examen médico
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tipo de exámen médico para llenarTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICODIRECCIÓN GENERAL DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS
DIRECCION DE INVESTIGACION Y MEDICINA DEL DEPORTE
EXAMEN MÉDICO (ALBERCA Y PISTA)
NOMBRE: Edad: No. Cta.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Sexo: Disciplina deportiva: Grupo sanguíneo y Rh:
Teléfono Particular: Nombre y teléfono de algún familiar cercano:
CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACIÓN SE LE SOLICITAN TACHANDO CON UNA (X)1.- ¿Alguna vez te han hospitalizado y/o te han operado por alguna causa? SÍ NOEspecifica:
2.- ¿Tomas regularmente algún medicamento? SÍ NOEspecifica:
3.- ¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras substancias? SÍ NOEspecifica:
4.- ¿Has presentado dolor en el pecho, palpitaciones o desmayos durante el ejercicio? SÍ NOEspecifica:
5.- ¿Has presentado convulsiones y/o golpes en la cabeza que hayas perdido el conocimiento? SÍ NOEspecifica:
6.- ¿Has estado o estás en la actualidad bajo tratamiento médico? SÍ NOEspecifica:
7.- ¿Has presentado lesiones que te hayan alejado del deporte por más de 3 semanas tales como fracturas, esguinces(torcedura), luxaciones (zafadura)? SÍ NOEspecifica en que partes del cuerpo:
EXPLORACIÓN FÍSICA: (SÓLO SERÁ LLENADO POR EL MÉDICO)Peso: kg. Estatura: m TA: mm/hg: Pulso: min. IMC: Calif: Ruffier: Adap. Cardiovascular:
Normal: Anormal: Observaciones: Ojos
Boca
Área precordial
Área pulmonar
Columna
Abdomen
Miembros pélvicos
Miembros torácicos
Padecimiento actual:
Diagnósticos:
Nombre y Firma del Médico: Cédula Profesional:
Fecha de Elaboración:
Declaro que la información que me ha sido solicitada, fue contestada en forma verídica, por lo que me responsabilizo si omito o proporciono datos falsos, por lo cual libero al personal médico de cualquier implicación de orden legal.
Nombre y firma del deportista: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________