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CURSADA DE CIRUGIAEVENTRACIONES Y ALGO MAS….
CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Dr. DANIEL H. MOLINARISección Paredes Abdominales
División Cirugía GeneralH. G. A. “Carlos G. Durand”
Miembro del Capítulo Argentinode American Hernia Society. inc
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D. H. M.
Elegir la incisión más adecuada para cada patología y paracada paciente, y después realizarla con buena técnicaquirúrgica, es el primer paso para el éxito de una operacióny es también la medida más eficaz para evitar lascomplicaciones postoperatorias de la pared abdominalcomo son: los hematomas, las infecciones y las dehiscencias agudas (evisceraciones) o crónicas (eventraciones)
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NORMAS CLÁSICAS
•Hacer la incisión pensando en el cierre.•Apertura por planos anatómicos bien conocidos.•Ampliaciones anatómicas y no intempestivas.•Mínimo destrozo tisular.•Evitar secciones de nervios y vasos importantes.•Hemostasia completa de todos los planos.•Evitar lesiones intestinales al realizar la apertura peritoneal.
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CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN
Debe ser lo más pequeña posible.El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse.No realizar mini-incisiones.El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared.
Incisiones verticales: Comodidad Rutina Mayor riesgo Necesidad
Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias Cirugía electiva en campo determinado. Beneficia proceso de reparación.
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FACTORES DE CICATRIZACIÓNINADECUADA
PREOPERATORIOS:- Edad mayor a 65 años.- Obesidad mayor al 50% de su peso ideal.- Deficiencias generales:
Hipoproteinemia.Anemia.
- Enfermedad de base grave:Cáncer.Sepsis.
-Enfermedades asociadas:EPOC.Ascitis, ictericia, uremia.
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FACTORES DE CICATRIZACIÓNINADECUADA
INTRAPOERATORIOS:- Laparotomía mediana mayor a 18 cm.- Cirugía de urgencia.- Errores técnicos en el cierre.
POSTOPERATORIOS:- Infección de la herida.- Complicaciones pleuro-pulmonares.- Inestabilidad hemodinámica.- Ileo prolongado.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre?
SUTURA DE ADAPTACIÓN Es aquella que puede
responder a la movilidad de la pared y a los incrementosmoderados de la presión intra-abdominal.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Materiales de sutura
CatgutBiológicos Seda Lino
1ra. Generación Absorbibles 2da. GeneraciónSintéticos No absorbibles
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Suturas absorbibles
Ac. Poliglicólico Dexon SSA
1ra.Generación Poliglactin Vicryl
Lactomer Polisorb
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Suturas absorbibles
Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin2da.Generación Poligluconato Maxon
Absorción lenta Polidioxanona PDS
Lac. + Glic. Panacryl
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Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron PVDF Trofilene PTFE Gore-Tex
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¿QUÉ SE DEBE SUTURAR?
- Peritoneo- Aponeurosis- Músculo- Tejido celular subcutáneo- Piel
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES
- Recuento de gasas y compresas- Colocación de las asas intestinales en forma adecuada- Colocar el epiplón mayor por encima de ellas.- Cambio de guantes- Revisión de hemostasia general y de los bordes- Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y SIN PRISA
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Por planos o anatómicoCIERRE
En bloque
ContínuaSUTURA
Puntos separados o sueltos
TÉCNICA:
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
TÉCNICA: CONCEPTOS
- La toma de tejido con la sutura debe hacerse a cierta distancia del borde de sección.
- La sutura contínua es la mejor forma de cierre, pero hay que hacerla respetando una serie de normas.
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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
BASES PARA UN BUEN RESULTADO
- Cierre correcto.
- Conocimiento del paciente.
- Seguimiento postoperatorio.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN
CONCEPTO:Son aquellas que se colocan luego de la sutura
habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.
- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.
- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNASe colocan en el interior de la herida, no tienen que
retirarsey su morbilidad es menor.- Puntos sueltos con material no absorbible
Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.- Sutura continua de ida y vuelta.- Sutura de Smead-Jones.
Doble toma a cada lado, una cercana al borde yotra más alejada (doble polea).
- Prótesis preventivas prefasciales.Añaden tiempo a la intervención y tienen peligrode infección o rechazo.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA
Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio.
- Puntos totales múltiples con material no absorbible.Engloba todos los tejidos y se anuda en el exteriorsobre tubos de goma o silicona.
- Placas paralelas a la herida.Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijancon hilo fuerte con puntos extraperitoneales.
- Suturas ajustables de retención.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN
PROPUESTAS
Debilidad general preoperatoriaDesnutriciónObesidadSutura de retención interna
Puntos sueltosSmead-JonesMalla prefascial
Proceso quirúrgico graveCarcinomatosisAscitisEvisceración sin distensiónSutura de retención externa
Puntos totalesPlacas planas.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS
En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.
- Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante.
- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.- Cierre en bloque y con puntos sueltos.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
CIERRE EN RELAPAROTOMÍASAntes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los
planos de la cicatriz anterior.- Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal.- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.- Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento.- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.
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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS (Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis)
Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se duplica y la eventración puede multiplicarse por seis.
- Plantearse la absoluta necesidad de la intervención.- En el preoperatorio corregir los déficits del paciente.- Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de retención con mallas porosas no absorbibles colocadas por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia.
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EVISCERACIÓN
CONCEPTO:
Es la salida al exterior de vísceras y contenido abdominal, producida por dehiscencia de todos los planos dela pared, luego de una laparotomía.
Ocurre entre el 0,5 y 1% de todas las laparotomías.
Es una complicación gravada con una mortalidadalrededor del 20%.
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EVISCERACIÓN
CLÍNICA :La salida de líquido serosanguinolento por la
heridaantecede en muchos casos a la evisceración ( 23 - 84%).
Se produce en forma brusca e inesperada en losprimeros días de postoperatorio ( 5 - 10 ).
Dolor agudo en la herida y sensación de desgarro.Todo postoperatorio que se acompañe de íleo,
vómitos, tos contínua y respiración con gran trabajo abdominal,tiene que hacer sospechar el peligro de una evisceración.
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EVISCERACIÓN
ETIOLOGÍA
- Debido al cierre:
# Cierre con prisa.# Mala relajación.# Rotura del hilo de sutura.# Sutura muy apretada.# Desanudamiento.# Tomas muy cercanas.# Intervalo excesivo entre tomas.# Colostomías y drenajes en la incisión.
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EVISCERACIÓN
ETIOLOGÍA
El error técnico más frecuente, causante de estacomplicación, es la toma inadecuada de tejido con lasutura ( demasiado cerca del borde ).
- Otras causas
# Complicaciones pleuropulmonares ( 50% )# Aumento de la presión intrabdominal.# Infecciones polivalentes de la pared abdominal.
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EVISCERACIÓN
TRATAMIENTO
Conservador no operatorio (normalidad del tránsito).
Sus indicaciones son escasas y responden acoyunturas de espera para aguardar el momento apropiado.
Taponamiento con gasas vaselinadas y luego sefajará convenientemente el abdomen.
Procedimientos de abdomen abierto o semiabiertoen especial la bolsa de Bogotá.
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EVISCERACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
# Sin distensión de asas y mesos
- Sutura inmediata de la fascia.
Complicaciones:
° 2% de evisceraciones recidivantes.° 14-28% de hernias ventrales.° 18% de mortalidad.
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EVISCERACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
# Con distensión abdominal
- No cerrar la fascia y colocar una malla reabsorbible suturada a la misma.
# Con sepsis intraabdominal o fístula intestinal
- Abdomen abierto y contenido.
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EVENTRACIÓN
CONCEPTOEs la protrusión de algunas estructuras viscerales
(estómago, colon, yeyuno, epiplón), a través de una herida quirúrgica abdominal ya cicatrizada.
SINONIMIAS- Eventración escuela francesa- Hernia incisional escuela anglosajona- Hernia ventral escuela española- Laparocele escuela latina
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EVENTRACIÓN
PREVALENCIA
# Es frecuente en el postoperatorio de todas las cirugíasque utilizan un abordaje parietoabdominal.
# Su incidencia varía entre el 1-16%.# El 70% de los laparoceles aparecen durante el primer
año tras la intervención. (A partir del séptimo mes).# El 8% de la lista de espera de un Servicio de Cirugía
General presenta eventraciones de tamaño variable.# Reducir su incidencia es el objetivo prioritario.
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EVENTRACIÓN
FACTORES DE RIESGO
° Cirugía abdominal contaminada o sucia.° Intervenciones de urgencia.° Diabetes.° Desnutrición.° Inmunodepresión.° Obesidad.° Broncopatía crónica.° Cirujano - Técnica.
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EVENTRACIÓN
CLASIFICACIÓN
# Por ubicación:° Línea media.° Lateral.° Paraestomal.
# Por tamaño: ° Grandes - mayores de 10 cm.° Medianas - entre 10 y 5 cm.° Pequeñas - menores de 5 cm.
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EVENTRACIÓN
CARACTERÍSTICAS( de la masa palpable)
° Tamaño.° Localización.° Reductibilidad.° Movilidad.° Sensibilidad.° Aspecto.
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EVENTRACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
# Infecciones° Granuloma a cuerpo extraño.° Celulitis.° Seroma.
# Traumatismos° Hematoma de la vaina de los rectos.
# Tumores° Endometriosis.° Lipomas.° Sarcomas.
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EVENTRACIÓN
COMPLICACIONES
° Incarceración.° Oclusión intestinal.° Estrangulación intestinal.° Alteraciones tróficas con ulceración y rotura de piel.° Alteraciones de la estatodinámica raquídea.° Establecimiento de la “pérdida de derecho a domicilio”.° Respiración paradójica abdominal.° Alteración de la circulación esplácnica.
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EVENTRACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Razones para operar
° Aumento de tamaño aún sin tener síntomas.° Presencia de complicaciones agudas ( incarceración, oclusión o estrangulación).° Revisión de procesos malignos.° Aparición de nueva patología abdominal.° Indicaciones cosméticas.° Factores socioeconómicos ya que pueden ser causa de incapacidad laboral.
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EVENTRACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Razones para no operar
° Enfermos con ASA IV-V .° Enfermos con expectativa de vida menor de un año.° Enfermos con alteraciones cardíacas o respiratorias, en los que los cambios hemodinámicos y/o respiratorios condicionen una insuficiencia cardiorrespiratoria grave.° Enfermos en los que el acto anestésico puede agravar su enfermedad de base.
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EVENTRACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RECORDAR
En la corrección de las grandes eventraciones seproduce un aumento de la presión intraabdominal, originando:
° Disminución del retorno venoso al corazón derecho.° Estasis sanguíneo en las extremidades inferiores.° Aumento de la presión en las venas renales.° Elevación e inmovilización del diafragma.
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EVENTRACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¿Que pacientes NO deben operarse?
° Pacientes ASA IV - V.° Pacientes con expectativas de vida corta.
¿Que eventraciones NO deben operarse?
° Eventración estable y de pequeño tamaño en pacientes asintomáticos.
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EVENTRACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES
# Urgentes y prioritarias° Cirugía de complicaciones agudas.° Second look.
# Convenientes o electivas° Crisis repetidas de incarcelación.° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas.° Nuevo proceso abdominal.
# Relativas° Incapacidad laboral.° Cosméticas.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria
# Condiciones generales° Valoración de los factores de riesgo.° Patología intra-abdominal asociada.° Profilaxis y tratamiento preoperatorio.° Elección de la técnica anestésica más adecuada.
# Consideraciones locales° Tamaño de la eventración.° Localización.° Uni o multisacular.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOUtilidad:
° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato.° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la pared abdominal.° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias.° Sobreelevar el diafragma.° Facilitar la circulación venosa de retorno.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOIndicaciones
# Absolutas° Pared abdominal tensa y rígida.° Eventración mayor de 10 cm.° Grandes sacos irreductibles.° Volumen mayor a 10 litros.
# Relativas° Eventraciones con prótesis infectadas que deben ser retiradas.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOContraindicaciones
° Enfermos de edad avanzada.° Enfermos con enfermedades descompensadas.° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de complicaciones mecánicas.° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta.° Aparición de disnea durante la insuflación.° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La morbilidad postoperatoria está estrechamentecondicionada por:
- La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos.- El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras parietales.- La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación y vascularización músculofascial y cutánea.- La elección acertada e individualizada del método reconstructivo en cada caso.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica:
- Incisión cutánea.
- Disección del saco y de los orificios herniarios.
- Apertura peritoneal y exploración abdominal.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOIndicaciones actuales de la reparación sin prótesis
¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis?
- La separación de los bordes aponeuróticos firmes no supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado.- Las características mecánicas, tróficas y funcionales de los tejidos parietales de calidad adecuada.- Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada.- Ausencia de situaciones clínicas o personales que favorezcan la recurrencia.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOIndicaciones actuales de la reparación sin prótesis
¿Cuando está contraindicada la prótesis?
- Campo quirúrgico con infección local manifiesta.- Contaminación operatoria evidente.- Alto riesgo de contaminación bacteriana.- Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de material extraño en la pared abdominal.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnicas quirúrgicas no protésicas:
° Sutura simple en un plano.° Sutura en varios planos. ° Incisiones aponeuróticas de descarga.° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento.° Miotomías de descarga.° Injertos autólogos.° Expansores tisulares.° Realización de colgajos.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatoriasLa cirugía no protésica
genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto dependede tres factores fundamentales:
# El tipo de eventración.# La complejidad de la técnica quirúrgica elegida.# El tipo de paciente.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias precoces# Locales y abdominales
° Infección de la herida quirúrgica.° Hematoma.° Colección serosa.° Necrosis cutánea.° Necrosis músculofascial.° Dehiscencia con o sin evisceración.° Íleo paralítico persistente.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias precoces
# Generales
° Tromboembolismo pulmonar.° Atelectasia.° Neumonía.° Retención urinaria.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas quirúrgicas no protésicas:
Complicaciones postoperatorias tardías
° Recurrencia herniaria.
° Sépsis crónica de la pared abdominal.
° Impotencia funcional.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis
Indicaciones
° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).
° Eventraciones de localización especial (lumbares).
° Eventraciones multirrecidivadas.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos:
° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño.° Aislamiento del saco y liberación del contenido.° Comprobación intraperitoneal de la existencia de orificios secundarios al orificio principal.° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas).° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno.° Colocación del material protésico.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis
Ubicación de la malla protésica
° Prefascial.° Premuscular + sutura directa.° Premuscular + incisión de descarga.° Premuscular + preperitoneal.° Preperitoneal.° Intraperitoneal.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis
Complicaciones de los implantes
° Seroma.° Hematoma.° Infección.° Extrusión.° Fítula entero-cutánea.° Recidiva.
![Page 66: Eventraciones+y+algo+más+(Cursada)](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070318/55721173497959fc0b8efeca/html5/thumbnails/66.jpg)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica.
Contraindicaciones absolutas
° Las anestésicas propias de toda cirugía laparoscópica.° Las eventraciones supergigantes.° Presencia de fístulas entero-cutáneas múltiples.° Cirrosis descompensada con ascitis.° Eventraciones estranguladas con asas inviables.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica.
Contraindicaciones relativas
° Obesidad mórbida.° Fístula entero-cutánea aislada.° Inmunosupresión.° Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por vía laparoscópica.
![Page 68: Eventraciones+y+algo+más+(Cursada)](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070318/55721173497959fc0b8efeca/html5/thumbnails/68.jpg)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Indicaciones
° Eventraciones pequeñas, medianas o grandes.° Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas.° Eventraciones multicavitadas o multiorificiales.° Eventraciones de distinta localización anatómica.° Eventraciones con otra patología concomitante.° Eventraciones incarceradas con o sin compromiso intestinal con o sin crisis de oclusión o suboclusión.° Eventraciones con estrangulación intestinal y asa viable, sin sépsis ni necrosis.
![Page 69: Eventraciones+y+algo+más+(Cursada)](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070318/55721173497959fc0b8efeca/html5/thumbnails/69.jpg)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Complicaciones.
# Intraoperatorias
° Neumoperitoneo.
° Trócares.
° Adhesiolisis y liberación del contenido herniario.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Complicaciones.
# Inmediatas° Seroma.° Dolor.° Hematoma.° Celulitis.° Ileo.° Oclusión intestinal.° Infección en los orificios de los trócares.
![Page 72: Eventraciones+y+algo+más+(Cursada)](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022070318/55721173497959fc0b8efeca/html5/thumbnails/72.jpg)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Complicaciones.
# Tardías
° Infección de la malla.
° Recidiva.
° Oclusión intestinal, fístula entero-cutánea.