examen oftalmológico en el consultorio del pediatra di t · caracteristicas en el niÑo esclera:...
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Examen OftalmológicoExamen Oftalmológicoggen el consultorio del en el consultorio del
di tdi tDra Adriana C Fandiño
pediatra pediatra Dra. Adriana C Fandiño
Servicio de Oftalmología Hospital de PediatríaHospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P GarrahanBuenos Aires Argentina
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Hi t íHipermetropía
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Corrección de la Miopía
Lentes cóncavas
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Corrección de la HipermetropíaHipermetropía
Lentes convexas
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Astigmatismo
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CorrecciónCorrección del A i iAstigmatismo
LentesLentes cilíndricas
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CARACTERISTICAS EN EL NIÑO Esclera: Tiene un grosor de 0,45mm en el niño e e u g oso de 0, 5 e e o 1,09mm en el adulto Es más elástica y más fina en el niño Es más elástica y más fina en el niño
• Explica el agrandamiento del globo ocular en el miope g py el ojo buftálmico por aumento de la presión intraocular en el
l é itglaucoma congénito.
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Córnea:E l RN d té i diá t • En el RN de término: diámetro
promedio entre 9 y 10,5 mm • En el prematuro mide 1 5mm • En el prematuro mide 1,5mm
menos • Al 2º año alcanza tamaño
definitivo: 11,5mm a 12mm
Cristalino: • Más globuloso que en el adulto • Mayor poder dióptrico • Consistencia gelatinosa
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Iris : El color del iris: varía en el primer año El color del iris: varía en el primer año Al nacer el pigmento es escaso o nulo
en la capa anterior dando un aspecto azulado
Alcanza el color definitivo al año
• Pupila:- La pupila del RN es habitualmente miótica
P d t d l d h i b j h i d t- Puede estar desplazada hacia abajo y hacia adentro - Mide entre 1,8mm y 5,4mm - Reflejo fotomotor presente 100% de los RN términoReflejo fotomotor presente 100% de los RN término
• Cámara anterior• Amplia (dilatar pupila sin riesgo)
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Refracción:
El 80% de los RN son hipermétropes de hasta 2 dioptrías.
Habitualmente disminuye gradualmente con el y gcrecimiento, normalizándose hacia la pubertad.
El 15% son emétropes
Menos del 5% son miopes
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¿Que se puede evaluar en la ¿Que se puede evaluar en la consulta pediátrica ?consulta pediátrica ? Agudeza visualAgudeza visual Agudeza visualAgudeza visual Examen de ojo externoExamen de ojo externo
R fl j jR fl j j Reflejo rojoReflejo rojo AlineaciónAlineación PupilasPupilas Movimientos extraocularesMovimientos extraoculares Movimientos extraocularesMovimientos extraoculares Fondo de ojo (papila y macula)Fondo de ojo (papila y macula)
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Agudeza visualAgudeza visualAgudeza visualAgudeza visual
Niños PreescolaresNiños PreescolaresNiños PreescolaresNiños Preescolares
C till dib jC till dib j Cartillas con dibujosCartillas con dibujos
Cartillas con símbolos Cartillas con símbolos (E de Snellen/Anillos de Landolt)(E de Snellen/Anillos de Landolt)(E de Snellen/Anillos de Landolt)(E de Snellen/Anillos de Landolt)
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Agudeza visualAgudeza visualAgudeza visualAgudeza visual
Niños PreverbalesNiños PreverbalesNiños PreverbalesNiños Preverbales
Fij ió i i tFij ió i i t Fijación y seguimientoFijación y seguimiento
Nistagmus optoquineticoNistagmus optoquinetico
Test de Mirada preferencialTest de Mirada preferencial
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Entre los 3 a 6 años se alcanza la visión total (100%)
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TEST DE INHIBICION DEL VOR
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Ojo externoOjo externoOjo externoOjo externo
PárpadosPárpados PárpadosPárpados ConjuntivaConjuntiva
CC CorneaCornea Cámara anteriorCámara anterior CristalinoCristalino
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Alteración del reflejo rojoAlteración del reflejo rojoAlteración del reflejo rojoAlteración del reflejo rojo
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AlineaciónAlineaciónOrtotropiaOrtotropia vs. estrabismovs. estrabismo
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Movimientos extraocularesMovimientos extraocularesMovimientos extraocularesMovimientos extraoculares
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Fondo de ojoFondo de ojoFondo de ojoFondo de ojo
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REQUISITOS PARA EL NORMAL DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL
Medios oculares transparentes
DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL
Medios oculares transparentes Formación de imágenes nítidas
enfocadas en la retina y en tiempo oportunoenfocadas en la retina y en tiempo oportuno Integridad de las vías de transmisión visuales
I t id d d l t t i d i it l Integridad de la corteza estriada occipital Estímulos simétricos provenientes de ambos ojos
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PERÍODO DE MADURACIÓN VISUAL
Comienza al nacimientonacimiento finaliza
i d taproximadamente a los 7 años.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 140 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14años
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Al momento del nacimiento la víaAl momento del nacimiento la vía visual anterior no esta completamente mielinizada.
Solo están mielinizadas algunas fibras cercanas a la cabeza del nervio óptico y p yCuerpo Geniculado
La mielinización progresa rápidamente por un periodo cercano a los 2 añospor un periodo cercano a los 2 años.
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Í Í• PERÍODO CRÍTICO:
Cualquier alteración que interfiera durante el período de maduración si no se diagnostica y seperíodo de maduración si no se diagnostica y se trata a tiempo puede dejar como secuela una
INCAPACIDAD VISUAL PERMANENTE
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PERÍODO CRÍTICO• PERÍODO CRÍTICO: Lapso de tiempo postnatal durante el cual l C t i l lla Corteza visual permanece lo suficientemente lábil como para adaptarse a las influencias de la experienciaa las influencias de la experiencia
Tercer mes para procesos bilaterales
Sexta semana para patologías unilaterales
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Hubel y WieselHubel y Wiesel demostraron cambios morfológicos irreversibles en la corteza visual e e s b es e a co te a suay en el cuerpo geniculado lateral de animales .
Extrema vulnerabilidad del sistema ocular inmaduro ante la falta de estímulos visuales.
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Estudios anátomo-patológicos demostraron:
• las regiones corticales que reciben axones terminales de neuronas geniculocorticales del ojo amblíope están contraídas, con pérdida de conexiones sinápticasconexiones sinápticas
• también están inhibidas por neurotransmisorestambién están inhibidas por neurotransmisores (GABA) producidos por las áreas neuronales correspondientes al ojo sano p j•(que se encuentran supra estimuladas)
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PAUTAS DE MADURACION VISUAL NORMAL
1º Semana Reflejo fotomotor perezoso.Parpadeo ante la luzParpadeo ante la luz. Reflejo de fijación rudimentario con movimientos sacádicos hipsométricos.
3º Semana3 Semana Se orienta hacia la luz
6º Semana6 Semana Mira el rostro de la madre.
2º o 3º mes2 o 3 mes Perciben los colores y siguen los rostros
4º o 5º Mes4 o 5 Mes Se miran las manos y toman objetos.
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Motilidad extrínseca: Reflejos vestibulares presentes a las 34 semanas de j p
gestación.
Nistagmo optoquinético está presente desde el nacimiento
Reflejo de fijación presente a partir del 3er mes Reflejo de fijación presente a partir del 3er mes. Es la base para un buen desarrollo de la agudeza visual.
El reflejo de seguimiento comienza entre el 2º y 4º mes.
El alineamiento ocular comienza a establecerse al 3er mes:
Debe ser SIEMPRE normal a los 4 a 6 meses.
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Reflejo de Fijación Permite fijar y mantener una imagen, sobre la
fóvea.
Dos mecanismos principales: p pMOVIMIENTOS SACADICOSMOVIMIENTOS DE SEGUIMIENTO
Semiología : fijaciónalternancia
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Comportamiento de la fijación
Central, Firme, Mantenida 20/20 a 20/30
Central, Firme, se mantiene poco, prefiere el
otro ojo 20/40 a 20/60otro ojo 20/40 a 20/60
Central, Firme, y no Mantiene 20/70 a 20/80
Excéntrica
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Signos de alarma
•Falta de cumplimiento de pauta de maduración visual•LeucocoriaLeucocoria•Estrabismo•NistagmusTortícolis•Tortícolis
•Fotofobia•Reflejo pupilar paradojal•Mirada compulsiva a la luz•Signo digito-ocular y del abanico•Signo del sol ponienteSigno del sol poniente•Overlooking•Prueba vestibular•Crowding fenómeno•Crowding fenómeno•Trastornos psicomotores
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Signo de alarma•Falta de cumplimiento de pauta de maduración visual
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TORTICOLISTORTICOLIS
CAUSA DETERMINANTECAUSA DETERMINANTEDiplopía y mantener la visión binocularDiplopía y mantener la visión binocularBloqueo de nistagmusBloqueo de nistagmusPtosis Ptosis RestriccionesRestricciones
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Signos de alarma
FOTOFOBIA Glaucoma
Disfunción congénita de conos
Albinismo
Malf. congénitas del NO - Neuritis Óptica
E, de SNC: Encefalitis Meningitis , g
CVI ( deterioro cortical visual)
REFLEJO PUPILAR PARADOJAL
DCC- Am. Leber - CNCEMIRADA COMPULSIVA A LA LUZ CVI
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Signo de alarma
NISTAGMO
Salvo excepciones
( spasmus nutans)( spasmus nutans)
Siempre traduce p
un desarrollo visual perturbado
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ESTRABISMO
• Puede ser la primera manifestación de una patología grave ( catarata - tumor)
• Las alteraciones sensoriales de estrabismo tienen mejor pronostico cuanto mas precoz es el inicio del tratamiento
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RETARDO EN LA MADURACION VISUALRETARDO EN LA MADURACION VISUAL
•Hasta el año de vida parecen ciegos o visión subnormal
•Falta fijación y seguimiento•Falta fijación y seguimiento
•ERG normal POE (pattern) normal
•TC RMI normales
•Retraso en el desarrollo de las sinapsis corticales•Retraso en el desarrollo de las sinapsis corticales
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RETARDO EN LA MADURACION VISUALDVM (D l d i l d ti )DVM (Delayed visual maduration)
•Tres tipos de DVMTres tipos de DVM
1- con desarrollo Gral. y neurológico normal
2 E f Si é i i2 - con Enf. Sistémica e importante retraso
mentalmental
3 - Asociado a enfermedad ocular
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DETERIORO CORTICAL VISUALCVI (Cortical visual impairment)CVI (Cortical visual impairment)
(antes Ceguera Cortical)
D ñ l í i l t i / l t t i dDaño en la vía visual posterior y/o la corteza estriada
Niños con daño cerebral severo
Causas Hipoxia isquemia neonatal
Malformaciones congénitas cerebralesMalformaciones congénitas cerebrales
Infecciones
TTumores
Toxicas
Hipertensión endocraneana
Afecciones degenerativas y metabólicas
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DETERIORO CORTICAL VISUAL CVISuelen presentar: convulsiones ,PC ,epilepsia, sordera y trast, cardiacos
Clínica Ex. Ocular Normal o problema leve
Variabilidad en la función visual corta atención visual
No Nistagmo
60 % mirada compulsiva a la luz p
1/3 fotofobia al inicio
Percepción del color preservada Amarillo- RojoPercepción del color preservada Amarillo- Rojo
“Crowding fenómeno”
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Signo de alarma
LEUCOCORIA
Cristalinianas (cataratas)
Retro Cristalinianas
SIEMPRE IMPLICA UN SEVERO COMPROMISO OCULAR
Y ES UN SIGNO TARDÍO EN RETINOBLASTOMA
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Catarata InfantilCatarata Infantil
Toda opacidad de cristalino Causa 15 a 20 % de la discapacidad Causa 15 a 20 % de la discapacidad
visual en países industrializados 0 4 % de los recién nacidos 0.4 % de los recién nacidos 30 % son esporádicas
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Tratamiento Catarata completa
decisión quirúrgica inmediatadecisión quirúrgica inmediata
Bilaterales completas
cirugía buen pronostico hasta los tres meses de edadlos tres meses de edad
Luego AMBLIOPIA
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Catarata completa unilateral p
La AMBLIOPIA se instala rápidamente
en el ojo afectadoj
Cirugía de urgenciaCirugía de urgencia
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Cataratas incompletasCataratas incompletas
La indicación quirúrgica se hace cuando h i d AMBLIOPIAhay riesgo de AMBLIOPIA
Evaluar AV cercana
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El riesgo de AMBLIOPIA depende d i fde varios factores
La localización El tamaño Densidad Densidad Tiempo de aparición
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Localización Polares anteriores Polares anteriores menos ambliopizantes que las posterioresque las posteriores
Zonulares o lamelares menos ambliopizantesmenos ambliopizantes que las nucleares
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Tamaño y densidadHay relación proporcional entre el
tamaño y densidad y la ambliopíay y p
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Tiempo de apariciónp p
Cuanto mas precozCuanto mas precoz mas ambliopizante
En cataratas bilaterales el t i ú i id lmomento quirúrgico ideal
son las 8 a 12 semanas de edad para permitir eledad para permitir el
completo desarrollo del segmento anteriorsegmento anterior
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Resultados visuales Edad de comienzo y tipo de catarata
Edad de la operación
Malformaciones - lesiones oculares asociadas
Tratamiento de la ambliopía Importancia de toma de conciencia del medico los padres y cuidadores del niñoEstimulación temprana
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RETINOBLASTOMAUNILATERALES - BILATERALES
60 a 75 %
2 3 ñ
25 a 40 %
6 a 18 meses2 a 3 años
La mayoría no hereditarios
6 a 18 meses
Hereditarios
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RETINOBLASTOMA
SIGNOS Y SINTOMAS
DEPENDEN DE
LOCALIZACION Y EXTENSION
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ESTADIOS INICIALES
SIN SINTOMAS
En algunos casos sintoma temprano:ESTRABISMO(puede ser intermitente)
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Hallazgo en FO por traumatismo
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ESTADIOS MODERADAMENTE AVANZADOS
LEUCOCORIAMotivo de consulta más Motivo de consulta más
frecuente en Retinoblastomafrecuente en RetinoblastomaHospital Garrahan
85% 1998 75% 200675% 200670% 2013
ES UN SIGNO TARDÍO:ES UN SIGNO TARDÍO:
Muchas veces es necesaria la enucleación
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Diagnostico precoz
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Diagnostico precoz !Diagnostico precoz !Diagnostico precoz !Diagnostico precoz !
Fondo de ojo con Oftalmoscopia binocular indirecta
bajo dilatación pupilar en el primer semestre
de vida
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PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO
CURACION BILATERALES O
MULTIFOCALESMULTIFOCALES
PRESERVACION
OCULARTRATAMIENTO CONSERVADOROCULAR CONSERVADOR
CONSERVAR
VISION UTILEvitar o demorar la enucleación y la Terapia radiante externaVISION UTIL y la Terapia radiante externa
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TRATAMIENTO CONSERVADOR OBJETIVOS:
Preservar la mejor función visual posible en los ojos afectados y p j y
evitar los efectos secundarios del tratamiento
QUIMIORREDUCCION TRATAMIENTOSLOCALESLOCALES
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QUIMIOREDUCCIÓNQ
•Reducir el volumen tumoral con el fin de hacerlo pasible de tratamiento local
•Drogas utilizadas: carboplatino, etopósido y vincristinaetopósido y vincristina
•90% de los ojos no avanzados se jretienen
•40% de los ojos avanzados se•40% de los ojos avanzados se retienen
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
BRAQUITERAPIA
Placas epiesclerales radiactivas
Isótopos de baja energía Ru IIsótopos de baja energía – Ru 106 - I 125
COMS
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BRAQUITERAPIA
VENTAJASVENTAJAS
•Es una radiación focalizada.
•Franca disminución de los efectos secundarios oculares (retinopatías, cataratas, etc.)
•Se elimina la hipoplasia orbitaria.
R d ió i ifi ti l i id i d l•Reducción significativa en la incidencia de los segundos tumores malignos.
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OD Mayo pre trat
OD P Q i i J liOD Post Quimio Julio
OD OctubreOI Pre trat
OI Post Quimio Julio
octubreOI Post TTT
octubre
OI Post Quimio Julio
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TERAPIA RADIANTE EXTERNATERAPIA RADIANTE EXTERNA COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR
CASOS AVANZADOS BILATERALES• CASOS AVANZADOS BILATERALES
• TUMORES MASIVOS
• LUEGO DE QUIMIORREDUCCION
PARA EVITAR LA ENUCLEACIÓN• PARA EVITAR LA ENUCLEACIÓN
• PRESEVAR ALGO DE VISION
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Tratamiento del Retinoblastoma
multidisciplinario:- Oftalmólogo- Oncólogo- Radioterapeuta- Infraestructura
.Anestesia
.Enfermería
.Clínica pediátrica
.Farmacia oncológica.Farmacia oncológica
.Psicología
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Cateterizacion súperselectiva de la Arteria Oftálmica para infusión directa deOftálmica para infusión directa de
quimioterapia intraocular
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Quimioterapia intravítreaQuimioterapia intravítrea