exploracion de la placenta

Exploración de la placenta

A. L’Herminé-Coulomb

La placenta es un órgano misterioso, mediador entre la madre y el feto, que permite elintercambio de gases y nutrientes para asegurar el crecimiento y el desarrollo delsegundo. Es un componente indispensable para la evolución normal del embarazo. Sinembargo, en determinadas circunstancias, puede ser el origen de alteracionespatológicas graves de la madre o del feto. Antes del nacimiento, se estudia mediante laecografía y el Doppler prenatal, o con la biopsia del trofoblasto. Es uno de los elementosde la unidad maternofetal, al que se accede fácilmente después del parto, por lo que suestudio permite entender el trastorno que presenta el recién nacido. En la sala de parto,tanto la partera como el obstetra hacen un estudio macroscópico sistemático de laplacenta. En caso de afección materna, fetal o placentaria, hay que proceder a su estudiomicroscópico. Este estudio de la placenta sólo es concebible dentro de una estrategiamultidisciplinaria en la que intervienen parteras, obstetras, neonatólogos y pediatras. Sinembargo, en la mayoría de los casos, dicho examen se subestima y no se usa paracomprender el trastorno perinatal. La caracterización de las lesiones de la placentapuede aportar elementos significativos para el diagnóstico etiológico del partoprematuro, el crecimiento intrauterino retardado, la muerte fetal intraútero o el retrasodel desarrollo psicomotor del lactante. En los embarazos gemelares, este estudio permitevalorar la cronicidad y las complicaciones de dichas gestaciones. También facilita laidentificación de las situaciones de riesgo de recidiva, permitiendo la instauración de untratamiento preventivo. Por último, puede tener implicaciones medicolegales, sobre todoen lo que se refiere a la etiología de los retrasos del desarrollo psicomotor. El estudioadecuado de la placenta, integrado en una estrategia multidisciplinaria con obstetras ypediatras, debería permitir identificar nuevas entidades anatomoclínicas, comprendermejor sus mecanismos fisiopatológicos y proponer nuevos tratamientos para lasenfermedades neonatales graves, a menudo recidivantes.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Placenta; Trofoblasto; Corioamnionitis; Reacción inflamatoria fetal;Vasculopatía fetal trombótica

Plan

¶ Introducción 2Estructura y función de la placenta 2Crecimiento y maduración de la placenta 3Aspecto de la placenta a término 3Indicaciones para la exploración de la placenta 3

¶ Métodos de estudio 4Examen macroscópico 4Estudio microscópico 4

¶ Modificaciones fisiológicas de la placenta 4

¶ Entidades anatomoclínicas 5Enfermedad infecciosa 5Trastorno vascular 6Afecciones placentarias recidivantes de etiologíadesconocida 9Placenta y trastornos de la coagulación 11Placenta y trastornos del desarrollo neurológico 11Otros trastornos 11

¶ Conclusión 14

¶ E – 5-070-C-20

1Ginecología-Obstetricia

■ Introducción

Estructura y función de la placentaLa placenta es un órgano efímero, pero indispensable

para el desarrollo fetal (unidad fetoplacentaria). En el serhumano, la placenta es de tipo hemocorial, es decir, queel trofoblasto está en contacto directo con la sangrematerna [1].

La placenta está formada por varias poblacionescelulares; la más importante de ellas es el trofoblasto [2].Éste contiene varias subpoblaciones de células y com-prende el trofoblasto vellositario y el extravellositario(Fig. 1).

El trofoblasto vellositario participa en la formación dela membrana de intercambio placentario y se componedel citotrofoblasto, del que deriva el sincitiotrofoblastopor un mecanismo de fusión celular. La membrana deintercambio placentario está formada por el citoplasmadel sincitiotrofoblasto, las membranas basales fusionadasdel trofoblasto y de los capilares vellositarios, y elcitoplasma de las células endoteliales de estos capilaresvellositarios (Fig. 2).

El trofoblasto extravellositario migra desde las vello-sidades de anclaje situadas en la interfaz entre laplacenta y el endometrio hasta la pared de las arteriasuteroplacentarias, para transformarlas en arterias de bajapresión y flujo elevado con el fin de hacer posible lairrigación de la cámara intervellosa. El trofoblastoextravellositario migra hacia las arteriolas espirales delendometrio y del tercio externo del miometrio, destruyela capa muscular y elástica de la pared de estas arteriasy sustituye el revestimiento endotelial, adquiriendo a suvez un fenotipo endotelial. Esta adaptación de lasarterias uteroplacentarias se efectúa en dos fases: la faseendometrial, en la 8.a-10.a semana de amenorrea (SA) yla fase miometrial, en la 14.a-16.a SA. El trofoblastoextravellositario es el responsable de la adaptaciónfisiológica de los vasos maternos a la gestación. Lasmoléculas de adherencia, las citocinas y las especiesreactivas de oxígeno que se expresan en la zona decontacto maternofetal intervienen en la regulación de lamigración del trofoblasto y en la remodelación de lasarterias uteroplacentarias.

El trofoblasto extravellositario participa también enlas reacciones inmunitarias que intervienen en latolerancia del feto que, para las células inmunitariasmaternas, es un injerto semialogénico (Fig. 1).

La placenta tiene una circulación doble en paralelo,las circulaciones materna y fetal, entre las que se

interpone el trofoblasto. La circulación materna constade las arterias uteroplacentarias, la cámara intervellosa ylos senos venosos. La vascularización materna puedevalorarse mediante el estudio velocimétrico de lasarterias uterinas. La circulación fetal está compuesta por:la vena umbilical, que transporta la sangre oxigenadaprocedente de la red vascular fetal de la placenta, desdelos capilares vellositarios a las venas troncales y a lasvenas de la placa corial y, después, al feto directamentea la aurícula derecha a través del conducto de Arancio;y las dos arterias umbilicales que llevan la sangredesoxigenada desde el feto a la placenta (desde las dosarterias ilíacas), donde se unen a las arterias de la placacorial y, por fin, a las arterias troncales hasta los capila-res vellositarios (Fig. 3). Los capilares vellositarios seforman mediante dos mecanismos; al comienzo delprimer trimestre, por un mecanismo de diferenciaciónde las células mesenquimatosas en angioblastos bajo elcontrol del trofoblasto y mediante un proceso devasculogénesis. A continuación, los capilares se formanpor gemación a partir de los vasos preexistentes a travésde un proceso de angiogénesis. Estos mecanismos

Trofoblasto

Membrana deintercambio placentario

Adaptación de lasarterias uteroplacentarias

Toleranciamaternofetal

Trofoblasto vellositario

- citotrofoblasto- sincitiotrofoblasto- células X

Trofoblasto extravellositarioo trofoblasto intermedio

Trofoblasto intermediode la zona de implantación

Trofoblasto intermediode las membranas libres

Figura 1. Árbol de decisiones. Subpo-blaciones trofoblásticas y sus funciones.

1

2

2

4

4

55

5

66

3

Figura 2. Representación esquemática de una vellosidad corialy de la membrana de intercambio placentario. 1. Citotrofoblasto;2. sincitiotrofoblasto; 3. membrana basal trofoblástica; 4. capilarvellositario; 5. célula de Hofbauer; 6. fibroblasto.

E – 5-070-C-20 ¶ Exploración de la placenta

2 Ginecología-Obstetricia

dependen de factores de crecimiento, sobre todo de lafamilia del factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), del factor de crecimiento derivado de lasplaquetas (PDGF) y del factor de transformación delcrecimiento b (TGFb), para constituir los capilaresmaduros funcionales. La vascularización fetal se valoramediante el estudio velocimétrico de las arteriasumbilicales.

Crecimiento y maduraciónde la placenta

Durante el embarazo normal, el estudio de la placentapermite valorar su crecimiento y maduración. A las16 SA, el peso de la placenta es igual al del feto, es decir,100 g (relación P/F = 1), a las 28 SA, la placenta pesa250 g y el feto, 1.000 g (relación P/F = 1/4) y a las40 SA, la placenta pesa 500 g y el feto, 3.300 g (relaciónP/F = 1/6). El crecimiento y la maduración de la pla-centa se aprecian mejor con el estudio ecográfico. En1982, Grannum propuso una clasificación en4 estadios [3].

El estudio histológico de la placenta permite valorarla maduración de las vellosidades. A medida que el

embarazo progresa, el espesor de la membrana placen-taria disminuye para optimizar los intercambios, demanera que al término de la gestación, la membrana escomparable a la alveolocapilar del pulmón. Esta madu-ración vellositaria se traduce en una reducción deltamaño de las vellosidades y del tejido conjuntivo queconstituye su eje, con marginación de los capilaresvellositarios bajo la membrana basal trofoblástica,aumento del número de capilares en las vellosidades(6-8 al final del embarazo), rarefacción del citotrofo-blasto (una célula citotrofoblástica por vellosidad alllegar a término) y diferenciación del sincitiotrofoblastocon agrupamiento de los núcleos para formar los nudossincitiotrofoblásticos.

Aspecto de la placenta a términoAl final del embarazo, la longitud del cordón es igual

a la del feto. El cordón de inserción central o paracen-tral contiene una vena y dos arterias, y su índice deespiralización es de 0,2/cm [4]. Las membranas se inser-tan en la periferia de la placenta, son de color gris claroy constan de varias hojas adosadas: el amnios, el corionliso y la decidua. La placenta tiene forma de discoovalado de 18-20 cm de diámetro por 2-3 cm de grosor.

Sobre la cara fetal o placa corial, se encuentra laramificación de la circulación fetal (vasos corioalantoi-deos), con las arterias situadas siempre por debajo de lasvenas. En la cara materna o placa basal, se encuentranlos vasos maternos (vasos uteroplacentarios).

Indicaciones para la exploraciónde la placenta

El estudio macroscópico debe ser sistemático en elparitorio, mientras que el estudio macroscópico ymicroscópico de la placenta en el Servicio de AnatomíaPatológica sólo se realiza en determinados casos. En elCuadro Ise resumen las principales indicaciones consi-deradas más habituales, aunque en Europa no existeconsenso sobre ellas.

En casi todas las maternidades de nivel III de Francia,por ejemplo, el 30% de las placentas se envían para suestudio anatomopatológico. Sin embargo, una publica-ción reciente reveló que, en general, sólo se estudia latercera parte de las placentas de los embarazos compli-cados [5]. En la mayoría de los casos, este estudio seinfravalora y no se utiliza para entender el trastornoperinatal, especialmente útil en los casos de alteracionesdel desarrollo psicomotor. A menudo, el estudio de laplacenta resulta poco atractivo para el anatomopatólogo

Lóbulo fetal

Vasos corioalantoideos

Amnios

Troncos vellositariosArterias y venas tronculares

Cámara intervellosa

Vellosidades terminales

Tabiques Capilares vellositarios

Senos venosos Arterias uteroplacentarias

Lóbulo materno

Glándulas endometriales

PLACAPLACABASALBASAL

Circulación maternaCirculación fetal

PLACA CORIALPLACA CORIAL

AAV

Figura 3. Representación esquemática de la placenta. A: arte-ria; V: vena.

Cuadro I.Indicaciones de la exploración de la placenta.

Indicaciones fetales Indicaciones neonatales Indicaciones placentarias Indicaciones maternas

CIR* (peso <3° p) Infección Placenta adherida Fiebre

Prematuridad (<37 SA) Sufrimiento fetal grave Anomalías de la forma y el tamaño HTA, preeclampsia, síndromeHELLP

Anomalías de RCF Signos neurológicos Anomalías ecográficas Diabetes grave

Ruptura prematura de la bolsa(>36 horas)

Muerte neonatal Trombofilia materna

Anomalías congénitas

Anomalías cromosómicas

Enfermedad autoinmunitaria

Anomalías ecográficas

Anasarca

Aborto

HRP

Recién nacido muerto

Embarazos gemelares

CIR: crecimiento intrauterino retardado; p: percentil; RCF: ritmo cardíaco fetal; HTA: hipertensión arterial; síndrome HELLP: hemólisis, elevación de lasenzimas hepáticas, trombocitopenia; HRP: hematoma retroplacentario.

Exploración de la placenta ¶ E – 5-070-C-20


general. Gran parte de ellos reconoce con facilidad lacorioamnionitis, pero otras lesiones como la vasculopa-tía fetal trombótica, la necrosis isquémica con depósitosde sustancia fibrinoide basal o la villositis crónica pasaninadvertidas [6].

■ Métodos de estudio

Examen macroscópicoLa placenta se examina en fresco con una ficha de

datos clínicos en la que constan la edad gestacional, eldesarrollo del embarazo, la evolución del parto y lacantidad y el aspecto del líquido amniótico. Se estudianel cordón, las membranas libres, la placa corial, laramificación de los vasos corioalantoideos y, por último,la placa basal.

Si se sospecha una enfermedad infecciosa, podrántomarse muestras para remitir al laboratorio de micro-biología o se harán frotis de la placa corial o de lasmembranas libres para su tinción de Gram. Si existenanomalías congénitas o crecimiento intrauterino retar-dado, podrá enviarse una muestra al Servicio de Citoge-nética para un cariotipo placentario que investigue unaanomalía cromosómica, un mosaico limitado a laplacenta o una disomía uniparental. Si se sospecha unaenfermedad genética metabólica, se recogerán fragmen-tos de corion y de las vellosidades, que se conservaránen condiciones estériles en suero fisiológico o en mediosespeciales para cultivos celulares en los que buscar unadeficiencia enzimática. Los distintos tipos de examenmacroscópico se resumen en el Cuadro II.

En los embarazos gemelares y múltiples, las distintasplacentas deben identificarse en el momento del partomarcándolas con pinzas. Si las placentas están fusiona-das, el primer examen macroscópico consistirá enmarcar la membrana interamniótica. Cuando ésta esgruesa y puede separarse en cuatro hojas, se trata de dosplacentas y, por tanto, de un embarazo bicorial biam-niótico. Si es delgada, translúcida y únicamente puedesepararse en dos hojas, se tratará de una sola placentay, en consecuencia, de un embarazo monocorial biam-niótico (Cuadro III). Las peculiaridades del estudio de las

placentas de los embarazos gemelares se resumen en elCuadro IV. En las gestaciones bicoriales biamnióticascon placentas fusionadas, las dos placentas se separandespués de haber tomado una muestra de la membranainteramniótica, ésta se divide y las dos placentas seestudian por separado. En el análisis de la placa corial,deben buscarse anastomosis. Las inyecciones de distin-tos colorantes en fresco permiten caracterizar el tipo deanastomosis [7].

Estudio microscópicoPara el estudio microscópico, se toman muestras del

cordón en el polo placentario y de la parte media, asícomo una muestra de las membranas enrolladas. Laplacenta se pesa sin las membranas ni el cordón y supeso se compara con las tablas de referencia [8]. Se tomantres muestras de la placenta que comprendan la placacorial y la placa basal. Si existen anomalías no registradasen el estudio macroscópico o existe afección materna,fetal o neonatal grave, se tomarán otras muestras suple-mentarias. En los embarazos gemelares se recogen mues-tras de la membrana interamniótica enrollada y, sobretodo, de su inserción en la placenta (zona T).

■ Modificaciones fisiológicasde la placenta

Cuando se estudia la placenta, hay que saber recono-cer las modificaciones fisiológicas que no tienen conse-cuencias para el feto y diferenciarlas de las lesiones queprovocan alteraciones en la gestación. Hay muchasmodalidades que no tienen consecuencias clínicas y quecorresponden a variaciones fisiológicas de la placenta,producidas a lo largo de la evolución del embarazo. Así,la longitud normal del cordón es de 40-70 cm, losnudos falsos del cordón no tienen consecuencias pato-lógicas y los remanentes del conducto vitelino y deluraco o la metaplasma escamosa del amnios no tienenningún significado patológico. La placenta circunmargi-nada, que se caracteriza por un anillo blanco periféricomás o menos ancho, parcial o completo, en el lugar dela inserción de las membranas, tampoco indica tras-torno alguno. Las calcificaciones de la placenta sonfisiológicas en el embarazo a término. Los depósitos defibrina perivellositarios inferiores al 10%, especialmente

Cuadro IV.Peculiaridades de la exploración de la placenta en los embarazos gemelares.

Cordón Inserción de los cordones en relación con MIA

Distancia entre la inserción de los dos cordones

Escasa en los embarazos monocoriales monoamnióticos y enlos monocoriales biamnióticos con secuencia TRAP

Placa corial Anastomosis superficiales

Arteria que se sumerge en relación con la aparición de unavena de gran calibre

Beneficiosas

Anastomosis profunda que crea un tercer sector y que de-muestra la existencia de un síndrome transfusor-transfundido (STT)

Placa basal Comparación de los dos territorios

Placenta Comparación del aspecto de los distintos territorios

MIA: membrana interamniótica, TRAP: secuencia de perfusión arterial inversa gemelar.

Cuadro II.Distintas etapas del estudio macroscópico.

Biometría Peso (sin cordón ni membranas), relación en-tre el peso de la placenta y el del recién nacido,diámetro de la cara materna

Cordón Inserción, longitud, aspecto, número de vasos,índice de espiralización

Membranas Color, grosor, inserción, zona de ruptura

Placa corial Color, amnios adherido o no, bridas, aspectode los vasos corioalantoideos

Placa basal Completa o no, lobulación, hematoma, cú-pula

Superficiede corte

Color, localización y cuantificación de las le-siones

Cuadro III.Embarazos gemelares: aspecto de la membrana interamniótica.

Aspecto Corionicidad Cigotismo

Ancha,puede se-pararse

Embarazo bicorialbiamniótico

Embarazo dicigótico 70%

Embarazo monocigótico30%

Delgada,traslúcida

Embarazo monocorialbiamniótico


Ausente Embarazo monocorialmonoamniótico




en las regiones marginales y subcoriales, también sonnormales a término. Por último, los islotes de citotrofo-blasto extravellositario en la cámara intervellosa (célulasX), los quistes amnióticos y los quistes de los tabiquestampoco tienen consecuencias clínicas.

■ Entidades anatomoclínicas

Enfermedad infecciosa

Corioamnionitis y reacción inflamatoriafetal

La corioamnionitis es la alteración más habitual en elembarazo y consiste en una infección de la placenta porvía ascendente, casi siempre de origen bacteriano [9]. Sudiagnóstico es anatomopatológico, pero algunos datosclínicos pueden sugerirlo: fiebre materna superior a 38°C, contracciones uterinas, taquicardia fetal superior a160 durante 30 minutos, líquido amniótico teñido ofétido; también hay datos analíticos que permitensospecharla, como una leucocitosis superior a 20.000/mm3, proteína C reactiva superior a 20 mg/l o cultivosbacteriológicos positivos en las muestras vaginales o delíquido amniótico. La corioamnionitis aguda se asocia aruptura prematura de la bolsa y parto prematuro. Estainfección puede tener consecuencias graves para losrecién nacidos prematuros o a término, tales comoleucomalacia periventricular, encefalopatía neonatal,parálisis cerebral, hemorragia intraventricular, enferme-dad pulmonar crónica o enterocolitis necrosante [10-12].Se ha demostrado que, probablemente, estas alteracionesneonatales no son de origen infeccioso, sino de tipoinflamatorio, relacionadas con una pérdida de la regu-lación del sistema de las citocinas inducida por lacorioamnionitis. El diagnóstico de corioamnionitis seefectúa mediante el estudio microscópico de la placacorial de la placenta. En la actualidad se reconocencuatro tipos de corioamnionitis:• corioamnionitis aguda necrosante;• corioamnionitis aguda;• corioamnionitis subaguda;• corioamnionitis crónica.

La corioamnionitis aguda necrosante se caracterizapor necrosis del amnios con un infiltrado muy intensode células inflamatorias alteradas [13].

La corioamnionitis aguda se caracteriza por un infil-trado inflamatorio de intensidad variable, constituidopor polimorfonucleares neutrófilos no alterados, queafecta tanto a la porción libre de las membranas comoa la placa corial. No existe acuerdo sobre la gradación delas corioamnionitis agudas. En 1981, Blanc propuso unaclasificación sencilla, reproducible y muy utilizada, quediferencia tres estadios [14]:• el estadio 1 corresponde a una intervillositis subcorial,

es decir, a una acumulación de polimorfonucleares deorigen materno en el techo de la cámara intervellosa;

• el estadio 2 se caracteriza por una corionitis, es decir,una migración de los polimorfonucleares al corionsituado bajo el amnios;

• el estadio 3 corresponde a una corioamnionitis, conmayor extensión del infiltrado de polimorfonucleares,que llegan hasta el amnios (Fig. 4).La corioamnionitis subaguda se caracteriza por necro-

sis del amnios con células mononucleadas y polimorfo-nucleares alterados, que se encuentran sobre todoalrededor del amnios y de la parte superior del corion.Estas lesiones inflamatorias son parecidas a las que seobservan en la funiculitis necrosante. Existe una asocia-ción estadística entre la necrosis del amnios y la enfer-medad pulmonar crónica del recién nacido [15].

La corioamnionitis crónica se define cono la infiltra-ción de la placa corial por linfocitos pequeños. Amenudo se asocia a la villositis corial de etiologíadesconocida (VUE) y a prematuridad [16].

Junto con el diagnóstico histológico de la corioam-nionitis, el estudio de la placenta debe precisar si existeinflamación de los vasos fetales, lo que indicaría unareacción del feto a la corioamnionitis [17]. La corioam-nionitis induce un proceso destructivo mediado porcitocinas que es la causa de la reacción inflamatoria delfeto [18]. En el estudio histológico, la reacción inflama-toria fetal se manifiesta por una inflamación de losvasos del cordón (funiculitis) o de los vasos fetales de laplaca corial. La funiculitis se caracteriza por la presenciade polimorfonucleares de origen fetal en la pared de lavena umbilical (flebitis), desde donde se extienden a lagelatina de Wharton, indicando una respuesta inflama-toria local procedente de la placenta. En una segundaetapa, se observa inflamación de la pared de una oambas arterias umbilicales, invadidas por polimorfonu-cleares de origen fetal (arteritis), desde donde tambiénmigran hacia la gelatina de Wharton y que representanuna reacción inflamatoria sistémica procedente delfeto [18]. Van Hoeven propuso una clasificación de lafuniculitis en dos fases, en la que la fase 1 corresponde-ría a una flebitis con o sin extensión hacia la gelatinade Wharton, mientras que la fase 2 sería la arteritis, cono sin extensión hacia la gelatina de Wharton [13]. Se hademostrado una correlación entre la fase de la funiculi-tis y la concentración de interleucina 6 en el cordón [19,

20].La inflamación de los vasos fetales puede observarse

en la placa corial, con presencia de polimorfonuclearesde origen fetal en la pared de los vasos corioalantoideos,pero sólo en la zona de la pared situada hacia la cavidadamniótica (imagen denominada «en media luna»)(Fig. 5). Existe una estrecha asociación entre la reaccióninflamatoria fetal y el riesgo de parálisis cerebral [21] y deenfermedades pulmonares crónicas de los recién naci-dos, tanto prematuros como a término [11]. Se hademostrado que la corioamnionitis protege frente alsufrimiento respiratorio del prematuro, de lo que sededuce que la reacción inflamatoria fetal acelera losmecanismos de maduración pulmonar [22]. La reacción

Polimorfonuclear materno

Estadio 1Intervillitis subcorial

Estadio 3Corioamnionitis

Estadio 2Corionitis

Amnios

Cavidad amniótica

Techo de la cámara intervellosa

Figura 4. Representación esquemáticade la clasificación de la corioamnionitisaguda según Blanc WA.



inflamatoria fetal puede inducir la activación de lahemostasia fetal y provocar la trombosis de la redvascular fetal, un fenómeno de mal pronóstico.

La funiculitis necrosante es una forma especial defuniculitis que se caracteriza por necrosis en arcoalrededor de las vasos umbilicales en la gelatina deWharton, con numerosas células inflamatorias [23]. Estaalteración se asocia a prematuridad, a crecimientointrauterino retardado (CIR), a corioamnionitis aguda, aenterocolitis necrosante [24, 25] y a la enfermedad pul-monar crónica de la prematuridad [26]. Las pequeñasmanchas blancas sobre el cordón corresponden a aftasdel mismo.

Infecciones por vía hematógena

Las infecciones hematógenas son menos frecuentes yse deben sobre todo a enfermedades víricas como elcitomegalovirus (CMV) y el parvovirus B19, parasitariascomo la toxoplasmosis, o bacterianas como la listeriosiso la sífilis. Estas infecciones maternofetales se detectansobre todo en los estudios serológicos que se realizan alprincipio del embarazo. Las infecciones por vía hemató-gena producen villositis. En el 5% de los casos, laslesiones de villositis crónica se asocian a una infeccióncongénita, mientras que en el 95% restante, se trata devillositis de etiología desconocida (VUE, del inglés villitisof unknown aetiology).

El diagnóstico de infección por CMV suele hacerse enlos análisis serológicos que se efectúan debido a signosde alarma detectados en las ecografías. En algunos casos,por ejemplo ante un aumento lábil de las inmunoglo-bulinas IgM al principio del embarazo, una reinfecciónpor otra cepa del virus o una reactivación, el estudio dela placenta será el que permita realizar el diagnóstico deinfección maternofetal por CMV. Este estudio revelaráuna villositis linfocítica e histiocítica, a veces con lasinclusiones víricas características del CMV en las célulasde Hofbauer y en las endoteliales (Fig. 6A). Las infeccio-nes por toxoplasma producen también una villositislinfocítica e histiocítica y, en ocasiones, quistes toxo-plásmicos (Fig. 6B). La infección por Listeria es unaenfermedad de declaración obligatoria que se manifiestapor la presencia de polimorfonucleares en la cámaraintervellosa que engloba a varias vellosidades, produ-ciendo microabscesos patognomónicos (Fig. 6C). Lasinfecciones por parvovirus causan hidropesía vellositariacon eritroblastosis e inclusiones intranucleares patogno-mónicas en los eritroblastos (Fig. 6D).

Trastorno vascular

Trastorno vascular maternofetal

Se trata de una anomalía de la remodelación de lasarterias uteroplacentarias debida a una alteración de la

diferenciación y de la migración del trofoblasto extrave-llositario [27]. Estas lesiones vasculares maternas provo-can una hipoperfusión crónica de la placenta y delcorrespondiente crecimiento intrauterino retardado(CIR). Sus consecuencias clínicas son la preeclampsia, laeclampsia y el síndrome HELLP (hemólisis, elevación delas enzimas hepáticas y trombocitopenia) o bien un CIRaislado.

El estudio de la placenta revela un defecto de laadaptación de las arterias uteroplacentarias y lesiones deaterosis. La adaptación defectuosa de las arterias utero-placentarias se caracteriza por la persistencia de la capamuscular de las arteriolas espirales (Fig. 7A).

La aterosis se define como una lesión de las arteriasuteroplacentarias caracterizada por necrosis fibrinoideparietal, una pared laxa y edematosa con reducción delcalibre de la luz, infiltración de la pared arterial pormacrófagos espumosos, infiltración por linfocitos Talrededor de la arteria y trombosis reciente (Fig. 7B).Estas lesiones de aterosis se observan en las arteriolasespirales que no se han remodelado. También puedenencontrarse en las arteriolas de la vertiente materna delas membranas libres. Mediante estudios con microsco-pia electrónica, se ha constatado que la primera etapade las lesiones de aterosis aguda es una alteración de lascélulas endoteliales, a la que sigue la acumulación deproteínas plasmáticas y fibrina. Estas lesiones producentrastornos funcionales de las células endoteliales, condisminución de la síntesis de moléculas vasodilatadoras,aumento de la producción de agentes vasoconstrictores,anomalías de la síntesis de factores anticoagulantes eincremento de la generación de factores procoagulantes.Junto a estas lesiones vasculares, el estudio histológicorevela la presencia de un trofoblasto extravellositarioinmaduro en la placa basal (Fig. 7A) y un aumento delnúmero de células gigantes en el lecho de implantación,reflejo de que la implantación fue demasiado superficial.Estas lesiones se describieron primero en la preeclampsiay más tarde en el CIR sin hipertensión materna; tam-bién se han observado en el síndrome de anticuerposantifosfolípidos, en enfermedades autoinmunitariascomo el lupus y la esclerodermia, en trombofiliasmaternas como las deficiencias de proteína C, proteínaS y antitrombina III, en la mutación del gen que codi-fica el metileno tetrahidrofolato (MTHFR), en la muta-ción del factor V Leiden, en la diabetes maternacomplicada con vasculopatía, en la hipertensión arterialcrónica, en la obesidad, en las hemoglobinopatías, enciertas enfermedades genéticas raras que afectan alsistema renina-angiotensina y en la hiperhomocisteine-mia [28]. Todo esto indica que los mecanismos molecu-lares que provocan las lesiones de aterosis son múltiples.Desde un punto de vista morfológico y bioquímico, laslesiones de aterosis serían similares a las de laaterosclerosis [29].

Amnios

Vasocorioalantoideo

Polimorfonucleares maternos

Polimorfonuclear fetalPolimorfonuclear materno

Cavidad amniótica

Polimorfonucleares fetales

Techo de la cámara intervellosa

Figura 5. Representación esquemáticade la reacción inflamatoria fetal en laplaca corial.



Este defecto de la remodelación de las arterias utero-placentarias produce diversos tipos de alteracionesplacentarias, como las lesiones hipóxico-isquémicas delas vellosidades, los infartos, la necrosis isquémica condepósito de sustancia fibrinoide (NIDF), los hematomasretroplacentarios, los corioangiomas y las trombosissubcoriales masivas.

Para describir las lesiones histológicas de la hipoper-fusión crónica de la placenta, se utilizan diversostérminos: lesiones hipóxico-isquémicas vellositarias,maduración acelerada de las vellosidades o alteracionesde Tenney-Parker. Todas ellas reflejan la respuestaadaptativa de la placenta a la hipoxia. Esta lesión secaracteriza por una ramificación insuficiente de lasvellosidades, con vellosidades demasiado pequeñas yescaso número de ellas en las regiones distales, muchosnudos sincitiales, aumento de los depósitos de fibrinaalrededor de las vellosidades y en la porción basal de laplacenta, así como exceso de citotrofoblasto (Fig. 7C).Estas lesiones son proporcionales a la hipoxia fetal [30].

Los infartos se encuentran en contacto con la placabasal o afectan a todo el espesor de la placenta(Fig. 7D). Los más recientes se caracterizan por uncolapso de la cámara intervellosa (Fig. 7E), mientras quelos antiguos muestran sombras de vellosidades aglutina-das en la sustancia fibrinoide. Puede encontrarse unareacción inflamatoria en la periferia del infarto que nodebe interpretarse como una intervillositis. Los infartosse deben a la oclusión de una o varias arterias uteropla-centarias por lesiones de aterosis y por trombosis.Cuando ocupan más del 10% del volumen placentario,producen hipoxia fetal y CIR.

La necrosis isquémica con depósito de sustanciafibrinoide central (NIDF central) se caracteriza pordepósitos de sustancia fibrinoide que engloban a lasvellosidades e impiden su funcionamiento. La sustanciafibrinoide contiene células trofoblásticas especialesprocedentes del trofoblasto vellositario llamadas célulasX, cuya función se desconoce, aunque es probable que

intervengan en los mecanismos de reparación. La NIDFcentral tiene consecuencias patológicas cuando afecta amás del 20-30% del volumen placentario. Se asocia atrombofilia materna y a CIR.

El hematoma retroplacentario antiguo se manifiestacomo un hematoma de la placa basal, con una defor-mación en cúpula de la misma (Fig. 7F). Se debe a unahemorragia a partir de una arteria uteroplacentariasecundaria a un trastorno de la hemostasia y se asocia apreeclampsia y a trombofilia materna. Puede encon-trarse una elevación de la concentración de alfafetopro-teína en la sangre de la gestante.

La trombosis subcorial masiva se define como unatrombosis voluminosa situada bajo la placa corial, querechaza a la placenta (Fig. 8A, B) y que, a menudo, seobserva asociada a una trombofilia materna.

Por último, en caso de trastorno vascular maternofe-tal, la placenta suele ser pequeña y densa, y adopta elaspecto de una «placenta en bola», con un cordón finode diámetro inferior a 8 mm por disminución delespesor de la gelatina de Wharton; además, existe unaeritroblastosis secundaria a la hipoxia fetal.

La preeclampsia puede encontrarse en casos de ano-malías cromosómicas fetales como la triploidía o, conmenos frecuencia, en la trisomía 18 y se debe a defectosde la migración del trofoblasto extravellositario y de laremodelación de las arterias uteroplacentarias asociadosa estas anomalías cromosómicas.

Vasculopatía fetal trombótica

A partir de 1961, varios investigadores han estudiadolas lesiones obstructivas de la red vascular fetal, que sehan descrito con distintos nombres: vellosidades avas-culares asociadas a CIR grave [31], endarteritis obliteran-te [32], cojinete endotelial [33], y trombosis de las arteriasde los troncos vellositarios [34]. En 1980, Sander utilizóel término de endovasculitis hemorrágica para designar

Figura 6.A. Villositis linfocítica con una inclusión intranuclear en una célula de Hofbauer (flecha), patognomónica de una infección maternofetal porCMV (×1.000).B. Villositis linfocítica e histiocítica con una célula gigante multinucleada (flecha) en una infección por toxoplasma (×200).C. Microabsceso que engloba varias vellosidades coriales en una infección por Listeria monocytogenes (×200).D. Inclusiones intranucleares en los eritroblastos (2 flechas), características de una infección por parvovirus (×1.000).



una lesión vellositaria con destrucción vascular asociadaa un riesgo elevado de morbilidad y de mortalidadperinatales [35, 36].

En 1995, Redline y Pappin propusieron el términovasculopatía fetal trombótica para definir una lesiónsecundaria a la trombosis de la red vascular fetal, conestadios diferentes en el tiempo y el espacio [37]. Estaslesiones de vasculopatía fetal trombótica se encuentransólo al final del segundo trimestre y durante el tercero,y pocas veces se reconocen en el estudio de la placenta.

Las trombosis de la red vascular fetal se deben a tresfactores (tríada de Virchow):• la estasis del flujo sanguíneo;• la alteración de las células endoteliales;• la hiperviscosidad de la sangre fetal.

La estasis del flujo sanguíneo puede deberse a unacompresión vascular por una circular apretada delcordón, a la inserción velamentosa del cordón, a uncordón delgado, a un índice de espiralización demasiadoalto, superior a 0,3/mm, o a un oligoamnios [38].

La alteración de las células endoteliales puede debersea una vasculitis de los vasos corioalantoideos en elmarco de una reacción inflamatoria fetal por corioam-nionitis, a una exposición prolongada de los vasoscorioalantoideos al contacto con meconio, a infartosplacentarios o a lesiones extensas de villositis [39].

La hiperviscosidad de la sangre fetal puede deberse aanticuerpos antiplaquetarios, a anticuerpos antifosfolí-pidos, a anomalías de la hemostasia fetal o a alteracio-nes de la vía de las homocisteínas [38].

Figura 7.A. Arteriola espiral (a) no transformada y rodeada por trofoblasto inmaduro (flechas) en una paciente con preeclampsia y lupus eritematosodiseminado agudo. (a): arteriola espiral; flechas: trofoblasto inmaduro.B. Lesión de aterosis caracterizada por macrófagos espumosos en la pared de una arteriola (flecha) y por un infiltrado linfocítico perivascular.Flecha: macrófago espumoso.C. Lesiones de hipoxia-isquemia vellositaria con vellosidades adelgazadas y cúmulos de sincitiotrofoblasto que indican la hipoperfusióncrónica de la placenta.D. Corte macroscópico de una placenta que muestra infartos placentarios de edad variable, ocupando todo el espesor del órgano. Flechas:infartos placentarios.E. Corte histológico de una placenta afectada por un infarto reciente, con colapso de la cámara intervellosa.F. Gran hematoma retroplacentario de la placa basal.



Las lesiones constatadas en el estudio histológico seencuentran más allá del nivel de la trombosis, quepuede ser proximal, es decir, localizada en el cordón oen los vasos corioalantoideos de los troncos vellositariosde primer orden; también puede ser distal, es decir,situada en los vasos de los troncos vellositarios desegundo o tercer orden. Las trombosis proximales sedeben con frecuencia a una compresión del cordón detipo mecánico (circular, exceso de espiralización, inser-ción velamentosa, cordón delgado) o son de origeninflamatorio (vasculitis de los vasos del cordón, necrosisvascular asociada al meconio). Las trombosis distales soncasi siempre secundarias a una villositis corial extensa oa infartos placentarios (Fig. 9).

En el estudio macroscópico, las lesiones proximalesmás precoces se caracterizan por ectasias vasculares,mientras que las más evolucionadas muestran unosvasos corioalantoideos y del cordón duros que despuésse calcifican (Fig. 10A), así como lesiones de trombosis(Fig. 10B). Histológicamente, las lesiones más precocesse caracterizan por ectasia vascular, activación de lascélulas endoteliales, extravasación y fragmentación dehematíes fetales, diapédesis de células inflamatorias deforma circunferencial bajo el endotelio y después,trombosis del endotelio (Fig. 10C) con formación deuna trombosis intraluminal laminar. Cuando se orga-niza, se aprecia una trombosis intramural con prolifera-ción fibroblástica intraluminal seguida de involuciónposterior de la luz con calcificaciones intramurales eintraluminales.

Las lesiones distales se caracterizan macroscópica-mente por un aspecto más pálido y duro de la placenta,

que puede confundirse con un infarto o un foco deNIDF. A veces se trata de una lesión triangular blancacon el vértice dirigido hacia la placa corial y la base enla placa basal, que corresponde a un infarto fetalverdadero. Desde el punto de vista histológico, laslesiones distales revelan al principio una ectasia de losvasos de los troncos vellositarios, activación y destruc-ción de las células endoteliales, extravasación de loshematíes fetales (hemorragia parietal) y fragmentacióneritrocítica, todo lo cual produce lesiones de la endovas-culitis hemorrágica. Estas lesiones vasculares son, dehecho, auténticas microangiopatías trombóticas, simila-res a las que se encuentran en la glomerulopatía delsíndrome hemolítico-urémico. En la fase de organiza-ción, existe una proliferación fibroblástica endoluminal(Fig. 10D) con involución de la luz, que termina porhacer que las vellosidades sean avasculares y fibrosascon restos nucleares y depósitos de hemosiderina en elestroma. Al contrario de lo que sucede en el infartoplacentario, la cámara intervellosa no se colapsa, sinoque permanece abierta y perfundida.

Cuando las lesiones son amplias y de larga evolución,la vasculopatía fetal trombótica se asocia a anomalíasdel ritmo cardíaco fetal y a CIR.

En estos casos, el pH de la sangre del cordón esinferior a 7,10 y se observan una trombocitopenia conmenos de 150.000/mm3, hipoglucemia, elevación de losreticulocitos y aumento del riesgo de muerte neona-tal [37]. Se asocia a morbilidad neonatal con trombosis insitu o de origen embólico a partir de la placenta. Lo másfrecuente es que estas trombosis afecten a la arteriacerebral media, con encefalopatía neonatal y crisisconvulsivas neonatales precoces [40], insuficienciahepática [41] o trombosis de la vena renal [42]. En másdel 50% de los pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica, se identifican lesiones de vasculopatía fetaltrombótica grave.

Se han descrito algunos casos de esta entidad en elcontexto de hipercoagulabilidad de la madre, del feto ode ambos, asociada a anticuerpos antifosfolípidos oantiplaquetarios. En un estudio se comprobó la muta-ción del factor V Leiden en el 18,5% de las lesiones devasculopatía fetal trombótica [43].

El diagnóstico diferencial de la vasculopatía fetaltrombótica se plantea con la involución pasiva de losvasos después de la muerte fetal intrauterina (MFIU). Enla MFIU, la circulación materna persiste, mientras que laausencia de circulación fetal provoca la involuciónpasiva de los vasos fetales. En estos casos, las lesiones sedistribuyen de forma difusa y uniforme en el tiempo, ysu evolución concuerda con el intervalo entre la MFIUy el parto. Otro diagnóstico diferencial corresponde alos artefactos inducidos por la fijación del tejido.

Afecciones placentarias recidivantesde etiología desconocida

Existen tres entidades anatomoclínicas bien identifi-cadas: la intervillositis crónica masiva, la NIDF basal oinfarto del suelo materno y la villositis de etiologíadesconocida o VUE. Todas ellas son afecciones recidi-vantes de mecanismo fisiopatológico desconocido. Los

Figura 8.A. Aspecto ecográfico de una trombosis subcorial masiva en uncaso de crecimiento intrauterino retardado. Flecha: trombosissubcorial.B. Imagen macroscópica de una trombosis subcorial masiva querechaza la placenta (flechas).

Compresión:- Circulares- Exceso de espiras > 0,3/cm- Inserción velamentosa- Cordón fino

Reacción inflamatoriafetal (corioamnionitis)

Necrosis vascularasociada al meconio

InfartoVillitis crónica

VFT proximal VFT proximalFigura 9. Mecanismos de la vasculopa-tía fetal trombótica (VFT).



mecanismos propuestos son una anomalía de la hemos-tasia placentaria o un trastorno de la regulación delsistema inmunitario de la placenta.

Durante el embarazo, se produce una modificacióndel sistema inmunitario que beneficia a la inmunidadde tipo Th2, para proteger al feto frente a las célulasinmunitarias de la madre [44].

La intervillositis crónica masiva se caracteriza por lapresencia de una gran cantidad de histiocitos y linfoci-tos en la cámara intervellosa [45]. El riesgo de recidiva esmuy alto. Esta lesión suele asociarse a la NIDF basal. Laintervillositis crónica masiva indica una anomalía de latolerancia maternofetal.

La NIDF basal es una lesión infrecuente, caracterizadapor lesiones blanquecinas de la placa basal y de lostabiques, que adquieren un aspecto lardáceo. Desde elpunto de vista histológico, las vellosidades terminalesaparecen englobadas en la sustancia fibrinoide de lazona yuxtabasal, que contiene células X (Fig. 11A). Estaslesiones afectan a menudo a más del 25% de las vello-sidades y se asocian a un CIR que suele ser precoz, aparto prematuro y a muerte fetal intrauterina. Confrecuencia se constata una elevación de la concentraciónde alfafetoproteína en la sangre materna. Se consideraque esta lesión es una anomalía de la tolerancia mater-nofetal, con elevado riesgo de recidiva [46]. Esto podría

Figura 10.A. Imagen macroscópica de la vasculopatía fetal trombótica, con ectasia y trombosis de los vasos corioalantoideos (flecha) y un aspecto másclaro del parénquima placentario.B. Trombosis de los vasos corioalantoideos con formación de estrías de Zahn.C. Imagen microscópica de una trombosis parietal parcial en una rama de un tronco vellositario de primer orden (flecha).D. Extravasación y fragmentación de los hematíes con obstrucción de la luz, correspondiente a una endovasculitis hemorrágica de un vasotroncular.

Figura 11.A. Depósitos masivos de sustancia fibrinoide con predominio en la región basal (NIDF basal), asociados a lesiones de intervillositis crónicamasiva en un caso de crecimiento intrauterino retardado (CIR) precoz, grave y recidivante.B. Lesiones de villositis de etiología desconocida (VUE, del inglés villitis of unknown etiology), asociadas a vellosidades avasculares que indicanuna vasculopatía fetal trombótica distal en un caso de CIR grave y recidivante.



explicar el carácter discordante de las lesiones placenta-rias en las gestaciones dicigóticas con desigualdad en elcrecimiento de los fetos [47].

Altshuler describió en 1975 la villositis de causadesconocida (VUE) [48]. Se trata de una lesión inflama-toria de las vellosidades, de intensidad variable, que seobserva en el 7-13% de los casos (Fig. 11B). Se asocia aCIR y su riesgo de recidiva es superior al 15%. Se hademostrado que los linfocitos vellositarios son de origenmaterno. El mecanismo de estas lesiones parece ser unarespuesta inmunitaria materna anormal frente a losantígenos fetales. Podría compararse a una reacción derechazo del feto por las células de la madre. En lamayoría de los casos es focal; cuando es extensa (>5%de las vellosidades terminales), se asocia a CIR, a MFIUo a deficiencias neurológicas. En más del 15% de lasformas distales se asocia también a vasculopatía fetaltrombótica.

Placenta y trastornosde la coagulación

Los trastornos de la coagulación se asocian a abortosde repetición, a CIR y a eclampsia. Son pocos lostrabajos que se han dedicado a estudiar las correlacionesentre las trombofilias maternas y las lesiones placenta-rias. Se trata de trombofilias adquiridas como el sín-drome de anticuerpos antifosfolípidos, losanticoagulantes lúpicos. Estos anticuerpos interactúancon la cascada de la hemostasia en la placenta y provo-can lesiones a esta última. Las trombofilias genéticas sonen su mayoría enfermedades autosómicas dominantesdebidas a mutaciones puntuales de los genes de lasproteínas plasmáticas que intervienen en las cascadas dela coagulación y de la anticoagulación. Las primerasenfermedades conocidas son la deficiencia de proteína Cy los déficit de proteína S y de antitrombina III. Otrogrupo de enfermedades genéticas autosómicas domi-nantes identificadas más recientemente muestra unafrecuencia del 5-10% en determinadas poblaciones yestá representado por la mutación del factor V Leiden,la mutación 10210A de la protrombina, la mutación delgen que codifica el metileno tetrahidrofolato (MTHFR) yla deficiencia de apolipoproteína. En algunas familiasexisten mutaciones que afectan a varios genes.

Arias analizó las alteraciones del sistema de la coagu-lación en una serie de 13 placentas con lesiones trom-bóticas en casos de muerte fetal intrauterina. En10 casos encontró una trombofilia materna, que en 7 deellos consistía en una mutación del factor V y, en losotros 3, en una deficiencia de proteína S [49]. En la seriede Kraus de 16 casos de vasculopatía fetal trombótica, seestudiaron las posibles trombofilias maternas en 8 casosy en 4 de ellos se constató una coagulopatía [50]. En untrabajo reciente, se investigó la prevalencia de la trom-bofilia materna en una población de 712 placentas contres tipos de lesiones: NIDF basal, depósitos masivosperivellositarios de fibrina o trombosis arterial de lostroncos vellositarios; estas tres lesiones se presentabande forma aislada o, a veces, combinadas. Se analizó lacoagulación en un 19% de los casos. En el 32% de lasgestantes se encontró un estado de trombofilia (trombo-filia adquirida: 27%, trombofilia genética: 73%, conpredominio de la deficiencia de proteína S). La preva-lencia de la trombofilia fue del 38% en la NIDF basal ydel 64% de las trombosis arteriales de los troncosvellositarios [51]. Estos datos indican que en todos loscasos de NIDF basal, de depósitos masivos perivellosita-rios de fibrina y de trombosis arterial de los troncosvellositarios debería hacerse un estudio de la coagula-ción. También en las trombosis subcoriales masivas sonhabituales los trastornos de aquélla.

Placenta y trastornos del desarrolloneurológico

No se conoce el origen de la mayoría de las encefalo-patías neonatales, aunque a menudo se menciona unacausa hipóxico-isquémica en el momento del parto. Pesea los progresos de la monitorización fetal, la prevalenciade la parálisis cerebral no se ha modificado [52]. Enalgunos casos se encuentra una hipoxia aguda duranteel parto, debida a una compresión del cordón, a laruptura de un vaso o al desprendimiento de la placenta.Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, las causasson prenatales y pueden conocerse mediante el estudiode la placenta [53, 54].

La corioamnionitis aguda con reacción inflamatoriafetal se asocia a leucomalacia periventricular y a parálisiscerebral [12]. Es probable que la gravedad de las lesionesinflamatorias, la duración de la infección y la naturalezadel microorganismo causal influyan en el desarrollo delas lesiones cerebrales. La alteración placentaria que mása menudo se asocia a deficiencias del desarrollo neuro-lógico es la vasculopatía fetal trombótica [39]. En unaserie de 15 placentas estudiadas por parálisis cerebral delos lactantes, Kraus encontró 11 casos de vasculopatíafetal trombótica [55].

En los prematuros se constata una fuerte correlaciónentre la vasculopatía fetal trombótica asociada a corio-amnionitis y a los trastornos del desarrollo neurológi-co [56, 57]. Es frecuente encontrar varias lesiones, concombinaciones de alteraciones trombóticas y cambiosinflamatorios de los vasos fetales.

En una serie de 40 placentas revisadas en el año2000 debido a reclamaciones medicolegales por trastor-nos del desarrollo neurológico, Redline identificó9 lesiones placentarias estadísticamente asociadas adeficiencias neurológicas; cinco de ellas se habíanproducido varios días antes del parto: necrosis vascularasociada al meconio, corioamnionitis con reaccióninflamatoria fetal grave, trombosis de los vasos de laplaca corial, aumento del número de hematíes nuclea-dos y desprendimiento placentario. Cuatro lesiones sehabían producido mucho antes del parto: villositiscrónica difusa (VUE), vellosidades avasculares en grannúmero, hemosiderosis difusa de la placa corial y fibrinaperivellositaria [56, 57]. La villositis crónica diseminada(VUE), el aumento de los depósitos de fibrina perivello-sitaria y el incremento del número de hematíes nuclea-dos se han asociado a trastornos de desarrolloneurológico. Todas estas lesiones suelen ser multifacto-riales [56, 57].

Otros trastornos

Trastorno del cordón

Se considera como cordón largo el que mide más de70 cm. Estos cordones se asocian a un riesgo de acci-dentes funiculares (procidencia, circulares, bridas) [58]. Elcordón moderadamente corto, con una longitud de30-40 cm, se asocia a CIR, oligoamnios e hipomovilidadfetal. El cordón corto es una entidad que se debe enparte a una anomalía de la delimitación embrionaria,causante de otras malformaciones graves. Los seudo-quistes del cordón por degeneración de la gelatina deWharton implican un riesgo de MFIU.

La espiralización insuficiente (inferior a 0,1/cm) oexcesiva (superior a 0,3/cm) se asocia a anomalías delritmo cardíaco fetal, a CIR y a MFIU [59]. La espiraliza-ción normal del cordón ocurre en el primer trimestre.Sus anomalías se asocian a menudo a la vasculopatíafetal trombótica [37]. Los nudos apretados implican unriesgo de MFIU y de trombosis de los vasos umbilicales.

La inserción marginal y velamentosa del cordón sedebe a una mala rotación del embrión durante la



implantación. Se observa en el 1-2% de los embarazos ysupone un riesgo de vasculopatía fetal trombótica y deruptura vascular durante el parto [60]. La arteria umbili-cal única se asocia a CIR, a gemelaridad, a diabetes y, enel 25% de los casos, a malformaciones [61]. Se puedenencontrar hematomas del cordón en casos de punciónde sangre fetal o de malformaciones vasculares. Tambiénexisten tumores funiculares inusuales; se trata sobretodo de teratomas y, con menos frecuencia, dehemangiomas.

Trastorno de la placa corialEn la laparosquisis, se observa una microvacuoliza-

ción lipídica citoplásmica difusa del amnios. La presen-cia de meconio en los macrófagos del mesénquimasubamniótico constituye un signo de sufrimiento fetalagudo. Altshuler identificó lesiones histológicas de laplacenta y demostró in vitro que eran secundarias almeconio [62]. Consisten en condensaciones de las célulasmusculares lisas de los vasos umbilicales en la partesituada hacia la cavidad amniótica. El meconio induceun espasmo de los vasos del corion y de la placa corial,así como necrosis de las células musculares lisas de lapared de las arterias de la placa corial y del cordón porun mecanismo de apoptosis [63]. El amnios nudoso secaracteriza por un punteado del tamaño cabezas de unalfiler sobre la placa corial. Corresponde a la acumula-ción de vérnix caseoso (secreción de las glándulassudoríparas fetales) y de células cutáneas del fetoincrustadas en el amnios (Fig. 12A). Se observa en casosde oligoamnios y anamnios.

La placenta circumvalata muestra una inserciónanormal de las membranas libres, con una placa corialmás pequeña que la placa basal (Fig. 12B). Se asocia aun mayor riesgo de ruptura prematura de la bolsa.

Los quistes trofoblásticos tienen una pared formadapor trofoblasto extravellositario. Cuando son volumino-sos y numerosos, pueden causar CIR.

Un nódulo cercano a la inserción del cordón corres-ponde a un corioangioma, que funcionalmente secomporta como una fístula arteriovenosa y constituyeuna causa de anemia fetal (Fig. 13A, B).

Anomalías del tamaño y de la formade la placenta

La insuficiencia ponderal se define como un pesoplacentario inferior al percentil 10°. Se asocia a CIR, atrastorno vascular materno, a villositis de etiologíadesconocida (VUE) o a determinadas aneuploidías.

El exceso ponderal se define como un peso superioral percentil 90° y se debe a anasarca, a diabetes maternano controlada, a un síndrome de Beckwith-Wiedemann,a un síndrome nefrótico congénito o a una displasiamesenquimatosa. Esta última se caracteriza por troncosvellositarios quísticos, ectasias de los vasos corioalantoi-deos y vellosidades hidrópicas de aspecto seudomolar. Seasocia a CIR, a MFIU y al síndrome de Beckwith-Wiedemann. La placenta grande y fina con un espesorinferior a 1 cm, o placenta membranácea, se debe a unaimplantación demasiado profunda y se asocia a riesgode hemorragia materna, a placenta accreta y a placentaprevia. La placenta con lóbulos múltiples corresponderáa una placenta multiplex si el cordón se divide sobrecada lóbulo placentario, o a una placenta multipartita siel cordón se inserta sólo en uno de los lóbulos placen-tarios. Todas estas anomalías de la configuración pla-centaria se asocian a riesgo de ruptura vascular en elmomento del parto. Ante cualquier anomalía de laforma de la placenta hay que pensar en una malforma-ción uterina.

Lesiones de los capilares vellositarios

Las lesiones de los capilares vellositarios comprendenlas que se deben a una hiperplasia reactiva y las deorigen hamartomatoso.

Figura 12.A. Incrustación de células epidérmicas y de vérnix caseoso en el amnios, que provocan las lesiones de amnios nodoso.B. Placenta cuyas membranas libres se insertan en el interior de la placa corial, con formación de una placenta circunvalata.C. Vacuolización del trofoblasto vellositario en una enfermedad metabólica (mucolipidosis de tipo II o I-cell disease).D. Vellosidad hidrópica con presencia en su eje de inclusiones trofoblásticas características de una triploidía.



La corioangiosis se caracteriza por aumento delnúmero de capilares vellositarios, que aparecen rodeadospor una capa discontinua de pericitos en las vellosidadesterminales. Según los criterios de Altshuler, se define pormás de 10 capilares por vellosidad terminal en 10 vello-sidades terminales en más de 10 campos de aumentomedio (regla de los 10) [64]. Esta lesión se observa en lasvellosidades terminales, pero no en los troncos vellosi-tarios. Es similar a la constatada en la hemangiomatosiscapilar pulmonar de la hipertensión arterial primitiva.Representa una respuesta de adaptación destinada aincrementar la superficie de los capilares vellositarios alnivel de la membrana de intercambio placentario. Esfrecuente y se identifica en el 7% de las placentas; seasocia a un exceso de factores de crecimiento angiogé-nicos en la placentas de gran tamaño, a diabetesmaterna y al síndrome de Beckwith-Wiedemann, o auna reacción a la hipoxia crónica en las zonas de granaltitud, a la anemia materna, al tabaquismo materno ya los embarazos gemelares [64]. El corioangioma es unalesión hiperplásica nodular o multinodular, de tamañovariable entre 5 y 70 mm, compuesta por capilaresrodeados de una capa continua de células perivasculares(pericitos), separados por un estroma que contienefibroblastos, macrófagos y colágeno, y rodeados por untrofoblasto vellositario a veces hiperplásico (Cuadro V).Es probable que esta hiperplasia trofoblástica dependade una expresión excesiva del factor derivado de lasplaquetas BB (PDGF-BB). Se desarrolla a partir de lostroncos vellositarios y no de las vellosidades. Su aspectomorfológico es idéntico al de los hemangiomas observa-dos en otras localizaciones anatómicas. El corioangiomaes más frecuente en las regiones poco perfundidas, esdecir, bajo la placa corial y en la región marginal. En lamayoría de los casos, se trata de un hallazgo fortuito. Lacorioangiomatosis es similar al corioangioma, perorespeta la forma de la vellosidad sin producir lesionesnodulares expansivas como este último. Estas anomalíasse asocian a preeclampsia y a embarazos múltiples [65].

La eritroblastosis es un aumento del número dehematíes nucleados en los capilares vellositarios y sedebe a la hipoxia o a una anemia de al menos6-12 horas de evolución. En condiciones normales, sólohay un hematíe nucleado por cada 100 hematíes fetales

normales. La presencia de más de 2 hematíes nucleadoscon el aumento ×40 del microscopio se consideraanormal.

Anomalías del trofoblasto

En numerosas enfermedades metabólicas se observavacuolización del trofoblasto vellositario y extravellosi-tario o de las células de Hofbauer, como sucede en lagangliosidosis GM1, las mucopolisacaridosis de tipos IIIy IV, la sialidosis, las mucolipidosis de los tipos II(Fig. 12C) y IV, la enfermedad de Gaucher y la enferme-dad de Wolman. Las técnicas de tinción complementa-ria con ácido peryódico de Schiff (PAS), azul alcián y elhierro coloidal, permiten caracterizar estas sobrecargas.

Entre las aneuploidías, sólo la triploidía producesignos histológicos patognomónicos en la placenta. Lasvellosidades muestran contornos escotados, inclusionestrofoblásticas en su eje y una hiperplasia discreta deltrofoblasto (Fig. 12D).

Anomalías de la cámara intervellosa

En la cámara intervellosa pueden encontrarse célulastumorales maternas. Lo más común es que correspon-dan a células tumorales circulantes de un melanomamaligno de la madre. Con menos frecuencia, se trata dela transmisión transplacentaria de un linfoma mater-no [66]. El estudio de la placenta puede proporcionar eldiagnóstico de un trastorno tumoral maternoinadvertido.

Anomalías de la placa basal

La implantación demasiado profunda de la placentaen el miometrio, a menudo en una cicatriz de cesáreaanterior, puede provocar una hemorragia o una rupturauterina durante el parto. El diagnóstico de placentaaccreta, increta o percreta se efectúa en la pieza dehisterectomía. Cuando las vellosidades coriales seencuentran en contacto con el miometrio, la placenta sedenomina accreta; cuando infiltran el miometrio enmayor o menor profundidad, se trata de una placentaincreta y cuando infiltran la totalidad del espesor delmiometrio, la placenta es percreta.

Figura 13.A. Imagen ecográfica y Doppler color de un corioangioma de la inserción del cordón que se manifiestó clínicamente como una voluminosafístula arteriovenosa causante de anemia fetal.B. Imagen macroscópica del corioangioma de la inserción del cordón.

Cuadro V.

Frecuencia (%) Localización Pericitos Mecanismos

Corioangiosis 7 Vellosidadesterminales

Células perivasculares discontinuas • Exceso de factores de crecimientovasculares: diabetes,Beckwith-Wiedemann

• Hipoxia: anemia, tabaco, altitud

Corioangioma <1 Troncos vellositarios Células perivasculares continuas Preeclampsia, embarazos múltiples



■ ConclusiónEl estudio de la placenta proporciona una «ventana»

que permite estudiar el período prenatal y conocer elentorno del feto.

El estudio óptimo de la placenta y la integración desus resultados con los datos prenatales y posnatalespermitirán en el futuro aclarar y definir nuevas entida-des anatomoclínicas, comprender mejor sus mecanismosfisiopatológicos y proponer nuevos tratamientos para lasenfermedades neonatales graves y recidivantes.

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A. L’Herminé-Coulomb ([email protected]).Service d’anatomie pathologique, Hôpital Antoine Béclère (AP-HP), 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: L’Herminé-Coulomb A. Exploración de la placenta. EMC(Elsevier SAS, Paris), Ginecología-Obstetricia, 5-070-C-20, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Examen du placenta

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