evaluación del efecto de los alfa 2 agonistas xilacina
TRANSCRIPT
Universidad de La Salle Universidad de La Salle
Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle
Medicina Veterinaria Facultad de Ciencias Agropecuarias
2012
Evaluación del efecto de los alfa 2 agonistas xilacina, Evaluación del efecto de los alfa 2 agonistas xilacina,
medetomidina, dexmedetomidina sobre el índice TEI o índice medetomidina, dexmedetomidina sobre el índice TEI o índice
performance miocárdico evaluado por ecocardiografía doppler en performance miocárdico evaluado por ecocardiografía doppler en
caninos sanos caninos sanos
Yeny Patricia Fonseca Universidad de La Salle, Bogotá
Anabell Triana Ramírez Universidad de La Salle, Bogotá
Follow this and additional works at: https://ciencia.lasalle.edu.co/medicina_veterinaria
Part of the Small or Companion Animal Medicine Commons, and the Veterinary Toxicology and
Pharmacology Commons
Citación recomendada Citación recomendada Fonseca, Y. P., & Triana Ramírez, A. (2012). Evaluación del efecto de los alfa 2 agonistas xilacina, medetomidina, dexmedetomidina sobre el índice TEI o índice performance miocárdico evaluado por ecocardiografía doppler en caninos sanos. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/medicina_veterinaria/146
This Trabajo de grado - Pregrado is brought to you for free and open access by the Facultad de Ciencias Agropecuarias at Ciencia Unisalle. It has been accepted for inclusion in Medicina Veterinaria by an authorized administrator of Ciencia Unisalle. For more information, please contact [email protected].
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de Ciencias Agropecuarias
Programa de Medicina Veterinaria
EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LOS ALFA 2 AGONISTAS (XILACINA, MEDETOMIDINA,
DEXMEDETOMIDINA) SOBRE EL INDICE TEI O INDICE PERFORMANCE MIOCÁRDICO
EVALUADO POR ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER EN CANINOS SANOS.
Trabajo de grado
Yeny Patricia Fonseca G.
Anabell Triana Ramírez
Bogotá, Colombia
2012
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de Ciencias Agropecuarias
Programa de Medicina Veterinaria
EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LOS ALFA 2 AGONISTAS (XILACINA, MEDETOMIDINA,
DEXMEDETOMIDINA) SOBRE EL INDICE TEI O INDICE PERFORMANCE MIOCÁRDICO
EVALUADO POR ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER EN CANINOS SANOS.
Trabajo de grado
Yeny Patricia Fonseca G.
Código: 14051057
Anabell Triana Ramírez
Código: 1405 1135
Director
Doctor Iván Álvarez
Bogotá, Colombia
2012
DIRECTIVOS
RECTOR Hno. Carlos Gabriel Gómez Restrepo VICERRECTOR ACADÉMICO Hno. Fabio Humberto Coronado VICERRECTOR DE PROMOCIÓN Hno. Carlos Alberto Pabón Y DESARROLLO HUMANO DECANO DE LA FACULTA Dr. Luis Carlos Villamil Jiménez DE CIENCIAS AGROPECUARIAS SECRETARIO ACADÉMICO Dr. Jos Juan Carlos Leconte Sade DIRECTOR ADMINISTRACIÓN Dra. Claudia Patricia Alvaréz Ochoa DE EMPRESAS AGROPECUARIAS DIRECTOR MEDICINA VETERINARIA Dr. Juan Fernando Vela Jiménez
iv
COMPROMISO
Los trabajos de grado no deben contener ideas que sean contrarias a la doctrina católica en
asuntos de dogma y moral.
Ni la Universidad, ni el director, ni el jurado calificador son los responsables de las ideas
expuestas por el graduando.
v
AGRADECIMIENTOS
De antemano queremos expresar nuestra gratitud hacia Dios porque es él quien abre cada
puerta para alcanzar la bendición y el éxito, por permitirnos llegar a donde estamos, y por
colocar en nuestro camino personas que nos apoyan y nos edifican. Agradecemos también
de forma especial a nuestros padres quienes han sido un apoyo constante y permanente en
cada emprendimiento en nuestra vida, así como también agradecemos a cada una de las
personas que velaron por nuestra educación y nuestro crecimiento integral.
vi
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla 1. Clasificación de los adrenoreceptores, acción de agonistas 12 y antagonistas. Tabla 2. Afinidad de los receptores alfa 2 agonistas sobre los receptores 13 alfa 1 y 2. Tabla 3. Variables a trabajar en la evaluación del efecto de los alfa 2 28 agonistas. Tabla 4. Características demográficas, medias y deviación estándar de 31 caninos sedados con alfa 2 agonistas. Tabla 5. Valores de las mediciones ecocardiográficas doppler en cada 35
uno de los grupo. Tabla 6. Valores normales del índice TEI en caninos sanos. 36 Tabla 7. Parámetros ecocardiográficos normales de forma comparativa 37 de varios estudios.
vii
LISTA DE FIGURAS
página Figura 1. Ubicación aproximada de la ventana paraesternal derecha 4 en el tórax canino utilizada en ecocardiografía. Figura 2. Imágenes de las dos cámaras obtenidas a través de la 4 ventana paraesternal caudal (apical) izquierda. Figura 3. Representación esquemática del tórax canino indicando la 5 situación aproximada de la ventana paraesternal izquierda. Figura 4. Planos de corte cardíaco. 5 Figura 5. Representación esquemática Imágenes ecocardiográficas 6 de eje corto a través de la ventana paraesternal derecha. Figura 6. Ecocardiograma en modo M. 7 Figura 7. Ecocardiografía doppler espectral de un canino normal. 9 Figura 8. Examen de doppler pulsado. 9 Figura 9. Mediciones de los intervalos Doppler para la obtención del 11 índice TEI. Figura 10. Diagrama de flujo de efecto fisiológico a nivel cardiovascular 16 de los fármacos alfa 2 agonistas. Figura 11. Formulas de obtención del Gasto Cardiaco. 16 Figura 12. Estructura química de la dexmedetomidina. 23 Figura 13. Sitios de acción de los fármacos agonistas de los 24 receptores alfa 2 adrenérgicos. Figura 14. Comparación del índice TEI obtenido del grupo control y 32 cada uno de los tratamientos (xilacina, medetomidina y dexmedetomidina). Figura 15. Porcentaje de caída de la frecuencia cardiaca en cada grupo 33 sedado con alfa 2 agonistas. Figura 16. Disminución porcentual del gasto cardiaco con sedantes 34 alfa 2 agonistas (xilacina, medetomidina y dexmedetomidina).
viii
RESUMEN
Existen limitaciones para el uso de los índices ecocardiográfico clásicos tanto para la
estimación de la presión sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y la fracción de
eyección. La evaluación del ventrículo derecho está sujeta a grandes errores cuando la
forma elipsoidal del corazón se vuelve esférica. La edad, el ritmo, los trastornos de
conducción y los cambios en la carga afectan la señal doppler. Estudios realizados en los
últimos años han demostrado que el índice doppler que permite el estudio combinado de
intervalos sistólicos y diastólicos propuesto por Tei y colaboradores el cual fue denominado
índice TEI o de performance miocárdico, es una herramienta efectiva para el análisis de la
disfunción miocárdica general, con valor pronóstico en el diagnostico de enfermedades
cardiacas; permitiendo ampliar el estudio ecocardiográfico en caninos. Sin embargo los
efectos de los alfa 2 agonistas no han sido caracterizados por medio del índice TEI. Con
base en estos antecedentes el presente estudio tiene como objetivo evaluar el efecto de los
alfa 2 agonistas (xilacina, medetomidina, dexmedetomidina) sobre el índice TEI o índice
performance miocárdico evaluado por ecocardiografia doppler en caninos sano. Se formarón
3 grupos, cada uno con 6 caninos mestizos entre los 3 y 7 años de edad obtenidos de
hogares ubicados en la ciudad de Bogotá, con un peso promedio entre los 10-20 kg, al
primer grupo se le administro xilacina a dosis de 1,1 mg/kg via intravenosa (IV), el segundo
grupo se sedo con medetomidina a dosis de 10 µg /kg IV y el tercero con dexmedetomidina a
dosis de 3 µg /kg IV. A cada unidad experimental se le realizo un examen clínico completo,
ecocardiografías pre y post administración del fármaco, Se evaluó el comportamiento de las
variables cuantitativas de forma independiente a partir del análisis estadístico test de student.
Se realizo un diseño de modelos repetitivos (ANOVA). En todos los contrastes de hipótesis
se rechazó la hipótesis nula con error menor a 0,05. Se observo aumentos post tratamientos
en xilacina 0.65 ± 0.18, medetomidina 0,51 ± 0,16 y dexmedetomidina 0,51 ±0,11 siendo la
xilacina estadísticamente significativa, En cuanto al Gasto Cardiaco se determino una caída
en el porcentaje 50%, 25% y 39% respectivamente. En conclusión el índice de TEI aumenta
significativamente con la xilacina y en menor aumento con la dexmedetomidina por tanto no
se recomienda el uso de xilacina en pacientes enfermos o cardiovascularmente
comprometidos hallazgo consistente con un deterioro general de la función ventricular
izquierda durante la sedación.
Palabras claves: Alfa 2 agonistas, ecografía doppler, índice TEI
ix
ABSTRACT
There are limitations to the use of conventional echocardiographic indices for estimation of
both systolic and diastolic left ventricular ejection fraction. The evaluation of the right ventricle
is subject to large errors when the ellipsoidal shape of the heart becomes spherical. The age,
rhythm, conduction disturbances and load changes affect the Doppler signal. Studies in
recent years have shown that Doppler index that allows the combined study of systolic and
diastolic intervals proposed by Tei and co-workers which was called TEI index or myocardial
performance is an effective tool for the analysis of dysfunction myocardial general prognostic
value in the diagnosis of heart disease, allowing to extend the echocardiographic study in
dogs. However, the effects of alpha 2 agonists have been characterized by TEI index. Based
on this background the present study aims to assess the effect of alpha 2 agonists (xylazine,
medetomidine, dexmedetomidine) on the index or index TEI myocardial performance
assessed by Doppler echocardiography in healthy dogs. 3 groups were formed, each with 6
mixed breed between 3 and 7 years of age obtained from households in the city of Bogotá,
with an average weight between 10-20 kg, the first group was administered a dose of xylazine
1.1 mg / kg intravenously (IV), the second group were sedated with medetomidine at doses of
10 μg / kg IV and the third with dexmedetomidine at doses of 3 μg / kg IV. Each experimental
unit was performed a thorough clinical examination, echocardiography before and after drug
administration, The behavior of the quantitative variables independently from statistical
analysis of student test. We performed a repetitive modeling (ANOVA). In all hypothesis tests
rejected the null hypothesis with error less than 0.05. Was observed post treatment increases
in xylazine 0.65 ± 0.18, 0.51 ± 0.16 medetomidine and dexmedetomidine 0.51 ± 0.11 being
statistically significant xylazine, Cardiac Output As was determined by a drop in the
percentage 50%, 25 % and 39% respectively. In conclusion TEI index increases significantly
with xylazine and a lesser increase with dexmedetomidine is therefore not recommended in
patients xylazine or cardiovascularly compromised patients finding consistent with a general
deterioration of left ventricular function during sedation.
Keywords: Alpha-2 agonists, ultrasound Doppler TEI index.
x
TABLA DE CONTENIDO
página
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
1. MARCO TEÓRICO
1.1 ECOCARDIOGRAFÍA
1.1.1 Ecocardiografía bidimensional o modo B 3
1.1.2 Ecocardiografía en Modo M 7
1.1.3 Ecocardiografía doppler 8
1.1.5 Doppler Espectral. 8
1.1.5 Índice TEI. 10
Determinación del Índice TEI. 10
1.2 ALFA 2 AGONISTAS. 11
1.2.1 Adrenoreceptores alfa 11
Clasificación receptores alfa 2 adrenérgicos 14
1.2.2 Efecto Fisiológico 14
Efecto sedativo 14
Efecto cardiovascular 15
Efecto respiratorio 17
1.2.3 Usos Clínicos
1.2.4 Xilacina 17
Farmacocinética 17
Farmacodinamia 17
Indicaciones 18
Contraindicaciones y efectos adversos 18
Sistema cardiovascular 19
Sistema Respiratorio 19
1.2.5 Medetomidina 20
Farmacocinética 20
xi
Farmacodinamia 21
Dosificación 21
Indicaciones 21
Contraindicaciones 21
Efectos adversos 22
Efectos cardiovasculares 22
1.2.6 Dexmedetomidina 23
Farmacocinética 23
Farmacodinamia 23
Acción antinociceptiva 24
Acción hipnótico-sedante 24
Acción anestésica 24
Acción cardiovascular 24
Dosificación 25
Indicaciones 25
Contraindicaciones 26
2. METODOLOGÍA 27
2.1 LOCALIZACIÓN 27
2.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 27
2.3 VARIABLES 27
2.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 28
2.5 MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS 29
3. RESULTADOS 31
3.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN. 31
3.2 ÍNDICES TEI EN CANINOS EVALUADOS POR 32
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER.
3.3 MEDICIONES DERIVADAS DE LA ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 32
4. DISCUSION DE RESULTADOS 36
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40
REFERENCIA
INTRODUCCIÓN
En la práctica diaria en la clínica de pequeños animales se requiere la administración de fármacos coadyuvantes de los anestésicos para lograr una correcta premedicación y bienestar del paciente que además proporcione una estabilidad hemodinámica y analgesia. Los alfa 2 agonistas son fármacos utilizados ampliamente en medicina veterinaria, sus efectos sedantes, relajantes musculares y analgésicos lograron darle a estos medicamentos un uso tanto preanestésico como para el manejo de ciertos procedimientos clínicos que requieren sedación y analgesia con buenos resultados, sin embargo en la práctica clínica se busca obtener fármacos cada vez más selectivos permitiendo disminuir los efectos colaterales siendo principalmente de tipos cardiovasculares como lo son la bradicardia, arritmias, hipertensión o hipotensión y disminución del gasto cardiaco. La dexmedetomidina es un potente y altamente selectivo agonista de los adrenoreceptores alfa 2 con una gran cantidad de propiedades farmacológicas, brinda sedación y analgesia sin provocar depresión respiratoria y permite que los pacientes puedan despertarse fácilmente y cooperar. Entre otras propiedades simpaticolíticos se encuentran menor grado de ansiedad, estabilidad hemodinámica, disminución de la respuesta de las hormonas al estrés y reducción de la presión intraocular. La dexmedetomidina es un fármaco que ha sido y sigue siendo estudiado con el fin de determinar la posible utilidad y seguridad de su administración en caninos (Mato, 2002). La ecocardiografia es un modo no invasivo que provee de una larga variedad de información útil sobre la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, sin embargo en caninos con regurgitación mitral es difícil la evaluación del ventrículo izquierdo usando los índices ecocardiográficos convencionales debido a que existe cambios en las condiciones de carga cardiaca de los pacientes enfermos, lo que ha llevado a la utilización de un nuevo índice denominado índice TEI (índice de performance miocárdico) derivado de la ecocardiografia doppler pulsado, inicialmente propuesto para el uso en medicina humana y actualmente implementado en medicina veterinaria. El índice TEI es definido como la suma de el tiempo de contracción isovolumetrica (ICT) y el tiempo de relajación isovolumetrica (IRT) dividido por el tiempo de eyección (ET). El índice TEI es una técnica simple y reproducible independiente de la frecuencia cardiaca, edad y presión sanguínea sistémica, ha sido demostrado ser clínicamente viable para dar un diagnostico y pronostico en pacientes con enfermedades cardiacas (Theshima et al. 2006). El objetivo de este estudio fue determinar la correlación que existe entre el índice TEI del ventrículo izquierdo y los cambios generados por la aplicación de alfa 2 agonistas (xilacina, dexmedetomidina y medetomidina) en caninos sanos.
OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar el efecto de los alfa 2 agonistas (xilacina, medetomidina, dexmedetomidina)
sobre el índice TEI o índice performance miocárdico evaluado por ecocardiografia
doppler en caninos sanos.
Objetivos Específicos
Determinar el efecto de la xilacina, medetomidina y dexmedetomidina sobre la
función ventricular.
Establecer cuál de los tres fármacos alfa 2 agonistas es más seguro a nivel
cardiaco por medio de la evaluación del índice TEI.
3
1. MARCO TEÓRICO
1.1. ECOCARDIOGRAFÍA
Boon (2003) describe en su libro a la ecocardiografía como “la técnica que ha revolucionado
el acercamiento clínico a la anatomía cardiaca, debido a que la ecografía diferencia los
líquidos de los tejidos blandos, además la gran velocidad de obtención de imágenes que
permiten examinar el movimiento cardiaco en el tiempo y por tanto valorar la funcionalidad
cardiaca de forma no invasiva. La ecocardiografía doppler espectral y de flujo a color añade
la posibilidad de evaluar la dirección del flujo sanguíneo dentro del corazón y los grandes
vasos, la capacidad de la ecografía para delinear la anatomía cardiaca, la función y los
patrones de flujo se han convertido en una herramienta fundamental y de rutina en la clínica,
suplantando al cateterismo cardíaco y angiocardiografía como el método preferido para la
evaluación crítica del corazón”.
1.1.1. Ecocardiografía bidimensional o modo B.
La ecocardiografía bidimensional se obtiene utilizando ecógrafos mecánicos o bien de fase
lineal de control electrónico que emite un haz delgado o en abanico. El movimiento a tiempo
real se consigue mediante la actualización rápida y continuada de la imagen durante el ciclo
cardiaco. Los transductores de la fase lineal permiten realizar estudios en modo M y
bidimensional simultáneamente y con equipos más modernos, estudios bidimensionales y
Doppler simultáneos. Generalmente, el estudio se visualiza en una pantalla de video y se
registra en una cinta de video. También es posible digitalizar las imágenes individuales y
registrarlas en películas fotográficas, radiográficas o papel fotográfico. Debido a que la
ecografía bidimensional produce imágenes anatómicas en tiempo real del corazón, ofrece
una imagen exacta, comprensible y completa del corazón que es fácil de interpretar para la
mayoría de los clínicos (Kittleson y Kienle, 2000).
La sociedad americana de ecocardiografía ha establecido pautas para estandarizar el
estudio ecocardiográfico bidimensional y la terminología en los seres humanos,
recientemente se han publicado normas parecidas para los perros y gatos. En la
ecocardiográfia bidimensional existen tres posiciones generales del transductor o ventanas
que permiten acceder a planos de imágenes coherentes; la posición paraesternal derecha
(figura1), se sitúa entre el tercer y sexto espacio intercostal derechos (generalmente entre el
cuarto y quinto), entre el esternón y las uniones costocondrales, se localiza fácilmente
palpando el latido del ápice derecho (Boon, 2003).
4
Figura 1. Ubicación aproximada de la ventana paraesternal derecha en el tórax canino
utilizada en ecocardiografia.
Tomado de: Kittleson y Kienle (2000).
La posición para esternal caudal (apical) izquierda (Figura 2) se sitúa entre el quinto y
séptimo espacio intercostal izquierdo, lo más posible al esternón, se localiza palpando el
latido del ápice izquierdo (Kittleson y Kienle 2000)
Figura 2. Imágenes de las dos cámaras obtenidas a través de la ventana paraesternal
caudal (apical) izquierda.
Tomado de: Kittleson y Kienle (2000).
La posición paraesternal craneal izquierda (figura 3) se sitúa entre el tercer y cuarto espacio
intercostal izquierdo, entre el esternón y las uniones costocondrales. La posición del
5
transductor cambia en función del paciente y debe determinarse durante el examen (Kittleson
y Kienle, 2000).
Figura 3. Representación esquemática del tórax canino indicando la situación aproximada de
la ventana para esternal izquierda ideal para ecocardiografía.
Tomado de: Kittleson y Kienle (2000).
Los planos de imagen obtenidos en cada una de las posiciones del transductor se
denominan en función a su orientación con respecto al lado izquierdo del corazón,
especialmente del ventrículo izquierdo y la aorta. El plano que secciona el ventrículo
izquierdo paralelamente al eje longitudinal del corazón desde el ápice hasta la base se
denomina plano del eje largo o longitudinal. El plano que secciona el ventrículo izquierdo o la
aorta perpenticularmente al eje longitudinal del corazón se denomina plano del eje corto de la
sección transversal como se observa en la figura 4. Otras vistas individuales se identifican en
función de la región del corazón o del número de compartimentos que se visualizan. En
determinados animales, puede ser necesario modificar las vistas estándar para obtener
buenas imágenes de algunas estructuras. (Kittleson y Kienle 2000).
Figura 4. Planos de corte cardiaco.
Tomado de: Kittleson y Kienle ( 2000)
6
Para cada una de las tres posiciones básicas del transductor, se definen dos planos de
imagen primarios y una vista o más en cada plano. La marca del índice o transductor
bidimensional que indica el límite del plano de imagen se sitúa, debajo del pulgar del
operador. Normalmente, debe orientarse de manera a indicar la parte de la imagen cardíaca
que aparece a la derecha de la pantalla, la marca del índice del transductor se orienta hacia
la base del corazón siendo la vista del eje largo o bien cranealmente hacia la cabeza del
paciente siendo la vista de eje corto. La excepción a esta norma es la vista caudal o apical
izquierda de los cuatro compartimentos (Bonagura y Miller, 1998).
Generalmente el examen bidimensional empieza en el lado derecho del tórax y avanza en
sentido caudal izquierdo. En la mayoría de los perros y gatos, se consigue coherentemente
los siguientes planos de imagen:
Imágenes longitudinales, con el plano de haz orientado casi perpenticularmente al eje
longitudinal del organismo, paralelo al eje longitudinal del corazón y con la marca del índice
del transductor dirigida hacia la base del corazón o dorsal, se obtienen dos imágenes. La
primera de ellas es una imagen de los cuatro compartimentos en el ápice cardíaco o los
ventrículos, a la izquierda de la pantalla y la base (aurículas) a la derecha. La segunda
imagen se obtiene rotando ligeramente el transductor en el sentido de las agujas del reloj
desde la imagen de los cuatro compartimentos y con una orientación ligeramente más
cráneodorsal a caudoventral. Esta imagen permite estudiar el tracto de salida del ventrículo
izquierdo, la válvula aórtica, la raíz de la aorta y la aorta ascendente proximal (Bonagura y
Miller, 1998).
Imágenes del eje cortó, rotando el transductor aproximadamente 90 grados en el sentido de
las agujas del reloj con respecto a las posiciones longitudinales, obteniéndose una imagen
en el eje corto de la raíz aórtica rodeada por el corazón derecho (Kittleson y Kienle, 2000).
Figura 5. Representación esquemática de las imágenes de eje cortó obtenidas a través de la
ventana paraesternal derecha.
Tomado de: Kittleson y Kienle (2000).
7
1.1.2. Ecocardiografia en modo M.
La ecocardiografía en modo M o en movimiento utiliza un haz único cristal ultrasónico que
atraviesa el corazón como si fuera una aguja. El ecocardiograma en modo M se visualiza en
un monitor y se registra como un diagrama lineal de imágenes. La longitud siendo la
distancia a partir del transductor está representada en el eje vertical y el tiempo, en el eje
horizontal. La presentación simultánea de un electrocardiograma sirve como referencia de
tiempo del ciclo cardiaco. Las estructuras cardiacas se identifican observando su movimiento
característico en relación con el artefacto del transductor y con otras estructuras cardiacas.
La calibración del eje vertical permite determinar las dimensiones axiales y en la mayoría de
los ecógrafos, puede utilizarse marcadores electrónicos para determinar directamente el
tamaño de las estructuras cardiacas en la pantalla del monitor. Las principales aplicaciones
de la ecocardiografia en modo M son las determinación del tamaño de los compartimentos
cardiacos y el grosor de las paredes, el movimiento de la pared, el tamaño de los grandes
vasos y el movimiento de las válvulas. Cabe destacar que la exactitud de las mediciones M
está directamente relacionada con la calidad del trazado y la posición del haz a través de una
estructura (Kittleson y Kienle 2000).
La ecocardiografia en modo M (figura 6). se caracteriza por permitir la correcta medición de
las dimensiones de cámaras cardiacas, espesor de las paredes y movimientos valvulares.
Este modo, permite la determinación de las medidas de la cámara ventricular derecha,
septum interventricular, cámara ventricular izquierda y pared libre del ventrículo izquierdo,
tanto en sístole como en diástole, lo mismo que la relación entre aorta y aurícula izquierda.
Permite medir los índices de la capacidad del rendimiento cardiaco, como la fracción de
acortamiento que son determinados en este modo, este índice relaciona los diámetros
internos del ventrículo izquierdo en sístole y diástole y da una idea de la capacidad contráctil
cardiaca (Bonagura y Miller, 1998).
Según Bonagura y Miller (1998) especifica que generalmente, a diferencia de los exámenes
bidimensionales. El ecocardiograma en modo M se realiza únicamente en la posición
paraesternal derecha. La identificación de las estructuras cardiacas se basa en una imagen
mental preconcebida del trayecto previsto del haz ultrasónico y en los conocimientos sobre la
anatomía normal y la patología.
Figura 6. Ecocardiograma en modo M.
8
Tomado de: Bonagura y Miller (1998). Ecocardiografía Modo M, LVW: pared ventrículo izquierdo, LA: aurícula izquierda, EN: endocardio, PMV: válvula mitral posterior, AMV: valvula mitral anterior, VL: ventrículo izquierdo, AV: válvula aorta, AO: aorta, RV: Ventriculo Derecho, RVW pared ventrículo derecho. 1.1.3 Ecocardiografía doppler
Kittleson y Kienle (2000) explica la ecocardiografía doppler como “el método que utiliza el
cambio de frecuencia que se produce cuando el haz ultrasónico se refleja en los elementos
celulares sanguíneos en movimiento para determina la velocidad de flujo. Al visualizarse
gráficamente permite valorar de forma no invasiva el tiempo, el sentido y las características
del flujo sanguíneo en el corazón y los grandes vasos”. La ecocardiografia doppler registra la
existencia de alteraciones del flujo sanguíneo debido a que detecta cambios de sentido, de
velocidad o de tipo de flujo en una región determinada. Permite diagnosticar directamente
chorros turbulentos de flujo de regurgitación, obstructivos o comunicaciones y realizar una
valoración cuantitativa de determinadas variables hemodinámicas y de los índices de
rendimiento cardíaco. (Ljungvall, Hoglund y Carnabuci, 2011).
“El principio Doppler, descrito por primera vez por Christian Johan Doppler en 1842, se basa en la variación o la desviación de la frecuencia de las ondas de sonido reflejadas que se producen cuando las ondas de sonido rebotan en un objeto en movimiento en este caso los eritrocitos. Las ondas ultrasónicas que emite el transductor con una frecuencia conocida chocan contra los eritrocitos y retornan con una frecuencia mayor denominada longitud de onda menor o con una frecuencia menor denominada longitud de onda mayor, cuando rebotan con los eritrocitos que se mueven hacia el transductor o se aleja de él respectivamente” (Kittleson y Kienle, 2000). 1.1.4 Doppler espectral Los registros que se realizan con doppler espectral se presenta con la velocidad (m/s) en el eje de las y y el tiempo en el eje de las x (Fig. 7) también se registra un electrocardiograma
simultáneamente para relacionar la señal de flujo con el ciclo cardiaco. La velocidad de flujo se traduce en pixeles de luz que se mueve con respecto a la línea basal, el flujo que se acerca al transductor produce una señal que por convección se sitúa por encima de la línea basal. El flujo que se aleja del transductor se presenta por debajo de la line basal. La intensidad de brillo de los pixeles es proporcional al número de eritrocitos que se desplaza a una velocidad de dispersión de flujo determinada en un punto determinado, los pixeles de menor intensidad presentan un número pequeño de eritrocitos que se desplazan y los pixeles más brillantes un número mayor de eritrocitos. Así las intensidades más oscuras representan generalmente la velocidad modal (Thomas y Mattoon, 2004). La ecografía doppler de onda pulsada utiliza un transductor con un cristal único que funciona
de transmisor y de receptor de la información, los pulsos de ultrasonido se emiten a
intervalos predeterminados y el pulso de consecutivo siguiente no se emite hasta haber
recibido la señal anterior. El ecógrafo solo recibe las señales que retornan a intervalos
predeterminados (Kittleson y Kienle, 2000).
9
Figura 7. Ecocardiografía doppler espectral de un canino normal.
Tomado de: Thomas y Mattoon (2004), Ecocardiografía doppler localizada a la entrada del
flujo del ventrículo izquierdo, que se obtiene a partir de la posición apical izquierda, la onda E
(diastólica temprana) y la onda A (auricular).
El examen de flujo de entrada mitral se realiza con el Doppler pulsado midiendo velocidades
en el lugar donde se ubica el volumen de muestra. Dos perfiles de flujo (figura 8) pueden ser
vistos durante la diástole en ritmo sinusal: la onda E en la protodiástole, que representa el
llenado pasivo del ventrículo izquierdo y la onda A en la telediástole, que representa el
llenado activo, el flujo generado durante la contracción auricular (Bonagura y Miller, 1998).
Figura 8. Examen de doppler pulsado.
En el lado Izquierda: el volumen de muestra del PW-Doppler se coloca a la altura de las
puntas de la válvula mitral en el ventrículo izquierdo. A la Derecha: la onda A es aquí por lo
menos el doble de la E, un caso claro de alteración de la relajación del ventrículo izquierdo.
Tomado de: Bonagura y Miller (1998).
10
1.1.5. Índice TEI
El índice TEI es un método no invasivo de evaluación de la función miocárdica ya que no se
ve afectada de manera significativa por la frecuencia cardiaca, presión arterial, la edad ni el
peso del canino (Lightowler et al., 2006), siendo útil para estimar la severidad y pronóstico de
la afectación miocárdica, este dato en animales caninos es un buen indicador de la función
cardiaca (Bruch, Schmermund Y Marin, 2000). En caninos este índice puede llegar a ser un
evaluador tanto de la alteración de la función sistólica como la disfunción diastólica, hecho
que puede tener implicación diagnóstica, terapéutica y pronóstica, este índice se ha
calculado en condiciones normales de perros conscientes a la altura de Bogotá
independiente de la edad y la raza, se obtuvo un promedio de 0,33 (Álvarez, Ortiz y Cruz,
2010). De acuerdo con lo mencionado por Lightowler et al. (2006) donde determinó que es
un parámetro fácil de medir, confiable y reproducible, evaluado en caninos sanos con un
valor promedio de 0,372. Dicho índice correlaciona positivamente con el porcentaje de
acortamiento fraccional. Independientemente de otras variables ya mencionadas. En otro
estudio donde se realizó un análisis en caninos que presentan insuficiencia cardiaca se
determinó que el índice de TEI puede incrementarse a medida que se agrava la enfermedad
cardiaca (Marín et al, 1998).
Determinación del Índice TEI
Goncalves, Careto y Barboza, (2007) en su estudio afirman que “El índice de TEI se
determina siguiendo los lineamientos establecidos por TEI. Donde se mide el intervalo de
tiempo entre el cese del llenado ventricular izquierdo o final de la onda A y el comienzo de
dicho llenado o comienzo de la onda E, denominando esta distancia como a y el tiempo de
eyección ventricular izquierdo (TEVI), utilizando en ambos casos Ecocardiografía Doppler. El
índice de TEI se calcula como se muestra en la figura 9 con la fórmula: a- TEVI ÷TEVI,
siendo TEVI: tiempo de eyección ventricular izquierda”. El aumento del índice de TEI ha sido
planteado en estudios previos utilizados en modelos animales y en medicina humana
(Teshima et al., 2007) asociándose con una disminución del volumen latido lo que provoca
un cierre prematuro de la válvula aórtica, que es uno de los factores que prolonga la
relajación isovolumétrica. La precisión diagnóstica del índice en relación con grados
diferentes de afectación de la función cardiaca es motivo de investigación. (Bruch, et al.,
2000).
11
Figura 9: Mediciones de los intervalos Doppler para la obtención del índice TEI.
Tomado de: Lightowler et al. (2006). Nota. El esquema representa la forma de realizar las
mediciones de los intervalos Doppler para la obtención del índice TEI, en la práctica se calcula midiendo el
tiempo de A (mide el intervalo del tiempo entre el cese y el comienzo del influjo mitral) al cual se resta el tiempo de B (corresponde al tiempo de eyección del ventrículo izquierdo, medido a nivel del tracto de salida). El tiempo de relajación isovolumetrica (TRI) se mide sustrayendo el intervalo C(comprendido entre la onda R y el comienzo del influjo mitral) del intervalo D (desde la onda R del electrocardiograma y el final de la eyección ventricular). El tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) se obtiene sustrayendo el TRI de la suma de A + B.
1.2. ALFA 2 AGONISTAS 1.2.1. Adrenoreceptores alfa
La clasificación de los adrenoreceptores alfa se ha subdividido en 2 subpoblaciones distintas,
dicha división fue propuesta en la década de los 70 por diversos investigadores basándose
principalmente en la localización anatómica de los receptores. Los receptores alfa 1 están
ubicados en los sitios post-sinápticos de los tejidos inervados por las neuronas del sistema
simpático, una segunda población de adrenoreceptores que también participan en la
neurotransmisión del sistema simpático son los denominados receptores alfa 2 presinápticos.
(Sinclair, 2003)
En el artículo del 2003, Sinclair afirma que “inicialmente se pensó que los adrenoreceptores
alfa 2 tenían una ubicación exclusivamente presináptica, sin embargo, se demostró que
estos receptores no necesariamente estaban restringidos a elementos neuronales, sino
también se encontraba en algunos tipos celulares no inervados como por ejemplo las
plaquetas, además de estar presentes en el musculo liso vascular ellos han sido descritos en
varios otros órganos y tejidos periféricos” (ver tabla 1).
12
Tabla 1 Clasificación de los adrenoreceptores, acción de agonistas y antagonistas
RECEPTOR
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
TEJIDO
RESPUESTA
Alfa 1 adrenérgicos
Epinefrina Norepinefrina Fenilefrina Metoxamina Alfa 1 selectivos
Prazosina Fentolamina Fenoxibenzamina Tolazolina
-Musculo liso
Vascular Iris Pilomotor Útero gastrointestinal
-Esfínteres -vejiga - gastrointestinal -Capsula esplénica -Hígado -Corazón -Gland. Salival -Tejido adiposo -Gland. Sudorípara -Riñon (tubulo proximal) -Cerebro
Contracción Contracción Contracción Contracción Relajación Contracción Contracción Contracción Glucogenolisis Aumento fuerza Secresión (K+,H2O) Lipólisis Secreción Gluconeogenesis reabsorción Na Neurotransmisión
Alfa 2 adrenérgicos
Epinefrina Norepinefrina Clonidina Xilacina Detomidina Romifidina Alfa 2 selectivos
Yohimbina Atipamezol Idaxozan Fentolamina Tolazolina
Terminales -adrenérgico -colinérgicos serotoninérgicos Plaquetas Tej. Adiposo Páncreas endocrino Musculo liso vascular Riñón Cerebro Utero Digestivo
Inhibe lib. NA Inhibe lib.ACh Inhibe lib. Serotonina Agregación Inhibe la Lipólisis Inh. Libe. Insulina Contracción Inh. Lib. Renina Neurotransmisión -Sedación - Relajación musculó. - analgesia - depresión respirat. -bradicardia - salivación Contracción Relajación
Tomado de: Fernández (2010). Nota. Existen dos tipos de receptores adrenérgicos siendo
designados como adrenoreceptores alfa y beta respectivamente, posteriormente se hizo una
clasificación en los subtipos alfa 1, alfa 2, mostrándose la distribución de los diferentes
subtipos de adrenoreceptores y los diferentes agonistas y antagonistas para cada uno.
13
Su localización se ha determinado mediante estudios radiográficos. En la médula espinal,
existen sitios de unión de alfa 2 agonistas; igualmente se ha hallado a estos receptores en
coexistencia con receptores opioides. A nivel periférico los hay a nivel pre y postsináptico.
Estas son varias de las funciones fisiológicas realizadas por estos receptores; en el SNC su
estimulación presináptica induce inhabilitación en la liberación de noradrenalina, acetilcolina,
serotonina, dopamina y sustancia P; en este mismo sistema; tanto a nivel presináptico como
postsináptico que incluye la médula espinal llevando a la inhibición de descarga neuronal,
con analgesia, sedación, hipotensión, bradicardia, y midriasis. A nivel vascular y sobre
músculo liso promueve vasoconstricción y en plaquetas promueve su agregación. Sobre el
tracto gastrointestinal hay reducción de salivación, de secreciones y motilidad. En el sistema
endocrino hay disminución en la secreción de insulina y aumento de la hormona del
crecimiento, en el tejido adiposo prima la lipólisis. Sobre el riñón hay inhibición en la
liberación de renina, aumenta la tasa de filtración glomerular y aumenta la secreción de sodio
y agua. En último lugar a nivel ocular provoca disminución de la presión en forma dosis
dependiente (Brunton y Parker, 2008).
Los receptores alfa 2 adrenérgicos pertenecen a la familia de los receptores de membrana asociados a la proteína G, cuya activación conduce a la inhibición de la adenil ciclasa y a cambios en la conducción del potasio y el calcio, conduciendo a cambios en el voltaje transmembrana y en la excitabilidad neuronal (Botana, Landoni y Martin, 2002). Clínicamente el grado de sedación y analgesia producida por los alfa 2 adrenérgicos está relacionada no solo con la densidad, localización y tipo de adrenoreceptores sino también a la selectividad y afinidad a la molécula a los sitios de unión del receptor. De acuerdo con Fernández (2010) la mayoría de alfa dos agonistas pueden activar los alfa 1 adrenoreceptores como se muestra en la Tabla 2. Por lo tanto estos receptores juegan un papel importante en el efecto de estos agentes, especialmente agentes no específicos como la xilacina.
Tabla 2. Afinidad de los alfa 2 agonistas sobre los receptores alfa 1 y 2.
Tomado de: Fernández (2010).
Reza (2007) afirma que “La activación de alfa 1 adrenérgicos induce excitación, inquietud,
aumento de la actividad locomotora y una mayor vigilancia, estos efectos pueden ser
notados en presencia de dosis altas de xilacina (4 y 8 mg/kg de peso)”. Otros estudios han
demostrado que la estimulación central de los alfa 1 adreno-receptores antagonizan la
respuesta hipnótica de los alfa 2 agonistas y que los efectos alfa 1 adrenoreceptores
predominan con un aumento o con dosis toxicas de los alfa 2 agonistas (Botana, et al. 2003)
14
En general su mecanismo de acción se basa en producir una depresión del sistema nervioso central (SNC) mediante estimulación de los adrenoreceptores alfa 2 presinápticos tanto a nivel central como periférico, reduciendo la liberación de noradrenalina, lo que resulta en una disminución de las salidas simpáticas del SNC y una disminución de las catecolaminas circulantes (Muir, 2002).
Clasificación receptores alfa 2 adrenérgicos
Diversas clasificaciones han sido descritas referentes a los diversos tipos de adrenoreceptores, clasificándolos actualmente según sus bases farmacológicas y más específicamente, se logró una clasificación estableciendo los subtipos alfa 2A, alfa2B, alfa2C y alfa2D distribuidos por todo el sistema Nervioso central. Sinclair (2003) afirma que “la diversidad de los alfa 2-adrenérgicos en subtipo, densidad y ubicación de los animales y los seres humanos ha llevado a diferencias en las dosis y los efectos totales de los alfa 2-agonistas en las distintas especies”. El receptor y subtipo de importancia clínica general se encuentran el alfa subtipo 2A, que regula el estado de conciencia, la excitación, y la vigilancia en el tronco del encéfalo, y el subtipo 2B, que regula los efectos vasoconstrictores periféricos. Existen diferencias entre especies sobre la base de proporción de estos subtipos en el tronco cerebral por ejemplo los alfa 2 predominan en perros y ratas mientras que el subtipo alfa 2D parece predominar en el tronco encefálico de las ovejas (Mathews, 2008).
1.2.2. Efectos fisiológicos de los alfa 2 agonistas
Efecto sedativo
Los alfa 2 agonistas como la xilacina, medetomidina y dexmedetomidina se caracterizan por
producir efectos sedantes, analgésicos, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Si se
estimula a dosis bajas tiene un efecto ansiolítico similares a las benzodiacepinas mientras
que una dosis elevada produce una sedación y analgesia aún más profunda (Donald, 2010),
estos medicamentos producen disminución del tono simpático y atenúan la respuesta
estresante a la anestesia y a la cirugía. Sinclair (2003) afirma que “Estos efectos son
mediados por receptores localizados en el núcleo locus coeruleus, neuronas del puente y
tronco cerebral además los alfa 2 agonistas se unen intrínsecamente cambiando la
membrana de adrenoreceptores, previniendo la liberación de noradrenalina, si esta es
bloqueada el resultado es la sedación”.
Son fármacos ampliamente utilizados en medicina de pequeños animales aunque entre ellos
la xilacina está siendo sustituida cada vez más por la medetomidina por poseer mayor
afinidad a los receptores alfa 2, este aumento de los resultados de selectividad hace de la
sedación más predecible y eficaz y con menores efectos secundarios. (Thompson, 2005).
Los agonistas alfa-2 adrenérgicos se unen intrínsecamente a nivel presináptico a las
membranas de las neuronas que tengan receptores alfa- adrenérgicos, impidiendo que se
liberen neurotransmisores, como epinefrina, que es necesaria para las funciones excitatorias,
resultando, por ende, un estado de sedación. Los posibles fracasos en la sedación con
agonistas alfa-2 adrenérgicos, pueden deberse a condiciones preexistentes en los pacientes
como el miedo, el estrés, la excitación o el dolor, todas estas condiciones producen un
incremento en los niveles de catecolaminas endógenas, las cuales interfieren con la
disminución de neurotransmisores liberados que inducen los agonistas alfa-2 adrenérgicos a
15
nivel presináptico (Sinclair, 2003). La sedación es obtenida cuando se administra en
pacientes calmados y en un ambiente tranquilo (Botana et al, 2002).
El control espinal del dolor de los alfa 2 agonistas han demostrado un potente efecto
analgésico cuando se administran por vía epidural o intratecal en diferentes especies de
animales. El mecanismo parece ser una modulación específica de las vías nociceptivas en el
cuerno dorsal de la medula espinal. La analgesia espinal se debería principalmente a la
unión de los agonistas a los adrenoreceptores alfa 2 ubicados en la médula espinal,
mecanismo a través del cual inhiben la liberación de neurotransmisores, principalmente
norepinefrina y sustancia P, disminuyendo la actividad neuronal y la transmisión de impulsos
nociceptivos hacia los centros superiores (Fernández, 2010).
Efectos cardiovasculares
Los receptores alfa 2 adrenérgicos a través de la estimulación adrenérgica central y
periférica afecta la función cardiovascular que se convierte en la mayor parte en un problema
en pacientes cardiovascularmente comprometidos, los principales efectos negativos de todos
los alfa 2 agonistas son la bradicardia y bradiarritmias con bloqueo cardiaco
auriculoventricular de primer y segundo grado, una drástica reducción de la función cardiaca
y un aumento de la resistencia vascular sistémica. La bradicardia se puede dar por la
disminución del tono simpático y aumento de la resistencia vascular sistémica, los alfa 2
agonistas al reducir la salida de noradrenalina en el sistema nervioso central dan lugar a la
sedación (Fernández, 2010).
Es importante tener en cuenta que en realidad hay 2 causas principales de la bradicardia
inducida por los receptores alfa 2 agonistas: la disminución del tono simpático y el aumento
de la resistencia vascular sistémica (figura10). Alfa 2 agonistas al reducir la salida de la
noradrenalina en el sistema nervioso central, permite amortiguar el tono simpático central;
beneficio que resulta en la sedación, pero la reducción del tono simpático también promueve
una reducción de la frecuencia cardíaca. La acción de los alfa 2 adrenérgicos explica el
aumento dramático en la resistencia vascular, que será reconocido clínicamente como un
aumento en la presión arterial. En un estudio relizado por Pypendop y Verstegen (2008)
cuando se administra solo medetomidina a dosis de 40 mg / kg de peso corporal, IV a perros
beagle sanos, se observo un aumento dramático en la presión arterial media con un
promedio de 175 mmHg dentro de 3 minutos. Esta hipertensión induce un reflejo
barorreceptor mediado por la bradicardia fisiológica, asociados con bradiarritmias y la
reducción drástica del gasto cardiaco (GC), que se perpetúa por los efectos centrales de la
sedación y la disminución del tono simpático. Diversos artículos de investigación han
demostrado que la caída de GC no es debido a una acción directa negativa de la alfa 2
agonistas sobre la contractilidad miocárdica, pero es secundaria al aumento de la resistencia
vascular sistémica y a la reducción de la frecuencia cardiaca (Morais y Muir, 2005).
16
Alfa 2 agonistas Disminución VLDisminución función
cardiaca
Aumento resistencia vascular sistémica HIPERTENSION
HIPOTENSION
DISMINUCION GC
BRADICARDIA
BRADIARRITMIAS
BLOQUEO A-V 1 Y 2°Efecto vagomimetico
directo
Aumento resistencia perisferica total
Función adrenal central y periférica
disminución tono vagal
Estimulo postsinaptico de receptores alfa
dos en vasculaturaperisferica
Disminucion del sistema simpatico
Respuesta en los receptores alfa 2
del endotelio
Vasos sanguíneos y
corazónAccion presinaptica sobre
nervios simpaticos
Inhibicion liberacionnoradrenalina desde las fibras postganglionares
Aumento del tono vagalDisminución del tono
simpáticoDisminución del tono
simpático
Aumento actividad baroreceptores.
Origen reflejo
Figura 10. Diagrama de flujo del efecto fisiológico a nivel cardiovascular.
El gasto cardiaco también conocido como volumen minuto; representa el volumen de sangre
que impulsa el corazón por minuto hacia la arteria Aorta y a la vena pulmonar; a partir de
esto se dice que la fórmulas para obtener este índice es VM= GC = VL (L/latido) * FC (lpm)
(Sánchez, 2006), así como también puede obtenerse a través de GC= gradiente de
presión/resistencia vascular. Como se conoce los fármacos de la familia alfa 2 agonistas
disminuyen la frecuencia cardiaca (FC) principalmente por efecto vagomimético. Así como
también se conoce su efecto en el volumen latido en cuanto a un descenso como producto
de la disminución en la función cardiaca; si se observa la figura 11 que al caer la frecuencia
cardiaca y el volumen latido se disminuirá el gasto cardiaco (Sinclair, 2003 y Hanskins
1986).
Figura 11. Formulas de obtención del gasto cardiaco
Tomado de: Sánchez (2006). GC: Gasto cardiaco; VL: Volumen Latido; P: Gradiante de Presión; RV:
Resistencia Vascular; VDF: Volumen diastólico final; VSF: Volumen Sistolico final; O2: Oxigeno.
17
Efecto Respiratorio
Los alfa 2 agonistas parecen no tener efectos respiratorios marcados, aunque se ha reportado disminución de la frecuencia respiratoria en caninos sedados con xilacina. Algunos reportes sugieren que la contracción de la musculatura lisa de las vías aéreas pueden ocurrir debido a la pérdida del tono simpático o a una estimulación directa de los adrenoreceptores alfa 2 traqueales lo que puede producir una disminución de la actividad respiratoria (Bustamante y Jones, 2007). 1.2.3. Usos clínicos.
La acción sedante de los alfa 2 agonistas ha sido un efecto ampliamente conocido de estos compuestos. Las evidencias indican que este efecto es mediado por activación de receptores alfa 2 dentro del sistema nervioso central. Estos compuestos inducen sincronización del EEG y disminuyen marcadamente el sueño después de la administración aguda o crónica. Los efectos más destacados de la estimulación alfa 2 adrenérgica en el SNC son sedación, analgesia y relajación, efectos por los cuales tienen su mayor utilidad clínica en medicina veterinaria (Donald, 2010). 1.2.4. Xilacina Es un fármaco sintetizado por primera vez en Alemania en el año 1962, el cual fue
desarrollado inicialmente como agente antihipertensor en humanos. Sin embargo, durante
los ensayos clínicos se observó que xilacina producía una profunda depresión del SNC por
lo que fue destinado a uso veterinario. Se caracteriza por presentar propiedades sedantes,
analgésicas y miorelajantes de origen central. Químicamente corresponde a 2 (2.6 -dimetil
fenilamino) 2H - 5.6 -dihidro 1.3, tiazina clorhidrato. Por sus propiedades farmacológicas se
puede clasificar dentro de los fármacos simpaticomimético como agonista alfa 2 adrenérgico
(Bustamante y Jones, 2007).
Cuando la xilacina se introdujo en el mercado veterinario su potencia no siempre se respetó
y se utilizó indiscriminadamente en todo tipo de pacientes a dosis altas a esto se sumó el
hecho de que no existía un antagonista disponible en el mercado más los efectos
cardiovasculares resulto en una tasa de mortalidad en caninos sanos por lo que estudios
recientes se han basado en analizar los efectos fisiológicos de los alfa 2 agonistas (Sinclar,
2003)
Farmacocinética
La xilacina está disponible comercialmente como sal clorhidrato en solución al 2% y 10%
para inyección intravenosa o intramuscular. El fármaco es absorbido rápidamente después
18
de la inyección intramuscular logrando concentraciones elevadas en el cerebro y riñón.
Después de la inyección intramuscular experimenta una extensa biotransformación donde
cerca de 20 metabolitos han sido identificados. Se metaboliza en el hígado y se excreta
principalmente (70%) por vía renal, aunque una fracción de la dosis inicial se excreta por vía
biliar. En un período de 72 horas todos los tejidos tienen residuos menores a 0,1 ppm
(Torres, 2001).
Las actividades farmacológicas principales se desarrollan dentro de 10 a 15 minutos después de la inyección intramuscular, dentro de 3 a 5 minutos tras la administración intravenosa. Un estado similar al sueño, la profundidad de la que es dependiente de la dosis, generalmente se mantiene por 1 a 2 horas, mientras que la analgesia dura de 15 a 30 minutos a dosis de 0.2 a 2 mg/kg (Restrepo, 2009).
Farmacodinamia.
En perros, gatos, caballos, monos y seres humanos, la xilacina tiene un fuerte efecto analgésico e induce un estado de sueño, el cual a diferencia de la narcosis verdadera puede ser interrumpido por estímulos externos. Su marcada acción hipnótica en los animales evoca un estado de sueño, pero no de anestesia el cual es producido sin excitación previa. La acción particularmente depresora del SNC, produce una relajación muscular general, la cual complementa el estado de sueño y analgesia. Su efecto relajante muscular se basa en la inhibición de la transmisión intraneural de impulsos en el sistema nervioso central (Zabaleta, 2007). Estudios tanto en animales domésticos como de laboratorio, han demostrado que la
sedación y analgésia inducidas por xilacina y su análogo químico estrechamente
relacionado, la clonidina, son primariamente mediados por la estimulación de receptores alfa
2 adrenérgicos en el SNC. Cuando estos receptores son estimulados, disminuyen la
liberación de noradrenalina, previniendo con ello la estimulación post-sináptica del sistema
nervioso simpático (Fernández, 2010).
Donald (2010) describe que la xilacina en estudios electroencefalográficos activa los alfa adrenoreceptores centrales, siendo un agente alfa-simpaticomimético con potente acción antinociceptiva, aunque su afinidad por los receptores alfa-2 adrenérgicos es 100 veces menor que la medetomidina y su efecto es antagonizado por la yohimbina.
Indicaciones
Se utiliza principalmente en la sujeción y manejo de animales. Además presta utilidad en
intervenciones quirúrgicas de corta duración. En anestesia general se puede utilizar asociado
a barbitúricos y neurolépticos. La xilacina se usa en caninos, felinos y equinos para producir
un estado de sedación profundo con períodos cortos de analgesia, así como para la
preanestesia la dosis recomendada en caninos para sedación es de 0.6 mg/kg IV o IM, como
preanestesico una dosis de 0.5-1.0 mg/kg IV o 1-2 mg/kg IM (Botana et al., 2002).
19
Contraindicaciones y efectos adversos.
Aunque es un fármaco relativamente seguro, los efectos adversos deben ser tomados en
cuenta. Cuando se administra en sobredosis produce una sedación profunda. En situaciones
de sobredosis inadvertidas, el sulfato de atropina debe ser utilizada para contrarrestar las
bradicardia y el bloqueo auriculo-ventricular (Bustamante y Werner, 2009).
Muir (2002), explica que “la xilacina está contraindicada en animales con alteraciones de la
conducción cardíaca debido a su acción depresora sobre el corazón. Nunca se debe
administrar intrarterialmente porque causa reacciones severas y posiblemente la muerte,
además de sus efectos estimulantes uterinos y depresores cardiorespiratorios no debe
utilizarse en animales con preñez avanzada, porque puede causar aborto, también está
contraindicada en animales con obstrucción uretral debido a que causa hiperglucemia la que
puede producir diuresis osmótica y causar ruptura de la vejiga que puede estar distendida a
causa de la obstrucción. En animales diabéticos por insuficiencia de insulina en los cuales
puede agravar el cuadro al inhibir la liberación de la hormona y en animales que reciben
concomitantemente halotano o epinefrina, esto se debe a que el compuesto tiene una
demostrada capacidad para incrementar el efecto arritmogénico de estos fármacos”.
Debido al efecto emético de la xilacina es importante prevenir la aspiración del vomito, se ha publicado la tendencia al desarrollo de meteorismo, aparentemente por aerofagia en perros susceptibles, como el gran danés, setter irlandés y basset hound (Paddleford, 1999).
Sistema cardiovascular.
En el sistema cardiovascular, la administración intravenosa de xilacina produce una hipertensión seguida de un período de hipotensión más prolongado. Su administración produce además bradicardia con una pronunciada reducción del gasto cardíaco y aumento de la resistencia periférica total. La hipertensión producida por xilacina, es el resultado de la activación de los receptores alfa 2 en el lecho vascular, mientras que la hipotensión se atribuye a la disminución de la actividad del sistema simpático sobre los vasos sanguíneos y el corazón. La hipotensión se debe a su acción presináptica sobre los nervios simpáticos donde inhibe la liberación de la noradrenalina desde las fibras post-ganglionares. Un estudio realizado por Reza (2007) determina que La bradicardia aparece a los segundos después de la inyección de xilacina observándose una disminución de la frecuencia cardiaca de un 30 - 40%. La bradicardia, se debe a un aumento de la actividad de los barorreceptores y del tono vagal, asociada a una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Junto a la disminución de la frecuencia cardíaca, se describe un bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado el que puede ser evitado por la administración previa de atropina.
Sistema respiratorio.
Los efectos de la xilacina sobre el sistema respiratorio se caracterizan por producir una
respiración rápida y superficial de tipo abdominal, con caída de la frecuencia respiratoria en
un 20 a 50%, siendo al parecer los rumiantes más sensibles a la acción depresora de
xilacina (Botana et al., 2002).
20
1.2.5. Medetomidina
Es una mezcla racémica de dos enantiómeros ópticos activos. La actividad farmacológica de
medetomidina reside en el isómero dextrógiro dexmedetomidina, el cual es utilizado en
humanos como un ayudante de la anestesia general. Es un sedante analgésico altamente
selectivo sobre los receptores alfa 2, que ha sido desarrollado para uso en perros y gatos. Se
ha utilizado en combinación con una amplia variedad de agentes sedantes y anestésicos en
ambas especies. Reduce los requerimiento de dosis de los anestésicos volátiles y
barbitúricos en una proporción significativa (Fernández, 2010).
Según Sinclair (2003) la medetomidina está clasificada como un potente y altamente específico de los alfa 2 agonista adrenérgico casi mil veces superior a la de los otros compuestos, se ha utilizado ampliamente en Europa y está registrada en 34 países en todo el mundo. Al igual que la xilacina produce sedación, analgesia y relajación muscular.
Farmacocinética La medetomidina es un compuesto con potente afinidad y alta selectividad por los adrenorreceptores alfa 2, que combina su alta solubilidad lipídica siendo un compuesto que se absorbe rápida y completamente después de la inyección intramuscular (IM). La vida media de absorción es de aproximadamente 7 min con los niveles séricos máximos a los 30 minutos en el perro. El fármaco no está autorizado para su uso subcutáneo (SC), debido a la potencial sedación menos confiable e incompleta en comparación con la administración intramuscular. Se suministra al 0.1% o 1 mg / mL y se comercializa como un una mezcla racémica de dos estereoisómeros, dextro-medetomidina y levo-medetomidina, es rápidamente metabolizada en metabolitos inactivos, siendo la duración de su acción dosis-dependiente (Sinclair, 2003). La vida media plasmática se estima en 1,2 horas en perros y 1,5 horas en gatos. La
medetomidina es principalmente oxidada en el hígado, mientras que una pequeña cantidad
sufre una metilación en los riñones. Los metabolitos son excretados principalmente en la
orina (Cullen, 1995).
Propiedades farmacodinámicas.
La medetomidina es un compuesto sedante que presenta propiedades analgésicas y miorrelajantes. Es un agonista selectivo, específico y particularmente eficaz de los receptores adrenérgicos alfa 2. La activación de estos receptores induce una reducción de la liberación y recaptación de la noradrenalina en el sistema nervioso central que se manifiesta con sedación, analgesia y bradicardia. A nivel periférico, la medetomidina provoca una vasoconstricción por estimulación de los receptores adrenérgicos alfa 2 post-sinápticos, lo que conduce a una hipertensión transitoria. La presión arterial vuelve a la normalidad, incluso a una hipotensión moderada en 1 a 2 horas. La frecuencia respiratoria puede estar relentizada de manera temporal. La duración y la profundidad de la sedación y de la analgesia son dosis-dependientes. Cuando el efecto es máximo, el animal está relajado y no responde a estimulaciones externas. La medetomidina actúa de una forma sinérgica con la ketamina y los opiáceos, como el fentanilo, resultando en una mejor anestesia. La cantidad
21
necesaria de anestésicos volátiles (ej. halotano) se reduce por la medetomidina. Además de sus propiedades sedantes, analgésicas y miorrelajantes, la medetomidina ejerce también efectos hipotérmicos y midriáticos, inhibe la salivación y disminuye la motilidad intestinal (Cullen, 1995).
Dosificación
La dosis recomendada de medetomidina con sedante y analgésico en caninos es de 750 μg/m2 intravenoso (IV) o 1000 μg/m2 IM, lo que equivale aproximadamente a dosis de 20 μg/kg de peso por vía IV, y 40 μg/kg vía IM respectivamente. La dosis manejadas más comúnmente son de 10- 20 μg/kg de peso vía IV, 20-40 μg/kg de peso vía IM. La sedación se desarrolla dentro de 1 minuto tras la administración IV y dentro de los 5 minutos tras la administración IM. A los 30 μg /kg IM, la medetomidina induce la sedación que dura aproximadamente 70-90 minutos. Clínicamente es importante tener en cuenta que las dosis altas no se traducirá en un mayor grado de sedación, pero si de una prolongación de la duración de la sedación y efectos cardiovasculares adversos (Sinclair, 2003).
Indicaciones
Como tranquilizante ó sedante con propiedades analgésicas; para su uso en exámenes clínicos, cirugía menor y preanestesia. En gatos como tranquilizante y sedante. En combinación con ketamina, para la inducción de anestesia general, previa a cirugía (Botana et al., 2002).
Contraindicaciones
Está contraindicado en caninos que estén debilitados, en estado de shock, o estrés debido al calor extremo, frio o fatiga, así como en los perros con enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hepáticas o disfunción renal. La combinación con otros depresores del sistema nervioso central puede generar disfunciones cardiopulmonares, la administración concomitante de anticolinérgicos y alfa 2 agonistas no es recomendable debido al desarrollo de arritmias y asociado a la medetomidina puede promover la taquicardia, hipertensión y aumento del gasto cardiaco. El uso de atipamezol promoverá una mayor seguridad al paciente (Bufalari y Short, 1997).
Efectos adversos
La administración IM o subcutánea en caninos y felinos puede desencadenar vómito, así
mismo, aumenta la diuresis en un grado mayor que los otros alfa 2 agonistas. Puede generar
una marcada ataxia (Botana et al., 2002).
“Otros efectos fisiológicos de la sedación con medetomidina incluyen: cambios en la función
endocrina y la actividad uterina, disminuye la motilidad intestinal, la disminución de la
22
presión intraocular y, potencialmente hipotermia, espasmos musculares, y cianosis”
(Restrepo, 2009).
Efectos cardiovasculares
La medetomidina causa los efectos producidos con otros alfa 2 agonistas como la
bradicardia, bradiarritmias, una reducción del gasto cardíaco, hipertensión e hipotensión por
lo cual se requiere una selección de pacientes para su uso (Paddleford, 1999). Mientras que
se puede producir hipotensión, normalmente aumentar la presión sanguínea, debido al efecto
sobre el periférico alfa 2 adrenérgicos. Se ha recomendado el uso de premedicación
anticolinérgica con alfa 2 agonistas para prevenir bradiarritmias y, potencialmente, la
reducción del gasto cardíaco producido por estos agentes, sin embargo, la investigación
actual no demuestra una clara mejoría en la función cardiovascular. En general, el uso del
atipamezol antagonista específico es recomendado cuando hay signos cardiorespiratorios
significativos (Cullen ,1995).
El análisis de los resultados de diversos estudios sobre el uso de medetomidina en perros no
reveló hipotensión clínicamente significativa durante los períodos de estudio, pero una
tendencia general de disminución de la presión arterial a los valores basales o de los niveles
normales. Por ejemplo, en perros sedados con medetomidina (10 mg/kg de peso corporal,
IV), los valores iniciales de presión arterial media fueron 140 a 160 mmHg, que se redujo a
un promedio de 90 a 110 mmHg dentro de 1 hora (Pypendop y Verstegen, 2008).
1.2.6. Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un estero isómero de la medetomidina derivado con alta afinidad
para estimular los receptores alfa 2 adrenérgicos en un porcentaje mucho mayor que su
compuesto original y además con menores efectos secundarios que los reportados por otros
compuestos. Es un derivado imidazólico de la medetomidina de carácter lipofílico. Es un
clorhidrato cuyo nombre químico (+)-4-(S)-[1-(2,3 dimetilfenil)etil] imidazol monoclorhidrato,
del que formula molecular es C13H16N2HCl (Figura 12). Utilizado en Estados Unidos y
algunos países europeos como sedante y analgésico de uso veterinario (Torres, 2002).
23
Figura 12. Estructura química de la dexmedetomidina
Tomado: Torres (2002)
Farmacocinética
La dexmedetomidina tiene una amplia distribución tisular, por lo tanto su comportamiento es
apegado a un modelo tricompartimental. La concentración plasmática de 1.6 a 1.7 horas, con
una vida media de eliminación de 1.6 a 2 horas, Se une a las proteínas plasmáticas en el
94%. Es metabolizada por el hígado mediante reacciones de hidroxilación y N-metilación, por
lo que en pacientes que presenten algún tipo de afección hepática el metabolismo se verán
seriamente afectado, su eliminación renal es del 95% (Torres, 2002).
Farmacodinamia
La dexmedetomidina es un fármaco agonista alfa 2 adrenérgico y por tanto su mecanismo de
acción general será mediante la unión al receptor alfa 2 adrenérgico, este receptor media sus
efectos mediante la activación de proteína G, esta activación se traduce en una serie de
acontecimientos que comenzarían con la inhibición de la enzima adenil ciclasa, reduciendo la
concentración de 3’-5’ adenosin monofosfato cíclico o AMPc, se han propuesto una serie de
mecanismos alternativos para explicar los efectos entre los que se encuentran la apertura de
canales de calcio y la apertura de diferentes tipos de canales de potasio, hiperpolarización
de la célula, lo que constituye un medio de disminuir la actividad neuronal (Mato, 2002).
Su mecanismo de acción se basa en la activación de receptores alfa 2 presinápticos,
evitando la liberación de noradrenalina y otras catecolaminas, con el consecuente efecto de
sedación, analgesia y relajación muscular. La sedación profunda puede observarse después
de 10 minutos luego de su inyección IM o IV, prolongándose hasta 180 minutos, permitiendo
la realización de todo tipo de maniobras durante este período (Rioja, 2004).
24
Acción antinociceptiva
Torres (2001) Menciona que la acción antinociceptiva se obtiene al actuar sobre los
receptores alfa 2 adrenérgicos de la medula espinal, la acción hipnoticosedante está dada
por la unión a los receptores alfa 2 adrenérgicos, localizados en el locus coeruleus, situación
que produciría disminución en la liberación de noradrenalina y de esta forma disminuiría la
actividad noradrenérgica, situación que ha sido asociada con la transición del estado de
vigilia al sueño estos mecanismo se simplifican en la Figura 13.
Figura 13. Sitios de acción de los fármacos agonistas de los receptores alfa 2 adrenérgicos
Tomado de: Torres (2001)
Acción hipnótico-sedante
Granholm (2007). Analizo en su estudio en ratones que la dexamedetomidina a dosis
sedantes, disminuyen de forma dosis-dependiente las concentraciones de GMP,
cerebereloso, siendo este efecto inhibido por la yohimbina. A nivel de receptores ejerce su
efecto a nivel del locus coeruleus mediante su unión a receptores alfa 2 agonistas que
provocaría una disminución dosis dependiente de la liberación de noradrenalina, siendo este
efecto inhibido por el antagonista selectivo alfa 2 atipamizol. Al inhibir la liberación de
noradrenalina en el locus coeruleus, disminuye la actividad noradrenergica en la vía
ascendente hacia el córtex, estableciendo que tanto la disminución de la neurotransmisión
noradrenérgica como de la serotoninérgica están asociadas con la transición del estado de
vigilia al sueño.
Acción anestésica
Este fármaco produce analgesia a nivel central en el encéfalo y tallo encefálico al activar los
sistemas inhibitorios descendentes que parten a la médula espinal, disminuyendo los niveles
de sustancia P e hiperpolarizando las neuronas del asta dorsal. Estudios clínicos han
demostrado analgesia postoperatoria por el uso de dexmedetomidina epidural e
25
intrarraquídea. La administración de dexmedetomidina permite una analgesia añadida a la
sedación, disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca (Bagatini et al., 2002)
Una de las propiedades de los alfa 2 agonistas es la de disminuir la dosis de otros fármacos empleados en la inducción y el mantenimiento anestésico. Esto se relacionaría y puede ser explicado por el efecto inhibitorio sobre la transmisión central de tipo noradrenérgico (Mato, 2002).
Acción cardiovascular
La acción cardiovascular se debe a la estimulación de receptores alfa 2 adrenérgicos a nivel medular y cerebral y también periférico. El ascenso inicial de presión arterial tras su administración se debe al estimulo de receptores alfa 2 postsinapticos de localización vascular periférica, siendo el descenso de frecuencia cardiaca de origen reflejo por estimulación de los barorreceptores, mientras que la reducción subsiguiente de la frecuencia cardíaca seria debido a una depresión simpática de origen central que dejaría el tono vagal sin oposición. Para otros autores también podría deberse a una reducción presináptica de la liberación de noradrenalina o a un efecto vagomimético directo. La hipotensión que subsigue a la hipertensión inicial es atribuida a la acción vascular periférica, incluyendo la estimulación de receptores alfa 2 presinápticos, también se explica por una supresión de la descarga de los nervios simpáticos. En el caso de la dexmedetomidina no se conoce ni la localización, ni el receptor responsable de la acción hipotensora a nivel central (Mathews, 2008). La dexmedetomidina causa una elevación inicial y transitoria de la presión arterial
relacionada principalmente con el uso de dosis altas o la administración endovenosa rápida,
si bien el efecto inicial a nivel cardiovascular es la hipotensión.
Un estudio donde se administro a caninos con corazón desnervado dosis altas en bolos de dexmedetomidina, produjo un incremento significativo de la presión arterial media que llego al 98% de los valores basales, con disminución del índice cardiaco del 59% con un aumento de la resistencia vascular sistémica junto con un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (Flacke, Flacke y Bloor, 1991).
Dosificación
La dosis para perros se basa en el área de superficie corporal. La dosis intravenosa es de
375 microgramos /metro cuadrado de área de superficie corporal y la dosis intramuscular es
de 500 microgramos/metro cuadrado de área de superficie corporal cuando se usa
dexmedetomidina como el único agente para sedación y analgesia (Mato, 2002).
La dosis de dexmedetomidina que se usa en perros va de 0.0025 a 0.01 mg/kg (2.5 – 10
μg/kg) de peso vivo (Rioja, 2004).
Indicaciones
Está indicado su uso en todas aquellas maniobras en las que se requiere sujeción química y
colaboración del paciente con invasión mínima a moderada, tales como radiografías,
ecografías, limpieza de dientes y oídos, drenaje de abscesos, tratamiento y sutura de
26
heridas, biopsias, etc. Es además un excelente complemento en la anestesia general donde
actúa potenciando la acción de anestésicos fijos e inhalatorios, destacándose por su aporte
analgésico y de relajación muscular (Gómez, Palacios y Benítez, 2006).
Dexmedetomidina y la clonidina no perturban la quimiotaxis, la fagocitosis ni la producción de anión superóxido de los neutrófilos, consecuentemente estas drogas no necesitan de cuidado en pacientes neutropénicos, sépticos o con procesos inflamatorios agudos (Bagatini et al., 2002).
Contraindicaciones
Mato (2002) especifica en su artículo que “la dexmedetomidina está contraindicada en
pacientes con hipersensibilidad conocida a la dexmedetomidina. Con base en el
conocimiento de que la dexmedetomidina es metabolizada principalmente en el hígado, se
debe considerar reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática”. Además de
recomendar el monitoreo electrocardiográfico durante la administración de dexmedetomidina
así como la evaluación constante de la tensión arterial y la saturación de oxigeno. Se deberá
administrar con precaución en pacientes con trastornos bradicárdicos severos preexistentes
(bloqueo cardiaco avanzado), o en pacientes con disfunción ventricular. Incluyendo
insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia cardiaca, en quienes el tono simpático es un
factor crítico para el mantenimiento del equilibrio hemodinámico. Debido a que la
dexmedetomidina reduce la actividad simpática, llevando a la disminución la tensión arterial
y la frecuencia cardiaca estos efectos podrán volverse muy pronunciados en pacientes con
control nervioso autónomo desensibilizado ya sea por la edad, diabetes, hipertensión crónica
o cardiopatía severa. La prevención de la hipotensión y de la bradicardia deberá tomar en
cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente y la normovolemia antes de la
administración de dexmedetomidina. Los pacientes hipovolémicos pueden volverse
hipotensos al recibir dexmedetomidina, por lo tanto, se deberán administrar líquidos antes y
durante la administración de dexmedetomidina. Además, en aquellas situaciones en las que
se administren otros vasodilatadores o agentes cronotrópicos negativos, la coadministración
de dexmedetomidina podría tener efectos farmacodinámicos aditivos, debiendo administrarse
con precaución y titularse cuidadosamente (Granholm, 2007).
Los episodios clínicos de bradicardia o hipotensión podrán potenciarse cuando se
coadministre dexmedetomidina con propofol o midazolam. Por lo tanto, se deberá considerar
la reducción de la dosis de propofol o midazolam. No se recomienda su uso en hembras
gestantes o en lactación, en cachorros de menos de 6 meses de edad o en gatitos de menos
de 5 meses de edad (Torres, 2001).
En administraciones rápidas o en bolo pudiesen provocar un aumento transitorio de la
presión arterial media y bradicardia, pudiéndose tratar esta última con atropina o
glicopirrolato (Bagatini et al., 2002).
27
2. METODOLOGÍA
2.1. LOCALIZACIÓN
El proyecto de investigación se llevó a cabo en las instalaciones de la Clínica para pequeños
animales de La Universidad de La Salle, en la sala de ecocardiografía.
2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
La muestra estuvo compuesta por 18 individuos de la especie canina (canis familiares). Con el
fin de homogenizar la muestra y disminuir el error se tuvo en cuenta los siguientes
parámetros; Caninos mestizos entre los 3 y 7 años de edad, con un peso promedio entre los
10-20 kg, sin distinción de sexo. Con esta muestra se busco garantizar, que fuera medible y
sostenible, pese a que la muestra tuvo 18 animales se aumentó el número de repeticiones por
cada unidad experimental. La población se repartió en tres grupos en el que cada grupo
contiene 6 unidades experimentales.
Se trabajó 3 protocolos preanestésicos de sedación. En el primer grupo se manejó xilacina a
una dosis de 1.1 mg/Kg vía intravenosa (IV). El segundo grupo se medicó con medetomidina a
una dosis de 10 µg/Kg IV y finalmente el tercer grupo se trabajó con dexmedetomidina a una
dosis de 3 µg /Kg IV, dosis basadas en los rangos estipulados por investigaciones científicas
actuales (Landsberg, 2008).
2.3. VARIABLES
En la tabla 3 se hace una descripción de las variables consideradas en este estudio:
Tabla 3. Variables trabajadas en la evaluación del efecto de los alfa 2 agonistas (xilacina,
medetomidina, dexmedetomidina) sobre el índice TEI o índice performance miocárdico
evaluado por ecocardiografia doppler en caninos sanos.
28
Fuente: elaboración propia
2.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se recopilaron los valores del índice TEI obtenidos por ecocardiografia ingresándolos en hoja
de cálculo de Excel, el procesamiento estadístico consistió en el cálculo de las medidas
descriptivas. A cada unidad experimental se le realizó un examen clínico completo,
ecocardiografías pre y post administración del fármaco, Se evaluó el comportamiento de las
variables cuantitativas de forma independiente a partir del análisis estadístico test de student.
En todos los casos se comprobó la distribución normal de la variable frente a los modelos
teóricos, se contrastó la hipótesis de homogeneidad de varianzas y también se realizo un
diseño de modelos repetitivos (ANOVA); con el objetivo de seleccionar la hipótesis resultante;
teniendo en cuenta que se rechaza la hipótesis nula si se presenta un nivel de significancia
menor a 0,05.
NOMBRE DEFINICIÓN MÉTODO DE REGISTRO
CÓDIGO NATURALEZA TIPO
Edad
Tiempo de vida del paciente en años al
momento del ingreso al estudio.
Registro Escrito bajo Cronometra Dentaria
ED cuantitativa continua
Sexo Clasificación de genero Registro Escrito bajo
examen Clínico 1macho 2hembra
cualitativa dicotómica
Peso Masa del animal Báscula Kg. cuantitativa continua
Onda E Velocidad pico de onda
m/s Ecografía doppler E cuantitativa
continua
Onda A Velocidad pico de la
onda m/s Ecografía doppler A cuantitativa
continua
Tiempo a Duración entre final de
onda A e inicio de onda E
Ecocardiografia espectral pulsada
cuantitativa continua
Tiempo de
eyección aortica
Velocidad máxima Ao Ecocardiografia
espectral pulsado TE cuantitativa
continua
Tei Tiempo a – Tiempo
eyección/tiempo eyección
ecuación TEI cuantitativa continua
29
2.5. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
La población empleada para el estudio provino de hogares ubicados en la ciudad de Bogotá.
Los perros fueron sometidos a un examen clínico general, y cardiológico para asegurar el
estado óptimo de salud, se realizó un cuadro hemático, ecocardiografia y electrocardiograma;
solo se procedió a realizar el experimento en animales sanos. Dichos resultados fueron
almacenados en la historia clínica de cada paciente. La condición de salud fue determinada
en todo paciente que cumpliera las siguientes condiciones: no demuestra signos de
enfermedad al examen físico, no demuestra alteraciones electrocardiográficas en derivación II
asociadas a enfermedad y no demuestra variaciones en los valores de referencia
ecocardiográficos para la especie; Los animales fueron recibidos en la mañana del mismo día
en el que se realizo el procedimiento y fueron retirados el mismo día de finalización de estudio
de cada individuo. La muestra estuvo compuesta por 18 individuos de la especie canina
(canis familiares). Con el fin de homogenizar la muestra y disminuir el error se tuvo en cuenta
los siguientes parámetros; Caninos mestizos entre los 3 y 7 años de edad, con un peso
promedio entre los 10-20 kg, sin tener en cuenta el sexo. Se tomaron tres grupos al azar, en
los que las unidades experimentales fueron sometidas a ayuno previo de 12 horas de alimento
sólido y 2 horas mínimo de liquido (Laredo, 2001).
Cada paciente fue tricotomizado a nivel de cada lado del hemotórax, entre el tercer al sexto
espacio intercostal desde las uniones costocondrales hasta el esternón para una mejor
observación cardiaca (Marck, 2000).
Los caninos fueron también rasurados a nivel del miembro anterior derecho o izquierdo para
manejar una vía intravenosa por medio de un catéter en el que se le suministró cloruro de
sodio al 0.9% a una velocidad de mantenimiento quirúrgico de 10/ml/kg/hora (Laredo, 2001).
Se procedió a realizar la ecocardiografía Doppler obteniendo valores basales para cada
paciente, y una vez obtenidos los resultados se indujo la sedación, donde se trabajaron 3
protocolos preanestésicos de sedación. En el primer grupo se manejo xilacina a dosis de 1.1
mg/Kg vía intravenosa (IV). El segundo grupo fue trabajo con medetomidina a una dosis de 10
µg/Kg IV y finalmente el tercer grupo se trabajo con dexmedetomidina a una dosis de 3 µg /Kg
IV, dosis basadas en los rangos estipulados por investigaciones científicas actuales
(Landsberg, 2008). Una vez sedados se esperaron 20 minutos y se procedió a la evaluación
ecocardiográfica post sedación.
Las determinaciones ecocardiográficas doppler se realizaron a partir de una proyección de la
sonda sobre las ventanas paraesternal izquierda y derecha, empleando un equipo Esaote
Megas Cvx, con transductor lineal microconvex. Se realizaron cortes ecocardiográficos en eje
largo y corto para la evaluación de los parámetros: fracción de eyección, flujos transmitrales e
índice TEI, durante dos fases específicas: a) sin medicación y b) en estado de sedación,
siguiendo rigurosamente los tiempos de ejecución de procesos. Además fueron registrados
los valores de: frecuencia cardiaca y gasto cardiaco en los 2 tiempos, superficie corporal, peso
e índice cardiaco; vale aclarar que los valores anteriores no se tuvieron en cuenta para este
estudio.
30
Todas las determinaciones Doppler se realizaron desde la ventana paraesternal izquierda, en
la imagen apical de cuatro o cinco cámaras. Para la evaluación del influjo ventricular izquierdo
o flujo transmitral el muestreador de volumen se colocó a nivel de las puntas de las valvas
mitrales en el punto de máxima apertura. Para la evaluación de la onda de flujo transaórtico, el
analizador de volumen se colocó en el centro de la aorta a nivel de la punta de las valvas
aórticas en el momento de su máxima apertura. La medición del porcentaje de acortamiento
fraccional se realizó desde la ventana paraesternal derecha, en modo-M en un plano derivado
de la imagen en eje corto a nivel de las cuerdas tendinosas. El índice de TEI se determinó
siguiendo los lineamientos establecidos por TEI, C. y col. Se midió el intervalo de tiempo entre
el cese del llenado ventricular izquierdo o final de la onda A y el comienzo de dicho llenado o
comienzo de la onda E, denominando esta distancia como a y el tiempo de eyección
ventricular izquierdo o TEVI, utilizando en ambos casos Doppler pulsado.
El índice de TEI se calculó con la siguiente fórmula: a- TEVI ÷TEVI donde TEVI es el tiempo
de eyección ventricular izquierda.
Se realizaron ecocardiografías pre y post administración del fármaco, todos los datos se
recopilaron en una tabla, generados en hoja de cálculo Office – Excel.
31
3. RESULTADOS
3.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN
La población del estudio estuvo compuesta por 18 unidades experimentales
correspondientes a caninos (canis familiaris), que fueron repartidos en tres grupos de seis
unidades en cada uno de ellos; sometidos a la aplicación de un fármacos alfa 2 agonistas
por cada grupo (xilacina, medetomidina y dexmedetomidina); el primer grupo se medico con
xilacina a dosis de 1.1 mg/kg vía intravenosa, a este grupo pertenecieron: 4 machos y 2
hembras, un peso promedio de 22,42 Kg ± 3,38, con un promedio de edad de 4,83 ± 1,32
años. En el segundo grupo los caninos fueron medicados con medetomidina a dosis de 10
µ/Kg vía intravenosa, constituidos por 3 machos y 3 hembras, con un peso promedio de
22,53 Kg ± 7,72, edad promedio de 2,66 años ±1,86. El tercer grupo estuvo medicado con
dexmedetomidina a dosis de 3 µg/kg intravenoso, constituido por 4 machos y 2 hembras,
con un peso promedio de 19,35 Kg ± 6,71, con edad promedio de 4,16 ± 2,06 años. Datos
que se pueden observar en la tabla 4.
Tabla 4. Características demográficas, medias y desviación estándar de caninos sedados
con alfa 2 agonistas.
XILACINA MEDETOMIDINA DEXMEDETOMIDINA
Número 6 6 6
Sexo (machos/hembras) 4/2 3/3 4/2
Peso (kg) 22,42 ± 3,38 22,53 ± 7,72 19,35 ± 6,71
Edad (años) 4,83 ± 1,32 2,66 ± 1,86 4,16 ± 2,06
3.2. ÍNDICE TEI EN CANINOS EVALUADOS POR ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER.
Se puede determinar que en cada uno de los grupos de caninos medicados con alfa 2
agonistas hay un aumento en el índice TEI, teniendo en cuenta que el promedio del índice
de TEI normal para todos los caninos empleados en el estudio es de 0.41 ± 0,14
concordante a los valores normales reportados por Teshima (2007). En cuanto al grupo de
la xilacina se encontró un índice de TEI para los perros basales fue de 0.375 ± 0.07, y
después de la aplicación de la xilacina el índice de TEI incremento significativamente a 0.65
32
± 0.18, el índice de TEI en el segundo con medetomidina el control tuvo promedio de 0.43 ±
0.15 después de la aplicación del fármaco el índice de TEI incremento descriptivamente a
0,51 ± 0,16, en el tercer grupo el control el índice de TEI tuvo un promedio de 0,42 ± 0,22 el
cual tuvo un incremento descriptivo a la administración de dexmedetomidina de 0,51 ±0,11
como se observa en la figura 14.
Figura 14. Comparación del índice TEI obtenido del grupo control y cada uno de los
tratamientos (xilacina, medetomidina y dexmedetomidina) en caninos.
*Estadisticamente significativo p<0.05. Índice de TEI pretratamiento y post tratamiento con xilacina a dosis de 1,1 mg/kg, medetomidina a dosis de 10 µg/kg , dexmedetomidina a dosis de 3 µg/kg; fármacos inyectados por vía intravenosa.
3.3. MEDICIONES DERIVADAS DE LA ECOCARDIOGRÁFICA DOPPLER
Los valores de las mediciones ecocardiográficas doppler en cada uno de los grupos
controles post tratamientos se encuentran contenidos en la tabla 5. A continuación se
describirán las variables con sus modificaciones post tratamiento con respecto a las del
grupo control. La frecuencia cardiaca en el grupo control de xilacina arrojo un promedio de
93,5 ± 15 lpm, y en posterior a la aplicación de este fármaco se obtuvo un promedio de 54 ±
21,5 lpm. El segundo grupo arrojo un promedio basal de 111 ± 8,5 lpm y un promedio de
38,1 ± 3,4 lpm para el post tratamiento. En cuanto al tercer grupo se tuvo un promedio basal
de 118,5 ± 19,1 lpm y 50,4 ± 29,1 lpm para el post tratamiento. Estadísticamente la caída
del porcentaje de la frecuencia cardiaca post tratamiento en los tres grupos disminuyó de
forma significativa como se puede analizar en la figura 15 encontrando la xilacina con un
57.75%, la medetomidina 34,32%, dexmedetomidina 42,53%.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
ind
ice
TEI
grupo control y post tratamiento
INDICE TEI PRE Y POST TRATAMIENTO CON ALFA 2 AGONISTAS
PROMEDIO
*
33
Figura 15. Porcentaje de caída de la Frecuencia Cardiaca en cada grupo sedado con alfa 2
agonistas.
En el posttratamiento con xilacina se obtuvo un porcentaje de caída de la frecuencia
cardiaca de 57,75%, medetomidina 34,32% y dexmedetomidina 42,53%, concluyendo que
en los tres grupos hay una disminución significativa de la frecuencia cardiaca.
Para el gasto cardiaco el primer grupo obtuvo promedio basal de 3,7 ± 0,07 L/min. Promedio
de 1,9 ± 0,7 L/min. Post tratamiento, en el segundo grupo que corresponde a la
medetomidina se obtuvo un promedio basal de 5,8 ± 6,4 L/min. y 1,5 ± 0,4 L/min. en el post
tratamiento, en el tercer grupo de la dexmedetomidina el promedio basal de 3,8 ± 2,1 L/min.
y 1,5 ± 0,09 L/min. en el post tratamiento; a partir de esto se determino que estadísticamente
el gasto cardiaco disminuye significativamente en los tres grupos durante el post
tratamiento. En la figura 16 se muestra el porcentaje de la disminución del gasto cardiaco
encontrándose en el grupo de Xilacina de 50% de GC, Medetomidina 25% GC y
Dexmedetomidina del 39% GC.
57,75%
34,32% 42,53%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
xilacina medetomidina dexmedetomidina
% F
recu
enci
a C
ard
iaca
farmacos alfa 2 agonistas
Caida % de la Frecuencia cardiaca alfa 2 agonistas
FC
34
Figura 16. Disminución porcentual del Gasto Cardiaco con sedantes alfa dos agonistas
(xilacina, medetomidina, dexmedetomidina)
GC: Gasto cardiaco
Con respecto al tiempo de a se encontró que en el control de la xilacina el promedio basal
fue 233 ± 19 ms y 295 ± 30 ms en el post tratamiento, en el segundo grupo promedio basal
fue 233 ± 29 ms y 291 ± 37 ms en el post tratamiento, en el tercer grupo se encontró
promedio basal de 220 ±27 ms y en el post tratamiento 308 ± 48.6 ms A partir de estos
datos de encontró aumento significativo únicamente en el grupo post tratamiento de la
dexmedetomidina.
Otra de las mediciones que se realizaron fue el tiempo de eyección (TE) con un promedio
basal de 172 ± 20 ms en el grupo de la xilacina y 183 ± 22 ms en el post tratamiento, en el
grupo de la medetomidina se encontró un promedio basal de 164 ± 24 ms y 195 ±33 ms en
el post tratamiento, para el tercer grupo el control tuvo un promedio basal de 158 ±21 ms y
203 ± 22,4 ms en el post tratamiento. A partir de esto la dexmedetomidina tiene disminución
significativa en comparación con los otros fármacos en cuanto al tiempo de eyección.
El siguiente factor evaluado fue el ICT+IRT que corresponde al tiempo de contracción
isovolumétrica mas tiempo de relajación isovolumétrica, para el grupo de la xilacina hay un
promedio basal de 61 ± 12 ms y de 116 ± 27,33 ms en el post tratamiento, en el segundo
grupo que es el correspondiente a la medetomidina encontramos un promedio basal de
69,16 ms ± 19,12 ms y 96,3 ± 26,4 ms al post tratamiento. En el tercer el promedio basal fue
de 62,28 ± 28 ms y 61,8 ± 28.05 ms en el post tratamiento. De acuerdo con estos valores
se determinó que tanto la xilacina como la dexmedetomidina tienen variaciones significativas
estadísticamente para este estudio.
50%
25%
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Xylacina Medetomidina Dexmedetomidina
% d
ism
inu
cio
n G
C
farmacos alfa 2 agonistas
DISMINUCIÓN DEL % DEL GC CON EL USO DE ALFA 2 AGONISTAS
GC Disminuido
35
La última variable a mencionar es el índice TEI el promedio basal de la xilacina fue de 0.375
± 0.07, y de 0.65 ± 0.18 en el post tratamiento, en el segundo grupo el promedio basal fue
de 0.43 ± 0.15 y de 0,51 ± 0,16 en el post tratamiento, para el tercer y último grupo
promedio basal fue de 0,42 ± 0,22 menor y 0,51 ±0,11 en el post tratamiento.Es importante
destacar que aunque se observó en los tres grupos aumento del TEI pos tratamiento como
se observa en la figura 14; se observa diferencia significativa en el tratamiento con xilacina,
y de forma descriptiva en la medetomidina y dexmedetomidina. Todas las variables
anteriormente descritas se encuentran resumidas en la tabla 5.
Tabla 5. Valores de las mediciones ecocardiográficas doppler en cada uno de los grupos de
sedación control y post tratamiento.
CONTROL XILACINA CONTROL MEDETOMIDINA CONTROL DEXMEDETO
FC (lpm) 93,5 ± 15 54 ± 21,5 * 111 ± 8,5 38,1 ± 3,4* 118,5 ± 19,1
50,4 ± 29,1*
GC 3,7 ± 0,07 1,9 ± 0,7 * 5,8 ± 6,4 1,5 ± 0,4* 3,8 ± 2,1 1,5 ± 0,09* Tiempo a (ms)
233 ± 19 295 ± 30 233 ± 29 291 ± 37 220 ± 27 308 ± 48,6*
TE (ms) 172 ± 20 183 ± 22 164 ± 24 195 ± 33 158 ± 21 203 ± 22,4* ICT + IRT (ms)
61 ± 12 116 ± 27,33*
69,16 ± 19,12
92,3 ± 26,4 62,28 ± 28 61,8 ± 28,05*
TEI 0,375 ± 0,07
0,65 ± 0,18*
0,43 ± 0,15 0,51 ± 0,16 0,42 ± 0,22 0,51 ± 0,11
FC: Frecuencia cardiaca, Tiempo de a: mide el intervalo del tiempo entre el cese y el
comienzo del influjo mitral GC: gasto cardiaco, ICT: tiempo de contracción isovolumetrica,
IRT: Tiempo de relajación isovolumetrica, * Diferencias estadísticas significativa p<0.05.
36
4. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
En el presente estudio se determinó a partir de la obtención del promedio un valor del índice
de TEI normal de 0.4 ± 0,14 para los caninos del estudio, que concuerda con los valores
normales de otros estudios como los realizados por Camacho et al. (2007) y Teshima et al.
(2007) encontrándose un promedio de 0,38 y 0,43 respectivamente; así como se muestra en
la tabla 6. Lo que permite determinar un valor medio que genere una comparación entre los
valores encontrados.
Tabla 6. Valores Normales del índice TEI en caninos sano.
Respecto al índice de performance ventricular izquierdo (TEI) se observó aumento; en cada
uno de los tratamientos con los fármacos empleados para este estudio (xilacina,
medetomidina y dexmedetomidina) así como se observa en la figura 14, sin embargo el
único grupo que tuvo un aumento significativo fue el grupo al cual se le administró xilacina.
El índice TEI es un método no invasivo de evaluación de la función miocárdica ya que no se
ve afectada de manera significativa por la frecuencia cardiaca, presión arterial, la edad ni el
peso del canino (Alvarez, 2010, Lightowler et al., 2006), siendo útil para estimar la severidad
y pronóstico de la afectación miocárdica, este dato en animales caninos es un buen
indicador de la función cardiaca (Bruch, Schmermund Y Marin, 2000).
Publicaciones Índice de TEI
Lightowler, Barrios y Casalonga (2006)
0,372 ± 0,04 n=58
Teshima, Kazushi, Koji, Hiroshi, Masami, Yuka (2007)
0,38 ± 0,10 n=125
Goncalves, Careto y Barbosa (2007)
0,43 ± 0.10 n=16
Baumwart, Meurs, Bonagura (2005)
0,35 ± 0.05 n=45
Álvarez, Ortiz, Cruz (2010) O,33 ± 0.09 n=31
37
En caninos este índice puede llegar a ser un evaluador tanto de la alteración de la función
sistólica como la disfunción diastólica, hecho que puede tener implicación diagnóstica,
terapéutica y pronóstica, este índice se ha calculado en condiciones normales de perros
conscientes a altura de Bogotá independiente de la edad y la raza se obtuvo un promedio de
0,33 (Álvarez, Ortiz y Cruz, 2010). De acuerdo con lo mencionado por Lightowler et al.
(2006) donde determino que es un parámetro fácil de medir, confiable y reproducible,
evaluado en caninos sanos con un valor promedio de 0,372. Dicho índice correlaciona
positivamente con el porcentaje de acortamiento fraccional. Independientemente de otras
variables ya mencionadas.
En otro estudio donde se realiza un análisis en caninos que presentan insuficiencia cardiaca
se determino que el índice de TEI puede incrementarse a medida que se agrava la
enfermedad cardiaca (Marín et al, 1998). Lo que su aumento puede llegar a interpretar una
disminución o depresión de la función ventricular.
Los valores normales del presente estudio como es el caso del índice TEI y el tiempo de a
como se muestra en la Tabla 7 se encuentran dentro del rango normal publicado por otros
autores, aunque la frecuencia cardiaca presenta cambios en cada estudio esto debido a que
está relacionado al peso, la edad, al tamaño de los caninos y por supuesto a la manipulación
de los animales en las diferentes investigaciones.
Tabla 7. Parámetros ecocardiográficos normales de forma comparativa de varios estudios.
Parametros Teshima et al. (2006)
Pipers et al.(1978)
Atkins et al. (1992)
Goncalves et al. (2007)
Valores en el presente estudio.
n 198 10 20 16 18
LV Tei index
0,38 ± 0,10 - - 0,43 ± 0,10 0,40 ± 0,14
Intervalo a (ms)
236 ± 30 - - - 228,6 ± 25
ET (ms) 171 ± 20 256 ± 13 159 ± 15
216 ± 21,68
164 ± 21,6
ICT + IRT (ms)
64 ± 17 - - - 64,14 ± 19,7
FC (lpm) 114 ± 24 81 ± 7 124 ± 23
98,91 ± 23,5
107,6 ± 14,2
En el presente estudio la frecuencia cardiaca (FC) tuvo un comportamiento de disminución
para los tres tratamientos sedantes que fueron empleados. Estos resultados se observan en
la tabla 5; a partir de la estadística se determinó que la disminución de la frecuencia
cardiaca (FC) dada por la xilacina, la medetomidina y la dexmedetomidina es significativa,
resultados que concuerdan con otros estudios (Fernández, 2010 y Haskins, 1986). Ya que
38
se conoce el efecto cronotopo negativo en los pacientes medicados con fármacos alfa 2
agonistas (Sinclair, 2003). Para el presente estudio se observó que la caída porcentual de la
frecuencia cardiaca fue mayor en el grupo medicado con xilacina con un porcentaje de 58 %
Figura 15; incluso superando la caída de la frecuencia cardiaca del estudio realizado por
Reza (2007) en el que se determinó que la bradicardia aparece segundos después de la
inyección de xilacina, observándose una disminución de la frecuencia cardiaca de un 30 –
40%; el aumento en el porcentaje de caída de la frecuencia cardiaca para el presente
estudio en comparación con el realizado por Reza (2007) es atribuido a los efectos dosis-
dependientes de la xilacina; tal como menciona el estudio realizado por Eriksson (1987). En
cuanto al mecanismo de acción por el cual se produce la bradicardia se consideran varios
factores; y entre los principales son: disminución del tono simpático e incremento en la
resistencia vascular sistémica (Sinclair, 2003). Así como también se atribuye al aumento de
la actividad de los baroreceptores (Reza, 2007). Esta estimulación en los baroreceptores se
origina de forma refleja a la hipertensión dada por la estimulación post sináptica de los
receptores alfa 2 en el musculo liso de la vasculatura periférica, aumentando así la
resistencia vascular (Sinclair, 2003). La bradicardia es ocasionada también por el aumento
en el tono vagal, asociada a una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático
(Reza, 2007), esta disminución en la actividad simpática es producto de los alfa 2 agonistas
debido a disminución de la liberación de noradrenalina desde el sistema nervioso central, ya
que los alfa2 agonistas se unen a la membrana presináptica recaptando el neurotrasmisor y
disminuyendo este en la hendidura sinaptica (Sinclair, 2003).
En los caninos del estudio se encontró una caída del gasto cardiaco (GC) posterior al uso de
los fármacos (xilacina, medetomidina y dexmedetomidina) tal como se observa en la tabla 5,
a partir de esto se determino estadísticamente que la xilacina, la medetomidina y la
dexmedetomidina provocan una disminución significativa del GC en los pacientes de la
presente investigación, cambios que concuerdan con el estudio realizado por Sinclair (2003)
así como también se presento en la investigación de Haskins (1986). Se dice que el
descenso del gasto cardiaco es de más del 50 % con el uso de este tipo de fármacos
(Lammintausta, 1991), datos comparables con los del presente estudio en el que se obtuvo
porcentajes de caída del gasto cardiaco de 50 % para xilacina, 25 % para medetomidina, 39
% para dexmedetomidina; así como se muestra en el figura 16. Básicamente la disminución
del gasto cardiaco que se manifestó en el presente estudio se explica a través de varios
procesos tales como: aumento de la resistencia vascular sistémica, disminución de la
frecuencia cardiaca, aumento de la postcarga, y de forma secundaria a causa de la
disminución en la actividad contráctil del miocardio (Sinclair, 2003).
Así como también es posible justificar el descenso del GC de forma matemática, analizando
la formula de obtención del GC que se empleo para el presente estudio (Gasto
cardiaco=volumen latido*frecuencia cardiaca), como se menciona anteriormente la caída de
la frecuencia cardiaca se manifestó en los tres grupo posterior a la aplicación de los
fármacos, al caer la frecuencia cardiaca debe reflejarse también la caída del gasto cardiaco
ya que la FC es directamente proporcional al GC, así como ocurre en el descenso del
volumen latido (VL); signo manifiesto de los pacientes sedados con alfa 2 agonistas (Botana
et al., 2002) ya que si este cae; el GC también cae; debido a que el GC y el VL son
directamente proporcionales.
39
Por otra parte el aumento en la resistencia vascular sistémica disminuiría también el gasto
cardiaco; este efecto se puede justificar de forma matemática a partir de otra fórmula de
obtención del GC (GC= gradiente de presión/resistencia vascular), a pesar de que para este
estudio no se hizo medición de estos valores; se sabe que los fármacos empleados
(xilacina, medetomidina y dexmedetomidina) aumentan la resistencia vascular dada por la
estimulación post sináptica de los receptores alfa 2 en el musculo liso de la vasculatura
periférica, aumentando así la resistencia vascular (Sinclair, 2003). En cuanto a la
disminución de la actividad del miocardio se ha considerado secundario; ya que algunos
estudios (Sinclair 2003; Muir, 1977; Autran de Morais, 1995) indican que en el uso de
fármacos alfa 2 agonistas generan caída del gasto cardiaco, este efecto es más marcado en
los pacientes medicados con xilacina (Haskins, 1986). Este cambio del miocardio se da de
forma secundaria a la disminución de la frecuencia cardiaca y el aumento de la resistencia
vascular sistémica (Sinclair, 2003). Por otra parte el último factor que se tiene en cuenta
para la variación del GC es el aumento en la postcarga: donde se considera que en el
momento en que la postcarga se aumenta; disminuye la velocidad y en el volumen de
eyección ventricular; y es a través de este mecanismo que el gasto cardiaco cae; a partir de
la postcarga (Cunnimgham, 2003).
40
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El indice de TEI aumenta significativamente con la xilacina y en menor aumento con la
dexmedetomidina por tanto no se recomienda el uso de xilacina en pacientes enfermos o
cardiovascularmente comprometidos.
Los alfa 2 agonistas producen bradicardia y disminución del gasto cardiaco, por la acción de
varios factores entre los principales son: disminución del tono simpático e incremento en la
resistencia vascular sistémica Así como también se atribuye al aumento de la actividad de
los baroreceptores. La bradicardia es ocasionada también por el aumento en el tono vagal,
asociada a una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático, esta disminución
en la actividad simpática es producto de los alfa 2 agonistas debido a disminución de la
liberación de noradrenalina desde el sistema nervioso central, ya que los alfa 2 agonistas se
unen a la membrana presináptica recaptando el neurotrasmisor y disminuyendo este en la
hendidura sináptica. Por otra parte el último factor que se tiene en cuenta para la variación
del GC es el aumento en la postcarga: donde se considera que en el momento en que la
postcarga se aumenta; disminuye la velocidad y en el volumen de eyección ventricular; y es
a través de este mecanismo que el gasto cardiaco cae; a partir de la postcarga.
Los resultados en la población sugieren que el índice de TEI ayuda a evaluar la disfunción
miocárdica global del ventrículo izquierdo en pacientes sedados con alfa 2 agonistas. Tanto
la evaluación combinada de la función sistólica y diastólica puede reflejar mejor la función
global del corazón más que la evaluación aislada de cada una de ellas en los pacientes con
disfunción ventricular.
El uso de tecnologías por ultrasonido principalmente por Doppler se puede utilizar para la
visualización de los efectos cardiovasculares directos de los diferentes fármacos utilizados
rutinariamente en la práctica clínica permitiendo una valoración más profunda sobre el
sistema cardiaco, mejorando la selección tanto de fármacos como de pacientes a tratar. La
mayoría de resultados ecocardiográfico dependen de la calidad del equipo, de la imagen,
posición del transductor, posicionamiento del paciente, la posición del corazón y la habilidad
del médico que toma las mediciones lo cual influye directa o indirectamente en los
resultados obtenidos.
41
REFERENCIAS
Alvarez, G. (2000). Anestesia y Analgesia en el perro y gato. Comunicación presentada en el
congreso European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA) y el European
College of Laboratory Animal Medicine (ECLAM). Facultad de Medicina Veterinaria
Universidad Complutense, Madrid España.
Alvarez, I., Ortiz, C. y Cruz, L., (2010). Determination of left ventricular tei index (index of
myocardial performance) in dogs with heart failure by Doppler echocardiography. Revista de.
Medicina Veterinaria, Dec., no.20, 81-94.
Atkins C. y Snyder P. (1992). Systolic time intervals and their derivatives for evaluation of
cardiac function, Journal Veterinary Internal Medicine, 6: 55 pp. 303-312.
Autran de Morais H, Muir W. (1995). The effects of medetomidina on cardiac contractility in
autonomically blocked dogs. Veterinary Surgery 1995;24:356–364.
Barranco, M. et al. (2007). Evaluación de la función diastólica en el infarto agudo de
miocardio: Relación con el seguimiento alejado. Rev. argent. cardiol. [online]. vol.75, n.5
[citado 2012-03-22], pp. 360-366.
Baumwart, R., Meurs, K., Bonagura, J. (2005). Tei Index of Myocardial Performance Applied
to the Right Ventricle in Normal Dogs. Journal Veterinary Internal Medicine, 19, 828–832.
Bonagura J, Miller M.(1998). Doppler echocardiography II. Color Doppler imaging. Vet
Clinics North Am: Small Anim Pract, 28: 1361-1389.
Boon, A. (2003). Ecocardiografía canina. W. Boon, Manual de consulta rapida: ecocardiografia practica en pequeños animales (pp. 40-48). Madrid: Multimedica Ediciones Veterinarias.
Botana, L., Landoni, M. y Martin, J. (2002). Farmacologia del sistema nervioso M. Landoni,
Farmacologia y Terapéutica veterinaria.. (pp. 116-128). Madrid: Editorial Mc. Graw-Hill.
Bruch, C., Schmermund, A. y Marin, D (2000). Tei-index in patients with mild to moderate
congestive heart failure. European Heart Journal, 21, 1888-1895.
Brunton L. y Parker K., (2008). Manual de farmacología y terapéutica (pp.223-226). Primera
Edición, Editorial McGraw-Hill.
42
Bufalari, A. and Short, S., (1997). Evaluation of selected cardiopulmonary and cerebral
responses during medetomidine, propofol, and halothane anesthesia for laparoscopy in
dogs. American Journal Of Veterinary Research 58(12): 1443-50.
Bustamante, H. y Jones, R. (2007). Efectos cardio respiratorios de la administración de
xilazina-morfina en perros anestesiados con pentobarbital sódico. Archivos medicina
veterinaria, vol.39, n.3, 215-222.
Bustamante, H. y Werner, M. (2009). Efecto sedativo de la asociación xilazina-morfina en
caninos. Archivos medicina veterinaria, vol.41, n.3, 229-236.
Cunningham J. (2003). Fisiologia Veterinaria. Tercera Edicion; editorial Elseiver (pp.575).
Cullen, L. (1995). Medetomidina sedation in dogs and cats: a review of its pharmacology,
antagonism and dose. British veterinary Journal. 152-519.
Donald, C. (2010). Farmacos alfa dos agonistas. En J. Mangieri, Manual de farmacología
veterinaria (pp. 237-245) Sexta edición. Buenos Aires: Inter-Médica.
Erikssson L. (1987). Acciones cardiovasculares y sus aliados de la xilacina y atropina en las
cabras sin anestesia. Journal Veterinary Pharmacology, 10(1):11-6.
Fernández, R. (2010). Farmacos adrenérgicos-simpaticomimeticos. Universidad de
Concepción. Fernandez (ed). Farmacologia Veterinaria. (pp. 113-130). Concepción: Talleres
Dirección de Docencia Edmundo Larenas.
Flacke, J., Flacke W. and Bloor, B. (1991). Hemodynamic effects of dexmedetomidine, an
alpha 2-adrenergic agonist in autonomically denervated dogs. Journal Cardiovacular
Pharmacology, 16, 616-623.
Fioretti, M. And Delli, C. (1988) Epidemiological survey of dilatative cardiomiopathy in dogs.
Journal Veterinaria 2, 81-89.
Gomez, R., Palacios, C. y Benítez, C. (2006). Dexmedetomidine or medetomidine
premedication before propofol-desflurane anaesthesia in dogs. Journal Veterinary
Pharmacology Therapeutics, 29, 157-163.
Gonçalves, M., Careto, R. y Barboza, A. (2007). Effects of isoflurane on Tei-index of
myocardial performance in healthy dogs Canadian Veterinary Journal, 48, 277–282.
Granholm, J. (2007). Evaluation of the clinical efficacy and safety of intramuscular and
intravenous dexmedetomidine or medetomidine in dogs and their reversal with atipamezole.
Veterinary Record, 160, 891-897.
43
Haskins S., Patz, J., Farver T., (1986). Xylacine- Ketamine in dogs. American Journal
Veterinary, 47 (3): 636-41.
Lammintausta R. (1991). The alpha-2 adrenergic drugs in veterinary anaesthesia. 4th Proc
Int Cong Vet Anaes 1:3–8.
Landsberg, G. (2008). Aplicaciones practicas y nuevas perspectivas en conducta veterinaria.
Clinicas veterinarias de Norteamerica, 38(5), 998-1001.
Laredo, F., Redondo, I., Gomez, R., Belda, E. y Cruz, I. (2001). La Preanestesia. Consulta
de Difusion Veterinaria. 9 (77):37-50.
Lightowler, C., Barrios, J., Casalonga, O. Ditollo, B., Bartolomeo, M. y Rotondaro, M. (2006).
Determinación del índice Tei del ventrículo izquierdo en caninos sanos. Universidad de
Buenos Aires. Investigación Veterinaria, 8(1), 41-49.
Ljungvall, I., Hoglund, K. y Carnabuci, C. (2011).Evaluación de la forma y volumen global y regional del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografia doppler. Newletter bimensional sobre cardiología en animales de compañía. Journal Veterinary Internal Medicine, 201:1–8 N°39 agosto.
Kittleson y Kienle. (2000), Ecocardiografía. Medicina Cardiovascular de Pequeños Animales
(pp. 95-115). Secunda edición, Barcelona España: Ediciones Barcelona.
Mathews, K. (2008). Actualización en el tratamiento del dolor. Clínicas Veterinarias de
Norteamérica. Medicina de pequeños animales, Vol. 38 no 6, 94-98.
Mato, M. (2002). Dexmedetomidina, un fármaco prometedor. Revista Español de
Anestesiología y Reanimación. 49, 407-420.
Marin, D., Katz, M., Bruch, C., Bartei, T., Baumgart, D. y Erbel, R. (1998). The new doppler
Tei index as a sensitive adjunctive parameter for assessment of cardiac function in coronary
artery disease. Journal Echocardiography; 15. 8, 103-112.
Muir W, Piper S. (1977) The effect of xylazine on indices of myocardial contractility in the
dog. American Journal Veteterinary Research. 38:931–935.
Muir, W. (2002). Drugs used to treat pain. In Gaynor Journal Veterinary Pain Management.
Mosby, St. Louis, USA. 43, 304-310.
Paddleford, R. (1999). Alpha 2 agonists and antagonists. Veterinary Clinics of North
American Small Animal Practice. May, 29(3),737-45.
44
Pypendop B, Verstegen J. (1998). Hemodynamic effects of medetomidina in the dog: a dose
titration study. Veterinary Surgery 27:612–622.
Pipers, F., Andrysco R. y Hamilin R.( 1987). A totally noninvasive method for obtaining
systolic time intervals in dogs. American Journal of Veterinary Research. 39:1822.
Restrepo, J. (2009).alfa 2 agonistas. S. Restrepo (ed). Fundamentos de medicina
veterinaria: terapéutica veterinaria (pp. 45-52). Segunda Edición, Medellin: Corporación para
la investigación Biológicas.
Reza, E. (2007). Cardiovascular and Respiratory Effects of Romifidine and Xylazine in
Ketamine Anaesthesia in Dog: An Experimental study. Iranian Journal of Veterinary Surgery,
Vol. 1,2, 50-54.
Rioja, G. (2004). Efecto de la asociación de dexmedetomidina y midazolam sobre la
concentración alveolar minima de halotano e isoflurano en ratas. Tesis de la Universidad
Complutense de Madrid, Facultad de Veterinaria, Departamento de Medicina y Cirugía
Animal.
Sanchez, M. (2006). Sistema Cardiovascular Fisiología de Sistemas I. En prensa.
Sinclair, D. (2003). A review of the physiological effects of alfa 2-agonists related to the
clinical use of medetomidine in small animal practice. Canadian Veterinary Journal, Vol. 44,
November 2003, 203 214.
Stenberg, D. (1989). Physiological role of alpha2-adrenoreceptors in the regulation of
vigilance and pain. Acta Veterinary Scandinavica, 1;85, 21–28.
Tei, C.; Dujardin, K y Hodge, D. (1996). Doppler index combining systolic and diastolic
myocardial performance: clinical valve in cardiac amyloidosis. Journal of the American
College of Cardiology 28(3): 658-663.
Teshima, K., Asano, K., Iwanaga, K., Koie, H., Kutara, K., Kanno, N., Seki, M. y Edamura, K.
( 2007). Evaluation of left ventricular TEI index (Index of Myocardial performance) in healthy
dogs and dogs with Mitral regurgitation. Journal Veterinary Medical Sciencie, 69(2), 117-123.
Thompson, D. (2005). Veterinary Anestesia and Analgesia Support Group, Practical
Information for the Compassionate Veterinary Practitioner. February 2005 edited 2-11.
Thomas, G. y Mattoon, J. (2004).Diagnostico ecográfico en pequeños animales. (pp. 108-
119). 2da edicion Barcelona España : Multimedica ediciones veterinarias.
45
Torres, L. (2002). Dexmedetomidina, un fármaco prometedor. Revista Española de
Anestesiología y Reanimación, 49:407-420.
Torres, M. (2001) Alfa dos agonistas. M. Torres, Tratado de anestesia y reanimación. (pp
234-302). Barcelona: Arán Ediciones.
Torres, Y. Gutierrez, J. Castillejos, C.,Renteria, E. (2005). Indice de funcionamiento
miocárdico global con ecocardiografía Doppler en pacientes con Sepsis. Revista mexicana
de Investigación Clinica Volumen 16, Número 2, Abril, pp 60-64.
Tranquilli, W. y Benson, G. (2002). Advantages and guidelines for using alpha-2 agonists as
anesthetic adjuvants. Veterinary Clinics of North American Small Animal Practice, 2002
Mar;22(2), 289-93.
Zabaleta, R. (2007). Acción neuroleptoanalgésica de la asociación ketamina-xilacina-
atropiana en tres dosis en caninos adultos criollos. I curso decentralizado de investigación
de fármacos de uso en medicina veterinaria. Universidad de Buenos Aires Argentina.