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Exploración de glándula mamariaGeneralidadesLa glándula mamaria femenina se apoya en la pared torácica anterior extendiéndose desde la clavícula y la costilla 2 hasta la costilla 6, así como desde el esternón hasta la línea media axi-lar; situada sobre el músculo pectoral mayor, en su borde inferior está sobre el serrato anterior; la cola o prolongación axilar de la glándula se extiende hasta el pliegue axilar anterior.
Las mamas son órganos glandulares destinados a la secreción de leche, aseguran durante la lac-tancia la alimentación del recién nacido, son, por ello, verdaderos anexos del aparto de la ges-tación.
Las variaciones numéricas de la glándula pueden referirse a la amastia (reducción en el número), que puede ser total o parcial, en el primer caso la glándula y el pezón faltan simultáneamente, es parcial cuando de estas partes faltan tan sólo una.
La sola ausencia del pezón, con glándula, cons-tituye la atelia, en estos casos, los conductos glactóforos se abren en el centro de la areola,
existiendo en el fondo una cavidad más o menos pronunciada.
El aumento en el número de las mamas consti-tuye la hipermastía y la hipertelia, en la primera hay aumento numérico de las mamas, también se denomina polimastía, y es relativamente fre-cuente en ambos sexos, pudiendo existir hasta siete pares de mamas distribuidas en un trayecto que desciende desde la axila hasta las regiones inguinales.
El aumento aumento numérico del pezón se de-nomina politelia, reservando los términos hi-permasia y polimasia para cuando la formación supernumeraria contiene una glándula y un pe-zón.
PoliteliaEn la politelia rara vez hay tejido mamario que pueda formar una glándula verdadera, los pezo-nes supernumerarios son más pequeños que los normales y se confunden con nevos pigmenta-dos, pero la observación cuidadosa permite iden-tificarlos como pezones en miniatura con areola, se distribuyen sobre la línea mamaria del tórax y abdomen, pocas veces se encuentran sobre la axila, hombros, ingles o muslos, la única impor-tancia que tienen es distinguirlos de los nevos pigmentados.
Otra anomalía congénita es el pezón invertido que debe distinguirse del adquirido, éste puede ser secundario al carcinoma de la mama.
La areola es circular, de 12 a 15 mm de diámetro, situada en la parte más prominente, se distingue con facilidad de las regiones vecinas por su colo-ración oscura y por cierto número de eminencias o elevaciones en su exterior, de doce a veinte por término medio, son glándulas sebáceas grandes, se denominan túberculos de Morgagni.
Tubérculos de Morgagni
Estas glándulas sebáceas contienen en su cen-tro un pelo de pequeñas dimensiones, bajo la influencia del embarazo los tubérculos se hacen más voluminosos y forman en la superficie de la areola eminencias semiesféricas, de dos a 5 mm de diámetro, entonces se denominan tubérculos de Montgomery.
El pezón se levanta en el centro de la areola, se dirige oblicuamente de atrás a adelante y un poco de dentro hacia fuera, su forma es cilíndri-
ca o cónica y redondeada en su extremo libre, o en su base.
Tubérculos de Montgomery
La disposición en la forma del pezón no es cons-tante, los hay semiesféricos, aplanados, discoi-deos, otros más voluminosos en su extremo libre que en su base y por consiguiente mas pedicula-dos, otras veces su punta en vez de ser convexa es deprimida, en forma más o menos pronunciada, es el resultado de una especie de invaginación de la piel, esta disposición puede exagerarse y el pezón se retrae hacia la glándula subyacente; en
su lugar se ve una excavación más o menos pro-funda (pezón retraído), parecida a la depresión umbilical, esta disposición por lo demás no es necesariamente permanente.
Inversión del pezónEl pezón sale de la excavación y se levanta como una eminencia en la superficie de la areo-la; su estímulo por influencias diversas, como la acción del frío, del embarazo, y, sobre todo, la lactancia la punta del pezón se invagina y retrae, otras veces la invaginación es por patología ma-maria, puede significar carcinoma.
La coloración de la areola varía del rosado al café, de acuerdo a la raza y color de la piel; des-de el segundo mes de embarazo se oscurece en forma progresiva y se extiende en su diámetro.Vasos linfáticosLos linfáticos de la glándula mamaria drenan hacia los ganglios axilares y desde aquí la lin-fa drena hacia los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares; algunos linfáticos lo hacen directamente desde la mama a los ganglios in-fraclaviculares o hacia los conductos profundos intratorácicos.
En la axila se reconocen, de acuerdo a su topo-grafía, ganglios linfáticos centrales, pectorales anteriores, subescapulares posteriores y gan-glios laterales.
Los ganglios linfáticos centrales son los más fre-cuentemente palpados, se extienden a lo largo de la pared torácica.
Los ganglios pectorales anteriores se localizan en el borde inferior del músculo pectoral ma-yor.
Los ganglios subescapulares posteriores se loca-lizan a lo largo del borde lateral de la escápula, pueden ser palpados en la profundidad del plie-gue axilar posterior.
Los ganglios laterales se sitúan a lo largo de la extremidad superior del húmero.
Exploración física.La exploración física es fundamental y rutinaria en la mujer adulta; se debe palpar adoptando un método estandarizado, sobre todo en lo referen-te a la palpación, y seguir un patrón de búsque-da sistemático y minucioso.
El examen de las mamas suele producir ansie-dad y aprensión en las mujeres, por lo que se les debe brindar tranquilidad y ser gentil al explo-rar; lo primero que hay que hacer es comunicar en detalle a la paciente lo que se va a realizar.
El hemisferio que forman las glándulas mama-rias se divide para su estudio en cuadrantes, y son la referencia para los síntomas y hallazgos físicos; para la división se trazan líneas imagina-rias, verticales y horizontales, que se intersec-tan en el pezón, y los cuadrantes formados se denominan: cuadrante superointerno, su-periorexterno, inferiorinterno e inferiorexterno. La exploración se lleva a cabo descubriendo por completo la cara anterior del tórax hasta la cin-tura e idealmente con la presencia de una asis-tente, con sumo cuidado y respeto al pudor, con ello se protege el médico y la explorada.
InspecciónLa inspección adecuada requiere la exposición completa de la cara anterior del tórax, para pos-teriormente cubrir una mama durante la explo-ración mientras se explora la otra; el momento más idóneo para el examen son los 5-7 días des-pués del comienzo de la menstruación (la glán-dula aumenta de tamaño y es mas nodular antes de la menstruación); cualquier nódulo palpable durante la fase premenstrual debe revisarse en fecha posterior en la fase posmenstrual.
Localización del cáncer de mama en los cua-tro cuadrantes.
La inspección incluye además de las mamas, las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de abombamientos, retracciones, cambios en la piel o edema, que pudiera estar ocasionando un carcinoma avanzado.Se recomiendan varias posiciones:
Algunas posiciones para explorar mama
Con los brazos a los lados. *
Con los brazos sobre la cabeza*
Con los brazos presionando las caderas. *
Acostada con una almohada deabajo de * la espalda.
Haciendo presión con ambas manos para * contraer los pectorales
Inclinando la explorada el tronco hacia * delante.
Brazos a los ladosSe sugiere el siguiente orden:
Aspecto o estado de la piel, prestando particu-lar atención al color, engrosamiento de la piel, “piel de naranja”, tamaño, simetría y contorno de las mamas; características de los pezones, sobre todo en lo que respecta a tamaño, forma, ulceraciones o erupciones y secreción a través del pezón.
La inversión del pezón o su depresión puede te-ner significado patológico o no, algunas veces simplemente está envuelto por pliegues de la piel, en otras suele ser una variante normal, y finalmente, puede tratarse de un carcinoma.
Paciente con los brazos en alto sobre la cabezaEn esta posición la depresión o retracción de las mamas puede hacer suponer un carcinoma como resultado de bandas fibrosas que partiendo del tumor se adhieren a la piel y a la fascia que re-viste los músculos pectorales; con la maniobra de contracción de los pectorales se puede evi-denciar o resaltar la retracción o depresión de la piel.
Con las manos presionando sobre las caderas.En esta postura la contracción de los pectorales puede poner en evidencia signos de depresión o retracción; también se observa mejor el tamaño, contorno y simetría de las glándulas y pezones.La diferencia en el tamaño de las mamas es co-mún, y a veces crea malestar en la mujer, los casos extremos pueden corregirse mediante ci-rugía plástica.
En la posición erecta es más fácil apreciar asi-metría por diferencia en el desarrollo, anomalía congénita, formación de quistes, inflamación o tumor.
Paciente inclinada hacia delante.Esta posición revela la asimetría mamaria o del pezón que no fue posible observar con otras ma-niobras.
PezónSe anota el tamaño y aspecto general del pezón, su simetría o posible inversión, que, de ser re-ciente, puede ser de significado. La ulceración del pezón puede ser por enfermedad maligna, como el cáncer de Paget, o benigna; la ulcera-ción bilateral es común en las dermatosis.
Se denomina telorrea o secreción anómala por el pezón a la presencia de una secreción mamaria anormal espontánea o a la expresión fuera del período embarazo-lactancia. Es un síntoma re-lativamente frecuente que surge en el 3-10 por ciento de las consultas médicas por patología mamaria. Es referido en el 94-97 por ciento de los casos de enfermedad mamaria benigna y en el 2-3 por ciento de la enfermedad maligna.
El primer paso en la evaluación de una secreción es determinar si la secreción es o no patológica o fisiológica.
Una secreción fisiológica aparece sólo tras la expresión, suele ser bilateral y fluye por varios conductos. Un interrogatorrio detallado general-mente identifica una secreción fisiológica.
El fluido de la secreción puede ser claro, ama-rillo, blanco o verde oscuro, ante este tipo de secreción, deberán excluirse anomalías coexis-tentes mediante una exploración mamaria com-pleta, con mamografías en las mujeres de más de 35 años de edad. Si el estudio diagnóstico es negativo, la única terapia que se necesita es la de restablecer la confianza de la paciente. Una secreción fisiológica se resuelve generalmente cuando el pezón se deja tranquilo.
La secreción patológica suele ser espontánea, unilateral, fluye por un solo conducto y suele tener un aspecto más oscuro o hemático (el 70
por ciento de las secreciones por tumor malig-no contienen sangre), aunque puede ser también clara.
Su presencia en una mujer mayor de 35 años obliga a ampliar la exploración, incluyendo la mamografía y un seguimiento permanente. En una mujer mayor de 60 años las posibilidades de que sea por causa maligna aumentan al 32 por ciento.
Las causas más frecuentes de secreción patoló-gica es el papiloma intraductal, las ectasias ca-naliculares y, en presencia de masa o anomalía radiológica, el carcinoma.
El estudio diagnóstico de una secreción patoló-gica deberá incluir la localización del conducto afectado y la exploración de la secreción para ver si existe sangre oculta.
La citología no es, por regla general, útil dado que puede dar muchos falsos negativos, por ello la ausencia de células malignas no excluye el cáncer, y un resultado positivo no puede distin-guir entre cáncer intraductal o invasivo.
Debe obtenerse una mamografía diagnóstica para buscar masas no palpables o calcificacio-nes, siendo útil en ocasiones las imágenes am-
pliadas de la región retroareolar para identificar la patología.
La galactorrea no puerperal se evalúa de forma distinta pues no suele ser síntoma de cáncer o patología mamaria primitiva. Las causas más frecuentes son la estimulación, traumatismo del pezón o de la caja torácica, uso de fármacos como anticonceptivos orales, fenotiazinas, anti-hipertensivos o tranquilizantes, hipotiroidismo, adenomas pituitarios y una serie de síndromes amenorreicos.
PalpaciónEl decúbito supino es una excelente posición para palpar la glándula mamaria; la cual se palpa en su totalidad desde la clavícula hasta el plie-gue submamario y desde la línea medioesternal hasta la línea axilar posterior, incluyendo la pro-longación axilar o cola de la mama.
Se utilizan las yemas de los dedos índice, media-no y anular, manteniéndolos ligeramente flexio-nados, se explora en forma sistemática siguien-do un patrón circular o en líneas verticales; se palpa cada lugar efectuando pequeños círculos concéntricos y aplicando una ligera presión; en ocasiones se necesita presionar con más firme-za para llegar a los tejidos más profundos, sobre todo en una mama voluminosa.
Estando la paciente en decúbito dorsal se le soli-cita que gire y se apoye sobre la cadera opuesta para explorar la parte lateral de la mama, es ideal que la paciente eleve su brazo sobre la cabeza manteniendo los hombros apoyados en la super-ficie de la cama; con esta maniobra se aplana el tejido mamario lateral; en esta posición se ini-cia la palpación por la axila y se desplaza hacia abajo siguiendo líneas verticales sucesivas hacia adentro hasta llegar al pezón.
La exploración de la porción interna de la mama se realiza con la paciente acostada y apoyando los hombros sobre la cama, debe la explorada elevar el brazo hacia el cuello en tal forma que el codo llegue hasta la altura o un poco arriba del hombro.
La palpación contempla lo siguiente:Consistencia del tejido mamario.*
Dolor a la palpación.*
Presencia de nódulos o tumoraciones. De * existir algún nódulo o tumoración se describe lo siguiente:
Sitio o localización según el cuadrante * de la mama o la posición de las manecillas del reloj.
Tamaño descrito en centímetros en tres * dimensiones.
Forma.*
Consistencia, puede ser blanda, firme o * dura.
Delimitación de sus bordes con el tejido * mamario vecino, puede ser bien circunscrito o mal circunscrito, de bordes regulares, irregulares o difusos.
Exploración de la axilaLa palpación de la región axilar puede llevarse a cabo con la mujer acostada en decúbito dorsal o sentada. Los dedos de la mano exploradora se
colocan justo detrás de los músculos pectorales y se dirigen hacia la parte central de la clavícula, para después presionar en dirección a la pared torácica y finalmente descender tratando de pal-par los ganglios sobre la pared costal lateral. Se utiliza la mano izquierda para palpar la axila de-recha y la mano derecha para examinar la axila izquierda.
Grupos ganglionares de la mama
En forma sistemática se buscan ganglios pecto-rales, laterales y ganglios subescapulares.Autoexploración de la mamaGeneralidades
El autoexamen de las mamas reconoce un alto porcentaje de tumoraciones, aunque la técnica no ha reducido la mortalidad por este carcinoma. En la detección oportuna del cáncer de mama el autoexamen es mejor si se suma a exploraciones periódicas de la glándula por parte de un profe-sional experto y a mamografías.
El tiempo ideal para la autoexploración es jus-to después del periodo menstrual. Después de la menopausia se recomienda en cualquier día fijo del mes. En todos los casos debe efectuarse al menos una vez al mes.
El autoexamen debe realizarse en decúbito supi-no y en posición de pie.
En decúbito supino la paciente debe colocar una almohada bajo el hombro del lado de la mama que va a explorar y apoyar ese brazo debajo de la cabeza; con la yema de los dedos de la mano opuesta a la mama por explorar, la mujer debe buscar tumoraciones palpando su glándula en forma circular o en sentido ascendente y descen-dente; se le instruye que presione con suficien-te firmeza para reconocer la consistencia de la glándula normal y reconocer así cualquier anor-malidad.
En la posición de pie la paciente debe colocar la manos correspondiente al lado de la mama que
se va a explorar, por detrás de la cabeza, en esta posición se facilita reconocer la porción superior y externa de las mama, región en donde ocurren cerca de la mitad de todos los carcinomas; el au-toexamen incluye la exploración en la ducha con la mano exploradora enjabonada para facilitar el examen.
En esta posición de pie la paciente puede fácil-mente reconocer las anomalías si se sitúa frente a un espejo y observa sobre cambios de aspecto, tamaño, retracción de la piel, del pezón, cam-bios en la piel del pezón o enrojecimientos, o tumefacción mamaria.Patología benigna de la mamaLa patología benigna mamaria es más frecuente que el cáncer. Su conocimiento permite hacer el diagnóstico diferencial con los carcinomas.
La patología benigna incluye los siguentes apar-tados:
Alteraciones funcionales.*
Inflamaciones infecciosas.*
La enfermedad de Mondor.*
Mastopatía fibroquística (MFQ).*
Tumores benignos de mama * (fibroadenoma, tumor filoides, lesiones papilares, y de contenido líquido como quistes, ectasia ductal, galactocele).
Alteraciones o trastornos funcionales.Entre los problemas funcionales se incluye la telorrea, o secreción a través del pezón (ya es-tudiada).
Iinflamaciones infecciosas.Las mastitis puerperales agudas son la forma más frecuente de aparición, aunque van en aumento la frecuencia de mastitis agudas no asociadas con la lactancia. Los gérmenes más frecuentes son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptococos.
Las manifestaciones son dolor en el sitio enfer-mo acompañado de linfangitis mamaria e hiper-termia de 39-40ºC. La infección puede progre-sar y originar un absceso, que requiere drenaje quirúrgico.
El diagnóstico diferencial se establece con el carcinoma inflamatorio, que no suele acompa-ñarse de fiebre. En caso de duda está indicado realizar una biopsia.
La enfermedad de Mondor puede persistir varios meses y no requiere tratamiento es una mastitis crónica, que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica. Es secundaria a un trauma local. Puede persistir va-rios meses, pero no requiere tratamiento.
Mastopatía fibroquística (MFQ).La MFQ o displasia mamaria es una enferme-dad benigna y crónica, caracterizada por una
alteración en la proliferación del estroma y del parénquima mamario, desarrollando tumores o quistes palpables.
Es la enfermedad más frecuente de la mama en la mujer premenopáusica, es muy rara en la posmenopausia. Se desconoce la causa. Se ha propuesto la influencia de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo, aunque no es constante.
Manifestaciones.No hay una clínica específica de la MFQ. El sín-toma más frecuente es la mastodinia bilateral y cíclica que aumenta en el periodo premenstrual y se alivia al venir la menstruación. El padecimiento es común entre los 30 y 50 años de edad, se caracteriza por quistes múltiples y bi-laterales, dolorosos, malestar que se incrementa
en la fase premenstrual; los quistes fluctúan de tamaño y en ocasiones desaparecen después de la menstruación.
El embarazo y la lactancia producen un estado de reposo en el padecimiento.
Debe distinguirse del dolor mamario en general, llamado mastalgia. Clasificación de la MFQ.Para determinar el riesgo de cáncer de mama en la MFQ se valora, mediante biopsia, la existen-cia de proliferación del componente epitelial, y si hay atipia o no en esa proliferación, se distin-guen tres tipos:
No proliferativa (68%).*
Proliferativa sin atipia (26%).*
Proliferativa con atipia (4%).* El riesgo de cáncer está moderadamente aumen-tado en los tipos proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal atípica y la hiperplasia lobular atípica.DiagnósticoEl diagnóstico de la MFQ se basa en la clínica, técnicas de imagen (sobretodo ecografía y ma-mografía), y el estudio microscópico (citología e histología).
La punción-aspiración en las formas de mastopa-tía fibroquística de predominio nodular-quístico ofrece garantía diagnóstica, y en la mitad de las ocasiones resuelve el quiste tras la evacuación del contenido. Si existe alguna duda sobre la na-turaleza benigna del proceso se realiza biopsia.
La punción debe realizarse en las mamas multi-quísticas y en los quistes de grandes dimensio-nes.Tumores benignos de la mama.Constituyen alrededor del 20% de la patología mamaria. Los hay de contenido sólido siendo los más frecuentes el fibroadenoma, tumor filoides,
lesiones papilares, y de contenido líquido como quistes, ectasia ductal, galactocele, entre otros.DiagnósticoSe realiza una buena historia clínica y una cui-dadosa exploración de ambas mamas y axilas.
Las tumoraciones benignas se presentan en la mamografía como lesiones densas, homogéneas, de contorno bien delimitado.
El Colegio Americano de Radiología propone, para clasificar los hallazgos mamográficos y orientar la actitud clínica, el sistema BI-RADS (breast imaging reporting and data system):
BI-RADS 0: se precisa de otras técnicas * por imagen.
BI-RADS 1: estudio negativo.*
BI-RADS 2: hallazgos benignos.*
BI-RADS 3: hallazgos probablemente * benignos.
BI-RADS 4: hallazgos sospechosos.*
BI-RADS 5: hallazgos altamente * sugestivos de malignidad.
La ecografía mamaria diferencia si se trata de una lesión sólida o quística. En la patología ma-maria benigna sólida los contornos suelen ser regulares y la estructura interna hiperecogénica. En la patología mamaria benigna quística, los contornos son regulares y la estructura interna anecogénica.
El Eco Doppler esta en fase de estudio su aplica-ción en los tumores de mama.La gammagrafía con sestamibi-Tc99 puede ayu-dar a caracterizar una imagen ya estudiada por mamografía o ecografía.
La resonancia magnética es muy precisa en el diagnóstico de las mastopatías benignas.La termografía es poco sensible y poco específi-ca Se ha usado en el control de las recidivas tras mastectomía.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la punción, de preferencia ecoguiada, de la tumoración. Si se trata de un quiste simple, el mismo acto diagnóstico puede ser terapéutico, aunque obliga a un control posterior. La negati-vidad de la PAAF no excluye la posibilidad de un tumor maligno.
La punción biopsia con aguja gruesa (PBAG) es la punción de la tumoración palpable con agujas
cilíndricas (True-Cut) que extraen material para estudio histológico. Tiene la ventaja de poder realizarse de manera ambulatoria.
La citología es el estudio citológico de la secre-ción obtenida por cualquier medio, también la del pezón por expresión.
Biopsia excisional con o sin arpón metálico. El marcador metálico está indicado en lesiones de la arquitectura mamaria no palpables y detecta-das por técnicas de imagen. Requiere anestesia local. Permiten un diagnóstico más completo, con tasa de falsos negativos menor del 1%.
Fibroadenoma.Es un tumor benigno, representa la tercera pa-tología más frecuente de la mama, después de la mastopatía fibroquística y el cáncer de mama.
Su mayor incidencia es entre los 15 y los 35 años, siendo bilaterales en un 20% de los casos.Parece ser un tumor estrógeno-dependiente, por lo que puede aumentar de tamaño en el embara-zo. A la exploración es un nódulo indoloro, de con-sistencia firme, bien delimitado y no adherido a planos superficiales ni profundos. El tumor de ordinario lo descubre la paciente; en mujeres
mayores de 30 años debe hacerse la diferencia diagnóstica con displasia mamaria de adenocar-cinoma.
El diagnóstico clínico en jóvenes no causa pro-blema alguno. En algunos casos de duda diagnóstica se debe realizar una P.A.A.F.
Si hay alguna duda diagnóstica, o si aparece por encima de los 40 años de edad, o ha sufrido va-riación de tamaño respecto a controles anterio-res, es preferible su extirpación. Aunque en la mayor parte de los casos las pacientes solicitan la cirugía.
Los quistes son muy frecuentes. Se suelen pre-sentar en el contexto de la mastopatía fibroquís-
tica. La máxima incidencia se da entre los 40-50 años. Suelen ser tumoraciones indoloras; en la palpación se observa una tumoración redondea-da, lisa, móvil, no adherida, y a la presión se nota tensión e incluso fluctuación.
El diagnóstico de precisión es ecográfico, visua-lizándose como nódulos anecogénicos de lími-tes muy precisos, morfología regular y refuerzo posterior.
Los galactoceles son una variante: se trata de quistes de leche en mamas lactantes que cesan su actividad.
Carcinoma mamario.Epidemiología.El cáncer de mama es el tumor maligno más fre-cuente en la mujer adulta, sobre todo en los paí-
ses occidentales. Hay un incremento progresivo en su incidencia, siendo más significativo entre las mujeres de menos de 40 años.
Aproximadamente una de cada 8 mujeres será diagnosticada de cáncer de mama a lo largo de su vida y una de cada 30 morirá por esta causa.
Factores de riesgo.Son múltiples los factores de riesgo. Es muy im-portante el factor genético, como el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia.
Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2, parecen ser res-ponsables de más de la mitad de los cánceres de mama hereditarios.
El resto de factores de riesgo son más discuti-dos: dietas ricas en grasas, primer embarazo tardío, no lactancia, nuliparidad, antecedentes personales de cáncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapia sustitutiva o con anticoncepti-vos hormonales, exposición a radiaciones, in-munodepresión, entre otras. No está demostrada su asociación a bajo estado socioeconómico.
Prevención.La prevención del carcinoma de mama se basa en su diagnóstico precoz de las lesiones pre-cancerosas como patologías mamarias con ries-go aumentado de degenerar en carcinoma, son ejemplo la hiperplasia epitelial atípica, hiperpla-sias lobulillares y ductales atípicas y carcinoma lobulillar y ductal “in situ”: se propone un segui-miento periódico y en algunos casos la mastec-tomía subcutánea.
Otras medidas profilácticas.La hormonoterapia sustitutiva durante períodos superiores a los 10 años podría aumentar el ries-go de carcinoma de mama, aunque no hay sufi-ciente evidencia científica para esta afirmación.
Aconsejar la lactancia natural, sobre todo en mujeres jóvenes.Diagnóstico precoz.En el diagnóstico precoz se incluye la mamogra-fía, la visita periódica con el médico y la autoex-ploración, esta última no ha demostrado utilidad en la disminución de la mortalidad, aunque los tres procedimientos sumados han probado efica-cia en cuanto a la mortalidad general.
Son signos sospechosos de malignidad un nó-dulo duro, fijo y de contorno irregular, la retrac-
ción de la piel o del pezón, la secreción sangui-nolenta e unilateral, y adenopatías duras, fijas y homolaterales. La mamografía se descripe pos-teriormente.Clínica y desarrollo del carcinoma mamario en general.El inicio suele ser asintomático. La localización más frecuente es en el cuadrante superoexterno (50%). En más del 80%, la primera manifesta-ción clínica es un tumor o induración, que puede ser descubierto por la paciente o por un profe-sional de la salud.
Un 15-20% acuden por alteraciones en el com-plejo areola-pezón como eccema, secreción o retracción.
En etapas más avanzadas el tumor puede origi-nar retracción, ulceración y edema cutáneo “piel de naranja”.
Vías de diseminación del cáncer mamario.El carcinoma mamario se disemina tan fácil-mente que por ello se considera como una enfer-medad sistémica casi desde el principio.
La diseminación linfática es la más importante, afectándose con frecuencia los ganglios axila-res homolaterales, sobre todo si la lesión está en
un cuadrante externo; los ganglios de la cadena mamaria interna se involucran cuando la tumo-ración esta en cuadrantes internos; los ganglios menos afectados, en frecuencia, son los supra-claviculares.El tamaño del tumor primario se relaciona di-rectamente con el porcentaje de metástasis pul-monares.
Metástasis.Las metástasis pulmonares son las más frecuen-tes (63%).
El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo.
La metástasis en encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama.
El cáncer de mama también es el que provoca con mayor frecuencia metástasis en el ojo, pu-diendo ser bilateral y provocando visión borro-sa.Formas clínicas particulares.
Carcinoma inflamatorio. Es un tumor de mal pronóstico debido al desar-rollo rápido de las metástasis. Se caracteriza por
una invasión rápida de los vasos linfáticos cutá-neos, que provoca un intenso enrojecimiento de la mama que simula un proceso nflamatorio, aunque no lo es.
Progresión de un carcinoma inflamatorio, desde el inicio al cuarto mes.
El carcinoma inflamatorio tiene un incidencia aproximada del 3% de todos los carcinomas de mama, su presentación habitual es de una masa
inflamada y dolorosa, de desarrollo rápido, que aumenta de tamaño la glándula, la piel subya-cente se vuelve eritematosa, edematosa y calien-te afectando más de una tercer parte de la piel; la invasión de la piel y sus linfáticos ocasiona edema importante.
Carcinoma InflamatorioDebido a su mal pronóstico, es preferible comen-zar con tratamiento sistémico y/o radioterápico, y después valorar la posibilidad quirúrgica.
Enfermedad de PagetEs un tumor de mama maligno poco frecuen-te, representa el 1-3% de todos los cánceres de mama. Se manifiesta como una lesión del pezón y de la areola, pruriginosa, con erosiones ecce-matosas causadas por células tumorales en la epidermis del pezón.
En el 99% de los casos coexiste con un carcino-ma de mama, que con mayor frecuencia es intra-ductal, o infiltrante.Si no existe tumoración asociada se clasifica como carcinoma in situ (Tis); si la hay se clasifi-ca de acuerdo al tamaño tumoral.
Carcinoma de Paget en el pezón
En ocasiones el primer síntoma del carcinoma de Paget es prurito o sensación de quemadura en el pezón y aparece una erosión superficial, en estos casos el diagnóstico se establece mediante biopsia o raspado.
Cáncer de mama y embarazo. Es la neoplasia maligna más común durante el embarazo y/o puerperio. Se estima una inciden-cia de 1 /3000 partos y representa el 1-2% del total de cánceres de mama. La edad media de presentación es de 35 años.
El retraso en el diagnóstico es el principal factor de mal pronóstico del cáncer de mama asociado a la gestación. Por ello se recomienda la explo-ración sistemática de las mamas durante la ges-tación y el puerperio, así como la realización de ecografía, mamografía y punción aspiración con aguja fina (PAAF) en toda lesión sospechosa, sin demorar la exploración después del parto. Los casos de diseminación al feto son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ha presentado la placenta.
Los tipos histológicos son los mismos que en la mujer no gestante, siendo el carcinoma ductal infiltrante el más frecuente.
En el tratamiento deben tenerse en cuenta facto-res dependientes del tumor y de la paciente así como los posibles efectos del tratamiento sobre el feto.
No se ha demostrado que el aborto mejore el pronóstico de la enfermedad; el tratamiento qui-rúrgico de elección es la mastectomía más lin-fadenectomía, pero cuando la lesión es pequeña suele optarse por la tumorectomía o cuadrantec-tomía, que debe ser complementada con radio-terapia. Hay discusión sobre cuándo realizar la cirugía aunque dada la poca repercusión que la cirugía tiene sobre el embarazo, no está justifi-cada demorarla más de 2 ó 3 semanas.
En las pacientes con tratamiento conservador la radioterapia debe demorarse hasta después del parto, aunque tanto la RT como la QT suelen co-menzarse en las 6 semanas siguientes a la ciru-gía. Los efectos de la RT dependen de la edad gestacional y son dosis-dependientes.
La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en las pacientes con ganglios positivos e incluso cuando son negativos y la edades menor de 35 años. Demorar la QT puede dis-minuir sus beneficios.
Tumor Filoides. Es un tumor raro, generalmente benigno. Es si-milar en imagen y citología al fibroadenoma. Tiene un crecimiento rápido y requiere segui-miento anual por posibilidad de recidiva.
Cáncer de mama en varones.Es 100 veces menos frecuentes que en las mu-jeres. La edad promedio de aparición es de 54 años.
Está relacionado con una situación de hiperes-trogenismo relativo, con aumento del cociente estrógenos/progesterona, por ejemplo pacientes con carcinoma de próstata tratados con deriva-dos estrogénicos, enfermedad hepática, enfer-medad testicular o exposición a radiaciones.
Hay una mayor incidencia en pacientes con an-tecedentes familiares de cáncer de mama, so-bretodo con mutaciones en el gen BRCA2 y en pacientes con ginecomastia.
El síndrome de Klinefelter es un factor de riesgo del 3-6% en el varón. Se suele diagnosticar a los 10-18 meses del inicio de los síntomas. El tipo más frecuente es el infiltrante, y el tratamiento consiste en mastectomía radical seguida de ra-dioterapia si hay afectación linfática.
Tipos histológicos de cáncer de mamaLa OMS clasifica el cáncer de mama según su lugar de origen en ductales o lobulillares, o su carácter que puede ser in situ o invasivo y por su patrón estructural. Se clasifican en invasores y no invasores.No invasores.Se consideran no invasores el carcinoma intra-ductal o carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ. Se incluye el carcinoma cana-licular invasor o ductal infiltrante.
El carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS), representa el 80% de los carcino-mas in situ, que corresponde al Tis en la clasifi-cación TNM.
Se considera un fenómeno local, no hay rotura de la membrana basal ni invasión del estroma circundante. El 60% de los carcinomas infiltran-tes tienen asociado componente in situ. La edad media de aparición es de 49 años.
La forma de presentación más habitual (75-85%) es asintomática, identificándose en las mamografías, aunque también pueden aparecer como tumor palpable, secreción y/o enfermedad de Paget.
Si se trata de una lesión no palpable se realiza biopsia dirigida a una lesión ya marcada con ar-pón.
El tratamiento se basa en el índice pronóstico de Van Nuys que valora el tamaño de la lesión, los márgenes libres y el grado nuclear.
En las puntuaciones bajas de Van Nuys se reali-za tumorectomía; en las puntuaciones interme-dias se indica tumorectomía con radioterapia, y en las puntuaciones altas se realiza mastectomía. La aparición de metástasis en adenopatías axila-res es < 2% por lo que no se aconseja de forma sistemática la linfadenectomía.
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es mul-ticéntrico en un 60-90% y tiende a ser bilateral (35-60% frente al 10-20% en el ductal). No es una lesión palpable ni da síntomas, es un proceso silencioso.
Toda paciente diagnosticada de CLIS tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cáncer invasivo en el seguimiento a 20 años, el riesgo es similar para ambas mamas; en el carcinoma ductal el riesgo queda limitado a la mama que presenta la lesión.
Invasores.Se considera invasor al carcinoma canalicular o ductal infiltrante, es el más frecuente y repre-senta el 70-80% casos.
Los otros tipos invasores son el carcinoma (ca) canalicular invasor con predominio del compo-nente intraductal, ca lobulillar invasor, ca muci-noso, ca medular, ca papilar, ca tubular, ca ade-noquístico, ca secretor (juvenil), ca apocrino, ca con metaplasia (tipo escamoso, tipo fusocelular, tipo cartilaginoso y óseo).
Clasificación según el grado histológico.El grado histológico tiene importancia para de-terminar el pronóstico, se reconocen tres gra-dos:
Grado I. Bien diferenciado.*
Grado II. Moderadamente diferenciado.*
Grado III. Mal diferenciado.*
Se consideran factores de mal pronóstico:
El número de ganglios afectados es el * más importante como elemento pronóstico.
Tamaño tumoral mayor de 2 cm.*
Edad menor de 35 años.*
Grado histológico G2 (moderadamente * diferenciado) o G3 (poco diferenciado).
Cáncer fijo a pectoral y/o costilla.*
Infiltración cutánea.*
Multicentricidad.*
Invasión vascular o linfática.*
Actividad aumentada de la angiogénesis.*
Componente intraductal extenso * (alto riesgo de recidiva local en cirugía conservadora).
Receptores estrogénicos negativos: la * presencia de receptores estrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronóstico.
Cáncer inflamatorio.*
Comedocarcinoma.*
Alteración del oncogen c-erb B2 y del * gen supresor tumoral p-53.
Gestación.*
Técnicas complementarias diagnósticas.
MamografíaLa mamografía es hoy el método imprescindible en el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
Se realizan dos proyecciones, la cráneo caudal y oblicuo medio lateral.
Se consideran signos mamográficos de posible malignidad:
Un nódulo denso, espiculado, de * bordes imprecisos con retracción de la piel o edema cutáneo. El edema es consecuencia del bloqueo de los linfáticos subdérmicos por las células cancerosas; a veces este hallazgo es observado más precozmente que en la exploración clínica, cuya manifestación es la típica “piel de naranja”.
Las microcalcificaciones son el signo * sospechoso de malignidad más precoz en a mamografía, se observan agrupadas anárquicamente en número igual o superior a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y de tamaño simétrico.
Pérdida de la arquitectura y * desestructuración del tejido mamario.
Densidades focales asimétricas.* La tasa de falsos negativos oscilan alrededor del 19%, siendo muy superior la tasa de falsos po-sitivos.
Indicaciones para mamografía.La indicación de cuándo debe realizarse una mamografía es polémica. Se recomienda lo si-guiente:
En mujeres con familiares de primer * grado con cáncer de mama se sugiere una mamografía anual cualquiera que sea la edad de la mujer.
En las mujeres sin estos antecedentes se * aconseja realizar una mamografía de referencia entre los 35-40 años.
A partir de los 40 años se recomienda * exploración clínica anual y una mamografía cada 1-2 años.
A partir de los 50 años se recomienda * realizar un estudio completo cada 2 años hasta los 70 años.
No hay datos concluyentes sobre la * utilidad del tamizaje (screening) a partir de los 70 años.
La ecografía es eficaz en mujeres jóvenes. Se debe sospechar malignidad ante una imagen eco-gráfica sólida, irregular, hipoecogénica o hetero-génea con bordes mal definidos. La anormalidad
ecográfica se certifica mediante mamografía.Ante toda sospecha de patología mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citológico del material obtenido. Es una prueba económi-ca, con pocas complicaciones y gran valor diag-nóstico. Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%.
Biopsia con aguja gruesa (“core-biopsia”). Tie-ne una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% y no precisa patólogos especialmente formados como ocurre con la PAAF, y permi-te distinguir las formas invasoras de las no in-vasoras. En tumores muy pequeños permite la extirpación de la lesión con márgenes libres de enfermedad.
Biopsia. La biopsia otorga el diagnóstico definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Se puede efectuar de manera ambu-latoria, aunque lo habitual es en quirófano bajo anestesia general, se realiza primero la excisión biopsia para estudio histológico y de receptores hormonales.
En el caso de tumores visibles por mamografía pero no palpables, se puede practicar la biopsia y posponer la cirugía hasta obtener el resultado
histológico, teniendo cuidado en marcar bien los bordes. Es lo que se denomina “biopsia diferi-da”.
Marcadores.Los marcadores son de poca utilidad en el diag-nóstico, pero pueden ayudar en el control del tratamiento, la detección de recidivas y en la valoración del pronóstico. Los más usados son: receptores de estrógeno y progesterona, pS2, ca-tepsina D, Ki67.
A la izquierda mamografía normal, a la dere-cha carcinoma mamario
Estadificación (ver texto al final de las imágenes).
Cáncer no invasivo in situ: estadio 0
Cáncer estadio I. el tumor mide menos de 2 cm y no hay invasión ganglionar
Cáncer estadio II, hay invasión ganglionar
Estadios del cáncer de mama, del 0 al IV.
Clasificación TNM para el cáncer de mama.T. Tumor.Tx. El tumor primario no puede ser determina-do.To. No hay evidencia de tumor primario.T1s. Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable.T1. Tumor ≤2 cm.T1mic.-<0,1 cmT1a.- Tumor de 0,5 cm.T1b.- Tumor de 0,5-1 cm.T1c.- Tumor de 1-2 cm.T2. Tumor >2y <5 cm.T3. Tumor de más de 5 cm.T4. Tumor de cualquier tamaño, con fijación a la pared torácica o a la piel (la pared incluye la costilla, músculo intercostal, músculo serrato anterior, pero no músculo pectoral).T4a. Extensión a la pared costal.T4b. Edema o ulceración de la piel de las ma-mas o presencia de nódulos satélites dentro de la mama (piel de naranja y/o nódulos dérmicos).T4c. Los dos casos anteriores a la vez.T4d. Carcinoma inflamatorio.N. Nódulos (adenopatías).N0. Ausencia de metástasis en ganglios regiona-les sin examen CTA (células tumorales aisladas). Si se buscan células aisladas (CTA) (cúmulos en área <0,2 mm).N1mic. Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o ca-
dena mamaria interna).N1a axila. Metástasis en 1 a 3 ganglios.N1b. Mamaria interna: metástasis en ganglio centinela, clínicamente inaparente.N1c a+bN2a. Axila metástasis en 4 a 9 ganglios (al me-nos una de más de 2mm).N2b. Mamaria interna: metástasis clinicamente aparente y con axila negativa.N3a. Axila metástasis en 10 o más ganglios (al menos una o más de 2 mm) o metástasis infra-clavicular ipsilateral.N3b. Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y en 1 o más ganglios axilares.N3c. Metástasis supraclavicular ipsilateral.M. Metástasis.Mx. No se han practicado los estudios para de-terminar metástasis.M0. Sin evidencia de metástasis.M1. Metástasis a distancia.