expediente clínico
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Expediente clínico
Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Historia clínica
Documento válido clínica y legalmente.
Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
Historia clínica odontológica Integrada por:
Historia médica del paciente. Odontograma. Detalles dentales realizados. Informe para el médico. Notas de evolución.
Constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:
Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploración física.- Deberá tener como mínimo: hábitos exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
Diagnósticos o problemas clínicos y nota de evolución.
Referencias
NOM-168-SSA1 del expediente clínico http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28
de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ODONTOLOGIA
ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SALUD BUCALDRA. MIRIAM ORTEGA MALDONADO
EXPEDIENTE CLINICO E HISTORIA CLINICA
FLORES LOPEZ BRENDA LAURA
GRUPO: 1011