EXPERIENCIAS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOSDr Carlos Vela BarbaJefe de la U.C.P. FAP “Carlos Gaidolfi Llosa”

Conflictos de interés

La información contenida en esta presentación se respalda en bases de datos de publicaciones científicas con niveles de MBE acordes para la actividad docente y las opiniones aquí emanadas son de mi plena responsabilidad.

Me desempeño como investigador y conferencista de los laboratorios Grunenthal, Abbott y OM.

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA FUERZA AEREA DEL PERU

LILACSId:

118970 Autor:

Gaidolfi Llosa, Carlos.Título:

Modificaciones morfológicas y funcionales inherentes al envejecimiento / Functional and morphological modifications due to old age.

Fonte:

Diagnóstico (Perú);27(1/2):14-7, ene.-feb. 1991.

Idioma:

Es. Conferência:

Apresentado em: Simposio Geriatría, Lima, s.f. Resumo:Podemos decir que el envejecimiento es un proceso irremediable que

atañe a todo ser vivo, acompañado de un deterioro progresivo de adaptabilidad al medio que lo rodea; pero que en lo referente al ser humano este deterioro puede estar influenciados por factores endógenos (Sexo, raza,herencia, etc.) como por factores exógenos (alimentación, tabaco, alcohol, sedentarismo, stress, etc.) que acompañados de ciertos procesos mórbidos como por ejemplo: Hipertensión arterial y diabetes mellitus, puede alterar este normal deterioro y llegar a nuestra última etapa de la vida, en condiciones donde nuestra calidad de vida esté bastante venida a menos (17, 19) (AU)

American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2008 Aug-Sep;25(4):328-38

3 problemas principales: Falta de entrenamiento

(familiares y personal de salud)

Falta de enfoque rehabilitador

Falta de recursos

End-of-Life Care for Old People:

A Review of the Literature

I Bolmsjo, PhD, BTh The International Observatory

on End of Life Care (IOELC) Lancaster University.

En 78 países (234 incluidos), no existía actividad alguna de C.P.

EPIDEMIOLOGIAUnidad de Cuidados Paliativos

Población FAP

Enfermedad Oncológica Terminal EOT

40% Digestivo (33% Colon) 17% Urológica  12% Cerebral (75% Glioblastoma

Multiforme) 10% Ginecològica 8% Hematológica 5% Pulmonar 5% Metastásico de primario desconocido 3% Otros

Estancia hospitalaria

Estancia hospitalaria promedio global: 33 dias Estancia hospitalaria promedio para EOT: 30 d. Mayor estancia hospitalaria para EOT: 258 dias

(Glioblastoma Multiforme-Promedio 80 dias) Menor estancia hospitalaria para EOT: 7 horas

(NM Metastásico de Primario desconocido) Mayor estancia hospitalaria para PCDA: 531 d

(Parkinson+Demencia+Fragilidad+ Ca Mama)

Dominios en la VGI AM Terminal

Dg Exacto Gravedad/Extensión Enf.

Apoyo SocialEspiritualidad

ActividadFísica

Calidad de vida Estado Mental /Anímico

Situación de un AM Terminal

Comorbilidades y síntomas asoc.

C. Vela B

Medicación y complicaciones

Trabajo en equipoApoyo psicosocial y espiritual

Control de síntomas

EL TRABAJO EN EQUIPO

EL TRABAJO EN EQUIPO

Equipo interdisciplinario Modelo paliativo vs curativo dinámica del equipo: una buena

comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los cuidadores.

Selección del personal, la reunión semanal, hasta lograr con el tiempo un funcionamiento.

Abordaje de los problemas éticos

APOYO PSICOSOCIAL

Promover la actividad del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar

esperanza con expectativas realizables apoyo y seguridad.

conocer la dinámica familiar duelo anticipatorio

La muerte inminente implica una sucesión de pérdidas.

CUIDADO ESPIRITUAL

Trabajo en equipoApoyo psicosocial y espiritual

Control de síntomas

METAS DADAS POR EL COMITÉ DE LIVERPOOL PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTA FASE

SOPORTE RELIGIOSO Y ESPIRITUAL META 6.- valorar sus necesidades

COMUNICACIÓN CON FAMILIARES Y OTROS META 7.- involucrar al entorno familiar y amical a sus cuidados META 8.- brindar imformacion relevante sobre el proceso

COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA META 9.- el personal de salud debe tener conocimiento de la

condicion del paciente RESUMEN

META 10.- los planes de cuidados deben ser explicados y discutidos con el paciente y la familia

META 11.- los familiares deben expresar el entendimiento de este plan de cuidados

Care of the dying patient: the last hours or days of life John Ellershaw, Chris Ward Evidence based guidelines on symptom control, psychological support, and bereavement are available to facilitate a “good death” BMJ VOLUME 326 4 JANUARY 2003

Dolor un Gigante de la Geriatría

Dolor crónico: es el síntoma predominante en el último año de vida de los pacientes

Referencia: Seale, 1994

%

Dolor

Disnea

Anorexia

Insomnio

Confusión

Depresión

Estreñimiento

Vómito

Cáncer

Otro

Estrategias del tratamiento Multimodal

Fisioterapia y deporte Terapia psicológica

Educación a los pacientes

Terapia intervencionista;

Estimulación periférica

Tratamiento Tratamiento farmacológico farmacológico

óptimoóptimo

Uso de Opioides en el adulto mayorRecomendaciones American Geriatrics Society

Uso de Opioides en el adulto mayorRecomendaciones American Geriatrics Society

•Use la ruta de medicación < invasiva.

•De ser posible, formulas de liberación prolongada.

•Introducir un agente a la vez, a baja dosis, titulación lenta.

•Permita [t’]suficiente entre drogas para evaluar efecto.

•El tratamiento debe ser monitorizado y ajustado, para mejorar eficacia y limitar eventos adversos.

•Puede ser necesario rotar opioides.

Criterios de éxito

SINTOMAS PSIQUIATRICOSDELIRIUM TERMINAL

28 -83% Manejo: brindar confort

al paciente y a la familia

Delirium por morfina, rotacion a fentanilo.

Sueño> agitación > alucinaciones

SedaciónBZD ansiolíticos, amnésicos, miorelajantes y antiepilépticos

SEDACION PALIATIVA

Se entiende por sedación paliativa a la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

SUFRIMIENTO PSICOLOGICO

La consideración del sufrimiento psicológico como un síntoma refractario en algunas ocasiones ha originado múltiples controversias.

Esta causa de sedación aparece con mucha más frecuencia en los países latinos, mucho más raramente en los países asiáticos y prácticamente nunca en los países anglosajones

Se han invocado razones culturales para esas diferencias, que deberán consultarse a un experto.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 5, Núm. 2-3, 2008, pp. 279-301

MED PAL (MADRID)MEDICINA PALIATIVA Vol. 6: N.º 3; 92-

98, 1999 Del 15 al 50% de los enfermos oncológicos

atendidos en unidades especializadas fallecen bajo los efectos de una sedación.

La variabilidad de criterios lleva a que se encuentre una gran diferencia en estas tasas.

Puede deberse a que el concepto clínico de síntoma refractario tiene un matiz de subjetividad importante.

No siempre se puede afirmar directamente cuándo el dolor, la disnea, el delirio o la angustia son síntomas refractarios.

Sedación – Según Sexo

INDICACIONES DE LA SEDACION PALIATIVA

Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine--defi nition and review of the literature. Support Care Cancer

2001; 9:403-7.

SINTOMA REFRACTARIO

Síntomas muy intensos, intolerables y devastadores para el paciente que no

responden al tratamiento paliativo habitual.

El objetivo de la sedación es tratar síntomas refractarios, insoportables para el paciente, en el contexto de un enfermo en la etapa final de su vida. Las indicaciones deben cumplir una serie de condiciones:

1. Pronóstico 2. Síntoma Refractario 3. Segunda Opinión: 4. Consentimiento Informado:

implicado activamente en el proceso de toma de decisiones.

5. Participación de los Familiares: conseguir consenso

Principio del doble efecto

Situaciones complejas donde se consigue el bien o evitar el mal con un efecto indeseado que es la inconsciencia, no la muerte.

La supervivencia del paciente una vez indicada la sedación en la fase de agonía es de aproximadamente 48 h, similar según la mayoría de los estudios a la de los pacientes no sedados.

MEDICINA PALIATIVA Vol. 9: N.º 1; 41-46, 2002

Principios de la bioética

40

(Beauchamps y Childress, 1983)

Consideraciones éticas

1. Se plantea ante un síntoma refractario no ante un síntoma de difícil control.2. Dejar constancia en la historia clínica: etiología, tratamientos, y resistencia a estos3. Intención de aliviar el sufrimiento.4. La monitorización de la respuesta del paciente al fármaco es fundamental.5. Se debe obtener siempre el consentimiento informado, y referirlo en el expediente.

Modelo Integrado

50

Tener en cuenta que la forma de morir de una persona queda grabada en la memoria de todos aquellos que la presencian.

Axioma atribuido a Osler: “La misión del médico es curar a veces, aliviar frecuentemente y confortar siempre”.

GRACIASGRACIAS