examen clínico del pie diabético
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Presentación de Examen Clínico pie diabético realizado por René Castillo FloresTRANSCRIPT
Examen Clínico Pie Diabético
EU-Lic. Rene Castillo Flores
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Contenido
Fisiopatología del pie diabético
Examen clínico del pie
Educación según riesgo
Anatomía y biomecánica del pie
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Generalidades
La diabetes Mellitus, es una enfermedad de creciente
importancia a nivel mundial, esto obedece a su elevada
frecuencia que hoy adquiere características de pandemia, pues
afecta a 194 millones de personas.
El pie es un órgano especializado cuya función, originalmente, es
mantener el contacto con el suelo durante la marcha,
mantenernos en posición erecta durante la estática y, a través de
un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial necesario para
provocar el movimiento que nos permite caminar.
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Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos
y saltamos.
Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien
tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.
Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para
adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe
a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y
músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.
Generalidades
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Los pies son una de las
partes olvidadas de nuestro
cuerpo.
La naturaleza nos proveyó
con pies resistentes y
fuertes.
La estructura de los pies es
tan fuerte que los podemos
abusar por años antes de
sentir algún malestar.
Generalidades
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NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Maleolo Lateral (fibular)
Talón
Ortejo mayor (Hallux)
Tendón Calcáneo
(de Aquiles)
Metatarsos
ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)
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NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ortejo mayor (Hallux)
Metatarsos
Maleolo Lateral (Fibular)
Tendón Calcáneo
(de Aquiles)
Maleolo Medial (Fibular)
Astrálago o Talus
ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)
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Retropié
Astrágalo
calcáneo
Mediopié
huesos cuboides
escafoides o navicular
los tres cuneiformes
del pie
Antepié
metatarsianos
ortejos
ANATOMIA PIE
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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Músculos extrínsecos
del pie.
Flexores plantares: tríceps
Extensores o flexores dorsales:tibial anterior
Inversores o supinadores:tibial anterior
Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.
Músculos intrínsecos
del pie.
Lumbricales
Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo
Flexor corto de los dedos
Extensor corto de los dedos
e) Extensor corto del dedo gordo
Interóseos(dorsales plantares)
ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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Movimientos y aptitudes del pie
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Movimientos y aptitudes del pie
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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El pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible
modificar o aislar cualquiera de sus partes sin influir
directamente sobre el resto.
Podríamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado
de la resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos
vigorosamente, pero con la elasticidad adecuada para que el
movimiento resulte suave y progresivo.
Biomecánica del pie
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Biomecánica del pie
Consistencia estructuras
óseas
Elasticidad articulaciones
y componentes fibroelásticos
Vigorosidad
potentes músculos y tendones.
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Biomecánica del pie
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Biomecánica del pie
En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de
columna,
en el momento estático se comportaría como una hemibóveda
en el dinámico sería el equivalente a una palanca, que, haciendo
apoyo sobre la porción metatarsodigital, debe desplazar un peso
que gravita sobre el astrágalo.
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PIE DIABETICO
El pie diabético corresponde al pie de personas
diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a
presentar riesgo de lesiones y amputaciones.
Definición
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PIE DIABETICO
Es una de las complicaciones más temidas de la DM de larga
evolución
Representar un elevado costo económico y
social.
Se caracteriza por:
• Neuropatía
• Trauma
• Vasculopatía
• Infección
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5.2% POBLACION ES DIABETICA
15% PRESENTA PIE DIABETICO
3% ACTIVO EN CUALQUIER MOMENTO
2.340.000 PACIENTES EN
RIESGO 650.000 CASOS NUEVOS POR
AÑO
8 DE CADA 10 AMPUTACIONES
NO TRAUMATICAS
> 82.000 AMPUTACIONES POR
AÑO, 47% NIVEL ALTO
< 30% SON REHABILITADOS
COMPLETAMENTE
PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos
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En el año 1994, el Hospital del Salvador reportó cifras de 60% de
amputaciones en personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera
del pie.
Según cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales
de frecuencia de amputaciones de origen en patología diabética
(sobre el 50% del total), se puede inferir un mínimo total de 800
amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por año.
PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos
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56% 33%
11%
Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie
1
2
3 Isquémico pura
Neuroisquémico
Neuropático
PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos
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Sin lesiones
• pero con
alteraciones
sensitivas al test
del
monofilamento.
En riesgo
• con lesiones pre-
ulceración:
hiperqueratosis,
deformidades y
otros.
Activo
• lesión ulcerada.
PIE DIABETICO
Existen 3 categorías de pie diabético:
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PIE DIABETICO
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Microangiopatía Macroangiopatía
Trombosis oclusiones
Gangrena extensa
amputación
Gangrena limitada
Pequeña amputación
Lesiones cutáneas atróficas
ulceración
infección
autónoma sensitiva motora
Menor
perspiración
Piel seca
Traumatismo indoloro
Mecánico químico térmico
ulceración
Atrofia muscular
Variación en la marcha
Presión diferente
Diabetes Mellitus
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NEUROPATÍA DIABÉTICA
DAÑO
MORFOLÓGICO
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS
DEL SISTEMA
NERVIOSO
PERIFÉRICO
SENSITIVAS
MOTORAS
AUTONÓMICAS.
HIPERGLICEMIA CRÓNICA
AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2
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PIE DIABETICO Polineuropatía
La úlcera neuropática o
mal perforante plantar
Altera la sensibilidad
protectora y la
biomecánica del pie
AMPUTACIÓN INVALIDEZ
Deformidad en mazo
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FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLICEMIA CRÓNICA
ALDOSA REDUCTASA
PROTEÍNA-KINASA C
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS
GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA
FIBRAS MIELINIZADAS
FIBRAS NO-MIELINIZADAS
MIELINA GLICOSILADA
RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS
DESMIELINIZACIÓN
PIE DIABETICO Polineuropatía
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FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía
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Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.
FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA
NEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL
SENSITIVA-AUTONÓMICA-
MOTORA
LA MÁS FRECUENTE
“GUANTE-CALCETÍN”
NEUROPATÍA SIMÉTRICA PROXIMAL
NEUROPATÍA FEMORAL, O
“AMIOTROFIA DIABÉTICA”
NEUROPATÍAS ASIMÉTRICAS
PARES CRANEALES
(MONONEUROPATÍA)
RADICULOPATÍA DE TRONCO
NEUROPATÍAS DE ATRAPAMIENTO
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
VEJIGA NEUROGÉNICA
GASTROPARESIA SUDORACIÓN GUSTATIVA
PIE DIABETICO Polineuropatía
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Tipos de neuropatía
Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas
Signos clínicos
Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Deformidades del pie
Dedos en garra, posible arco plantar elevado, posibles deformidades de Charcot
Sin deformidades concretas. Posible
ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas
Temperatura y pulso del pie
Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o disminuidos
Color de la piel
Normal
Enrojecimiento en declive; palidez al elevar
Estado de la piel
Piel seca debido sudoración disminuida
Fina, frágil y seca
Localización de la úlcera
En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del dedo o el pie
Zona distal/yemas de los dedos, talón o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas
Signos clínicos
Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Presencia de
callos
Frecuentemente en las áreas que soportan
presión. Generalmente gruesos
No es habitual. Si los hay, escara
distal o necrosis
Características Normalmente indoloras, con aspecto de
“cráter”, rodeada de callo
Dolorosas, especialmente con
necrosis o esfacelos
Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración,
dolor y presión
Presente; a veces disminuida si existe
neuropatía asociada
Reflejos del
tobillo
Normalmente inexistentes Normalmente presentes
Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y
prominentes
Ausente o marcadamente reducido
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabético
PIE DIABETICO Polineuropatía
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PIE DIABETICO Polineuropatía
Lesiones nerviosas motrices
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PIE DIABETICO Polineuropatía
Hiperqueratosis localizadas
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PIE DIABETICO Polineuropatía AMPUTACIONES
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PIE DIABETICO Polineuropatía INVALIDEZ
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TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO
El mejor tratamiento es la
PREVENCIÓN
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Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones
Reducir las hospitalizaciones por pie diabético
Reducir el tiempo de cada hospitalización.
Reducir las amputaciones.
Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo
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N I V E L P R I M A R I O Detección y evaluación,
cuidados podiátricos
CONTROLES
ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO
Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones
MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN
<25 ptos. 25-49 ptos. s/ulcera activa
>50 ptos. Úlcera activa
Nivel 1ario
Wagner 0,I y II Reposo,
curaciones,
antibioterapia.
Mala respuesta y Wagner III, IV y V
Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, antibioterapia
Detección , prevención
Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,
isquemia aguda
Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador
precozmente urgente
Nivel 1ario
Pie neuropático Pie isquémico
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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
ANAMNESIS
IDENTIFICAR
FACTORES
DE RIESGO
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CRITERIOS DE MANEJO
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FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
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2.- AMPUTACIÓN PREVIA
Antecedentes de una
amputación anterior y
cicatrizada en el mismo pie o
en el contralateral,
cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumáticas
previas)
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de
los puntajes.
• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
Táctil
FACTORES DE RIESGO
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Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos.
La asimetría de percepción o ausencia de la misma
implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).
3.- NEUROPATÍA
Vibratoria
FACTORES DE RIESGO
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SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
Sacar el monofilamento de nylon.
Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.
Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.
Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g
Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.
No hacerlo con movimientos rápidos
La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos
No dejar que el hilo se deslice
Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.
Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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4.- AUSENCIA DE PULSOS
a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el
pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.
b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulación es adecuada en la
mayoría de los casos.
FACTORES DE RIESGO
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Se busca bajo el ligamento inguinal,
medial a la línea media.
PULSO FEMORAL
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PULSO POPLÍTEO
• Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada.
• El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.
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Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono
PULSO POPLÍTEO
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PULSO PEDIO
• En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al
tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario
abarcar un área un poco más lateral.
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Detrás de los maléolos internos
de cada tobillo.
PULSO TIBIAL POSTERIOR
ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
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Estas representaciones tienen
la ventaja que comparan la
intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su
homólogo.
No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS
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5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA
Paciente en diálisis
Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,
Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas
Microalbuminuria persistente repetida.
FACTORES DE RIESGO
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6.- CEGUERA ESTABLECIDA
Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.
En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.
FACTORES DE RIESGO
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7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas
Acuden a a control esporádicamente
Niegan su enfermedad
Presentan adicción a substancias estimulantes o similares
Beber problema o alcoholismo, etc.
FACTORES DE RIESGO
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8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR
Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico
Vive solo: autoexplicativo
Sexo masculino: autoexplicativo
Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.
Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera)
Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.
FACTORES DE RIESGO
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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
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EDUCACION AL PACIENTE
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La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir
La mayoría de los problemas
del pie se puede prevenir
mediante la identificación
precoz y un rápido tratamiento
por parte de profesionales
sanitarios preparados
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Dirigir la educación según el nivel de riesgo
Amplio espectro de riesgo del pie; las personas necesitan distintos niveles de educación
Debería tenerse en cuenta cuando se imparte educación sobre cuidados del pie
Los cambios de estilo de vida tan sólo son necesarios en caso de alto riesgo
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Estratificación de servicios de base científica
Úlcera
Alto
Bajo
Clínica del pie de alto riesgo
Educación sobre el pie y podología intensivas
Neuropatía, amputación previa o úlceras
Enfermedad vascular periférica
Incapaz de sentir el monofilamento
Neuropatía, sin amputación previa ni úlceras
Información general
Sin neuropatía
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¿A qué personas debería ir destinada la
educación sobre cuidados del pie?
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Educación sobre cuidados del pie
Bajo riesgo
consejos sencillos
sin cambios de estilo de vida
evaluación anual del pie
Alto riesgo
educación intensiva
demostraciones prácticas
importantes cambios
conductuales
centrarse en la prevención
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Educación sobre cuidados del pie
¿Qué estrategias de cambio
conductual y de estilo de vida
enseñaremos a las personas
cuando sean de alto riesgo?
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Lavarse, tocarse y mirarse los pies todos los días
No poner los pies a remojo
Probar la temperatura del agua
Lavarse y secarse entre los dedos
Evitar las hierbas y los ungüentos
Examinarse los pies con una buena iluminación
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Aprender a buscar:
Hematomas
Cortes
Ampollas
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Aprender a buscar:
Grietas en los talones Callosidades
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Aprender a buscar:
Dedos en martillo Dedos en garra
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Aprender a buscar:
Juanetes Artropatía de Charcot
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Aprender a buscar:
Infecciones del pie
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Aprender a cuidarse la piel
Crema hidratante – preferiblemente en envase con dispensador
Masajear con crema – no sobre heridas abiertas o entre los dedos
Sin perfumes
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Cómo cuidarse las uñas
No dejar que las uñas crezcan demasiado
Cortar en línea recta
Limar los bordes afilados
Pedir ayuda a un amigo o pariente
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Cómo tratar el pie de atleta
Loción fungicida entre los dedos
Pomada fungicida en los pies
Tratar el área afectada y la piel que la rodea
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Qué hacer con las uñas con hongos
Difíciles de tratar
Las uñas gruesas se deberían rebajar
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Qué buscar en los calcetines
Lana o algodón
Calcetines acolchados
Sin gomas
Sin costuras ásperas
No se recomiendan las medias hasta la rodilla
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Qué buscar en un zapato
Ancho y profundo en la punta
Suela gruesa de goma
Sin tacón
Talón firme
Cordones o velcro
Interior suave
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Calzado
Asolear calzados y tratarlos con antihongos en polvo o spray.
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Al comprar zapatos
Comprar por la tarde
Medir ambos pies
Ponerse de pie al probarlos
Ponérselos despacio
Nunca llevar unos zapatos nuevos durante todo el día
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Tener mucho cuidado
Antes de ponerse los zapatos, buscar zonas
duras u objetos sueltos
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Prevenir las quemaduras
Utilice filtro solar sobre la piel expuesta
Al menos a 3 m de la calefacción
Apagar las mantas eléctricas
No usar guateros No andar descalzo.
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Ejercicio
Caminar tan sólo hasta donde sea absolutamente necesario
No realizar ejercicios que consistan en andar
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Bibliografia
1. MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie
Diabético 5 Abril 2006
2. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2.
1st Ed. Santiago, Chile: Minsal, 2005.
3. PIE DIABETICO Dr. Carlos Zavala Urzúa Sección Nutrición y Diabetes
Hospital del Salvador, Chile
4. Dr Pablo Olmos Coelho Profesor Adjunto de Medicina Departamento de
Nutrición, Diabetes y Metabolismo Universidad Católica, 2004.
5. Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science,
Oxford 2005.
6. Tratado pie diabético. Marinel.lo Roura,et al. Editorial Esteve-Pensa, 1999.