del examen físico segmentario

7/18/2019 Del Examen Físico Segmentario

http://slidepdf.com/reader/full/del-examen-fisico-segmentario-5691d6f97e720 1/21

Del examen físico segmentario:

Examen de la Cabeza

Objetivos:

1. Efectuar un buen examen de la cabeza, los ojos, nariz, boca, oídos.

2. En el examen de cabeza importa fijarse en la forma del cráneo, la expresión de la

cara, y efectuar un análisis más detallado de los ojos, orejas, oídos, nariz y boca.

Ojos.

Conceptos de Anatomía y fisiología.

Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los párpados, las pestaas y,

por encima, las cejas.

!ia"rama o foto de un ojo de frente y de lado.

#os párpados cubren el se"mento anterior del ojo. En su borde están las

pestaas. El superior se ele$a "racias al m%sculo ele$ador del párpado &ue es

iner$ado por el ner$io oculomotor 'tercer par de los ner$ios craneanos(. #a

función de los párpados es prote"er, contribuir a distribuir las lá"rimas y ayudar a

re"ular la cantidad de luz &ue penetra al ojo.

#a esclera corresponde al blanco del ojo. #a re"ión &ue limita con la córnea se

llama limbo corneal.

#a conjntiva es una capa de tejido &ue cubre la esclera )conjunti$a bulbar)

*asta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados )conjunti$a

palpebral). Estas superficies están lubricadas por las lá"rimas &ue son producidas

por las "lándulas la"rimales ubicadas en la porción temporal del párpado

superior. !espu+s de lubricar el ojo, las lá"rimas drenan *acia el saco la"rimal,

ubicado en el án"ulo interno, a tra$+s de dos canalículos, &ue nacen en el borde



de los párpados. !el saco la"rimal lle"an a la nariz, por debajo del cornete

inferior.

#a c!rnea es la continuación de la esclera en el se"mento anterior del ojo. iene

una cur$atura determinada, es transparente y no tiene $asos san"uíneos. #a

sensibilidad está dada por el ner$io tri"+mino '&uinto par craneano(. El reflejocorneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como $ía aferente al ner$io

tri"+mino y la respuesta de parpadeo está iner$ada por el ner$io facial 's+ptimo

par craneano(.

El iris forma parte de la t%nica media del ojo 'coroides(, junto con el cuerpo

ciliar. Es un disco muscular contráctil, circular, pi"mentado, en cuyo centro está

la ppila.

-or detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, está

el cristalino, &ue es una formación bicon$exa, transparente, y &ue puedemodificar su cur$atura. u función es muy importante para enfocar las imá"enes

en la retina. /uando esta capacidad se $a perdiendo con los aos )pasados los 0

aos), y el cristalino se $uel$e más rí"ido y el m%sculo ciliar del iris más d+bil, se

desarrolla la presbiopía o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de

lectura de los ojos o usan anteojos &ue compensan la falta de enfo&ue de la

ima"en en la retina.

Entre la córnea y el cristalino están la cámara anterior y la posterior, separadas

por el iris respecti$amente, &ue contienen un lí&uido transparente llamado "mor

acoso. Este es producido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y fluye atra$+s de la pupila *acia la cámara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de

c*lemm, ubicado *acia la periferia. #a circulación de este lí&uido contribuye a

la presión intraocular del ojo. En el "laucoma, la presión intraocular está

aumentada por&ue el *umor acuoso se reabsorbe menos. #ifemaes san"re en la

cámara anterior. #ipopi!n, es pus en la cámara anterior 'los leucocitos pueden

decantar y dar un ni$el(.

#as ppilas son el *ueco central del iris. #a cantidad de luz &ue lle"a *asta la

retina se "rad%a $ariando su diámetro. ormalmente son redondas y de i"ual

tamao 'isocoria$. i una es más "rande &ue la otra se denomina anisocoria,aun&ue una diferencia de tamao *asta de 3, mm se considera normal. /uando

están c*icas 'menos de 2 o 4 mm(, se denominamiosis5 cuando están dilatadas

'sobre a 6 mm(, midriasis. i su forma no es redonda y está alterada, se

denomina discoria. #os m%sculos del iris reciben iner$ación autonómica

simpática '&ue dilata las pupilas( y parasimpática '&ue las ac*ica(.



#as pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se

ac*ican cuando son iluminadas. -ara buscar este reflejo, es con$eniente &ue el

*az de luz lle"ue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un

reflejo fotomotor directo en el ojo &ue recibe la luz, y uno consensual, en el otro.

#a $ía aferente de este reflejo $iaja de la retina *acia el ner$io óptico y los tractos

ópticos, pero se des$ía *acia los ner$ios oculomotores en el mesenc+falo desdedonde se "enera la respuesta eferente &ue $a a los m%sculos constrictores del iris.

ambi+n existe el reflejo de acomodaci!n mediante el cual las personas enfocan

desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de

enfocar, la pupila se ac*ica, los ojos con$er"en y el cristalino aumenta su

cur$atura. Este reflejo tambi+n está mediado por los ner$ios oculomotores.

En el se"mento posterior del ojo es encuentra el *umor $ítreo, la retina y el

ner$io óptico.

#a retina forma parte de la capa interna del "lobo ocular y contiene c+lulasespecializadas &ue captan la luz y la transforman en impulsos el+ctricos &ue

$iajan por el ner$io óptico y la radiación óptica *asta la corteza occipital. #as

imá"enes se forman in$ertidas en la retina despu+s de atra$esar la luz el

cristalino. #as fibras del ner$io óptico &ue cubren la mitad nasal de la retina se

decusan a ni$el del &uiasma óptico. Esto permite &ue las imá"enes &ue se forman

en la retina ten"an representación en ambos *emisferios cerebrales: en el

ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad

nasal. ambi+n es muy importante la alineación de los ejes de los "lobos oculares

de modo &ue la ima"en producida por cada ojo cai"a en la retina en sitios

e&ui$alentes. /uando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente

podría $er doble 'diplopía(.

El campo visal de cada ojo abarca una área de unos 637 en sentido nasal, desde

la línea media, 837 en sentido temporal, 37 *acia arriba y 937 *acia abajo. #os

campos $isuales de cada ojo se sobreponen y permiten una $isión binocular.

acia las re"iones más laterales, la $isión es monocular.

#os ojos se mue$en en distintas direcciones "racias a 6 m%sculos &ue son: recto

interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo

inferior. #os rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son iner$ados por el tercer par craneano 'ner$io oculomotor o motor ocular com%n(. El recto

externo está iner$ado por el sexto par craneano 'ner$io abducente o motor ocular

externo(, y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano 'ner$io troclear o

pat+tico(.



;racias a la musculatura externa de los "lobos oculares y su iner$ación, se

"eneran los si"uientes mo$imientos:

%ovimiento:

<%sculo &ue act%a: er$io &ue lo iner$a:

• *acia arriba y temporal: =ecto superior >culomotor '??? par(.

• *acia arriba y nasal: >blicuo inferior >culomotor '??? par(.

• *acia abajo y temporal: =ecto inferior >culomotor '??? par(.

• *acia abajo y nasal: >blicuo superior roclear '?@ par(.

• *acia el lado temporal: =ecto externo Abducente '@? par(.

• *acia lado nasal: =ecto interno >culomotor '??? par(.

e debe tener presente &ue los m%sculos oblicuos se insertan en el "lobo ocular

en la mitad externa 'el superior, arriba5 el inferior, abajo(, y se diri"en en forma

oblicua *acia adelante y en dirección nasal. -or lo tanto, al contraerse, el oblicuo

superior mue$e el ojo *acia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior,

*acia arriba y en dirección nasal.

/uando una persona baja una escalera, utiliza los m%sculos oblicuos superiores

para mirar los peldaos. i un alumno de cole"io está sentado en un escritorio y

mira de reojo lo &ue escribe su compaero del lado derec*o, acciona el m%sculo

oblicuo superior de su ojo iz&uierdo y el recto inferior de su ojo derec*o.

otos con las distintas miradas, sobreponiendo los m%sculos y ner$ios &ue

act%an.

Examen de los ojos.

Es necesario in$esti"ar la inte"ridad anatómica de los ojos y de sus funciones.

Cejas. -acientes con *ipotiroidismo puede presentar una p+rdida de la cola de las

cejas 'es con$eniente ase"urarse &ue no sea por&ue se las depila(.

&árpados. ?nteresa $er si funcionan en forma sim+trica o si existen lesiones en

ellos. i el paciente no puede abrir un ojo, o lo lo"ra en forma parcial, se puede



deber a edema 'p.ej.: por una aler"ia(, una sufusión de san"re 'p.ej.: por un

traumatismo(, por&ue existe un problema muscular 'p.ej.: por miastenia "ra$is( o

neuroló"ico 'p.ej.: por compromiso del ner$io oculomotor(. #a caída del párpado

superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropi!n es cuando el párpado,

especialmente el inferior, está e$ertido 'diri"ido *acia afuera( y las lá"rimas no

lo"ran drenar por el canalículo y el ojo la"rimea constantemente'epífora(. Entropi!n es cuando los párpados están $ertidos *acia adentro y las

pestaas irritan la cornea y la conjunti$a. Bn orzelo es la inflamación del

folículo de una pestaa, *abitualmente por infección estafilocócica. C"alazi!n es

una inflamación crónica de una "lándula meibomiana 'son "lándulas &ue se

ubican en el interior de los párpados y drenan *acia el borde de ellos(. -ueden

$erse lesiones sole$antadas y de color amarillento, especialmente *acia los

án"ulos internos de los ojos, &ue se conocen como xantelasmas y se deben a un

trastorno del metabolismo del colesterol. /uando el paciente no puede cerrar bien

un ojo 'p.ej.: por parálisis del ner$io facial(, y el párpado no cubre bien el "lobo

ocular, se produce un lagoftalmo5 esta condición puede lle"ar a producir una

%lcera corneal por falta de lubricación. Bna blefaritis es una inflamación a"uda o

crónica de los párpados. e puede deber a infecciones, aler"ias o enfermedades

dermatoló"icas.

Bn epicanto es un plie"ue $ertical en el án"ulo interno del ojo. e $e en al"unas

razas asiáticas y en personas con síndrome de !oCn 'mon"olismo(.

Conjntivas. #a palpebral se obser$a traccionando el párpado inferior *acia

abajo. ormalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede obser$ar

pálida. #a conjntivitis es una inflamación o infección de las conjunti$as. #os

ojos se $en irritados, con aumento de la $asculatura '*iper+micos( y se encuentra

una secreción serosa o purulenta. #a "emorragia sbconjntival compromete la

conjunti$a bulbar y da un color rojo intenso5 no se extiende más allá del limbo

corneal. El pterigi!n 'o pteri"io( es un en"rosamiento y crecimiento de la

conjunti$a bulbar, *abitualmente en el lado interno del ojo, &ue puede in$adir la

córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas &ue trabajan expuestas a

luz solar, y por lo tanto, a ondas ultra$ioleta. ay &ue diferenciar esta condición

de la ping'cla &ue es una especia de carnosidad amarillenta &ue aparece en la

conjunti$a bulbar, en el lado nasal o temporal.

#a epiescleritis es una inflamación de la epiesclera &ue es una capa de tejido &ue

se ubica entre la conjunti$a bulbar y la esclera5 se debe *abitualmente a una

causa autoinmune.



#a dacrocistitis es una inflamación del saco la"rimal y se $e un aumento de

$olumen entre el párpado inferior y la nariz5 el ojo presenta la"rimeo constante

'epífora(.

En la xeroftalmía existe falta de lá"rimas y el ojo se irrita. e $e en la

enfermedad de jD"ren, &ue es de naturaleza autoinmune.

Esclera. ormalmente se $e de color blanco. /uando existe ictericia, aparece un

color amarillento. -ara detectar este si"no, la bilirrubina re&uiere ser de 2 a 4

m"m#. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco.

/uando se examina con la luz artificial, &ue con frecuencia da una coloración

amarillenta, este si"no podría pasar desapercibido.

C!rnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la

cur$atura &ue tiene. Es con$eniente fijarse si el paciente está con lentes de

contacto ya &ue tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. #asensibilidad se examina con una tórula de al"odón 'cuidando &ue no deje

pelusas(: se toca li"eramente el borde de la córnea y se debe obtener como

respuesta un parpadeo 'reflejo corneal(. -ueden existir opacidades como

producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el mar"en

de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración &ue dan lu"ar a lesiones

en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, &ue se obser$a en personas

mayores o en personas más jó$enes &ue tienen un trastorno del metabolismo de

los lípidos. El anillo de (ayser)*leisc"er se obser$a en enfermedades del

metabolismo del cobre.

+ris y ppila. e examina la forma de las pupilas, su tamao y su reacti$idad a la

acomodación y la luz. e aprecia la pi"mentación del iris. e debe buscar si las

pupilas están c*icas 'mióticas(, dilatadas 'midriáticas(, de distinto tamao entre

ellas 'anisocoria(, de forma alterada 'discoria(.

Al"unos medicamentos, como las "otas de pilocarpina &ue se usan en el

tratamiento de "laucoma, determinan &ue las pupilas est+n muy mióticas. >tros

medicamentos, como los &ue tienen acción atropínica, tienden a dilatarlas.

ambi+n lo"ran este efecto las emociones. El reflejo de acomodaci!n se busca

solicitando al paciente &ue mire un punto distante y lue"o uno cercano 'porejemplo, la punta de un lápiz, a 13 o 1 cm de distancia(, y $ice$ersa. En la

$isión cercana las pupilas se ac*ican y los ojos con$er"en5 en la $isión distante

las pupilas se dilatan. El reflejo a la lz se busca iluminando la córnea

tan"encialmente, desde un lado, con lo &ue las pupilas deben ac*icarse: en el

lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. /uando

está presente el reflejo a la luz, *abitualmente siempre está presente el de



acomodación. #a ppila de Argyll),obertson se caracteriza por&ue se *a

perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación5 se obser$a en

neurosífilis.

El síndrome de #orner 'o de /laude)Fernard)orner( se caracteriza por&ue en

un lado de la cara se obser$a una pupila miótica y una ptosis del párpadosuperior. ambi+n puede presentarse enoftalmos '"lobo ocular más *undido( y

an*idrosis 'falta de sudoración(, de la mitad de la frente del lado comprometido.

e debe a una lesión a ni$el del simpático cer$ical 'p.ej.: un cáncer bron&uial &ue

in$ade el plexo bra&uial y la iner$ación simpática del cuello(.

El exoftalmos es una condición en la cual los "lobos oculares protruyen de la

órbita. e $e en cuadros de bocio asociados a *ipertiroidismo 'enfermedad de

FasedoC);ra$es(. En los *ipertiroidismos tambi+n se obser$a una discreta

retracción del párpado superior con lo &ue aumenta la apertura palpebral. Al

solicitar al paciente &ue si"a con la $ista el dedo del examinador mientras +ste lodesplaza de arriba abajo, se lo"ra $er el blanco de la esclera sobre el iris 'signo

de -raefe(. #a con$er"encia de los ojos tambi+n se compromete.

Cristalino. !ebe ser transparente para dejar pasar la luz. us opacidades se

denominan cataratas y dificultan la $isión. /umple una función muy importante

en la a"udeza $isual al ayudar a enfocar las imá"enes en la retina.

Examen del fondo del ojo. -ara esta parte del examen se usa un oftalmoscopio

&ue es un instrumento pro$isto de una fuente de luz y un jue"o de lentes con

distintas dioptrías, &ue el examinador selecciona para enforcar la retina. ayoftalmoscopios &ue entre"an distintos *aces de luz: un círculo de luz blanca, otro

con un círculo más pe&ueo 'al"unos lo prefieren cuando las pupilas están

mióticas(, uno con una rejilla sobreproyectada 'para efectuar mediciones(, otro

con luz $erde 'para identificar al"unas lesiones de color rojo(, uno &ue proyecta

sólo un semicírculo de luz 'con lo &ue se e$itan al"unos reflejos( y, por %ltimo,

una luz en *endidura 'para examinar aspectos específicos(. El *az más usado es

el de luz blanca. ambi+n, en al"unos instrumentos, es posible "raduar la

intensidad de la luz. El jue"o de lentes está dispuesto en una rueda "iratoria.

-artiendo de una lente neutra, sin dioptrías 'lente 3(, *acia un lado se disponen

a&uellas &ue producen una con$er"encia de la luz 'se identifican de color ne"ro,lle"an al n%mero G03 y se seleccionan "irando la rueda en el sentido de los

punteros del reloj(5 *acia el otro lado están dispuestas a&uellas &ue producen una

di$er"encia de la luz 'se identifican de color rojo, lle"an al n%mero )23 y se

seleccionan "irando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj(. Estas

lentes $an a corre"ir los errores de refracción tanto del paciente como del

examinador. o corri"en los defectos debido a asti"matismo 'diferente cur$atura



de los meridianos de medios refrin"entes &ue impiden la con$er"encia en un solo

foco(. i el examinador usa normalmente lentes ópticos, *abitualmente efect%a el

examen sin ellos, corri"iendo su defecto con las lentes del instrumento. En los

casos en &ue no se lo"ra una buena $isión, se puede ensayar el examen con los

lentes ópticos puestos 'esto es $álido tanto para el paciente como para el

examinador(.

En los paciente *iperm+tropes, en los &ue la ima"en se tiende a formar por detrás

de la retina, se usan lentes positi$os, con$er"entes, &ue son de color ne"ro, y se

seleccionan en sentido *orario. #os mismo es $álido para pacientes afá&uicos 'sin

cristalino(. En los miopes, en &uienes se forma la ima"en por delante de la retina,

se usan lentes ne"ati$os, di$er"entes, &ue se identifican con color rojo, y se

seleccionan en sentido anti*orario.

El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo &ue las pupilas de

dilatan y se e$itan brillos externos. En muc*os pacientes es necesario usar "otas&ue dilaten las pupilas 'midriáticos(. i se usan, se debe tener el cuidado &ue el

paciente no ten"a "laucoma ni una cámara anterior poco profunda 'esto se puede

e$aluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta *acia

adelante, "enerando una sombra en el lado nasal(.

-ara examinar el ojo iz&uierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio

con su mano iz&uierda y mira con su ojo iz&uierdo. -ara examinar el ojo derec*o

del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derec*a y mira

con su ojo derec*o. #a cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma

altura 'sentados en sillas &ue se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en lacamilla, si +sta es alta, y el m+dico de pie(. -ara e$itar oscilaciones entre ambos,

con$iene &ue el examinador apoye su mano en el *ombro o la cabeza del

paciente.

Antes de comenzar el examen con$iene re$isar el *az de luz y su intensidad.

Además, se parte con el lente con 3 dioptrías 'sal$o &ue el examinador use lentes

y ya conozca la corrección con la &ue debe partir(.

El paciente debe estar en todo momento con su $ista diri"ida *acia adelante,

mirando un punto distante, y no debe mo$er los ojos, aun&ue el examinador consu cabeza se interpon"a en su campo $isual. e comienza el examen buscando el

Hrojo pupilarH &ue es el color rojo de la retina $isto a tra$+s de la pupila cuando

los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del

cristalino, este reflejo no se $a a $er. El examinador mira el ojo del paciente a

tra$+s del oftalmoscopio, &ue debe estar prendido y con el lente 3 seleccionado,

desde una distancia de 43 cm y con un án"ulo de unos 17 lateral a la línea de



$isión del paciente. in dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca

*asta casi tocar las pestaas del paciente. Esto re&uiere un entrenamiento para no

dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e

identificar las estructuras del se"mento posterior. /on$iene acostumbrarse a

efectuar este examen con ambos ojos abiertos.

En primer lu"ar se busca el disco óptico. i lo &ue primero &ue se $e son $asos

san"uíneos, se si"ue su trayectoria *acia el centro *asta identificar el disco

óptico. i no se $e nítido, es necesario "irar la rueda de lentes con el dedo índice,

*asta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila óptica corresponde a la entrada del ner$io óptico en el se"mento

posterior del ojo. e $e como una formación redonda, amarillo o rosado)crema,

de 1, mm, de bordes nítidos 'especialmente en el lado temporal(. Es posible

encontrar ocasionalmente al"%n "rado de pi"mentación en el borde. El diámetro

de la papila óptica sir$e como parámetro de medición. -or ejemplo, una lesión enla retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de

distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:43 *oras de la esfera

del reloj.

!esde la papila óptica salen las arterias y $enas retinianas &ue se diri"en *acia la

periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes &ue es necesario recorrer durante el

examen. #as arterias son de color más rojo y discretamente más del"adas &ue las

$enas 'relación 4: a 2:4(5 de ellas se distin"ue la columna de san"re y el reflejo

&ue produce la luz en su dorso 'ocupa 10 del diámetro de la columna de san"re(,

ya &ue las paredes mismas no se distin"uen. En al"unos puntos se producencruces arterio$enosos, &ue normalmente no presentan constricciones. #a retina

debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni *emorra"ias. acia el

lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la

fó$ea o mácula l%tea, &ue es la sede de la $isión central. -ara inspeccionarla se

des$ía la luz *acia el lado o se le pide al paciente &ue mire directamente la luz del

oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente &ueda encandilado durante unos

se"undos.

Es&uema de un oftalmoscopio.

oto de un examen de fondo de ojo.

oto de una retina normal.

En al"unas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo,

bastante específicas, &ue con$iene saber identificar.



#allazgos del examen de fondo de ojo en algnas enfermedades.

#ipertensi!n endocraneana. e produce un edema de la papila óptica y sus

már"enes se $en difuminados5 tiene más $alor cuando el mar"en temporal *a

perdido su nitidez.

,etinopatía "ipertensiva. En *ipertensión arterial, las arterias se estrec*an, y la

relación respecto a las $enas aumenta. En los cruces arterio$enosos se produce

una constricción por&ue la arteria y la $ena comparten una ad$enticia com%n. En

etapas más a$anzadas se $en exudados y *emorra"ias superficiales en la retina.

,etinopatía diab'tica. /erca de las arterias se $en unos puntos oscuros &ue

corresponden a microaneurismas. En casos más a$anzados, aparecen exudados,

*emorra"ias, $asos de neoformación.

El se"mento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como sifuera una lupa usando los lentes G13 o G12 &ue enfocan estructuras más

anteriores.

ensi!n oclar. -or el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular

pidiendo al paciente &ue cierre los ojos y lue"o se apoyan los dedos índice y

medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en

forma alternada. e compara la presión de un ojo con respecto al otro. #a

medición exacta de la presión intraocular se efect%a con un tonómetro. #o normal

son 12 a 22 mm de ". En los glacomas la presión intraocular está ele$ada.

%ovimientos de los ojos. e pide al paciente &ue mire en distintas direcciones, o

&ue si"a con su mirada el dedo índice de examinador mientras +ste lo desplaza en

forma $ertical, lateral u oblicua. /on$iene fijarse si los ejes de los "lobos

oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. i esto

no ocurre, podría e$idenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.

Estrabismo. e debe a una falta de paralelismo de los ejes de los "lobos

oculares. -uede dar lu"ar a una $isión doble &ue se conoce como diplopía. #os

estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.

Estrabismos noparalíticos. e debe a un desbalance de los m%sculos

extraoculares del ojo. -uede ser *ereditario o aparecer en la niez. #os ojos

mantienen su capacidad de $er. El paciente puede enfocar con cada ojo por

separado, pero no con ambos en forma simultánea. e distin"ue un estrabismo

con$er"ente 'esotropía o esoforia(, cuando el ojo des$iado mira *acia el lado

nasal, mientras el otro ojo está enfocando *acia adelante, y un estrabismo



di$er"ente 'exotropía(, cuando el ojo des$iado mira *acia el lado temporal,

mientras el otro ojo está enfocando *acia adelante. Es frecuente &ue cada ojo

enfo&ue en forma alternante. Esta condición puede ser mínima y se in$esti"a con

una prueba &ue consiste en cubrir y descubrir un ojo '*abitualmente el ojo

dominante( o cubrir uno y otro en forma alternada. -aciente y examinador deben

estar mirándose mutuamente. i *ay estrabismo, al obstruir la $isión de un ojo, elotro debe "irar para enfocar 'automáticamente, tambi+n ocurre un "iro en el ojo

&ue se ocluye(. i se tapa el otro ojo, el primero, el &ue &ueda descubierto,

nue$amente debe "irar para enfocar. !e no *aber estrabismo, no ocurrirían estos

mo$imientos. i se apunta con una linterna *acia los ojos desde unos 43 a 3 cm

y en forma e&uidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en puntos

e&ui$alentes. i *ay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será diferente en

cada ojo.

Estrabismos paralíticos. e debe a una parálisis o paresia de uno o más

m%sculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada &uemaximiza el estrabismo. Ejemplos:

a. Estrabismo por parálisis del /+ par: i el lado afectado es el derec*o,

cuando el paciente mira a la iz&uierda, ambos "lobos oculares se des$ían

en forma paralela, pero la mirar *acia la derec*a, el ojo iz&uierdo lle"a

*asta el lado nasal, pero el ojo derec*o sólo lle"a *asta la línea media 'por

la parálisis del @? par de ese lado: motor ocular externo(. i se trata de una

paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.

b. Estrabismo por parálisis o paresia del +/ par: se notará enel ojo afectado cuando se solicita mirar *acia abajo y al lado

nasal.

c. Estrabismo por parálisis del +++ par. El ojo afectado no

puede mirar *acia adentro 'lado nasal(, *acia arriba o *acia

abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural *acia

afuera 'lado temporal( y se puede $er ptosis palpebral y

midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en unadirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede $er en

distintas direcciones: $ertical, *orizontal, rotatorio o mixto. #a dirección del

nista"mo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema

$estibular, con frecuencia, son responsables de estos mo$imientos, aun&ue

pueden *aber otras causas. El nista"mo puede acompaarse de sensación de

$+rti"o, lle"ando incluso al $ómito. !urante el examen, se tratan de e$itar



miradas laterales muy extremas en las &ue, con al"una frecuencia, aparecen

oscilaciones nistá"micas sin importancia.

Agdeza visal. e examina la $isión de lejos y de cerca. #a ce"uera de un ojo

sin lesión aparente 'p.ej.: por dao de la retina, del ner$io óptico o el cerebro( se

llama amarosis. Bna $isión reducida, sin lesión aparente del ojo, sellama ambliopía. !efectos de los medios de refracción dan ori"en

a: miopía 'cortedad de la $ista(, "ipermetropía 'dificultad para $er con claridad

los objetos situados cerca de los ojos(, presbiopía o presbicia '*ipermetropía

ad&uirida con la edad5 de cerca se $e mal y de lejos, mejor(

Evalaci!n de la visi!n de lejos. e utiliza la tabla de nellen &ue consta de

letras o símbolos de distinto tamao. #a persona &ue se e$al%a se sit%a a 23 pies

de distancia 'unos 6 metros(. e examina cada ojo por separado. El resultado se

expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. e trata de

identificar *asta &u+ tamao de letras la persona examinada lo"ra leer desde esadistancia. #a tabla, en cada línea, tiene un $alor expresado como una fracción, en

la &ue el numerador indica la distancia real '*abitualmente 23 pies o unos 6

metros( y el denominador, la distancia a la &ue una persona con $isión normal

puede leer 'las letras se $an ac*icando de arriba *acia abajo(. #o normal es tener:

2323 'a una distancia de 23 pies, se leen las letras de la línea 2323(. i una

persona es capaz de leer sólo *asta la línea 233, &uiere decir &ue su a"udeza

$isual de lejos está reducida, ya &ue lee a 23 pies de distancia lo &ue un normal

lee a 3 pies. #a tabla tambi+n contempla letras más c*icas '231, 1313( para

personas de mayor a"udeza $isual o &ue, si están usado lentes, están

sobrecorri"iendo. En nios y en personas analfabetas se usan símbolos o fi"uras

en $ez de letras. Bna persona se podría considerar con ce"uera le"al si con su

mejor ojo y con lentes lo"ra leer sólo 23233 o menos, o si su campo $isual en el

mejor ojo abarca menos de 237.

abla de nellen

Evalaci!n de la visi!n de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado.

e puede solicitar a la persona &ue lea al"%n texto &ue conten"a letras de distinto

tamao, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el

texto de unos 4 cm. ambi+n existen tablas, como tarjetones, con las &ue se puede efectuar una medición &ue se expresa en e&ui$alencias de distancia 'p.ej.:

2323(, o en unidades Iae"er 'p.ej.: el e&ui$alente de la medición 2343 en

unidades Iae"er es I2(. En pacientes &ue usan lentes, se debe precisar si fueron

usados durante la e$aluación para conocer el "rado de corrección &ue se lo"ra

con ellos.



abla de =osenbaum

Evalaci!n del campo visal por confrontaci!n.

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. e

le solicita al paciente &ue se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y&ue con el ojo &ue &ueda despejado mire directamente el ojo del examinador &ue

ser$irá como patrón de comparación. El ojo derec*o del paciente mira el ojo

iz&uierdo del examinador '&uien debe cerrar el otro ojo(. A continuación el

examinador separa sus brazos *acia los lados *asta el mar"en del campo $isual

de su ojo, dejando las manos e&uidistantes entre ambos. #ue"o mue$e al azar los

dedos de una y otra mano y le solicita al paciente &ue con su mano libre le

indi&ue en cual lado $e mo$erse los dedos. El examen debe recorrer el campo

$isual en toda la periferia. !espu+s de examinar un ojo, se si"ue con el otro. En

esta forma de examinar, el campo $isual del examinador sir$e de modelo de

referencia y es $álido en la medida &ue sea normal.

>tra forma de efectuar este examen es &ue tanto paciente como examinador est+n

frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus

manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de +l. #ue"o $a retirando

los brazos *asta &ue sus dedos al mo$erse sean captados por el paciente. i existe

una *emianopsia de un lado temporal, se debe precisar &u+ pasa con los

*emicampos de la mitad nasal. e le pide al paciente &ue se tape un ojo y se

a$anza un dedo en dirección del *emicampo nasal del ojo despejado *asta &ue el

paciente lo $ea. #ue"o se repite la maniobra al otro lado.

<ediciones más finas se lo"ran solicitando un examen de campo $isual con

instrumentación.

En personas comprometidas en su ni$el de conciencia o &ue no pueden colaborar

por al"%n moti$o, se puede ejecutar una acción de amenaza acercando una mano

en forma rápida por el lado de un ojo, sin lle"ar a tocar al paciente. #o normal es

&ue el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida &ue su $isión

perif+rica detecta un objeto en mo$imiento. i existe *emianopsia, esta respuesta

no ocurrirá.

Entre las "randes alteraciones del campo $isual &ue se pueden encontrar

destacan:

• Bna "emianopsia "om!nima de un lado: el paciente no

reconoce mo$imientos en los dos *emicampos del lado

comprometido. Este *allaz"o apunta a una lesión del tracto,



la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de

percepción consciente, del lado opuesto a la *emianopsia.

• Bna "emianopsia bitemporal: el paciente no reconoce

mo$imientos en nin"uno de sus *emicampos temporales.

Esto su"iere una lesión &ue compromete la decusación defibras a ni$el del &uiasma óptico 'p.ej.: un tumor de la

*ipófisis &ue *a crecido *acia arriba, comprometiendo el

&uiasma(.

• Bna cadrantopsia "om!nima. Esta es una lesión menos

extensa &ue una *emianopsia ya &ue compromete la $isión de

un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede

deber a una lesión parcial en la radiación óptica.

En resmen, el examen del ojo consta de 6 partes: a"udeza $isual, campo $isual,

pupilas, mo$imientos de los m%sculos extraoculares, se"mento anterior y

se"mento posterior. El se"mento anterior incluye: esclera, conjunti$a, córnea,

cámara anterior, iris, cristalino. El se"mento posterior comprende el *umor

$ítreo, la retina y el ner$io óptico 'se examina el oftalmoscopio(.

0ariz

Conceptos de anatomía y fisiología.

#a nariz cumple $arias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentirolores, condicionar el aire &ue se respira '*umidificar, filtrar, calentar(, como

ór"ano de resonancia de los sonidos "enerados por la larin"e.

En la parte más anterior están los orificios nasales, &ue se contin%an en los

$estíbulos y en la parte más posterior están las coanas. #ue"o $iene la

nasofarin"e. En el medio está el tabi&ue o septo nasal. En el tec*o de la ca$idad

nasal está la placa cribiforme en las &ue están las terminaciones sensoriales del

ner$io olfatorio. En la pared lateral existen 4 proyecciones óseas &ue son los

cornetes: superior, medio e inferior. -or debajo de cada uno de ellos &ueda un

espacio &ue se llama meato 'superior, medio o inferior, se"%n el cornete &ue losdelimita por arriba(. En el meato inferior drenan las lá"rimas de los ojos, &ue

$ienen desde el saco la"rimal. En el meato medio drenan los senos paranasales.

oda la ca$idad nasal está cubierta por mucosa. En la re"ión superoanterior del

septo existe una zona rica en $asos san"uíneos &ue constituyen el plexo de

Jiesselbac*, el &ue puede ser sitio de ori"en de epistaxis '*emorra"ia nasal(.



#os senos paranasales con ca$idades tapizadas por mucosa y cilios &ue drenan a

los meatos medios, a cada lado. e distin"uen los senos maxilares 'en el *ueso

maxilar, a los lados de las ca$idades nasales(, los frontales 'en el *ueso frontal,

por encima de la nariz(, los etmoidales y esfenoidales 'más profundos(.

Examen de la nariz.

e debe obser$ar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descar"as,

el aspecto de la mucosa. /uadros de rinitis al+r"icas se acompaan de

estornudos, con"estión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida

y una descar"a acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del

cráneo 'lámina cribiforme(, puede producirse un "oteo de lí&uido claro &ue

corresponde a lí&uido cefalora&uídeo. En caso de epistaxis se trata de $er de

dónde $iene la san"re. Bna sinusitis puede asociarse a descar"a de secreción

mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente $er un

HaleteoH nasal 'mo$imiento de las alas de la nariz con cada inspiración(. /on unalinterna y presionando un poco la punta de la nariz, se obser$a el interior de cada

fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un esp+culo nasal 'puede

ser$ir para esto el oftalmoscopio con el esp+culo de mayor diámetro(. e trata de

precisar el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones &ue puedan

existir, si existen pólipos, la alineación del tabi&ue y el aspecto de la parte

anterior de los cornetes medio e inferior. #os usuarios de cocaína pueden

desarrollar %lceras.

1oca y orofaringe.


#a boca y la orofarin"e cumplen $arias funciones: participan en la modulación de

las palabras, en la in"esta, masticación y de"lución de alimentos, en la detección

de sabores, en el comienzo de la di"estión de los alimentos 'amilasas(, y permite

respirar si la nariz está tapada.

En la boca se encuentra la len"ua, los dientes, las encías. A continuación de ella$iene la orofarin"e. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se

identifica el $estíbulo. El tec*o de la boca está formada por el paladar duro y,

más atrás, el blando. En el borde del paladar blando cuel"a la %$ula. #a len"ua

está recubierta por una "ruesa membrana mucosa en la &ue se encuentran las

papilas filiformes. #as "lándulas sali$ales son: las parótidas 'ubicadas detrás del

arco de la mandíbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por



el conducto de tenon, a la altura del 27 molar superior(5 las submandibulares

'ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de K*arton, a cada lado

del frenillo de la len"ua(5 las sublin"uales 'ubicadas en el piso de la boca(. #a

sali$a lubrica y contiene enzimas di"esti$as y factores &ue participan en la

inmunidad natural. #os dientes en un adulto son 42, distribuidos en un arco

dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro alos lados: 0 incisi$os, 2 caninos, 0 premolares y 6 molares 'incluyendo las

muelas del juicio(.

#a boca está separada de la orofarin"e por los pilares palatinos anteriores y

posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amí"dalas o tonsilas.

Examen de la boca y la orofaringe.

2abios. e examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones &ue se pueden

encontrar destaca el aumento de $olumen por edema, cambios de coloración'p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poli"lobulia o *ipoxemia(,

lesiones costrosas 'p.ej.: en *erpes simple(, si están inflamados, secos y

a"rietados '3eilitis(, si existen Hbo&uerasH '3eilitis anglar o estomatitis

anglar(, fisuras 'p.ej.: labio leporino(, lesiones pi"mentadas 'p.ej.: en el

síndrome de -eutz)Ie"*ers &ue se asocia a poliposis intestinal(.

%cosa bcal. e examina la mucosa bucal '*umedad, color, lesiones(. En

la xerostomía se produce poca sali$a y la boca está seca5 en una candidiasis

bcal o mget 'infección por /andida albicans( se presentan m%ltiples lesiones

blan&uecinas5 las aftas bcales son lesiones ulceradas, *abitualmente o$aladas,rodeadas por eritema y son dolorosas. #a desembocadura del conducto de

tenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa 'paperas(.

En insuficiencia suprarenal 'enfermedad de Addison( pueden $erse zonas de

*iperpi"mentación 'melanopla3ias o melanoplasia(.

#as lecopla3ias o lecoplasias son lesiones blan&uecinas, planas, li"eramente

ele$adas, de aspecto áspero, &ue pueden ser precancerosas.

Dientes. /on$eniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o

prótesis 'de la arcada superior o la inferior(. Bn paciente está desdentado o

edentado si *a perdido sus dientes. #a mordida se refiere a la oclusión de losdientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre

los inferiores y los incisi$os superiores deben &uedar discretamente por delante

de los inferiores. #as alteraciones de la mordida pueden lle$ar a un trastorno

doloroso a ni$el de las articulaciones t+mporo)mandibulares, especialmente al

masticar. ambi+n se le pide al paciente &ue abra y cierre la boca para buscar si a



ni$el de las articulaciones t+mporo)mandibulares se produce una discreta traba o

resalte, o si la boca se abre y se cierra con des$iaciones anormales.

Encías. >bser$ar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello

de los dientes. Al"unos medicamentos, como la fenitoína, producen una

*ipertrofia de las encías. #agingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros*emorra"íparos se pueden $er si"nos de *emorra"ias o pete&uias. Bna línea azul)

ne"ruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por

plomo o bismuto. ambi+n se debe obser$ar si existe una retracción de las encías

&ue deja a la $ista parte de la raíz de los dientes '"in"i$itis crónica y

periodontitis(.

2enga. ormalmente presenta al"o de saburra, pero en cuadros febriles y por

falta de aseo, aumenta. Bn aspecto como mapa "eo"ráfico 'len"ua "eo"ráfica( o

con surcos profundos 'len"ua fisurada o cerebriforme(, no si"nifica enfermedad.

En las glositis la len"ua está inflamada y se $e roja y depapilada. -uede deberseen deficiencia de $itaminas, especialmente del complejo F. /on el uso de

antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración ne"ruzca en el

dorso de la len"ua asociada a *ipertrofia de las papilas. ambi+n es sitio de

tumores, %lceras, aftas, leucoplasias. /omo parte del examen neuroló"ico se

examina la protrusión de la len"ua y sus mo$imientos. /uando existe una

parálisis del ner$io *ipo"loso de un lado 'L?? par craneal(, la len"ua protruye

*acia el lado de la parálisis del ner$io. En enfermedades asociadas a dener$ación

se pueden $er contracciones de "rupos de fibras musculares 'fasciculaciones(.

&aladar. En el paladar duro pueden *aber *endiduras como parte de un labiofisurado. #a presencia de una prominencia ósea en la línea media 'torus

palatinus(, no tiene mayor si"nificado patoló"ico. e pueden encontrar pete&uias,

%lceras, si"nos de candidiasis, tumores 'p.ej.: tumor de Japosi(. En el paladar

blando, &ue $iene a continuación, interesa $er sus mo$imientos &ue dependen de

la in$er$ación del "losofarín"eo '?L par craneal( y el $a"o 'L par craneal(.

/uando existe un compromiso del L par craneal en un lado, al pedir al paciente

&ue di"a HAAA... H, un lado del paladar se ele$a mientras &ue el otro no lo

*ace, y la %$ula se des$ía *acia el lado &ue se ele$a.

Orofaringe. e le pide al paciente &ue abra la boca y se ilumina con una linterna./on frecuencia es necesario usar un bajalen"uas &ue se apoya entre el tercio

medio y el posterior. -ara deprimir la len"ua no con$iene &ue el paciente la est+

protruyendo. Al"unas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible &ue

puede *acer imposible usar un bajalen"uas. Al mirar la orofarin"e, se apro$ec*a

de examinar las amí"dalas. /uando estas tienen una infección purulenta se $en

con exudados blan&uecinos y el enfermo presenta fiebre ele$ada, odinofa"ia,



p+simo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. #as causas más

frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa.

A $eces se encuentra en al"una cripta ami"daliana una formación blan&uecina

&ue se debe a acumulación de desec*os celulares y restos de comida5 tambi+n

puede corresponder a concreciones calcáreas 'tonsilolito(.

-lándlas salivales. En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar

litiasis &ue obstruyen el conducto principal y "eneran dolor y aumento de

$olumen. ambi+n pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las

parótidas 'parotiditis infecciosa(5 en pacientes con se&uedad de la boca, mal aseo

bucal y compromiso inmunoló"ico se pueden presentar infecciones purulentas.

#as parótidas crecen en al"unas enfermedades como en la cirrosis *epática

'*ipertrofia parotídea(: se obser$a un abultamiento detrás de las ramas de la

mandíbula &ue puede le$antar un poco el lóbulo de las orejas.

Oído.


El oído sir$e para oír y participa en el e&uilibrio. Está formado por el oído

externo, oído medio y oído interno.

Oído externo. /omprende los pabellones auriculares 'orejas( y el conducto

auditi$o externo &ue en su tercio externo tiene pelos y "lándulas sebáceas &uesecretan cerumen. El se"mento más interior no tiene pelos y es más sensible al

dolor, lo &ue con$iene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio. Es una ca$idad llena de aire &ue contiene una cadena de tres

*uesillos, el martillo, el yun&ue y el estribo, &ue transmiten el sonido desde la

membrana timpánica *asta la $entana o$al del oído interno. e comunica con la

nasofarin"e a tra$+s de la trompa de Euta&uio. <ediante el bostezo, o sonarse la

nariz 'maniobra de @alsal$a(, se abre este conducto y se i"uala la presión del oído

medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, &ue tiene una

inclinación oblicua y una forma al"o cónica *acia adentro por la tracción &ueejerce la unión con el man"o del martillo. Ese punto de contacto entre la punta

del martillo y el tímpano es el umbo. El oído medio tambi+n se comunica con las

celdas llenas de aire del mastoides.

Oído interno. Está esculpido en el interior del peasco, &ue forma parte del

*ueso temporal, y lo forman la cóclea, &ue participa en al audición, y el $estíbulo



con los canales semicirculares, &ue participan en el e&uilibrio. #a cóclea contiene

el ór"ano de /orti &ue transmite los impulsos sonoros por la rama auditi$a del

@??? par craneal. El sistema $estibular está in$er$ado por la rama $estibular el

@??? par craneal.

Adici!n. #os sonidos externos *acen $ibrar el tímpano y esta $ibración setransmite a tra$+s de la cadena de *uesillos al oído interno, en donde se encuentra

la cóclea y el ór"ano de /orti. En esta estructura se "eneran impulsos el+ctricos

&ue $iajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. #as $ibraciones sonoras

tambi+n pueden lle"ar al oído interno por transmisión directa a tra$+s del *ueso

'esto se $erá más adelante al examinar la audición con un diapasón(.

E3ilibrio. El $estíbulo y los canales semicirculares participan en la captación

de la posición y mo$imientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. us

estímulos $iajan por la rama $estibular el @??? par craneal.

Examen del oído.

Oído externo. e examinan los pabellones auriculares. #a implantación normal

se $erifica trazando una línea ima"inaria desde el canto externo del ojo a la

prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta

línea o sobre ella. En al"unos trastornos cromosómicos la implantación de los

pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas

dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes

fríos o en situaciones de mala perfusión tisular5 rojas o *iper+micas en caso de

existir una inflamación5 cianóticas cuando existe una mala oxi"enación con*ipoxemia. -acientes con "ota pueden presentar en la re"ión del *+lix 'borde

externo( unos nódulos &ue se conocen como tofos 'son depósitos de cristales de

ácido %rico(. El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya &ue está

formado por cartíla"o. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes,

se pueden obser$ar si"nos inflamatorios por aler"ia a metales o infecciones. -or

picaduras de insectos pueden $erse nódulos inflamatorios o si"nos de celulitis. i

se desencadena dolor al mo$er la oreja, podría *aber una otitis externa, en

cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por

detrás de la oreja, podría *acer una otitis media.

Otoscopía. -ermite examinar el conducto auditi$o externo, el tímpano, y al"una

obser$ación se obtiene de lo &ue pueda estar ocurriendo en el oído medio. e usa

un otoscopio &ue es un instrumento con una fuente de luz y un jue"o de

esp+culos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente

ma"nificadora, &ue se puede retirar o desplazar *acia el lado en el caso &ue se

desee introducir al"%n instrumento fino. -ara efectuar el examen se usa el



esp+culo de mayor diámetro &ue calce bien en el conducto auditi$o externo y se

introduce con una le$e inclinación *acia adelante y abajo, *asta ubicar más allá

de los pelos. -ara examinar el oído derec*o, se toma el otoscopio con la mano

derec*a y se tracciona la oreja con la mano iz&uierda5 lo opuesto es $álido para el

oído iz&uierdo. #a cabeza del paciente debe estar inclinada un poco *acia el lado

opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja *acia arriba y atrás. /onesto se endereza el conducto y es más fácil $er el tímpano. En la parte más

externa del conducto se obser$an pelos y frecuentemente al"una cantidad de

cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la $isión. #a membrana

timpánica en condiciones normales se $e de color "ris perlado transl%cido. !esde

el umbo se proyecta *acia abajo y adelante un cono de luz &ue corresponde al

reflejo de la luz del instrumento5 *acia arriba se lo"ra distin"uir el man"o y el

proceso corto del martillo, &ue son las dos referencias anatómicas más

constantes. -or sobre el proceso corto existe una pe&uea porción del tímpano,

&ue *abitualmente no se distin"ue bien, &ue es la pars flaccida5 el resto del

tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si

existen perforaciones, abombamiento 'por con"estión del oído medio(,

retracciones 'en el caso de esta tapado el conducto de Eusta&uio(, cicatrices de

anti"uas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor 'otal"ia(,

fiebre e *ipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano,

p+rdida de las referencias anatómicas *abituales '$isión del martillo y el cono de

luz(, dilatación de $asos san"uíneos y abombamiento lateral *acia el ojo del

examinador.

En el caso de efectuar un la$ado de oídos para eliminar un tapón de cerumen, se

usa una jerin"a "rande 'idealmente de 3 cc o más( y, usando a"ua a la

temperatura corporal, se diri"e el c*orro *acia una de las paredes del conducto

auditi$o externo, de modo de "enerar un flujo turbulento &ue remoje, ablande y

finalmente remue$a el cerumen. El c*orro no se debe diri"ir directamente al

tímpano. Estos la$ados no se deben efectuar cuando existe una perforación del

tímpano.

Adici!n. e estaría e$aluando desde el momento &ue el examinador con$ersa

con el paciente. En la medida &ue le ten"a &ue repetir las pre"untas, o sea

necesario *ablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Bna maniobra

para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído

y frotar los dedos: si el paciente lo escuc*a a$ala &ue la audición no está tan

comprometida. >tro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic)tac.

&rebas de adici!n con diapas!n. #os diapasones, al acti$arlos para &ue

$ibren, producen un sonido &ue depende de su calibración. -ara e$aluar la

audición se usan instrumentos &ue $ibren entre 33 y 1333 ciclos por se"undo



'ertz, z(, aun&ue el oído normal puede reconocer entre 433 y 4333 z.

!iapasones de menores frecuencias 'p.ej.: 12M z( se usan en el examen físico

para estudiar la sensibilidad $ibratoria y no son los más con$enientes para

e$aluar la audición ya &ue sobrestiman la conducción ósea. #a preba de

4eberconsiste en apoyar el diapasón $ibrando en la línea media del cráneo o la

mitad de la frente. #a $ibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, encondiciones normales, en i"ual intensidad a ambos oídos. i existe un defecto de

audición, el sonido se lateraliza. /uando el defecto es de conducción 'por

alteración a ni$el del conducto auditi$o externo o el oído medio(, la

lateralización es al mismo lado. -ara comprobar &ue esto ocurre, ensaye con

usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón $ibrando en la

frente. /uando el defecto es sensorial 'por alteración a ni$el del oído interno o el

ner$io auditi$o(, la lateralización ocurre *acia el oído sano. #a preba de

,inne consiste en apoyar el diapasón $ibrando en el mastoides de un oído y

medir el tiempo &ue la persona escuc*a el sonido de esa forma y, acto se"uido, y

sin &ue deje de $ibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo

&ue la persona escuc*a de esa otra forma. #o mismo se repite en el otro oído. #o

normal es &ue el tiempo &ue se escuc*a el sonido por conducción a+rea 'sin &ue

el diapasón est+ apoyado( sea por lo menos del doble de lo &ue se escuc*a por

conducción ósea 'mientras el instrumento está apoyado(. /uando existe un

defecto en la conducción a+rea, se escuc*a más tiempo el sonido por conducción

ósea. /uando el defecto es sensorial o sensorineural, se escuc*a más tiempo la

conducción a+rea, pero no el doble &ue la ósea, como sería lo normal. -ara una

e$aluación de la audición más completa se solicita una audiometría &ue se puede

complementar con otras pruebas.

Definiciones incorporadas al glosario de t'rminos: afa&uia, aftas bucales,

amaurosis, ambliopía, an*idrosis, anisocoria, asti"matismo, blefaritis, catarata,

celulitis, c*alazión, cianosis, condritis, conjunti$itis, diplopía, discoria, ectropión,

enoftalmos, entropión, epicanto, epiescleritis, epífora, epistaxis, esotropía,

estomatitis an"ular, estrabismo, exoftalmos, exotropía, "in"i$itis, "laucoma,

"lositis, *ifema, *ipermetropía, *ipopión, inflamación, la"oftalmo, leucopla&uia

o leucoplasia, limbo corneal, melanopla&uia o melanoplasia, midriasis, miopía,

miosis, mu"uet, nista"mo, occipucio, odinofa"ia, otal"ia, orzuelo, presbiopía,

pteri"ión, ptosis, pupila o si"no de Ar"yll)=obertson, &ueilitis, &ueratitis,&ueratoconjunti$itis, rinitis, si"no de ;raefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas,

xeroftalmía.

del examen físico segmentario

Documents