Sonda Vesical El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra. La técnica del

sondaje urinario se debe de realizar con una técnica aséptica rigurosa, manteniéndose la sonda el

mínimo de tiempo preciso.

Objetivos de la sonda vesical.

La finalidad del sondaje vesical puede ser con:

ᘗ Fines diagnósticos:

Recogida de muestra de orina estéril.

Exploraciones radiológicas.

Determinar la orina residual después de una micción espontánea.

Medición exhaustiva de diuresis en pacientes críticos con limitación física o psíquica.

ᘗ Fines terapéuticos

Vaciar la vejiga en caso de retenciones urinarias.

Obstrucción urológica de naturaleza orgánica o funcional.

Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía (ej: resecciones de vejiga

transureterales).

Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria.

Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.

Administración de medicación intravesical.

ᘗ Contraindicación del sondaje

Prostatitis aguda.

Lesiones uretrales (estenosis, fistulas)

Traumatismos uretrales.

Materiales

1. Guantes no estériles.

2. Guantes estériles.

3. Paño fenestrado estéril.

4. Antiséptico: Povidona Yodada o

clorhexidina.

5. Lubricante hidrosoluble.

6. Jeringa 10cc.

7. Agua estéril bidestilada.

8. Bolsa colectora con grifo.

9. Soporte para la bolsa colectora.

10. Gasas estériles.

11. Jeringa de 50cc con cono de

alimentación.

12. Pinza de Kocher plástico.

13. En caso de mediciones horarias:

urinometro (equipo medición diruresis

horaria).

Clasificación de las sondas

ᘗ De látex: son blandas y maleables. Son de primera elección en:

o Postoperatorios.

o Controles de diuresis

o Retención de orina aguda.

o Si se hace sondaje permanente se debe de realizar un cambio de sonda cada 21 días.

ᘗ Silicona: son semirrígidas, utilizadas prioritariamente en:

o Sondajes difíciles

o Sondajes prolongados (permanentes)

o Hematurias

o Pacientes alérgicos al látex.

o Cirugía uretral.

ᘗ Plástico: son sondas rígidas, utilizadas en:

o Sondaje intermitente.

o Administración de medicamentos

o Autosondajes

o Sondaje evacuador

o Exploraciones radiológicas y funcionales del aparato urinario.

o Su mantenimiento no debe superar los 7 días tras la inserción.

Según su estructura:

ᘗ Con balón: sonda que se fija una vez colocada a través del hinchado de un globo situado

en su extremo distal.

ᘗ Sin balón: no tiene globo, se utiliza en sondajes intermitentes, si se quiere fija se usan

puntos de sutura o un esparadrapo.

Según la luz:

ᘗ De una luz: sondaje de una sola vía, sin balón. Se usa para administrar medicamentos, sondaje

intermitente o alguna prueba diagnóstica.

ᘗ De doble luz: sonda de uso común. Una de sus luces es para inflar el globo y otra para la bolsa

colectora.

ᘗ De triple luz: sondas utilizadas para la irrigación vesical. una vía es para la bolsa colectora, otra

para inflar la bolsa y otra para la instilación de medicamentos etc.

Según la finalización de la sonda o punta puede ser:

ᘗ Roma

ᘗ Plana

ᘗ Biselada

ᘗ Cónica

ᘗ Olivar

Cada una de estas formas está adaptada a una indicación especial.

Tamaño de la sonda

El cuerpo de la sonda tiene un calibre exterior y una luz interior. El calibre exterior, es medido en

unidades denominadas Charriere (Ch) o escala francesa (F). Cada una de estas unidades equivale a 1/3

de mm. Una sonda calibre 14 F tiene 14 veces 1/3 de mm. De diámetro.

Existen sondas desde el calibre 8 hasta el 30, para adultos, siendo siempre la numeración par (ej. Ch:

8/10/12/14…)

Los calibres que se utilizan con más frecuencia con CH14 y CH16 para mujeres y CH 16 y CH 18 para

hombres.

Procedimiento de sondaje vesical

Antes de la realización del sondaje vesical, realizar una comprobación de los datos del paciente así como

de su indicación.

Preparación del paciente y del personal

ᘗ Informar al paciente de la técnica

ᘗ Tener la bandeja con el material necesario.

ᘗ Conocer la patología del paciente para colocarle la sonda más idónea.

ᘗ Elección de la sonda adecuada adaptando su diámetro al de la uretra.

ᘗ Lavado antiséptico de las manos y colocación de guantes no estériles.

Colocación de sonda en el hombre

ᘗ Colocar al paciente en posición de decúbito supino.

ᘗ Lavado de genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco balano-

prepucial. Utilizar povidona yodada.

ᘗ Lubricar la uretra de forma abundante, esperar unos minutos para que el anestésico que

contiene haga su efecto.

ᘗ Retirar guantes no estériles, lavar manos y colocar guantes estériles.

ᘗ Comprobar el buen funcionamiento del globo del catéter. Instilar 10 cc de aire y después

sacarlo.

ᘗ Colocar el pene, retirando completamente el prepucio en un angulo de 90o respecto al

abdomen del paciente, aplicar una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra. Pídale al

paciente que haga fuerza como si fuera a orinar, lo que relajara los esfínteres. Introducir la

sonda unos 20 cm hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina, con la punta de la

sonda hacia arriba.

ᘗ Si ofrece resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez de que

intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Si no cede la resistencia cambiar el

ángulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de

rotación hasta conseguir que fluya orina. Antes de insuflar el globo debemos de cerciorarnos

que este en el interior de la vejiga, para ella se introduce totalmente la sonda, si el globo queda

en la uretra puede producir lesiones por distensión. Insuflar el globo con 10 cc de agua

bidestilada.

ᘗ Si el sondaje se realiza por presentar una retención urinaria, se debe de pinzar de forma

intermitente el tubo de la bolsa escrotal, para evitar hemorragias por descompresión brusca.

ᘗ En pacientes con hipertrofia prostática o postoperados puede ser difícil la colocación de una

sonda prostática y por tanto se debe de dejar al urólogo.

ᘗ Cuando se termina de realizar un sondaje hay que dejar la piel del prepucio recubriendo el

glande para evitar parafimosis.

ᘗ Se debe de fijar la sonda en la entrepierna del paciente con un esparadrapo para evitar la

movilización de la misma.

ᘗ Se debe de anotar la historia del paciente y las incidencias del sondaje (datos de la zona y la

cantidad de orina que dreno).

En la mujer

ᘗ colocar la paciente en posición ginecológica (decúbito supino con las piernas flexionadas).

ᘗ Con los guantes no estíreles realizar lavado de genitales externos, incluyendo interior de labios

menores y mayores. (de arriba hacia abajo).

ᘗ Con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante separar los labios mayores para exponer

el meato.

ᘗ Si la mujer esta menstruando, después del lavado efectuar un taponamiento de la zona vaginal

con gasa estéril y se retira cuando se haya terminado el proceso del sondaje.

ᘗ Retirar guantes no estériles, lavarse las manos y colocar guantes estériles y paño estéril.

ᘗ Limpiar el meato con un torunda seca e introducir la sonda bien lubricada, con suavidad,

pidiéndole al paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja

hacia abajo, esto relaja el esfínter y facilita la introducción de la sonda.

ᘗ Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. Si no hay reflujo

de orina después de insertar la sonda de 8 a 10cm, y la paciente no está deshidratada o ha

hecho una micción reciente, puede ser que se haya introducido por error en la vagina.

ᘗ Una vez conseguido el flujo urinario insuflar el balón y anotar todos los datos del procedimiento.

Cuidados después de la colocación de sonda

ᘗ Observar periódicamente la permeabilidad.

ᘗ Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad para evitar tirones.

ᘗ Lavar la sonda

ᘗ Indicar al enfermo que mantenga la sonda por debajo del nivel de la vejiga.

ᘗ Evitar desconexiones

ᘗ Valorar indicadores de infección urinaria (orina turbia, mal oliente, escalofríos, fiebre, dolor en

flanco).

Complicaciones del sondaje

ᘗ Formación de una falsa vía uretral.

ᘗ Infección urinaria

ᘗ Hematuria

ᘗ Retención urinaria por obstrucción.

ᘗ Estenosis uretral

Retirada de la sonda vesical

ᘗ Explicar al paciente el procedimiento

ᘗ Irrigar genitales y meato urinario con solución antiséptica

ᘗ Con una jeringa desinflar el balón

ᘗ Retirar la sonda suavemente.

ᘗ Volver a limpiar la zona.

ᘗ Anotar el procedimiento y las complicaciones que se presentaron.

ᘗ Controlar las micciones después de retirar la sonda para detectar alguna alteración.

Traqueostomia La traqueotomía es la simple apertura de la tráquea y la colocación de una cánula de manera urgente

con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar una vida de una

posible asfixia.

La traqueostomía se considera a toda técnica quirúrgica que comunica la tráquea con el medio

ambiente, a través de un puente de piel o de tráquea. Es una operación electiva del médico en donde se

realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.

INDICACIONES:

1. Obstrucción mecánica secundaria a:

b) Tumores de la vía aérea digestiva superior.

c) Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarlos hacia tráquea o

bronquios.

d) Secreciones.

e) Parálisis laringea bilateral en aducción.

f) Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas.

g) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.

h) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo­bronquititis aguda, difteria laringea.

i) Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.

2. Enfermedades pulmonares:

a) Neumopatías extensas.

b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema.

c) Edema pulmonar agudo.

3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC):

a) Accidente vascular encefálico.

b) Coma.

c) Craneotomía.

4. Profiláctica:

a) Cirugía radical de cuello.

b) Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.

c) Resecciones pulmonares.

5. Mala eliminación de secreciones bronquiales:

a) Dolor post operatorio.

b) Senilidad.

c) Escoliosis.

d) Debilidad de la pared torácica.

6. Enfermedades neuromusculares:

a) Poliomielitis.

b) Tétanos.

c) Miastenia gravis

d) Síndrome Guillan Barré.

c) Polineuritis.

7. Depresión del centro respiratorio:

a) TEC.

b) Intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio.

c) Anestesia general.

8. Traumatismo torácico:

a) Tórax volante; fracturas costales.

9. Uso de respiradores mecánicos

TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA:

• De emergencia

• De urgencia

• De elección o reglada

1. Traqueotomía de emergencia:

Es la que se realiza en no más de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5

minutos.

Se efectúa mejor a través de una incisión cervical mediana. Con una mano se estabiliza la laringe y

extiende el cuello (siempre que no existan contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se

realiza la incisión manteniéndose bien en la línea media, mientras los dedos de la mano que fija la

laringe actúan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano,

una incisión vertical a nivel del 2º y 3º anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo

de traqueotomía. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones.

Para estas acciones de emergencia existen Kits de minitraqueotomía,con todo lo necesario para

permeabilizar la vía rápidamente .

2. Traqueotomía de Urgencias:

Se puede realizar en 5 ó 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible la intubación y

cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una PCR. En esta situación ya se puede disponer de buena luz,

elementos quirúrgicos adecuados y un asistente.

Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas

vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia.

3. TRAQUEOTOMÍA DE ELECCIÓN O REGLADA:

Se realiza en ambiente quirúrgico, con asistencia y equipo adecuado. Es también llamada Traqueotomía

convencional o a cielo abierto. Tiene indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva.

POSIBLES COMPLICACIONES

• Hemorragia

• Aspiración de fluidos por vía respiratoria

• Neumotórax

• Mediastinitis

• Fístulas traqueoesofágicas

La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la

tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello

ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra

herida.

Tipos de cánulas Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea próxima a este. Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente aceptables.Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.

Se debe distinguir entre 3 tipos: - Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica. Si los pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas especiales. Los tubos con balón es más apropiado en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas. - Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con los mismos fines de la estándar. Una traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa. La fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la apertura de la traqueostomía. - Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estándar.

Contraindicaciones de la traqueostomia

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una traqueostomia.

Relativas

Niños menores de 12 años de edad

Anormalidad anatómica de la tráquea.

Vasos sanguíneos pulsátiles palpables sobre la zona de incisión

Infección activa en el lugar de incisión

Oclusión por masa tiroidea o bocio

Cuello corto

Paciente obeso

Presión positiva espiratoria fina > 15 cm H2O

Recuento plaquetario < 40.ooo/ mm3

Tiempo de sangría > 10 min.

Tiempo de protrombina > 1.5 veces

Capacidad limitada para extensión de la columna cervical

Intubación

Es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o de la nariz hasta la tráquea

Técnica

A) La realización exitosa de la laringoscopia directa para ver la glotis requiere la alineación de los ejes

oral, faríngeo y laríngeo.

B) La elevación de la cabeza unos 10 cm, mediante la colocación de una almohadilla debajo del

occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes laríngeo y faríngeo.

C) Con la extensión posterior de la cabeza a nivel de la articulación atlanto-occipital se obtiene la

distancia más corta a una línea recta entre los dientes incisivos y la glotis.

La evaluación clínica de la vía aérea tiene como objetivo, identificar los factores tanto anatómicos como

patológicos relacionados con la intubación traqueal difícil.

Esta técnica es considerada el gold Standard para asegurar una vía aérea permeable.

Los avances han permitido que la intubación orotraqueal sea uno de los procedimientos de uso

habitual más utilizados. Antes de la realización del procedimiento es necesario tener claros

algunos conceptos.

Existen criterios que nos ayudan a pronosticar el grado de dificulta de la intubación, como son:

Puntuación modificada de Mallampati: Clase 1: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando.

Clase 2: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula.

Clase 3: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula.

Clase 4: sólo es visible el paladar duro.

Factores de riesgo anatómico ᘗ Cuello corto y musculado

ᘗ Mandíbula corta

ᘗ Incisivos superiores prominentes

ᘗ Limitación en la obertura de la boca

ᘗ Paladar ojival

ᘗ Espacio faríngeo anterior disminuido

ᘗ Reducción de la flexión cervical

ᘗ Articulación atlanto-occipital limitada

La laringoscopia busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere

alinear la vía aérea superior. Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el

faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel

del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y

llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe

realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición

de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación.

Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y avanzarlo

hasta el surco gloso-epiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y traccionar el

laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevación de la epiglotis y la exposición de

las cuerdas vocales. Sin dejar de traccionar se inserta el tubo mirando en todo momento su

extremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el bisel paralelo a ellas. El laringoscopio se

debe manipular con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha.

Esta técnica requiere de práctica frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos

utilizados. El tubo Endotraqueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias

extrañas cuando se introduce un tubo con cuff.

Las 4 razones más importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenación con el

paciente recién intubado:

Mala colocación del tubo (desplazado)

Obstrucción del tubo

Neumotórax

Alteración o falla del equipo (el monitoreo de control)

Las complicaciones de la IOT incluyen:

Intubación esofágica.

Inducción de vómitos. Peligro de aspiración bronquial.

Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.

Luxación mandibular.

Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.

Reacción adrenérgica por la laringoscopía y el tubo.

Luxación o pérdida de piezas dentarias.

Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar

izquierdo.

Neumotórax.

Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado.

Las contraindicaciones relativas de la IOT:

Presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil. Shock hipovolémico profundo.

Trauma de abdomen

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos

etarios. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los

traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren

intervención quirúrgica.

Causas

La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilísticos; el

resto corresponde a caídas de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

Clasificación

Existen dos categorías básicas de traumatismos abdominales: penetrantes y no penetrantes.

Traumas no penetrantes

Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios:

fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración.

Las fuerzas de compresión pueden resultar de un impacto directo o de la compresiónexterna contra un

objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral. Habitualmente, estas fuerzas

producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas.

Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras huecas y aumentar en forma transitoria la presión

intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo común de lesión del intestino delgado en

el trauma cerrado.

Las fuerzas de desaceleración crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con

partes móviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las estructuras en dichos

puntos de unión. Las lesiones características por fuerzas de desaceleración son los desgarros a nivel del

ligamento falciforme en el hígado, y las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis, en

particular en las arterias renales y mesentéricas.

CUADRO CLÍNICO

En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultánea los exámenes de

evaluación y las maniobras de reanimación.

En general, no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocidolas lesiones

que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. Es conveniente obtener información

sobre hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones, historia médica previa, última

ingesta,y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso.

El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la resucitación inicial:

Vía aérea, Respiración y Circulación, que se describen en el capítulo de Atención inicial del

politraumatizado.

La inspección puede brindar algunos datos de interés, en particular signos externos de lesión. Se deben

reconocer áreas de equimosis o de abrasión. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del

cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas. La presencia de

respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular.

La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La

distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. La presencia de crepitación o

inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica

asociada con fracturas costales.

Los signos de peritonitis, dolor espontáneo y a la palpación, en particular a la descompresión, que

aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido

intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar varias horas en

hacerse evidente.

Evaluación de la sensibilidad: Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del

abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor.

Los estudios de laboratorio comúnmente recomendados incluyen: recuento globular completo, glucosa,

urea y creatinina, amilasa sérica, análisis de orina, estudios de coagulación, seguridad. La presencia de

un valor de hemoglobina y hematocrito normal no permite descartar la presencia de una hemorragia

significativa.

El lavado peritoneal es una manera fácil de realizar el diagnostico de trauma cerrado de abdomen y es

positivo cuando:

1. Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar

2. Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3

3. Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3

4. Amilasa superior a 175 U/dl

5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios

6. Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

Ecografía abdominal

Las indicaciones de la ecografía son:

a.- Como método inicial de evaluación, a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o

hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos.

b.- En pacientes con signos clínicos dudosos, en los cuales otras modalidades radiográficas o aún

el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico.

c.- En pacientes con lesión extraabdominal, antes de la anestesia general para la instrumentación

destinada a tratar otras patologías.

d.- Como método de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que han sido sometidos a

cirugía.

ABORDAJE : ABCDE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ..

Trauma penetrante de abdomen

En EE.UU, el traumatismo abdominal penetrante afecta aproximadamente al 35% de los pacientes que

son admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 1-12% de los admitidos a los centros suburbanos o

rurales.

El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida de arma de fuego, arma blanca, empalamiento;

está relacionado con el modo de injuria: accidental, intencional, homicidio, suicidio…

Fisiopatología

Pérdida de sangre. La exsanguinación es el riesgo inmediato para la vida más importante en las heridas

penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos mayores, o de vísceras sólidas, como el hígado, bazo,

riñón y páncreas, son responsables de hemorragia masiva. En la guerra se estima que el 10% de todos

los soldados muertos en acción mueren de hemorragia abdominal antes de poder ser asistidos.

Pérdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera una pérdida de fluidos intra y extravascular

considerable. Esta es secundaria a la transferencia de líquidos al interior de la cavidadperitoneal y a la

luz gastrointestinal, y a las pérdidas externas provocadas por los vómitos.

Peritonitis. La perforación del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de

contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particular la producción

de una peritonitis química o enzimática.

Cuadro clínico

En el examen físico se determinarán inicialmente el estado de perfusión, la existencia de hemorragia

externa, la presencia de evisceración, el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria.

Estos signos y síntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categorías:

anormalidades de los signos vitales, características del dolor, trastornos de la auscultación y percusión,

cambios en el contorno del abdomen, pérdida de la integridad de la pared abdominal y examen

vascular.

La presencia de hipotensión, taquicardia y taquipnea en el contexto de un trauma penetrante de

abdomen es evidencia de una lesión intraabdominal significativa que seguramente requerirá una

evaluación quirúrgica. Se deben descartar un neumotórax a tensión o un infarto agudo de miocardio en

el contexto del trauma abdominal.

La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobremente localizado que no se

resuelve con sedación y analgesia también es indicativa de la necesidad de una exploración abdominal.

El dolor abdominal central característicamente se refiere al intestino, mientras que el dolor lateral o

bajo corresponde al compromiso colónico. El dolor interescapular es referido por irritación

diafragmática. Las características del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a través del tiempo.

La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforación de víscera hueca, en particular cuando

se obtiene sobre la superficie hepática. La presencia de matidez a la percusión puede indicar la

existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal.

La presencia de distensión abdominal asociada a hipotensión que no se resuelve con el aporte de fluidos

o sangre es otro excelente indicador de una catástrofe intraabdominal.

Habitualmente existe una injuria vascular en combinación con una penetración de víscera hueca o

maciza.

La presencia de una evisceración es una clara indicación para la cirugía. El área de evisceración se debe

cubrir con una gasa mojada estéril hasta ser tratada en el quirófano.

Trauma torácico

El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es necesario evaluar las posibles lesiones

concomitantes, neurológica, intrabdominales, vasculares. Evaluar la ingurgitación yugular, desviación

traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar otorgará

información importante para el enfrentamiento inicial.

En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar mediante, al

menos, saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes comienza con la

radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio

pleural con su posible ocupación. La ecografía FAST ( Focused Abdominal Sonographyfor Trauma) nos

determinara la presencia de líquido libre intrabdominal, pericárdico y en recesos controfrenicos.

Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del

examen físico, laboratorio o imágenes.

Tipos de trauma torácico :

Trauma abierto o penetrante:perforan la pleura parietal. usualmente sin fracturas

costales, hemo y/o neumotorax, si hay lesión de grandes vasos y corazón es exanguinante, el trauma de

vía aérea cursa con escape de aire en abundante cantidad y si hay trauma de diafragma puede

evolucionar con hernia diafragmática.

Trauma cerrado: no perforan la pleura parietal. El trauma de vía aérea superior se presenta como

estenosis, puede haber hemo o neumotorax tardío (más de 24 horas pot trauma), las fracturas

costales suelen ser múltiples, el trauma de aorta torácica puede manifestarse tardíamente y la lesión de

diafragma produce hernia aguda.

Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los compartimientos a evaluar, de

pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino, grandes vasos y cardiacas.

Pared Torácica

Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir fracturas de los

distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y vertebras. Las lesiones

vertebrales no serán abordadas en esta revisión.

Fractura Costal

Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y 40 % en las

distintas series publicadas . La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitórax, obliga

a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas. Dependiendo de la magnitud del

trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y

tórax volante. La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas. La fractura

costal es más frecuente en los pacientes añosos, quienes tienen un tórax más rígido y frágil, a diferencia

de los jóvenes y niños que tienen las costillas más flexibles, por lo que se observan lesiones pulmonares

severas en ausencia de fracturas costales.

Tórax Volante (inestable)

Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla costal.

Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía ventilación insuficiente con

consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que produce la falla

respiratoria es la contusión pulmonar subyacente.

El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con

aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias. El tórax volante, en comparación con fracturas costales,

tiene más morbi- mortalidad. Este diagnóstico debe alertar al equipo tratante sobre la mayor

probabilidad de descompensación pulmonar.

El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización de secreciones

mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural.

Otras Fracturas

La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones que implican

traumatismos de alta energía por lo que puede estar asociada a lesiones de otros órganos. En el caso de

la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas. Estas pueden tener como

manifestación inicial arritmias.

Parénquima Pulmonar

Contusión Pulmonar

La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango de contusión

pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio que requieren

ventilación pulmonar. La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por rápida desaceleración,

compresión, fuerzas de roce e inercia. La hemorragia y edema son el resultado de la destrucción del

parénquima pulmonar.

Clasificación de las lesiones en trauma de tórax (en resumen):

Lesiones inmediatamente letales:

1. Obstrucción de la vía aérea

2. Neumotorax a tensión

3. Hemotórax masivo

4. Tórax inestable

5. Neumotorax abierto

6. Taponamiento cardiaco

Lesiones potencialmente letales:

1. Ruptura de aorta

2. Ruptura de traquea

3. Ruptura de esófago

4. Hernia diafragmática

5. Contusión pulmonar

6. Contusión cardiaca

El síndrome de dificultad respiratoria y el choque, son dos entidades que acompañan el trauma de tórax

en el 11% y 32% respectivamente, las cuales aumentan el riesgo de mortalidad al 58% y si se presentan

conjuntamente la tasa de mortalidad es del 73%. La lesión más asociada a la dificultad respiratoria es el

trauma cerrado con compromiso de tejidos blandos y fracturas costales; en tanto que el choque se

presenta en pacientes con trauma cerrado y fractura de pelvis o extremidades en el 60% y en trauma

abierto con lesión pulmonar en el 74%.

Presentación clínica

NEUMOTÓRAX

Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso. La incidencia de un

neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%. La principal causa de traumas torácicos

mayores son los accidentes automovilísticos. El aire se puede instalar en la cavidad pleural desde el

exterior a través de una herida penetrante o desde el mismo pulmón con lesiones del árbol bronquial. El

amplio espectro de síntomas van desde pacientes asintomáticos hasta sintomatología cardiovascular por

el colapso de los grandes vasos debido a un neumotórax a tensión. El diagnóstico se realizará,

dependiendo de la magnitud de los signos y síntomas, con la clínica y la radiografía de tórax. Es útil

también la ecotomografía y el TAC de tórax aportando mayor especificidad en el diagnóstico de

neumotórax.

El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital no se debe esperar

confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular, murmullo pulmonar ausente

unilateral, desviación traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal

línea media clavicular del lado comprometido. Se deben utilizar en estos casos catéteres de más de 5 cm

de largoque aumentan la chance de descompresión. La pleurostomia es de regla en neumotórax por

lesiones penetrantes y en neumotórax de más de un 30% en traumas contusos. Se posiciona el drenaje

en el V o VI espacio intercostal del lado comprometido en la línea axilar anterior.

HEMOTÓRAX

Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos,

arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las lesiones de parénquima pulmonar generalmente

ceden en forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares. Los sangramientos de

grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerir tratamiento quirúrgico. El

manejo inicial será mediante una pleurostomia la que dependiendo de la cuantía del debito nos indicara

la necesidad de cirugía, como comentamos previamente.En caso de no drenar un hemotórax, el

contenido hemático coagulado comienza a tener proliferación de fibroblastos en su periferia a partir del

séptimo día de retención de hemotorax. En las semanas sucesivas comienza a proliferar tejido fibroso

que rodea el coagulo formando un peel adherido con poca firmeza a las pleuras parietales y viscerales.

Resolución Quirúrgica

El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico quelo requiera, es un tema de

constante debate. Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del

paciente a su ingreso al servicio de urgencia. Las podemos dividir arbitrariamente en Toracotomía

inmediata (toracotomía en box), Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso) y

toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. del ingreso.