EVALUACION GESTACIONAL

1. DIAGNOSTICO DE GESTACION:

Gestacion = 1er dia de amenorrea.Embarazo dura 280 dias (40 sem) A termino desde las 37 sem.Deteccion HCG: Orina o sangre (Método mas precoz)Ecografia transvaginal: Diagnostico de embarazo de certeza y precoz. (Mas precoz y preciso)

2. ECOGRAFIA OBSTÉTRICA:

A. CONTROLES ECOGRÁFICOS RUTINARIOS:Métodos de elección durante el embarazo. Normal tres exploraciones:

Ecografia del primer trimestre (8-12 sem.)Confirmación de que se trata una gestación intrauterino (por tanto, descartar una gestación extopica)Determinacion de la edad gestacional con la máxima presicion. La medición de CRL (Longitud cráneo raquídea o craneocaudal) parámetro mas fiable, para datar la edad gestacional (ante una discordancia del tiempo de gestación entre la fecha de la ultima regla y la ecografía del primer trimestre, será correcto el tiempo de amenorrea según ecografía.Vitalidad del embrión: El latido cardiaco puede detectarse a partir de la 7ma semana con la sonda abdominal y de la 6ta con la vaginal.Detectar gestaciones multiples y gestación molar.

Valoramos la morfología del utero y los anejos.Deteccion de marcadores de cromosopatia.Translucencia nucal > 3 mm.Higroma quístico, característico del síndrome de TurnerAlteraciones del flujo sanguíneo del en el ductus venoso de arancio.Presencia de hueso nasal (ausencia frecuente de síndrome de down)Morfologia alterada de la vesicula vitelina.

Ecografia del segundo trimestre (18 -20 sem.)Mejor momento para hacer diagnostico morfológico.Confirmacion de vida fetal y de embarazo único/multiple.Biometria fetal: Los parámetros fundamentales son el DBP (Diametro biparietal), longitud femoral y diámetros abdominales (transverso, longitud y circunferencia abdominal)Anatomia fetal y diagnostico de malformaciones: las malformaciones que mas se diagnostican son las del SNC, renales, respiratorias y digestivas, siendo las de mas difícil diagnostico las cardiacas y las malformaciones faciales.Anejos ovulares: Patologia del cordon, de la placenta y del volumen de liquido amniótico.

Ecografia del tercer trimestre (32 - 36 sem.)Valora las alteraciones del crecimiento fetal. El retraso del crecimiento que aparece en las ultimas semanas del embarazo se denomina CIR asimétrico o tipo II, y se caracteriza en primer lugar por un adelgazamiento (estancamiento que los diámetros abdominales). Si persiste la causa del retardo de crecimiento, los siguientes en afectarse serán los parámetros oseos, que suele ir acompañado de oligoamnios. Por tanto, en el caso de CIR tipo II, el parámetro ecográfico que ofrece mayor fiabilidad y precocidad para el diagnostico es el de los diámetros abdominales. Si el retraso se produce desde el inicio de la gestación, los parámetros son armonicos entre si, hay una disminución de todos los parámetros desde el principio y se denomina CIR simetrico o tipo I (Cromosomopatia, enfermedades constitucionales, infecciones, etc.)

B. CONTROLES ECOGRAFICOS ESPECIALES

Fluxometria Doppler:Indicaciones: Sospecha de compromiso vascular fetal (CIR, HTA, DM, gestación multiples, embarazo prolongado) La medición del flujo sanguíneo mediante efecto doppler permite conocer el estado de vasodilatación del feto. Los índices mas usados son:Indice sístole/Diastole. Consiste en dividir el valor sistólico por el diastólico.Indice de resistencia o de Pourcelot: Calcular el cociente entre sístole menos diástole dividido entre la sístole. Sus valores oscilan entre 0 y 1 . A mayor valor, mayor es la resistencia en el flujo.

Indice de la pulsatilidad:Se diferencia del anterior en que el denominadores la media entre sístole y diástole . Los lugares mas comunes de medición so arterias uterinas, arterias umbilicales, arteria cerebral media.En situaciones de sufrimiento fetal, se produce aumento del flujo cerebral, al disminuir las resistencias vasculares intracraneales y aumentan las resistencias vasculares en el resto del territorio fetal, por el efecto protector cerebral.

Una onda doppler normal se considera estadio 0El estadio I supone primer grado de compromiso fetal. Hay disminución del valor telediastolico, con aumento de los índices de resistencia y pulsatilidad.El estadio II implica desaparición del flujo telediastolico (el vaso se colapsa)El estadio III es un signo ominoso que se asocia a muerte fetal en el 50 % de los casos. Supone inversión del flujo diastólico (flujo diastólico reverso), es decir el vaso no solo se colapsa, sino que llega a tener una presión negativa.Ecografia en 3 dimensiones (3D) o en 4D (3D en tiempo real). Supone una mejora en la calidad de vida de la imagen aunque hoy dia no apora venjas sobre la sensibilidad o especificidad de la ecografía bidimensional.

METODO DE DIAGNOSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATIAS:

1. Screening:Se realiza en todas las gestantes para seleccionar a las que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosómicas.Aplicaremos técnicas de diagnostico prenatal invasivo si este riesgo es alto, según el screening: antecedentes familiares o personales de alteraciones cromosómicas o genéticas, screening bioquímico positivo, screening ecográfico positivo, edad materna > 35 años.

MARCADORES BIOQUÍMICOS:

A. Del primer trimestre.B-HCG libre. Esta elevada en cromosomopatías, especialmente en el síndrome de DownPAPP-A ( Proteina asociada al embarazo). En el síndrome de Down esta disminuida su producción, siendo las semanas

6 - 11 las ideales para su estudio.

B. Del segundo trimestre.Alfafetoproteina (AFP). Se mide en suero materno. La produce el feto donde se encuentra altamente concentrada. De

ahí pasa al liquido amniótico ( máximo en la semana 14) y al plasma materno (máximo en la semana 32). La determinación debe llevarse a cabo entre la 14ava y 17ava semana de gestación.Los niveles disminuidos de AFP se asocian a un riesgo incrementado de sd. Down fetal (el feto con sd. Down no produce o excreta adecuadamente AFP)Ademas de su uso en el screening de cromosomopatías, la AFP puede ser útil como marcador de riesgo de otras patologías fetales. Lo niveles elevados en el suero materno o en el liquido amniótico implican que los tejidos fetales están lesionados, por lo que se relacionan con defectos del tubo neural y otras anomalías fetales. ( atresia duodenal , onfalocele, riñon poliquistico, sd de turner con higroma quisitico). Pueden existir elevaciones transitorias con las maniobras invasivas o determinadas enfermedades maternas.

Glucoproteinas b-1 especifica de la gestación (SP1): Esta elevado en sangre materna en caso de sd. De Down, aunque se desconoce el motivo.

Triple test: HCG + AFP + estriol no conjugado. Antes mas, utilizado. Indica un riesgo elevado de cromosomopatía, sobre todo el síndrome de Down, si HCG aumenta y disminuyen AFP y estriol. Se usa en el segundo trimestre aunque la tendencia actual es intentar hacer el cribado lo mas precozmente posible, en el primer trimestre.

Screening BQ del primer trimestre: PAPP –A + b-HCG.

MARCADORES ECOGRAFICOS

Consideramos marcadores ecográficos sugestivos cromosomopatías fetal:

A. Del primer trimestre.Translucencia nucal: Es una acumulación de liquido linfático en la nuca. Se mide 3 mm, es marcador de

cromosmopatia (fundamentalmente sd. Down); tambien se ha observado incrementado en cardiopatías fetales. Debe medirse entre la semana 10 y 14ava sem.

En el sd. Turner podemos apreciar una imagen nucal tabicada debida a un higroma quístico, tambien en el primer trimestre.

Fluxometria en ductus venoso de arancio: una alteración en la morfología de la onda flujo en este vaso (inversión de la onda a) es sugestiva de cromosomopatía fetal.

Ausencia del hueso nasal: parece que en los fetos con síndrome de Down hay un retraso en la osificación del hueso nasal.

B. Del segundo trimestre:Biometria fetal. Femur corto: aumento del cociente DBP/LF, LF/longitud del pie, braquicefalia, disminución de la

longitud humeral.Estigmas y malformaciones. SNC (quistes de los plexos coroideos, cráneo en forma de fresa, aumento de la cisterna

magna, ventriculomegalia ausencia del cuerpo calloso), faciales (hendidura palatina, macroglosia), torácicas (hernia diafragmática, malformaciones cardiacas) digestivas (atresia duodenal o esofágica, ascitis, quistes abdominales) nefrourologicas (dilatación pielocalicial bilateral, riñon poliquistico, hidronefrosis), pared abdominal (onfalocele). En caso de detectar una ectasi pieloureteral unilateral, debemos descartar un trastorno obstructivo y no una cromosomopatía, se mantiene la gestación a termino, y al nacimiento se hace el estudio de diagnostico diferencial (eco abdominal, urografía intravenosa, uretrocistografia miccional, etc.)

Alteraciones de los anejos ovulare. Placenta (quistes, placenta hidrópica), cordon umbilical (arteria umbilical única, alteraciones de volumen de liquido amniótico)

Desde hace un tiempo, el screening de cromosomopatías se hace con una combinación cuantitativa de los factores de riesgo: edad materna + B-HCG + PAPP + transcribaje nucal es actualmente el método de elección de cribaje, con una sensibilidad superior al 90%, pero sigue siendo difícil aplicarlo a toda una población. La sensibilidad de la PAPP-A junt con la B-HCG es del 65%, mientras que la sensibilidad de la translucencia nucal de forma aislada es de un 73%.

Por ultimo, el cribaje de cromosomopatías a través del estudio de células fetales presentes en sangre materna, especialmente de eritroblastos, ofrece grandes esperanzas pero en la actualidad es costoso y no aplicable como screening universal.

2. Metodos diagnosticos invasivos:

AmniocentesisFunicolocentesis / cordocentesisBiopsia coral

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE

ANTEPARTOAmnioscopiaRegistro cardiotocografico

Frecuencia cardiaca fetalVariabilidadAscensos o aceleracionesDeceleraciones

Registro cardiotocografico estresanteNo estresanteEstresante

Estimulacion vibroacustica fetal (EVAF)Perfil biofísico

INTRAPARTORCTG (Registro cardiocografico)Microtoma de sangre fetalPulsoximetria