examen de físico torax
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EXAMEN DE FÍSICO
DEL TÓRAX
Y MAMAS
EXAMEN DEL TÓRAX
Exploración de órganos fundamentales para la
vida:
• Corazón
• Pulmones
• Grandes vasos
o La caja torácica no es solo un continente
• Forma parte de la funcionalidad de los órganos
contenidos en ella.
EXAMEN DE TÓRAX
Para el examen del
tórax es preciso tener
puntos de referencias,
los que están
constituidos por
estructuras
anatómicas, líneas
imaginarias
convencionales y
regiones delimitadas
por estas líneas.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
-Hueco supra esternal (que corresponde al nivel de la segunda dorsal
-Angulo esternal de Louis (unión del manubrio con el cuerpo del esternón), que queda al mismo nivel de la bifurcación de la tráquea y de la cuarta dorsal
-El mamelón en el hombre (en el 4to espacio intercostal.
-La prominente apófisis espinosa de la 7ma
vértebra cervical)
-Borde borde superior de la escapula (a nivel de la 2da costilla
-Angulo inferior de la escapula (a nivel de la 7ma costilla)
LÍNEAS
CONVENCIONALES
Y REGIONES
TORÁCICAS:
LÍNEAS VERTICALES DEL TORAX:
-Línea medioesternal
-Línea pareesternal (entre la medioesternal y la medioclavicular)
-Línea medioclavicular (pasa por mamelón)
-Línea axilar anterior
-Línea axilar media
-Línea axilar posterior
-Línea vertebral o espinal
-Línea escapular (pasa por borde interno de la escapula)
Líneas horizontales
-Línea clavicular
-Línea de la 3ra costal
-Línea de 6ta costal
-Línea escapulo espinal ( sigue la
espina de escapula)
-Línea infraescapular
-Línea de la 12va dorsal
Líneas verticales: Líneas horizontales:
LAS REGIONES TORÁCICAS
DELIMITADAS POR LAS LÍNEAS
ENUMERADAS SON:
Cara anterior
Cara lateral
Cara posterior
CARA ANTERIOR DEL TORAX:
CARA LATERAL DEL TORAX:
CARA POSTERIOR DEL TORAX:
-Supraescapular (corresponde
a la proyección del lóbulo
superior del pulmón por
detrás).
-Escapular (se proyecta parte
baja del lóbulo superior y alta
del inferior).
-Infraescapular (corresponde a
porción baja del lóbulo inferior
y también del fondo del saco
pleural).
INSPECCIÓN:
“ Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar ”
INSPECCIÓN DEL TÓRAX:
Tronco y extremidades
Alteraciones congénitas
Configuración
Frecuencia respiratoria
Patrón respiratorio
PALPACIÓN
PALPACIÓN:
Complementan y
confirman muchos de los
hallazgos de la
inspección: además
permite apreciar la
elasticidad, la
sensibilidad de sus
paredes eventuales
fluctuaciones, la
expansión torácica y las
vibraciones vocales.
ELASTICIDAD TORÁCICA:
EXPANSIÓN TORÁCICA:
VIBRACIONES VOCALES:
PERCUSIÓN:
Para percutir el tórax el paciente debe
colocarse sentado y con los brazos
apoyados sobre los muslos, se comienza
percutiendo primero los limites pulmonares
inferiores, y después, se percute de arriba
abajo comparando regiones simétricas de
ambos lados. Esta maniobra se realiza
primero en la región posterior, después en
la anterior y, finalmente en las laterales.
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN TORÁCICA:
En el examen pulmonar, la auscultación inmediata ha
tenido muchos defensores porque no distorsiona los
ruidos normales ni los adventicios el estetoscopio tiene
la ventaja de localizar y reforzar algunos ruidos: además
permite llegar cómodamente a zonas en que es difícil
colocar el oído(axilas o fosas supraclaviculares) sin tener
que ponerse en contacto con la piel sin embargo es
aconsejable usar tanto la cabeza como la membrana que
con esta ultima puede escaparse ocasionalmente ruidos
de tonalidad grave.
AUSCULTACIÓN TORÁCICA:
Para un mejor resultado es preciso instruir al
paciente que respire rítmicamente con la boca
entre abierta, evitando hiperventilar si se
deberá auscultar encuentra sospechosa de
patología algunas zona, ahí el médico a) con
respiración más profunda b) después de golpes
de tos c) mientras el paciente repite “33”
con voz llena d) mientras repite lo mismo con
voz cuchicheada.
AUSCULTACIÓN TORÁCICA:
Ruido respiratorio normal:
• Ruido traqueo bronquial o traqueal
• Murmullo pulmonar.
Alteraciones de ruido respiratorio:
• Respiración ruidosa
• Respiración soplante (soplo tubarico)
• Soplo pleurítico
• Disminución o abolición
• Espiración prolongada
AUSCULTACIÓN TORÁCICA:
Respiración ruidosa:
Obstr. Bronquial difusa.
Asma
Respiración soplante:
Neumonía
Atelectasia
Derrame pl.
Soplo pleurítico:
Limite sup.
Derrame
Disminución, abolición voz:
Enfisema
Asma
Neumotórax
Derrame pleural
Obesidad etc.
LOS RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS SE
CLASIFICAN EN:
o Ruidos continuos:
Roncus
Sibilancias
SIBILANCIAS:
o Ruidos discontinuos:
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales
FLOTES PULMONARES:
Se generan por el rose de las superficies pleurales
inflamadas ,lo que deslustra su superficie, haciéndolas
ásperas y crujientes con los movimientos respiratorios.
Normalmente las superficies pleurales lubricadas se
mueven silenciosamente. Si se inflaman, el
deslizamiento es momentáneamente interrumpido por
generar resistencia friccional y el pulmón actúa,
entonces, como el arco de un instrumento de cuerda.
SÍNDROMES FÍSICOS PULMONARES:
Las distintas infecciones pleuropulmonares
determinan modificaciones en el examen físico
toracopulmonar.
La combinación de alteraciones en la inspección,
percusión, palpación, auscultación conforman
diversos síndromes físicos pulmonares.
SÍNDROMES FÍSICOS PULMONARES:
Síndrome de condensación pulmonar
Síndrome de neumotórax
Síndrome de hidroneumotorax
Síndrome enfisematoso
Síndrome de obstrucción bronquial
Obstrucción bronquial localizada
Obstrucción bronquial difusa.
Normalmente el parénquima pulmonar está lleno de aire; en estas condiciones no se transmite bien el ruido laringotraqueal ni la voz.
SÍNDROME DE NEUMOTÓRAX
Esta determinado por la presencia anormal de aire en la cavidad pleural debida, casi siempre a rotura, del pulmón. Esta rotura puede ser espontanea o traumática.
SÍNDROME DE HIDRONEUMOTORAX
Corresponde a un neumotórax complicado a una cantidad
mas o menos importante de liquido en la cavidad pleural.
Este liquido puede ser pus (pioneumotorax) o sangre
(hemoneumotorax).
SÍNDROME ENFISEMATOSO:
Aunque el diagnostico de enfisema no puede formularse con seguridad si no ha sido demostrada histopatológicamente distención de los espacios aéreos distales y destrucción de los tabiques alveolares, en la practica aparece asociado a menudo con bronquitis crónica y tabaquismo.
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL:
La obstrucción bronquial puede ser localizada (cuerpo
extraño, tumores) o difusa (asma bronquial enfermedad
pulmonar obstructiva crónica). La diferenciación entre
ambas, que no siempre es fácil, es de vital importancia
ya que su manejo es absolutamente diferente.
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL:
LOCALIZADA:
Las obstrucciones localizadas en general no se asocian a
atrapamiento de aire importante. De modo que no
encontraremos los signos habituales de hiperinflación del
tórax.
DIFUSA:
Las principales causas son el asma bronquial y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EXAMEN FÍSICO DE
MAMAS Y AXILAS
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE MAMAS Y AXILA:
En las mujeres la mama se extiende desde la segunda o
tercera costilla hasta la sexta o séptima y desde el borde
esternal hacia la línea media. El pezón se localiza
centralmente y está rodeado por la areola.
La mama en el hombre consiste en un pequeño pezón y
una pequeña areola situada sobre una delgada capa de
tejido mamario, que es prácticamente indistinguible a la
palpación del tejido circundante.
La mama de la mujer está compuesta por tejido
glandular y fibroso, así como por grasa subcutánea
y retro mamaria. El tejido glandular está dispuesto
en 15 o 20 lóbulos por mama, que irradian desde el
pezón.
LA EXPLORACIÓN DE LA MAMA, ÉSTA SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS: CUATRO
CUADRANTES Y UNA COLA. CASI TODO EL TEJIDO GLANDULAR SE ENCUENTRA EN EL
CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO.
Niños y Adolescentes: La telarquía o
desarrollo mamario constituye un
signo precoz del comienzo de la
pubertad en las niñas adolescentes.
Gestantes: Las mamas pueden
llegar a alcanzar un tamaño de dos o
tres veces mayor que el previo a la
gestación. Hacia el fin de la
gestación, a medida que la actividad
secretora epitelial aumenta, se
produce calostro, que se acumula
en las células acinares (alveolos).
Mujeres Lactantes: Durante los primeros
días después del parto, las mamas secretan
pequeñas cantidades de calostro, que
contiene más proteínas y minerales que la
leche madura, anticuerpos y factores de
resistencia inmunológica pasiva. La
producción de leche empieza a reemplazar
al calostro a los 2 a4 días después del
parto. Al término de la lactancia, las mamas
involucionan a lo largo de un periodo de
aproximadamente 3 meses, rara vez
vuelven a recuperar el tamaño previo a la
lactancia.
Ancianas: Antes de la menopausia existe la disminución
moderada del tejido glandular. Tras la menopausia las
mamas tienden a colgar de la pared torácica de una
manera más laxa por cambios tisulares y creciente
laxitud en ligamentos suspensores.
REVISIÓN DE LA HISTORIA (ANAMNESIS DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL):
Molestias mamarias:
Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:
Secuencia temporal
Relación con el ciclo menstrual
Características del dolor
Sintomatología asociada
Factores contribuyentes
Medicaciones.
Masas o Bultos Mamarios:
Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:
Secuencia temporal
Síntomas
Cambios en el bulto
Síntomas asociados
Mediciones
Secreciones por los pezones:
Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:
Características de la secreción
Síntomas asociados
Factores asociados
Medicaciones
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Enfermedad mamaria previa
Cirugías
Historia menstrual
Embarazos
Lactancia
Empleo en el pasado de medicamentos hormonales
HISTORIA FAMILIAR:
Cáncer de mama miembro, tipo de cáncer, edad de
presentación, tratamiento y resultados
Otra patología mamaria en parientes masculinos o
femeninos.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Equipo:
linterna con transiluminador
Regla
almohada o cojín pequeño o
toalla enrollada
portaobjetos para secreciones
o exudados del pezón.
AUTOEXPLORACIÓN DE MAMAS.
Tómese unos cuantos minutos para que la paciente le
demuestre como efectúa la autoexploración de las
mamas, comprobaremos si el procedimiento es
adecuado o enseñaremos las técnicas correctas.
AUTO EXPLORACIÓN DE MAMA:
INSPECCIÓN DE PEZÓN Y ARÉOLA.
Inspeccione la areola y pezones en
hombres y mujeres. Debe ser
redonda u oval e igual o casi igual en
ambas mamas. Color desde rosa
intenso hasta negro. La existencia de
tubérculos de Montgomery
prominentes, no dolorosos y no
supurativos, se consideran un
hallazgo normal. La superficie debe
ser lisa. El signo de la piel de
naranja, relacionado con la
existencia de carcinoma, suele
observarse en primer lugar en la
zona de la areola.
TUBÉRCULO DE MONTGOMERY
NUEVA INSPECCIÓN EN POSICIONES DISTINTAS:
Vuelva a inspeccionar las mamas con la paciente así:
• Sentada con los brazos sobre la cabeza:
• Sentada con las manos apretadas contra las caderas
• Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura
PALPACIÓN:
Después de una inspección detallada, palpe de manera
sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares.
La palpación de las mamas masculinas puede ser breve,
pero no debe omitirse
MÉTODOS DE PALPACIÓN:
Hombres: en la mayor parte del hombre cabe encontrar una delgada capa de tejido adiposo por encima del musculo. Si el sujeto es obeso esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos es posible palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido glandular
Mujeres: el tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen la sensación lobular del tejido glandular así como una sensación granular fina. Que corresponde al tejido mamario en las mujeres de mas edad.
COLA DE SPENCE:
Palpe la cola de spence de ambas mamas con la
paciente aun sentada haga que eleve los brazos por
encima de la cabeza y palpe la cola en la zona de
penetración de la axila apretándola suavemente entre
el pulgar y los dedos .
POSICIONES
ADICIONALES:
Continúe la palpación con la paciente en decúbito supino haga que levante uno de los brazos por encima de la cabeza y coloque una pequeña almohada o toalla enrollada debajo del hombro correspondiente de modo que el tejido mamario se extienda y quede mas plano por encima de la pared torácica .
PALPACIONES DE:
Masas o bultos
Pezón
Ganglios linfáticos
La región supraclavicular
Lactantes: Las mamas
de muchos bebes sanos
tanto de sexo masculino
como femenino, están
aumentadas de tamaño
durante un periodo de
tiempo relativamente
breve de la época
neonatal. este aumento
puede ser evidente ya en
el momento del
nacimiento y es
consecuencia de los
estrógenos maternos
transmitidos
pasivamente
Adolecentes:
Las mamas izquierda
y derecha de la
adolecente pueden
no desarrollarse con
la misma velocidad.
No tienen que estar
simétricas
Gestantes:
La mujer puede experimentar
una sensación de repleción o
plenitud mamaria con
comezón , sensibilidad
dolorosa y aumento bilateral
del tamaño . es importante
asegurarse de que las
mujeres proporcionan
suficiente apoyo a las mamas
con su sostén de talla
adecuada. A medida que las
mamas continúan creciendo,
pueden ser necesario
cambiar talla y el modelo del
sostén
Mujeres lactantes:
Durante el periodo de lactancia es importante determinar si las mamas están adecuadamente apoyadas por medio de un sostén con el tamaño y la forma correcta. Palpe las mamas para determinar su grado de consistencia.
En las mujeres posmenopáusicas, las mamas pueden presentar un aspecto aplanado y alargado y están suspendidas de la pared torácica de un modo las laxo como consecuencia de la atrofia del tejido glandurlar y la atonía de los ligamentos suspensores. El tacto lobular del tejido glandular se ve reemplazado por un tacto mas fino a la palpación.
Ancianas;
