además de la ocupación de la mujer, factores y hábitos.

Historia Menstrual

Es necesario los datos de FUM, grado de certidumbre de la fecha informada por la mujer, cantidad y duración de la hemorragia menstrual; además el tipo de ciclo menstrual y como fueron en los meses precedentes al embarazo.

Cálculo de la fecha probable de parto

Es necesario anotarla, y de importancia saber que ésta coinciden con más o menos con el final de las 40 semanas contadas a partir del FUM. Para ello se puede utilizar la regla de Naegele. Puede inducir a confusión la aparición de pequeñas hemorragias en los primeros meses de gestación (hemorragia de implantación. amenaza de aborto y Patología del cuello uterino o de la vagina).

Síntomas asociados al embarazo actual

Se interrogara también sobre los síntomas que pueden aparecer debidos a los cambios y modificaciones inducidas por la gestación (náuseas, vómitos matutinos, alteraciones del gusto. Sialorrea, estreñimiento, alteraciones vasomotoras), así como sobre cambios en la mama aumento de tamaño, sensación de tensión; además de hemorragias o dolor que sugieren complicaciones en la evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración general

En la primera consulta se debe realizar una exploración física general: breve, pero que obtenga los datos más relevantes, con el objetivo de evaluar el estado de salud de la mujer. A lo largo del embarazo se repetirán algunas exploraciones sin eludir nunca, en la segunda mitad del mismo, la valoración de la posible presencia de edemas o varices.

Examen de las Mucosas Revisión de la cavidad oral Palpación-tiroidea Exploración cardiopulmonar Exploración abdominal Columna vertebral

Talla - Peso

No debe omitirse la medición de la estatura. Una talla inferior a 150 cm puede sugerir una estenosis pelviana incompatible con parto vaginal. En cuanto al peso al comienzo de !a gestación es un dato imprescindible para poder valorar la ganancia ponderal que se produce a 10 largo de la gestación. Se recomienda utilizar el IMC, se consideta obesidad >29-90 y delgadez <20-16.5.

Presión arterial

Se tornará en cada consulta y se dejará constancia escrita. Se medirá siempre en las mismas condiciones, con la mujer .sentada y con el brazo izquierdo elevado a la altura del corazón, y al final de la consulta para reducir al mínimo las influencias psíquicas y emocionales. Valores >135 mmHg sistólico y <90 diastólico se considera patológico.

Exploración ginecológica

En la primera consulta prenatal se debe realizar una exploración genital, con observación de genitales externos, inspección cervicovaginal con espéculo (se aprovechará para hacer una toma citológica si no se ha realizado recientemente y oros estudios si se consideran precisos) tacto vaginal, para apreciar las características del útero grávido y su correspondencia con el tiempo de gestación y descartar cualquier tipo de patología, uterina o anexial.

Además, se inspeccionará el abdomen, buscando cicatrices de intervenciones en la pelvis y examinando su forma y se realizará una palpación para descartar cualquier anomalía

Exploración de las mamas

Durante el embarazo, y en las primíparas deben explorarse las mamas al menos un par de veces. Aparte de la posible existencia de tumoraciones o quistes, comprobar la forma y el tamaño de las mamas; la forma, tamaño y la erectilidad de los pezones y la existencia de calostro.

Exploración obstétrica

A lo largo de todo el embarazo la exploración de la grávida tendrá como fin comprobar el normal crecimiento del útero, evaluar el líquido amniótico y determinar el estado del feto, así como su crecimiento y su acomodación al recipiente uterino.

Altura del fondo uterino

Es útil para determinar el crecimiento del feto, así como para establecer el diagnóstico de sospecha de embarazo molar gestación múltiple, o de las anomalías del volumen del líquido amniótico. Para ello se relaciona la localización del fondo uterino con puntos de referencia anatómicos del abdomen materno, establecidos en función de la maduración de la gestación. El cálculo de la edad de la gestación mediante este método no es muy preciso porque la altura uterina cambia en función de la estática fetal, y puede diferir según las características anatómicas de la gestante (obesidad, estatura).

Existe una relación entre !a altura del fondo uterino e la duración de la gestación, Se puede afirmar que la 16° a la 36° semana de la gestación, la altura del fondo uterino es 87 de la duración del embarazo expresada en semanas desde la fecha de la última menstruación (regla de McDonald), con uno variación normal de +3 cm; mientras el ritmo de crecimiento de la altura del fondo uterino hasta la 36 semana es de 4cm/mes.

Maniobras de Leopold

La palpación del abdomen a partir de la 2° semana se hace siguiendo estas maniobras que permiten conocer la estática fetal:

PRIMERA MANIOBRA

TECNICA: Colocarse de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubicar las manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta manera se palpará el contenido (feto) y el continente (útero).Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino:

a) cefálico: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y Regular.b) pélvico: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso (en su demarcación y contorno) e

Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos. De igual manera podrás identificar el tono basal uterino y/o de la contractilidad del mismo.

SEGUNDA MANIOBRA

TECNICA: Colocarse en la misma forma que en la 1ª maniobra, las manos se colocan lateralmente hasta localizar el plano duro y resistente del dorso fetal, en una parte, y las prominencias nodulares y movibles de las pequeñas partes fetales, en la otra. De este modo se

diagnostica la posición derecha o izquierda. O si la situación del feto es transversal, se tocaran la cabeza y las nalgas, una a cada lado, el dorso, cruzando transversalmente el útero.

TERCERA MANIOBRA O MANIOBRA DE PELOTEO CEFÁLICO

TECNICA: Ubicarse a la derecha de la embarazada y de frente a ella, con la mano derecha abierta como pinza, cuyas ramas serían el pulgar, índice y medio en forma de arco para poder abarcar el polo del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna. Pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con la muñeca haciendo movimientos de prono-supinación (peloteo).

a) Si la presentación pelotea, está libre.b) Si la presentación no pelotea esta encajada.

Estos datos los podrás verificar a través del tacto vaginal.

CUARTA MANIOBRA

TECNICA: Ahora es necesario cambiar la posición y colocarse viendo hacia los pies de la embarazada, dándole la espalda y dirigiéndote hacia su pubis. Con las manos en cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis. De esta manera se palpará el contenido (feto) y el continente (útero). Se identificara, la presentación:

a) cefálica: palpará las tres “R”: Redondo, Rígido y Regular.b) pélvica: palpará las tres “I”: Irregular, Impreciso (en su demarcación y contorno) e

Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos.También podrás corroborar la altura de la presentación.

Exploración de la vida fetal

En todas las visitas debe comprobarse la vida fetal, observando las características de la frecuencia cardíaca y de los movimientos ferales espontáneos y provocados. A partir de la 24.3 semana, aproximadamente, puede recurrirse a la auscultación convencional con el estetoscopio de Pinard. Pero hoy día se lleva a cabo con ventaja, y desde una época mucho más precoz, mediante instrumentos que aprovechan el efecto Doppler para detectar los movimientos del corazón fetal o de la sanare en los vasos fetales.