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COMISION DE ARBITRAJE MÉDICO DEL
ESTADO DE SINALOA
EXPEDIENTE CLÍNICO
Nuevos paradigmas
Debemos acostumbrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al paciente quereclama.
La nueva dinámica social exige ahora hacerexplícitos los derechos y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se escapa….
Se exigen resultados
Nuevos paradigmas
Desaparición del modelo paternalista y evolución a unarelación médico-paciente deliberativa.
- Los terceros pagadores (seguros)
- La industria del litigio (demandas)
Nuevos paradigmas
Ahora, el paciente sabe de su derecho para exigir al médico explicaciones e información amplia de supadecimiento
Legislación
acceso a la información
acceso a los expedientes clínicos
Nuevos paradigmas
Ante las demandas: inconformidad del gremiomédico
Tentados a
“abandonar el ejercicio de la medicina”
Nuevos paradigmas
“¡Fue negligencia!”
Esta es la frase condenatoria que suelen utilizaraquellos pacientes que, motivados por el dolor físico o emocional, creen ser víctimas de unamala práctica médica.
El registro de datos
Con los avances en la enseñanza de la medicina, el médico ha sido adiestrado, durante su formación, en la recopilación ordenada de datos, como unaherramienta indispensable para el entendimientode la enfermedad.
A esto se le conoce como “expediente clínico”
Justificación
La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el contexto de búsqueda de la salud.
“la formal virtud de querer hacer el bien”
Principio de la práctica médica
Si el médico lleva un registro de datos y anota todolo que puede serle útil para obtener un diagnóstico certero y ofrecer un tratamientoadecuado, es porque pretende
”lograr el bien del paciente”
Documento reiterativo
Al médico le interesa no olvidar ningún detalle quele permita cumplir adecuadamente con el objetivode “lograr la salud del paciente”.
Deja constancia permanente, para volver a analizarlos datos, buscando siempre claridad oexplicaciones de lo que está observando.
En México se conoce como“expediente clínico”
Lo conforman:
La historia clínica
Notas de evolución
Notas de enfermería
Estudios paraclínicos
Normatividad
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Normatividad
Es obligación para los prestadores de servicios de salud tanto privados como públicos:
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejodel expediente clínico
Considerarlo como apoyo para el fomento de unacultura de calidad de atención
El expediente clínico
Es propiedad de la institución y del prestador de servicio y debe ser manejado con absolutadiscreción y confidencialidad
Podrá ser solicitado sólo por una autoridadcompetente: judicial, procuradora de justicia, comisión de arbitraje médico
Debe ser conservado por lo menos 5 años
Las notas médicas
Nombre completo del paciente, edad, sexo, número de cama y expediente
Fecha, hora, nombre completo y firma de quienelabora
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
El expediente en consulta externa
Historia clínica con interrogatorio, exploraciónfísica, resultados de estudios paraclínicos, terapéutica empleada y resultados obtenidos, diagnósticos o problemas clínicos.
Nota de evolución* con signos vitales, resultadosde estudios, diagnóstico y tratamiento.
* CADA VEZ QUE SE DÉ ATENCIÓN
Nota de interconsulta
Solicitud elaborada por el médico y asentada en el expediente.
El médico consultado deberá plantear criteriosclínicos, plan de estudios y sugerenciasdiagnósticas y terapéuticas.
Notas de referencia o traslado
Elaborada por el médico que envía, señalandoinstituciones de origen y destino.
El resumen deberá incluir motivo de envío, impresión diagnóstica y terapéutica empleada.
Notas médicas en urgencias
Deberán ser elaboradas por el médico y contener:
fecha y hora, signos vitales,
resumen del interrogatorio y exploración física,
diagnósticos o problemas clínicos,
resultados de estudios paraclínicos,
tratamiento y pronóstico
Notas médicas en hospitalización
Deberán ser elaboradas por el médico y contener:
fecha y hora, signos vitales,
resumen del interrogatorio y exploración física,
diagnósticos o problemas clínicos,
resultados de estudios paraclínicos,
tratamiento y pronóstico
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
Nota preoperatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico y tipo de intervención
Riesgo quirúrgico
Cuidados, plan terapéutico y pronóstico
Nota post-operatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
diagnóstico preoperatorio
Operación planeada y realizada
Diagnóstico post-operatorio
Hallazgos transoperatorios, incidentes, accidentes
Reporte de gasas, compresas, total de sangrado
Nombres de TODOS los que intervinieron
Nota post-operatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
estado post-quirúrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento post-operatorioinmediato
Pronóstico
Envío de piezas quirúrgicas a patología
Nombre y firma del responsible de la cirugía
Nota de egreso
Deberá ser elaborada por el médico y contener:
Fecha de ingreso y egreso, motivo del ingreso
Diagnósticos finales
Resumen de la evolución, manejo y estado actual
Problemas clínicos pendientes y plan de manejo
Recomendaciones ambulatorias y pronóstico
Hoja de enfermería
Deberá ser elaborada por la enfermera en turno ycontener:
“habitus” exterior
Gráfica de signos vitales
Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
Procedimientos realizados y observaciones
Otros documentos
Carta de consentimiento bajo información
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al ministerio público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilanciaepidemiológica
Notas de defunción y de muerte fetal
Carta de consentimiento bajoinformación
Acto autorizado: especificar bien, sobre todo de órganos a extirpar
Señalamiento de los riesgos y beneficios
Autorización del personal para la atención de contingencias y urgencias derivadas del actoautorizado
Nombre completo y firma de los testigos
Eventos que requieren carta de consentimiento bajo información
Ingreso hospitalario
Procedimientos de cirugía mayor y los querequieran anestesia o procedimientos que se consideran de alto riesgo
Salpingoclasia y vasectomía
Trasplantes, investigación clínica en sereshumanos, procedimientos de mutilación
Estudios de necropsia
Importancia del expediente clínico
El médico, junto a la cama del enfermo, con el espíritu de ayudar y aprender, obtiene una seriede datos que reflejan la narración de una vida.
“pareciera así que la historia clínica se convierte en la autobiografía del enfermo, dirigida por el médico”.
Importancia del expediente clínico
El valor de cada expediente clínico es imponderable; suele contener datos confidenciales; es un documento médico legal y se considera básicopara la asistencia, docencia e investigación en medicina.
“se vería mal que lo consideráramos como un papelmás de la burocracia institucional”.
Importancia del expediente clínico
Para el enfermo, el tener un expediente clínico, además de ser su derecho, significa confianzaen la institución; denota además que se le pone atención a su enfermedad.
“El enfermo, siente que el registro de suevolución le augura un buen pronóstico”.
Importancia del expediente clínico
Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige de quienes intervienen en su elaboración, integración y manejo, lo hagan siempre con esmero, veracidad ypleno sentido de responsabilidad.
Importancia del expediente clínico
Para la enfermera, es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a conocer sus observaciones, el resultado de su vigilancia continua, lo cualresulta decisivo para el manejo óptimo del paciente.
Importancia del expediente clínico
La calidad de la atención se mide por la atenciónoportuna, la aplicación de conocimientosmédicos vigentes y la satisfacción plena del paciente.
“ la elaboración adecuada de un expedienteclínico, es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica poruna institución y su personal médico”.
Auditoría del expediente clínico
Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentescircunstancias en hospitales y clínicas nosenfrentaremos al riesgo de demandas legalespor presuntas negligencias médicas.
COMITÉS PARA LA AUDITORÍA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Errores en la elaboración e integracióndel expediente clínico
Falta de información o incongruencia de la misma
Contradicción entre notas y entre médicostratantes
Carencia de sustento médico-científico
Notas agresivas y falta de ética
Ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras ytachaduras
Errores en la elaboración e integracióndel expediente clínico
FALTAS GRAVES
Alteración del expediente
Incompleto
Omisión en su realización
Errores en la elaboración e integracióndel expediente clínico
PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las normas
Preparación profesional deficiente
Medicina defensiva
Falta de registro de los juicios médicos
Falta de infraestructura administrativa para suelaboración, uso y archivo
El expediente clínico electrónico
“representará una evolución teconológica quepermitirá a todas las instituciones del SistemaNacional de Salud hacer más expedita la atención médica, al aumentar la productividady ahorros sustanciales en documentación ypapelería”.
NOM-024-SSA-2010
Riesgos en el incumplimiento de la norma del expediente clínico
Mala práctica clínico-asistencial porincumplimiento de la normatividad legal
Riesgo de potencial responsabilidad porperjuicios al paciente o a la institución
Riesgo médico-legal objetivo, por la carenciade elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica
Conclusión
“el expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y pruebadocumental de mayor peso jurídico”.
Conclusión
El expediente clínico se presenta como unaexcelente oportunidad para:
“promover la práctica médica segura, que resistacualquier demanda y permita al médicodisfrutar de su ejercicio profesionalanteponiendo el humanismo al valor de la atención”.
Rodolfo G Robles 277 SurColonia Almada 80200Culiacán Sinaloa
Tels. 71410137615089