caso clínico pie diabético
TRANSCRIPT
DRA. GONZÁLEZ CIANI ORIANARESIDENTE 1° AÑO CLÍNICA MÉDICASANATORIO PARQUEABRIL 2016
Caso clínico
“Varón de 43 años consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dolor y aumento de temperatura local en miembro inferior izquierdo, compatible con erisipela “
Antecedentes personales:Diabético tipo II.Falla renal diagnosticada en diciembre del
2015
Medicación habitual:Insulina corriente (NPH) 15 ui por la mañanaMetformina 500 mg cada 12 hs
Examen físicoSignos Vitales:
TA: 100/60 mmHg, FC: 110 lat/min, FR: 14
ciclos/min, T: 39°C, Saturación O2
98%
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas,
escleras blancas.
Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, ruidos
normofonéticos. Sin soplos
Neurológico: Vigil, globalmente orientada, sin foco
neurológico.
Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular
conservado sin ruidos agregados
Abdomen: Blando, depresible,
indoloro. Sin peritonismo. RHA
conservados.
Examen físicoMiembro inferior izquierdo Lesión eritematosa con flictenas de color
violácea en borde externo, con signos de flogosis sin secreciones.
Pulsos periféricos presentes
Laboratorio de ingreso
Hto 30 % Glicemia 298 mg/dlHb 10,5 d/dl Hb1a1 7,2
Gb 48,240 /mm3 Bt 2,03 mg/dlVes 8 mm Bi 1,85 mg/dlPlaquetas 334.000 /mm3 Bd 0.18 mg/dl
Cr 8,12 Potasio 4,14 meq/l
Uremia 187 mg/dl Sodio 134 meq/l
Exámenes complementarios
Radiografía de tórax (F Y P): Silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta flexuosa. Alteración intersticial bibasal. Senos constofrénicos libres.
Ecografía reno vesical: Riñones de forma, tamaño y situación normal. Derecho mide 11,5 x 5,4 x 5,6 cm, y el izquierdo mide 12,3 x 5,4 x 6,9 cm. Espesor parenquimatoso conservado. No muestra signos de cronicidad. No se observa ectasia , litiasis, compresiones extrínsecas o procesos expansivos endoluminales.
Ecodoppler venoso y arterial : Territorio venosos y arterial permeables, erisipela en pie izquierdo
Sepsis sistémica foco cutáneo con falla renal
PACIENTE
DBT MAL CONTROLADO
INSUF RENAL(Oligoanuria)
INFECCION PARTES
BLANDAS
SOBREPESO
SIGNOS DE SEPSIS
Conducta: (fecha de ingreso 10/2/16)1)Interna en UTI Para estabilización2) Se toman cultivos: hemocultivos x 2,
cultivo de lesión de parte blandas3)Comienza con antibioticoterapia
endovenosa empírica (ciprofloxacina- clindamicina)
4) Ecocardiograma doppler: Fey 65% sin lesiones estructurales y sin vegetaciones.
Evolución: 2 do día de internaciónPermaneció en UTI por 48 hs.Por buena evolución clínica y diuresis
conservada se decide continuar con internación en sala general
Continua con tratamiento medico.
Evolución (15/2 )- 6to día de internaciónContinua en sala generalMejoría función renal (creatinina 5,7 mg/dl)Diuresis conservadaCultivos: Hemocultivos: Staphylococcus aureus METI-RLesión parte blanda: Staphylococcus aureus METI-RInterconsulta a Cirugía plástica: 1er toilette
quirúrgica Continua con antibióticos clindamicina y se rota
vancomicina.
Evolución (17/2/16) 8vo día de internación:Persistentemente febrilPresenta empeoramiento de la lesión del
miembro inferior izquierdo con aumento de secreción local olor fétido y restos gangrenosos.
Se realiza 2da toilette, se evidencia extensión de lesión comprometiendo tendón de Aquiles.
Interconsulta servicio de traumatología. Solicitan ecodoppler de miembros inferiores y rmi.
Ecodoppler arterial y venoso 18/2:Lado derecho: Arteria pedia derecha hipoflujoLado izquierdo: Evidencia ausencia de flujo en
territorio pedio e hipoflujo en territorio tibial anterior y posterior. Compromiso territorios distales.
Rmi pie izquierdo
Se interconsulta a servicio de hemodinamia
RMI pie izquierdo con contraste:
Alteración morfológica sobre región dorsal y lateral del ante pie en relación con ulcera penetrante. Extenso edema de los tejidos blandos sobre la región dorsal y plantar,
principalmente del medio y ante pie que refuerzan tras administración de gadolinio en forma periférica compatible con tendosinovitis a nivel de tendones flexores asociado a edema
muscular difuso compatible con cambios de tipo inflamatorio e infeccioso Edema óseo medular en región posterior del calcáneo y anterior del astrágalo y del escafoides
PACIENTE
SEPSIS SITEMICA SECUNDARIA A OSTEMIELITIS
FALLA RENAL AGUDA
DIFICIL CONTROL GLICEMIA
“A pesar del correcto tratamiento antibiótico endovenoso ajustado a sensibilidad y clearence de
creatinina la evolución del paciente no fue favorable”
Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ía
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinámi
ca
Psicología
Servicio de
nefrología
Servicio de clínica medica
Control hemodinámico y medio internoAntibioticoterapiaControl signos vitalesControl evolutivo
Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ia
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinami
a
Psicología
Servicio de
nefrología
Servicio de cirugía plástica
Realización de toilette quirúrgicaCuidados y curaciones de la heridaControl evolutivo
Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ía
Servicio de cirugía platica
Servicio de hemodinámica
Psicología
Servicio de
nefrología
Servicio de hemodinamia
Se interconsulta para posible angiografía.Por el tipo de lesión vascular del paciente
(afectación de territorios distales) mas el compromiso renal y hemodinámica del mismo, se decide no realizar dicho procedimiento.
Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatología
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinámi
ca
Psicología
Servicio de
nefrología
Servicio de traumatología
Conducta quirúrgica:Se decide realizar ectomia infrapatelar de
miembro inferior izquierdo el día 22/2/16 (13 avo día de internación)
Evolución : 26/2 ( 17 días de internación)Decaimiento estado generalPersistentemente febrilAgravamiento de función renalSe toman cultivosSe agrega al esquema antibiótico meropenemContinua con Vancomicina día 14.
Evolución 29/02/16 (20 avo día de internación)Mal estado generalPersistentemente febril a pesar de encontrarse con
antitérmicos endovenososEmpeoramiento de creatininas basales e intercurre con
oligoanuria los días anteriores.Herida quirúrgica en mal estado, signos de flogosis y
secreción purulenta y fétida.Se decide realizar toilette profunda. En el mismo acto
quirúrgico se decide amputación supracondilea por presentar proceso infeccioso en muñón.
Se rota antibioticoterapia : Linezolid endovenoso, se suspende Vancomicina.
Evolución 2/3 (22 avo día de internación)Evoluciona afebril sin antitérmicos
endovenososContinúa con creatininas basales en aumento
y oligoanuria a pesar de adecuada hidratación y diuréticos endovenosos.
Esquema antibiótico: MEROPENEM día 5 LINEZOLID día 2 y CLINDAMICINA día 1
Se realiza nueva toilette del muñon por persistencia de síntomas inflamatorios y secreción seropurulenta.
Evolución 3/2 (23 avo días de internación)Intercurre con descompensación
hemodinámica secundaria a sangrado activo de herida quirúrgica, baja respuesta a fluidoterapia.
Se transfunde 2 unidad de glóbulos rojos por descenso de hematocrito significativo.
Se realiza hemostasia en quirófano.Pasa a UTI
UTI:Intercurre con episodio de arritmia
ventricular con deterioro hemodinámica severo y luego paro cardiorespiratorio.
Se inicia administración de noradrenalina, adrenalina, masaje cardiaco y aporte de bicarbonato durante una hora.
A pesar de reanimación avanzada, el paciente no presento respuesta.
Fallece.