EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO

Anna Lucía Galván Sánchez – Patología Quirúrgica 2010

Historia

Febrero, 1976 1978, Primer curso de ATLS

Distribución trimodal de la muerte

Primera etapa• En el lugar del accidente

Segunda etapa• Entre los primeros minutos y algunas horas después

Tercera etapa• Varios días o semanas después

Tratar primero la situación que pone en riesgo la vida.

Aplicar un tratamiento indicado a pesar de no tener un diagnóstivo definitivo.

La historia clínica detallada no es un requisito escencial para evaluar al paciente accidentado grave.

Concepto

Como consecuencia…

A B C

D E

Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez

Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver los problemas del paciente

Realizar arreglos necesarios para el translado interhospitalario del enfermo

Asegurar que el paciente reciba una ATENCIÓN ÓPTIMA en cada fase del Tx

ATLS

México, 1987

ObjetivosIdentificar la secuencia

correcta de prioridades en la atención del

paciente politraumatizad

o

Aplicar los principios

descritos en la revisión

primaria y secundaria en la

atencion del paciente

politraumatizado

Aplicar las pautas y

técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención

definitiva del Tx

Identificar la forma en que la historia médica

del px y los detalles del accidente

ayudan a la identificación de

las lesiones

Anticipar los peligros latentes

relacionados con la revisión primaria y Tx, y

minimizar su impacto

Evaluación y Tratamiento inicialesLa preparación

El triage

Revisión primaria

Reanimación

Auxiliares para la revisión primaria y reanimación

Revisión secundaria

Auxiliares para la revisión secundaria

Reevaluación y monitoreo contínuos después de la evaluación

Cuidados definitivos

Preparación

Fase prehospitalaria

Fase intrahospitalaria

TRIAGE

Múltiples

lesionados

Accidentes

masivos o

desastres

TRIAGEMedir signos vitales y nivel

de conciencia

ECG < 14FR < 10 o > 29

PAS < 90

RTS < 11PTS < 9

Sí:Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma

No:Evaluar lesión

anatómica

•Tórax inestable•Dos o más fxs proximales de huesos largos•Amputación proximal a muñeca o tobillo•Trauma penetrante a cabeza, cuello, torso y extremidades

proximal a codo y rodilla•Fx de cráneo expuesta y deprimida•Parálisis de las extremidades•Fxs pélvicas•Combinación de trauma y quemaduras•Quemaduras mayores

Sí:Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma

No:Evaluar mecanismo de lesión y evidencia de

impacto de alta energía

•Eyección desde el auto•Muerte del pasajero en el mismo compartimento•Peatón expelido o atropellado•Colisión de automóvil a alta velocidad•Velocidad inicial de >64Km/h•Deformidad del automóvil > 30 cm•Tiempo de rescate > 20 min

•Caída de altura > 6 m•Volcamiento sin cinturón de seguridad•Impacto automóvil-peatón a velocidad > 8 Km/h•Colisión de motocicleta > 32 Km/h o con separación del conductor y motocicleta

•Edad < 5 o > 55 años•Embarazo•Paciente inmunosuprimido•Cardiopatía, enfermedades respiratorias

•Diabético insulinodependiente, cirrosis, obesidad mórbida, coagulopatía

Sí:Contactar control médico,

considerar translado a centro de trauma

No:Reevaluar con control

médico

¡En caso de duda, translado a centro de trauma!

Sí:Contactar control médico,

considerar translado a centro de trauma

No

Escala de Coma de GlasgowPuntos Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

6 … … Obedece órdenes

5 … Orientada Localiza el dolor

4 Espontánea Confusa/Inapropiada Retira al dolor

3 Al estímulo verbal Quejidos Flexión anormal (decorticación)

2 Al dolor Incomprensible Extensión anormal(decerebración)

1 Ninguna Ninguna Ninguna

Lesión leve: 13-15.Lesión moderada: 9-12.Nivel después de la reanimación: Severa 3-8 o deterioro a 8 o menos.

Variables Calificación

FR (respiraciones x ’) 10 a 29 4

>29 3

6 a 9 2

1 a 5 1

0 0

PAS (mmHg) >89 4

76 a 89 3

50 a 75 2

1 a 49 1

0 0

Conversión Escala de Coma de Glasgow

13 a 15 4

C = D + E1 + F (adulto) 9 a 12 3

C = D + E2 + F (niño) 6 a 8 2

4 a 5 1

<4 0

Calificación Revisada de Trauma= A + B + C

Calificación de la Escala de Coma de Glasgow(Total = D + E1 o E2 + F)

Calificación Revisada de

Trauma

D. Apertura ocular

Espontánea 4

A la voz 3

Al dolor 2

Ninguna 1

E1. Respuesta verbal

Orientada 5

Confusa 4

Palabras inadecuadas 3

Palabras incomprensibles 2Ninguna 1

E2. Respuesta verbal

Apropiada 5

Llora, se consuela 4

Persistentemente irritable 3Agitado, inquieto 2

Ninguna 1

F. Respuesta motora

Obedece órdenes 6

Localiza dolor 5

Se retira del dolor 4

Flexión al dolor 3

Extensión al dolor 2

Ninguna 1

Calificación Revisada de

Trauma

Calificación de Trauma PediátricaComponente

EvaluableCalificación

+ 2 + 1 - 1

Peso > 20 Kg 10 a 20 Kg < 10 Kg

Vías aéreas Normal Cánula oral o nasal; O2

Intubado, cricotiroidotomía, traqueotomía

PAS > 90 mmHg; pulsos periféricos y perfusión adecuados

50 a 90 mmHg; pulsos carotídeo/femoral palpables

< 50 mmHg; pulsos débiles o ausentes

Nivel de consciencia Completamente despierto

Confuso o cualquier nivel de pérdida de la consciencia

Comatoso; sin respuesta

Fracturas Ninguna a la vista o por sospecha

Menor, cerrada Abiertas o múltiples

Lesión cutánea Ninguna visible Contusión, abrasión, laceración < 7 cm sin penetrar fascia

Pérdida de tejido, cualquier herida por arma, penetra fascia

Revisión primaria

Características de las lesiones

sufridas

Signos vitales

Mecanismo de lesión

Traumatizado grave

Revisión primaria rápida

Reanimación y restauración de las funciones vitales

Revisión secundaria más detallada y completa

Llegar al tratamiento definitivo

Revisión primaria

A B C D E

Reevaluación

Vía aérea con control de columna cervical

Permeabilidad

Buscar obstrucción

• Cuarpo extraño• Fx facial• Fx de mandíbula • Lesión la tráquea y/o laringe

• Alteración al estado de conciencia• Escala de Glasgow < o igual a 8

Vía aérea definitiva

Control de columna cervical

• Trauma multisistémico• Alteración del estado de conciencia• Trauma cerrado por arriba de la clavícula

Estabilización de columna cervical

×Elevación del mentón×Levantamiento de la mandíbula

Control de columna cervical× Elevación del mentón× Levantamiento de la mandíbula

• Dolor en la línea media posterior cervical

• Alteración del estado de conciencia• Evidencia de intoxicación• Déficit neurológico focal• Dolor o lesión causante de distracción

Criterios para sospecha de lesión en Columna cervical

Elevación del mentón y

levantamiento de la mandíbula

Cánula naso/orofaríngea

Combitube, máscara laríngea

Vía aérea definitiva• Intubación

endotraqueal• Cricotiroidoto

mía

Reanimación

Indicacio

nes

• Aísla la vía aérea y mantiene su permeabilidad

• Reduce el riesgo de aspiración

• Permite la succión de secreciones traqueales

• Asegura oxigenación a altas concentraciones

• Asegura una ruta de administración de algunas drogas en soporte cardiaco avanzado

• Asegura una adecuada ventilación

Intubación Endotraqueal

• Obstrucción de la vía aérea• Oxigenación inadecuada• Ventilación inadecuada• Mayor trabajo respiratorio• Protección de las vías aéreas

¿Cuándo hacerla?

Cricotiroidectomía

¿Cuándo hacerla? ¿Cuándo no hacerla?• Intubación fallida • Transección de la vía aérea

Clasificación de Mallampatti Valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal.

¿Qué harías?

Respiración y ventilación

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria.

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax inestable

Hemotórax masivo

Tamponade cardiaco

Lesiones que ponen en peligro la vida

Neum

otór

ax a

tensió

n

Dolor torácico

Dificultad respiratoria

Taquicardia

HipotensiónDesviación

de la tráquea

Ausencia del

murmullo vesicular

Ingurgitación yugular

Descompresióninmediata

Neumotórax abierto

Herida en la pared

torácica ≥ ⅔ del diámetro de la tráquea

Tratamiento inicial: se cubre el

defecto con un vendaje

estéril y oclusivo

asegurando tres de los

cuatro bordes con tela

adhesiva

Se deberá colocar un

tubo de tórax distante a la

herida y generalmente se necesitará

cierre quirúrgico definitivo.

Tórax inestable

> de 2 fx costales en > de 2 lugares

Movimientos paradójicosVentilación

adecuada

Hemotórax masivo

>1500 mL de sangre (1/3 de volumen) en la

cavidad torácica

Restituir volumen sanguíneo

Colocación de tubo para

descomprimir cavidad torácica

Toracotomía• >1500 mL

rápidamente por el drenaje

• 200 mL/h durante 2 o 4 h > Presión al corazón

Infusión rápida de cristaloides y transfundir en cuanto sea posible

Tamponade cardiacoTrauma penetrante

Ddx: Neumotórax a tensión

FAST/Ecocardiograma

Pericardiocentesis

Triada de Beck• ↑ de la presión venosa• ↓ de la presión arterial• Ruidos cardiacos

abolidos

Oxígeno: 12 a 15 L/min

Descompresión

B: Reanimación

Estado de conciencia

C: Circulación con control de hemorragia

Volumen sanguíneo y gasto cardiaco

Color de la pielPulso

Hemorragia

Circulación con control de hemorragia

Férulas neumáticas

HemorragiaAplicar presión

2 vías permeables IV de gran calibre

NSS, RLS tibias

Reponer el volumen perdido

Controlar la hemorragia

No utilizar vasopresor

es

C: Reanimación

Shock hipovolémico

Clase I Clase II Clase III Clase IVPérdida de sangre (mL)

≤750 750 – 1500 1500 – 2000 ≥2000

Pérdida de sangre (%)

≤15 15 – 30 30 – 40 <40

TA Normal o aumentada

Disminuída Disminuída Disminuída

Pulso <100 >100 >120 >140FR (R x ’) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 <35Diuresis(mL/h) ≥30 20 – 30 5 – 15 Despeciable Estado del SNC Poco ansioso Ansiedad

moderadaAnsioso y confundido

Confundido, letárgico

Reposición de líquidos (3:1)

Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre

Cristaloides + sangre

Carga rápida: 1-2 L para adultos, 20 cc/Kg para niños

Déficit neurológico

Estado de alerta

Tamaño y reacción pupilar

LateralizaciónNivel de lesión

medular

• < de la oxigenación y/o perfusión cerebral• Traumatismo cerebral

Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión

• Hipoglicemia• Alcohol• Drogas

Alteración del estado de consciencia

Exposición / control ambiental

Desvestir al

paciente

Cubrir con

cobertores tibios

Sala de examen en

una temperatura

templada

Calentar soluciones endoveno

sas

Complementos de la primera revisión

Monitoreo

•ECG•Sonda Foley•Sonda gástrica•Frecuencia respiratoria•Presión arterial•Gases arteriales•Oximetría del pulso

Estudios dx y radiolog

ía

•Lateral de Columna cervical•Radiografía de tórax•AP de Pelvis•Lavado peritoneal diagnóstico o US abdominal focalizado (FAST)

¡No se debe interrumpir el proceso de reanimación!

Sonda FoleyContraindicada en trauma uretral

• No puede vaciar vejiga• Fx de pelvis inestable• Sangre en el meato• Hematoma escrotal• Equimosis perineal• Próstata ascendida

Sospecha

Sonda gástrica Aliviar la dilatación gástrica

Descompresión del estómago

antes del lavado peritoneal

Reducir el riesgo de aspiración

Sonda nasogástrica contraindicada en la fx del

piso anterior del cráneo

Revisión secundariaNo empezar hasta completar la revisión primaria

Evaluación de cabeza a pies

Historia completa y examen físico

Nueva evaluación de todos los signos vitales

Escala de coma de Glasgow

Estudios radiográficos

No hacer hasta tener al paciente hemodinámicamente estable

Exámenes de laboratorio y estudios Rx’s específicos

HistoriaALERGIAS

MEDICAMENTOS•Tomados habitualmente

PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO

LIBACIONES Y ÚLTIMOS ALIMENTOS

AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON TRAUMA

A

M

P

LIA

Incluir la historia del mecanismo de lesión

Personal que prestó atención prehospitalaria

Familiares

Obtener

Revisión Secundaria

Trauma cerrado Trauma penetrante

Por quemaduras y congelamiento

Ambiente peligroso

• Impacto frontal– Deformación del volante– Huella de la rodilla en el

tablero– Estallido radiado del

parabrisas (ojo de buey)

• Fx de columna cervical• Tórax inestable anterior• Contusión miocárdica• Neumotórax• Ruptura traumática de la aorta• Ruptura de hígado o bazo• Fx/luxación posterior de la cadera

y/o rodilla

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Trauma cerrado

• Impacto lateral del automóvil

• Esguince cervical contralateral• Fx de columna cervical• Tórax inestable lateral• Neumotórax• Ruptura de la aorta• Ruptura del diafragma• Ruptura de hígado o bazo

(dependiendo el lado del impacto)

• Fx de pelvis o del acetábulo

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Trauma cerrado

• Colisión con impacto posterior

• Lesión de columna cervical• Lesión de tejidos blandos del

cuello

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Trauma cerrado

• Eyección fuera del vehículo • Impide la predicción del tipo de lesiones, pero el px tiene riesgo mayor.

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Trauma cerrado

• Impacto vehicular con peatón

• TCE• Ruptura traumática de la aorta• Lesión de vísceras abdominales• Fx de extremidades inferiores

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Trauma cerrado

•Agudeza visual•Tamaño de las pupilas•Hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo•Lesión penetrante•Lentes de contacto•Luxación del cristalino•Compresión ocular

Cabeza

Examen físico

Trauma de

cabezaClasificación

Mecanismo

Cerrado o Penetrante

Gravedad

Leve, Moderado o Severo

Morfología

Fx de cráneo

Bóveda

Base

Lesiones intracrane

anas

Focales

Difusas• Alta velocidad• Baja velocidad• Por proyectil de arma de fuego• Otras heridas penetrantes

ECG 14 – 15ECG de 9 – 13 ECG de 3 – 8

Fx del piso anterior

Ojos de mapache

Signo de Battle

Rinorrea/Otorrea de LCR

Hematoma epidural

Causa:

• Ruptura arteria meníngea media por fractura lineal.

Clínica:

• Intervalo lúcido seguido de inconsciencia.• Cefaleas, vómitos, estado mental alterado (PIC elevada).• Paralisis corporal opuesta a la lesión y pupila fija y dilatada homolateral.• Muerte

Hematoma subdural

Causa:

• Sangrado entre la duramadre y la aracnoides

Clínica:

• Signos y síntomas tardíos: Cefalea, alteración de la consciencia, habla aletargada, cambios de conducta.

• Muerte del 60% al 90% de los casos

Hematoma Intracerebral

Causa:

• Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado.

Clínica:

• Dependerá de la región afectada.• Muerte

Manejo inicial del TCE

Leve (ECG 13 – 15)

• Observar• TC:

• Pérdida de la consciencia > 5 min• Amnesia• Cefalea severa• Déficit neurológico focal

Moderado (ECG 9 – 12)

• TC + laboratorios básicos• Ingreso para observación• Valoración neurológica frecuente• TC de control

Severo (ECG < 9)

• Diagnóstico y tratamiento rápido• No tardar en tomar una TC

•El trauma maxilofacial que no se asocie a obstrucción de vía aérea o hemorragia mayor debe tratarse una vez que el paciente esté estable. •Las fx de la parte media de la cara son de difícil diagnóstico, se debe revisar frecuentemente.

Trauma maxilofacial

Examen físico

•Trauma maxilofacial = lesión inestable de columna cervical•Ausencia de alteraciones neurológicas no excluye lesión de c. cervical•Trauma cerrado = signos y síntomas tardíos•Considerar el mecanismo de lesión•Mantener inmovilización el tiempo necesario

Columna cervical y cuello

Examen físicoInspección, palpación y auscultación

Dolor, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, fx laríngeas

Palpar pulso carotídeo, y auscultar soplos

Inspección, palpación, percusión y auscultación

↓ murmullo vesicular, timpanismo y edo. de choque = neumotórax a tensión

Ingurgitación yugular en el tamponade cardiaco y el neumotórax a tensión

No toleran lesiones menores

Lesiones intratorácicas sin lesión en tórax

óseo

•Se manifiestan con dolor, disnea o hipoxia. •Se debe complementar con la rx de tórax.•La auscultación: • Anterosuperior para neumotórax. • Posterior para hemotórax• Ruidos cardiacos apagados + ↑Presión del

pulso = Tamponade cardiaco

Tórax

Examen físico

Tórax

Neumotórax simple

Hemotórax

Contusión pulmonar

Lesión del árbol traqueobronquial

Contusión cardiaca

Ruptura traumática de la aorta

Trauma en diafragma

Lesión en mediastino

• El dx específico no es tan importante como establecer que existe una lesión abd. y que puede requerirse qx.

• Un examen inicial “normal” no excluye lesión intraabd. importante.• Trauma abd. cerrado: observación cuidadosa y reevaluación frecuente.

La participación del cirujano es fundamental.• ↓tensión sin origen claro, lesiones neurológicas, alt. de la consciencia

secundarias a alcohol o drogas y examen abd. dudoso: candidatos a LPD, US, y TAC con material de contraste.

Abdomen

Examen físico

Evitar la manipulación excesiva de pelvis.

Conocer el mecanismo de lesión para la sospecha de trauma de órganos retroperitoneales.

Trauma abdominalMecanismo de lesión• Golpe directo• Penetrante

Evaluación

Examen físico• Inspección, auscultación, percusión y palpación• Evaluación de herida penetrante• Estabilidad pélvica• Examen de pene, perineo y rectal• Examen vaginal y glúteo

Historia clínica

Tacto Rectal• Tono del esfínter• Posición de la próstata• Sangre fresca (lesión penetrante del abdomen• Fx de pelvis

Trauma abdominal con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal

Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografía FAST positiva

Hipotensión con herida abdominal penetrante

Heridas de balas que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/retroperitoneo vascular

Peritonitis presente o subsecuente

Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma después de trauma cerrado

TAC reforzada contrastada con ruptura del TGI, lesión intraperitoneal de vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen

Evisceración

Celiotomía

Estudios diagnósticos

Lavado peritoneal diagnósticoFAST

Tomografía computarizadaUretrografía, cistografía, pielografía endovenosa

Lavado peritoneal diagnóstico

IndicacionesCambio en el estado de conciencia: Lesión cerebral, intox. alcohólica y uso de drogas.

Cambios en la sensibilidad o lesión en ME.

Lesiones a estructuras vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar.

Examen físico dudoso.

Anticipación de un pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente.

Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión de intestino.

Contraindicaciones

Absoluta

•Indicación de celiotomía

Relativas•QX abdominales previas•Obesidad mórbida•Cirrosis avanzada•Coagulopatía

1 L de SRL – 10mL/Kg en niños

• >100,000 eritrocitos/mm3

• >500 leucocitos/mm3

• Tinción de Gram positiva para bacterias

Retorno de infusión: >30% del volumen

Prueba positiva

• Periné: Contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.

• Tacto rectal: Antes de la sonda uretral. Buscar sangre, próstata ascendida, fx de pelvis, integridad de pared, tono del esfínter.

• Tacto vaginal: Hemorragias, laceraciones vaginales.• Prueba de embarazo

Periné, recto y vagina

Examen físico

•Descartar contusiones y deformidades en las extremidades•Identificar fx con la palpación•Equimosis sobre crestas iliacas, pubis, labios, escroto = fx de pelvis•Dolor o inestabilidad del anillo pélvico•Lesiones en columna

Músculo – Esquelético

Examen físico

Dx hasta que el paciente este consciente.

Pérdida de sangre por fx de pelvis con aumento en el volumen pélvico puede ser difícil de controlar.

Fx que involucran mano, muñeca y pie

Lesiones de tejidos blandos

• Examen neurológico completo:• Funciones sensitivas y motoras de las extremidades• Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y

reflejo de las pupilas• Paciente con TCE = reevaluar oxigenación,

ventilación y perfusión (ABCDE)

Evaluación neurológica

Examen físico

Paresias, parálisis o debilidad

Vigilar ↑PIC

Complementos de la segunda revisión

Rx adicionales de columna y extremidades

TC cabeza, tórax,

abdomen y columna

Estudios radiográficos de contraste

Endoscopía y US

Estudios diagnósticos especializados para identificar

lesiones específicas.¡Paciente hemodinámicamente

estable!

Reevaluación Asegurar que no se pase por algo nuevos signos

Descubrir deterioro de signos anteriores

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (adulto = .5 mL/Kg/h; niño > 1 año = 1 mL/Kg/h)

Monitoreo cardiaco y gases arteriales

Oximetría de pulso en pacientes críticos y determinación de CO2 al final de la espiración en pacientes intubados

Alivio del dolor

Tratamiento médico definitivo

Criterios del Triage

• Toman en cuenta• Estado fisiológico del paciente• Lesiones anatómicas evidentes• Mecanismo de lesión• Patología concomitante• Factores que pueden cambiar el pronóstico del paciente

Desastres

Los desastres sobrepasan los

recursos locales y regionales

Desarrollar planes para el

manejo de estas

situaciones

Aumentar la posibilidad de

salvar el mayor número de

vidas

Registros y aspectos legales

Registro

s

Consentimie

nto para el tratamiento

Pruebas forenses

Gracias