Examen físico de tórax y pulmón

En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral.

Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:

Parte anterior

1. Fosa supraclavicular.2. Fosa infraclavicular.3. Región intercostal.4. Región mamelonar.

Parte posterior

1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular.

2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.

3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.

Parte lateral

1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón.2. Zona inferior o subaxilar.

Inspección

- Forma del tórax- Anchura del ángulo costal (suele ser menor de 90 en paciente gruesos y bajos de estatura)- Retracción anormal de interespacios y fosas supraclaviculares durante la inspiración.- Prominencia anormal de los interespacios durante la espiración. - Empleo de los músculos accesorios que suelen estar quietos, especialmente esternocleidomastoideo, escaleno y trapecios en la inspiración y músculos abdominales en la espiración.- Retraso o trastorno del movimiento respiratorio frecuencia y ritmo respiratorio

Estado de la piel.

Si hay color, cicatrices, trayectos fistulosos y erupciones cutáneas.

Estado de las partes blandas

Adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, empiema pulsátil y atrofia de los músculos.

Tipo de tórax normal

La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas

Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios.

Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.

Su configuración depende del hábito de la persona:

Brevilíneo: es un tórax ancho, con el ángulo xifoideo abierto.Longilíneo: es un tórax estrecho, con un ángulo xifoideo cerrado.Normolíneo: es un tórax mediano, con un ángulo xifoideo intermedio

Tórax patológicos

Tórax Tísico o paralitico.

Llamado tórax plano o en espiración permanente.

Se debe a las marcadas atrofias musculares.

Diámetros: Anteroposterior reducido; Vertical aumentado.

Clavícula saliente, costillas visibles y oblicuas, escapulas aladas.

Partes blandas: Fosas claviculares Hundidas, espacios intercostales hundidos; ángulo epigástrico agudo; hombros estrechos; cuello largo.

Semiodiagnostico: TBP y enfermedades que llevan al paciente a la caquexia.

Tórax enfisematoso

Llamado tórax en tonel o en inspiración permanente.

Diámetros aumentados: Anteroposterior mayor que el transversal.

Tórax cilíndrico y globoso, circular o exagonal al corte transversal.

Huesos: Clavículas horizontales y elevadas; Esternón hacia adelante a nivel de las costillas; costillas horizontales.

Partes blandas: Depresiones supraclaviculares e infraclaviculares borrada o abombadas, muy marcado el saliente infraclavicular o cleidomamelonar de Louis; espacios intercostales ensanchados y abombados; ángulo epigastrio obtuso.

Semiodiagnóstico: Enfisema pulmonar.

Tórax infundibuliforme

Tórax en embudo, pectus excavatus.

Depresión como la concavidad de un embudo en el plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternón hasta el apéndice xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla.

Semiodiagnóstico: Deformidad congénita y raquitismo.

Tórax de zapatero

Llamado tórax acanalado.

Consiste en una depresión circunscrita en el apéndice xifoides

Se produce al apoyar cuerpos duros contra el esternón como ocurre en zapateros y carpinteros.

Tórax cifoscoliotico

Defecto en la dirección de la columna vertebral.

Es la combinación de os malformaciones óseas: Combinación de cifosis o jiba en la parte superior de la espalda con escoliosis o alteración lateral de la apófisis espinosa de la columna vertebral. Hombro más elevado que el otro.

Al estar la columna torcida sobre su eje se proyecta hacia adelante el hemitórax que corresponde con el lado de la cavidad y hacia atrás el que corresponde a la convexidad. Se acompaña de alteraciones de los órganos intratorácicos y puede conducir insuficiencia cardiaca.

Semiodiagnóstico: Constitucional, actitud viciosa en escolares, raquitismo y mal de pott.

Tórax conoideo o ensanchado.

Se debe a deformidades abdominales que aumentan la porción superior del vientre, como las grandes ascitis t hepatomegalias y esplenomegalia.

Este tórax tiene la forma de un cono de base hacia abajo y vértice hacia arriba.

Dedos en palillo de tambor

Hipocratismo digital, "clubbing" constituyen un engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies.

La afectación es al principio: indolora bilateral y reversible si se elimina sucausa.Se afectan primero en el pulgar e índice, para extenderse después a los demás dedos. Aumenta de grosor primero el lecho ungueal. Más tarde se inflaman las falanges distales.

Enfermedad pulmonar.75-80%

-Carcinoma broncogeno (raro en metástasis)-Mesotelioma.-Infecciones crónicas, tuberculosis, bronquiectasias, abscesos, empiemas....-EPOC, fibrosis pulmonar-Lesiones mediastinicas.

Signos de dificultad respiratoria

Ritmo respiratorio

Un aumento en el número de respiraciones por minuto puede indicar que la persona

está teniendo problemas al respirar o que no está adquiriendo suficiente oxígeno.

Cambios en el color

Puede aparecer un color azulado alrededor de la boca, dentro de los labios, o en las

uñas cuando una persona no está teniendo todo el oxígeno que necesita. El color de la

piel también puede parecer pálido o gris.

Resoplar

Se puede escuchar un sonido de resoplido cada vez que la persona exhala. Este

resoplido es la manera como el cuerpo trata de mantener el aire en los pulmones para

que así estos estén abiertos.

Extensión de las ventanas de la nariz

El que las ventanas de la nariz se extiendan abriéndose mientras se respira puede

indicar que la persona está teniendo que trabajar fuertemente para poder respirar.

Retracciones

Una manera para tratar de atraer más aire a los pulmones es hundir el pecho justo

debajo del cuello y/o debajo del esternón con cada respiración.

Sudor

Puede haber un aumento de sudor en la cabeza, pero la piel no se siente caliente al

tacto. Más a menudo, la piel puede sentirse fría o húmeda. Esto puede ocurrir cuando

el ritmo respiratorio es muy rápido.

Respiración sibilante

Un sonido tenso, de silbido o musical que se escucha con cada respiración puede

indicar que los pasajes del aire están muy pequeños, haciendo difícil la respiración.

Frecuencia respiratoria Y patrones respiratorios (frecuencia, ritmos, patrón, cociente inspiración/ espiración)

La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas. Cuando se miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar.

La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal.

Entre los patrones respiratorios normales están:

El toraco abdominal: propio del sexo masaculino, la contracción energica del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del torax y abdomen.

Costal superior: propiodel sexo femenino la accio de los musculos de la cintura escapular, sobre todo escaleno y esternocleidomastoideos desplaza hacia arriba y hacia adelante la aprte superior del torax con un máximo a nivel de la II y IV costillas.

La repsiracion invertida de varones en mujeres es signo de masculinización , en procesos dolorosos del torax y de la mujer en el hombre en casos de feminización, asma bronquial y procesos abdominales.

Deformidades torácicas

Congénitas

Torax paralitico: es plano y largo con las costillas muy oblicuas hacia abajo, angulo epigástrico de charp y agud, hjombros caidos y escapulas lateralizadas y dispuestas enforma de alas (escapula alada).frecuentemente, falta el cartílago de la decima costilla.

Torax ananalado: discreto hundimiento longitudinal del esternón sintrastorno alguno. Se observa en un 1.5% de los sujetos examinados.

Torax en embudo: (prectus excavatum): predomina en el sexo masculino adopta 2 formas, una circuns erecta, y otra mas amplia casi siempre combinada con un torax plano. Por lo general, la parte craneal del esternón no participa en la deformación , la retracción mas notable suele encontrarse junto alborde ersternal inferior , aparte de las incurvaciones laterales y deformaciones de los cuerpos vertebrales, a menudo desaparece la lordosis lumbar, y la y la columna dorsal adopta una posiocvion mas erecta llegando a adopotar incluso a veces una postura de lordosis compensada.

Torax piramidal: prominencia d ela parte anterior de la caja torácica a la altura del apófisis xifoides, por excesivo desarrollo costal.

Torax piriforme: recuerda una pera con el pediculo dirigido hacia abajo el abovedamiento de la parte superior contrasta con la ostensible estrechez de la abertura torácica inferior (se observa en individuos visacroptosicos con actividad diafragmática deficiente)

Torax de Davies: con prominencia torácica anterior, lateral y simetrica, de ordinario situada hacia arriba y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias (se observa en la estrenosis mitral congénita del corazón triauricular), suele produciorse en la niñez y en la infancia a consecuencia de una disminución de la distensibilidad pulmonar.

Torax de la disistosis cleidocraneal de Pierre Marie – Sainton: displasia o aplasia de la clavicula, asociadas a lesiones oseas craneales y defectos esqueléticos; puede observarse la ausencia bilateral del tercio externo de ambas clavículas (en ocasiones defecto unilateral), con una configuración especial del torax; los hombros se encuentran desviados hacia abajo, adelante y adentro, y los segmentos claviculares lo están hacia arriba por la tracción de los musculos esternocleidomastoideo no contrarrestada por lo medios de fijación que mantienen normalmente la clavicula. Empujándolos hacia adentro, ambos hombros llegan casi a tocarse. Como forma incompleta de esta displasia, se admite la ausencia unilateral total o en su porción medial o acromial, de una clavicula

Estenosis relativa de la apertura torácica superior: de origen congénito, la consencuencia del hundimiento prograsivo del torax en relación con la eded, acentuándose la estasis vanosa a nivel de la VCS.

Deformidades adquiridas

Torax en la obstrucciion nasal crónica: casi siempre por vegetaciones adenoideas. El pulmon se ventila mal, aumentando la presión negativa endotoracica, esto motiva acytitudes viciosas diversas ( el suijeto se inclina hacia adelante con elevación exagerada de los hombros), al mismo tiempo qwue se observa la depresión del VI y VII cartílagos costales (simetrica o con predominio de un lado) a causa de la fracción del m.diafragma(surco de Harrison).

Torax raquítico: las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el torax hacia adelante, sobre todo en su parte media; el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias palpables y aun visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( “rosario raquítico”). El abdomen es voluminosos.

Torax en carena ( pectus carinatum): se caracteriza por la protrusión soimetrica del esternón, que muestra un saliente angular y mediano, mientras que los costados se continúan con el a la manera de grandes guias que levantan los cego recordando la “armazón de un navio en el astillero” se atribuye a crecimiento un o bilateral exagerado de los cartílagos costales, empujando el esternón hacia arriba, o haciéndolo rodar sobre su eje logitudinal según los casos la proyección del esternón y cartílago es uniforme, o lo proyectado un solo cartílagos de uno o de ambos ladfos. Se observa con frecuencia en asmáticos juveniles.

Torax en falda: se caracteriza por un estrechamiento circular en “ golpe de hacha” a la altura de los pectorales, que contrasta con la distancia globulosa dell sector supraytecente , que toma un aspecto muy ensanchado, se asocia aq cifosis raquídea, a un cierto grado de debilidad general del esqueleto torácico y aveces a un retraso global del crecimiento; es propio, como el anterior, de asmáticos a veces.

Tórax enfisematoso: forma globosa del tórax por el aumento des su diámetro antero posterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria que se le ha clasificado de ·”tórax en tonel” aumento del relieve costal con horizontalidad de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales que se acompaña de 4 grados de cifosis aparece con la espalda redonda proyección hacia adelante esternón con una abertura torácica disminuida y por consiguiente del ángulo epigástrico. Cuando esta propulsión es exagerada hace prominencia del apéndice xifoidea, a veces doloroso desaparición de las fosas claviculares que están por el contrario abombadas en forma de almohadillas acentuada en los golpes de tos por el sobre esfuerzo de las resistencias respiratorias obligan a los músculos auxiliares de la respiración (escaleno; esternocleidomastoideo intercostales y Trapecio)

Tórax Tuberculoso; en las formas consuntivas avanzadas la atrofia de las partes blandas se acentúan el relieve de las óseas y de la parrilla costal, las fosas supra claviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escapula cuyo borde interno se separa de la pared costal (escapula alada) la atrofia predomina en el lado mas afector.

Tórax pleurítico; esta anomalía suele ser unilateral, en el derrame pleural el tórax abomba por el lado correspondiente este saliente depende tanto de la proyección hacia adelante y hacia afuera de las costillas del lado afecto y de su rotación sobre su eje fisiológico ficticio como del traslado del esternón hacia el lado enfermo, con aplanamiento relativo del lado sano. Tal deformación se origina especialmente a expensas de las regiones anteriores y costales del tórax, pues la posterior esta casi inmóvil durante los movimientos respiratorios. En el lado enfermo los cartílagos costales se abomban y las costillas quedan en posición fija de rotación resp, en el lado sano los cartílagos se aplanan y las costillas arrastradas por el esternón desviado hacia la mitad enferma ejecutan un mov inverso del lado opuesto:

Tórax en atalectasia Pulmonar masiva; Casi siempre por obstrucción neoplasica de un bronquio, el hemitorax aparece inmóvil y retraído con los espacios intercostales estrechos y deprimidos y hundidos las fosas supra e infra clavicular. La columna vertebral puede estar incurvada hacia el lado afecto.

Tórax cifoescoliolico: La deformidad sea simétrica o no, es muy potente en un tórax así conformado, no solo predispone al enfisema (enfisema toracogeno) si no también por la elevación del diafragma y la dislocación de los grandes vasos, a complicaciones cardiacas.

Tórax Escafoideo: se observa en la siringomielia se caracteriza por el hundimiento en la parte superior del esternón, acompañado a veces de sub luxación de ambas clavículas.

Tórax depochinela: Es propio de sujetos acromegalicos, llama la atención del observador el enorme desarrollo total, con cifosis cervico dorsal robustísimas clavículas y esternón prominente.

Tórax Telescopado: Es propio en sujetos con enfermedad de paget corresponda a un acortamiento del torax al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis acentuada. Ello junto a una gran incurvación de los miembros inferiores tiene como consecuencia el que los brazos aparezcan como colgantes; llegando sus extremos hasta la rodilla.

Patrones respiratorios

Patrones respiratorios: Resp de Biot: consiste en breves pausas apneicas sucesivas si bien los periodos intermedios de respiración es regular y de profundidad normal. Es índice de lesión en el centro resp (meningitis, tumores, hematoma extradural)

Resp de Cheyne – Stokes: Patrón anormal de respiración caracterizado por períodos alternos de apnea y respiración profunda y rápida. El ciclo comienza con respiraciones lentas y superficiales que incrementan gradualmente su profundidad y ritmo y que es seguido por un período de apnea. El período de apnea puede durar de 5 a 30 segundos, luego el ciclo se repite cada 45 segundos a 3 minutos.

Respiracion de Kussmault: depende de la estimulación energica del centro resp por acidosis. Es propio del como cremico y del diabético clásico (el hiperosmolas no cetoacetico, tiene disnea pero no de este tipo) consite en una inspección profunda y rudosa seguida de un pausa y de una espiración rápida_ por un intervalo de la inspiración que la sigue durante esta resp, el pulso es siempre dicroto se regulariza al cesar y vuelve hacer dicroto con la respiración siguiente.

PALPACION

Palpacion: la crepitación es un sonido cangroso normal producido cuando se palpa aire contenido en el t celular Sub cutáneo.

TECNICAS: completar los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad, dolor, elasticidad o expansibilidad e intensidad de las vibraciones vocales o fremito.

Preguntar si existe dolor espontaneo en algunas partes del torax, examinar las zonas una a una, que resulten dolorosas, usar la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando inflamación, asimetría abombamientos o retracciones y dolor provocado y observar la cantidad y calidad de masa o un trayecto fistuloso, palpar heridas o las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catéteres endovenosas, para buscar crepitación el esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpación.

Valoración de la expansión respiratoria

La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

Causas de mala expansión unilateral:

a) Atelectasiab) Obesidad extremac) Derrame pleural d) Enfisema pulmonare) Dolor torácico f) Distensión abdominal extremag) Fracturas costales múltiplesh) Quemadura extensa del tóraxi) Deformidad anatómicaj) Fracturas costales bilateralesk) Neumotórax l) Enfermedades neuromusculares m) Embarazo avanzado

Maniobra de bases: Colocando las manos sobre la regulación posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la decimo costilla, apuntando hacia la columna. Traccionar ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que forman los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

Maniobra de vértices: coloque sus dos manos sobre los hombros examinando, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna traccione ligeramente hacia el centro de la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que forman los lados de un triangulo abierto hacia abajo. Pida al paciente que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observo con la maniobra de bases, y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

Abordaje anterior: con las manos en la región anterolateral de cada hemitorax, con los pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del rededor costal, que se juntan en la línea media anterior, de la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás dedos, dirigidos horizontalmente hacia afuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea axilar media.

Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares deben separarse de la columna a una distancia igual a cada lado.

Frémito táctil (estremecimiento catario)

Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo.

Se pide al enfermo que con voz bien articulada lentamente y con intensidad entre media y fuerte repita en el mismo tono y con la misma intensidad una palabra entre la letra “R” carro, guerra, burro mientras el medico va aplicando la mano en distintos puntos del tórax comparando la sección táctil obtenida en puntos asimétricos. Las vibraciones transmitidas del rumor que se produce al carraspear con un buen procedimiento.

La mano se dispone de distintas, ameras. Así plana y ejerciendo una presión moderada en la cara palmar de los cuatro dedos método de Monneret en forma de piña y aplicando el pulpo de los dedos método de Grancher, técnica especialmente recomendable en las regiones apicales a causa de la configuración anatómica con la técnica de Eichhorst, aprovechando la exquisita sensibilidad de las regiones peri articulares que permiten percibir indicios de ubicación se aplica sobre el tórax, ejerciendo una presión mínima el borde cubital de la mano, en las proximidades de la articulación carpo metacarpiana.

1) Intensidad de las vibraciones: depende de varios factores:a) Cualidades de la vos: intensidad, tono, timbre. A igualdad de tono y timbre de la voz

las vibraciones guardan relación con su intensidad siendo más fuertes en un sujeto que habla con voz alta que cuando lo hace con voz menor o cuchicheando. Por este motivo disminuyen en los ancianos y en las personas débiles o enfermas. En las mujeres y en los niños que tienen voz aguda, de tono alto y fino las vibraciones se perciben con mayor dificultad y están aumentadas en el vértice y disminuyendo hasta a veces desaparecer a medida que se desciende hacia la base. En los hombres la voz grave y fuerte las vibraciones se aprecian bien en todo el tórax y son mas intensas en la base.

Si hacemos cantar la escala de notas a un sujeto, nos daremos cuenta de que las notas graves de las vibraciones hasta el punto en que las notas agudas el frémito se percibe exclusivamente en las regiones infraclaviculares y en las fosas supraespinosa.

b) diámetro mayor o menor de las vías respiratorias superiores: la proximidad de la tráquea y bronquios con la pared explica que las vibraciones sean mas intensas en la región escapulo vertebral sobre todo derecha y en el plano anterior que en el posterior.

c) Distancia resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax: el tórax de un joven vibra mas que el de un anciano en quien la rarefacción del parénquima pulmonar y sobre todo la osificación de los cartílagos costales, la convierte en un punto que motiva que la intensidad de las vibraciones disminuya de arriba o abajo en el plano anterior y de arriba abajo en el posterior. La presencia de granos dificulta su percepción.

De todo lo dicho se deduce que no existe un tipo normal de vibraciones aplicables a todos los individuos sino un tipo individual subordinado ala edad, sexo, timbre y tono de la voz estado de nutrición y configuración en la tónica de la caja torácica.

2) las vibraciones vocales aumento de intensidad:

a) cuando el parénquima aparece condensado y sin aire lo que acrece su actitud vibrátil (neumonía en la fase de hepatización, bronconeumonía pseudolobular tumores, procesos tuberculo9sso masivos, etc.).

b) en todos los estados patológicos del pulmón que conducen a la formación de cavidades ampliamente abiertas a los bronquios como son las cadenas tuberculosas y las dilataciones bronquiales (bronquiectasias), siempre que estas cavidades no estén recubiertas por una gruesa capa pleural capas de interceptar las ondas vibrátiles.

c) cuando el pulmón subyacente esta sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional: el aumento del frémito unido a la respiración suplementaria y a la hipersonaridad percutoria (skodismo) indican en que la parte del pulmón en que se perciben estos signos están sana, pero que existe en otro punto un foco patológico al que compensa.

Ocasionalmente el paciente percibe y localiza con bastante facilidad si se le llama la atención sobre ella una repercusión subjetiva de la voz como en extreme cimiento notando que el pulmón vibra, que su voz resuene dentro de su pecho (broncofonía subjetiva), coincidiendo el punto en donde el enfermo nota mas intensa esa repercusión con aquel en que se encuentra mas aumentadas las vibraciones, este síntoma podría tener valor para revelar infiltraciones centrales no accesibles ala percepción ni ala auscultación.

3) las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:

a) en las lesiones de la laringe (laringitis aguda o crónica, parálisis de las cuerdas vocales, etc.) las vibraciones producidas son mínimas y el estimulo transmitido ala pared debil o nula.

b) en la ocupación bronquial por cuerpo extraño, masa tumoral, compresiones extrínseca, acumulación de falsas membranas (bronquitis pseudomenbranosa)

exudado fibrinoso (neumonía masiva, etc). Dificultad y aun impide la transmisión, en sentido ascendente de la columna aérea en vibración.

c) por la perdida de elasticidad de la jaula torácica como en el tórax senil. Enfisema atrófico del anciano se añade a las anteriores la mala disposición vibrátil del parénquima rarefacto.

d) por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibrar (pulmón), y la mano que palpa, derramen pleural, adherencias pleurales, neumotórax, edema o enfisema subcutáneo, adipositos excesiva de la pared.

El hecho paradójico que presenta la presencia de vibraciones torácicas, incluso aumentadas de intensidad, a nivel de un derrame liquido o gaseoso, se explica por la existencia delas llamadas vibraciones indirectas o de retorno las cuales una vez han alcanzado las zonas pulmonares o del opuesto en suplencia pulmonar, y por tanto en aumentar amplitud vibrátil ponen en conmoción la región que ha dejado de vibrar por su cuenta.

Variantes de frémitos:

a) frémito laríngeo traqueal: apreciable sobre la laringe y porción cervical de la tráquea significa obstrucción bronquial y falta en el bronquial motivo a su vez de un frémito más palpable que audible, persistente y localizado en un lado o región del tórax.

b) frémito bronquial: en las bronquitis con secreción espesa y viscosa es difusa y se percibe por igual en los tiempos de la vibración la mano experimenta la misma sensación que al palpar una cuerda vibrante (con trabajo), desaparece cuando se humidifica la secreción bronquial.

c) frémito cavernoso: se produce por la presencia de cavernas superficiales y de gran tamaño localizado en el lóbulo superior parece que debajo de la mano estallan una gran cantidad de pequeñas vesículas; se aprecia con mayor intensidad en la inspiración de este frémito es limitada y significa tan solo el movimiento del material líquido en una excavación pulmonar.

d) frémito pleural: se encuentra en la pleuritis seca o con secreción fibrinosa escasa percibiéndose mejor en las bases y durante de la inspiración.

De acuerdo con la escala de Manneret, las vibraciones vocales disminuyen en este orden:

a) Laringeb) Tráqueac) Ultimas vertebras cervicalesd) Región infra claviculare) Región posterior y lateral del tóraxf) Esternóng) Fosa supra espinosa

Anormalidades oseas y de tejidos blandos (tumores, enfisema subcutáneo, crepitaciones)

La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra.

Referiremos los principales hallazgos en este sentido.

Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por lapresencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es elaparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire apresión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución. Palpación de enfisema subcutáneo en el Enfisema subcutáneo en cara y cuello postoperatorio de cirugía torácica. por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad.

La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede sercausada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis)

Empiema Necesitatis: Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea.

Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y eldeltoides.

La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

Auscultacion

Ruidos respiratorios normales

– Soplo glótico

Denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.

Audible. Por debajo del cartílago cricoides.

Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. De tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.

Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se le llama respiración broncovesicular.

– Murmullo vesicular.

Llamado ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.

Audible . En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos . Intensidad: menor que en el soplo glótico.Tono: grave.Duración: inspiración y primera parte de la espiración.Este ruido se asemeja al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.E1 tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la cuerda libre del violín y el tono espiratorio es semejante al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea, un tono más bajo.

– Respiración broncovesicular.

Intermedia entre las dos anteriores.Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

Modificaciones patológicas de los ruidos respiratoriosModificaciones patológicas de la intensidad

La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres tipos:

A-. Respiración fuerte

-Exagerada, pueril o suplementaria.-Hay aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre. -Refleja la sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional de un pulmón cuando el otro está afectado.- Aparece en:*Condiciones: neumonía, tuberculosis, tumores.La respiración se oye en las zonas vecinas no afectadas.

*Derrames pleurales: se oye en la región infraclavicular acompañando al escodismo y al aumento de vibraciones en los derrames de mediano calibre, o bien, en el otro lado, en los grandes derrames. Cuando esta respiración se presenta con timbre rudo, es signo de una condensación comenzante.

B-.Respiración débil.

-Disminución de la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como signo de una lesión pleuropulmonar hay que descartar los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran grosor de la pared.

*Aparece en forma:Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmonar.*Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o intrínseca del bronquio principal de ese lado por tumores, mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilización antálgica de un hemitórax. Enfisema unilateral.-Es un signo de condensación pulmonar incipiente y aparece en: neumonía, tuberculosis pulmonar, tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.

C-. Respiración nula.

*Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonares espesas, neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio.

2-.Modificaciones patológicas del tono

Existen dos alteraciones del tono que son:

*Respiración baja o grave (muy rara).*Respiración alta o aguda. En ella el tono se eleva sobre todo en la espiración, transformándose en respiración soplante. El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relación normal que existe entre la inspiración y la espiración. Esta espiración prolongada adquiere caracteres que la aproximan al soplo glótico.

Aparece en:Adenopatías traqueobronquiales. Tumores mediastinales.En estos últimos casos la respiración se hace soplante por trasmisión parcial de las vibraciones glóticas.

3-.Modificaciones patológicas del timbre

-En condiciones patológicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en áspero, granuloso, seco.

-Respiración ruda. No es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico, o sea, una variante patológica de la respiración broncovesicular.

-Aparece en:Condensación pulmonar incipiente.Bronquitis, en este caso es pasajera y movible.

4-. Modificaciones patológicas del ritmo

Modificaciones de la frecuencia : Esta se altera por: Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea; Disminución de la frecuencia: bradipnea; Alteraciones del ritmo: arritmias rítmicas, respiración de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera.

Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración . Esta alteración se realiza alargándose la espiración que normalmente no existe o es la tercera, la cuarta o la quinta parte de la inspiración. Esto origina la llamada espiración prolongada, que en el fondo es una respiración soplante o variante patológica de la respiración broncovesicular.

-Aparece en: Condensación incipiente, casi siempre tuberculosa. Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocurre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espiración y disminuye la intensidad del sonido originando la respiración enfisematosa.

Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular : Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas dando origen a la llamada respiración entrecortada de Raciborski.

-Aparece en forma:

*Generalizada: propia de individuos nerviosos o con temblores.*Localizada: tiene distintos orígenes:

Origen pulmonar, dificultad de expansión inspiratoria de una zona pulmonar debido a adherencias pleurales como ocurre en la tuberculosis.

Origen pleural, debido a adherencias pleurales que impiden la expansión pulmonar (esta es la causa más frecuente e importante).

Origen bronquial, obliteración parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones y por tanto, desaparece con la tos.

Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los latidos cardiacos que actúan sobre la lengüeta pulmonar.

Soplos

Es el soplo glótico transmitido por un proceso patológico más allá del territorio torácico y que sufre modificaciones de la lesión que lo causa. Se originan por el pasaje de aire por una apertura o conducto.

1.-Soplo tubario

-Se denomina como Respiración bronquial.-Se produce Condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).

-Condiciones necesarias:l. Condensación superficial o próxima a la superficie.2. Profundidad de la lesión que llegue a los bronquios de 3 mm.3. Volumen suficiente de la lesión.4. Buena ampliación torácica.5. Permeabilidad bronquial.

- Se caracteriza por:

1. Intensidad: variable, generalmente grande, “se mete por el oído”.2. Tono: agudo, más que el glótico por ser trasmitido el soplo glótico por bronquios más finos.3. Timbre: rudo (semejante a soplar por un tubo hueco), pero menos áspero que el soplo glótico.Se imita pronunciando en voz baja las letras A, E, O.- Se presenta en:1. Neumonía.2. Bronconeumonía pseudolobular.3. Tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa).4. Adenopatías traqueobrónquicas.5. Cáncer del pulmón (sin obstrucción bronquial).6. Tumores mediastinales.

2-.Soplo pleural

-Aparece cuando existe una condensación atelectásica del pulmón por un derrame pleural.- Se caracteriza por ser Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo como al pronunciar las letras E, I.-Aparece en: Límite superior de derrames medianos y en toda la extensión de los derrames en láminas.

3-. Soplo cavernoso -Conocido como Soplo cavitario.- Es un Soplo tubario que modifica su timbre y tono en presencia de una cavidad superficial de paredes lisas de 4 cm de diámetro y con bronquio permeable. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del soplo.

- Aparece en:

1. Cavernas tuberculosas.2. Abscesos pulmonares (vacíos).3. Bronquiectasias: a) Grandes derrames pleurales que comprimen el pulmón contra el hilio. En este caso el grueso bronquio actúa como cavidad y es audible el soplo en la región interescapulovertebral. b) Condensaciones pulmonares que contactan con tráquea y bronquios. c) Fibrosis retráctil pleuropulmonar del lóbulo superior que atrae la tráquea hacia ese lado y aparece el soplo por fuera del esternón.

4-.Soplo anfórico

- Es un soplo tubario modificado por una cavidad pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro, de paredes lisas y tensas, vacías y con bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad de un neumotórax a tensión cuando este se comunica con un bronquio.-Se caracteriza por.1. Intensidad: débil, aunque más fuerte en inspiración.2. Tono: grave.3. Timbre: metálico.Se imita soplando por el cuello de un garrafón o ánfora; a veces se oye haciendo toser al enfermo

-Suele aparecer en:1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas.2. Neumotórax: parcial o total, donde aparece al aumentar la presión pleural o cuando existe fístula pleuropulmonar.3. Hidroneumotórax.

Ruidos

Ruidos adventicios o sobreagregados

Son que ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiración.

Se dividen en: Extrapulmonares e intrapulmonares.

1 Ruidos adventicios Extrapulmonares

Ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal, o una de ellas, se encuentran afectadas por un proceso patológico.

Pueden ser: A-. Roces grandes y secos. B-. Roces discretos y húmedos

A-.Roces grandes y secos

1. Son ruidos intensos que semejan:

a) Frote de correa nueva.b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos.c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos. Se perciben irregularmente espaciados como al deslizar los dedos sobre el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas, con la palma de la mano sobre el pabellón de la oreja.

2. Aparecen en diversas regiones del tórax, pero preferentemente en los lados; son fijos y audibles en el mismo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame.

3. Se oyen en los dos tiempos de la respiración.

4. Suministran una vibración especial llamada roce pleural palpable o frémito pleural.

5. Aumentan con la presión; no se modifican con la tos, la respiración o la expectoración.

6. Su diagnóstico diferencial hay que hacerlo con: estertores secos, roncos y sibilantes; estos son menos superficiales, continuos, variables, movibles; no aumentan con la presión y desaparecen con la respiración, la tos y la expectoración.

Semiogénesis o fisiopatologíaSu mecanismo de producción se debe al engrosamiento de las pleuras que producen un roce áspero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina.

Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame, de ahí que se les llame de indux y redux, es decir, antes de la aparición del líquido o después de la desaparición de este.

Se observa en:

1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiología tuberculosa. En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el nombre de rugosidades pleurales.2. Pleuresías con derrame. En estos casos siempre pueden detectarse fácilmente los roces pleurales en la fase previa a la aparición del líquido. Una vez colectado el derrame, solo se distribuyen por encima del límite superior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la altura de la pleura afectada cuando el líquido desaparece;en estos casos se denominan roces pleurales de retorno.

Roces discretos y húmedos

Se oyen al final de la inspiración y al principio de la espiración. Se producen superficialmente. Son fijos y no modificables por la tos y la respiración, de ahí su carácter diferencial con los estertores subcrepitantes. Aparecen en las corticopleuritis.

2-Ruidos adventicios intrapulmonares

Estertores. “Todo ruido contra natura” que produce el paso del aire durante la respiración, al atravesar líquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado, será un estertor.Existen dos tipos de estertores:

I. Estertores secos, vibrantes o sonoros:a) Roncos (ronquidos).b) Sibilantes.II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:a) Crepitantes.b) Subcrepitantes.

A. Estertores roncos (ronquidos).

-Están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia.

-Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por:

a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa.b) Secreciones viscosas y adherentes.c) Compresiones bronquiales extrínsecas.d) Obstrucción bronquial intrínseca.

-Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los bronquios gruesos y la tráquea.

-Semiografía1. Semejan:a) El ronquido de un hombre que duerme.b) La nota de un contrabajo.

Dan la sensación de que nacen profundamente en el tórax, de ahí su diferencia con los roces.2. Se les oye en todas las regiones del tórax; por tanto, son movibles y cambiantes.3. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, especialmente en la espiración.4. Dan lugar a una vibración palpable característica llamada frémito bronquial, que ya estudiamos.5. No son afectados por la presión, pero se modifican o desaparecen por la respiración, la tos y la expectoración.6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cuyas características ya fueron estudiadas.

-Semiodiagnóstico

1. Se observan con frecuencia en el período inicial de las bronquitis agudas acompañando a los estertores sibilantes y después son reemplazados por estertores húmedos.2. También se presentan en las formas secas de las bronquitis crónicas.3. Por último, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y localización.

B Estertores Sibilantes.

-Provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes, también por espasmos de los músculos de Reisseinsen y edema de los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis.

-Se caracteriza por ser un ruido de tonalidad aguda que recuerda el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta; o al canto de algunos pájaros y se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a distancias, por el propio enfermo.

-Son móviles y cambiantes -Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.- A veces se pueden palpar frémitos bronquiales.-se modifican por la tos y a veces desaparecen con la expectoración.-Es muy difícil confundirlo con otros ruidos.-Estos estertores aparecen en asma por espasmo de los músculos al que le acompañan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherente; En las bronquitis agudas; formas secas de la bronquitis crónica y en las compresiones u obstrucciones de bronquios fino

Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:

a) Crepitantes.b) Subcrepitantes.c) Cavernosos.

A. Estertores crepitantes.

- Es el estertor alveolar por excelencia. -Tres causas pueden determinarlo:

1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre en la neumonía.

2. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar, donde por su instalación ascendente y rápida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes finos.

3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia, llamándose en este caso estertores de desplegamiento.

Se originan por la apertura brusca y sucesiva de las pequeñas vías aéreas que se habían cerrado de forma prematura durante la espiración, lo que permite que se igualen las presiones por arriba y por debajo de la obstrucción y se traduce sonoramente como miniexplosiones.Dichos fenómenos, de cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas en la espiración y de apertura brusca en la inspiración, están asociados a procesos inflamatorios con exudados fibrinoleucocitarios, como en la neumonía, y a congestión y edema pulmonar, como en la insuficiencia cardiaca. Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatación del pulmón y en la retracción elástica.

-Los estertores crepitantes 1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales entre síen intensidad y duración, regularmente espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor suave en una vasija de hierro, con el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse, con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano y repleto de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del oído. Parecen proyectarse en el oído como estallidos de pequeños cohetes.Dan la sensación de una gran sequedad, pero a veces parecen húmedos y menos regulares como ocurre en el edema agudo pulmonar.2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre reaparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diagnóstico.3. Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Se oyen solo en la inspiración, a veces únicamente en la segunda mitad o último tercio de esta.4. No dan sensaciones palpatorias.5. No sufren modificaciones por la presión, la respiración, la tos y la expectoración; desaparecen por breves momentos; reaparecen en el mismo punto.6. El diagnóstico hay que establecerlo frente a:a) Los estertores subcrepitantes finos. Estos se diferencian por ser burbujas más gruesas, irregulares, más movibles, modificables por la respiración, la tos y la expectoración y audibles en los dos tiempos de la respiración.b) Los roces-estertores. Son más difíciles de diferenciar, pero se oyen al final de la inspiración y principio de la espiración.

Semiodiagnóstico1. Neumonía. En ella aparece el estertor crepitante típico con gran sequedad. Se presenta precozmente en los inicios de la condensación neumónica. Cuando la condensación se ha establecido, o sea, en el período de estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. Al final del proceso aparecen de nuevo, siendo más gruesos, húmedos, irregulares, localizados en toda la inspiración y se llaman estertores crepitantes de retorno.Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan a oír en la segunda parte de la inspiración y los de retorno en toda la inspiración.

2. Bronconeumonía.3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crónica).4. Corticopleuritis.5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen en la base del pulmón al levantarse el sujeto y son debidos al despliegue de alvéolos que estaban atelectasiados por la compresión del decúbito; es importante tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes que permanecen mucho tiempo en decúbito supino, ya que ellos en sí carecen de significación patológica. Desaparecen después de varias inspiraciones.

B-Estertores subcrepitantes

-Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.-Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bronquios, de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial.

- Son llamados estertores mucosos; dan la sensación de gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, más gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen según el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos:

a) Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua.b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores. La importancia de esta clasificación reside en que el grosor de las burbujas guarda estrecha relación con el calibre del bronquio en que se producen.-El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes.-Aparecen en ambos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.- Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias.- No sufren variaciones por la presión, pero la tos y la expectoración los hacen aparecer o desaparecer.- El diagnóstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los subcrepitantes son más húmedos, irregulares y cambiantes, no son fijos. Se oyen en los dos tiempos de la respiración y se modifican con la tos y la expectoración.

SemiodiagnósticoLas afecciones en que suelen aparecer son:1. Hemoptisis.2. Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicos o abdominales por vómica, o bien drenaje de una supuración propia de los bronquios, los pulmones o la pleura.3. Bronquitis aguda en período de cocción. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una bronconeumonía.4. Neumonía en vías de resolución.5. Bronconeumonía. 6. Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes típicos con mayor frecuencia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamación bronquial, reblandecimiento de nódulos caseosos, hemoptisis, supuración, etc.; o sea, toda una serie de mecanismos patogénicos capaces de engendrar estos estertores.

C. Estertores cavernosos -Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre cavernoso que acompaña al soplo cavitario. La cavidad puede ser también un bronquio grueso con secreciones de origen variado como sucede en el síndrome pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulovertebral.

-Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como un chasquido húmedo que acompañan al soplo cavernoso; dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre de gorgoteo. Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen por la tos y reaparecen después de llena la cavidad.

-Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesión cavitaria determinante.-Aparecen en ambos tiempos de la respiración; desaparecen después de una expectoración abundante.- No dan sensaciones palpables.- No cambian por la presión, pero sí por la tos y la expectoración que los hacen desaparecer.- Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus caracteres ya mencionados, sobre todo por el timbre hueco y por acompañarse de soplo cavernoso.-Las afecciones en que suelen aparecer son:1. Cavernas tuberculosas.2. Bronquiectasias.3. Abscesos pulmonares.4. Gangrenas pulmonares.5. Pleuresías enquistadas evacuadas.6. Síndrome pseudocavitario.

Auscultación de la voz

Los sonidos vocales producidos por la vibración de las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos situados por encima de la laringe (boca y nariz) y por la tráquea, los bronquios, los pulmones y el tórax.Se rigen por el mismo principio de la vibración vocal, por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y sílabas por los sobretonos añadidos al tono fundamental que caracteriza a la mayoría de los sonidos, y que son superiores a 170 vibraciones por segundo.Las vibraciones son más intensas en el hombre que en la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad, región, grosor de la pared, etcétera.

Semiografía: Se debe realizar la auscultación de la voz natural y dela voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) empleando la palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibración.

Resonancia normal de la voz natural o normal

La voz se escucha como un murmullo indistinto en el que no se distinguen sílabas ni palabras.

Semiodiagnóstico. Puede haber resonancia disminuida y resonancia aumentada. Patológicamente los procesos laríngeos y pleuropulmonares pueden determinar disminución o aumento de la intensidad de la voz llegando en ocasiones a distinguirse letras y sílabas.

1. Disminución o resonancia disminuida. Aparece en procesos que atenúan o hacen desaparecer las vibraciones vocales como son: obliteraciones bronquiales (obstrucciones), enfisema, derrame pleural, neumotórax.

2. Resonancia aumentada. Aparece en todos los procesos que incrementan las vibraciones vocales, como son: condensaciones pulmonares, cavidades. En ambos casos el árbol bronquial debe ser permeable.

3. Resonancia exagerada de la voz. Es la intensidad aumentada patológicamente y que adquiere mayor valor cuando es localizada. Tiene igual significación que la respiración broncovesicular o soplante. Aparece por tanto en las condensaciones pulmonares de poco volumen que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la broncofonía.

4. Broncofonía. Es equivalente al soplo tubario. Grado muy elevado de la resonancia exagerada de la voz sin que se distingan sílabas.Aparecen en: condensaciones pulmonares que llegan a bronquios de 3 mm, como: neumonía, bronconeumonía, congestión pulmonar, tuberculosis, tumores, etcétera.

5. Pectoriloquia o voz cavernosa. Acompaña al soplo cavernoso; es más grave e intensa que la broncofonía y adquiere un timbre especial donde se oyen letras y sílabas dando la sensación de hablar desde el fondo del pecho, de ahí su nombre. En las cavidades pulmonares puede ser intensa y provoca sensación desagradable al oído. Aparece en cavidades pulmonares superficiales de volumen mediano: cavidad tuberculosa, bronquiectasia, absceso, pseudocavidad. Las condensaciones pulmonares que llegan en profundidad a bronquios de 6 mm de diámetro también pueden provocarla.

6. Anforofonía o voz anfórica. Las condiciones físicas que producen el soplo anfórico hacen aparecer la Anforofonía, que no es más que una resonancia metálica de la voz cuyo timbre metálico semeja al que se produce al hablar dentro de un ánfora vacía.

7. Egofonía. Voz de cabra o de polichinela. Sus caracteres estetoacústicos comprenden modificaciones de la voz auscultada, que se hace temblorosa, con timbre agrio y tono muy agudo. La voz temblorosa se compara al balido de la cabra y de ahí su nombre, egofonía: voz de cabra. Recuerda la voz del ventrílocuo, de ahí su nombre de voz de títere o polichinela.

Se ha demostrado que aparece en: Derrames pleurales de cualquier naturaleza pero de mediana intensidad donde acompaña al soplo pleurítico en su límite superior. Desaparece en los grandes derrames

Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad por la existencia de un derrame laminado.Pleuroneumonía: donde se mezcla con la broncofonía, dando la broncoegofonía.

Pectoriloquia áfona o signo de Bacelli.

-Se ausculta el tórax cuando el enfermo habla en voz cuchicheada o áfona, como si dijera en secreto 33. Propio de la pleuresía con derrame serofibrinoso, no de la purulenta y hemorrágica en que los leucocitos y hematíes interferirían la trasmisión de las ondas productoras del sonido.-Semiogénesis y semiografía. En estado normal se percibe un murmullo indistinto más intenso en la proximidad de los bronquios gruesos y en el vértice derecho; existen casos en los que nada se oye.-Aparece en:1. Derrames pleurales de cualquier naturaleza.2. Cavernas pulmonares.3. Condensaciones pulmonares: bronconeumonías, neumonías, etcétera.4. Esplenoneumonía.5. Neumotórax.6. Adenopatías traqueobrónquicas: en este caso se oyen en la columna vertebral y lleva el nombre de voz cuchicheada o signo de D’Espine.

SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES

Este signo tiene un gran valor diagnóstico para determinar la cantidad de líquido de un derrame, pues mediante él se obtiene la altura de este. Para investigarlo se ausculta el tórax al mismo tiempo que un ayudante percute con dos monedas, una contra la otra colocada a la misma altura, pero en el lado opuesto del tórax. El signo es positivo cuando el sonido metálico llega claramente al oído del observador, de un modo tal, que parece como si golpeasen estas monedas cerca del oído mismo del observador, el que percibe un sonido claro y argentino. Cuando el signo es negativo, el que ausculta percibe un ruido embotado, sordo, breve y desprovisto de timbre metálico, parecido al ruido de percusión de madera, característico del parénquima pulmonar normal.-Aparece en:1. Derrames pleurales.2. En ocasiones normales se puede oír por debajo de la décima costilla en el plano posterior, de ahí que solo refleje patología por encima de esta costilla.