Evaluacin de la diarrea en niosAutorGary R Fleisher, MDEditores de seccinStephen J Teach, MD, MPHTeresa K Duryea, MDEditor AdjuntoJames F Wiley, II, MD, MPHRevelaciones: Gary R Fleisher, MD nada que revelar. Stephen J Teach, MD, MPH Subvencin / Apoyo a la Investigacin: Novartis [Asma (omalizumab)]. Teresa K Duryea, MD nada que revelar. James F Wiley, II, MD, MPH nada que revelar. Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia. Conflicto de inters de polticaTodos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin por pares es completa.Actual revisin de la literatura a travs de: julio 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 19 de junio 2014.INTRODUCCIN - La diarrea se refiere al paso de heces blandas o acuosas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define un caso como el paso de tres o ms deposiciones sueltas o acuosas por da [1]. Sin embargo, los lmites absolutos de la normalidad son difciles de definir; cualquier desviacin de patrn habitual del nio debe despertar cierta preocupacin (particularmente con apariencia enferma, el paso de sangre o moco, o deshidratacin), independientemente del nmero real de heces o de su contenido de agua.

CAUSAS - gastroenteritis infecciosa aguda debida a virus cuentas para la mayora de episodios de diarrea en los pases desarrollados, lo que resulta en ms de 1,5 millones de consultas ambulatorias y 200.000 hospitalizaciones en los Estados Unidos cada ao [1]. Sin embargo, heces acuosas y / o frecuentes pueden ser la manifestacin inicial de un amplio espectro de trastornos agudos y crnicos (tabla 1) [2]. Aunque los virus causan la mayora de los casos de diarrea en los pases en desarrollo, as, otros patgenos se producen con ms frecuencia que en los pases desarrollados, incluyendo E. coli, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. Al igual que en los pases desarrollados, el norovirus ha superado el rotavirus en la frecuencia de esas regiones que han introducido la vacuna contra el rotavirus [3]. Condiciones que amenazan la vida - Una serie de trastornos que causan la diarrea puede ser mortal en los nios la vida (tabla 1 y el algoritmo 1A) [4]. Particularmente urgente son invaginacin intestinal, sndrome urmico hemoltico (SUH), colitis pseudomembranosa, apendicitis, megacolon txico, y en los nios muy pequeos, las diarreas secretoras congnitas.

La intususcepcin - La intususcepcin es ms comn de 6 a 12 meses de edad, y la gran mayora de los casos ocurren en los primeros dos aos de vida. La mayora de los nios con invaginacin intestinal desarrollan la aparicin repentina de dolor intermitente, severa, calambres abdominales, acompaado por el llanto inconsolable y elaboracin de las piernas hacia el abdomen, pero algunos se presentan con diarrea con sangre. Los episodios de dolor por lo general se producen a intervalos de 15 a 20 minutos. Se vuelven ms frecuentes y pueden ser seguidos inicialmente por emesis de contenido gstrico. Vmitos biliosos puede desarrollarse como la obstruccin progresa. Entre los episodios dolorosos, el nio puede comportarse normalmente. Como resultado, los sntomas iniciales pueden ser confundidos con gastroenteritis. Como los sntomas progresan, el aumento de letargo desarrolla, que puede ser confundido con meningitis.

Los ataques tambin pueden estar separados por perodos de apata seguidos de vmitos y el paso de las heces "jalea de grosella" (que representa una mezcla de sangre y moco). Una masa abdominal en forma de salchicha se puede sentir en la parte derecha del abdomen. La prevalencia de la sangre en las heces es tan alto como el 70 por ciento si se incluye sangre oculta y aumenta con la duracin de los sntomas. Sin embargo, la trada descrito clsicamente de dolor, una masa abdominal palpable en forma de salchicha, y las heces grosella-jalea se ve en menos de 15 por ciento de los pacientes en el momento de la presentacin. Hasta un 20 por ciento de los nios pequeos no tienen dolor obvio. Los pacientes no pasan de sangre o moco o desarrollan una masa abdominal en aproximadamente un tercio de los casos. Algunos bebs y muchos nios mayores tienen dolor solo, sin otros signos o sntomas. (Ver "La intususcepcin en nios".)

El sndrome urmico hemoltico - sndrome urmico hemoltico (SUH), aunque poco frecuentes, merece ser considerado en cualquier nio con diarrea con sangre, sobre todo en los primeros cinco aos de vida, ya que es una enfermedad potencialmente mortal. Complica 6 a 9 por ciento de E. coli enterohemorrgica infecciones con la cepa 0157: H7 y comienza generalmente 5 a 10 das despus de la aparicin de la diarrea. SUH, que tiene un inicio repentino, se caracteriza por la trada de (ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la productora de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el sndrome urmico hemoltico (SUH) en los nios", seccin "Las manifestaciones clnicas y de laboratorio) :

anemia hemoltica microangioptica La trombocitopenia La insuficiencia renal agudaLos nios normalmente tienen una enfermedad prodrmica con dolor abdominal, vmitos y diarrea que precede al desarrollo de SUH por unos pocos das, como resultado de lo cual un paciente puede tener signos de hemlisis o insuficiencia renal cuando visto antes en el curso. La diarrea y molestias gastrointestinales asociados pueden imitar los de la colitis ulcerosa, otras infecciones entricas y apendicitis. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la productora de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el sndrome urmico hemoltico (SUH) en los nios", seccin "Diagnstico".)

Colitis pseudomembranosa - Este raros pero serios trastorno resulta de un crecimiento excesivo de organismos que producen toxinas clostridiales en el intestino. La presentacin tpica es la diarrea acuosa aguda con dolor abdominal bajo, febrcula y leucocitosis, comenzando durante o poco despus de la administracin de antibiticos. El curso puede ser fulminante, progresando desde la diarrea hasta megacolon txico y shock [5]. Se ha informado en la comunidad asociada infeccin con una cepa altamente toxignicas de Clostridium difficile en lo contrario los nios sanos que tenan una exposicin mnima o ninguna a los antibiticos. (Ver "infeccin por Clostridium difficile en nios: caractersticas clnicas y diagnstico" y "infeccin por Clostridium difficile en nios: Microbiologa, patogenia y epidemiologa"., Seccin sobre 'cepa hipervirulenta (NAP1 / BI / 027)')

Apendicitis - La apendicitis suele comenzar con dolor abdominal difuso seguida de vmitos, a menudo en asociacin con el estreimiento. Las tres caractersticas clnicas ms predictivos son (ver "Apendicitis aguda en nios: Manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas'):

Dolor en el cuadrante inferior derecho rigidez de la pared abdominal Migracin del dolor periumbilical al cuadrante inferior derechoCon menos frecuencia, la apendicitis puede causar diarrea. En una serie retrospectiva de 63 nios menores de tres aos de edad con apendicitis, el 33 por ciento tuvo diarrea como sntoma inicial. El presunto mecanismo para la diarrea es la irritacin del colon por el apndice inflamado. Las heces suelen ser de poco volumen y con moco. (Consulte "Apendicitis aguda en nios: Manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin "Caractersticas clnicas por edad '.)

El diagnstico de la apendicitis como la causa de la diarrea puede ser retrasado debido a la constelacin clsica de los hallazgos est ausente. Esto es particularmente cierto en los nios muy pequeos o en pacientes de cualquier edad que tienen tanto un apndice perforado y una larga duracin de la enfermedad. Sin embargo, sensibilidad abdominal ser mayor que sera de esperar con gastroenteritis. (Consulte "Apendicitis aguda en nios: Manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin "Caractersticas clnicas por edad '.)

El megacolon txico - El megacolon txico puede ocurrir como una complicacin de la infeccin por Shigella, colitis pseudomembranosa, enfermedad de Hirschsprung, o la enfermedad inflamatoria intestinal. Estas condiciones son revisados en otros lugares. (Consulte "infeccin por Shigella: manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin "El megacolon txico" y "megacolon aganglinico congnita (enfermedad de Hirschsprung)" y "Gestin de la colitis ulcerosa grave o refractaria en nios y adolescentes".)

Diarreas secretoras Congnitas - diarreas secretoras congnitas se caracterizan por diarrea acuosa profusa comenzando en o poco despus del nacimiento y son raros. Son causadas por una variedad de trastornos hereditarios que interrumpen la digestin de nutrientes, la absorcin, o el transporte, el desarrollo enterocito y funcin, o funcin enteroendocrina (tabla 2). (Ver "Descripcin general de las causas de la diarrea crnica en los nios", seccin "secretora congnita y diarreas osmticas '.)

Condiciones comunes - Las causas comunes de la diarrea son las infecciones con virus y bacterias, diarrea debido a una infeccin sistmica que no sea gastrointestinal, diarrea asociada con la administracin de antibiticos, y relacionadas con la alimentacin diarrea [4].

Por el momento, el nico trastorno diarreico ms comn visto en el departamento de emergencia y en la prctica general es la gastroenteritis viral. En una serie de nios de dos meses a dos aos de edad, una etiologa viral se identific en el 60 por ciento de todos los casos de diarrea y en el 85 por ciento de los episodios moderadamente graves y graves [6]. En un estudio prospectivo de casos y controles que evalu la etiologa infecciosa de la diarrea en 254 nios con una edad media ms joven de dos aos de llegar a una sala de emergencia peditrica, una etiologa viral se identific en el 54 por ciento de los pacientes, mientras que el aislamiento del virus slo se produjo en el 5 por ciento de controles emparejados [7]. (Ver "La gastroenteritis viral en nios: Epidemiologa, la presentacin clnica y el diagnstico".) infecciones extraintestinales (tales como otitis media, infecciones de las vas urinarias y neumona) pueden causar diarrea aguda que suele ser leve y autolimitada. (Ver "La otitis media aguda en nios: Epidemiologa, Microbiologa, manifestaciones clnicas y complicaciones", seccin "Sntomas y signos '.) diarrea asociada a antibiticos (DAA) comnmente ocurre con muchos antibiticos, incluyendo amoxicilina que se prescribe con frecuencia en pediatra. En una serie prospectiva, el 18 por ciento de los nios menores de dos aos de edad desarroll diarrea asociados con el uso de antibiticos [8]. La fisiopatologa de la AAD es poco conocida, pero est probablemente relacionado con la interrupcin en la flora fecal [9]. La sobrealimentacin (en particular con los lquidos hiperosmolares) puede causar diarrea como el resultado de una mayor carga osmtica. La diarrea tambin puede ocurrir cuando la ingesta de alimentos slidos es limitado (a veces referido como "heces de hambre"). (Ver "La desnutricin en los nios en los pases con recursos limitados: La evaluacin clnica", seccin "La diarrea y la deshidratacin".) La deficiencia de lactasa, cuando se produce en los nios ms pequeos, esto suele ser un problema transitorio, causado por lesin de la mucosa de una infeccin entrica [10]. En los nios mayores y adolescentes, esto puede ser una deficiencia de lactasa primaria (tambin conocida como de tipo adulto hipolactasia o falta de persistencia de lactasa), que afecta hasta el 70 por ciento de los adultos normales. (Consulte "Intolerancia a la lactosa: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y gestin".)Otras condiciones - Cryptosporidium es un parsito protozoario intracelular que se asocia con brotes espordicos de diarrea autolimitada en hospedadores inmunocompetentes, a veces en relacin con el agua potable contaminada; enfermedad que amenaza la vida crnica en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con virus de la inmunodeficiencia humana; y diarrea y la desnutricin en los nios pequeos en los pases en desarrollo. (Consulte "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico de la criptosporidiosis", seccin sobre 'Epidemiologa'.)

Ingestiones txicas (como los alimentos y los organofosforados contaminada) pueden causar diarrea. (Ver "El diagnstico diferencial de la enfermedad transmitida por los alimentos microbiana" y "organofosforados y carbamatos envenenamiento".)

Una serie de condiciones poco frecuentes (tabla 1) puede causar diarrea que suele ser crnica. Estos incluyen inmunodeficiencias primarias, diarrea relacionada con la infeccin por VIH, alergias a los alimentos, la enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica, acrodermatitis enteroptica, tumores secretores, trastornos endocrinos (particularmente hipertiroidismo), y la retirada del frmaco neonatal. (Ver "Descripcin general de las causas de la diarrea crnica en los nios" y "Las manifestaciones clnicas de alergia a los alimentos: Una visin general" y "La deficiencia de zinc y la suplementacin en nios y adolescentes", seccin "Acrodermatitis enteroptica" y "Caractersticas clnicas de los tumores carcinoides" y "sndrome de abstinencia neonatal".)

DIARREA AGUDA

Historia - Hay una serie de factores histricos a considerar. Entre el primero es el estado inmune del nio, como inmunodepresin aumenta el riesgo de infecciones con organismos inusuales, la prevalencia de los cuales vara con el grado de inmunosupresin y la naturaleza de la enfermedad subyacente.

Otra caracterstica de la enfermedad para identificar es si la diarrea es aguda o crnica. Una enfermedad diarreica aguda se define tpicamente como una duracin de cinco das o menos. Los sntomas que han persistido por ms tiempo sugieren otros diagnsticos, como los que veremos a continuacin. (Ver "La diarrea crnica 'a continuacin.)

Nios institucionalizados y los recientemente de regresar de los pases en desarrollo son ms propensos a tener patgenos bacterianos o parasitarios. (Consulte "diarrea del viajero: Microbiologa, epidemiologa y prevencin".)

Una historia de uso reciente de antibiticos sugiere la posibilidad de la colitis pseudomembranosa. (Ver "infeccin por Clostridium difficile en nios: caractersticas clnicas y diagnstico"., Seccin sobre la enfermedad sintomtica ')

Dos caractersticas de la enfermedad diarreica, ya sea solos o en combinacin, que son particularmente tiles en la clasificacin a travs del diagnstico diferencial son la presencia de fiebre y diarrea con sangre o mucosidad. (Ver "enfoque algortmico a la paciente a continuacin.)

El examen fsico - El paciente que requiere el volumen de reanimacin debe ser identificado rpidamente. La evidencia clnica de deshidratacin tales como salida disminucin de la orina, taquicardia y membranas mucosas secas ya son evidentes en un dficit de 5 por ciento del peso corporal. Los signos ms tiles para predecir un dficit de volumen de 5 por ciento o ms incluyen relleno capilar tiempo mayor de dos segundos, la reduccin de turgencia de la piel, y respiraciones profundas retraso con o sin un aumento en la frecuencia respiratoria, especialmente si una combinacin de estos resultados est presente. (Ver "evaluacin y diagnstico de hipovolemia (deshidratacin) en nios Clnica", seccin "Grado de deshidratacin".)

Adems de identificar la deplecin de volumen, un examen completo debe realizarse porque las infecciones sistmicas, no entricos, particularmente otitis media, pueden causar diarrea. Una masa palpable o peritonitis sugiere apendicitis, invaginacin o, menos comnmente, megacolon txico. Toxicidad y / o una descarga generalizada pueden ocurrir con el sndrome urmico hemoltico o con sepsis, tal como de Salmonella o el sndrome de choque txico por estafilococos [11]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la productora de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el sndrome urmico hemoltico (SUH) en los nios", seccin "Las manifestaciones clnicas y de laboratorio".)

Las pruebas de laboratorio y de imagen - Informacin recogidos de la historia y el examen fsico se sugieren las pruebas de laboratorio tiles y los estudios de imagen:

La diarrea suele producir deplecin de volumen isotnica. Aunque alteraciones electrolticas clnicamente significativos no ocurren con frecuencia, los nios que son malos apareciendo o que tienen una deshidratacin significativa que requiere rehidratacin intravenosa debe tener electrolitos sricos medidos. (Ver "Evaluacin clnica y diagnstico de hipovolemia (deshidratacin) en los nios".) Un cultivo de heces se debe realizar en nios febriles con diarrea sanguinolenta o francamente mucoso. Un patgeno bacteriano ser identificado en el 15 a 20 por ciento de los casos [12-14]. No se recomiendan los cultivos de rutina de heces para la diarrea sin sangre de breve duracin en los nios por lo dems sanos. Taburete para Clostridium difficile debe ser enviada en los pacientes con diarrea con sangre que han tomado antibiticos. Taburete para huevos y parsitos est indicada para los nios que han viajado o residir en un rea endmica. pruebas de antgenos virales de heces (especialmente para el rotavirus en tiempos de alta prevalencia) puede ser til para distinguir la gastroenteritis viral aguda de un proceso bacteriano, pero por lo general no son necesarias para la mayora de los pacientes. Los bebs y los nios pequeos con infecciones del tracto urinario pueden tener diarrea. Por lo tanto, un cultivo de orina se debe obtener en los nios pequeos en situacin de riesgo para la infeccin del tracto urinario cuando la diarrea se produce en un nio febril y no hay otra fuente de infeccin se identifica. (Ver "infecciones del tracto urinario en lactantes y nios mayores de un mes: Caractersticas clnicas y diagnstico"., En la seccin 'Decisin de obtener')Los estudios de imagen como la ecografa abdominal, tomografa computarizada abdominal, y el contraste de aire enema tambin pueden ser tiles en nios con diarrea y hallazgos sugestivos de invaginacin intestinal, y con menos frecuencia, la apendicitis de la siguiente manera:

La ecografa abdominal es una tcnica no invasiva para identificar una invaginacin intestinal. Tambin es til en la evaluacin inicial de apendicitis, sobre todo en las nias donde puede haber una posibilidad de torsin ovrica. (Ver "La intususcepcin en nios", seccin "ecografa" y "La apendicitis aguda en nios: El diagnstico por imgenes"., Seccin sobre 'La ecografa (US)') enema de contraste confirma el diagnstico de ultrasonido y en la mayora de los casos ofrece tratamiento de la intususcepcin ileoclica. (Ver "La intususcepcin en nios", seccin sobre "reduccin conservador '.) tomografa computarizada abdominal puede proporcionar importante informacin de diagnstico en pacientes que puedan tener un proceso intraabdominal significativa, incluyendo apendicitis. (Consulte "Apendicitis aguda en nios: El diagnstico por imgenes", seccin "La tomografa computarizada (TC) '.)Enfoque algortmico para el paciente - Un enfoque algortmico proporciona una gua clnica para el abordaje diagnstico de diarrea en nios (algoritmo 1A y 1B algoritmo y el algoritmo 2) [4].

Los pacientes inmunocomprometidos estn en riesgo de infecciones inusuales y requieren un enfoque riguroso de acuerdo con protocolos especficos para el trastorno subyacente. En primer lugar, el mdico debe determinar si el nio parece muy enfermo (algoritmo 1A) o tiene signos de un proceso abdominal quirrgico. Una masa palpable o peritonitis sugiere apendicitis, invaginacin intestinal, o, menos comnmente, megacolon txico. Toxicidad y / o una descarga generalizada pueden ocurrir con el sndrome urmico hemoltico y con sepsis, tal como de Salmonella [11] o sndrome de choque txico por estafilococos. Las convulsiones pueden ser vistos con shigelosis, de vez en cuando antes de la aparicin de la diarrea. Diarrea profusa en asocio con salivacin excesiva, lagrimeo, y miccin sugiere la ingestin organofosforados. Los pacientes inmunocomprometidos (1B algoritmo) estn en riesgo de infecciones inusuales y requieren un enfoque riguroso de acuerdo con protocolos especficos para el trastorno subyacente.

A continuacin, el mdico se centra en aquellos con diarrea aguda (1B algoritmo), ya que estos pacientes son ms propensos a requerir una intervencin diagnstica o teraputica. La fiebre y la diarrea con sangre o mucoso, ya sea solo o en combinacin, son particularmente tiles en la clasificacin a travs el diagnstico diferencial (algoritmo 1B):

La sangre se ve en las heces de hasta 10 por ciento de los nios con diarrea. En la mayora de los casos, la sangre aparece en pequeas cantidades en forma de gotas en la superficie de las heces y no debe ser interpretado como siniestro. Un pequeo porcentaje de nios con diarrea, sin embargo, tienen sangrado rectal ms profusa. En particular, en estos pacientes, se debe excluir trastornos potencialmente mortales, como la invaginacin intestinal, sndrome urmico hemoltico, y la colitis pseudomembranosa. (Consulte "Baja hemorragia gastrointestinal en nios: Causas y enfoque diagnstico"., Seccin sobre 'Las causas de sangrado') diarrea mucoso, con o sin sangre, sugiere enteritis bacteriana [13,14].Febril con diarrea sin sangre - La presencia de fiebre en un nio inmunocompetente con diarrea es el sello distintivo de la infeccin. La mayora de los nios febriles con diarrea sin sangre tienen la enteritis viral. (Ver "La gastroenteritis viral en nios: Epidemiologa, la presentacin clnica y el diagnstico".)

Afebril con diarrea sin sangre - Muchos nios afebriles con diarrea sin sangre tambin tendrn la enteritis viral. Para aquellos que toman antibiticos, tales como amoxicilina, la diarrea puede estar relacionado con el medicamento [8,9]. La sobrealimentacin puede causar diarrea durante los primeros 6 a 12 meses de vida. El chivatazo a este diagnstico es la historia de la ingesta excesiva de lquidos en un nio con sobrepeso [15].

Febril con diarrea con sangre - los nios febriles con diarrea con sangre y / o mucoso suelen tener enteritis bacteriana infecciosa. (Consulte "Epidemiologa y las causas de la diarrea aguda en los pases ricos en recursos", seccin "La diarrea con sangre '.)

Las posibles excepciones son las siguientes:

La colitis seudomembranosa es una consideracin importante en los nios con diarrea con sangre que tambin han recibido la terapia con antibiticos, especialmente si la toxicidad sistmica, distensin abdominal, y la sangre bruto en las heces estn presentes. (Ver "infeccin por Clostridium difficile en nios: caractersticas clnicas y diagnstico"., Seccin sobre la enfermedad sintomtica ') mritos Amebiasis consideracin en nios o inmigrantes de reas endmicas (por ejemplo, la India, frica, Mxico, Amrica Central y del Sur) y, con menor frecuencia, entre los viajeros a estas regiones. (Consulte "intestinal Entamoeba histolytica amebiasis", seccin sobre 'Epidemiologa'.) Un nio de vez en cuando con la enfermedad inflamatoria intestinal puede presentarse con un episodio inicial de la diarrea aguda y sangrienta. En la mayora de estos casos, el mdico puede provocar una historia precedente de la prdida de peso o dolor abdominal recurrente. (Ver "Presentacin clnica y diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal en los lactantes, nios y adolescentes", seccin "Sntomas que sugieren colitis '.)Afebril con diarrea con sangre - los nios afebriles con diarrea con sangre representan la categora ms preocupante porque la mayora de los pacientes con invaginacin intestinal, sndrome urmico hemoltico (SUH) y la colitis pseudomembranosa tienen esta constelacin de sntomas:

La invaginacin intestinal se debe considerar cuidadosamente en cualquier nio menor de un ao de edad con diarrea sanguinolenta groseramente que no parecen tener una causa infecciosa. Una historia de dolor abdominal severo, clicos en un nio aletargado garantiza un ultrasonido o contraste enema abdominal. (Ver "La intususcepcin en nios", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas.) La diarrea con sangre, con palidez, prpura, elevado en sangre suero nitrgeno de urea o creatinina, y el punto de hematuria al SUH. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la productora de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el sndrome urmico hemoltico (SUH) en los nios", seccin "Las manifestaciones clnicas y de laboratorio".) terapia antibitica previa plantea la posibilidad de la colitis pseudomembranosa. (Ver "infeccin por Clostridium difficile en nios: caractersticas clnicas y diagnstico"., Seccin sobre la enfermedad sintomtica ')El diagnstico ms comn, enteritis bacteriana infecciosa, debe hacerse slo despus de la exclusin de los trastornos ms graves por la historia, la exploracin fsica y, en ocasiones, de laboratorio o estudios de imgenes.

Las intervenciones teraputicas - Los nios con causas que amenazan la vida para la terapia especfica diarrea orden dictada por la condicin subyacente. (Vase ms arriba 'enfermedades potencialmente mortales.)

Reanimacin fluido parenteral con una solucin isotnica (por ejemplo, solucin salina normal) debe iniciarse rpidamente en nios con deshidratacin moderada a severa o compromiso circulatorio y puede ser particularmente importante en la prevencin de la insuficiencia renal oligrica en aquellos pacientes con el sndrome urmico hemoltico. Los pacientes con megacolon txico y la invaginacin intestinal tambin pueden tener prdidas tercera espaciales en curso significativos que deben ser reemplazados. (Ver "El tratamiento y pronstico de la productora de toxina Shiga Escherichia coli (STEC) el sndrome urmico hemoltico (SUH) en los nios", seccin "Fluidos" y "Tratamiento de hipovolemia (deshidratacin) en los nios".)

La mayora de los nios con diarrea no requerirn hidratacin intravenosa. El tratamiento con soluciones de rehidratacin oral debe fomentarse como terapia de primera lnea tanto para la rehidratacin y la terapia de mantenimiento en pacientes con deshidratacin leve a moderada y se puede beber. (Consulte "Terapia de rehidratacin oral".)

Los antibiticos no deben ser utilizados para los nios con diarrea con sangre aguda a menos que un agente patgeno especfico ha sido aislado. La terapia con antibiticos puede ser un factor de riesgo para el desarrollo del sndrome urmico hemoltico en pacientes con diarrea sanguinolenta debido a E. coli O157: H7, que puede ser indistinguible de la diarrea con sangre visto con otras etiologas bacterianas E Coli no [16]. (Ver "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la infeccin por Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC)", seccin "Tratamiento".)

Los probiticos se refieren a los productos derivados de las fuentes de alimentos, especialmente productos lcteos cultivados. La lista de tales microorganismos contina creciendo e incluye una variedad de diferentes cepas de bacterias. Los probiticos parecen tener slo un efecto modesto sobre la recuperacin de la diarrea infecciosa. Las revisiones sistemticas tambin sugieren que los probiticos (incluyendo varias especies de bacterias y la levadura S. boulardii) son eficaces para reducir la incidencia de diarrea en pacientes que estn tomando antibiticos. Sin embargo, los datos discordantes se han publicado y hay poca informacin detallada sobre la dosis ptima o el momento de la administracin de suplementos o los efectos en subgrupos de pacientes. El uso de probiticos para estas indicaciones se discute en ms detalle por separado. (Ver "Los probiticos para las enfermedades gastrointestinales", seccin sobre 'la diarrea asociada a antibiticos "y" Probiticos para enfermedades gastrointestinales ", seccin" La diarrea infecciosa ".)

Disposicin - La mayora de los nios con diarrea infecciosa tiene deshidratacin leve a moderada y puede ser administrado de forma ambulatoria despus de recibir una adecuada evaluacin y la terapia de rehidratacin oral.

El ingreso hospitalario se justifica en nios con cualquiera de los siguientes hallazgos:

El diagnstico de o fuerte sospecha clnica por una causa potencialmente mortal de la diarrea, como SUH u otras enfermedades sistmicas (ver 'enfermedades potencialmente mortales "ms arriba) deshidratacin o electrolitos importantes anomalas graves, previa presentacin (ver "la evaluacin y diagnstico de hipovolemia (deshidratacin) en nios Clnica", seccin "Grado de deshidratacin ') La falta de mejora con la rehidratacin diarrea copiosa continua que pueda conducir a la deshidratacin recurrente si no se produce el reemplazo intravenosa de prdidas continuas Incapacidad para beberSntomas persistentes - El nio que regresa con la persistencia de una enfermedad diarreica aguda, presume inicialmente para ser viral en origen y sin evidencia de desnutricin o deshidratacin, a menudo pueden ser manejados sin una extensa evaluacin. Las causas comunes, adems de la infeccin viral persistente, son:

Las infecciones bacterianas Las infecciones parasitarias heces de hambre en el nio que inadvertidamente se ha continuado en una dieta de lquidos claros durante varios das deficiencia de lactasa secundaria tras la enteritis viralUn cultivo de heces se debe obtener, y las pruebas para la toxina clostridial est indicada en nios que han tenido tratamiento antibitico reciente. Se recomienda realimentacin progresiva si el nio ha permanecido en una dieta de lquidos claros.

DIARREA CRNICA - Una breve evaluacin inicial del nio con diarrea crnica en la fase aguda (por ejemplo, servicio de urgencias) se describe a continuacin (algoritmo 2 y el cuadro 1). Un enfoque diagnstico ms exhaustivo a las enfermedades diarreicas crnicas en los pases desarrollados se discute en detalle por separado. (Ver "Descripcin general de las causas de la diarrea crnica en los nios" y "Aproximacin al diagnstico de diarrea crnica en los nios en los pases desarrollados".)

En el mundo en desarrollo, la diarrea crnica normalmente se asocia con infecciones entricas de serie y la desnutricin. Esta fisiopatologa comn exige un enfoque algortmico distinta al diagnstico y tratamiento, que se analiza por separado. (Ver "La diarrea persistente en nios en pases con recursos limitados".)

Historia - Las siguientes caractersticas histricas puede indicar una enfermedad subyacente grave:

Una historia de retraso en el paso de meconio, estreimiento desde su nacimiento, y distensin abdominal son compatibles con la enfermedad de Hirschsprung. heces de malabsorcin y las infecciones respiratorias sugieren fibrosis qustica. Retraso en el desarrollo, la candidiasis, y la neumona ocurren en asociacin con la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una historia prolongada de diarrea (> 1 mes) apunta a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo si la diarrea es con sangre, o al sndrome del intestino irritable, la mala absorcin (por ejemplo, la fibrosis qustica), inmunodeficiencia, trastornos de secrecin, o anormalidades anatmicas (por ejemplo, Hirschsprung enfermedad). (Consulte "Epidemiologa y factores ambientales en la enfermedad inflamatoria intestinal en nios y adolescentes".) En aquellos nios con diarrea de duracin intermedia (una a cuatro semanas), el mdico debe considerar un absceso apendicular (particularmente con el hallazgo de sensibilidad abdominal o una historia de dolor abdominal), enteritis bacteriana, y las infestaciones parasitarias.El examen fsico - estado general del nio de la nutricin puede indicar la gravedad y / o duracin de los sntomas. Los hallazgos fsicos asociados con la enfermedad inflamatoria del intestino, tales como prdida de peso, artritis o aftas pueden apuntar a que el diagnstico.

Las pruebas de laboratorio - un coprocultivo diagnostica infecciones graves del tracto gastrointestinal y proporciona una ventaja en la evaluacin para el mdico que posteriormente ve al nio. Las infecciones parasitarias merecen consideracin tambin, sobre todo en personas con antecedentes de inmigracin reciente, viajan a un pas subdesarrollado, o acampar fuera de pista.

Enfoque algortmico para el paciente - Un nio con diarrea crnica que presenta en un entorno de atencin aguda es infrecuente gravemente enfermo. La evaluacin por lo general requiere de un perodo de observacin y estudios complementarios en lugar de intervencin diagnstica y teraputica urgente. Condiciones urgentes son sugeridos por una historia de diarrea con sangre o el hallazgo fsico de sensibilidad abdominal (algoritmo 2).

La apendicitis y enteritis bacteriana son condiciones urgentes que deben ser identificados. Otros diagnsticos menos urgentes incluyen la enfermedad de Hirschsprung o fibrosis qustica. (Consulte "megacolon aganglinico congnita (enfermedad de Hirschsprung)" y "La fibrosis qustica: Visin general de la enfermedad gastrointestinal" y "Visin general de las causas de la diarrea crnica en los nios" y "Enfoque para el diagnstico de la diarrea crnica en los nios en los pases desarrollados".)

Disposicin - El nio con diarrea crnica que est bien apareciendo y tolera lquidos orales se pueden administrar en forma ambulatoria. El factor clave en el diagnstico con xito la etiologa de la diarrea es un buen seguimiento con un proveedor de atencin primaria.INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas de educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o e-mail a estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: La diarrea en los nios (The Basics)") Ms all del tema Conceptos bsicos (consulte la seccin "Informacin para el paciente: la diarrea aguda en nios (Ms all de lo bsico)")RESUMEN

El enfoque para la evaluacin de la diarrea aguda se resume en los algoritmos (algoritmo 1A-B). La tabla resume las causas de la diarrea, destacando la ms comn y la ms peligrosa para la vida condiciones peditricos (tabla 1). Dos caractersticas de la enfermedad diarreica aguda, ya sea solos o en combinacin, que son particularmente tiles en la clasificacin a travs del diagnstico diferencial son la presencia de fiebre y diarrea con sangre o mucosidad. (Ver "Historia" arriba y "enfoque algortmico a la paciente arriba.) El paciente con diarrea aguda que requiere el volumen de reanimacin debe ser identificado rpidamente. La evidencia clnica de deshidratacin tales como salida disminucin de la orina, taquicardia y membranas mucosas secas ya son evidentes en un dficit de 5 por ciento del peso corporal. Los signos ms tiles para predecir un dficit de volumen de 5 por ciento o ms incluyen relleno capilar tiempo mayor de dos segundos, la reduccin de turgencia de la piel, y respiraciones profundas retraso con o sin un aumento en la frecuencia respiratoria, especialmente si una combinacin de estos resultados est presente. (Ver "El examen fsico 'arriba.) Adems de identificar la deplecin de volumen, un examen completo debe ser realizado debido a infecciones sistmicas, no entricos, particularmente otitis media, pueden causar diarrea aguda. Una masa palpable o peritonitis sugiere apendicitis, invaginacin o, menos comnmente, megacolon txico. Toxicidad y / o una descarga generalizada pueden ocurrir con el sndrome urmico hemoltico o con sepsis, tal como de Salmonella o el sndrome de choque txico por estafilococos. (Ver "El examen fsico 'arriba.) estudios complementarios en nios con diarrea aguda se basan en una cuidadosa historia y examen fsico. (Ver "Las pruebas de laboratorio y de imagen" ms arriba). Una breve evaluacin inicial del nio con diarrea crnica en la fase aguda (por ejemplo, el departamento de emergencia) se ha descrito anteriormente (algoritmo 2 y el cuadro 1). (Ver "La diarrea crnica 'arriba.) Un enfoque diagnstico ms exhaustivo de las enfermedades diarreicas crnicas en los pases desarrollados y en desarrollo se discute con mayor detalle por separado. (Ver "Descripcin general de las causas de la diarrea crnica en los nios" y "Aproximacin al diagnstico de diarrea crnica en los nios en los pases desarrollados" y "La diarrea persistente en nios en pases con recursos limitados".)