“evolución de la resistencia a la insulina tras cirugía
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UNIVERSITAT DE VALENCIA FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENT DE CIRURGÍA
TESIS DOCTORAL
“Evolución de la resistencia a la insulina tras cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida”
Presentada por: Rosa Cámara Gómez
Dirigida por: Profesor Dr. José Luis Ponce Marco
Valencia 2008
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ABREVIATURAS EMPLEADAS
ACTH: hormona corticotropa
ADA: American Diabetes Association
AGL: ácidos grasos libres
ATP: adenosin trifosfato
C/c: índice cintura/cadera
CCK: colecistocinina
CRH: hormona liberadora de corticotropina
DEXA: absorciometría dual de rayos X
DHT: dehidrotestosterona
DM: diabetes mellitus
GIP: polipéptido gastrointestinal
GLP-1: péptido similar al glucagón
HOMA: Homeostasis Model Assessment
HTA: hipertensión arterial
IDF: International Diabetes Federation
IG: intolerancia a la glucosa
IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina
IL: interleucina
IMC: índice de masa corporal
NPY: neuropéptido Y
OMS: Organización Mundial de la Salud
PAI: inhibidor del activador del plasminógeno
PCR: proteína C reactiva
POMC: propiomelanocortina
PPAR: proliferador de peroxidasas
PTEC: proteínas transferidoras de esteres del colesterol
PTH: hormona paratiroidea
PTP1B: fosfatasa protein-tirosina 1B
RI: resistencia a la insulina
SEEDO: sociedad española para el estudio de la obesidad
SHBG: globulina trasportadora de hormonas esteroideas
SNC: sistema nervioso central
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TAG: tolerancia anormal a la glucosa
TNG: tolerancia normal a la glucosa
TNF-α: factor de necrosis tumoral α
UCP: proteínas desacoplantes
25-OH-D: 25-hidroxivitamina D
%IMCP: porcentaje de índice de masa corporal perdido
%EPP: porcentaje de exceso de peso perdido
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ÍNDICE
Página
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………..……… .6 I.Obesidad ....................................................................................................................... 7
I.1.Concepto…………………………………………………………………………...7
I.2.Clasificación……………………………………………………………………….9
I.3.Prevalencia.………………………………………………………………………12
I.4. Etiopatogenia…………………………………………………………………….14
I.5. Consecuencias clínicas de la obesidad…………………………………………..20
I.6. Obesidad mórbida……………………………………………………………….33
II. Tratamiento quirúrgico de la obesidad……………………...…………………...35 II.1. Cirugía bariátrica………………………………………………………………..35
II.2. Indicaciones y contraindicaciones……………………………………………...37
II.3. Valoración clínica prequirúrgica de la obesidad……………………………….38
II.4. Técnicas quirúrgicas……………………………………………………………42
II.5. Resultados de la cirugía bariátrica……………………………………………...50
II.6. Postoperatorio inmediato……………………………………………………….51
II.7. Complicaciones qirúrgicas tardías……………………………………………...52
II.8. Seguimiento tras la cirugía bariátrica…………………………………………...54
II.9. Complicaciones nutricionales…………………………………………………..56
III. Resistencia a la insulina y obesidad……………………………………………..61
HIPÓTESIS DE TRABAJO……………………… …………………………………65
OBJETIVOS…………………………………………………………………………71
PACIENTES Y MÉTODO...………………………………………………………...75 I. Pacientes…………………………………………………………………………...77
II. Protocolo………………………………………………………………………….77
III. Análisis estadístico………………………………………………………………79
5
RESULTADOS…………………………………………………………………… . ...81 I. Características generales………………………………………………..…………83
II. Comorbilidades asociadas con la obesidad……………………………………….86
III. Caracteísticas antropométricas, analíticas y de insulinorresistencia…………….88
IV. Evolución de los parámertros antropométricos tras la cirugía…………………..91
V. Evolución de los parámetros ananalíticos y de insulinorresistencia tras la cirugía
bariátrica……………………………………………………………………………..93
VI. Evolucion de la grasa corporal tras la cirugía…………………………………...95
VII. Variables antropométricas tras la cirugía bariátrica según el metabolismo
hidrocarbonado………………………………………………………………………97
VIII. Análisis de los resultados a los 3 meses de la cirugía………………………...109
IX. Análisis de los resultados a los 6 meses de la cirugía………………………….111
X. Análisis de los resultados a los 12 meses de la cirugía………………………….113
DISCUSIÓN……………………………………………………………………….....117 I. Características generales antes de la cirugía……………………………………..119
II. Efecto de la cirugía sobre los parámetros antropométricos……………………..123
III. Efecto de la cirugía sobre la resistencia a la insulina…………………………..126
IV. Efecto de la cirugía sobre la diabetes mellitus tipo 2…………………………..129
CONCLUSIONES………………………………………………………………….143
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………… …………………...147
6
INTRODUCCIÓN
7
INTRODUCCIÓN
I. OBESIDAD
I.1. CONCEPTO
La obesidad es una enfermedad crónica causada por la falta de equilibrio entre la
energía consumida y la obtenida de los alimentos. El exceso de energía origina un
aumento de la masa grasa y, por consiguiente, un incremento de peso.
La obesidad es la forma más frecuente de malnutrición en los países desarrollados.
Su importancia radica fundamentalmente en las comorbilidades asociadas, la pérdida de
calidad de vida que ocasiona1 y el elevado coste sanitario que genera. El estudio Delphi
cuantificó en 1999 el coste de la obesidad y sus complicaciones en 2.049,45 millones de
euros (el 6,9% del gasto global sanitario de España)2.
Las empresas americanas aseguradoras de vida elaboraron en 1959 y 1983 unas tablas
que indican el rango adecuado de peso, para una determinada talla, donde la mortalidad
es más baja en hombres y mujeres de 25 a 59 años. Todavía en la actualidad se utiliza la
fórmula de la Metropolitan Life Insurance Company para calcular el peso “ideal”.
Peso ideal = (talla en cm – 150) x 0,75 + 50
En estas tablas se reconocía por primera vez la asociación del exceso de peso con una
menor expectativa de vida. Sin embargo, el peso “ideal” calculado en ellas no tiene en
cuenta factores que pueden influir en su correcta interpretación, como la edad, la
actividad física y el sexo. Posteriormente han ido apareciendo otras tablas de peso
“saludable”, diferenciadas para hombres y mujeres, y que además consideran otros
determinantes del peso. En nuestro país no se han elaborado aún tablas con validez para
todo el territorio nacional.
8
La adiposidad es difícil de graduar y no hay una clara división entre normalidad y
anormalidad. Las mujeres tienen un porcentaje mayor de grasa corporal que los
hombres (20-30% frente a 12-20%) porque tienen menor masa muscular y ósea y
presentan una mayor acumulación de grasa subcutánea que visceral3. Se puede
considerar que existe obesidad si el porcentaje de grasa corporal excede el 25% en el
hombre y el 33% en la mujer. Los valores comprendidos entre 21% y 25% en los
hombres y entre 31% y 33% en las mujeres se consideran límites.
Como en la mayoría de casos no es posible cuantificar la grasa corporal, las
sociedades científicas recomiendan la estimación de ésta por datos antropométricos de
fácil obtención en la práctica clínica. El método más empleado para determinar el grado
de obesidad en la población adulta entre 20 y 69 años es el índice de masa corporal
(IMC)4 porque este valor es el que mejor se correlaciona con el porcentaje de grasa
corporal. El IMC pone en relación el peso expresado en kilos con la altura expresada en
metros al cuadrado (kg/m2). La mayoría de estudios epidemiológicos consideran que
existe obesidad en la población adulta cuando el IMC es ≥ 30 kg/m2 aunque, como
sugieren algunos autores5, la composición corporal se modifica con la edad y, a partir de
los 24 años, el valor normal del IMC aumenta 1 kg/m2 cada 10 años. Esta consideración
ayudaría a explicar por qué en algunos estudios realizados en los últimos años se
observa una mayor supervivencia en ancianos con ligero “sobrepeso”. En personas con
mucha musculatura, como deportistas, el IMC tampoco refleja de forma adecuada la
adiposidad.
9
I.2. CLASIFICACIÓN
Siguiendo los criterios de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO)6, 7, 8 se puede clasificar ésta en diferentes grados según el valor del IMC (tabla
1). Para definir la obesidad se acepta como punto de corte un valor de IMC de 30 kg/m2.
La SEEDO6 en 1996 introdujo algunas modificaciones en la clasificación propuesta por
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Rebajó el límite inferior del peso normal a
18,5 kg/m2, subdividió el sobrepeso en 2 categorías (grado I y grado II) e introdujo el
término de obesidad extrema cuando el IMC supera 50 kg/m2. La obesidad se denomina
mórbida cuando el IMC está comprendido entre 40 y 49,9 kg/m2.
Tabla 1. Criterios de la SEEDO para definir la obesidad en grados según el
índice de masa corporal (IMC)
IMC (kg/m 2)
Peso insuficiente < 18,5
Peso normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso grado I 25 – 26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 – 29,9
Obesidad grado I 30 – 34,9
Obesidad grado II 35 – 39,9
Obesidad grado III (mórbida) 40 – 49,9
Obesidad grado IV (extrema) ≥ 50
10
Los valores de IMC entre 25 y 26,9 kg/m2 pueden considerarse normales si el
acúmulo de grasa no es fundamentalmente abdominal y no están presentes más factores
de riesgo metabólico y/o vasculares.
Además de utilizar el IMC para definir y clasificar la obesidad, tiene importancia
conocer la distribución de la grasa corporal. Hay muchas evidencias que indican la
relación que se establece entre la acumulación de grasa abdominal a nivel visceral y las
diversas alteraciones que componen el síndrome metabólico9. Sin tener que recurrir a
exploraciones sofisticadas y caras, la medición de algunos parámetros antropométricos,
como son los perímetros de la cintura y de la cadera7, permiten una estimación clínica
útil de la grasa abdominal.
Hoy en día, la circunferencia de la cintura es, con el IMC, el mejor parámetro para
valorar los factores de riesgo en la obesidad10. Aunque hay mucha variabilidad en la
circunferencia de cintura entre distintas poblaciones, se ha comprobado que el riesgo de
complicaciones metabólicas asociadas al exceso de peso aumenta cuando el perímetro
de cintura es ≥ 102 cm. en los hombres y ≥ 88 cm. en las mujeres11. Recientemente, la
International Diabetes Federation ha propuesto unos puntos de corte distintos para la
raza caucásica: 94 cm en los varones y 80 cm en las mujeres12.
El índice cintura/cadera (C/c) es también un indicador de obesidad central y se utiliza
para clasificar la obesidad en androide (abdominal) o ginoide (glúteo-femoral)
siguiendo los criterios establecidos en 1995 en el Consenso Nacional sobre Obesidad6
(tabla 2). De todas formas, el perímetro de la cintura es mejor indicador de la grasa
visceral que el índice C/c13, sobre todo en casos de obesidad mórbida y extrema.
Tabla 2. Clasificación de obesidad según el índice cintura/cadera (C/c)
TIPO OBESIDAD C/C HOMBRE C/C MUJER
Androide > 1 > 0,9
Ginoide < 1 < 0,9
11
El diámetro sagital se determina midiendo la distancia entre el ombligo y L4-L5 con
la persona en bipedestación o en decúbito supino. Se correlaciona bien con la cantidad
de grasa perivisceral medida por tomografía computarizada (TC) o resonancia
magnética (RM). Cuando es superior a 25 cm indica un elevado riesgo cardiovascular.
También se puede clasificar la obesidad según su etiología (tabla 3), siendo la
obesidad esencial la más frecuente.
Tabla 3. Clasificación de la obesidad según su etiología.
Esencial
Asociada a endocrinopatías Ovárica (s. de Stein-Leventhal)
Hiperfunción suprarrenal
Hiperinsulinemia
Genética (alteraciones cromosómicas) S. de Prader-Willi
S de Carpenter
S. de Cohen
S. de Bardet-Biedl
Hipotalámica (hiperfagia)
Secundaria a medicamentos Corticoides
Inmunosupresores
Antidepresivos
Hidracida
Insulina
Estrógenos
12
I.3. PREVALENCIA
La obesidad se ha convertido en uno de los problemas sociosanitarios más
importantes en los países desarrollados14. Su prevalencia se ha incrementado un 34,5%
en los últimos 14 años15 y este aumento progresivo se relaciona fundamentalmente con
los cambios en los hábitos de vida. La industria ofrece numerosos alimentos ricos en
calorías “vacías”, el tamaño de las raciones ha aumentado, es mayor el contenido de
grasa en la dieta, el aporte de fibra es menor, y la actividad física de las personas ha
disminuido de forma considerable16.
En Europa la obesidad afecta a más del 10% de la población. A pesar de existir una
gran variabilidad en su prevalencia en los diferentes países, tiende a ser mayor en los
países de la cuenca mediterránea que en los del norte y oeste de Europa17. Los países del
este europeo, a la vez que experimentan un importante desarrollo económico y social,
han occidentalizado sus costumbres, modificando su estilo de vida y los hábitos
alimentarios, y esto ha causado un incremento notable de la obesidad.
En otros países del mundo, sobre todo en regiones de América Latina y del sudeste
asiático, también se observa que el desarrollo económico contribuye a la aparición y al
crecimiento de la obesidad. Pero, sin duda, Estados Unidos es el país donde el problema
de la obesidad es más importante ya que afecta a más del 33% de la población.
En España, según datos publicados en 1998, el 50% de la población presentaba
exceso de peso y, obesidad franca, el 13,4% (11,5% de hombres y 15,2% de mujeres)18.
Esta prevalencia se estableció a partir del análisis de los datos obtenidos en 10 encuestas
nutricionales realizadas en muestras aleatorias de población de 25 a 60 años de edad en
diferentes comunidades autónomas españolas en los años 90, usando metodologías y
protocolos comparables. En el estudio SEEDO 20007 se incluyeron datos de otras cuatro
comunidades autónomas y la prevalencia de la obesidad había subido a 14,5% (13,3%
de hombres y 15,7% de mujeres). La cifra global de sobrepeso y obesidad (IMC > 25)
alcanzaba ya el 53,5% de la población19. En el consenso SEEDO del año 2007 se estima
que la prevalencia global de la obesidad en la población adulta de 25 a 64 años es del
13
15,5% (17,5% en mujeres y 13,2% en hombres). El 0,79% de hombres y el 3,1% de
mujeres entre 25 y 60 años presentan una obesidad grado II (IMC de 35 a 39 kg/m2) y el
0,3% de hombres y el 0,9% de mujeres tienen ya criterios de obesidad mórbida. Para la
población mayor de 65 años la prevalencia de la obesidad asciende al 35% (30,9% en
hombres y 39,8% en mujeres).
En casi todos los estudios realizados la prevalencia del sobrepeso es más alta en los
hombres mientras que la de la obesidad es más elevada en las mujeres y aumenta a
medida que avanza la edad, especialmente si el nivel cultural es bajo20. La mayor
prevalencia de obesidad en mujeres puede deberse a factores ligados al modo de vida,
como son mayor sedentarismo y mayor aporte calórico a expensas de grasa. La
multiparidad también favorece la ganancia ponderal.
El tabaquismo se relaciona con una baja prevalencia de sobrepeso y obesidad21.
Puede deberse al efecto directo de la nicotina sobre el metabolismo más que a la
disminución de ingesta por los fumadores.
14
I.4. ETIOPATOGENIA
La predisposición genética, la dieta y, los factores ambientales y biológicos (péptidos,
neurotransmisores, hormonas), son responsables del desarrollo y mantenimiento de la
obesidad. El peso está determinado fundamentalmente por el gasto energético y el
control de la ingesta22 pero hay una gran variabilidad entre diferentes personas en la
regulación del balance entre la ingesta y el gasto energético. El propio organismo parece
ajustar de un modo individual la cantidad de grasa corporal almacenada en un momento
dado23.
La ingesta alimentaria es muy difícil de cuantificar en personas con obesidad porque
los métodos empleados son poco precisos y el obeso, a diferencia del sujeto delgado, no
suele ofrecer información fiable, cualitativa ni cuantitativa, sobre su dieta24.
Uno de los factores que induce a ingerir alimentos es el apetito en cuya regulación se
implican una serie de péptidos y hormonas periféricas que informan a través de rutas
neuronales aferentes al sistema nervioso central. Éste es el centro integrador y
organizador de toda la información y el encargado de activar los procesos necesarios
para el mantenimiento del balance energético y para la regulación de la adiposidad y del
peso corporal (figura 1).
Figura 1. Regulación del apetito.
Hipotálamo
S.N.C
S.N.C
Sistema gastrointestinal
Reserva energética
Sensación de apetito
15
La clonación del gen codificador de la leptina en 1994 provocó una gran expectación
en el estudio de la obesidad al considerar que esta hormona era la responsable de regular
la homeostasis metabólica a nivel cerebral. Hoy se sabe que la leptina, secretada por los
adipocitos, es la encargada de informar de las reservas grasas del organismo25. Sus
niveles circulantes son proporcionales a la masa de tejido adiposo. Cuando ésta es
elevada aumenta la concentración plasmática de leptina26 y esto, en condiciones
normales, debería elevar el gasto energético y disminuir el apetito (figura 2). Sin
embargo, en la obesidad, donde las reservas grasas y los niveles de leptina son elevados,
no se reduce el apetito (figura 3). Existe, por tanto, una situación de resistencia a la
leptina27, 28, similar a la observada en ratones a los que se ha inducido la obesidad por
variaciones en el régimen alimentario. Esto sugiere que algunos factores ambientales
exógenos pueden modificar y modular la sensibilidad a la leptina. El conocimiento de
los mecanismos moleculares subyacentes a este proceso podría originar nuevas
orientaciones terapéuticas en la obesidad.
Figura 2. Papel de la leptina en la regulación de la ingesta en situación normal.
Adipocito
reserva energética Leptina Hipotálamo
apetito
reserva energética ingesta
SIN OBESIDAD
16
Figura 3. Papel de la leptina en la regulación de la ingesta en obesidad.
Adipocitos
Leptina
Leptina Hipotálamo
Leptina
No disminución de apetito
Según estudios recientes29 la proteína PTP1B (protein tyrosine phosphatase 1B)
podría estar implicada en la “leptino-resistencia”. Los ratones ob/ob tienen deficiencias
tanto de leptina como de PTP1B y muestran menor acúmulo de tejido adiposo y
aumento de gasto energético que los ratones con sólo carencia de leptina. Si sólo hay
falta de PTP1B hay una mayor respuesta a la inhibición del apetito y a la pérdida de
peso ante la administración de leptina; es decir, hay menos resistencia a la acción de la
leptina.
Todavía no se conoce totalmente el mecanismo por el que la leptina actúa a nivel
central inhibiendo la ingesta. Puede que se produzca una interacción de la proteína con
diversos sistemas de neurotransmisión30. El sistema más estudiado ha sido el del
neuropéptido Y (NPY). Este es un péptido de 36 aminoácidos que se sintetiza en el
núcleo arcuato. Se han identificado 5 tipos de receptores cerebrales a través de los que
ejerce su acción. El receptor Y5 parece que es el más relacionado con los efectos del
NPY sobre la alimentación. Cuando se reduce la masa grasa o el peso corporal, se activa
el sistema de NPY para estimular el apetito. Esta activación se debe, al menos en parte,
a la reducción de la leptina y la insulina y al incremento en la concentración de
glucocorticoides31.
EN OBESIDAD
17
Además de la leptina, en el tejido adiposo se producen otras proteínas con efecto
sobre el metabolismo energético, como son el factor de necrosis tumoral (TNF-α), la
interleucina (IL) 6, el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), el
angiotensinógeno, la adiponectina y la resistina, entre otros.
El TNF-α es una citoquina y sus acciones biológicas incluyen la inducción de
anorexia y pérdida de peso. También favorece la resistencia a la insulina al disminuir la
captación muscular de glucosa. La cantidad de ARNm del TNF-α se correlaciona
positivamente con la adiposidad. La IL-6 es otra citoquina que, además de modular el
sistema inmune, se expresa en la grasa de manera proporcional a la obesidad. La
ausencia del gen que codifica la IL-6 origina obesidad y alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado y lipídico32. La deficiencia del gen del angiotensinógeno produce el
efecto contrario, causando un fenotipo delgado en ratones33. En obesos se han detectado
niveles circulantes elevados de PAI-1 y se piensa que, en cierta medida, la leptina
podría ser responsable de ello. La resistina secretada por los adipocitos es una proteína
implicada en la regulación de la adipogénesis y sus niveles se relacionan con el estado
nutricional. Su función en humanos no está clara pero en modelos animales se ha
relacionado con el metabolismo de la glucosa.
Desde el tracto gastrointestinal llegan también señales al cerebro implicadas en la
regulación del apetito (tabla 4). Los péptidos liberados por el intestino trasmiten señales
de saciedad al SNC a través de vías nerviosas. La colecistocinina (CCK) ejerce
diferentes efectos sobre el intestino y el SNC34. Se libera postprandialmente e inhibe la
ingesta tanto en humanos como en roedores35. Sin embargo, el potencial terapéutico de
la CCK como tratamiento de la obesidad es limitado porque se desarrolla una rápida
tolerancia a los efectos anorexígenos36. La bombesina es otro péptido implicado en la
regulación de la cantidad de comida ingerida. En roedores la deficiencia del receptor
tipo 3 de la bombesina se relaciona con obesidad37.
La ghrelina es un péptido orexígeno de 28 aminoácidos producido, principalmente,
en las células neuroendocrinas del fundus gástrico, y en duodeno, yeyuno, ileo y ciego.
Sus niveles plasmáticos se correlacionan inversamente con la adiposidad humana y
aumentan notablemente con la pérdida de peso38. Se piensa que la ghrelina participa en
la regulación del gasto energético a nivel hipotalámico actuando junto al NPY, la
18
proopiomelanocortina (POMC) y la hormona liberadora de corticotropina (CRH)39.
También se le atribuye un papel como iniciadora de la ingesta40.
Tabla 4. Péptidos intestinales reguladores del apetito.
Reductores del apetito Estimulantes del apetito
Polipéptido pancreático
Péptido YY
Colecistocinina (CCK)
Bombesina
Insulina
Amilina
Péptido liberador de gastrina
Apolipoproteína A-IV (ApoA-IV)
Leptina
Péptido similar al glucagón (GLP-1)
Oxintomodulina (OXM)
Ghrelina
Orexina A y B
En los últimos años se da una gran importancia al papel en la regulación del peso a
los factores de trascripción que modulan la expresión de otros genes. Entre estos
factores destacan los receptores activados por el proliferador de peroxidasas (PPAR)
que actúan sobre la adipogénesis, el metabolismo lipídico, la sensibilidad a la insulina y
la inflamación41. Se han descrito 3 tipos de PPAR: α, γ y δ. El PPARδ es el que
participa de forma muy activa en la regulación del peso corporal al aumentar el gasto
energético42.
19
Las proteínas desacoplantes (UCP) reciben este nombre por “desacoplar” la cadena
transportadora de electrones de la fosforilación oxidativa y disipan la energía en forma
de calor en lugar de producir adenosín-trifosfato (ATP), elevando de esta forma la tasa
de metabolismo basal. En 1997 se descubrieron la UCP2 y la UCP3. No se sabe si
participan de forma directa en la regulación del gasto energético pero hay datos que
inducen a pensar que están involucradas en el desarrollo de la obesidad en humanos43.
Es evidente que en la regulación del peso corporal también hay contribución
genética44. Es posible que los factores genéticos sean responsables, en parte, de la
variabilidad del IMC en humanos. Sin embargo, no pueden justificar la obesidad por sí
solos ya que la obesidad ha aumentado notablemente en las últimas décadas y nuestros
genes no se han modificado apreciablemente en este espacio de tiempo.
Se conocen 6 mutaciones de un único gen relacionadas con la obesidad. Las
mutaciones en el gen de la leptina45 o en el de su receptor46, en el gen de la POMC47 o
en el de la prohormone convertase 1 (PC1), en el gen single-minded 1 (SIM1) y en el
receptor de melanocortina-4 (MC4R) producen hiperfagia y obesidad importante desde
edades tempranas. Todas las proteínas codificadas por los genes anteriores participan,
directa o indirectamente, en la ruta de señalización de la leptina. Estas mutaciones son
raras, excepto la del MC4R que se puede detectar hasta en el 5,8% de niños con
obesidad extrema48.
Hay ciertos síndromes de origen genético, como son los de Prader- Willi, de
Laurence-Moon, y de Bardet-Moon-Biedl, que cursan habitualmente con obesidad pero
se desconoce la base fisiopatológica de la misma. Recientemente se ha podido
comprobar que en el síndrome de Prader-Willi existen niveles plasmáticos muy altos de
ghrelina y esta hormona podría ser responsable de la hiperfagia que presentan los
pacientes.
20
I. 5. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA OBESIDAD
La obesidad debe ser considerada por sí misma como una enfermedad, especialmente
la de tipo visceral. El incremento de la morbimortalidad observada en ella, no solo se
debe a enfermedades cardiovasculares, sino también a otras causas como cáncer o
diabetes49 (tabla 5).
Tabla 5. Enfermedades asociadas con la obesidad
Enfermedades endocrino-
metabólicas
Diabetes mellitus Resistencia a la insulina
Tolerancia disminuida a glucosa Dislipemia
Síndrome metabólico Gota
Enfermedades
vasculares
Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica
Éstasis venosa Trombosis venosa
Insuficiencia cardiaca Isquemia cerebral
Enfermedades
digestivas
Litiasis biliar Hernia de hiato
Esteatosis hepática no alcohólica
Enfermedades articulares Artrosis
Dolores articulares y musculares
Enfermedades genitourinarias Trastorno funcional ovárico Infertilidad
Incontinencia urinaria Alteraciones menstruales
Enfermedades neurológicas Hipertensión intracraneal benigna
Enfermedades dermatológicas Celulitis Intértrigo
Foliculitis Estrías
Acantosis nigricans
Tumores Endometrio Ovario
Cuello uterino Mama
Próstata Vesícula biliar
Colon Recto
Esófago Riñón
Enfermedades respiratorias Apnea de sueño Policitemia secundaria
Síndrome de hipoventilación
21
La mayoría de estudios epidemiológicos señalan que la mortalidad empieza a
aumentar cuando el IMC supera los 25 kg/m2. En la tabla 6 se recoge el riesgo relativo
atribuido a la obesidad para el desarrollo de varias enfermedades50. Todas producen
elevado gasto sanitario51, sobre todo la HTA, la hipercolesterolemia, la DM tipo 2, las
coronariopatías y los accidentes cerebro-vasculares El riesgo relativo para presentar
comorbilidades metabólicas y vasculares depende fundamentalmente del exceso de peso
y de la distribución de la grasa (tabla 7).
Tabla 6. Riesgo relativo atribuido a la obesidad en el desarrollo de enfermedades
asociadas.
Riesgo relativo > 3 Riesgo relativo 2-3 Riesgo relativo 1-2
Diabetes mellitus
HTA
Hiperlipidemia
Colelitiasis
Apnea del sueño
Coronariopatía
Artrosis
Gota
Accidente cerebro-vascular
Cáncer
� Mama
� Colon
� Endometrio
Lumbalgia
El riesgo absoluto de morbimortalidad en un paciente obeso se estima a partir de la
valoración del riesgo relativo y de la determinación de otros factores de riesgo
asociados a la obesidad. Siguiendo las recomendaciones de la SEEDO8 se debe
considerar que existe un riesgo absoluto de morbimortalidad muy alto si el paciente
obeso presenta además enfermedad cardiovascular aterioesclerótica, DM tipo 2 o apnea
del sueño.
22
Tabla 7. Riesgo relativo de presentar comorbilidades por el exceso de peso y la
distribución del tejido adiposo.
Riesgo relativo a partir del perímetro de cintura
Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm
IMC
(Kg/m2) Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad
mórbida
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
≥ 40
Ninguno
Algo aumentado
Aumentado
Alto
Muy alto
Ligeramente aumentado
Aumentado
Alto
Muy alto
Muy alto
A continuación se analizarán algunos de los aspectos relacionados con las
enfermedades frecuentemente asociadas a la obesidad.
Resistencia a la insulina y síndrome metabólico: La resistencia a la insulina (RI)
define una respuesta defectuosa a la insulina que origina, entre otras alteraciones,
disminución de la captación y la utilización de glucosa en los tejidos periféricos. Su
aparición se relaciona con la obesidad, especialmente si existe aumento de tejido
adiposo intraabdominal.
La RI se asocia con disminución de la tolerancia a la glucosa, dislipemia e
hipertensión arterial (HTA). Todas estas alteraciones constituyen el síndrome
metabólico (SM). La presencia del mismo indica la existencia de un riesgo
cardiovascular elevado.
Hasta la actualidad no hay unanimidad en la definición de SM. En la tabla 8 se
recogen los criterios seguidos para determinar su presencia por la OMS, el grupo EGIR
(European Group for the Study of Insulin Resistence)52, la IDF (International Diabetes
23
Federation)57 y el ATP III (The Third Report National Cholesterol Education Program
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults). Todos, menos la guía del ATP III, contemplan la necesidad de que exista RI
para que se diagnostique el SM. Sólo la IDF considera el diagnostico previo de DM tipo
2 para definir el SM y recomienda realizar una sobrecarga oral de glucosa cuando la
glucemia basal es superior a 100 mg/dl, aunque no considera necesaria esta prueba para
el diagnóstico de SM.
El riesgo cardiovascular absoluto de los pacientes con SM es variable. Depende de la
intensidad de los factores de riesgo presentes, pero siempre es mayor que la suma del
riesgo inherente a cada uno de los factores de riesgo por separado.
La prevalencia del SM aumenta con la edad, es mayor en mujeres, y es diferente entre
distintas etnias. Según los criterios dados por el ATP III la prevalencia media en
Estados Unidos es del 20-30%. En España se estima que el 48,7% de pacientes con
obesidad presentan SM mientras que sólo afecta al 15,1% de las personas con
normopeso. En la Comunidad Valenciana la prevalencia del SM en la población general
es del 28,9%.
Diabetes mellitus (DM): el National Diabetes Data Group ya apuntaba en 1997 que
un porcentaje elevado de diabéticos tipo 2 eran obesos53 y esto se confirmó en el estudio
NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey)54 donde dos tercios
de los pacientes con DM tipo 2 tenían un IMC ≥ 27 kg/m2.
La prevalencia de DM tipo 2 llega a ser del 13% cuando el IMC es > 35 kg/m2 lo que
supone un incremento en 40 veces del riesgo relativo respecto a la población con peso
normal. La obesidad central y, en concreto, el aumento de grasa visceral determina
mayor riesgo de DM tipo 255. El efecto de la obesidad troncular se añade sinérgicamente
al del IMC y también se ha demostrado que el perímetro abdominal es un factor de
riesgo independiente. Sin embargo, no hay que olvidar que la obesidad por sí misma no
explica completamente la aparición de DM tipo 2. Probablemente la susceptibilidad
genética56 contribuye decisivamente en su desarrollo y la obesidad acentúa dicha
tendencia.
24
Tabla 8. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico
OMS 1. Glucemia en ayunas > 110 mg/dl y/o ≥
140 a las 2h de sobrecarga oral de glucosa
2. Resistencia a insulina
3. Con 2 ó más de los criterios siguientes:
� Presión arterial ≥ 140/90
� Triglicéridos ≥ 150 mg/dl y/o HDL-colesterol
< 35/39 mg/dl en hombre/mujer
� Cintura > 90/85 cm en hombre/mujer y/o IMC
≥ 30 kg/m2
� Microalbuminuria ≥ 20 µg/min
ATP III 3 ó más de los siguientes criterios:
� Cintura > 102/88 cm. en hombre/mujer
� Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
� HDL-colesterol < 40/50 mg/dl en
hombre/mujer
� Presión arterial ≥ 130/85 o toma de hipotensor
� Glucemia basal ≥ 110 mg/dl
Grupo EGIR 1. Hiperinsulinemia (> percentil 75)
2. Con 2 ó más de los criterios siguientes:
� Glucosa > 110 mg/dl
� Presión arterial ≥ 140/90 y/o en tratamiento
� Triglicéridos ≥ 180 mg/dl y/o en tratamiento
� HDL-colesterol < 40 mg/dl y/o en tratamiento
� Cintura ≥ 94/80 cm en hombre/mujer
� IMC > 30 kg/m2
Internacional Diabetes Federation (IDF)57 1. Cintura ≥ 94/80 cm en hombre/mujer
2. Con 2 ó más de los siguientes factores:
� Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
� HDL-colesterol < 40/50 mg/dl en
hombre/mujer
� Presión arterial ≥ 130/85 mm Hg o toma de
hipotensor
� Glucosa ≥ 100 mg/dl o DM tipo 2
anteriormente diagnosticada
25
La función de las células β pancreáticas está influenciada a lo largo de la vida por
varios factores, algunos de ellos potencialmente reversibles. En la población general se
observa una disminución de la función de las células β con el paso de los años, siendo
más rápida en pacientes con tolerancia alterada a la glucosa y diabetes, especialmente si
el control metabólico es malo.
La obesidad también puede contribuir al deterioro de las células β. Cuando se supera
el 35-40% del peso recomendado, la sensibilidad de los tejidos a la insulina disminuye
un 30-40%58. Inicialmente la tolerancia a la glucosa se mantiene al aumentar la
secreción de insulina por las células β pancreáticas, manifestándose clínicamente como
hiperinsulinemia. Si la obesidad persiste en el tiempo y se altera la función de la célula-
β pancreática59 no se puede mantener la excesiva producción de insulina y, la más leve
disminución de la secreción de esta hormona en pacientes con intensa RI, puede causar
DM tipo 2 franca60.
La pérdida de peso logra disminuir la RI61, el riesgo de aparición de DM tipo 2 y,
además, la mortalidad en aquellos pacientes que ya son diabéticos.
El acúmulo de grasa visceral, al provocar RI, favorece también la aparición de todas
las alteraciones metabólicas presentes en la DM tipo 2 (figura 4), dificultando el
tratamiento farmacológico. Por otra parte, los fármacos empleados en DM tipo 2, tales
como insulina, sulfonilureas y tiozolidenedionas, pueden causar aumento de peso62.
Enfermedades cardiovasculares: Se cree que serán las enfermedades más
prevalentes en el mundo en el año 202063. Varios estudios64 han establecido el papel que
tiene la obesidad en su desarrollo. La pérdida de peso, aún si sólo es del 5% del peso
inicial, es capaz de mejorar los factores de riesgo cardiovascular relacionados con la
sobrecarga ponderal65.
También está demostrada la relación existente entre obesidad e HTA66. En la
actualidad se considera que el peso y la distribución abdominal del tejido adiposo tienen
efectos aditivos e independientes sobre la TA. La reducción del exceso de peso
disminuye las cifras de tensión arterial (TA) y/o las necesidades de hipotensores para el
control de la HTA67.
26
Figura 4. Problemas asociados a la hiperinsulinemia y la obesidad
DM tipo 2 Obesidad HTA VLDL-CT HDL-CT
Fármacos
La HTA asociada con la obesidad se relaciona con la existencia de una gran
actividad adrenérgica. En la aparición de la misma se han implicado diversos
mecanismos y mediadores entre los que cabe destacar la hiperinsulinemia, los ácidos
grasos libres, la angiotensina II y los niveles elevados de leptina, junto con alteraciones
de los nervios renales aferentes y de la sensibilidad de barorreflejos.
Hasta hace poco se creía que la hiperinsulinemia era el factor determinante para la
aparición de HTA en la obesidad. Sin embargo, actualmente se sabe que esto no es
cierto ya que los niveles elevados de insulina, de forma aguda o crónica, no afectan a la
excreción de sal, ni a la actividad simpática, ni a la TA68.
Los niveles de ácidos grasos libres son unas dos veces superiores en obesos respecto
a personas delgadas. Estas concentraciones plasmáticas elevadas son capaces de
aumentar el tono simpático y la respuesta vascular ante estímulos68, contribuyendo así a
la aparición y a la persistencia de la HTA.
También se acepta cada vez más el papel de la leptina como mediador de la HTA
(figura 5). La infusión aguda de leptina en roedores causa una leve elevación de TA
pero la administración prolongada causa HTA importante y mantenida68. Puede que el
efecto hipertensor se deba más a la retención de sal que a la activación directa del
sistema simpático por la leptina. Por otro lado, la propia leptina, a nivel hipotalámico,
Hiperinsulinismo
Resistencia a la insulina
Obesidad Genética Sedentarismo Envejecimiento Fármacos
27
regula la secreción de otros péptidos, como NPY o α-MSH, que tienen acciones sobre la
modulación del tono simpático lo que podría contribuir al mantenimiento de la HTA.
Cuando existe obesidad se puede producir también infiltración grasa epicárdica y
miocárdica, pero la alteración cardiaca más frecuente es la hipertrofia ventricular
izquierda69. La insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin HTA, afecta principalmente
a obesidades mórbidas y extremas.
El riesgo de muerte por cardiopatía isquémica es tres veces mayor en personas obesas
que en sujetos con peso normal. Según algunos estudios, cada aumento de peso de 1 kg,
incrementa el riesgo de coronariopatía un 1,5%70. El aumento de riesgo de isquemia
miocárdica se debe, en parte, a la presencia de factores de riesgo de enfermedad
coronaria condicionados por la obesidad (HTA, dislipemia y DM tipo 2).
Isquemia cerebral: el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero no
hemorrágico, es prácticamente el doble en personas con IMC ≥ 30 kg/m2 en
comparación con personas con peso normal71.
Figura 5. Contribución de la leptina al desarrollo de la HTA en la obesidad
Tejido adiposo
Leptina
Hipotálamo
α-MSH
NPY
Hipertensión
Actividad del sistema nervioso simpático
Disminución de la natriuresis
28
Enfermedades digestivas: La litiasis biliar es tres o cuatro veces más frecuente en
obesos, sobre todo en mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad y el grado de
obesidad72. No se sabe aún si los obesos tienen más riesgo de padecer pancreatitis biliar
pero, si se produce ésta, el exceso de peso se considera factor de mal pronóstico.
En la obesidad también se puede encontrar esteatohepatitis de etiología no alcohólica
con elevación de los niveles plasmáticos de transaminasas, hepatomegalia y cambios
histológicos hepáticos. Por lo general no produce sintomatología clínica pero puede
causar cirrosis hasta en un 10% de los pacientes.
Aunque no se sabe si la obesidad es la responsable de la aparición de hernia de hiato,
la mayoría de trabajos reflejan un aumento de prevalencia de esta patología digestiva en
pacientes con exceso de peso73.
Alteraciones respiratorias: En la obesidad pueden presentarse diversos trastornos
pulmonares, desde pequeñas alteraciones funcionales, hasta el síndrome de Pickwick.
El aumento de la grasa, tanto de la pared torácica como de la del abdomen,
condiciona una reducción del volumen y la elasticidad pulmonares que se manifiesta
inicialmente por una disminución del volumen respiratorio de reserva. Posteriormente
se puede alterar también la capacidad vital, el volumen inspiratorio y el volumen
residual. Cuando se produce la hipoventilación la pCO2 suele ser >50 mm Hg. Este
síndrome afecta más a hombres. La disnea y la cianosis aparecen inicialmente sólo
durante el esfuerzo para hacerse después permanentes74.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), aunque no es exclusivo de
pacientes obesos, sí es más frecuente en éstos. Aproximadamente el 70% de personas
con SAOS son obesas75 y la prevalencia de SAOS en obesos es aproximadamente del
40%. Afecta más a hombres y a mujeres posmenopáusicas. El edema de mucosas que
produce el tabaco y la inhibición del tono muscular causada por el alcohol constituyen
también factores de riesgo para desarrollar SAOS.
Se define “apnea” como una reducción total o casi total del flujo ventilatorio de al
menos 10 segundos de duración. La hipopnea es una reducción mayor del 50% del flujo
ventilatorio, o menor si se acompaña de desaturación de la oxihemoglobina superior al
29
3%. El índice apnea y/o hipopnea (suma de eventos) por hora de sueño superior a 5 da
el diagnóstico de SAOS.
Los episodios de apnea o hipopnea durante el sueño se asocian con hipersomnia
diurna, cefaleas matutinas y arritmias cardiacas que pueden ser la causa de muerte
súbita, sobre todo si existe además una coronariopatía76.
Alteraciones articulares y masa ósea: El riesgo de artrosis es mayor en obesos y
además en ellos se acelera su desarrollo. Las articulaciones más afectadas son las
femorotibial y coxofemoral77.
Aunque no se ha podido demostrar que la pérdida de peso disminuya la artrosis,
habitualmente se relaciona con disminución del dolor78 y mejoría de la calidad de vida
de los pacientes.
Por lo general la mayoría de obesos presenta una masa ósea aumentada y ésta
disminuye cuando pierden peso79.
Hiperlipoproteinemia: La obesidad, especialmente si existe distribución central de
la grasa, se asocia con un aumento de triglicéridos (TG), una disminución del colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-CT) y un incremento en la proporción de
lipoproteínas pequeñas y densas (LDL)80, muy aterogénicas, que expresan globalmente
un aumento de apo B. Se piensa que estas alteraciones se deben a la presencia de RI.
En obesidad existe una lipólisis aumentada en el tejido adiposo visceral y, por tanto, una
mayor producción de ácidos grasos libres por este tejido. Si además existe RI la lipólisis
se activa, incluso durante la fase postprandial. En la obesidad también disminuye la
actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) y se enlentece el aclaramiento de lipoproteínas
ricas en TG. Por otro lado llegan al hígado los ácidos grasos libres procedentes del
tejido adiposo visceral y, en menor medida, del tejido adiposo subcutáneo. Estos ácidos
grasos libres se utilizan para la nueva síntesis de TG y actúan como estímulo para la
formación de partículas VLDL.
La proteína transferidora de ésteres de colesterol (PTEC), cuya actividad aumenta en
obesidad, hace que las VLDL vayan desprendiéndose de TG. Las VLDL, ya con menor
30
contenido de TG, y las partículas residuales IDL (lipoproteínas de acción intermedia)
vuelven al hígado. Estas últimas sufren la acción de la lipasa hepática (LH) y, al ser
ricas en TG, se producen unas LDL estructuralmente anormales que al final se
transforman por acción de las lipasas en lipoproteínas pequeñas y densas que son más
aterogénicas.
El estudio NHANES mostró que la prevalencia de hipercolesterolemia aumentaba
con el IMC en varones, mientras que en mujeres el aumento mayor de colesterol
plasmático se produce con IMC entre 25 y 27 kg/m2, sin que aumente más la
prevalencia con IMC superiores81.
Otras alteraciones endocrinas: Los niveles plasmáticos de TSH, T4 libre y
tiroglobulina son normales en obesidad.
Los niveles séricos de prolactina (PRL) son también normales pero la respuesta de
esta hormona a la hipoglucemia puede estar disminuida posiblemente por la RI82. Sin
embargo, la pérdida de peso con disminución de la RI, a veces no restaura la respuesta
en algunos pacientes. Esto podría indicar la presencia de una alteración hipotalámica.
En las mujeres la obesidad se asocia con frecuencia a irregularidades menstruales,
anovulación, síndrome de ovario poliquístico e infertilidad83.
En los hombres obesos los niveles de estrógenos están elevados y se correlacionan
positivamente con el peso corporal. Aunque no causan feminización pueden ser
responsables de la inhibición de la secreción de LH que aparece con frecuencia en
obesidades importantes. Los niveles plasmáticos de testosterona suelen ser más bajos en
hombres obesos84, sobre todo si existe gran acúmulo de grasa abdominal, y guardan
correlación inversa con el IMC85. La disminución de testosterona puede deberse a una
disminución de la amplitud de los pulsos de secreción de LH, aunque su frecuencia sea
normal. No existen síntomas ni signos de hipogonadismo posiblemente porque los
niveles de hormona biológicamente activa son normales al disminuir la concentración
de la globulina trasportadora de hormonas esteroideas (SHBG). Las concentraciones
plasmáticas de androstenediona y dehidrotestosterona (DHT) son normales o sólo algo
bajas y no guardan correlación alguna con el grado de obesidad. No se han visto
diferencias entre los niveles séricos de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) entre
31
obesos y hombres con peso normal pero diversos estudios indican la existencia de
correlación negativa entre las concentraciones plasmáticas de DHEA libre y las medidas
de adiposidad.
Los niveles plasmáticos basales de corticotropina (ACTH) y cortisol suelen ser
normales en obesidad, aunque hay un mayor grado de producción y aclaramiento de
cortisol. La excreción de cortisol libre urinario puede ser normal o estar aumentada,
principalmente en mujeres con obesidad de predominio abdominal, pero existe una
supresión normal de cortisol plasmático tras la administración de 1 mg de
dexametasona.
La secreción de hormona de crecimiento (GH), tanto espontánea como estimulada,
está muy disminuida en la obesidad86. El ritmo circadiano de secreción de GH por la
hipófisis se mantiene pero los picos secretores son de baja amplitud y los intervalos
entre ellos están alargados. La respuesta de GH a varios estímulos fisiológicos y
farmacológicos está bloqueada en la obesidad pero se restablece tras la pérdida de
peso79.
Los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) pueden ser
normales, elevados o disminuidos pero, cuando se determina la fracción libre, suele
estar elevada o normal. Ésta podría ser, en parte, la causa de los niveles bajos de GH por
mecanismos negativos de control.
Los niveles plasmáticos de hormona paratiroidea (PTH) con frecuencia son altos y
muestran correlación positiva con el IMC87. La calcemia es normal y el
hiperparatiroidismo secundario podría deberse a los niveles bajos de 25-hidroxivitamina
D (25-OH-D) detectados en obesidad88 o a la hipercalciuria existente en algunas
ocasiones. La osteocalcina, marcador de formación ósea, está elevada o normal.
Cáncer: La obesidad se asocia con el desarrollo de determinadas neoplasias89,90. En
los hombres existe más riesgo de padecer cáncer de colon, recto y próstata. En las
mujeres son más frecuentes las neoplasias ginecológicas y de vesícula biliar. La
aparición del cáncer de mama parece que no guarda relación con el contenido total de
grasa sino con el aumento de la grasa abdominal91.
32
Lo más probable es que cada tipo de cáncer asociado a obesidad se deba a diferentes
mecanismos y puede que algunos de éstos coexistan en muchos casos. En la
etiopatogenia se han implicado factores hormonales (estrógenos, insulina e IGF-1),
causas higiénico-dietéticas (ingesta de carne roja, grasas saturadas, azúcares y alcohol),
productos de secreción del adipocito y procesos inmunológicos. En la obesidad mórbida
se ha descrito sobre-expresión de CD95 en los linfocitos T junto con una menor
expresión de L-selectina (CD62) que condicionaría una situación permisiva para la
aparición de infecciones y tumores. Este fenotipo de los linfocitos se normaliza después
de la cirugía bariátrica, tras la consiguiente pérdida de peso.
33
I. 6. OBESIDAD MÓRBIDA
Junto con el aumento global de la prevalencia de la obesidad en los países
desarrollados, se ha producido un incremento en el número de enfermos con obesidad
mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2). La verdadera prevalencia de la obesidad mórbida es difícil
de establecer ya que hay muy pocos trabajos publicados al respecto. Según el estudio
realizado por Ogden y col92 la obesidad mórbida afectaba al 4,8% de la población de
Estados Unidos en el año 2004. En España se estima que la prevalencia, en el mismo
año, era de 0,3% en los hombres y 0,9% en las mujeres, lo que supone un 4% de las
personas obesas93.
La obesidad mórbida es un grado extremo de obesidad que influye de forma directa y
negativa en la salud de las personas que la presentan por aumentar la morbinortalidad
mucho más que la obesidad androide94.
Los pacientes con obesidad mórbida suelen haber seguido numerosos tratamientos
dietéticos por lo que es difícil que consigan una pérdida de peso adecuada sólo con dieta
hipocalórica y ejercicio. Por otra parte, en los casos en los que se logra inicialmente una
pérdida de peso efectiva es difícil que se mantenga a largo plazo. Por ello las sociedades
científicas y los organismos oficiales, incluyendo la OMS, recomiendan valorar la
posibilidad de tratamiento quirúrgico en estos pacientes8.
Antes de la cirugía bariátrica se deben abordar de forma adecuada todos los
problemas médicos y nutricionales que presenta el obeso. Tanto la propia obesidad
como las comorbilidades pueden condicionar un mayor riesgo de complicaciones
quirúrgicas y la pérdida de peso antes de la cirugía puede disminuir notablemente el
riesgo quirúrgico.
34
35
II. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD
II. 1. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Al tratar la obesidad se pretende, fundamentalmente, reducir el peso, mantener éste
más bajo a largo plazo, y, como mínimo, evitar la ganancia ponderal. Si bien la dieta
hipocalórica, asociada o no a fármacos, puede ser útil en el tratamiento de la mayoría de
pacientes con sobrepeso u obesidad grado I o II, la probabilidad de conseguir una
pérdida mantenida del 20% del peso, o más, en pacientes con obesidad grave es baja. El
tratamiento quirúrgico de la obesidad se plantea como una alternativa terapéutica en
estos casos.
Hace más de 40 años se empezó a emplear en algunos pacientes obesos el bypass
yeyunocólico con resultados pésimos, sobre todo por las complicaciones metabólicas95.
A pesar de ello, en 1991, se publicaron las indicaciones dadas en la Conferencia de
Consenso de los Institutos de Salud de Estados Unidos para el tratamiento quirúrgico de
la obesidad grave 96 (tabla 9). De esta forma, se estableció la utilidad de la cirugía
bariátrica considerando aceptables los beneficios a pesar de los riesgos que conlleva.
Desde entonces se han ido aplicando nuevas técnicas quirúrgicas con menos
complicaciones que han consolidado el tratamiento quirúrgico de la obesidad aunque no
hay que olvidar que todas conllevan un elevado riesgo quirúrgico y anestésico por las
características propias de los pacientes. Además causan secuelas nutricionales
permanentes.
La cirugía bariátrica modifica la anatomía del aparato digestivo para producir
restricción de la capacidad gástrica, exclusivamente o combinada con grados variables
de malabsorción intestinal. No es curativa, sólo favorece el éxito de una serie de
medidas dietéticas que el obeso debe seguir posteriormente. El comportamiento
posterior del paciente tras el tratamiento quirúrgico es el que condiciona en gran medida
el éxito o el fracaso, lo que obliga a hacer una selección cuidadosa antes de cirugía.
36
Tabla 9. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la obesidad (1991)96.
1. IMC ≥ 40 kg/m2 ó ≥ 35 kg/m2 si además hay comorbilidades de alto riesgo.
2. Selección de candidatos por un equipo multidisciplinario con pericia médica,
nutricional, quirúrgica y psiquiátrica.
3. No utilizar la cirugía como tratamiento inicial para la obesidad grave.
4. La intervención debe ser realizada por cirujanos con experiencia.
5. Tras la cirugía, realizar seguimiento médico durante toda la vida.
37
II. 2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Teniendo en cuenta que la cirugía bariátrica es una cirugía agresiva y de elevado
riesgo, la selección y valoración de los candidatos debe realizarse por un equipo
multidisciplinario con experiencia.
De forma esquemática se puede decir que el tratamiento quirúrgico de la obesidad
puede considerarse en pacientes obesos que cumplan los siguientes criterios:
- personas con IMC ≥ 40 kg/m2 en los que hayan fracasado los intentos previos de
pérdida de peso siguiendo otros tratamientos convencionales (dieta, ejercicio y/o
fármacos) o con IMC ≥ 35 kg/m2 si presentan comorbilidades asociadas que puedan
mejorar con la pérdida de peso: DM, HTA, dislipemia, SAOS.
- edad entre 18 y 55 años, aunque el límite superior varía según los autores y debe de
individualizarse.
- obesidad grave presente desde hace más de 5 años con fracaso terapéutico con
métodos convencionales.
- adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y una
buena posibilidad de adherencia a los tratamientos propuestos.
También existen ciertas contraindicaciones que hay que tener en cuenta cuando se
plantea la cirugía bariátrica. Las principales son:
- consumo habitual de drogas y/o alcohol.
- escasa adhesión a tratamientos médicos previos.
- úlcera péptica activa97.
- enfermedad grave que limite la esperanza de vida y que no va a mejorar con la
pérdida de peso (cáncer, insuficiencia renal terminal, hepatopatía grave).
- enfermedad psiquiátrica no controlada.
- cardiopatía con riesgo anestésico elevado.
- coagulopatía severa.
38
II. 3. VALORACIÓN CLÍNICA PREQUIRÚRGICA DE LA
OBESIDAD
Historia clínica: como en cualquier enfermedad es fundamental la realización de
una historia clínica estructurada donde se recoja:
� cronología del peso corporal: edad de inicio del aumento de peso, evolución del
mismo, posibles desencadenantes del exceso de peso.
� respuesta a tratamientos previos.
� percepción del paciente sobre su exceso de peso.
� expectativas del tratamiento, grado de motivación y disposición para iniciar un
programa de pérdida de peso.
� estilo de vida: patrón dietético y actividad física.
� historia social: tipo de trabajo, relaciones personales, etc.
� historia psiquiátrica: para descartar trastornos afectivos, obsesivo-compulsivos o de
la conducta alimentaria, que pueden predisponer a la obesidad y determinar otros
tipos de tratamiento.
� historia familiar: es importante conocer la historia familiar de obesidad para elaborar
estrategias preventivas en familiares con riesgo de obesidad. También se debe
determinar si existen enfermedades en miembros de la familia que hagan pensar en
la aparición de posibles complicaciones (diabetes, dislipemia, etc.).
� historia farmacológica (tabla 10).
� síntomas que orienten hacia la existencia de comorbilidades.
Exploración física: en un obeso debe ser similar a la de cualquier adulto, con la
excepción de las medidas destinadas a evaluar el grado de obesidad y de las
adaptaciones necesarias por el exceso de peso98. Siempre debe reflejar:
� peso: se debería pesar a los enfermos sin zapatos y en ropa interior.
� talla: sin zapatos y con la cabeza alineada siguiendo la línea del trago.
� cálculo de IMC.
� medición de la circunferencia de cintura.
39
Tabla 10. Fármacos asociados con ganancia ponderal
Antipsicóticos Clorpromacina Mepazina
Tioridazina Perfenazina
Trifluoperazina Proclorperazina
Mesoridazina Haloperidol
Promazina Loxapina
Antidepresivos Amitriptilina Desipramina
Imipramina Trazodona
Doxepina Tranilcipromina
Fenelzina Litio
Amoxapina
Antagonistas adrenérgicos Bloqueantes α
Bloqueantes β
Antidiabéticos orales Sulfonilureas Tiazolidindionas
Metiglinidas
Insulina
Esteroides Glucocorticoides Megestrol
Estrógenos
Anticomiciales Valproato Carbamazepina
Gabapentina
Antiserotoninérgicos Ciproheptadina
40
� presión arterial: debe medirse con un manguito adaptado especialmente a los
pacientes obesos. El ancho recomendado para adultos con obesidades moderadas es
de 14 a 15 cm y para personas muy obesas de 16 a 18 cm. Es importante que la
bolsa interior de goma sea lo bastante ancha para cubrir dos tercios de la longitud
del brazo y lo bastante larga para envolver dos tercios de su circunferencia. El
manguito debe abarcar de 1,5 a dos veces la anchura del brazo. Si el manguito es
demasiado pequeño, se sobreestimará la presión arterial.
Exploraciones complementarias: La solicitud de pruebas complementarias debe
de individualizarse. En general, a todos los pacientes obesos se les debe determinar
hemograma, niveles plasmáticos de glucosa, ácido úrico, electrolitos, minerales y
micronutrientes, perfil lipídico y hepático, y función renal para descartar las alteraciones
más frecuentes asociadas con la obesidad7.
Según la anamnesis y la exploración física realizadas se pueden solicitar el resto de
exploraciones siguiendo el siguiente esquema:
� sospecha de DM: insulina, péptido C y sobrecarga oral con 75 g de glucosa.
� presencia de DM: investigar el control metabólico mediante la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) y vigilar la aparición de complicaciones tardías.
� HTA: electrocardiograma y estudio radiológico de tórax.
� apnea de sueño: oximetría nocturna o polisomnografía.
� hipoventilación: pruebas de función respiratoria, electrocardiograma, gasometría.
� síndrome de Cushing: cortisoluria en orina de 24 horas y supresión con
dexametasona.
� hipotiroidismo: TSH.
� colelitiasis: ecografía abdominal.
� esteatosis hepática: ecografía abdominal, GOT, GPT.
� hiperandrogenismo: testosterona, androstenediona, insulina, DHEA-S.
Valoración psiquiátrica y psicológica: La obesidad no se incluye como enfermedad
psiquiátrica pero la gravedad de los problemas que conlleva condiciona un abordaje
multidisciplinar de la misma, incluyendo sus aspectos psicológicos y psiquiátricos.
41
La valoración psiquiátrica se debe realizar a todos los pacientes candidatos a cirugía
bariátrica para detectar cualquier tipo de patología psiquiátrica que pudiera
contraindicar la misma. También permite diagnosticar cuadros de ansiedad y depresión
cuyo tratamiento puede influir positivamente en los resultados.
Aún no existe consenso sobre un protocolo estándar de evaluación psiquiátrica y/o
psicológica. En los estudios realizados sobre trastornos de personalidad en pacientes
con obesidad mórbida se han obtenido una gran diversidad de resultados, tanto en la
frecuencia de los trastornos detectados como en el tipo de los mismos99. Parece que los
trastornos de tipo ansioso y depresivo son los más frecuentes.
Aparte de los hábitos alimentarios inadecuados que en general presentan los obesos, y
más los obesos mórbidos, existe un grupo significativo que presenta atracones. Éstos se
definen como la ingesta en un periodo corto de tiempo de una cantidad de comida
superior a la que la mayoría de personas pueden ingerir en el mismo tiempo, con
sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio. En los obesos
mórbidos no se suele acompañar de conductas compensatorias (vómitos, laxantes, etc).
El trastorno por atracón es más frecuente en personas con obesidades severas, en
pacientes con psicopatologías graves, y cuando se han iniciado dietas hipocalóricas a
edades muy tempranas. Puede detectarse en el 27-47% de obesos candidatos a
tratamiento quirúrgico. Es importante el diagnóstico de este cuadro clínico porque los
resultados tras la cirugía bariátrica son peores si el obeso presenta atracones100.
El síndrome de la ingesta nocturna incluye anorexia matutina, hiperfagia vespertina e
insomnio, con cuadro depresivo y cambio del ritmo circadiano. Su prevalencia oscila
entre el 10 y el 22% entre los obesos mórbidos candidatos a cirugía bariátrica. En la
población general se detecta en sólo el 1,5%.
En la mayoría de técnicas quirúrgicas, y fundamentalmente en las derivativas, la
actitud posterior del paciente en cuanto a seguimiento de las indicaciones dietéticas
puede hacer fracasar la cirugía y determinar la aparición de complicaciones graves. Por
lo tanto, sería deseable que la evaluación previa a la cirugía se mantuviera durante el
seguimiento del paciente obeso intervenido para detectar posibles reacciones de
rechazo, o el desarrollo de conductas alimentarias patológicas (atracones, vómitos, etc).
Además, la pérdida de una cantidad importante de peso en un corto periodo de tiempo
puede originar problemas en la aceptación de la imagen corporal.
42
II. 4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Se han descrito más de 30 técnicas quirúrgicas diferentes para tratar la obesidad pero
todas se pueden agrupar en 3 grandes grupos: restrictivas, malabsortivas y mixtas (tabla
11).
Tabla 11. Técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad.
Restrictivas (simples) Gastroplastia vertical anillada.
Banda gástrica ajustable
Tubulización o gastrectomía tubular
(sleeve gastrectomy)
Malabsortivas (complejas) Derivación yeyunoileal
Restrictivas/malabsortivas (mixtas) Derivación biliopancreática
Cruce duodenal
Bypass gástrico en “Y de Roux”
Gastroplastia vertical asociada a bypass
gástrico
Técnica quirúrgica restrictiva: la gastroplastia vertical anillada101 (figura 6) trata de
reducir la capacidad gástrica a 10-50 ml mediante la realización de un grapado vertical,
siguiendo la curvatura menor, y la colocación de una anilla o una banda que deja una
salida de 1 cm de diámetro hacia el resto de la cavidad gástrica.
Con esta técnica se pretende lograr una sensación de plenitud y saciedad con ingestas
pequeñas para disminuir el aporte calórico y ayudar a modificar el hábito alimentario.
No altera la fisiología de la digestión ni la absorción de los alimentos, tiene baja
morbilidad y mortalidad, y es reversible. Las complicaciones son escasas siendo las más
frecuentes los vómitos por ingesta acelerada o estenosis de la banda, la aparición de
fístulas, la esofagitis por reflujo, la dilatación del reservorio gástrico, la intolerancia a la
lactosa y las deficiencias vitamínicas a largo plazo (tabla 12).
43
Figura 6. Gastroplastia vertical anillada.
La cirugía restrictiva puede producir pérdidas de peso de alrededor del 50% del
exceso de peso. Sin embargo, sólo el 31% de los obesos mórbidos y entre el 5 y 10% de
los superobesos (IMC ≥ 50 kg/m2), llegan a alcanzar el peso normal. Los pacientes
pueden recuperar el peso si empiezan a tomar alimentos de pequeño volumen pero
hipercalóricos (bombones, batidos, leche condensada, caramelos, etc.). Por eso esta
técnica debe reservarse a pacientes con IMC < 45 kg/m2, muy disciplinados, con alto
nivel cultural, y capaces de respetar los horarios de comidas y el tipo de dieta que se les
indique.
44
Tabla 12. Características de las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas para
tratar la obesidad.
Intervención Ventajas Inconvenientes Indicación
Restrictiva No altera digestión ni
absorción.
Puede usarse la vía
laparoscópica.
Pérdida de 50% del
exceso de peso.
Vómitos frecuentes.
Estenosis de la banda o
anilla.
Inclusión de la banda.
Reflujo gastroesofágico.
Pérdida de peso menor
que con otras técnicas.
“Gran comedor”
Disciplinado
Nivel cultural alto
Malabsortiva Poca limitación
alimentaria.
Puede usarse la vía
laparoscópica.
Pérdida de 70-80% del
exceso de peso.
Diarrea. Esteatorrea.
“Dumping”
Hígado graso.
Malabsorción de
vitaminas, minerales y
proteínas.
Útil en obesidad
extrema.
Mixta Buena calidad de vida.
No malnutrición severa.
Pérdida del 60-75% del
exceso de peso.
“Dumping” en el 5-10%
de casos.
Úlcera de boca
anastomótica.
Dificultad de acceso al
estómago excluido en
bypass en “Y de Roux”.
Ingesta elevada de
alimentos grasos, no en
“picoteadores”.
También se han utilizado técnicas restrictivas horizontales colocando una banda
gástrica ajustable de silicona bajo el cardias (figura 7), provocando un estrechamiento
gástrico y creando una pequeña bolsa con orificio de salida, añadida a una porción
ajustable que permite regular el tamaño del orificio desde un reservorio colocado a nivel
subcutáneo102. El procedimiento es rápido, eficaz y seguro. Los resultados han sido muy
variables dependiendo sobre todo de la banda ajustable utilizada. Como complicaciones
pueden aparecer dilataciones o herniación del reservorio, erosión o inclusión de la
banda (1%), infecciones (3%), pseudoacalasia por trastornos motores del esófago, y
reflujo (tabla 12)
45
Figura 7. Banda gástrica bajo el cardias.
En los últimos años se está colocando la banda gástrica ajustable por vía
laparoscópica pero aún no hay estudios concluyentes de resultados a largo plazo. Las
indicaciones para la utilización de la vía laparoscópica son similares a las de otras
técnicas pero está generalmente contraindicada en pacientes con enfermedad de Cröhn,
grandes hernias hiatales, hipertensión portal, enfermedades del tejido conectivo o
úlceras gástricas previas. El uso crónico de corticoides se considera una
contraindicación relativa.
La reducción de peso siguiendo a la colocación laparoscópica de la banda gástrica
suele ser más gradual que cuando se utiliza la gastroplastia vertical anillada, pero puede
ser comparable a largo plazo103. Es posible realizar ajustes frecuentes en la banda
durante el seguimiento para asegurar la pérdida ponderal
También por vía laparoscópica se están realizando tubulizaciones gástricas (sleeve
gastrectomy) en pacientes superobesos. Se extirpa la mayoría de la curvatura mayor
gástrica y se construye un estómago tubular pequeño y con escasa capacidad de
46
distensión por carecer de fundus. Recientemente se ha propuesto la tunelizacion
gástrica, como primer paso de tratamiento, en pacientes de alto riesgo quirúrgico antes
de realizar el cruce duodenal o el bypass gástrico definitivo.
En general, las técnicas restrictivas se deben emplear en pacientes con IMC entre
35 y 45 kg/m2 que no sean “picadores”. Sus resultados son inferiores a las técnicas
mixtas, sobre todo a largo plazo (tabla 12).
Técnicas malabsortivas puras: con ellas se intenta que, independientemente de los
alimentos ingeridos, disminuya la absorción de nutrientes. Para lograrlo se realizan
diferentes circuitos o bypass intestinales (figura 8). Los primeros descritos tuvieron muy
malos resultados lo que obligó a modificar las distancias de las asas anastomosadas.
Las complicaciones más graves asociadas a este tipo de cirugía son lesiones hepáticas,
insuficiencia renal, trastornos electrolíticos y deficiencia de micronutrientes (tabla 10).
En la actualidad estas técnicas no se utilizan.
Figura 8. Técnica malabsortiva empleada en cirugía bariátrica.
47
Técnicas mixtas: Como su nombre indica, combinan la reducción gástrica con algún
tipo de bypass intestinal, casi siempre haciendo la derivación mediante un asa en “Y de
Roux”. Dependiendo del reservorio gástrico y de la longitud del asa derivativa, estas
técnicas serán funcionalmente más restrictivas o más malabsortivas. Las técnicas mixtas
pretenden minimizar los inconvenientes de las otras técnicas por separado y obtener
mejores resultados.
Entre las técnicas más malabsortivas destacan la descrita por Scopinaro104,105 y el
cruce duodenal, que es una variante de la primera. En ambas se realiza una anastomosis
gastroileal en Y de Roux a 50 cm de la válvula ileocecal y una gastrectomía subtotal
clásica, pero en el cruce duodenal se preserva el píloro y en la técnica de Scopinaro no
(figura 9). La rama alimentaria y la biliopancreática son de igual longitud (250 cm)
Figura 9. Derivación biliopancreática (Scopinaro)
.
48
El cruce duodenal106 es una técnica de derivación biliopancreática indicada en
pacientes superobesos (IMC ≥ 50 kg/m2) ya que produce una pérdida de peso rápida,
importante y mantenida. Se secciona el duodeno a 3 cm del píloro y se realiza una
duodeno-enterostomía término-lateral a 175 cm de la válvula ileocecal y una entero-
anastomosis a 75 cm de la válvula ileocecal. Mantiene la integridad funcional del
estómago y el píloro por lo que se evita el síndrome del vaciamiento gástrico rápido
(síndrome de dumping) y además origina menos deficiencias nutricionales. Se puede
realizar también por vía laparoscópica107.
La malabsorción que produce la derivación biliopancreática se debe a la presencia de
un asa corta intestinal y a la disminución de pepsina gástrica y enzimas pancreáticos y
biliares. Esta técnica causa pérdidas importantes y mantenidas de peso con pocas
complicaciones nutricionales (tabla 12). La técnica de Larrad108 se utiliza en numerosos
hospitales en España. En ella la rama biliopancreática es de 60 cm y la alimentaria es
más larga (>300 cm) que en la técnica de Scopinaro. Esta modificación hace que las
complicaciones médicas y nutricionales disminuyan, manteniéndose los buenos efectos
sobre la pérdida ponderal.
En el bypass gástrico o derivación gástrica en “Y de Roux” (figura 10) se crea un
reservorio gástrico pequeño, de 15-30 ml, conectado al intestino delgado mediante u asa
en “Y de Roux” de una longitud variable, según se trate de un bypass proximal o distal.
Causa una malabsorción selectiva de grasas y saciedad precoz y esto lleva a una pérdida
de entre el 60 y 70% del sobrepeso a los 5 años de la cirugía. La pérdida de peso tras el
bypass gástrico es rápida pero se estabiliza durante los 12-24 meses tras la cirugía en el
50-75% de pacientes. La malabsorción parece que sigue persistiendo a los 10 años de la
intervención.
Las complicaciones del bypass gástrico son menores que con otras técnicas
quirúrgicas y por ello es posiblemente la técnica más utilizada en España.
49
Figura 10. Bypass gástrico.
En la actualidad no existe una técnica ideal generalizada para todos los obesos. La
elección del tipo de cirugía bariátrica dependerá fundamentalmente del tipo de paciente,
de la experiencia del cirujano y de las características del centro hospitalario donde se
realice. En la “Guía para la utilización de la cirugía para ayudar a la reducción del peso
a las personas con obesidad mórbida”109 se recogen ciertas indicaciones para una mejor
selección de la técnica quirúrgica. La Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad
(SECO) considera que la técnica quirúrgica “ideal” sería aquella que beneficiara al 75%
de los pacientes a largo plazo, con una morbilidad mayor inferior al 10% y una
mortalidad menor del 1%, con un número de reintervenciones por debajo del 2% anual.
Además la técnica debería ser reproducible, proporcionar una buena calidad de vida y
originar escasos efectos secundarios.
50
II. 5. RESULTADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Evidentemente la aparición de complicaciones posquirúrgicas depende de la
intervención realizada y de la experiencia del equipo quirúrgico. Hasta un 20% de
pacientes pueden presentar algún tipo de complicación. La mortalidad se sitúa en casi
todas las series en torno al 0,2-2%, aunque sería aconsejable que no superara el 1%. Por
todo ello, la cirugía sólo debe considerarse si los enfermos están suficientemente
motivados y bien informados de los riesgos quirúrgicos.
Se puede considerar que el tratamiento quirúrgico ha tenido éxito cuando:
- el IMC es inferior a 35 en el 92% de pacientes a los 2 años y en el 79% a los 5
años.
- el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) se acerca al 92% a los 2 años y al 85% a
los 5 años.
PSP = Peso inicial –Peso actual x 100
Peso inicial – Peso ideal
51
II. 6. POSTOPERATORIO INMEDIATO
En el postoperatorio inmediato generalmente no es necesario administrar nutrición
artificial porque se inicia la tolerancia oral al 2º-3º día tras la cirugía. Sin embargo, si
por cualquier causa se produce ayuno prolongado, el paciente obeso moviliza menos
grasas y más proteínas que los no obesos. Esta situación lleva a un consumo elevado de
carbohidratos como fuente de energía con aumento del cociente respiratorio y
consiguiente incremento de la producción de CO2 que puede agravar, si existe, una
insuficiencia respiratoria.
Las principales complicaciones que se pueden plantear en el postoperatorio inmediato
son hipotensión, infecciones, aspiración, insuficiencia respiratoria, trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar y complicaciones intraabdominales.
La causa principal de hipotensión aguda en el postoperatorio es la hipovolemia por
hemorragia y, en segundo lugar, el shock séptico. La sepsis puede aparecer con más
frecuencia en obesos ya que su tejido adiposo está poco vascularizado y es más
frecuente la coexistencia de diabetes. El aporte de líquidos debe de hacerse con gran
cuidado. La obesidad, por si sola, puede causar importantes efectos en el sistema
cardiovascular. Existe una situación hiperdinámica que se correlaciona directamente con
el exceso de peso corporal110 y que, crónicamente, causa disminución de la
contractilidad del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción
diastólica ventricular.
El riesgo de aspiración gástrica es elevado en pacientes obesos, más aún en el
postoperatorio. Esto puede deberse a la existencia de una gran cantidad de fluidos
intragástricos, al aumento de la presión intraabdominal y a la elevada incidencia de
reflujo gastroesofágico97 encontrada en las personas con exceso de peso.
En la obesidad existen varios factores que aumentan el riesgo de trombosis venosa
profunda: la escasa movilidad, el éstasis venoso, la hipertensión pulmonar y,
posiblemente, la hipercoagulabilidad.
52
II. 7. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS TARDÍAS
Las principales complicaciones tardías son la obstrucción intestinal, la úlcera de boca
anatomótica, el cáncer de muñón gástrico, el síndrome de dumping, la hernia
laparotómica y la colelitiasis.
La obstrucción intestinal suele manifestarse a los 3-4 meses de la intervención por la
presencia de adherencias o de hernias internas. La formación de adherencias se
relaciona directamente con la duración e intensidad quirúrgica, por lo que son menos
frecuentes si se utiliza la vía laparoscópica. La incidencia de hernias internas no
disminuye con cirugía laparoscópica.
En el 1-4% de intervenciones se puede producir una úlcera de boca anastomótica. Son
más frecuentes tras anastomosis gastroyeyunales circulares, bypass gástricos de asa
corta o cuando se forman grandes reservorios gástricos. Las úlceras de boca
anastomótica se producen por estenosis del paso gastroyeyunal o por reflujo gástrico.
Para intentar evitar su formación algunos autores recomiendan, además del abandono
del tabaquismo, administrar inhibidores de la bomba de protones durante 1-2 meses tras
la intervención.
El riesgo de aparición de cáncer gástrico aumenta con el tiempo en pacientes tratados
con gastrectomía, realizada por cualquier causa. Hasta la actualidad hay pocos casos
descritos de cáncer gástrico en pacientes intervenidos con técnicas de cirugía bariátrica
derivativas o mixtas y ya hay series con más de 20 años de seguimiento. No obstante, es
aconsejable hacer una endoscopia digestiva preoperatoria para no realizar técnicas de
exclusión gástrica en pacientes con displasia gástrica y, aunque no hay consenso, podría
ser recomendable realizarla también en el seguimiento a largo plazo de los pacientes
obesos tratados con cirugía bariátrica.
El síndrome de dumping se caracteriza por la aparición de sintomatología vagal con
intensa vasodilatación en el periodo postprandial inmediato, por la llegada de alimentos
concentrados hiperosmolares a tramos altos intestinales. Su aparición se relaciona con
malos hábitos alimentarios y raramente se produce en las técnicas de bypass
biliopancreático gástrico de asa larga porque los alimentos llegan a tramos intestinales
más distales del intestino y allí se liberan menos agentes vasoactivos.
53
Las hernias abdominales suelen hacerse aparentes cuando la pérdida de peso empieza
a ser significativa. Se recomienda que no se realice su reparación hasta que no se
estabilice la curva de descenso ponderal, entre 1 y 2 años tras la cirugía, según la técnica
empleada.
Desde hace tiempo se sabe que la pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica
puede favorecer la aparición de colelitiasis Además todas las técnicas derivativas
producen atonía vesicular por falta de paso del bolo alimentario por el duodeno e
intestino proximal. Sin embargo, los resultados sobre la incidencia de litiasis biliar en
estudios de seguimiento de pacientes tras cirugía bariátrica son contradictorios.
54
II. 8. SEGUIMIENTO TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes intervenidos tiene los siguientes
objetivos:
� evaluar la pérdida de peso y los cambios en la composición corporal.
� introducir modificaciones en la composición cualitativa y cuantitativa de la dieta
según las necesidades.
� evitar alteraciones del comportamiento alimentario.
� aconsejar y fomentar un aumento de la actividad física.
� controlar la evolución de las patologías asociadas, sobre todo insuficiencia
respiratoria, HTA y DM, para ajustar los tratamientos según va disminuyendo el
peso.
� prevenir o diagnosticar de forma precoz las posibles deficiencias nutricionales.
� vigilar si aparece litiasis biliar o eventraciones.
� decidir cuándo se realiza la cirugía reparadora al estabilizarse la pérdida de peso.
Las recomendaciones dietéticas (tabla 13) que se dan a los pacientes tras la cirugía
bariátrica dependen en parte del tipo de técnica quirúrgica empleada. Por lo general se
emplea una dieta por fases en la que se va aumentando progresivamente la consistencia
de los alimentos ingeridos. La dieta líquida o semilíquida se indica durante los primeros
días tras la cirugía y se pueden utilizar suplementos proteicos líquidos. Con este tipo de
dieta es frecuente el estreñimiento, especialmente si existe cierto grado de
deshidratación.
Posteriormente, al mes de la intervención, se introducen en la dieta los purés y los
alimentos semisólidos, adaptando la cuantía de las tomas al tamaño del reservorio
gástrico. El paciente debe aprender a parar de comer antes de que aparezcan molestias
digestivas.
Finalmente la dieta se elabora con alimentos normales y, progresivamente, es más
variada. Se debe evitar, si se ha realizado derivación biliopancreática, la ingesta de
alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida porque, además de
enlentecer la pérdida de peso, pueden producir síndrome de “dumping”.
55
Tabla 13. Recomendaciones generales dietéticas tras cirugía bariátrica.
� Comer lentamente, masticando bien, y sin distracciones.
� Dejar de comer si aparece plenitud.
� Beber al menos 1,5 litros de líquidos a lo largo del día, preferentemente al
menos media hora antes y media hora después de ingerir los alimentos
semisólidos o sólidos.
� Evitar bebidas gaseosas, azucaradas o con alcohol.
� No tomar alimentos que puedan obstruir la salida del orificio gástrico, como
huesos o piel de frutas.
� Asegurar ingesta de alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico y calcio.
� Si es posible, tomar los medicamentos triturados con líquidos
El tratamiento con vitaminas y minerales dependerá de la dieta que siga el paciente,
de su condición fisiológica y, fundamentalmente, de la técnica quirúrgica empleada.
En las técnicas restrictivas puras la dieta recomendada es hipocalórica y con
frecuencia se excluyen determinados alimentos por lo que conviene administrar un
suplemento multivitamínico que incluya micronutrientes.
Cuando se realiza un bypass gástrico y el componente malabsortivo es importante se
puede aconsejar un preparado multivitamínico a una dosis doble de la recomendada para
cubrir las necesidades de la población general. La mayor parte de autores aconsejan
también añadir vitamina B12, calcio, vitamina D y, en algunas ocasiones, hierro.
En los casos en los que se realiza derivación biliopancreática se debe suplementar la
dieta con un preparado multivitamínico, a dosis doble que la recomendada para la
población general, con 1000-1500 mg/día de calcio y con vitamina D a dosis alta.
Siempre se deben vigilar los niveles de minerales y de otras vitaminas liposolubles y dar
suplementos de hierro si se precisan.
56
II.9. COMPLICACIONES NUTRICIONALES
La cirugía bariátrica consigue una importante pérdida de peso en un grupo de
pacientes en los que otras técnicas han fracasado pero también puede ocasionar una
serie de complicaciones nutricionales (tabla 14) que debemos prevenir en lo posible y, si
aparecen, diagnosticar precozmente para poder iniciar el tratamiento adecuado de las
mismas.
Tabla 14. Deficiencias nutricionales tras cirugía bariátrica
� Malnutrición energética
� Malnutrición proteica
� Deficiencia de micronutrientes: tiamina, hierro, ácido fólico, vitamina B12, calcio,
magnesio, fósforo, zinc y vitaminas liposolubles (D, A, E, K)
Las alteraciones nutricionales se originan por la malabsorción y la disminución de la
ingesta secundaria a la aparición de saciedad precoz, vómitos, aversiones alimentarias,
sobre todo hacia la carne, y trastornos de la conducta alimentaria.
La malnutrición energética: se produce cuando el paciente pierde más peso del
previsto y llega a una situación de bajo peso. Es poco frecuente y puede deberse a la
existencia de vómitos o trastornos de la conducta alimentaria, o a la aparición de
complicaciones quirúrgicas que aumentan la malabsorción, como fístulas.
La malnutrición proteica: es una complicación grave que se caracteriza
clínicamente por la presencia de astenia, caída de cabello, mayor susceptibilidad a las
infecciones y edemas que condicionan ganancia de peso.
Se suele diagnosticar durante el primer año tras la cirugía y hay varios factores,
algunos relacionados con la técnica quirúrgica, que favorecen su desarrollo (tabla 15).
57
Es más frecuente cuando predomina el componente malabsortivo importante, como en
la derivación biliopancreática. También se ha descrito en el bypass gástrico111,
especialmente en el distal, y en las técnicas restrictivas puras, más si existen vómitos o
alteraciones de la conducta alimentaria asociadas. Para diagnosticarlo precozmente se
deben evaluar periódicamente los niveles plasmáticos de proteínas viscerales (albúmina,
prealbúmina y transferrina).
Tabla 15. Factores que favorecen la malnutrición proteica
� Mal cumplimiento de la dieta prescrita con disminución de la ingesta proteica
� Vómitos de causa orgánica o por trastornos de conducta alimentaria
� Sobrecrecimiento bacteriano
� Longitud del asa malabsortiva
� Reservorio gástrico muy pequeño
� Cuadro depresivo
� Coexistencia de cirugía mayor, infecciones o neoplasias
El tratamiento dependerá de la causa que lo produce y de la gravedad de los síntomas.
En los casos leves puede servir el modificar la ingesta oral, añadiendo suplementos
proteicos y enzimas pancreáticas. Los casos graves precisan ingreso hospitalario para
iniciar nutrición artificial.
Al tratar al enfermo con malnutrición proteica grave hay que evitar la aparición del
“síndrome de realimentación” que cursa con edemas, insuficiencia cardiaca y renal,
hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia y trastornos de la coagulación. Los
requerimientos de algunas vitaminas, como la tiamina, también aumentan en esta
situación.
Deficiencia de tiamina: La tiamina es una vitamina hidrosoluble que se absorbe con
facilidad en yeyuno y en ileon. Los depósitos corporales son muy pequeños por lo que
58
es fácil que se produzca deficiencia si disminuye el aporte de la dieta, aparecen vómitos
y/o coexiste una ingesta etílica importante.
Se han descrito casos de encefalopatía de Wernicke, sobre todo en los primeros meses
tras cirugía, asociados generalmente a vómitos persistentes. Por eso es aconsejable
administrar tiamina de forma profiláctica a todos los pacientes obesos intervenidos que
presenten vómitos continuos.
Deficiencia de hierro: El hierro de la dieta procede fundamentalmente del grupo
“hemme” contenido en la carne y derivados. Precisa un medio ácido para su absorción
en el estómago y las primeras porciones duodenales por lo que el uso de antiprotones o
anti H2 y todas las técnicas quirúrgicas que excluyen el duodeno y las primeras asas
yeyunales (técnicas mixtas) favorecen el desarrollo de ferropenia. Cuando se excluye el
duodeno tras la cirugía la deficiencia de hierro puede aparecer hasta en el 50% de casos
y, hasta en el 5-10% de casos, pueden precisar administración parenteral de hierro.
Deficiencia de ácido fólico: El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble presente en
frutas, verduras, cereales, legumbres, huevos, etc. Como se absorbe fundamentalmente
en el tercio proximal del intestino delgado y sufre circulación enterohepática, hasta el
35% de pacientes tras cirugía bariátrica pueden presentar deficiencia de esta vitamina.
Deficiencia de vitamina B12: El aporte de vitamina B12 procede de tejidos de
origen animal y el 50% del contenido corporal se encuentra en hígado. Una vez
ingerida, la vitamina B12 se libera de las proteínas de la dieta por acción de la pepsina y
el ácido gástrico a nivel gástrico. Se une a haptocorrinas y glicoproteinas presentes en
las secreciones salivar y gástrica y así llega al intestino delgado donde se separa de las
haptocorrinas y se liga al factor intrínseco sintetizado en las células parietales gástricas.
La absorción de la vitamina B12 se produce específicamente en los últimos 60 cm del
intestino delgado. Se excreta por la bilis y sufre circulación entero-hepática. Cuando se
realiza bypass gástrico la deficiencia es muy frecuente (30-70%) por lo que se
recomienda su administración profiláctica.
La carencia de vitamina B12 causa anemia megaloblástica, con leucopenia y
trombopenia en los casos más graves. Con menos frecuencia da lugar a síntomas
neurológicos, incluso sin anemia. Se puede tratar por vía intramuscular (1000 µg/mes) o
por vía oral a dosis elevadas (350 mg/día).
59
Deficiencia de calcio: El calcio se absorbe en el duodeno y yeyuno por dos
mecanismos: uno dependiente de la vitamina D y otro independiente de la misma. Tras
la cirugía bariátrica, en las técnicas que excluyen duodeno y yeyuno, se absorbe menos
cantidad de calcio. También en algunos casos se desarrolla intolerancia a la lactosa que
produce una disminución de la ingesta de lácteos y derivados. Esto, a la larga, causa
hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario y pérdida de masa ósea. Si además
existe malabsorción pueden disminuir los niveles plasmáticos de vitamina D causando
una menor absorción de calcio.
Para intentar evitar el hiperparatiroidismo secundario se recomienda suplementar la
dieta con calcio (1000-1500 mg/día).
Deficiencia de magnesio: Es muy poco frecuente y, cuando se produce, en la
mayoría de casos existen además diarreas importantes y mantenidas.
Deficiencia de zinc: origina retraso de crecimiento y maduración sexual, astenia,
dermatitis, hipogonadismo y alteración del gusto.
Deficiencia de vitaminas liposolubles: la más frecuente es la de vitamina D. Si se
hace una técnica con gran componente malabsortivo, como la derivación
biliopancreática, se recomienda suplementar con vitamina D a dosis altas de forma
rutinaria.
La deficiencia de vitamina A (retinol) es menos frecuente y se produce,
fundamentalmente, cuando se realiza una derivación biliopancreática. La vitamina A se
puede ingerir como tal en los alimentos (leche, carne, huevos) o bien en forma de
precursores, los carotenoides, en frutas y verduras.
La vitamina A se transporta en el plasma por la prealbúmina y la proteína ligadora de
retinol. Ambas pueden disminuir si hay malnutrición proteica y esto hay que
considerarlo para interpretar de forma adecuada los niveles plasmáticos.
Se debe suplementar la vitamina A cuando se aprecie deficiencia de la misma y,
aunque algunos autores recomiendan su uso profiláctico, éste puede ser peligroso por
hepatotoxicidad.
La deficiencia de vitamina E es rara, al igual que la de vitamina K. Para detectar si se
produce ésta conviene vigilar la coagulación.
60
61
III. RESISTENCIA A LA INSULINA Y OBESIDAD
Se dice que existe resistencia a la insulina (RI) cuando hay una disminución de la
capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica que permita mantener la
homeostasis de la glucosa.
La insulina regula el metabolismo de los nutrientes y controla tanto el transporte
iónico a través de membrana como la proliferación y la diferenciación celular. En el
tejido hepático, muscular y adiposo es la responsable del transporte de glucosa al
interior de las células. Esta captación de glucosa, mediada por la insulina, es la clave
para controlar la glucemia y por eso representa bien el nivel de sensibilidad a la
insulina. En condiciones fisiológicas existe una situación de balance que tiende a ser
constante entre la secreción pancreática de insulina y la sensibilidad a la misma. La
insulina es también el regulador más potente de la lipólisis.
Sólo los eritrocitos, el tejido nervioso y la médula renal parecen depender por
completo de la glucosa; todos los demás tejidos pueden utilizar ácidos grasos libres
(AGL)112.
Los obesos, sobre todo si la obesidad es troncular, presentan con frecuencia RI. La
presencia de la misma se relaciona claramente con los niveles de ácidos grasos libres
circulantes113. La diferencia más notable entre personas con obesidad troncular y las que
presentan obesidad periférica o no son obesas está en los niveles de los AGL tras la
ingesta de comida. Estos permanecen mucho más altos cuando existe obesidad
central114. Se podría pensar que la grasa visceral es la causa directa de los niveles altos
de AGL; sin embargo, tanto en obesos como en delgados, la inmensa mayoría de los
AGL sistémicos en el estado postabsortivo proceden del tejido adiposo subcutáneo y no
del intraabdominal.
La mayor contribución de la grasa visceral al desarrollo de la RI es aportar una
cantidad elevada de AGL al hígado, estimulando la gluconeogénesis115. Esto no origina
necesariamente un aumento de la producción hepática de glucosa si también se
incrementa de forma compensatoria la liberación de insulina que reduce la
gluconeogénesis116.
62
A nivel del músculo esquelético, el aumento de AGL circulantes favorece el
consumo de los mismos en detrimento del de glucosa y, por consiguiente, aumentan las
necesidades de insulina para evitar la elevación de la glucemia.
En resumen, la elevación de AGL circulantes en obesidad visceral requeriría un
correcto funcionamiento de la célula β pancreática para asegurar la secreción de insulina
necesaria para mantener la glucemia dentro de un rango normal. Sin embargo, las
células pancreáticas también están expuestas a niveles elevados de AGL en obesidad y,
aunque la exposición aguda del páncreas a AGL aumenta la secreción de insulina117, la
exposición crónica es tóxica para las células β pancreáticas. El mecanismo por el que se
deteriora la función de las células β pancreáticas es aún desconocido. La hiperglucemia
y los AGL elevados pueden actuar de forma sinérgica causando la lesión de las células
β, ya que la hiperglucemia inhibe la oxidación de la grasa y los lípidos acaban
acumulándose en el interior de la célula β.
El deterioro de la función de las células β inducido por los AGL tiene gran
importancia clínica. La DM tipo 2 suele diagnosticarse cuando la disfunción progresiva
originada en las células β hace que el páncreas sea incapaz de mantener el grado de
hiperinsulinemia necesario para el control de la glucemia en presencia de una resistencia
a la insulina relativamente constante.
El tejido adiposo, por si mismo, también puede contribuir a la aparición y
mantenimiento de RI. Los adipocitos producen y secretan una gran cantidad de
proteínas118, algunas con importantes acciones sobre diversos órganos y otras con papel
autocrino/paracrino dentro del propio tejido adiposo. La IL-6 es una proteína
inflamatoria segregada por el adipocito a la circulación y parece que el aumento de
niveles detectado en obesidad juega un papel importante en la RI a nivel hepático y
muscular. El factor de necrosis tumoral α (TNF-α), producido por el adipocito, puede
ser responsable del aumento de la lipólisis detectado en obesidad que contribuye al
aumento de AGL. La leptina se sintetiza fundamentalmente en el tejido adiposo y sus
niveles están también aumentados en obesidad. No se conocen aún las consecuencias de
estas concentraciones plasmáticas elevadas sobre el riesgo cardiovascular.
Clínicamente la RI se puede diagnosticar por la existencia de concentraciones
plasmáticas de insulina basal iguales o superiores a 16,7mU/l, o iguales o superiores a
63
63 mU/l a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa o por un índice elevado de
sensibilidad periférica a la insulina119.
Existen varios métodos para valorar la resistencia a la insulina (tabla 16). La técnica
del clamp o pinza euglucémica hiperinsulinémica120 consiste en inyectar por vía
intravenosa una dosis fija y predeterminada de insulina y una infusión variable de
glucosa suficiente para mantener los niveles plasmáticos de glucosa normales durante
toda la prueba. Indica la cantidad de glucosa metabolizada por los tejidos periféricos. Es
el método de referencia para valorar la secreción de insulina pero su realización es
compleja al requerir instrumental adecuado, personal entrenado y varias horas para
completar el estudio. Esto hace que su uso quede restringido al ámbito de la
investigación.
Tabla 16. Métodos para valorar la resistencia a la insulina.
Técnica de clamp o pinza euglucémica
Modelo mínimo
Test de supresión con insulina
Test de tolerancia a la insulina modificado con somatostatina
HOMA (HOmeostasis Model Assessment)
QUICKI (Quantitative insulin sensitivity chek index)
CIGMA (Continuos Infusión of Glucose with Model Assessment)
Indicadores indirectos: proteína C reactiva (PCR), glicerol, ácidos grasos, otros.
En el modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa121 se calculan los
índices de sensibilidad y efectividad a la glucosa con diferentes ecuaciones realizadas
considerando los niveles plasmáticos de glucosa e insulina obtenidos durante 4 horas
tras administrar por vía intravenosa un bolo de glucosa al 50%.
64
En la prueba de supresión de la insulina122 se administra, además de glucosa e
insulina, somatostatina para tratar de inhibir la secreción endógena de insulina. Es un
método muy complejo para ser realizado en la práctica clínica.
El índice HOMA (homeostasis model assessment) establece la relación entre la
insulina y la glucosa medidas en condiciones basales, mediante formulaciones
matemáticas obtenidas a partir de datos fisiológicos conseguidos experimentalmente123.
Es un procedimiento sencillo y barato pero aún es difícil de interpretar en algunas
ocasiones por su variabilidad. Se calcula mediante la siguiente fórmula:
El índice QUICKI (“quantitative insulin sensitivity check index”)124 es un índice de
sensibilidad a la insulina que se calcula matemáticamente sumando los logaritmos de la
glucemia y la insulinemia basales.
El índice CIGMA (continuos infusión of glucose with model assessment)125 es otro
modelo matemático similar al HOMA. Se administra una infusión continua de glucosa
durante 1 hora y en los últimos 10 minutos se extraen 3 muestras de sangre para
determinar glucosa e insulina plasmática. Al terminar la prueba se analiza también la
glucosuria. Es un método sencillo pero la interpretación de los resultados todavía es
compleja.
La proteína C reactiva ultrasensible (PCR) es un reactante de fase aguda de la
inflamación. En el estudio IRAS realizado a 1.008 personas se demostró que los niveles
plasmáticos de PCR se relacionan con algunas alteraciones del síndrome metabólico, lo
que sugeriría que la inflamación subclínica crónica podría ser un nuevo componente del
síndrome de RI. También se ha comprobado que existe relación entre la acumulación de
grasa abdominal, la RI medida por el método HOMA y los niveles plasmáticos de
PCR126.
Índice HOMA = insulina en ayunas (µU/ml) x glucosa en ayunas (mmol/L) / 22,5
65
HIPÓTESIS DE TRABAJO
66
67
HIPÓTESIS DE TRABAJO
La obesidad es una enfermedad crónica producida por el acúmulo excesivo de grasa
corporal. Junto con el aumento global de su prevalencia se ha producido un incremento
en el número de enfermos con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2). En el estudio
SEEDO 9718, realizado con 5.338 personas entre 25 y 60 años, la prevalencia de la
obesidad mórbida se situaba en el 0,5% (0,4% en hombres y 0,75% en mujeres). En el
estudio realizado posteriormente por Aranceta y col. la prevalencia en mujeres era ya
del 0,9% 93en el año 2004 y la tendencia es a aumentar en los últimos años.
La morbilidad y el riesgo de muerte prematura que conlleva la obesidad se relacionan
con la cantidad y la distribución del exceso de grasa corporal, siendo los enfermos con
obesidad mórbida especialmente propensos a dichas complicaciones127. En comparación
con una persona de peso normal, un obeso mórbido de 25 años tiene una reducción del
22% de su expectativa de vida, lo que representa una pérdida media de unos 12 años de
vida.
Inicialmente todos los pacientes con obesidad mórbida deben ser tratados con
métodos no quirúrgicos: dieta hipocalórica, aumento de la actividad física y
modificación de la conducta alimentaria, con apoyo psicológico si es posible.
Desafortunadamente, el tratamiento no quirúrgico se asocia con un 85-95% de
fracasos128 por lo que se recomienda valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico en
estos enfermos8.
Hasta la introducción de la cirugía bariátrica96 era muy difícil conseguir reducciones
importantes y mantenidas de peso en obesidad mórbida. Independientemente de la
técnica quirúrgica empleada, la mayoría de pacientes, al menos inicialmente,
disminuyen de peso pero los resultados a largo plazo son diferentes según el tipo de
cirugía realizada. Aunque lograr esta pérdida ponderal es muy importante, no debe ser
el único objetivo del tratamiento quirúrgico. Lo primordial sería conseguir una
resolución o, al menos, una disminución de las comorbilidades asociadas con la
obesidad, la mayoría relacionadas con la RI.
68
El concepto de RI se introdujo en 1936. Puede definirse como la incapacidad de una
cantidad conocida de insulina endógena o exógena para incrementar la entrada y
utilización de glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado, músculo
esquelético y tejido adiposo129.
El origen de la RI parece estar en el adipocito. Éste, por diversas causas
(predisposición genética y alteraciones dietéticas, entre otras), pierde la capacidad de
continuar almacenando ácidos grasos libres (AGL) por lo que aumentan los niveles
circulantes de los mismos. Esto favorece su utilización en el músculo esquelético, en
detrimento del de la glucosa y a nivel hepático aumenta la gluconeogénesis130. Ambos
efectos producirían hiperglucemia si no apareciera una hiperinsulinemia compensadora.
Por otro lado, las concentraciones altas mantenidas de AGL pueden dañar a la célula β
pancreática favoreciendo la aparición de DM. Si progresa y se mantienen la RI, los
islotes no pueden mantener el estado de hiperinsulinemia, lo que conduce a tolerancia
alterada a la glucosa (TAG) con hiperglucemia postprandial. Posteriormente, al declinar
aún más la función de la célula β, se manifiesta la DM. De esta forma, queda totalmente
probada la relación que existe entre obesidad, RI y DM tipo 2.
Desde hace tiempo se conoce el efecto beneficioso de la pérdida de peso sobre el
control de la DM tipo 2 y se ha descrito la desaparición de la misma tras pérdidas
ponderales importantes131. También está comprobado que la reducción de peso aumenta
la sensibilidad a la insulina pero los efectos sobre la función de las células β pancreática
son menos claros.
Existe una estrecha relación entre la secreción de insulina y la sensibilidad a la
misma, de modo que una situación de resistencia a la insulina se compensa con un
aumento en su secreción. Para establecer la secreción de insulina disponemos de varias
pruebas funcionales, como el clamp hiperglucémico, la sobrecarga oral de glucosa y los
estímulos con glucagón y arginina. Para valorar la sensibilidad a la insulina se puede
utilizar el clamp hiperinsulinémico normoglucémico y diferentes índices que relacionan
la insulinemia basal con la glucemia basal. De estos índices, el más utilizado y valorado
es el HOMA por su buena correlación con el clamp.
En el Hospital Universitario La Fe de Valencia, la Unidad de Cirugía endocrino-
metabólica realiza tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida y extrema desde 1996
(Figura 11). Inicialmente se empleaba una técnica restrictiva pero, al comprobar los
69
malos resultados sobre la pérdida ponderal, desde el año 2000 se utiliza una técnica
quirúrgica mixta (gastroplastia vertical asociada a by-pass intestinal). Hasta la
actualidad no se había analizado el efecto de la misma sobre la evolución de la RI y la
DM, y su relación con la pérdida ponderal.
Figura 11. Número de intervenciones de cirugía bariátrica por año realizadas por
la Unidad de Cirugía endocrino-metabólica del Hospital Universitario La Fe
(Valencia).
13
5
0
8
2018
34
26
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE (1996-2005)
Aunque hay ya varios estudios sobre cirugía bariátrica y DM, sólo un pequeño
número de ellos se han realizado de forma controlada y con un nivel de evidencia
alto132,133. Tampoco hay muchos estudios en los que se analice si los efectos sobre la RI
tras la cirugía bariátrica son iguales o difieren en pacientes según presenten o no
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. En nuestro estudio se realizó sobrecarga
oral de glucosa a todos los pacientes, no diagnosticados previamente de DM, para tratar
de establecer con claridad la prevalencia de la DM en esta población y estudiar si
existían diferentes respuestas tras la cirugía bariátrica.
70
71
OBJETIVOS
72
73
OBJETIVOS
1. Definir si la cirugía bariátrica realizada por la Unidad de Cirugía endocrino-
metabólica del Hospital La Fe es útil para tratar la obesidad mórbida
cuantificando la pérdida ponderal.
2. Analizar la evolución de la resistencia a la insulina medida según el índice
HOMA en los pacientes obesos tratados mediante cirugía bariátrica.
3. Determinar si hay diferencias en las modificaciones posquirúrgicas de la
sensibilidad a la insulina en 2 grupos de pacientes obesos:
• sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
• con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
74
75
PACIENTES Y MÉTODO
76
77
PACIENTES Y MÉTODO
I. PACIENTES
Estudio prospectivo de 95 pacientes adultos (edad: 41,5 + 10,4 años) seguidos
durante, al menos, 1 año en el Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario La
Fe entre Enero del año 2001 y Diciembre del año 2005 tras ser tratados con cirugía
bariátrica por obesidad mórbida.
Los pacientes fueron seleccionados entre los 136 obesos mórbidos tratados
quirúrgicamente durante el periodo de estudio. Todos los enfermos fueron intervenidos
por el mismo cirujano realizándose gatroplastia vertical asociada a bypass intestinal. La
técnica quirúrgica empleada fue igual en todos los casos. Tras realizarse una
laparotomía media supraumbilical se hizo una reducción gástrica. Posteriormente se
seccionó la 2ª asa yeyunal a unos 130-150 cm del ángulo de Treitz y a 250-300 cm del
punto de sección se anastomosó al intestino delgado el intestino proximal anteriormente
seccionado.
Se excluyeron de este estudio los enfermos sometidos a cirugía bariátrica que
presentaban insuficiencia renal o hemoglobinopatías para evitar interferencias con la
medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y todos los obesos seguidos durante
menos de 1 año tras el tratamiento quirúrgico.
II. PROTOCOLO
Se elaboró un protocolo donde constaban los datos de filiación, la historia clínica, la
exploración física y las pruebas complementarias realizadas. En la historia clínica se
recogió la edad, el sexo, el inicio de la obesidad y su evolución, una encuesta dietética
cualitativa, los antecedentes personales de toma de fármacos, los hábitos tóxicos, el
ejercicio físico y el consumo de tabaco y alcohol. También se especificaron los
antecedentes patológicos, tanto personales como familiares, de HTA, DM, enfermedad
cardiovascular, dislipemia y obesidad.
78
Se pesó a los pacientes, sin zapatos y con ropa ligera, en una báscula con capacidad
para pesar hasta 200 kg y con sensibilidad de 100 g. Se obtuvo la talla con el paciente
en bipedestación, sin calzado, en un estadiómeto con sensibilidad de 1 cm. A partir del
peso y la talla se calculó el IMC (peso/talla2). Los perímetros de la cintura y la cadera se
midieron con el paciente en bipedestación, la cintura en el nivel medio entre los
márgenes costales inferiores y las crestas iliacas al final de una espiración no forzada y,
la cadera, a nivel de los trocánteres mayores, utilizando una cinta métrica de 200 cm con
sensibilidad de 1 mm. La valoración antropométrica de la distribución regional de la
grasa, estimada por el perímetro de la cintura y el índice C/c, se realizó atendiendo a los
criterios SEEDO 20006. La composición corporal se determinó mediante impedancia
bioeléctrica usando un pletismógrafo tetrapolar de monofrecuencia (Bodystar® 1500)
con el paciente en decúbito supino usando cuatro electrodos.
La presión arterial se midió, entre las 10:00 y 12:00 horas de la mañana, en
sedestación, con un tensiómetro automatizado usando un manguito adecuado al
diámetro del brazo. Se consideró que existía HTA cuando la presión arterial sistólica
(PAS) era ≥140 mm Hg y/o la presión arterial diastólica (PAD) era ≥ 90 mm Hg o si los
enfermos tomaban previamente medicación hipotensora.
Tras un ayuno nocturno de 12 horas, se realizó una extracción de sangre para
determinación de las concentraciones plasmáticas de lípidos, creatinina, glucosa,
insulina, péptido C, HbA1c y leptina. Todas las muestras fueron analizadas en el
laboratorio del Hospital Universitario La Fe.
Siguiendo los criterios para la clasificación de la diabetes dados por la American
Diabetic Association (ADA)134 se consideró como normal una glucemia basal < 110
mg/dl, que existía glucemia basal alterada cuando la glucemia era > 110 mg/dl y < 126
mg/dl, y diabetes si era ≥ 126 mg/dl en 2 ocasiones. Cuando el paciente no estaba
diagnosticado de DM tipo 2 y la glucemia basal era <126 mg/dl, se hizo una sobrecarga
oral con 75 g de glucosa, tras 3 días sin restricción dietética asegurando una ingesta
diaria de al menos 150 g de carbohidratos, para determinar los niveles plasmáticos de
glucosa a los 0’ y 120’. Considerando la glucemia a las 2 horas, se diagnosticó
tolerancia normal a la glucosa (TNG) si era < 140 mg/dl, tolerancia alterada a la glucosa
(TAG) si era ≥140 mg/dl y < 200 mg/dl, y diabetes si era ≥200 mg/dl.
79
La RI se calculó según la fórmula descrita por Matthews y col.123: [insulina (µU/ml)
x [glucosa (mmol/l)/22,5]. Basándonos en los datos extrapolados del estudio de JF
Ascaso y col.119, realizado en un grupo poblacional metropolitano de Valencia,
consideramos que existía RI cuando el índice HOMA fue igual o superior a 3,8, valor
que representa el percentil 75 de los valores del índice HOMA entre la población no
diabética. Al mismo tiempo, se valoró también la RI, según lo indicado por el grupo
europeo para el estudio de la resistencia a la insulina, como un valor de insulina basal,
expresado en µU/ml, por encima del percentil 75 de los valores de insulina de ayunas
entre la población no diabética (punto de corte 16,7 µU/ml)52.
Después de la cirugía se hizo un seguimiento de todos los enfermos a los 3, 6 y 12
meses. En cada visita se repitieron los estudios clínicos y analíticos, excepto la
sobrecarga oral de glucosa, y se calculó el índice HOMA.
III. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se creó una base de datos con el software SPSS versión 15.0 para Windows, donde se
recogieron todas las variables antropométricas, los antecedentes personales patológicos
y los resultados de las determinaciones analíticas. Antes de proceder al análisis
estadístico se hizo una depuración de los datos con el fin de corregir errores de
trascripción. Posteriormente se recodificaron las variables continuas y se crearon las
variables secundarias necesarias.
En primer lugar se procedió a la obtención de datos estadísticos descriptivos. Luego
se analizó si las variables seguían una distribución normal. Las variables cuantitativas
con distribución normal se compararon con la prueba t de Student. Cuando las variables
no seguían una distribución normal se usó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
Para estudiar la relación entre las variables con distribución normal se empleó el
coeficiente de correlación de Pearson y para las que no tenían distribución normal el
coeficiente de correlación de Spearman.
Para comparar variables cualitativas se utilizó la prueba χ2 de Pearson.
80
81
RESULTADOS
82
83
RESULTADOS
I. CARACTERÍSTICAS GENERALES
La población estudiada estaba formada por 70 mujeres y 25 hombres (figura 12). La
edad media (+ desviación estándar) era de 41,5 (+10,4) años, siendo significativamente
menor en hombres que en mujeres (37,4+8 años frente a 43,1+10,4 años, p<0,05).
Figura 12.Distribución por sexos de la serie
74%
26%
MujeresHombres
En todos los casos la evolución de la obesidad era mayor de 10 años y había
fracasado previamente el tratamiento con dieta hipocalórica. Ésta se asoció, al menos en
alguna ocasión, a fármacos (40%), acupuntura (30%) y/o fórmulas magistrales (34,2%).
Sólo el 1,8% de los pacientes practicaba algún tipo de ejercicio físico a diario.
El 70,5% de los enfermos no tenía estudios académicos, o sólo primarios (figura 13),
siendo esta proporción aún mayor en mujeres (78,6%).
84
0
10
20
30
40
50
%
Mujeres Hombres Total
Figura 13. Nivel cultural de los pacientes con obesidad mórbida intervenidos.
Sin estudiosEstudios básicos
Bachiller
Universitarios
Las ocupaciones laborales eran muy diversas pero predominaban los trabajos de ama
de casa y limpiadora entre las mujeres y, las profesiones relacionadas con la hostelería,
entre los hombres (tabla 17).
Tabla 17. Profesiones más frecuentes entre los pacientes con obesidad.
MUJERES HOMBRES
Ama de casa 36 (51,4%)
Limpiadora 9 (12,9%)
Cocinero/a 2 (2,8%) 4 (16%)
Camarero/a 1 (1,4%) 4 (16%)
Panadero/a 1 (1,4%) 3 (12%)
85
El 41% de los obesos eran fumadores. Existían diferencias significativas (p<0,001)
entre el porcentaje de hombres fumadores (60%) respecto al de mujeres (34,3%).
También era más frecuente la ingesta etílica en hombres que en mujeres (14,7% y 1,1%
respectivamente, p<0,001).
El peso medio de los obesos era de 133,9+25,1 kg. El 96,8% de pacientes presentaba
obesidad mórbida o extrema (figura 14). Sólo 3 mujeres con IMC menor de 40 kg/m2
fueron incluidas en el programa de cirugía bariátrica al presentar comorbilidades
asociadas con la obesidad que previsiblemente se podrían beneficiar de la pérdida
ponderal.
Figura 14. Distribución de la serie según IMC (kg/m2)
3%
43%
54%
IMC < 40
IMC 40-49,9
IMC > 49,9
86
II. COMORBLIDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
La HTA era la comorbilidad más frecuente afectando al 43,1% de la población
estudiada (tabla 18).
Tabla 18. Antecedentes personales patológicos de los pacientes con obesidad
mórbida tratados con cirugía bariátrica.
MUJERES
n
HOMBRES
n
TOTAL
n
HTA 29 (41,4%) 12 (48%) 41 (43,1%)
Dislipemia 17 (24,3%) 6 (24%) 23 (24,2%)
DM 15 (21,4%) 5 (20%) 20 (21,1%)
Hiperuricemia 10 (14,3%) 10 (40%)*** 20 (21,1%)
Artropatía 12 (17,1%) 5 (20%) 17 (17,9%)
SAOS 2 (2,8%) 7 (28%)*** 9 (9,5%)
Litiasis biliar 6 (8,6%) 3 (12%) 9 (9,5%)
Gota 2 (2,8%) 2 (8%)* 4 (4,2%)
HTA: Hipertensión arterial. DM: diabetes mellitus.
Diferencia entre sexos (χ2 de Pearson): p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Tras la evaluación inicial orientada hacía el diagnóstico de las comorbilidades
aumentó la incidencia de todas, sobre todo de la HTA, la DM y la dislipemia (tabla 19).
Finalmente 84 obesos (88,4%) tenían una o varias comorbilidades asociada al exceso de
peso.
87
Tabla 19. Diagnósticos nuevos de HTA, DM y dislipemia establecidos durante el
estudio de los pacientes con obesidad mórbida.
MUJERES
n
HOMBRES
n
TOTAL
n
HTA conocida
desconocida
total
29 (41,1%)
15 (21,4%)
44 (62,8%)
12 (48%)
6 (24%)
18 (72%)
41 (43,1%)
21 (22,1%)
62 (65,2%)
DM conocida
desconocida
total
14 (21,4%)
6 (8,6%)
21 (30%)
5 (20%)
4 (16%)
9 (36%)
20 (21,1%)
10 (10,5%)
30 (31,6%)
Dislipemia conocida
desconocida
total
17 (24,3%)
9 (12,8%)
26 (37,1%)
6 (24%)
3 (12%)
9 (36%)
23 (24,2%)
12 (12,6%)
35 (36,8%)
HTA: Hipertensión arterial. DM: Diabetes mellitus tipo 2.
88
III. CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS, ANALÍTICAS Y
DE INSULINORRESISTENCIA
Había diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto a todos los
parámetros antropométricos analizados, excepto para el IMC (tablas 20). Todos los
pacientes presentaban un perímetro de cintura elevado, asociado a riesgo vascular, y
superaban el porcentaje de grasa a partir del cual se considera que existe obesidad: 25%
en hombres y 33% en mujeres. Estas últimas eran las que tenían mayor porcentaje de
grasa corporal (tabla 20).
Tabla 20. Características antropométricas de 95 pacientes con obesidad mórbida.
MUJERES HOMBRES TOTAL
EDAD m+DE
Máx-Min
43,1+10,8*
62 - 22
37,4+8
51 - 21
41,5+10,4
62 - 21
PESO (Kg) m+DE
Máx-Min
126+19,9***
185 - 87
155,8+25,4
220 - 129
133,9+25,1
220 - 87
IMC (Kg/m 2) m+DE
Máx-Min
49,9+7,5
72,4 - 35
50,3+8,1
76,1 – 38,4
50,1+7,7
76,1 - 35
CINTURA (cm) m+DE
Máx-Min
129,6+14,9***
159 - 97
148,1+16,5
190 - 126
134,3+17,2
190 - 97
C/c m+DE
Máx-Min
0,9+0,1***
1,2 – 0,7
1,1+0,1
1,3 – 0,8
0,9+0,1
1,3 – 0,7
GRASA (%) m+DE
Máx-Min
50,8+5,9***
62,7 – 34,7
41,8+7,8
59,5 – 30,3
48,4+7,6
62,7 – 30,3
m: media. DE: desviación estándar. Máx: valor máximo. Min: valor mínimo. C/c: índice cintura/cadera.
Diferencias significativas entre sexos (U de Mann Whitney): p<0,05 (*), p<0,01(**), p<0,001(***)
89
Tabla 21. Características analíticas y de insulinorresistencia de 95 pacientes con
obesidad mórbida.
MUJERES HOMBRES TOTAL
GLUCOSA (mg/dl) m+DE
Máx-Min
114,5+37,8
255 - 75
127,8+62,6
343 - 78
118+45,6
343 - 75
INSULINA (mU/l) m+ DE
Máx-Min
26,4+15,9
96 - 8
33,6+13,8
56 - 10
28,1+15,7
96 - 8
PÉPTIDO C(ng/ml) m+DE
Máx-Min
4,5+1,7**
10,6 – 1,7
6,2+2,9
14,1 – 2,9
4,9+2,2
14,1 – 1,7
HBA 1C (%) m+DE
Máx-Min
5,7+1,3
10 - 4
6,3+2,4
12,9 – 4,2
5,8+1,8
12,9 - 4
HOMA m+DE
Máx-Min
7,1+5,7*
39,1 – 1,2
11,1+7,6
31,6 – 2,1
8,1+6,4
39,1 – 1,2
LEPTINA(ng/ml) m+DE
Máx-Min
98,7+36,4
152 – 27,7
92,9+21
120 – 72,2
99,7+34
152 – 27,7
m: media. DE: desviación estándar. Máx: valor máximo. Min: valor mínimo.
Diferencias significativas entre sexos (U de Mann Whitney): p<0,05 (*), p<0,01(**), p<0,001(***)
El índice HOMA estaba elevado (≥ 3,8) en el 68,4% de obesos (tabla 22) y era
significativamente mayor en hombres que en mujeres (tabla 21). Si se utiliza la
insulinemia basal para definir la RI, 61 obesos (64,2%) tenía valores plasmáticos ≥ 16,7
mU/l y en el 91 % de los mismos coexistía además con un índice HOMA ≥ 3,8. La
concordancia entre estos parámetros medida mediante el índice Kappa fue moderada
(K: 0,671) (figura 15). No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de
RI entre ambos sexos (68% en hombres frente a 68,5% en mujeres).
90
Figura 15. Concordancia entre la insulinemia y el índice HOMA para definir la resistencia
a la insulina en pacientes con obesidad mórbida.
Índice HOMA Total
> 3,8 < 3,8
Insulina≥16,7 mU/l 56 5 61
Insulina<16,7 mU/l 9 25 34
Total 65 30 95
0
15
30
45
60
HOMA > 3,8 HOMA < 3,8
nº d
e pa
cien
tes
Insulina > 16,7
Insulina < 16,7
91
IV. EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los obesos intervenidos presentaron una pérdida media de 43,8+18,7 kg de peso
durante el primer año de seguimiento. La mayor disminución ponderal se produjo
durante los primeros 3 meses (figura 16). El porcentaje de exceso de peso perdido era de
68% a los 12 meses y se correlacionaba positivamente con las disminuciones
encontradas del perímetro de cintura, del IMC, del porcentaje de grasa corporal y de la
glucemia basal (p<0,001).
Figura 16. Evolución de la pérdida de peso (kg) tras la cirugía bariátrica.
60
80
100
120
140
160
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
92
La evolución del porcentaje de IMC perdido (%IMCP) se refleja en la siguiente
gráfica (figura 17):
En la tabla 22 se recogen el resto de parámetros antropométricos analizados a lo largo
del seguimiento. La disminución del porcentaje de grasa corporal mostraba una
correlación positiva con el %IMCP y con la disminución del peso, del IMC y del
perímetro de cintura (p<0,001).
Tabla 22. Antropometría antes del tratamiento quirúrgico y tras al cirugía
bariátrica de 95 pacientes con obesidad mórbida.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Peso (kg) 133,9+25,1 110,9+19,7(***) 98,2+16,9 (***) 89+16,7 (***) (+++)
IMC(kg/m2) 50,1+7,7 41,9+6,7 (***) 37,1+5,8 (***) 33,8+5,8 (***) (+++)
Cintura(cm) 134,3+17,2 122,2+16,3(***) 114,5+16,8(***) 105,8+15,8(***)(+++)
C/c 0,9+0,1 0,9+0,1 0,9+0,1 0,9+0,1
Grasa (%) 48,4+7,6 42,2+7,8 (***) 36,6+9,2 (***) 31,6+10,4 (***) (+++)
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05(*), p<0,01(**), p<0,001(***)
Diferencias significativas entre la visita basal y la de los 12 meses: p<0,05(+), p<0,01(++), p<0,001(+++)
32,6
52,8
66,4
0
10
20
30
40
50
60
70
%IMCP
3 meses 6 meses 12 meses
93
V. EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS Y DE
INSULINORRESISTENCI A TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
El índice HOMA disminuyó en cada visita durante todo el seguimiento (figura 18),
pero sólo con significación estadística durante los primeros 6 meses (tabla 23). El
descenso del índice HOMA se correlacionaba positivamente con la disminución de los
niveles de insulina (p<0,01), de péptido C (p<0,001) y de HbA1c, aunque la
significación estadística respecto a este parámetro de control metabólico disminuía
según pasaban los meses tras la cirugía (p<0,01 a los 3 meses frente a p<0,05 a los 12
meses).
Figura 18. Evolución del índice HOMA tras la cirugía bariátrica.
0
2
4
6
8
10
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
(*) p<0,001 respecto a la anterior visita
El descenso de los niveles de glucosa plasmática se correlacionaba con el porcentaje
de peso perdido a los 3 meses de la cirugía (p<0,001) pero esta relación se perdía a los
12 meses de seguimiento.
*
*
94
Tabla 23. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) antes del
tratamiento quirúrgico y tras la cirugía de 95 pacientes con obesidad mórbida.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Glucosa (mg/dl) 118+45,6 101,1+25,7(***) 92+18,8 (***) 89,9+16,2 (+++)
Insulina (mU/l) 28,1+15,7 14,5+7,4 (***) 10,6+5,9 (***) 8,9+6,3 (+++)
Péptido C(ng/ml) 5,1+2,2 3,8+1,4 (**) 2,9+1,2 (***) 2,4+1,1(***)(+++)
HbA1c (%) 6+2 5,4+1 (*) 5+0,6 5,1+0,9 (+++)
HOMA 8,7+7,5 3,6+2,2 (***) 2,4+1,5 (***) 2,1+1,9 (+++)
Leptina (ng/ml) 100+35 53+29 (***) 38,3+22 (**) 25,2+15 (**)(+++)
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05(*), p<0,01(**), p<0,001(***)
Diferencias significativas entre la visita basal y la de los 12 meses: p<0,05(+), p<0,01(++), p<0,001(+++)
Los niveles séricos de leptina estaban inicialmente elevados y disminuyeron de forma
significativa durante todo el seguimiento (figura 19). Sin embargo, la interpretación de
estos resultados se debe hacer con cautela ya que la determinación de leptina sólo se
realizó a 24 pacientes.
Figura 19. Evolución de los niveles de leptina y del porcentaje de grasa corporal
tras la cirugía bariátrica.
0
50
100
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Grasa (%)
Leptina (ng/ml)
95
VI. EVOLUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL TRAS LA CIRUGÍA
Si consideramos el porcentaje de grasa para definir la obesidad, al final del
seguimiento persistía ésta en el 62,3% de las mujeres y en el 39,1% de los hombres
(figura 20).
Figura 20: Prevalencia de la obesidad (%) según el porcentaje de grasa antes de la
cirugía y a los 12 meses de la misma.
En ambos sexos, los pacientes “no obesos” al final del seguimiento, según el
contenido de grasa corporal, tenían menor peso, IMC y cintura. Las mujeres, pero no los
hombres, que mantenían un porcentaje de grasa elevado tras la cirugía eran las que
tenían mayor edad, el índice HOMA más alto y las concentraciones plasmáticas de
insulina y péptido C más elevadas. Los niveles de leptina eran también más elevados en
los pacientes de ambos sexos que mantenían obesidad (tabla 24).
0
20
40
60
80
100
Hombre Mujer
Basal
12 meses postcirugía
96
Tabla 24. Características de los pacientes a los 12 meses de la cirugía bariátrica
según el sexo y el porcentaje de grasa corporal.
Sexo Mujer Hombre
% grasa ≥ 33 % grasa < 33 % grasa ≥ 25 % grasa < 25
n 38 23 9 14
Edad 46,6+ 10,5 (**) 38,7+5,7 37,6+8,6 35,8+7,2
Peso 89,6+12,7(***) 75,5+9,5 113,6+17,4 (+) 96,2+14,6
IMC 36,3+4,9 (***) 29+3,3 39,6+3,8 (+++) 30,1+2,6
Cintura 109,1+12 (***) 91,9+10,9 129,5+11,8(+++) 109,1+10,7
% grasa 40,4+5,5 (***) 26,3+4,4 31,7+3,7 (+++) 16,2+5,8
Glucosa 92,4+17,9 82,2+6,1 92,7+25,9 92,1+11,9
Insulina 9,8+7,1 (*) 7,1+6,2 13,2+5,4 9,1+5,3
Péptido C 2,6+1,1 (*) 1,8+0,8 2,8+1,3 2,6+0,9
HbA1c 5,1+6,7 4,8+0,4 5,3+0,9 4,8+0,3
HOMA 2,5+2,2 (***) 1,1+7,6 3,4+2,6 2,1+1,6
Leptina 42,8+23,7 (**) 15,1+7,6 23,5+11,3 (+) 6,6+3,7
% grasa ≥ 33 en mujeres: obesidad. %grasa < 33 en mujeres: normal.
% grasa ≥ 25 en hombres: obesidad. % grasa < 25 en hombres: normal.
Diferencias significativas en mujeres según porcentaje de grasa corporal: p<0,05 (*), p<0,01 (**),
p<0,001 (***).
Diferencias significativas en hombres según el porcentaje de grasa corporal (≥25 = obesidad): p<0,05
(+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++).
97
VII. VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS TRAS LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA SEGÚN EL METABOLISMO HIDROCARBONADO.
Al iniciar el estudio, 20 de los 95 pacientes estudiados (21%) presentaban DM tipo 2
conocida. Posteriormente se diagnosticaron 3 (3,1%) al tener glucemias basales
superiores a 126 mg/dl en 2 determinaciones plasmáticas y, otros 7 (7,4%), por ser la
concentración plasmática de glucosa superior a 200 mg/dl a las 2 horas de la
administración de 75 g de glucosa oral (figura 21). En total, 30 pacientes obesos
(31,6%) presentaba DM tipo 2.
Figura 21. Forma de diagnóstico de la DM tipo 2 en los 30 pacientes con obesidad
mórbida intervenidos.
67%
10%
23%
DM conocida
Glucemia > 126 mg/dl
SOG
98
Con la sobrecarga oral de glucosa se detectó también TAG en 13 enfermos (13,7%).
En 52 obesos (54,7%) no se detectaron alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado
(figura 22).
Figura 22. Clasificación de los obesos intervenidos según metabolismo
hidrocarbonado.
32%
14%
54%
Diabetes mellitus tipo 2
Tolerancia alterada a laglucosa
Tolerancia normal a laglucosa
La edad media, el perímetro de la cintura y el índice HOMA de los diabéticos fueron
significativamente mayores que la de los obesos con TNG pero no se apreciaron
diferencias respecto a los que tenían TAG (tabla 25). La glucemia basal media, la
insulinemia y la HbA1 fueron superiores en diabéticos pero no había diferencias
significativas entre personas con TAG y TNG. Éstos últimos son los que además tenían
los niveles más bajos de péptido C (tabla 26).
99
Tabla 25. Antropometría, estudio analítico y resistencia a la insulina (índice
HOMA) según el metabolismo hidrocarbonado antes del tratamiento quirúrgico.
Normal TAG DM tipo 2
n 52 14 30
Edad 38,6+10,7 (*) 43,3+8,6 45,9+9
Peso (kg) 133,2+22,4 129,3+20,8 136,9+30,9
IMC (kg/m 2) 49,7+7,1 47,2+6,9 51,8+8,6
Cintura (cm) 127,1+14,1 (*) 136,2+14,3 142,7+18,7
C/c 0,8+0,1 1+0,1 (-) 0,9+0,1 (+)
Grasa (%) 49,4+6,3 44,7+8,2 48,6+8,9
TAG: tolerancia alterada a la glucosa. DM: diabetes mellitus.
IMC: índice de masa corporal. C/c: índice cintura/cadera.
Diferencias significativas entre obesos con DM y obesos normales: p<0,05(*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias significativas entre obesos normales y obesos con TAG: p<0,05 (-), p<0,01 (--), p<0,001 (---).
Diferencias significativas entre obesos con TAG y obesos con DM: p<0,05 (+) p<0,01 (++), p<0,001
(+++).
100
Tabla 26. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) en pacientes
con obesidad mórbida, según metabolismo hidrocarbonado.
Normal TAG DM tipo 2
n 52 14 30
Glucosa (mg/dl) 93,8+9,2 (***) 102,4+13,4 166,7+54 (+++)
Insulina (mU/L) 24,6+14,1 36,7+2,7 30+13,6
Péptido C (ng/ml) 3,9+1,4 (**) 5,9+3,1 (-) 5,8+2
HbA1c (%) 4,8+0,5 (***) 5,1+0,5 7,2+1,8 (+++)
HOMA 5,7+3,7 (**) 9,7+9,6 11,3+6,7
Leptina (ng/ml) 97,4+38,4 101,5+22,5 95,2+36,8
TAG: tolerancia alterada a la glucosa. DM: diabetes mellitus.
Diferencias significativas entre obesos con DM y obesos normales: p<0,05(*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias significativas entre obesos normales y obesos con TAG: p<0,05 (-), p<0,01 (--), p<0,001 (---).
Diferencias significativas entre obesos con TAG y obesos con DM: p<0,05 (+) p<0,01 (++), p<0,001
(+++).
No se encontraron diferencias entre los 3 grupos en los niveles basales de leptina.
Todos presentaron concentraciones elevadas pero de nuevo hay limitaciones en la
interpretación de los resultados por el escaso número de muestras analizadas.
Tras la cirugía bariátrica se volvieron a analizar todos los parámetros a los 3, 6 y 12
meses (tablas 27, 28, 29, 30, 31 y 32).
101
Tabla 27. Antropometría antes del tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 52
pacientes con obesidad mórbida sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Peso (kg) 133,2+22,4 111+17,8 (***) 97,6+15,9 (***) 87,2+15,2 (***)(+++)
IMC(kg/m 2) 49,7+7,1 41,8+6 (***) 36,7+5,3 (***) 32,9+5,3 (***)(+++)
Cintura(cm) 127,1+14,1 118,9+16,5(***) 110,6+17,6(***) 100,9+15,6(***)(+++)
C/c 0,8+0,1 0,8+0,1 0,8+0,1 0,8+0,1
Grasa (%) 49,4+6,3 42,7+7,04 (***) 36,4+8,2 (***) 29,6+9,9 (***)(+++)
IMC: índice de masa corporal. C/c: índice cintura/cadera
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas entre visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++)
Tabla 28. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) antes del
tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 52 pacientes con obesidad mórbida sin
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Glucosa(mg/dl) 93,8+9,2 88,7+10,7(***) 84,9+13,9 (*) 83,3+1,4 (+++)
Insulina(mU/L) 24,6+14,1 11,7+5,8 (***) 8,9+4 (**) 7,3+5,2 (+++)
PéptidoC(ng/ml) 3,9+1,4 3,2+1,1 2,5+1,2 (***) 2+0,8(**)(+++)
HbA1c (%) 4,8+0,5 4,7+0,6 4,7+0,5 4,9+0,4
HOMA 5,7+3,7 2,8+1,4 (***) 1,9+0,8 (***) 1,4+0,7(**)(+++)
Leptina (ng/ml) 97,4+38,4 54,4+33,9 35,6+23,7 28,5+20,3
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas entre visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++)
102
Tabla 29. Antropometría antes del tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 30
pacientes con obesidad mórbida diabéticos.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Peso (kg) 136,9+30,9 110,8+22,9(***) 99,3+18,6 (***) 91,7+19,3(***)(+++)
IMC(kg/m 2) 51,8+8,6 42,7+7,5 (***) 38,2+6,5 (***) 35,3+11,3(***)(+++)
Cintura(cm) 142,7+18,7 125,8+16,2(***) 118,9+15,2(***) 111,8+15,3(**)(+++)
C/c 0,9+0,1 0,9+0,1 0,9+0,1 0,9+0,1
Grasa (%) 48,6+8,9 41,6+8,9 (***) 37,5+11,2 (**) 34,6+11,3 (*) (+++)
IMC: índice de masa corporal. C/c: índice cintura/cadera.
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas respecto visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++)
Tabla 30. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) antes del
tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 30 pacientes con obesidad mórbida
diabéticos.
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Glucosa(mg/dl) 166,7+54 123,4+30,5(***) 105,7+21,4(*) 100,8+22,7(+++)
Insulina(mU/L) 30+13,6 18,5+7,8 (**) 13,2+7,5 (**) 11+6,5 (+++)
PéptidoC(ng/ml) 5,8+2 4,5+1,6 (*) 3,4+1,2 (*) 2,8+1,3 (*)(+++)
HbA1c (%) 7,2+1,8 6,1+1,1 (**) 5,5+0,7 (*) 5,5+1,3 (+++)
HOMA 11,3+6,7 4,8+2,8 (**) 3,3+2,1 (**) 3+2,4 (+++)
Leptina(ng/ml) 95,2+36,8 31,5+14,3 (***) 26,8+13,6 (*) 32,5+31,8(*)(+++)
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas respecto visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++)
103
Tabla 31. Antropometría antes del tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 13
pacientes con obesidad mórbida y tolerancia alteada a la glucosa (TAG).
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Peso (kg) 129,3+20,8 110,6+20,6(***) 98,3+17,9(***) 90,6+16,6(***)(+++)
IMC(kg/m 2) 47,2+6,9 40,4+7,1 (***) 35,9+5,7 (***) 33,3+5 (**)(+++)
Cintura(cm) 136,2+14,3 125,3+14,5(***) 118,8+14,7 (*) 112,6+11,4(**)(+++)
C/c 1+0,1 1+0,1 1+0,1 1+0,1
Grasa (%) 45,5+8 41,6+8,5 (**) 35,9+8,5 (**) 31,9+8,9 (**)(+++)
IMC: índice de masa corporal. C/c: índice cintura/cadera
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas respecto a la visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<,01 (++), p<0,001 (+++)
Tabla 32. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) antes del
tratamiento quirúrgico y tras la cirugía en 13 pacientes con obesidad mórbida y
tolerancia alterada a la glucosa (TAG).
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Glucosa(mg/dl) 102,4+13,4 91,1+11,1 (*) 87,7+9,9 88,1+8,7 (++)
Insulina(mU/L) 36,7+2,7 14,1+7,2 9+5,6 10,8+8,3
Péptido C(ng/ml 5,6+2,4 3,8+1,2 3+0,6 2,8+1
HbA1c (%) 5,2+0,6 5,1+0,3 5+0,2 5+0,4
HOMA 13,2+1,2 3,4+1,8 (***) 1,8+1,2 (**) 2,4+2,2 (+++)
Leptina (ng/ml) 101,5+22,5 67,9+6,9(***) 36,2+19,9(***) 26+17,4(**)(+++)
Diferencias significativas respecto a la visita anterior: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001 (***)
Diferencias significativas respecto a la visita basal y 12 meses: p<0,05 (+), p<,01 (++), p<0,001 (+++)
104
Tanto el peso (figura 23) como el IMC (figura 24) y el perímetro de cintura (figura
25), pero no el índice C/c, descendieron de forma significativa en los 3 grupos.
Figura 23. Evolución del peso tras la cirugía bariátrica.
70
85
100
115
130
145
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
kg
Tolerancia normal ala glucosa
Tolerancia alterada ala glucosa
DM tipo 2
105
Figura 24. Evolución del índice de masa corporal (kg/m2) tras la cirugía bariátrica.
30
40
50
60
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Tolerancia normal a laglucosa
Tolerancia alterada a laglucosa
DM tipo 2
Figura 25. Evolución del perímetro de la cintura (cm) tras la cirugía bariátrica.
100
110
120
130
140
150
Basal 3 meses 6meses 12 meses
Tolerancia normal ala glucosa
Tolerancia alterada ala glucosa
DM tipo 2
106
El porcentaje de IMC perdido fue similar entre los diabéticos y los obesos
normoglucémicos aunque la diferencia casi era significativa a los 12 meses (figura 26).
Figura 26. Evolución del porcentaje de IMC perdido (%IMCP) en obesos
diabéticos o con tolerancia normal a la glucosa tras la cirugía bariátrica.
Diabetes Mellitus TNG p
%IMCP 3 meses 35,2+14,6 31,1+14,8 NS
%IMCP 6 meses 50,8+15 54+13,8 NS
%IMCP 12 meses 61,8+17 69,5+17,5 0,06
0
10
20
30
40
50
60
70
%IMCP
3 meses 6 meses 12 meses
DM tipo 2
TNG
107
La media del porcentaje de grasa corporal, superior a 40% en los 3 grupos antes de la
cirugía bariátrica, disminuyó de forma significativa tras la misma, pero sólo los obesos
con TNG llegaron a tener un porcentaje de grasa corporal próximo a la normalidad a los
12 meses de la cirugía (figura 27). Si se considera por sexos, el porcentaje de grasa
corporal, al final del seguimiento, era normal en 12 hombres (92,3%) y en 29 mujeres
(74,3%) con TNG. Sin embargo, en el grupo con DM sólo se normalizó en un hombre
(11,1%) y en 6 mujeres (28,5%)
Figura 27. Evolución del porcentaje de grasa corporal tras la cirugía bariátrica.
25
30
35
40
45
50
55
Basal 3 meses 6 meses 12 meses
Tolerancia normala la glucosa
Tolerancia alteradaa la glucosa
DM tipo 2
El descenso de la concentración plasmática de glucemia e insulina en DM y en TNG
se produjo fundamentalmente durante los 3 primeros meses tras la cirugía. Las
variaciones detectadas en la determinación de péptido C fueron posteriores. Los obesos
con TNG son los que experimentaron el mayor descenso en los niveles de péptido C
entre los 3 y 12 meses tras la cirugía.
108
El índice HOMA al final del seguimiento fue significativamente inferior al previo a la
cirugía en todos los grupos estudiados pero continuaba siendo superior en enfermos
diabéticos respecto a normales (figura 28).
Figura 28. Evolución del índice HOMA tras la cirugía bariátrica.
BASAL 3 MESES 6 MESES 12 MESES
TNG 5,7+3,9 2,8+1,4*** 1,9+0,8*** 1,4+0,7** (+++)
TAG 9,7+9,6 3,4+1,8*** 1,8+1,2 ** 2,4+2,2 (+++)
DM TIPO 2 11,3+6,8 4,8+2,8** 3,3+2,1** 3+2,4 (+++)
TNG: Tolerancia normal a la glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes mellitus.
Diferencias significativas respecto a la anterior visita dentro del mismo grupo de pacientes: p<0,05 (*),
p<0,01 (**), p<0,001 (***).
Diferencias significativas entre la visita basal y la de los 12 meses dentro del mismo grupo de
pacientes: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++).
0 2 4 6 8 10 12
Índice HOMA
12 meses
6 meses
3 meses
Basal
DM TIPO 2
TAG
TNG
109
VIII. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LOS TRES MESES D E
LA CIRUGÍA.
No existían diferencias significativas entre los 3 grupos respecto a las variables
antropométricas analizadas.
La HbA1c era significativamente mayor en pacientes con DM tipo 2 pero únicamente
2 diabéticos mantenían niveles > 7%, valor considerado como límite superior aceptable
de control metabólico. El índice HOMA también era significativamente más alto en
diabéticos (figura 29) pero sólo con diferencia significativa respecto a normales (tabla
33). En este último grupo sólo 7 obesos (13,4%) mantenían un índice HOMA
anormalmente alto (>3,8).
Figura 29. Niveles de HbA1c e índice HOMA a los 3 meses de la cirugía bariátrica.
Normal TAG DM tipo 20
1
2
3
4
5
6
7
HOMA
HbA1c
110
Tabla 33. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) a los 3 meses
de la cirugía bariátrica.
Normal TAG DM tipo 2
Glucosa (mg/dl) 88,7+10,7 (***) 91,1+11,1 123,4+30,5 (+++)
Insulina (mU/L) 11,7+5,8 (*) 14,1+7,2 18,5+7,8
Péptido C 3,2+1,1 (*) 3,8+1,2 4,5+1,6
HbA1c (%) 4,7+0,6 (**) 5,1+0,3 6,1+1,1 (+)
HOMA 2,8+1,4 (**) 3,4+1,8 4,8+2,8
Leptina 54,4+33,9 67,9+6,9 31,5+14,3
TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes mellitus.
Diferencias significativas entre grupo “Normal” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias significativas entre grupo “TAG” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (+), p<0,01 (++),
p<0,001 (+++).
111
IX. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LOS 6 MESES DE LA
CIRUGÍA.
No existían diferencias entre los parámetros antropométricos analizados entre los 3
grupos.
La glucemia media y la HbA1c eran superiores en obesos con DM tipo 2 (figura 30)
pero la HbA1c era ya < 6,5% en todos ellos. La insulinemia era superior en diabéticos
pero había desaparecido la diferencia respecto a los pacientes con TAG. La media del
índice HOMA era inferior a 3,8 en todos los grupos (tabla 34).
Figura 30. Niveles de HbA1c e índice HOMA a los 6 meses de la cirugía bariátrica.
Normal TAG DM tipo 20
1
2
3
4
5
6
HOMA
HbA1c
112
Tabla 34. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) a los 6 meses
del tratamiento quirúrgico.
Normal TAG DM tipo 2
Glucosa (mg/dl) 84,9+13,9 (***) 87,7+9,9 105,7+21,4 (++)
Insulina (mU/L) 8,9+4 (*) 11,1+6,4 13,2+7,5
Péptido C (ng/ml) 2,5+1,2 (*) 3+0,6 3,4+1,2
HbA1c (%) 4,7+0,5 (***) 4,9+0,3 5,5+0,7 (+)
HOMA 1,9+0,8 (**) 2,5+1,7 3,3+2,1
Leptina (ng/ml) 35,6+23,7 36,2+19,9 26,8+13,6
TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes mellitus.
Diferencias significativas entre grupo “Normal” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias entre grupo “TAG” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001 (+++).
113
X. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LOS 12 MESES DE LA
CIRUGÍA.
Todos los pacientes con DM y TAG mantenían una circunferencia de cintura
asociada con riego vascular alto (88 cm en mujeres y 102 cm en hombres). Sin
embargo, en el grupo con TNG, 11 hombres (84,6%) y 15 mujeres (38,4%) tenían un
perímetro de cintura no asociado a riesgo vascular. También en este grupo el índice C/c
era menor (tabla 35).
Tabla 35. Antropometría a los 12 meses del tratamiento quirúrgico.
Normal TAG DM tipo 2
Peso (kg) 87,2+15,2 90,6+16,6 91,7+19,3
IMC(kg/m 2) 32,9+5,3 33,3+5 35,3+6,6
Cintura (cm) 100,9+15,6 (*) 112,6+11,4 111,8+15,3
C/c 0,8+0,1 (**) 1+0,1 (+++) 0,9+0,1
Grasa (%) 29,6+9,9 31,9+8,9 34,6+11,3
IMC: índice de masa corporal. C/c: índice cintura/cadera.
Diferencias significativas entre grupo “Normal” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias significativas entre grupo “Normal” y grupo con “TAG”: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001
(+++)
En todos los diabéticos, la HbA1c reflejaba un control óptimo de la glucemia. Los
niveles de insulina no eran diferentes en los 3 grupos, aunque la diferencia casi era
significativa entre pacientes normales y diabéticos (p: 0,057) (tabla 36).
114
Tabla 36. Estudio analítico y resistencia a la insulina (índice HOMA) a los 12
meses del tratamiento quirúrgico.
Normal TAG DM tipo 2
Glucosa (mg/dl) 83,3+1,4 (***) 88,1+8,7 100,8+22,7 (+)
Insulina (mU/L) 7,3+5,2 10,8+8,3 11+6,5
Péptido C (ng/ml) 2+0,8 (**) 2,7+1 2,8+1,3
HbA1c (%) 4,8+0,3 (**) 5+0,4 5,5+1,3
HOMA 1,4+0,7 (**) 2,3+2,2 3+2,4
Leptina (ng/ml) 28,5+20,3 26+17,4 32,5+31,8
TAG: tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes mellitus.
Diferencias significativas entre grupo “Normal” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (*), p<0,01 (**), p<0,001
(***).
Diferencias significativas entre grupo “TAG” y grupo “DM tipo 2”: p<0,05 (+), p<0,01 (++), p<0,001
(+++).
La figura 31 refleja los niveles de HbA1c y el índice HOMA de los 3 grupos
estudiados. El 98% de los obesos con TNG y el 76,6% de diabéticos tuvieron un índice
HOMA inferior a 3,8 a los 12 meses de seguimiento (tabla 37). Como ya se ha
comentado con anterioridad el escaso número de pacientes con TAG hace difícil sacar
conclusiones fiables pero sólo 2 (15,4%) mantenía el índice HOMA elevado.
115
Figura 31. Niveles de HbA1c e índice HOMA a los 12 meses de la cirugía bariátrica.
Tabla 37. Evolución del índice HOMA en pacientes según el metabolismo
hidrocarbonado.
Basal 12 meses postcirugía
Índice HOMA < 3,8
n(%)
> 3,8
n(%)
< 3,8
n(%)
> 3,8
n(%)
DM tipo 2 4 (13,3%) 26(86,4%) 23(76,6%) 7(23,4%)
TAG 2(15,4%) 11(84,6%) 11(84,6%) 2(15,4%)
TNG 24(46,2%) 28(53,8%) 51(98%) 1(2%)
Total 30(31,5%) 65(68,4%) 85(89,5%) 10(10,5%)
DM: diabetes mellitus. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. TNG: Tolerancia normal a la
glucosa.
Normal TAG DM tipo 2
0
1
2
3
4
5
6
HOMA
HbA1c
116
La evolución de la prevalencia de RI tras la cirugía bariátrica queda reflejada en las
figuras 32 y 33.
Fig. 32. Prevalencia de la resistencia a la insulina (índice HOMA > 3,8) según
metabolismo hidrocarbonado antes de la cirugía bariátrica.
0
20
40
60
80
100
Normal TAG DM tipo 2 Total
HOMA < 3,8
HOMA > 3,8
Fig. 33. Prevalencia de la resistencia a la insulina (índice HOMA ≥ 3,8) según
metabolismo hidrocarbonado a los 12 meses de la cirugía bariátrica.
0
20
40
60
80
100
Normal TAG DM tipo 2 Total
HOMA < 3,8
HOMA > 3,8
117
DISCUSIÓN
118
119
DISCUSIÓN
I. CARACTERÍSTICAS GENERALES ANTES DE LA CIRUGÍA
La obesidad es una enfermedad crónica producida por un exceso de grasa corporal,
que se manifiesta habitualmente por un aumento del peso.
La prevalencia de mujeres en nuestra serie es del 75,5%, claramente superior a la de
hombres y similar a la descrita en otros estudios publicados de pacientes tratados con
cirugía bariátrica132, 135. El estudio SEEDO 9718 mostró que, aunque la prevalencia de la
obesidad varía en distintas regiones españolas, en todas predomina en las mujeres pero
sólo con leve diferencia entre ambos sexos. En la Comunidad Valenciana se estima que
la obesidad afecta al 17,8% de mujeres y al 14,7% de hombres. La razón de la
discrepancia entre la prevalencia de la obesidad en la población general y en los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica podría estar relacionada con la mayor
frecuencia con que las mujeres, entre 18 y 65 años, demandan consulta médica por
obesidad.
El nivel cultural de la población obesa estudiada por nosotros es muy bajo, sobre todo
el de las mujeres, coincidiendo con los datos previamente publicados20. Respecto a la
ocupación laboral se debería dar importancia al elevado número de amas de casa
existente ya que, al ser casi siempre responsables de la dieta de la familia, pueden ser un
vehículo “transmisor” de la obesidad.
En nuestra serie más del 95% de los obesos no realiza ningún tipo de ejercicio
físico y hay un elevado número de fumadores, sobre todo entre los hombres. Según la
Encuesta Nacional de Salud llevada a cabo en España en 1997, la prevalencia de
consumo de cigarrillos era del 36%. El estudio transversal y aleatorio Burriana136,
realizado recientemente en la Comunidad Valenciana entre 317 personas con edades
comprendidas entre 30 y 79 años (edad media 51 años), encontró una prevalencia de
tabaquismo del 25,9%. En nuestra serie, donde la edad media de la población es de 41
años, la prevalencia de tabaquismo es del 41%, claramente superior. Si se consideran los
grupo de edad comprendido entre 30-39 años y 40-49 años del estudio Burriana, la
120
prevalencia de tabaquismo asciende a 32% y 43,5% respectivamente, más parecida a la
encontrada en nuestro grupo. Dado que, tanto el sedentarismo como el tabaquismo,
aumentan el riesgo cardiovascular, la modificación del estilo de vida debería ser un
objetivo prioritario en el tratamiento de la obesidad. El ejercicio físico regular aumenta
la longevidad, incluso en los pacientes con sobrepeso137.
En la obesidad mórbida es difícil determinar si existe obesidad periférica o abdominal
porque los depósitos grasos son abundantes y generalizados pero la circunferencia de
cintura sigue siendo un parámetro útil para determinar el riesgo vascular porque se
relaciona estrechamente con la grasa intraabdominal medida por tomografía
computarizada.
El perímetro de cintura es sencillo de obtener, tiene poca variabilidad y es fácil de
interpretar pero para ser verdaderamente útil es necesario consensuar la forma de
medirlo. Hasta la actualidad se han propuesto diversas formas de medir la cintura. La
más extendida, recomendada por la OMS y utilizada por nosotros, es el punto medio
entre la última costilla y la cresta iliaca. Tampoco es fácil establecer un estándar de
normalidad para el perímetro de cintura. En 1998 la OMS consideraba como patológico
que la cintura fuera superior a 88 cm en mujeres y superior a 102 cm en hombres. Un
estudio posterior llevado a cabo por Dobbelteyn y col.138 mostraba que el umbral de 94
cm en hombres y de 80 cm en mujeres guardaba una mejor relación sensibilidad-
especificidad en la predicción de riesgos vasculares y metabólicos. En la población
estudiada por nosotros seguimos los criterios propuestos por Dobbelteyn, adoptados
también por la International Diabetes Federation12, para valorar la normalidad del
perímetro de cintura. Según ellos, todos nuestros pacientes tienen el perímetro de
cintura “patológico” antes del tratamiento quirúrgico. Por ello el riesgo metabólico y
vascular que presentan es muy alto, justificando ampliamente el tratamiento de los
mismos con cirugía bariátrica.
La limitación que tiene la medición del perímetro de cintura en la valoración de la
obesidad es que no cuantifica la grasa abdominal ni indica con precisión si ésta es
visceral o subcutánea. Para ello hay que recurrir a otros métodos. La medición del
pliegue cutáneo permite estimar el porcentaje de grasa corporal en personas con
normopeso, pero no en obesidad mórbida139. La tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) pueden delimitar los compartimentos grasos, ya sea
121
mediante la atenuación del paso de los rayos X producida por los tejidos, o por el
comportamiento especial del tejido graso frente a la radiación electromagnética, pero su
alto coste, el tiempo de realización, las dificultades de estandarización de la técnica y, el
riesgo de radiación en el caso de la TC, hacen que sólo se utilicen en el ámbito de la
investigación. La absorciometría dual por rayos-X (DEXA) puede determinar la
composición corporal con precisión en pacientes obesos140, indicando si la obesidad es
central o periférica, pero tampoco puede distinguir entre componentes visceral y
subcutáneo. Por otra parte, la DEXA también es un método caro y somete al enfermo a
radiación.
En nuestro medio sólo hemos podido emplear la impedanciometría bioeléctrica
tetrapolar para estudiar el contenido de grasa corporal. Esta técnica se basa en la baja
conductividad eléctrica del tejido adiposo. Mediante el paso por el organismo de una
mínima corriente eléctrica alterna es posible cuantificar la masa grasa del tejido con
mayor precisión que la antropometría y con menor coste que la DEXA, la TC o la RM,
y sin riesgos añadidos. Por todo ello, para algunos autores la impedanciometría es un
método adecuado para determinar la composición corporal en personas con obesidad141.
Sin embargo, al igual que la DEXA, no indica el contenido de grasa visceral y
subcutánea.
En nuestra serie, antes de la cirugía, las mujeres tienen un porcentaje de grasa
corporal mayor que los hombres. La causa probablemente se relacione con la presencia
de un contenido mayor de grasa subcutánea en mujeres, como se ha descrito con
anterioridad en otras publicaciones3. El hecho de que los niveles de leptina, relacionados
con la grasa abdominal y no con la subcutánea, sean similares en hombres y mujeres en
nuestro estudio, también apoyaría esta teoría. Tras la menopausia el contenido de grasa
visceral puede aumentar en las mujeres142, incrementándose también el riesgo vascular.
En la población estudiada por nosotros el número de mujeres posmenopáusicas es muy
bajo (14,2%) lo que impide sacar conclusiones respecto a probables diferencias en el
contenido de grasa entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas y su posible
relación con factores de riesgo metabólico y vascular.
El exceso de adiposidad intraabdominal es el que más incide sobre el riesgo
cardiometabólico global, como también se demuestra en nuestro estudio. La prevalencia
122
de HTA y DM tipo 2 detectada en los pacientes con obesidad mórbida estudiados es
más alta que la encontrada en la población general136.
En la mayoría de series quirúrgicas de obesidad mórbida las comorbilidades se
describen en el 41-72% de pacientes143, 144. En nuestro estudio llama la atención que
inicialmente el 52% de pacientes presenta algún tipo de comorbilidad pero, al completar
el estudio orientado hacia su diagnóstico, el porcentaje sube hasta 88,4%. Tanto la
HTA como la dislipemia, no estaban diagnosticadas en casi la tercera parte de los
pacientes afectos. Sabiendo que la detección de ambos cuadros clínicos es fácil y
además tienen tratamientos efectivos, sería recomendable incidir en la necesidad de
realizar tomas de tensión arterial y estudios analíticos del perfil lipídico en todos los
pacientes con obesidad mórbida, más si el perímetro de cintura es patológico e
indicativo de obesidad intraabdominal.
123
II. EFECTO DE LA CIRUGÍA SOBRE LOS PARÁMETROS
ANTROPOMÉTRICOS
La gastroplastia vertical asociada a bypass intestinal produce una disminución rápida
y progresiva de peso en todos los pacientes estudiados por nosotros. Al año de la cirugía
el peso medio desciende 44,9 kg y, el IMC, una media de 16,3 kg/m2. El porcentaje de
IMC perdido (%IMCP) a los 12 meses de seguimiento es del 66,4%. El %IMCP se
calcula utilizando la siguiente fórmula:
%IMCP = IMC precirugía – IMC actual x 100
IMC precirugía – 25
El %IMCP utiliza para su cálculo 25 al ser este valor el considerado como límite
superior de IMC normal. El exceso de peso perdido (%EPP) se calcula utilizando el
peso “ideal” basado en las antiguas tablas de la Metropolitan Life Insurance Company.
Nosotros preferimos emplear el %IMCP para valorar los resultados quirúrgicos sobre la
pérdida ponderal, siguiendo las últimas recomendaciones dadas en revistas
científicas145, pero es difícil comparar con él nuestros resultados ya que la mayoría de
autores emplean aún el %EPP.
El %EPP encontrado por nosotros es del 68%, similar al descrito por Coppini LZ y
col.146 realizando bypass gástrico. Buchwald y col.132 en un metanálisis efectuado entre
más de 7000 pacientes analizaron el porcentaje de peso perdido y comprobaron que es
superior cuando se emplean derivaciones biliopancreáticas (70,1%) o bypass gástrico
(68,2%) que cuando se realiza una gastroplastia vertical (61,6%) o se coloca una banda
gástrica (47,5%). Según pasa el tiempo, la diferencia de resultados entre diversas
técnicas se hace menos notable en algunos estudios, obteniéndose resultados parecidos a
los 3 años de seguimiento con diferentes técnicas restrictivas. Sin embargo, siempre
persiste una mayor pérdida de peso cuando la cirugía produce cierto grado de
malabsorción. El hecho de que la cirugía sea abierta o laparoscópica no modifica los
resultados.
124
El ritmo de pérdida de peso observado por nosotros tras la cirugía no es igual durante
todo el seguimiento. La mayor pérdida ponderal se produce durante los primeros 3
meses siendo el %IMCP del 32,6% durante este tiempo. Los resultados son similares a
los encontrados por otros autores132 y la razón para esta mayor pérdida de peso inicial
parece radicar en que, tras el tratamiento quirúrgico, disminuye notablemente la ingesta
calórica por razones mecánicas, pero también porque los pacientes suelen experimentar
una disminución de apetito muy acentuada durante los primeros meses postquirúrgicos.
La causa de la misma es desconocida pero parece estar implicada la ghrelina. Ésta es
una hormona polipeptídica secretada por células localizadas en el fundus gástrico. Sus
niveles se modifican a lo largo del día, siendo especialmente altos antes de las comidas
y durante la noche y, bajos, tras la ingesta. Esto sugiere que la ghrelina juega un
importante papel en la sensación de hambre y puede inducir a tomar alimentos.
En algunos estudios se ha comprobado una inhibición de la liberación normal pulsátil
de ghrelina cuando se realiza bypass gástrico40. Esto posiblemente se deba a
alteraciones en la configuración intestinal147 y a la permanente ausencia de comida en
estómago y duodeno tras la cirugía. Esta inhibición de la ghrelina se ha observado
también tras derivaciones biliopancreáticas con switch duodenal148 pero no en otros
tipos de cirugía bariátrica149. Tampoco todos los estudios han demostrado disminución
de los niveles de ghrelina tras bypass gástrico150. Esta disparidad de resultados puede
deberse a que el efecto de la cirugía bariátrica sobre los niveles de ghrelina depende del
grado de afectación funcional de las células del fundus gástrico y éste puede diferir
incluso en iguales técnicas quirúrgicas.
Está claro que la cirugía bariátrica es un método eficaz para lograr una pérdida de
peso importante en pacientes con obesidad mórbida, como nosotros mismos hemos
podido comprobar. Sin embargo, hay pocos estudios prospectivos que comparen los
resultados quirúrgicos con los logrados sólo con tratamiento dietético. Uno de ellos es el
estudio observacional SOS (Swedish Obese Subjects)151. En una parte del mismo se
comparó la pérdida de peso lograda por 2 grupos de obesos: unos tratados médicamente
y otros mediante cirugía bariátrica. La tercera parte de los pacientes eran hombres, la
edad media de 47 años y el IMC de 41 kg/m2. Al año del tratamiento la pérdida de peso
de los pacientes intervenidos era de 50 kg, similar a la detectada en nuestra serie, y de
tan sólo 15 kg en los controlados sólo con dieta. A los 8 años de seguimiento los 252
125
obesos tratados quirúrgicamente mantenían una pérdida media de unos 20 kg pero los
232 tratados médicamente tenían un peso similar al que presentaban al iniciar el estudio.
A los 10 años de seguimiento se mantenían resultados similares.
Tampoco hay casi estudios que evalúen la evolución de la composición corporal tras
la cirugía152, 153. Nosotros hemos comprobado que se produce una pérdida progresiva y
significativa de la masa grasa durante todo el seguimiento, diferente en ambos sexos. Al
final del seguimiento, el 60,9% de hombres logra tener un porcentaje de grasa corporal
normal pero sólo el 37,7% de las mujeres. Esto podría deberse a que el porcentaje de
grasa antes de la cirugía es muy superior en las mujeres, la actividad física es mayor en
los hombres, y la edad media de las mujeres es mayor que la de los hombres,
disminuyendo su expectativa de pérdida de grasa.
Tanto la pérdida de peso como la de tejido graso encontrada por nosotros tras la
cirugía bariátrica se correlacionan positivamente con la disminución del perímetro de
cintura, indicador de obesidad intraabdominal, señalando un descenso del riesgo
vascular. Las 4 mujeres intervenidas con edad superior a 55 años son las que presentan
menor pérdida de masa grasa y mantienen el perímetro de cintura mayor. Esto apoyaría
las recomendaciones dadas por algunos autores para no realizar cirugía bariátrica en
personas mayores de 55 años alegando que los riesgos quirúrgicos aumentan con la
edad y los resultados quirúrgicos son peores. El escaso número de pacientes mayores de
55 años intervenidos en nuestra serie no nos permite extraer conclusiones respecto a
este punto.
No hemos encontrado modificaciones del índice C/c tras el tratamiento quirúrgico
pero hay que considerar que en la obesidad mórbida este índice pierde utilidad como
marcador de riesgo vascular ya que no guarda clara relación con la composición grasa
corporal13, sobre todo en mujeres.
126
III. EFECTO DE LA CIRUGÍA SOBRE LA RESISTENCIA A LA
INSULINA
El índice HOMA ha sido utilizado anteriormente en numerosos estudios para estudiar
la RI y se ha comprobado que es un método sencillo y práctico, y más sensible que la
determinación de la insulina basal119.
Nosotros consideramos que existe RI cuando el índice HOMA es > 3,8 ya que este
valor representa el percentil 75 en una población estudiada en Valencia, no diabética,
con características demográficas similares a las presentadas por nuestros pacientes119. El
68,4% de pacientes obesos de nuestra serie presentan RI según este criterio. El índice
HOMA medio detectado antes del tratamiento quirúrgico es 8,1, superior al detectado
por otros autores en series quirúrgicas154. La causa de esta discrepancia puede deberse al
mayor IMC presentado por nuestros pacientes.
El índice HOMA, tanto en nuestra serie como en el estudio Burriana136, es superior
en hombres que en mujeres pero no encontramos diferencias en la incidencia de RI entre
ambos sexos, aunque el porcentaje de grasa, claramente relacionado con la RI, es
superior en mujeres. Esto apoyaría también la teoría expuesta anteriormente de que el
mayor porcentaje de grasa en mujeres se debe a un mayor contenido de grasa
subcutánea que visceral.
Es importante destacar que la RI es más frecuente en nuestros pacientes que la DM, y
el 71% de obesos con tolerancia normal a la glucosa presentan RI, coincidiendo con
resultados obtenidos por otros autores155. Esto demuestra que la RI puede desarrollarse
antes de que se manifieste la DM u otras comorbilidades de la obesidad156. Si la cirugía
bariátrica consiguiera disminuir la RI con la pérdida de peso está claro que disminuirían
de forma evidente los riesgos metabólicos y vasculares61, 156.
A los 3 meses de la cirugía bariátrica, nuestros pacientes presentan el índice HOMA
normal (<3,8), aún cuando el IMC medio sigue siendo alto (41,9 kg/m2). Posteriormente
no se detectan cambios significativos en este parámetro de RI aunque el peso y el IMC
siguen disminuyendo hasta el final del seguimiento.
Es evidente que existe cierta disociación entre la pérdida de peso y la recuperación de
la sensibilidad a la insulina. Wickremesekera y col.157 observaron una disminución de la
RI, medida por el índice HOMA, a los 6 días de la realización de un bypass gástrico.
127
Rubino y col.158 comprobaron un descenso de la insulinemia basal a las 3 semanas de la
cirugía. Burstein y col.159 no hallaron normalización de la sensibilidad a la insulina tras
bypass gástrico y Letiexhe y col.160 sólo aprecian resolución de la RI cuando se llega al
peso ideal. Muscelli y col.127 estudiaron 18 pacientes obesos y vieron la evolución de las
comorbilidades tras realizar a 10 de ellos bypass gástrico y a 8 una derivación
biliopancreátrica. Aunque la cuantía de la pérdida ponderal y la velocidad de la misma
fue similar en ambos grupos, en los pacientes tratados con derivación biliopancreática la
RI había desaparecido a los 6 meses del tratamiento quirúrgico, cuando el IMC era
superior a 39 kg/m2, y la sensibilidad a la insulina siguió aumentando hasta niveles
suprafisiológicos a los 18 meses de seguimiento. En los pacientes sometidos a bypass
gástrico, la RI prácticamente no se modificó en los primeros 6 meses y luego fue
disminuyendo hasta los 16 meses de seguimiento.
Como se puede apreciar, los resultados de los estudios realizados sobre el efecto de
la cirugía bariátrica en la RI no son homogéneos. Esta disparidad apunta de nuevo a que
el tipo de intervención realizada puede influir claramente en los datos obtenidos. Entre
las diversas técnicas quirúrgicas empleadas hay diferencias en el volumen gástrico
remanente y en el grado de malabsorción inducida. En nuestro estudio los resultados
obtenidos sobre la RI son similares a los publicados por otros autores utilizando las
derivaciones biliopancreáticas127. Esto podría deberse a que la técnica empleada en
nuestro hospital produzca mayor malabsorción que otras cirugías de bypass gástrico. La
gastroplastia vertical con bypass gástrico es una técnica predominantemente restrictiva,
aunque se pueden hacer algunas modificaciones aumentando el asa malabsortiva. La
malabsorción se asocia con un descenso de la lipemia postprandial y del contenido de
grasa intramiocelular y parece que la depleción selectiva de los lípidos intramiocelulares
se relaciona con el aumento de sensibilidad a la insulina117. Morínigo y col161 también
obtienen resultados similares a los nuestros en un estudio prospectivo realizado en 34
pacientes obesos sometidos a bypass gástrico. En su publicación no se especifica el
tamaño del asa malabsortiva, como ocurre en la mayoría de trabajos publicados.
Una vez realizada la cirugía bariátrica, la disminución de la ingesta y la menor
absorción de nutrientes aminoran la liberación de incretinas intestinales, contribuyendo
también a la caída de la secreción de insulina. El papel de las mismas se analizará con
más detalle cuando se comente el efecto de la cirugía sobre la DM tipo 2.
128
Cualquier técnica quirúrgica debería proporcionar beneficios muy superiores a los
riesgos que conlleva. Está claro que la cirugía bariátrica realizada en nuestro hospital
produjo una disminución notable de peso y una normalización, en la mayoría de casos,
de la sensibilidad a la insulina. Tampoco, hasta la actualidad, ha causado mortalidad
precoz ni tardía. La mortalidad precoz, durante los primeros 30 días tras la cirugía,
depende en parte de la experiencia del cirujano162, del volumen quirúrgico163 y de la
técnica empleada. En el metanálisis realizado en 2004 por Buchwald y col.132 se
encontró una mortalidad precoz del 0,1% cuando se usaron técnicas puramente
restrictivas, del 0,5% en bypass gástricos y del 1% en derivaciones biliopancreáticas.
La mortalidad quirúrgica suele ser mayor en hombres164 posiblemente por tener
mayor concentración de grasa visceral y una mayor prevalencia de hepatomegalia,
SAOS, insuficiencia respiratoria e HTA.
129
IV. EFECTO DE LA CIRUGÍA SOBRE LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2
Mientras que en la población general la prevalencia de la DM tipo 2 oscila entre el 5
y el 15,9%165, en nuestra serie la prevalencia inicial de DM tipo 2 es del 21,1%, similar
a la encontrada en otras series quirúrgicas de obesidad mórbida166,167 y además asciende
al 31,6% (30% en mujeres y 36% en hombres) tras realizar una sobrecarga oral de
glucosa (SOG) a todos los pacientes sin diagnóstico previo de DM. El cribado de la DM
tipo 2 es un tema controvertido porque no hay estudios que evalúen todos sus aspectos
beneficiosos. Además, es difícil que éstos se realicen en un futuro próximo por razones
éticas y económicas. La American Diabetes Association (ADA) sigue aconsejando
utilizar la glucemia plasmática en ayunas (GPA) en sangre venosa como prueba de
elección para el cribado aunque recomienda la SOG cuando la GPA no es diagnóstica
de DM tipo 2 pero existe una elevada sospecha de su existencia168.
Las personas con DM o TAG tienen un elevado riesgo de presentar enfermedad
aterosclerótica. El estudio llevado a cabo por Temelkova-Kurktschiev y col.169 demostró
que la hiperglucemia tras la SOG está relacionada con el aumento de grosor de la
íntima-media carotídea, indicador indirecto de la aterosclerosis coronaria, de manera
más intensa que la GPA. Esto sugiere que el riesgo cardiometabólico asociado a la
diabetes comienza mucho antes de que ésta se diagnostique clínicamente. Identificar a
pacientes con DM o TAG por la SOG podría ser beneficioso para incidir sobre otos
factores de riesgo vascular como son la HTA, la dislipemia o el tabaquismo.
También se sabe que el grado de obesidad se asocia con la evolución de TAG hacia
DM tipo 2 franca170 y la pérdida de peso en estos pacientes puede mejorar la RI y evitar
la aparición de la DM. En personas con TAG se han demostrado reducciones notables y
significativas del riesgo de DM de nueva aparición con intervenciones intensivas del
estilo de vida171, o con tratamiento con acarbosa, orlistat o metformina171.
Si consideramos todo lo expuesto anteriormente y el elevado número de pacientes
diagnosticados en nuestro estudio mediante SOG de TAG (13,7%) y de DM (44,4% del
total de hombres diabéticos y 28,5% del total de mujeres diabéticas), sería lógico
aconsejar su realización en la valoración inicial de las personas con obesidad mórbida.
130
Por otro lado esta prueba de cribado tiene una buena relación coste-efectividad172.
Posiblemente el principal obstáculo para su realización es que supone una importante
sobrecarga de trabajo173.
En la población analizada por nosotros, de los 30 pacientes diabéticos, 9 estaban
tratados con hipoglucemiantes orales y 2 con insulina antes de la cirugía. Después de la
cirugía sólo un paciente, tratado además con corticoides, sigue precisando tratamiento
hipoglucemiante pero se han reducido las necesidades diarias de insulina y mantiene un
buen control metabólico durante todo el seguimiento.
No se ha realizado SOG al año de la cirugía para reevaluar el diagnóstico de DM por
la mala tolerancia a la misma que presentan los enfermos intervenidos. Si consideramos
que existe resolución de la DM tipo 2 cuando se mantiene la glucemia basal y la HbA1c
dentro del rango normal una vez suspendida toda la medicación utilizada para el control
metabólico, el 91% de nuestros pacientes obesos diabéticos muestra curación de la DM
a los 12 meses del tratamiento quirúrgico. El porcentaje de resolución de la DM tipo 2
es similar al descrito en la literatura para técnicas quirúrgicas semejantes132,133,174,
claramente superior al logrado con técnicas sólo restrictivas, donde la pérdida de peso y
de masa grasa es menor. En el metanálisis realizado por Buchwald y col.132, que
recopila 136 estudios con datos de 22094 pacientes, se describe una resolución de la
DM tipo 2 en 98,9% de casos tras derivaciones biliopancreáticas, en 83% tras by-pass
gástricos, y en sólo 47,9% de pacientes con colocación de bandas gástricas. Marinari y
col.175describen normalización de la glucemia de todos los pacientes obesos diabéticos
durante el primer año tras la realización de una derivación biliopancreática.
Hasta la actualidad no hay muchos estudios que comparen los resultados sobre la DM
tipo 2 utilizando dieta hipocalórica o cirugía bariátrica. Una de las razones es la
dificultad para establecer grupos homogéneos según el IMC ya que los pacientes
sometidos a tratamiento quirúrgico suelen tener un IMC más elevado. Desde hace
tiempo se sabe que la disminución de tan solo el 5-10% de peso tras intervenciones
dietéticas desciende el riesgo de padecer diabetes171 y se estima que la pérdida de más
de 20 kg durante los 10 años previos es capaz de disminuir el riesgo de presentar DM
tipo 2 a 0,13176. Henry y col.177 encontraron que, tras instaurar una dieta hipocalórica en
diabéticos, el 97% de la reducción de la hiperglucemia se produce durante los 10
primeros días. También consiguieron mejorar el control metabólico pero no lograron la
131
normalización de la DM tipo 2 comprobada por SOG, como se consigue tras la cirugía
bariátrica. Solá y col.178 estudiaron la evolución de las alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado en 59 pacientes tratados durante un año alternando dietas de muy bajo
contenido calórico con dietas hipocalóricas convencionales. Al finalizar la intervención
dietética se consiguió mejorar el control glucémico basal aunque persistían alteraciones
del metabolismo hidrocarbonado tras SOG en el 13% de hombres y en el 25% de
mujeres. Por tanto, los resultados no se pueden comparar, en eficacia y rapidez, a los
logrados con la cirugía bariátrica. Además el IMC de los pacientes estudiados por ellos
es inferior al que presentan la mayoría de poblaciones de las series quirúrgicas, incluida
la nuestra. En el estudio prospectivo SOS (Swedish Obese Subjects)151 realizado entre 2
grupos de obesos, tratados quirúrgicamente o sólo médicamente, y seguidos durante 2
años (4047 participantes) ó 10 años (1703 participantes) se demostró que la evolución
de la DM era más favorable en el grupo quirúrgico que en el grupo control.
Está claro que el bypass intestinal, técnica empleada en nuestro hospital, puede
mejorar el control glucémico en la DM tipo 2151,179,180 y sus efectos sobre la glucemia
basal también difieren a los logrados sólo con dietas hipocalóricas. La pérdida de peso
lograda con restricciones dietéticas, sin cirugía bariátrica, se acompaña de disminución
de los niveles de glucosa en diabéticos, pero la glucemia basal no se modifica si no hay
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado65. En nuestros pacientes, tras la cirugía
bariátrica, la concentración plasmática de glucosa en ayunas desciende en todos los
pacientes, con o sin DM tipo 2. Esta disparidad en los resultados indica que los efectos
de la cirugía bariátrica sobre el control de la glucemia son mayores que los logrados
solo con la dieta hipocalórica. La disminución de la grasa corporal, por restricción
dietética o tras tratamiento quirúrgico, aumenta la sensibilidad a la insulina pero la
cirugía bariátrica modifica además la estructura anatómica del estómago e intestino,
favoreciendo más la disminución de la RI. Todo esto contribuye al descenso precoz de
los niveles plasmáticos de glucosa detectado en pacientes, diabéticos y
normoglucémicos, aún sin excesiva pérdida de peso en el postoperatorio.
La HbA1c es el mejor parámetro de control glucémico de la DM porque se
correlaciona con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo
y además proporciona información sobre el grado de control durante los 2-3 meses
previos. En estudios de intervención con insulinoterapia intensiva en pacientes con DM
132
tipo 2181 se obtuvieron los beneficios máximos con valores medios de HbA1c próximos
al 7%. Por ello, la ADA considera como objetivo terapéutico en DM una HbA1c <7%.
En nuestra serie, tras la cirugía, se cumple este objetivo en el 100% de diabéticos,
indicando un descenso importante de la morbimortalidad en estos pacientes. La
disminución de la HbA1c, se produce sobre todo durante los 3 primeros meses tras la
cirugía, coincidiendo con el periodo de máxima pérdida de peso y descenso de la RI. A
los 6 meses del tratamiento quirúrgico todos los diabéticos mantienen niveles de HbA1c
inferiores a 6,5%. Posteriormente ya no se producen cambios significativos en el control
metabólico de la DM tipo 2, a pesar de que siguen disminuyendo de forma significativa
el peso y el IMC durante todo el seguimiento.
Como en la mayoría de series, la resolución de la DM tipo 2 encontrada por nosotros
es rápida tras la cirugía, cuando aún no se ha producido una pérdida de peso importante.
En todos los pacientes a los que se suspendió el tratamiento farmacológico
hipoglucemiante, se hizo durante las primeras semanas tras la cirugía, evidenciando un
rápido aumento de sensibilidad a la insulina. Esto contrasta con lo que ocurre
habitualmente en pacientes con DM tipo 2 ante otro tipo de cirugía, en situaciones de
estrés, o en el curso de enfermedades agudas, tales como accidentes vasculares o
infecciones. En todos estos casos empeora la resistencia a la insulina y obliga a la
administración de insulina en muchos casos182.
No se conoce aún por qué se produce esta rápida resolución de la DM tipo 2 tras la
cirugía bariátrica pero se cree que hay varios mecanismos implicados (tabla 38) que
analizaremos a continuación.
Disminución del aporte calórico y pérdida de peso. En todos los pacientes
estudiados disminuye el aporte calórico y se produce una pérdida ponderal tras la
cirugía bariátrica. La pérdida de peso encontrada por nosotros entre los obesos
diabéticos tratados quirúrgicamente es menor que la que se produce en el resto de
pacientes, aunque la diferencia no llega a tener significación estadística (p: 0,095). Estos
datos concuerdan con algunos publicados en la literatura161 pero la causa es
desconocida. Si consideramos el %IMCP, también es mayor en obesos sin alteraciones
del metabolismo hidrocarbonado, con diferencia casi significativa al final del
seguimiento respecto a diabéticos. Como ya se ha comentado anteriormente, la
disminución de los niveles de ghrelina tras el bypass gástrico podría ser responsable, en
133
parte, de la pérdida ponderal al disminuir el apetito. Hay escasos estudios en diabéticos
pero Geloneze y col.183 hallaron que las concentraciones de ghrelina disminuían de
forma similar en diabéticos y no diabéticos tras 1 año de bypass gástrico. Por ello,
concluyen que esta hormona no estaría implicada en la diferencia de pérdida ponderal
detectada entre pacientes con DM tipo 2 y con normoglucemia. Puede que también
influya en los resultados encontrados por nosotros el hecho de que la edad de los
pacientes diabéticos en nuestra serie es mayor que la de los pacientes con TNG ya que
la pérdida de peso esperada se correlaciona de forma inversa con la edad175.
Tabla 38. Mecanismos implicados en la resolución de la DM tipo 2 tras la cirugía
bariátrica.
Disminución de la resistencia a la insulina. El índice HOMA disminuye en todos
nuestros pacientes fundamentalmente durante los primeros meses tras la cirugía. Los
obesos con TNG o TAG presentan un índice HOMA normal (< 3,8) a los 3 meses del
tratamiento quirúrgico pero esto no se logra en los diabéticos hasta los 6 meses de la
cirugía bariátrica. Morínigo y col.161 estudiaron también el índice HOMA tras la
realización de un bypass gástrico en 34 pacientes: 10 con DM tipo 2, 12 con TAG y 12
normoglucémicos. A las 6 semanas de la cirugía, 18 mantenían RI al compararlos con
su población de referencia y no encontraron diferencias entre los 3 grupos estudiados.
Cuando cuantificaron la función de las células β pancreáticas comprobaron que seguía
1. Disminución del aporte calórico
2. Pérdida de peso y de masa grasa
3. Disminución de la resistencia a la insulina
4. Disminución de ácidos grasos libres plasmáticos
5. Cambios en la secreción de hormonas gastrointestinales
6. Aumento de la masa de células β
134
alterada en diabéticos en esta valoración precoz tras la cirugía. A los 12 meses del
tratamiento quirúrgico seguía sin haber diferencias significativas respecto al índice
HOMA entre los 3 grupos. En nuestro estudio, durante todo el seguimiento efectuado se
mantiene una diferencia estadísticamente significativa en el índice HOMA entre obesos
normoglucémicos y diabéticos. También es importante resaltar que, tanto en diabéticos
como en pacientes con TAG, la RI disminuye sólo durante los primeros 6 meses tras la
cirugía bariátrica. Sin embargo, en los obesos sin alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado, el índice HOMA sigue descendiendo de forma significativa hasta los
12 meses.
También hemos comprobado que el porcentaje de grasa disminuye de forma
significativa tras la cirugía bariátrica en los tres grupos de pacientes estudiados y no se
establecen diferencias significativas entre los mismos hasta los 6 meses de seguimiento.
Los pacientes con normoglucemia son los que presentan mayor pérdida de masa grasa
en los últimos 6 meses de seguimiento. Como consecuencia de ello, al año de la cirugía,
los diabéticos mantienen mayor porcentaje de grasa corporal que los pacientes con
TNG. También el grupo de diabéticos mantiene un índice HOMA superior. La causa
por la que las personas con DM tipo 2 pierden menos porcentaje de grasa que las
personas sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado tras los 6 meses de la
intervención es desconocida pero parece lógico especular que esta diferencia puede ser
responsable, en parte, de que los diabéticos mantengan un índice HOMA superior a los
normoglucémicos al año de la cirugía.
El tejido adiposo, y en especial la grasa visceral, es probablemente el mayor órgano
endocrino del organismo. Los adipocitos segregan moléculas biológicamente activas,
llamadas adipocitocinas, que pueden contribuir a la RI al modular procesos como la
producción y secreción de insulina. Entre las adipocitocinas podemos destacar la leptina
y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α).
La leptina contribuye al mantenimiento del peso corporal regulando, a nivel central,
la ingesta30, 31. Al igual que la mayoría de autores28, hemos comprobado niveles altos de
leptina en los pacientes con obesidad mórbida antes de la cirugía pero no encontramos
diferencias significativas en los niveles de esta hormona entre los 3 grupos estudiados,
ni antes de la cirugía ni durante todo el seguimiento. Hasta la actualidad no se conoce
con seguridad qué efectos metabólicos producen las concentraciones plasmáticas
135
elevadas de leptina. Algunos estudios en animales han sugerido que el aumento de
leptina puede causar acúmulo de lípidos en tejidos diferentes al adiposo tales como
corazón, músculo esquelético e hígado, lo que contribuiría a la RI pero esto no se ha
comprobado en humanos. Ramos y col.154 encontraron que la disminución de los niveles
de leptina detectado tras la realización de bypass gástrico se correlacionaba mejor con el
descenso observado de la insulina que con las modificaciones del IMC. En nuestra serie,
el escaso número de pacientes con determinaciones seriadas de leptina no permite
extraer conclusiones con significación estadística.
El TNF-α modifica la RI actuando a diferentes niveles: inhibe la unión de la insulina
a su receptor, altera la fosforilización y la actividad de la tirosinkinasa, disminuye la
translocación de GLUT4 a la superficie celular y estimula la expresión de otras
sustancias, como los ácidos grasos libres o la leptina, que pueden inducir RI en otros
órganos184. Sin embargo, la administración de anticuerpos antiTNF no mejora la RI ni el
control glucémico.
Tanto la leptina como el TNF-α aumentan cuando se produce hipertrofia de las
células grasas, a diferencia de lo que ocurre con las concentraciones plasmáticas de
adiponectina. Ésta es una proteína de 244 aminoácidos segregada por el tejido adiposo,
predominantemente intraabdominal185. Cuando existe obesidad, pero no en delgados,
los niveles de adiponectina se incrementan tras la ingesta de un desayuno de prueba, lo
que sugiere que el incremento de esta hormona podría ejercer efectos beneficiosos sobre
el metabolismo glucídico y lipídico en estos sujetos186.
Las concentraciones plasmáticas de adiponectina son mayores en mujeres que en
hombres189 y, tanto en humanos como en animales, disminuyen cuando existe
obesidad187, RI188 o DM tipo 2189. Más recientemente se ha objetivado que los sujetos
obesos no sólo presentan menores concentraciones plasmáticas de adiponectina, sino
también menores niveles de ARN mensajero de adiponectina en el tejido adiposo190.
Datos recientes sugieren que la pérdida de peso conseguida tras el tratamiento
quirúrgico de la obesidad se acompaña de un incremento de los niveles plasmáticos de
adiponectina191,192 que se relaciona con el descenso del índice de masa corporal, el
perímetro de cintura y los niveles glucémicos192. Estos datos apuntan hacia la existencia
de un mecanismo de retroalimentación negativa entre la masa adipocitaria y la
producción de adiponectina en humanos.
136
En animales obesos con DM tipo 2, la administración de adiponectina produce
pérdida de peso y mejora la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina193 por
disminuir la liberación hepática de glucosa y aumentar su metabolismo y el de los
ácidos grasos circulantes194. En humanos se ha comprobado que los niveles de
adiponectina son menores en pacientes diabéticos que en personas con TNG, sobre todo
si coexiste enfermedad coronaria y DM tipo 2189. Por todo esto, en la actualidad no se
discute la relación existente entre adiponectina y DM tipo 2. Además es interesante
conocer que el locus de sensibilidad para la diabetes se localiza en el cromosoma 3q27,
donde también se sitúa el gen de la leptina195.
La cirugía bariátrica, disminuyendo los depósitos grasos, modifica la secreción de
todos estos factores implicados en la etiología de la RI, aumentando de forma notable la
sensibilidad a la insulina. En nuestra serie, los diabéticos presentan depósitos grasos
más elevados que el resto de pacientes a los 12 meses de tratamiento quirúrgico que
pueden seguir sintetizando y liberando hormonas contrainsulares capaces de mantener
la RI en estos pacientes. Esto condiciona un riesgo vascular y metabólico superior en
diabéticos que en el resto de obesos al final del seguimiento.
Cambios en la secreción de hormonas gastrointestinales. El hecho de que el
control glucémico casi siempre se produce antes de una significativa disminución de
peso196, como ocurre en nuestros pacientes, sugiere que la cirugía, por sí misma, puede
tener un efecto directo sobre la evolución de la diabetes. Probablemente, la exclusión de
la comida del tránsito intestinal puede alterar la liberación de secretagogos insulares
pancreáticos producidos en antro, duodeno y yeyuno proximal197.
El efecto incretina es el fenómeno descrito en estudios fisiológicos que muestra que
la administración oral de glucosa produce una mayor respuesta de insulina que la
administración intravenosa de glucosa. La secreción de insulina tras las comidas
depende, además de los niveles de glucosa plasmática, de la secreción y de los efectos
insulinotrópicos de las hormonas intestinales o incretinas, entre las que se encuentran el
polipéptido gastrointestinal (GIP) y el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). El GIP se
secreta por las células K, localizadas a lo largo del intestino delgado y,
fundamentalmente, en duodeno. El GLP-1 es secretado por las células L, situadas en
intestino delgado, con una mayor concentración en ileon distal, y en intestino grueso
137
Normalmente el GIP y GLP-1 son responsables de hasta el 50% de la secreción de
insulina mediada por la glucosa tras la ingesta de comida. El GLP-1 disminuye además
la síntesis hepática de glucosa y aumenta la producción de insulina, siendo la incretina
más potente sobre la liberación de insulina198. También se ha comprobado,
experimentalmente, que actúa como regulador del crecimiento y diferenciación de los
islotes insulares199. En personas obesas y/o con DM tipo 2 la respuesta secretora de
GLP-1 ante estímulos está disminuida. Cuando se administra GLP-1 se produce
secreción de insulina tanto en sujetos normales como en personas con DM tipo 2. Por
este efecto hipoglucemiante, además de otras propiedades beneficiosas, como son el
retraso del vaciamiento gástrico y la inducción de saciedad, se está empezando a
emplear el GLP-1 en el tratamiento de la DM.
En 1997 se publicó el caso de una mujer joven, diabética, sin sobrepeso, que
normalizó su producción de insulina y sus niveles de glucemia a los 3 meses de
realizarse cirugía intestinal (técnica malabsortiva) por presentar una quilomicronemia, a
pesar de que ganó peso al aumentar la ingesta de carbohidratos y grasas. Guidone y
col.200 realizaron un estudio prospectivo en 10 mujeres diabéticas con obesidad mórbida
sometidas a resección gástrica distal y técnica malabsortiva con exclusión duodenal. A
las 4 semanas del tratamiento quirúrgico todas presentaban curación de la DM tipo 2 al
normalizarse la sensibilidad periférica a la insulina y aumentar la sensibilidad a la
glucosa de las células β pancreáticas. Además comprobaron una disminución de los
niveles plasmáticos GIP y de la leptina, tanto basales como tras estímulo con SOG, y un
aumento de la concentración plasmática de GLP-1, basal y tras estímulo con SOG.
Guidone y col.200 encontraron también aumento de la secreción de GLP-1 tras la
realización de cirugía bariátrica malabsortiva y sugieren que puede deberse a una
hiperestimulación de las células L ileales por la llegada de nutrientes muy concentrados
a este nivel intestinal. De hecho hay estudios donde se demuestra que la perfusión de
nutrientes directamente a la porción distal del estómago o la transposición ileal en
animales de experimentación aumenta la liberación de GPL-1 y del péptido YY. La
transposición ileal consiste en quitar una parte del yeyuno y colocar en su lugar un
segmento de ileon201. Finalmente el tracto intestinal tiene una longitud normal pero se
altera la distribución normal de las células secretoras intestinales. Al realizar esta
técnica quirúrgica experimental en ratas, Strader y col.201 encontraron que, a los 45 días
138
de la intervención, aumenta la secreción de GLP-1 estimulada por la glucosa y
disminuye de forma significativa la concentración de leptina, sin modificarse los niveles
de adiponectina. En humanos aparecen los mismos efectos metabólicos a los pocos días
de la realización de cirugía bariátrica con una técnica malabsortiva. Esto apoyaría la
teoría de que la exclusión del duodeno sería la responsable de la inhibición de la
secreción de una o varias hormonas implicadas en la RI.
Sin embargo, no todos los autores consideran que el GLP-1 está implicado en las
variaciones de la homeostasia de la glucemia observadas tras la cirugía bariátrica. En un
estudio reciente Morinigo y col.161 comprobaron que a las 6 semanas de la cirugía
habían mejorado todos los parámetros de control metabólico en los pacientes con
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado pero sin apreciarse diferencias
significativas en los niveles de GLP-1. Los autores concluyen que el GLP-1 no está
implicado en la evolución favorable precoz de la DM tipo 2 tras la cirugía bariátrica
aunque no pueden descartar un posible papel del GLP-1 en los resultados a largo plazo
del bypass gástrico o en los observados tras otro tipo de técnica quirúrgica.
Aumento del número de células β funcionantes. La resolución de la DM tipo 2 no
sólo depende de la disminución de la RI. La masa de células β es crítica para el
desarrollo de la DM, tanto en la tipo 1 como en la tipo 2, donde la masa de células β
disminuye con la evolución de la enfermedad. Se sabe que los pacientes con DM tipo 2
tienen aumento de la apoptosis de las células β, atribuible a la presencia de RI e
hiperglucemia crónica, al estrés oxidativo, y a los niveles elevados de ácidos grasos
libres, TNF-α y otras citoquinas202. La apoptosis lleva, con el tiempo, a un deterioro de
la DM tipo 2 por la progresiva disminución de la masa de células β. Cuando se realiza la
cirugía bariátrica disminuyen los niveles de ácidos grasos libres al alterarse la absorción
intestinal de grasas y también desciende la secreción de TNF-α y otras citoquinas por la
pérdida de masa grasa. Todo ello, junto con la normalización de la glucemia y el
aumento de sensibilidad a la insulina que se origina, ayuda a preservar la masa de
células β pancreáticas.
Por otro lado, diversos estudios in vitro y en animales han demostrado que diversas
sustancias (GLP-1, GIP, gastrina e IGF-1 entre otras) son capaces de inducir
proliferación de las células β, por lo que pueden estar implicadas también en la
resolución de la DM tras la cirugía bariátrica. In vivo hay evidencia de aparición de
139
hipoglucemia hiperinsulinémica tras la realización de bypass gástrico con niveles
elevados de incretinas circulantes, sobre todo GLP-1.
Si la cirugía bariátrica se realiza en diabéticos con un número de células β muy
disminuido puede que no se restaure la normoglucemia, aunque disminuya el peso, se
resuelva la RI, se modifique la secreción de incretinas y aumente la masa de células β.
Es posible que esta sea la causa por la que algunos autores han encontrado correlación
entre la curación de la DM y la duración de la misma. En nuestro estudio sólo 1 paciente
sigue precisando insulina. La evolución de su DM es de 15 años, la mayor de toda la
serie, pero los corticoides que recibe pueden contribuir también a la persistencia de la
RI. El número de diabéticos estudiados por nosotros tampoco permite averiguar si
existen diferencias en la duración de la diabetes entre los pacientes que mantuvieron el
índice HOMA elevado y los que lo normalizaron al año de la cirugía.
Si consideramos que la RI está implicada en la aparición de todos los componentes
del síndrome metabólico, lo más importante es comprobar que al año de la cirugía
bariátrica casi el 100% de pacientes con normoglucemia y el 76,9% de diabéticos tienen
el índice HOMA dentro de los límites considerados como normales para la población de
referencia119 (figura 34).
En nuestra serie el periodo de seguimiento sólo es de 12 meses pero ya hay pacientes
diabéticos que mantienen un buen control metabólico sin medicación hasta 7 años tras
la cirugía bariátrica. El índice HOMA se mantiene dentro de valores normales en el
89% de ellos. No se han incluido en el estudio porque su número es escaso para permitir
un análisis estadístico adecuado. Pories y col180 demostraron que, a los 14 años de la
cirugía bariátrica, el 82,9% de los pacientes diagnosticados de DM tipo 2 mantenían
niveles de glucemia y HbA1c dentro de los valores normales de referencia mientras que
el resto de pacientes diabéticos precisaban menos medicación antidiabética, incluyendo
una reducción de las dosis de insulina. Pajecki y col.203 encuentran curación de la DM
en un 76,5% de pacientes a los 9 años de la realización de bypass gástrico. Algunos
cirujanos, como Larraz y Scopinaro, utilizando éste último una técnica similar a la
empleada en nuestro hospital, llevan ya muchos años tratando un elevado número de
pacientes con cirugía bariátrica y tras un seguimiento medio de más de 10 años, el
99,3% de enfermos mantiene la glucemia basal dentro de los límites normales.
140
Figura 34. Pacientes con índice HOMA dentro del límite considerado como
normal119 antes y a los 12 meses de la cirugía bariátrica.
Se cree que la cirugía bariátrica disminuye la progresión de TAG a diabetes unas 30
veces204. Durante el seguimiento realizado por nosotros no se han diagnosticado nuevos
casos de DM tipo 2 en los pacientes intervenidos a pesar de que algunos siguen
manteniendo un IMC superior a 30 kg/m2.
La principal limitación del estudio realizado por nosotros es la imposibilidad de
determinar los niveles de incretinas y de los ácidos grasos libres para intentar establecer
algún tipo de relación etiológica entre ellos y la evolución de los datos antropométricos
y el índice HOMA en el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, queda demostrado
que la técnica empleada en nuestro hospital no sólo es eficaz en cuanto a la pérdida
ponderal. También es capaz de normalizar la sensibilidad a la insulina en casi todos los
pacientes, excepto en el 23,1% de diabéticos. Si consideramos que los pacientes con
0
20
40
60
80
100
% pacientes con índice HOMA
< 3,8
TNG TAG DM tipo 2 Total
Basal
12 meses
141
DM tipo 2 tienen un riesgo de mortalidad coronaria dos o cuatro veces superior al de los
individuos no diabéticos205 es evidente que la resolución de la DM tras la cirugía mejora
notablemente la expectativa de vida de estos enfermos206. Por otro lado, parece que
también disminuye el riesgo de complicaciones crónicas, como la neuropatía207, en los
pacientes diabéticos intervenidos mediante bypass intestinal. De cualquier modo, se
debería intensificar el control postquirúrgico de las personas obesas con DM tipo 2 para
identificar a aquellos en los que persiste el índice HOMA elevado, e intentar promover
en ellos una mayor pérdida de peso además de controlar el resto de factores de riesgo
vascular, fundamentalmente HTA e hiperlipidemia, sin olvidar el consumo de tabaco.
142
143
CONCLUSIONES
144
145
CONCLUSIONES
1. La gastroplastia vertical anillada con bypass intestinal realizada por la
unidad de cirugía endocrino-metabólica en el Hospital Universitario La
Fe de Valencia es una técnica quirúrgica eficaz para tratar la obesidad
mórbida. Consigue una rápida y cuantiosa pérdida de peso en el 100% de
pacientes.
2. Las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida no se diagnostican
en un elevado número de pacientes. La detección de las mismas puede
permitir su tratamiento disminuyendo de este modo la morbimortalidad
en los mismos.
3. La sobrecarga oral de glucosa detecta un 23% de pacientes con DM tipo
2 ignorada y un 7,4% de pacientes con tolerancia alterada a la glucosa.
Por ello, sería aconsejable incluir esta prueba en el estudio realizado a los
enfermos con obesidad mórbida.
4. El 68,4% de pacientes con obesidad mórbida presenta resistencia a la
insulina, cuantificando ésta por el índice HOMA. Al año del tratamiento
quirúrgico, persiste la resistencia a la insulina sólo en el 10,5%.
5. La resistencia a la insulina disminuye tras la cirugía bariátrica, a pesar de
persistir un IMC elevado.
146
6. La diabetes mellitus desaparece en el 91% de pacientes obesos tratados
con cirugía bariátrica. En el resto mejora el control metabólico
disminuyendo las necesidades insulínicas.
7. La resistencia a la insulina y el porcentaje de grasa corporal disminuyen
en diabéticos sólo durante los 6 primeros meses de seguimiento tras la
cirugía. En obesos con normoglucemia siguen disminuyendo en los 6
meses siguientes.
8. La sensibilidad a la insulina se normaliza a los 12 meses de seguimiento
en el 98% de obesos con normoglucemia pero sólo en el 76,9% de
pacientes diabéticos.
9. Los pacientes diabéticos mantienen un porcentaje mayor de grasa
corporal. Este tejido adiposo podría elaborar hormonas capaces de
mantener la resistencia a la insulina.
147
BIBLIOGRAFÍA
148
149
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