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EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

Carmelo Vázquez

Laura Hernangómez

Gonzalo Hervás

Marta Nieto

Facultad de Psicología

Universidad Complutense

28223-Madrid

Tf.: 91-394-3131

Fax: 91-394-3189

e-mail: [email protected]

En V. Caballo (ed.), (2005, en prensa). Manual para la evaluación cognitivo-conductual de los trastornos psicopatológicos. Madrid: Pirámide.

1 Evaluación de la depresión

1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA Y SU EVALUACIÓN

1.1. Modos de definir la depresión y evaluación

Estar “deprimido” puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos

incorpora una aproximación diferente sobre su evaluación. En un primer nivel, sintomatológico,

la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y triste. En un segundo nivel,

sindrómico, la depresión implica no sólo la existencia de un determinado estado de ánimo sino,

también una serie de síntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño,

pérdida de placer, inactividad, etc.). El concepto de “episodio depresivo” que se emplea en

sistemas de clasificación como los DSM de la American Psychological Association hace

justamente referencia a este nivel sindrómico pues se trata de un conjunto de síntomas con una

gravedad y duración determinadas que puede estar ligado, de modo inespecífico, a trastornos

mentales tan diversos como la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad generalizada o la

cleptomanía. Por último, podemos hacer referencia en un nivel nosológico, a la existencia de un

trastorno depresivo, es decir, a la existencia de un episodio depresivo en el que los síntomas no

se deben exclusivamente a otro trastorno o condición (ej.: una reacción de duelo o una idea

delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de “trastorno

depresivo”.

Cada uno de estos niveles (síntoma, síndrome, trastorno clínico) se corresponde a una

lógica de evaluación diferenciada. Si se trata de evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en

compañía de otros síntomas, el uso de cuestionarios y escalas es adecuado y normalmente se

introduce con ellos una aproximación dimensional pues se cuantifica la gravedad o la frecuencia

de los síntomas a lo largo de un continuo. Si se trata de efectuar un diagnóstico, la aproximación

adecuada es comprobar si se cumplen una serie de requisitos diagnósticos (criterios de inclusión

y de exclusión) para lo que se requiere una entrevista clínica que se adecue a los criterios que se

desee utilizar (habitualmente DSM o CIE). En este último caso, prima una perspectiva

categorial. Esta primera distinción es importante pues con frecuencia se confunden estos tres

niveles cuando, por ejemplo, se emplean cuestionarios para determinar si una persona tiene un


trastorno depresivo (Vázquez, 1986).

En este capítulo revisaremos algunos datos epidemiológicos y características clínicas

relevantes que tengan alguna implicación especial sobre la evaluación clínica tanto individual

como incluso comunitaria. Además, si bien la evaluación de la depresión obviamente puede

poner un mayor o menor énfasis en determinados aspectos según el marco teórico explicativo

subyacente, trataremos de presentar un modo de evaluación que, aunque centrado en una

perspectiva cognitiva-conductual, pueda ser ampliamente utilizable como marco general. En la

evaluación de los factores causales (de inicio y de mantenimiento), donde puede haber más

discrepancias entre clínicos de diferentes orientaciones, hemos prestado más atención a aquellos

factores que la investigación clínica y epidemiológica ha demostrado que juegan algún papel

causal en el trastorno.

1.2. Implicaciones de los datos epidemiológicos para la evaluación

a) Datos de prevalencia y discapacidad

A pesar de los abundantes estudios de prevalencia e incidencia, aún hay bastantes

aspectos desconocidos sobre la edad del primer episodio, duración y riesgo de recurrencia.

Además, la mayoría de los datos disponibles proceden de Europa y Norteamérica y ésta es una

clara limitación en un trastorno con tan fuerte contenido psicosocial.

En cualquier caso, y aunque puede haber controversia sobre la consistencia de los datos,

la depresión es un trastorno con una alta prevalencia. En la Tabla 1, se resumen los datos de

diferentes estudios realizados desde la década de 1980 con una metodología común con niveles

de calidad que ya se han convertido en estándar (uso de criterios diagnósticos DSM, entrevistas

estructuradas, y muestreos representativos en población general).

TABLA 1. Prevalencia de trastornos afectivos

Un aspecto relevante en la evaluación es el impacto de la depresión, para lo que hay que

tener en cuenta no sólo las cifras de mortalidad y morbilidad sino otros elementos tan


sustantivos como las muertes prematuras que ocasiona por suicidios y también, aún por encima

de este factor, la discapacidad resultante de padecer este estado, a veces durante años.

Un nuevo modo de cuantificar este impacto es emplear el denominado DALY (Año de

vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un año perdido de "vida sana".

Si se evalúa de este modo, el impacto de los trastornos mentales resulta extraordinario pues

superan a enfermedades como todos los cánceres combinados o incluso las infecciones de VIH

(Murray y López, 1996a, b). Como trastorno específico, la depresión unipolar es la causa

principal de años vividos con discapacidad a nivel mundial (OMS, 2001; Üstün y Kessler,

2002). Estos datos generales han de tenerse en cuenta para sensibilizar al clínico de la

necesidad, a menudo ignorada, de centrar la evaluación de los pacientes depresivos no sólo los

aspectos estrictamente sintomatológicos sino también en las consecuencias discapacitantes.

b) Información sobre el curso y evolución de los episodios

En la historia clínica de la depresión es muy relevante hacer un recuento preciso de

episodios previos y duraciones respectivas. Hay muchos datos epidemiológicos que avalan la

importancia de este análisis retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la depresión es

un cuadro que, en cierto modo, tiene su propio "curso natural" que, evidentemente, puede

cambiarse o acelerarse con los tratamientos apropiados pero que tanto el terapeuta como el

paciente deben conocer y prever. Este curso “espontáneo” podría explicar, al menos en parte, el

papel activo tan importante que tienen los placebos farmacológicos (Kirsch et al., 2002;

Andrews, 2001), especialmente en el caso de depresiones no melancólicas, no psicóticas, y no

crónicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite identificar cursos complicados y prever

dificultades en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de la depresión es muy variable,

no lo es tanto para cada sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a prevenir recaídas y

crear expectativas racionales sobre el ritmo de la recuperación. En este sentido, como indica Fox

(2002) sería muy importante investigar en qué momentos de los episodios o interepisodios son

más efectivas las intervenciones terapéuticas o las medidas de prevención, respectivamente.


La duración media de los episodios es de 4-5 meses y un 10-20% de las muestras de

pacientes depresivos presentan episodios de una duración de más de 2 años. No hay diferencias

de sexo en cuanto a la duración de los episodios aunque sí en la edad de comienzo: las mujeres

empiezan antes como promedio. A pesar de esta información, falta conocer otros datos

relevantes como cuáles son los predictores de la duración y si factores como la pobreza guardan

relación con la misma (Üstün y Keller, 2002).

c) Historia de recaídas y recurrencias

En la evaluación de la depresión conviene valorar su curso pasado. Para realizar esta tarea

se han consensuado una serie de criterios que pueden orientar al clínico y al investigador sobre

el cambio habido en el estado clínico del paciente en los que se combinan tanto elementos

dimensionales como categoriales (ver Tabla 2). En cuanto a la recurrencia, los datos parecen

indicar que un 35% de los pacientes presenta un nuevo episodio de depresión antes de 2 años de

transcurrido el anterior y el 60% antes de pasados 12 años. Además, estas tasas de reaparición

del trastorno son aún mayores en personas de más de 45 años quizás porque los propios

episodios depresivos interactúan con disfunciones en el Sistema Nervioso Central propios de

edades más avanzadas (tasas elevadas de hipercortisolemia, disminución de ondas de sueño

profundo, etc.) - Thase and Holland, 1995-. Aunque no todos los pacientes presentan recaídas

en su vida, el 75% tendrá algún episodio adicional y en el 40% de los casos habrá 3 o más

episodios depresivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para el clínico es que

normalmente los primeros episodios suelen tener una duración menor, para después estabilizarse

su duración (Goodwin y Jamison, 1990; Solomon et al. 1997).

TABLA 2. Tablas de definiciones de curso

Aunque como hemos indicado hay un patrón individual bastante estable, hay algunos

datos clínicos y epidemiológicos que, en general, parecen asociarse a un mayor riesgo de


recaída y/o recurrencia y es importante que el clínico sea consciente de ellos para evaluar y

manejar el cuadro convenientemente (ver Tabla 3).

TABLA 3. Factores de riesgo que incrementan la probabilidad de recurrencia y/o recaída

Un aspecto muy interesante para la evaluación y la planificación del tratamiento es que

los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes

(Frank y Thase, 1999), lo que ha sido interpretado como un fenómeno de “kindling” o

sensibilización: cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de

una intensidad comparable (Kendler et al., 2000).

En cuanto a la edad de aparición de los episodios, los datos epidemiológicos más recientes

están cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad modal de inicio de depresión mayor se

sitúa entre los 25-35 años pero ha decrecido en las últimas cuatro generaciones (Klerman y

Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo relevante para la intervención y la prevención,

parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias (Smith y

Weissman, 1992).

Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento del

paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor necesidad asistencial.

De aquí se deriva la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de

recaídas, algo en lo que las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las

farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto importante a considerar es que la mayoría de las

personas no busca ayuda durante su primer episodio sino en episodios sucesivos y, por lo tanto,

su estado de funcionamiento suele estar ya muy afectado cuando por fin acuden a consulta por

una depresión.

2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO

La evaluación psicológica clínica es un proceso continuo y dinámico presente en todas y

cada una de las etapas del proceso terapéutico:


1. En las primeras sesiones en las que el clínico dirige su actuación a la identificación de

los principales problemas y demandas del paciente, a la formulación explicativa de su caso y al

establecimiento de una óptima alianza terapéutica, con el fin de plantear los objetivos y diseño

del tratamiento;

2. A lo largo de todo el proceso terapéutico, donde se ponen a prueba las hipótesis

formuladas en el análisis funcional del caso y se evalúa la respuesta al tratamiento en curso;

3. Al final del tratamiento y en las sesiones de seguimiento, donde se evalúa la efectividad

de la intervención.

Todo ello otorga al proceso de evaluación (ver Muñoz, 2003) una importancia

fundamental para la consecución de diferentes objetivos fundamentales, que presentamos

resumidos en la tabla 4.

TABLA 4. Objetivos generales de la evaluación

3. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR

3.1. ¿Está “deprimido”el paciente? Diagnóstico diferencial

Ni para la depresión, ni para ningún otro trastorno mental, existen pruebas de laboratorio,

análisis de imágenes o de tejidos, o pruebas fisiológicas para establecer un diagnóstico. Aunque

no vamos a tratar aquí en profundidad los criterios diagnósticos vigentes (véase tabla 5) ni cómo

indagar si se satisfacen o no en la práctica clínica - véase en el Apéndice y en Vázquez y Muñoz

(2002) - las pautas de preguntas diagnósticas necesarias para el diagnóstico de la mayoría de los

trastornos del DSM-IV-R, APA 2000) sí efectuaremos un repaso de algunas consideraciones

importantes en el proceso de formulación de un diagnóstico categorial de depresión. Para ello

necesitamos un acopio de información que al menos supone:

1) La indagación sobre si, además de la tristeza o el bajo estado de ánimo, existe un

síndrome o complejo de signos y síntomas interrelacionados. Como es bien sabido, el estado de

ánimo es relativamente inespecífico y por sí sólo no basta para saber si un paciente presenta un

trastorno depresivo. El estado de ánimo deprimido afecta no sólo a la depresión sino que cruza


transversalmente por muchas patologías (esquizofrenias, trastornos de ansiedad, trastornos del

estado de ánimo, trastornos de ajuste, abuso de sustancias, etc.) por lo que dicho síntoma debe

evaluarse de modo diferencial. En este caso, apelar a criterios diagnósticos estándar (CIE o

DSM) suele ser lo más habitual y aconsejable. Para llevar a cabo este examen se suelen utilizar

diversos modos de entrevista (Raich, 2003; Muñoz et al., 2002; Vázquez y Jiménez, 2000) que

requieren un análisis de las áreas que señalaremos a continuación.

TABLA 5. Esquema diagnóstico de las depresiones DSM-IV-TR

2) La comprobación de si los síntomas se deben directamente a una condición médica o a

la ingesta de fármacos o drogas. De modo coherente, el DSM-IV-TR ha agrupado por primera

vez en un mismo capítulo los trastornos del estado de ánimo causados por enfermedades,

condiciones médicas o ingesta de sustancias. Un diagnóstico de depresión exige identificar si es

causado o no por estas condiciones pues no sólo la evaluación sino el tratamiento pueden

obviamente ser diferentes en ambos tipos de circunstancias.

Para este sondeo, se deberían hacer las siguientes preguntas ante la presencia de síntomas

con un probable valor diagnóstico (ej.: tristeza, fatiga, alucinaciones,…) –véase Vázquez y

Muñoz (2002) -:

a) ¿Consultó a un médico sobre (síntoma X)? ¿Le dio algún diagnóstico? ¿Le explicó si

(síntoma X) se debía enteramente a esa enfermedad física o lesión? ¿Tiene alguna

prueba adicional de que (síntoma X) se debiese a alguna enfermedad física?

b) ¿Le hizo el médico alguna prueba, test (análisis, placas, etc.) para explorarle cuando se

quejó por (síntoma X)?

c) ¿Tomó medicamentos para (síntoma X)? ¿Se los recetó el médico porque pensaba que

una enfermedad física le producía los síntomas?

d) ¿Se producía (síntoma X) siempre como consecuencia directa de algún fármaco, droga,

o ingesta de alcohol?


Muchas veces se olvida que para llegar a la conclusión de que una determinada condición

médica es la causa de un síntoma o de un trastorno mental (en este caso una depresión) se

requiere que se cumplan unos criterios básicos (Kathol et al., 1984) pues, de otro modo, se

podría llegar a sobrediagnosticar depresiones de origen “orgánico”:

1) simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad

orgánica;

2) correspondencia histórica entre una mejoría/empeoramiento del cuadro

orgánico y una mejoría/ empeoramiento del estado de ánimo;

3) apoyo teórico, basado en datos y modelos clínicos médicos, de que la condición

médica identificada pueda influir en las estructuras o sistemas de

neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos

afectivos (ej.: vías serotoninérgicas).

Otra posibilidad es que no sea la enfermedad médica en sí sino los fármacos que se

administran para ella los que tengan un efecto iatrogénico secundario incrementando o iniciando

un estado de ánimo depresivo, apatía, anergia, o síntomas semejantes (véase Tabla 6). En su

conjunto, es posible que entre un 10% y un 20% de los casos de depresión estén causados por

factores orgánicos de diversos tipos (Rush, 1990).

TABLA 6. Depresiones causadas por condiciones médicas o fármacos

3) La exclusión de la posibilidad de que dichos síntomas se deban en realidad a otro

trastorno mental o a un trastorno bipolar. A veces el diagnóstico de depresión no es fácil ya que

puede confundirse con otros trastornos psicopatológicos. En algunos casos puede tratarse de dos

problemas paralelos, no explicable uno por el otro, y puede ser necesario hacer un doble

diagnóstico (ej. diagnóstico además, en el Eje II de un trastorno de personalidad). En la tabla 7

se presentan algunos de estos escenarios diagnósticos.


TABLA 7. Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse la depresión

3.2. Exploración de síntomas y del deterioro funcional

Como hemos mencionado anteriormente, la depresión es un síndrome heterogéneo

caracterizado por la presencia de diferentes tipos de síntomas que se pueden agrupar en cinco

niveles (véase su descripción en la Tabla 8), siendo importante identificar no sólo su presencia o

ausencia (evaluación categorial) sino parámetros como su frecuencia, duración e intensidad

(evaluación dimensional), lo cual, nos proporciona una descripción más detallada y real, dando

cuenta además, del grado de malestar y perturbación que éstos tienen en el funcionamiento del

paciente (Bas y Andrés, 1996a). Cabe destacar, que no sólo hemos tenido en cuenta aquellos

síntomas descritos en los sistemas de clasificación al uso, sino también otros síntomas y

características no menos importantes a la hora de evaluar la depresión.

TABLA 8. Características depresión

Por su especial relevancia, consideramos pertinente realizar algunos comentarios sobre la

evaluación de pacientes con sospecha de ideación o planes de suicidio. Esta exploración se ha

de hacer a solas, informando posteriormente a familiares o personas cercanas al paciente del

riesgo valorado por el terapeuta. El clínico ha de tener claro que el hecho de hablar con el

paciente directa y explícitamente sobre el suicidio no incrementa su riesgo sino que en muchos

casos supone un importante alivio emocional, restando miedos y censuras, al poder hablar en un

contexto seguro de algo que habitualmente no puede tratar con sus personas cercanas y por lo

que muy habitualmente se siente culpable.

Asimismo, todo el proceso de evaluación debe incluir la identificación de síntomas y

factores de riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores caben destacar la presencia y

agudización de síntomas como: desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades de

concentración y capacidad de juicio disminuida, ansiedad severa, presencia de ataques de pánico

y agitación psicomotora, así como la presencia de determinados rasgos de personalidad como la


impulsividad y conductas antisociales. Es importante, además, valorar la facilidad que el

paciente tiene para acceder a determinados objetos (ej. armas, objetos punzantes, medicamentos,

etc.) así como la historia de intentos de suicidio previos y la presencia en la historia familiar de

suicidios.

Necesariamente, a la vez que se evalúa la ideación y existencia de planes de suicidio se ha

de valorar la posibilidad de hospitalización. Aún no existiendo criterios claros en cuanto a la

hospitalización o no de un paciente suicida, el clínico ha de valorar en primer lugar el grado de

estructuración y la ideación autolítica (siendo de menor gravedad las ideas o deseos de muerte y

de máxima gravedad la planificación concreta de autolisis), el nivel de control de impulsos y el

grado de apoyo social son variables también determinantes en este aspecto. En el Apéndice

incluimos algunas pautas de entrevista para la evaluación del riesgo de suicidio así como la

existencia de planes e ideación autolítica.

3.3. Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento

En la exploración inicial del problema, se han de tener en cuenta la presencia de

determinados factores que se han demostrado asociados con el riesgo de inicio, mantenimiento

y recaída en depresión. En cada caso habrá que considerar el significado que adquieren en la

historia personal del paciente e incluirlos en la planificación del tratamiento y prevención de

recaídas. A continuación se revisan algunos factores psicológicos y sociales, excluyendo los

biológicos, tratados más arriba en relación con el diagnóstico diferencial.

3.3.1. Factores psicológicos

a) Esquemas disfuncionales

Desde diferentes modelos explicativos se ha subrayado la importancia del autoconcepto

en la aparición del síndrome depresivo. Más concretamente, el modelo cognitivo relaciona la

vulnerabilidad con el tipo de criterios que el individuo adopta para determinar su autovalía: unas

reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de objetivos irreales o desmesuradamente


rígidos constituyen una predisposición a la depresión. Estas reglas suelen referirse a una

excesiva necesidad de aprobación por parte de otros (Sociotropía) y/o a una exagerada búsqueda

de logros o rendimientos (Autonomía) para valorarse a uno mismo positivamente, si bien cabe

explorar otros esquemas relacionados, por ejemplo, con los límites y normas o con las

relaciones con los demás (véase una revisión en Vázquez, 2003). Dentro de este último grupo se

suele situar el perfeccionismo el cual se define como la combinación de unos altos estándares o

metas de logro, junto con una tendencia a auto-evaluarse de una forma severa o excesivamente

crítica. Además de ser un factor de vulnerabilidad importante en el desarrollo de trastornos

depresivos (así como de otros trastornos mentales, el desarrollo de ideación paranoide), también

se ha demostrado que puede dificultar seriamente el tratamiento cognitivo-conductual (Blatt et

al., 1998).

Es un aspecto fundamental por tanto conocer los conceptos de “Yo Real”, “Yo Ideal” y

“Yo Debería” del paciente (cómo se ve, qué le hubiera gustado o le gustaría ser, y cómo piensa

que debería ser su vida respectivamente, cita), la existencia de posibles discrepancias entre

éstos, así como las consecuencias positivas y negativas de mantenerlos. A menudo es mucho

más fácil observar las consecuencias negativas que tiene la autocrítica sobre el estado emocional

del paciente que evaluar los elementos que la mantienen. Sin embargo, comprender este

segundo aspecto es fundamental para la posterior intervención. Se deben tener en cuenta por

tanto las consecuencias negativas que se temen si no se cumplen determinadas reglas -a menudo

más relacionadas con el “Yo Debería”- (reforzamiento negativo: por ejemplo, no perder el

aprecio de seres queridos) como las consecuencias positivas de mantener esos rígidos estándares

-más relacionadas con el “Yo Ideal”- (reforzamiento positivo: por ejemplo, el sentimiento de

perfección cuando se cumplen).

Estos elementos deben ser puestos en relación, además, con las descripciones de sus otros

significativos y el valor y coste emocional que podrían suponer cambios en este modo de verse

y ver a los demás. En ocasiones, modificar significados tan nucleares como el autoconcepto o

las reglas sobre las que se sustenta implica modificaciones no deseadas por el paciente en el


modo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo, una persona puede valorar muy

positivamente la sumisión, considerando que su madre “era una santa y siempre supeditaba sus

necesidades a las de los demás”. Si esta persona se critica constantemente por tener necesidades,

el trabajo con el reconocimiento de sus derechos implicará muy probablemente un cambio

paralelo en la imagen de su madre, lo que conlleva importantes implicaciones emocionales.

Además, estos conceptos cuando son disfuncionales pueden llegar a encubrir emociones

latentes que el paciente depresivo en muchas ocasiones es incapaz de expresar y tolerarse

debido a la presencia de las rígidas normas descritas más arriba. Así, el sentimiento de culpa

puede estar mantenido por esquemas sobre otras emociones negativas que no se permite

expresar. Por ejemplo, la emoción de ira o enfado puede ser incompatible con la regla “una

buena persona no se enfada nunca”. Si la persona mantiene tan rígida norma, se sentirá culpable

ante cualquier señal de enfado aunque no llegue a expresarlo. Explorar cuidadosamente este tipo

de significados que a menudo están implícitos en el discurso del paciente es un objetivo de todo

el proceso terapéutico pero muy especialmente de las primeras entrevistas de evaluación.

b) Estilo atribucional

La forma en que las personas nos intentamos explicar el porqué suceden los

acontecimientos (negativos y positivos) parece ser otro de los factores por los cuales se puede

explicar por qué, ante similares estresores, algunas personas se deprimen y otras no. En

concreto, la presencia de un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos

(Ej. “No he tenido éxito en esto porque soy un inútil, siempre lo he sido y siempre lo seré”) se

ha visto como un importante predictor de reacciones depresivas ante estresores (Ej. Vázquez y

cols., 2001). La auto-culpación tan típica de la depresión no es sino un caso particular de este

tipo de estilo atribucional, y su exploración y cambio puede ser relevante en muchos casos. De

forma adicional, más recientemente se ha propuesto la existencia de un estilo inferencial

depresógeno en el cual además de las atribuciones sobre las causas, se incluirían las inferencias

sobre las consecuencias (la tendencia a pensar que el acontecimiento negativo tendrá


consecuencias desastrosas), y las inferencias acerca de uno mismo (la tendencia a inferir

características negativas de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido).

c) Procesos emocionales

Un aspecto básico a ser evaluado en un trastorno afectivo como la depresión es

precisamente cómo maneja la persona sus propias emociones: cómo las identifica, cómo las

etiqueta, cómo las afronta, cómo las potencia o las evita, cómo las expresa, etc. La investigación

ha demostrado que un mal funcionamiento de estos procesos genera muchas dificultades en la

auto-regulación de emociones negativas (Ej. Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas dimensiones

deben ser valoradas tanto en emociones negativas como en emociones positivas, recordando que

el problema de la persona con trastorno depresivo no es sólo “sentir tristeza” sino también, y

sobre todo, la dificultad para sentir emociones positivas. Así, nos parece relevante en la

evaluación:

1) La identificación o reconocimiento de emociones. En ocasiones, las emociones se

presentan con correlatos físicos (sensaciones corporales como malestar en el estómago),

cogniciones o conductas que son lo que el paciente deprimido percibe, sin poder relacionarlos

directamente con una emoción o teniendo dificultades para darle un nombre (“me encuentro

mal”, “me duele todo el cuerpo”, “no me puedo mover”, “tengo un vacío que no sé qué es”, “no

puedo parar”...). Además, es importante la diferenciación de emociones: es muy distinto sentirse

triste que decepcionado, enfadado, culpable, desmotivado, angustiado, aburrido... Y sin

embargo no es infrecuente que estas emociones se confundan o se etiqueten genéricamente

como “sentirse mal”.

2) Conocer cuáles son las distintas reacciones ante estas emociones: intentar negarlas,

evitarlas, intentar controlarlas, buscarles una explicación... Respuestas como rumiar

constantemente sobre su ánimo triste y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoeksema,

Morrow y Fredrickson, 1993), o escapar de esos estados mediante el uso de drogas como el

alcohol son factores que pueden prolongar y aumentar también el estado depresivo.


Paralelamente, reaccionar habitualmente ante la tristeza con vergüenza, desconfianza o

desesperanza por poner varios ejemplos, genera automáticamente una mayor complejidad

emocional lo cual parece dificultar la regulación afectiva favoreciendo además la aparición de

respuestas rumiativas (Hervás, Hernangómez y Vázquez, 2004). Por otra parte, las reacciones

ante las emociones positivas también son muy importantes, siendo fundamental explorar cuándo

aparecen, por qué terminan y no continúan más tiempo cuando ocurren (en ocasiones, por

ejemplo, pueden aparecer sentimientos de culpa o extrañeza cuando se disfruta).

3) Por último, la comunicación de las emociones a otros significativos es un elemento

esencial que hay que tener en cuenta: si la persona siente que puede confiar en otros, la

capacidad que tiene para transmitirles sus sentimientos y qué uso hace de este apoyo (es muy

diferente el empleo de la comunicación emocional como manipulación para controlar al otro

que usarlo como desahogo y apoyo emocional).

d) Estilo y habilidades interpersonales

Considerando la relevancia del apoyo social en los trastornos depresivos, es obvio que las

habilidades sociales pueden ser un elemento destacado al menos en la situación clínica de

algunos pacientes deprimidos, si bien en ocasiones no se evalúan adecuadamente. En primer

lugar, no debería considerarse una muestra representativa de habilidades sociales la conducta

que la persona desarrolla en consulta. Aunque en las entrevistas no muestre un marcado u

observable déficit de habilidades interpersonales, esto puede no ser generalizable a otros

contextos. En ocasiones, por ejemplo, puede ser central en el problema una falta de habilidad

para expresar críticas, para iniciar conversaciones, o para pedir ayuda, y eso puede no percibirse

en el contacto terapéutico semanal. La relación terapéutica es un tipo de relación con unas

características muy determinadas que no lo hace extrapolable directamente a otras relaciones. El

hecho de que un paciente sepa hablar correctamente de sus problemas no implica que pueda

llevar una conversación adecuada sobre aspectos más adaptados socialmente cuando llega el

caso. De hecho, puede ocurrir más bien lo contrario (Sanz y Vázquez, 1995): la incapacidad


para hablar de cuestiones ajenas a sus problemas y síntomas puede dar lugar o pronunciar el

aislamiento social o los problemas interpersonales.

Otro posible error en este campo sería atribuir los déficit en habilidades al retardo

psicomotor o a un estado general de anergia. Si bien es cierto que determinados déficit de

habilidades pueden ser consecuencia de otros síntomas propios del trastorno, lo más habitual es

que hayan tenido un papel significativo en el origen y/o mantenimiento del problema.

Además de las habilidades sociales, también debería prestarse atención al estilo

interpersonal del paciente en relación con su entorno cercano. Por ejemplo, comportamientos

sumisos se han relacionado con diversas formas de psicopatología y se ha visto que en personas

deprimidas fomentan círculos viciosos con respecto a fuertes sentimientos de inferioridad (Allan

y Gilbert, 1997). Estrechamente relacionado, recientes investigaciones sitúan a las personas con

estilos dependientes en mayor riesgo de desarrollar sintomatología depresiva ante una situación

estresante (Lakey y Thomson Ross, 1994). En esta dirección, se ha observado además que las

personas que buscan persistentemente en sus allegados una validación sobre su propio valor,

son propensos a las recaídas (Joiner y Metalski, 2001). Por todo ello, puede ser relevante en

ciertos casos una evaluación sobre la forma en que el paciente depresivo se relacionaba antes y

durante la presencia de síntomas, específicamente en cuanto a comportamientos sumisos o de

re-aseguración persistente.

e) La identidad “depresiva”

Si bien la depresión es un estado indeseable que ningún ser humano desea, en ocasiones

pueden encontrarse diferentes funciones que puede estar cumpliendo este trastorno a fin de

cubrir o preservar otras necesidades de la persona. Este aspecto debe ser explorado con extremo

cuidado, comprendiendo que, en la mayoría de los casos, no se trata de una manipulación sino

de un “intento de solución” por parte del deprimido o de un beneficio secundario que puede

mantener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser analizadas individualmente en cada

caso, si bien hay algunos aspectos comunes que pueden encontrarse más habitualmente como


son: la búsqueda de respuestas de afecto, cuidado y preocupación por parte de otros, la

comunicación pasiva de un malestar que no sabe transmitir de otra forma, la evitación de

responsabilidades no deseadas, la demora de decisiones difíciles, la justificación de fracasos no

asumidos o, más genéricamente, la resistencia a abandonar determinadas creencias básicas sobre

uno mismo, los demás o el mundo (Hernangómez, 2000).

En este último aspecto, una variable muy importante que debe ser valorada para el

tratamiento es el lugar que ocupa la depresión en la identidad de la persona. La terapia deberá

planificarse de modo muy distinto si “estar deprimido” se considera un aspecto periférico,

puntual o transitorio frente a otros posibles casos en los que suponga un aspecto nuclear en la

visión que el paciente tiene de sí mismo. En este segundo caso, se debe realizar un análisis en

profundidad a fin de conocer las implicaciones positivas y negativas que supone para la persona

“ser un deprimido”, implicaciones que no siempre son accesibles de un modo directo para él

mismo. Por ejemplo, para una persona un rasgo aparentemente positivo como “ser alegre”

puede suponer implícitamente “ser despreocupada”, lo que puede implicar a su vez ser una

egoísta, aspecto que puede ser totalmente contradictorio con su autoconcepto. Es en esa

complejidad de significados implícitos donde se debe explorar la funcionalidad de la depresión

en la identidad de la persona. La teoría de los constructos personales y la exploración de los

dilemas implicativos aporta luz a la valoración de estos aspectos (Feixas y Saúl, 2001).

3.3.2. Factores psicosociales

La valoración de factores psicosociales que pueden proteger o, por el contrario, contribuir

a la aparición y mantenimiento del trastorno implica, en líneas generales, la exploración de las

áreas laboral, económica y, especialmente, social.

Como factores protectores, es fundamental la evaluación del apoyo social percibido,

estrechamente relacionado con la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la recuperación o

cronificación de los trastornos depresivos. En concreto, es muy importante que la persona sienta

que tiene personas a las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo, se deben explorar todos


los recursos sociales disponibles en el entorno del paciente como fuentes potenciales de apoyo a

lo largo del tratamiento.

Por otra parte, es un hecho probado (Brown y Harris, 1978), y popularmente extendido,

que el riesgo de depresión aumenta después de acontecimientos vitales estresantes. Sin

embargo, es fundamental comprender que su papel es de precipitantes y no de determinantes de

la depresión, así como extender el concepto de sucesos estresantes a aquellas situaciones

cotidianas que, sin ser agudas, son continuas fuentes de malestar sostenido. Por ello, se deben

explorar:

1. Posibles sucesos negativos estresantes próximos al inicio de la sintomatología. Desde

diferentes perspectivas, se ha señalado la frecuente implicación de pérdida que hay en los

sucesos negativos asociados a la depresión (Brown, Harris y Eales, 1996): pérdidas de otras

personas (rupturas sentimentales, muerte), de alguna meta u objetivo importantes (fracasos

académicos o laborales), de funciones o roles fundamentales para la identidad de la persona

(paro, jubilación, “nido vacío”), de un ideal (decepciones, fracaso de expectativas respecto a

uno mismo o los otros) o incluso del control de la propia vida (deterioro de funciones asociado a

enfermedades físicas, discapacidades, ancianidad...).

2. Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (áreas

relacional, laboral, económica y de ocio). Es importante tratar este aspecto con detenimiento ya

que no es infrecuente que las personas declaren “no tener nada negativo en su vida” que asocien

con la depresión. Con una exploración más profunda y exhaustiva de su vida cotidiana, es

posible encontrar casos en los que los sucesos negativos son de baja intensidad pero continuos

(por ejemplo, una mala relación de pareja, un trabajo desmotivante, una situación permanente de

acoso laboral o “mobbing” o una complicada situación económica). Otras veces no hay sucesos

claramente negativos pero tampoco hay sucesos positivos o ha habido una pérdida de éstos.

3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial fuente de cambios positivos (por ejemplo,

un ascenso laboral, comenzar convivencia con la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.)

tiene a la vez implicaciones negativas que incluso pueden ser difíciles de reconocer por el


deprimido (siguiendo los ejemplos, no considerarse suficientemente preparado para el puesto en

cuestión, la separación del hogar paterno, la asunción de nuevas responsabilidad y capacidades

percibidas, etc.).

4. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

4.1. Métodos diagnósticos y de valoración de síntomas

Los métodos de evaluación de la depresión no difieren de aquellos empleados en la

evaluación psicológica clínica, esto es, entrevistas, cuestionarios (auto y heteroaplicados),

observación, auto-registros, y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta en función de las

características individuales del paciente y de su problemática.

Los métodos de evaluación empleados han de ir dirigidos siempre al contraste de las

hipótesis que el clínico formula sobre el caso en cuestión. No se trata pues, de aplicar una

batería completa de pruebas de evaluación (que en el caso de la depresión, por ser éste un

trastorno tan heterogéneo, no existe), sino de evaluar aquella información relevante que permita

verificar o no las hipótesis, dirija la evaluación a otras áreas de interés y permita la toma de

decisiones respecto a la planificación del tratamiento.

En general, los instrumentos de evaluación a utilizar dependerán del objetivo de la misma.

Si se trata de efectuar un diagnóstico categorial, las entrevistas serán el método de elección. Si

se trata de cuantificar dimensionalmente la gravedad de la depresión, las escalas y cuestionarios

son el método a elegir.

Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestionarios es diferente según el momento de la

evaluación. Mientras que la entrevista diagnóstica puede ser adecuada en los momentos iniciales

y finales del proceso (evaluación categorial), los instrumentos de cuantificación de gravedad

suelen utilizarse en cualquier etapa del proceso terapéutico (evaluación dimensional). Pasamos a

examinar brevemente las características de ambos procedimientos y de algunos instrumentos

específicos (ver Tabla 9).


TABLA 9. Características de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la depresión

a. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas diagnósticas

El principal método de evaluación de la depresión es la entrevista, en cualquiera de sus

modalidades (estructurada, semi-estructurada o abierta). Mediante la entrevista, podemos

obtener una descripción detallada de cuáles son las manifestaciones clínicas de la depresión,

generalmente, desde una perspectiva categorial. En muchos casos, la entrevista a otros

informantes resulta de gran utilidad para la obtención de información que por diversas razones

el paciente no puede dar (debido a la gravedad de su sintomatología, sesgos al informar sobre

determinados aspectos, como las relaciones interpersonales, dificultades de memoria, etc.).

Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del clínico, el empleo de entrevistas

estructuradas o semiestructuradas (con un guión y una pauta clara de exploración) han

demostrado ser más útiles que las entrevistas abiertas. Estas entrevistas, proporcionan una

información psicopatológica detallada del paciente, incrementan la fiabilidad del diagnóstico

efectuado y pueden proporcionar diagnósticos categoriales formales. En el ámbito de los

trastornos del estado de ánimo señalaremos algunas de las entrevistas estructuradas más

relevantes conducentes a diagnósticos categoriales DSM o CIE. Aunque algunas están

diseñadas de tal modo que incluso personas no expertas puedan administrarlas (DIS o CIDI),

obteniéndose índices de fiabilidad satisfactorios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue

necesitando juicios clínicos sobre la presencia o no del síntoma y sobre su gravedad (PSE,

SCID, SADS). Una de las típicas limitaciones de estas entrevistas es que no son tan útiles para

apresar aspectos tan importantes como el estilo de interacción personal del paciente, sus

actitudes, la detección de signos no verbales, conducta motora, aspecto personal, todos ellos

inevitablemente presentes durante una entrevista y, a veces, necesarios para formular un

diagnóstico.

Como no siempre es fácil emplear estas entrevistas (algunas exigen entrenamiento y, en

general, suelen llevar bastante tiempo), una alternativa puede ser el efectuar una entrevista


semiestructurada que siga los pasos de los criterios diagnósticos. En Muñoz y Vázquez (2002)

el lector puede encontrar una útil guía sistemática para la exploración, mediante preguntas

abiertas durante la entrevista, de síntomas que configuran el cuadro de depresión mayor (así

como de la mayoría de los trastornos mentales) según el sistema diagnóstico clasificatorio

DSM-IV-TR (ver Apéndice).

No siempre resulta fácil obtener información de una persona deprimida. Su frecuente falta

de interés y de motivación también puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces

complicada la exploración. Además, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y

emocionales de los pacientes pueden hacer teñir negativamente la información que

proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen términos muy absolutistas para enjuiciar sucesos

pasados o, como hemos demostrado en estudios anteriores, que tiendan a recordar mejor lo

negativo que lo positivo (Matt, Vázquez, y Campbell, 1992), de modo que la información que

nos proporcionan puede estar marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se

requiere que el entrevistador sea paciente, empático, y sensible a la información verbal y no

verbal del cliente.

En la formulación de las preguntas clínicas, es recomendable emplear sinónimos que se

adecuen a diferentes normas o estilos del lenguaje de diferentes pacientes. Por ejemplo, puede

ser útil preguntar sobre si ha sentido "depre", "tristón", “sin ganas" (triste, deprimido,

desesperanzado). En general es recomendable evitar el empleo continuo del término "depresión"

como enfermedad externa ajena al control del paciente (“tengo una depresión”); se consideran

mucho más adecuadas todas las formulaciones que contribuyan a reconceptualizar el trastorno

como algo transitorio relacionado con determinadas variables que el paciente puede modificar o

controlar, aunque sea parcialmente. Por otro lado, y aunque no hay mucha investigación

diagnóstica al respecto, en el caso de los hombres -tanto jóvenes como mayores- puede ser

adecuado insistir en síntomas y quejas somáticas para explorar el estado de ánimo pues, más

que el propio estado de ánimo, esas quejas y también síntomas como irritabilidad, estallidos de

ira, conductas de agresividad y de abuso, y alexitimia suelen ser el motivo de consulta más


directo en el caso de depresiones masculinas (Moller-Leimkuhler, 2002) lo que, por cierto,

puede estar ocasionando que la depresión masculina esté realmente infradiagnosticada.

Las preguntas deben ir de lo más general a lo más particular. Un buen método es

comenzar por preguntas abiertas del tipo "¿Cómo le van las cosas en casa?" o "¿Cómo le van las

cosas en el trabajo?". A continuación deben efectuarse preguntas más específicas que incluso

pueden seguir ordenadamente un esquema diagnóstico como el del DSM-IV (ver Apéndice de

instrumentos). Las primeras cuestiones deben centrarse, imprescindiblemente, en el estado de

ánimo y en la anhedonia (pérdida de interés y de disfrute sobre actividades que antes resultaban

gratificantes). Si las respuestas a estas dos cuestiones son negativas, es muy poco probable que

se trate de un problema depresivo. De hecho, muchas entrevistas diagnósticas (Ej. DIS, CIDI,

PRIME-MD, etc.) emplean estas dos cuestiones como elementos de prueba para continuar o no

con la entrevista sobre síndromes depresivos.

b. Evaluación de síntomas y variables asociadas: Escalas y cuestionarios1

Detectar la presencia de un síntoma psicopatológico determinado no es muy difícil. El

verdadero problema se plantea cuando se trata de evaluar su gravedad y su impacto en el ajuste

vital del paciente. Aquí es donde las escalas, sean de observación, autoaplicadas o elaboradas ad

hoc por el propio terapeuta, ofrecen su principal aportación. El antecedente de las escalas

modernas se sitúa en 1961 con la creación de Beck de la escala que lleva su nombre. Beck

elabora una escala con síntomas heterogéneos y muy descriptiva del nivel sintomático. Aparte

del prestigio incipiente de su autor en el ámbito de la naciente terapia cognitivo-conductual, una

de las razones de su éxito fue que, hasta 1978, la escala tuvo una libre circulación, sin editor, lo

1 Existen algunas fuentes interesantes de información sobre instrumentos de evaluación disponibles en

castellano y en otros idiomas. Cabría destacar las recopilaciones de Comeche et al. (1995), Muñoz et al. (2002), y Gutiérrez et al. (2003) en donde el lector puede encontrar datos psicométricos y en ocasiones la reproducción de los instrumentos. Otras buenas fuentes de información sobre instrumentos en Psicología Clínica son los manuales de Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). Igualmente destacable por su utilidad es la página web de la FAES (http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/) en donde pueden encontrarse fichas técnicas de muchos instrumentos clínicos traducidos así como la reproducción de los mismos (también disponible en CD-ROM). En inglés se puede destacar la recopilación efectuada por la American Psychiatric Association Task Force (2000), la de Isaac et al. (2002) y, anteriormente, el clásico de Robinson et al. (1991). En el caso específico de la depresión cabe destacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu et al. (2000).

http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/


que la convirtió en un instrumento sencillo, gratuito, y de fácil acceso que ha hecho que, en

España, sea la escala psicopatológica más usada en Psicología Clínica (Muñiz y Fernández-

Hermida, 2000). A esta escala la siguieron en 1965 la SDS de Zung. En los últimos 25 años no

ha habido desarrollos realmente innovadores en cuanto a las medidas, con la excepción de

algunas revisiones más o menos a fondo de escalas ya publicadas (ej.: la aparición en 1996 del

BDI-II).

Hay diversos cuestionarios y escalas de rápida administración y con índices de eficacia

muy parecidos (véase una amplia revisión de sus características técnicas y psicométricas en

Vázquez y Jiménez, 2000). Casi todas las escalas y cuestionarios evalúan la gravedad de los

síntomas en varios puntos (normalmente utilizando entre 3 y 5 niveles de intensidad). Estos

instrumentos suelen diferenciarse entre sí no sólo por la diferente cobertura de síntomas que

ofrecen sino también por los diferentes parámetros de medida que utilizan: intensidad,

frecuencia o duración de los síntomas. Es muy importante señalar que las escalas simplemente

registran lo que es común a todos los pacientes, pero no la información idiosincrásica necesaria

para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se necesita recurrir a otros tipos de información

complementaria (entrevista, medición de variables relacionadas, análisis funcional, medidas ad

hoc, etc.).

Hay dos grandes tipos de instrumentos de evaluación de la depresión: escalas heteroaplicadas

y escalas autoaplicadas. En las primeras, el clínico es quien evalúa la gravedad del sujeto, mientras

que en las segundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningún procedimiento es en sí mismo mejor

que el otro y de hecho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert et al., 1986). Las

heteroaplicadas (como la escala de Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar en personas

poco colaboradoras, con dificultades de concentración, o con problemas para entender el lenguaje

escrito. Además, son útiles cuando, por cualquier razón, no se quiere saturar a un sujeto con tests de

papel y lápiz. Asimismo, pueden evaluar mejor que los instrumentos autoaplicados algunos síntomas

de valoración más dificultosa: síntomas somáticos, psicomotores, nivel de «insight», etc. Por el

contrario, las autoaplicadas son muy útiles porque se pueden utilizar de modo repetido, proporcionan


información sobre la propia visión del paciente, y son fáciles y económicas en general. Uno de los

problemas de los instrumentos heteroaplicados es que pueden tener cabida los sesgos del clínico. Por

ejemplo, puede haber problemas como la presencia de «efectos de halo» por la impresión general

que ofrece el paciente, evitar dar puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la gravedad de un

síntoma a partir de la gravedad observada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica sesgos en

función de la experiencia del clínico: los más jóvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones

elevadas de gravedad en las primeras sesiones y luego tienden a dar puntuaciones muy bajas en

sesiones posteriores, por lo que el paciente presenta amplias mejorías un tanto ficticias. En cuanto a

los problemas de las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los típicos sesgos de los tests de papel y

lápiz (sesgos de aquiescencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debidos al estado anímico del

sujeto, etc.).

En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e inconvenientes que el clínico ha de evaluar

previamente a su utilización. Para facilitar el uso de estos instrumentos, adjuntamos información

sobre sus características más importantes y sobre los puntos de corte preferibles para determinar la

probable existencia o no de un cuadro depresivo y sus correspondientes niveles de gravedad (ver

tablas 9 y 10; también Vázquez y Jiménez, 2000; Bas y Andrés, 1996a,b; Comeche et al., 1995).

TABLA 10. Porcentaje de síntomas en instrumentos de evaluación

La elección de un instrumento concreto puede efectuarse más en base a preferencias

teóricas, facilidad de aplicación, tipos de síntomas cubiertos, etc. que por diferencias

fundamentales en su fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere dar mucho peso a los

síntomas físicos, puede ser conveniente el uso del Beck Depression Inventory, BDI (véase Tabla

10). Si no se desea o no es posible que el paciente complete por sí mismo un cuestionario,

entonces un instrumento de valoración clínica como el Hamilton Rating Scale puede ser la

prueba de elección. Si se desea cuantificar de un modo muy sencillo y muy poco intrusivo el

estado de ánimo, puede bastar con una escala analógica visual (Sanz, 2001) o empleando

sencillas escalas Likert (Vázquez y Jiménez, 2000).


Aunque el uso típico de cuestionarios en la clínica es el de cuantificar la patología en los

mencionados parámetros, también se pueden emplear, con cautela y a modo de screening

diagnóstico para detectar posibles casos. Por ejemplo, el uso de pruebas sencillas de screening

puede ser importante para efectuar cribados rápidos y eficientes en atención primaria, donde, de

acuerdo con un extenso estudio transcultural en 14 países llevado a cabo por la OMS, se estima

que por término medio un 10% de las personas que acuden a consultas generales de atención

primaria presentan un trastorno depresivo diagnosticable, lo que supone una cifra muy superior

al número de personas deprimidas tratadas por especialistas de salud mental (Üstün y

Sartorious, 1995).

En términos generales, el uso de tácticas de cribado parece ser beneficioso en aquellos

casos en que el paciente general presenta historia pasada de depresión, síntomas somáticos

inexplicables y otros problemas psicológicos como abuso de sustancias, enfermedad crónica,

ansiedad generalizada, etc. Este tipo de estrategias, aunque no tiene valor diagnóstico directo, sí

resultan eficaces para descartar con una alta probabilidad aquellos casos en los que no hay

trastorno depresivo. En caso de que el cribado inicial sea positivo, nunca se garantiza la

presencia del trastorno, sino que exige la necesidad de llevar a cabo una exploración y

evaluación más precisa, recomendando el empleo de entrevistas diagnósticas con el fin de

discriminar y explorar la ausencia o presencia de determinados tipos de trastornos depresivos

(depresión mayor, distimia, etc.).

En la tabla 11 se presentan diversos instrumentos que pueden resultar de utilidad para la

exploración de estos aspectos más específicos señalados. Es importante insistir en que la

elección última de los instrumentos y métodos para evaluar el problema dependen, en último

lugar, de la decisión y criterios del clínico acordes con las hipótesis y objetivos planteados sobre

el caso particular a tratar.

TABLA 11. Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas


4.2. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento del trastorno

En la tabla 12, indicamos aquellos instrumentos que nos parecen de mayor utilidad para la

identificación de factores de vulnerabilidad asociados a la depresión así como de factores que

pudieran contribuir a su aparición y mantenimiento.

TABLA 12. Métodos de evaluación de factores de vulnerabilidad, factores precipitantes y factores de mantenimiento en depresión

4.3. Evaluación de aspectos relacionados con la planificación del tratamiento

En el Apéndice mostramos una serie de preguntas dirigidas a la exploración de diferentes

aspectos de interés a evaluar relacionados con la planificación del tratamiento. Las preguntas

que se plantean son simplemente una guía para el terapeuta sobre los aspectos que sería útil

conocer, sin necesidad de hacer todas explícitas (lo que podría llevar a un “interrogatorio”

interminable al paciente).


5. CASO CLÍNICO.

María G. es una joven de 29 años de clase socioeconómica media, trabaja de

administrativa en una multinacional, aunque actualmente, desde hace 4 meses, mantiene una

interrupción laboral transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler desde que se separó de su

pareja hace 1 año.

Exploración inicial y comunicación no-verbal:

Orientada en el tiempo y en el espacio, y con aspecto adecuado (aparente buen auto-

cuidado...etc.). Durante la entrevista, se sienta en una postura decaída, distante de la terapeuta,

habla con voz apagada y muestra una fuerte labilidad emocional, por la que constantemente

pide disculpas (“lo siento mucho, no puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento…”).

Motivo de consulta y exploración de sintomatología:

Cuando se le pregunta por el motivo de su consulta refiere “estoy en un pozo del que no

sé cómo salir, me siento muerta en vida”. Este sentimiento le acompaña desde hace

aproximadamente año y medio, en relación con conflictos en su pareja, de la que finalmente

acabó separándose por iniciativa de él. “Durante 6 meses estuve intentándolo todo para que

nuestra relación saliera adelante”. A partir de la ruptura se sintió “hundida”, se encerró en su

casa, no cogía el teléfono porque no sabía cómo explicárselo a su familia y amigos,

manteniendo sin embargo su actividad laboral, aunque con dificultades, hasta hace

aproximadamente 4 meses cuando, con motivo de su aniversario, llamó a su ex-pareja y

percibió “nada más que frialdad por su parte”. Desde entonces, prácticamente no sale de casa,

llora constantemente, no siente ganas de nada -“sólo de morirme”- , no puede evitar darle

vueltas a los errores que cometió en su relación, a qué hizo mal para que su relación fracasara,

“algunas veces no entiendo por qué ocurrió, otras pienso que es normal: cómo me iba a

querer”.

Continuando la exploración de síntomas siguiendo un esquema de entrevista basado en

el listado de síntomas descrito en el DSM-IV (Vázquez y Muñoz, 2003) más allá de lo que ella

ha referido espontáneamente, encontramos que el estado de ánimo triste y la falta de

motivación se acompañan de un estado de irritabilidad manifiesto en sus relaciones

interpersonales casi constantemente: se siente molesta por cualquier comentario de los demás

cuando intentan animarla, pero también cuando siente que los otros “evitan el tema y no

quieren hablar de ello”. Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos ellos con pareja, y se

siente incomprendida por ellos cuando la invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos,

también percibe progresivamente un mayor aislamiento.


Explorando el deseo de morir que manifiesta, refiere que a veces le encantaría

dormirse y no volver a despertar, en ocasiones incluso ha pensado en quitarse la vida “pero me

da demasiado miedo el dolor, y además creo que no está bien, no podría hacerlo”. Las

dificultades laborales se relacionaban con problemas de concentración, que se mantienen,

provocados en parte por pensamientos intrusivos sobre qué hará él o dónde estará en ese

momento. En cuanto a los síntomas fisiológicos, presentó insomnio de conciliación (entre 2 y 3

horas) en el período de conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos problemas para

dormir han reaparecido en los últimos meses. En este mismo período, ha notado que come más

de lo habitual, lo que le ha hecho ganar peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien

no presenta distorsión alguna de la imagen corporal, ni ningún otro síntoma propio de

trastornos de alimentación. Siente una casi permanente sensación de inquietud, que en

ocasiones ha venido acompañada de vómitos espontáneos después de las comidas.

Su autoestima se encuentra claramente deteriorada, refiere que con él se sentía segura

y su vida tenía un sentido. Ahora sin él siente que no es nadie. Siente que con esta ruptura ha

decepcionado a su familia, ha sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se lo digan, la

ven como la fracasada de la familia.

En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza especialmente sentimientos de tristeza,

fracaso, desesperanza, vacío, culpa y un intenso autodesprecio. Con respecto a su ex-pareja,

encuentra dificultades para describir lo que siente por él “sólo ganas de llorar y que le

quiero”. En la tercera sesión, comienza a referir sentimientos de rabia por el daño que le ha

hecho, sintiéndose a la vez culpable por esa emoción.

Analizando parámetros asociados a la sintomatología, María describe cómo sus peores

momentos coinciden con las ocasiones en las que ha intentado comunicarse con él “sin ninguna

respuesta por su parte” y aquellas situaciones sociales en las que, forzándose a salir, se

encuentra sola sin él y no sabe cómo reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones

especialmente durante los últimos cuatro meses.

Listado de problemas:

Intentando concretar un listado de problemas actuales, María plantea como problema

principal que no puede vivir sin él, añadiendo en segundo lugar la incapacidad para

concentrarse y trabajar en este momento y, relacionado con ello, los problemas económicos

empeorados por la situación de ruptura.


Análisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema:

El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en la emoción, y rumiativo, dando

vueltas constantemente a las razones por las que su pareja no funcionó y fue un “absoluto

fracaso”.

Su modo de relacionarse es sumiso, y manifiesta una excesiva dependencia con

respecto a sus más allegados. En este sentido, se puede inferir a partir del discurso de la

paciente la imposibilidad de sentirse valiosa sin el apoyo de otros significativos.

Sus problemas de concentración y la intensidad de su respuesta emocional le dificultan

enormemente resolver cualquier problema por pequeño que sea, lo cual no hace sino favorecer

su sensación de indefensión.

Antecedentes personales y familiares:

Revisando antecedentes personales y familiares de la paciente, no se encuentran problemas

psicológicos previos (“en mi casa todos somos muy felices, bueno, lo éramos hasta esto”).

María nunca se había sentido así, tampoco ha presentado épocas de una especial activación o

euforia que hagan pensar en un trastorno bipolar.

Historia del problema:

Consultó previamente con un terapeuta cuando comenzó a tener problemas en la relación,

“pero no me sirvió para arreglar mi relación, que era lo que yo quería”. Durante el período de

conflictos con su pareja, estuvo tomando ansiolíticos pautados por su médico de atención

primaria, que introdujo un antidepresivo ante la ruptura. Percibió una leve mejoría en su

ánimo, sin cambios en la sintomatología a los 6 meses del inicio de tratamiento farmacológico,

cuando le pidió a su médico que le retirara la medicación, lo que se realizó de forma paulatina.

No notó empeoramiento posterior relacionado con el abandono de la medicación. Explorando

la demanda, ante la pregunta de por qué consulta en este momento, María describe cómo en los

últimos 4 meses ha sentido que “se quedaba sin vida” y no quiere seguir así.

Otros aspectos relevantes para la intervención:

La atribución que realiza del problema es predominantemente interna y estable, en

estrecha relación con su baja autoestima (“lo pienso y llego a la conclusión: incluso tuve suerte

de estar con él cuatro años, ¿cómo me iba a querer si a su lado no valgo nada?). Sólo en

ocasiones se plantea que él no hizo lo suficiente para “salvar su pareja”, pero después se siente

mal por planteárselo, porque “siempre ha sido muy bueno conmigo y ha demostrado tener

mucha paciencia”.

El nivel de reactancia muy bajo (excesiva dependencia de la terapeuta desde el inicio:


preocupación constante por si contesta bien a las preguntas, sensación de que acude a terapia

para que “le digan lo que tiene que hacer”).

Como recursos positivos, se observa una buena red de apoyo social, a pesar de algunas

dificultades actuales en relación con su estado de ánimo, una alta capacidad de introspección,

que si bien puede influir negativamente en su estilo rumiativo también facilita los autorregistros

solicitados en el período inter-sesiones, y la capacidad de la paciente para reevaluar

positivamente la posibilidad de aprender a vivir “más sola” (“siempre he estado muy pendiente

de los demás, por eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificultades económicas: es un

reto que tengo que superar”).

La alianza terapéutica establecida es buena, y la motivación para el cambio alta.

Evaluación dimensional:

La paciente completó el cuestionario BDI (Puntuación=31, Depresión grave) para obtener

una línea base de gravedad de síntomas, y varios cuestionarios para valorar variables de

vulnerabilidad: el cuestionario PSI (Sociotropía=115, Alta; Autonomía= 65, Normal) y para

valorar estilos rumiativos el RRS (Puntuación= 63, Alta).

Se emplearon durante el proceso de evaluación diferentes autorregistros; la paciente

completó un autorregistro diario de sus actividades y su estado de ánimo, así como patrones de

sueño y comida durante las dos primeras semanas. Además, se le pidió que completara durante

una de las semanas otro autorregistro de situación-emoción-pensamiento. De esta forma, se

confirmó que su nivel de actividades era muy bajo, especialmente de actividades gratificantes.

El empleo de estas medidas nos permitió observar que los peores días eran aquellos en los que

hablaba con su ex-novio y en los que no salía de casa en todo el día. Se confirmaron todas las

informaciones recogidas durante la entrevista y se tomaron parte de los datos como línea base.

Diagnóstico:

Se diagnostica un Trastorno Depresivo Mayor según los criterios diagnósticos DSM-IV-TR,

debido a que cumple los criterios sintomatológicos de un episodio depresivo mayor a la vez que

se da una alteración grave en el funcionamiento psicosocial (deterioro de las relaciones e

interrupción de la actividad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales y biológicos.

Además, haber superado los 2 meses de duración desde el suceso desencadenante, junto con la

intensidad de los síntomas, excluye el diagnóstico de un trastorno de adaptación.

Se dispone de los resultados de una analítica reciente incluyendo datos hormonales, con

resultado negativo para indicadores patológicos. No consume sustancias psicoactivas

(incluyendo alcohol) ni es fumadora.


Formulación del caso y devolución:

En la formulación del caso, se parte de un modelo vulnerabilidad-estrés planteando

como factor desencadenante la ruptura y como factores de vulnerabilidad y mantenimiento la

excesiva dependencia que ella misma plantea y que se evidencia en el nivel de Sociotropía, y en

el estilo rumiativo observados (perpetuación de pensamientos negativos). Algunas

consecuencias de los síntomas depresivos como la irritabilidad o la pasividad, generan diversos

problemas (sobre todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen e intensifican la

sintomatología (Ver figura 1).

En la entrevista de devolución se reformula la demanda revisando este modelo para

plantear las soluciones posibles: a pesar de que la primera solución planteada por María es

“volver con él”, puede ser más positivo y saludable a largo plazo trabajar los aspectos que la

han convertido en vulnerable ante esa pérdida.

En la tabla 13 se resume el proceso de evaluación seguido en la conceptualización del

caso clínico que presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso de evaluación inicial nos

permiten establecer una relación funcional entre los distintos factores que contribuyeron a la

aparición y mantenimiento del problema que presentamos (ver Tabla 14 y Figura 1)

TABLA 13. Esquema del proceso de evaluación empleado en la formulación del caso

TABLA 14. Análisis funcional

FIGURA 1. Hipótesis de origen y mantenimiento


6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS

En este capítulo hemos expuesto las guías de evaluación que, a nuestro juicio, deberían

emplearse para efectuar una exploración de la depresión dirigida hacia una intervención

psicológica integral. Una evaluación clínica completa de la depresión exige no sólo efectuar un

diagnóstico y una cuantificación de síntomas, para lo que existe un amplio caudal de

instrumentos, sino, más importante aún, efectuar una minuciosa lista de problemas y de

circunstancias mantenedoras de los mismos, así como explorar los factores de vulnerabilidad

presentes en la persona. Además, como hemos subrayado en varias ocasiones a lo largo del

texto, la evaluación de la depresión ha de prestar cada vez más atención, especialmente desde

los ámbitos más psiquiátricos, a aspectos específicos de funcionamiento. Más que del alivio de

síntomas hemos de prestar atención a cómo funciona la persona con depresión y cómo ayudar a

resolver esas dificultades (algo no sencillo pues con no poca frecuencia estas dificultades

pueden suponer beneficios o complicadas transacciones con otras personas) –Hagen (en prensa).

Otro aspecto no suficientemente tratado aún es la evaluación de emociones y cogniciones

positivas. Es erróneo presuponer que la evaluación de aspectos negativos (síntomas,

cogniciones, emociones,…) exime de evaluar sus contrapartes positivas y esto ha sido un

enfoque muy limitador de la Psicología Clínica en general. En cualquier caso, estos aspectos

positivos exigen una intervención compensatoria decidida pues la anhedonia probablemente es

la piedra angular de estos trastornos anímicos y los programas terapéuticos futuros sin duda se

centrarán más decididamente en restituir las fortalezas y placeres que han sido atenuadas por lo

que retórica y convencionalmente hemos venido en llamar depresión.


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% Mediana (rango) Trastorno Prevalencia

puntual Prevalencia entre

6meses y 1 año Prevalencia vital

Depresión mayor 3.1 (1.5-4.0) Hombres = 1.9% Mujeres = 3.2 %

6.5 (2.6-9.8) Hombres = 5.8% Mujeres = 9.5%

16.1 (4.4-18.0)

Distimia 2.1 (1.2-3.9) 3.3 (2.3-4.6) 3.6 (3.1-3.9) Bipolar 0.9 (0.1-2.3) 1.1 (1.0-1.7) 1.3 (0.6-3.3)

Tabla 1. Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiológicos desde

1980 que han utilizado criterios diagnósticos RCD, DSM-III, DSM-III-R, y DSM-IV y entrevistas diagnósticas estructuradas. Adaptado de Wittchen et al. (1994) y Bland (1997) - Se señala la mediana de los resultados de prevalencia publicados - .


CURSO CARACTERÍSTICAS

Respuesta al tratamiento Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a la Línea Base.

Remisión parcial Síntomas menores pero aún presentes. Ya no se cumplen criterios diagnósticos. Han transcurrido menos de 2 meses desde el último episodio.

Remisión Total Cese de síntomas significativos durante al menos los 2 meses últimos. No se cumplen criterios diagnósticos.

Recuperación Remisión mantenida durante >6 meses. Retorno a funcionamiento normal. No se cumplen criterios diagnósticos.

Recaída Reaparición de sintomatología depresiva durante el periodo de remisión.

Recurrencia Aparición de síntomas de un nuevo episodio. Cronicidad Criterios diagnósticos plenos mantenidos

durante más de 2 años seguidos.

Tabla 2. Definiciones de curso. (Basado en Frank et al., 1991; Thase, 2003; y APA, 2000)


1) Historia de episodios maníacos o hipomaníacos 2) Antecedentes de cronicidad previa. 3) Mayor número de episodios previos. 4) Mayor gravedad del episodio inicial. 5) Mala respuesta al tratamiento agudo. 6) Comienzo tardío del primer episodio. 7) Mayor edad actual. 8) Pocas semanas o meses transcurridos desde el último episodio. 9) Presencia de estresores psicosociales crónicos. 10) Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Tabla 3. Factores que incrementan la probabilidad de la

recurrencia y/o recaídas en la depresión (basado en Vázquez y Sanz, 1995; Keller, 1996).


OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN ÁREAS A EVALUAR/TRABAJAR

Exploración de síntomas Identificación y exploración de síntomas depresivos emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y somáticos.

Diagnóstico ¿Se trata de un trastorno depresivo? ¿Se trata de un cuadro inducido por fármacos, sustancias o por una condición médica?

Análisis de comorbilidad ¿Existen patologías concomitantes? Consecuencias en el funcionamiento psicosocial Malestar subjetivo.

Relaciones interpersonales. Área sociolaboral. Ocio y tiempo libre. Grado de discapacidad.

Análisis de demanda Motivo de consulta expresado. Listado de problemas y análisis descriptivo de los mismos: intensidad, frecuencia, duración. Atribución causal del problema. Locus de control sobre el problema. Motivación para el cambio. Soluciones previas intentadas. Expectativas de cambio.

Historia del problema Duración del problema. Episodios anteriores y recaídas. Tratamientos previos. Posibles razones de fracasos/éxitos terapéuticos previos.

Análisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema

Acontecimientos vitales estresantes. Estresores crónicos. Cambios vitales. Factores de vulnerabilidad. Antecedentes próximos y remotos de los problemas psicológicos, sociales y biológicos.

Características del paciente y su contexto relevantes a la comprensión y tratamiento del caso

Estilo de afrontamiento habitual ante problemas. Nivel de reactancia o autodeterminación. Estilo interpersonal. Habilidades sociales. Recursos positivos (aspectos funcionales) Red social y apoyo social percibido.

Formulación del caso y entrevista de devolución Integración de la información obtenida con modelos psicopatológicos de depresión. Análisis funcional ideográfico. Contraste de la formulación con el paciente mediante devolución estructurada, resumida y comprensible. Propuesta de tratamiento.

Evaluación del proceso terapéutico Evaluación de efectividad de tratamiento

Consecución de objetivos. Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento. Mantenimiento y generalización de los cambios conseguidos en terapia.

Tabla 4. Objetivos generales de la evaluación: Propuesta sistemática del proceso de evaluación en la depresión.


SUBTIPOS DE DEPRESIÓN SÍNTOMAS DURACIÓN

Depresión Mayor >5 síntomas (al menos 1 tristeza) >2 semanas de síntomas casi diarios

Distimia <3 síntomas (al menos 1 tristeza) >2 años de síntomas casi diarios y continuos

Trastorno de ajuste con estado de ánimo deprimido

Síntomas depresivos, no especificados

No especificada

Tabla 5. Esquema diagnóstico de las depresiones en el DSM-IV-TR (APA, 2000).


Enfermedades Fármacos Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Diabetes Anemia Infecciones víricas Tuberculosis Encefalitis Monucleosis infecciosa Artritis reumatoide Cáncer de la cabeza del páncreas Enfermedad de Parkinson Demencia senil Algunas intoxicaciones

Betabloqueantes Carbamacepina Cicloserina Clotimazol Anticonceptivos orales Corticoides Indometacina L-Dopa Neurolépticos Reserpina Vincristina Vitamina D Fenilbutazona

Tabla 6. Depresiones causadas por enfermedad médica o consumo de fármacos. (En Vallejo-Ruiloba y Crespo Blanco, 1999).


1. Trastorno bipolar • Es necesario explorar si ha habido episodios previos de

manía o hipomanía para poder descartar la existencia de bipolaridad.

2. Trastornos de ansiedad (fobias, pánico, agorafobias, obsesiones)

• La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en un 70-80%

• Prestar atención a la historia cronológica de los síntomas y problemas. La ansiedad suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión.

3. Reacciones normales de duelo.

• Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva 2 meses después de la pérdida

4. Trastornos de adaptación con estado de ánimo deprimido

• Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estresor identificable (ej.: ser despedido del trabajo) y su finalización está también asociada a la desaparición de ese mismo estresor.

5. Trastornos del sueño (insomnios, narcolepsia, apneas nocturnas, etc.)

• Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, los pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el día ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueño

6. Trastornos esquizofrénicos (en especial esquizoafectivos de tipo depresivo).

• En las depresiones psicóticas, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo congruente con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad)

• Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones

7. Quejas somáticas vagas, hipocondria

• Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática con un órgano o una enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico

8. Demencia y pseudodemencia

• Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de laboratorio, scanners, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el rendimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de ánimo. En casos dudosos, es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnóstico.

9. Trastornos sexuales • s síntoma de la depresión. Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc. Es probable que se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno sexual.

La inhibición del deseo sexual e

Tabla 7. Síndromes y trastornos clínicos con los que puede confundirse una depresión

(Basado en Vázquez y Sanz, 1995).


. Nivel de análisis CARACTERÍSTICAS

A nivel conductual Falta de autocuidado y aseo personal. Agitación o retardo psicomotor. Llanto. Agresividad verbal y/o física, conductas autolíticas y/o suicidas. Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o interacciones

sociales. Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (ej. beber

alcohol). Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas,

dificultades, y síntomas; ausencia o disminución marcada de conductas de comunicación.

Esfera corporal: postura decaída, abatida, hombros caídos, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro inexpresivo.

Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los demás, búsqueda de validación externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.

A nivel cognitivo Pensamientos automáticos negativos (pensamientos negativos acerca de sí mismo, de los demás, del futuro).

Creencias disfuncionales (ej. “para ser feliz tengo que hacerlo todo bien”).

Estilo atribucional disfuncionales (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos).

Percepción del grado de responsabilidad en los acontecimientos alterada: locus de control externo sobre los acontecimientos negativos, o alta responsabilidad personal (culpa).

Sesgos atencionales y de memoria (atención y abstracción selectiva hacia aspectos negativos, dificultades en la fase de recuperación de recuerdos positivos).

Rumiaciones constantes sobre sus síntomas, sus causas o sus consecuencias.

Alto nivel de focalización atencional en uno mismo (auto-focalización).

Ideación suicida (deseos, planes...). Dificultades para tomar decisiones. Dificultades de concentración y problemas de memoria. Déficit en habilidades de solución de problemas.

A nivel psicofisiológico Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia). Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido). Disminución del deseo sexual. Molestias físicas.

A nivel emocional y motivacional

Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustración, fracaso, vacío, vergüenza, irritación, aburrimiento, afecto aplanado.

Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas). Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos. Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminución del

interés social, del interés por actividades de ocio...etc.). Anergia, fatiga.

Tabla 8. Características clínicas de la depresión


Tabla 9. Características de los instrumentos más usados de evaluación general (categorial y dimensinal) de la depresión. (Adaptado de Vázquez, 1995 y Vázquez y Jiménez, 2000; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).

EVALUACIÓN CATEGORIAL

EVALUACIÓN DIMENSIONAL

SADS; SCID; DIS; CIDI HDRS

BDI y BDI-II

ZSDS

CES-D

ESTILO Entrevistas estructuradas Escala Heteroaplicada Escala Autoaplicada Escala Autoaplicada Escala Autoaplicada NÚMERO ÍTEMS Más de 200 preguntas 17 + 4 21 20 20 DURACIÓN 30-120 minutos 20 minutos 15-20 minutos 10-15 minutos 10-15 minutos ESCALA Síntomas presentes o ausentes Gravedad (0-2; 0-4) Gravedad de síntomas (0-3) Duración (0-3) Frecuencia (0-3) MARCO TEMPORAL

Episodios actuales o pasados Última semana (o días) Última semana Última semana Última semana

REFERENCIA Endicott (1978) Hamilton (1960, 1967) BDI-I (Beck et al. 1978) BDI-II (Beck et al. 1996)

Zung (1965) Radloff (1977)

VENTAJAS Uso de criterios operativos diagnósticos: SADS RDC DIS DSM CIDI CIE, DSM

Muy utilizada, alta fiabilidad interjueces, buena sensibilidad.

Administración fácil, sensible al cambio, muy utilizada, buena discriminación.

Buena validez concurrente con otras escalas, sensible a cambios

Adecuada para población general. Buena consistencia y especificidad

INCONVENIENTES Larga, exige entrenamiento, validez concurrente moderada.

Consistencia no elevada, peso alto a síntomas somáticos, poco uso con población no clínica.

Alta correlación con ansiedad. Baja validez discriminante. Baja sensibilidad Centrada demasiado en estado de ánimo.

PUNTOS DE CORTE No depresión Ligera Media Grave

-- -- -- --

0-6 7-17

18-24 25-52

0-9

10-18 19-29 30-63

20-35 36-51 52-67 68-100

0-15

-- -- --

SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott y Spitzer, 1978). SCID = Structured Clinical Interview for DSM-III-R. DIS = Diagnostic Interview Schedule. CIDI = Composite International Diagnostic Interview. HDRS = Hamilton Rating Scale for Depression. BDI = Beck Depression Inventory. ZSDS = Zung Self-Rating Depression Scale. CES-D = Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale.


Síntomas

BDI (Beck)

HDRS (Hamilton)

CES-D SDS (Zung)

Estado de ánimo 9 8 40 15 Vegetativos 29 28 10 35 Motores 0 12 10 5 Sociales 5 8 15 0 Cognitivos 52 28 20 35 Ansiedad 0 16 0 5 Irritabilidad 5 0 5 5

Estado de ánimo: Incluye tristeza, falta de alegría, cualidad distinta del estado de ánimo, lloro, y variación diurna. Vegetativos: Incluye trastorno de sueño, cambio en apetito, cambio de peso, pérdida de libido, estreñimiento y fatiga. Motores: Incluye agitación, retardo e inquietud motora. Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de funcionar en el trabajo o en otras tareas. Cognitivos: Incluye pensamientos de desesperanza e indefensión, de suicidio, de enfermedad, de culpa, así como falta de conciencia de enfermedad e indecisión. Ansiedad: Incluye ansiedad psíquica, somática, y fóbica. Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia uno mismo como hacia los demás.

Tabla 10. Porcentaje con que contribuye a la puntuación teórica total cada tipo de síntoma en

diferentes escalas de depresión. (Vázquez, 1995; Vázquez y Jiménez, 2000).


Instrumento Descripción

Auto-registro de actividades diarias • Evalúa todas las actividades que se realizan de forma habitual durante la semana.

Áre

a co

nduc

tual

Pleasant Events Schedule (Escala de Sucesos Placenteros) -MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982.

• Evalúa frecuencia y nivel de agrado de una lista extensa de actividades.

Auto-registro: Emociones-Pensamientos

• Evalúa la situación, la reacción emocional, y los pensamientos negativos presentes en la misma.

Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Automatic Thoughts Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P) - Hollon y Kendall (1980) y Ingram y Wisnicki (1988) -

• El ATQ-N evalúa 30 pensamientos negativos automáticos. Evaluación en 5 puntos de la frecuencia durante la última semana. Muy utilizada en clínica e investigación.

• El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo. Escala de Desesperanza (Hopelessness Scale, HS) – Beck et al., 1974 -

• 21 ítems de Verdadero/Falso respecto a actitudes del cliente sobre el futuro.

• Muy utilizada. Buen predictor de suicidio.

Áre

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Escala de Ideación Suicida de Beck. (Beck Scale for Suicide Ideation) - Beck y Steer, 1991 -

• Evalúa ideación suicida.

Áre

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lógi

ca Recomendamos el empleo de pruebas

ad hoc (ej. autorregistros) elaboradas por el clínico para la evaluación de áreas relevantes como patrón de sueño, patrones de alimentación, etc.

• Evaluar la presencia de insomnio (temprano, medio o tardío) o hipersomnia así como el grado de interferencia del mismo.

• Evaluar alteraciones en el apetito así como su grado de interferencia.

• Evaluar otras áreas (ej. relaciones sexuales)

Escala de afecto positivo y negativo (Positive Affect and Negative Affect Scales, PANAS) -Watson, Clark, & Tellegen, 1988.

Evalúa la frecuencia de distintas emociones tanto positivas como negativas.

Áre

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Diario emocional • Evalúa los contenidos emocionales de cada día y a qué situaciones aparecen asociadas.

Escala de Autoinforme de Ajuste Social (The Social Adjustment Scale Self-report, SAS-SR) – Weismann y Bothwell, 1976. Escala SF-36 (36-item Short Form Health Survey) –Ware y Sherbourne, 1993. Escala Sheehan de Discapacidad (Sheehan Disability Scale) –Sheehan et al., 1996.

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Escala de Auto-evaluación de Adaptación Social (Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS) –Bosc et al., 1997.

• Evalúan distintos aspectos relacionados con el funcionamiento cotidiano aunque hay algunas diferencias:

-La SASS y la SAS-SR examinan específicamente funcionamiento social y familiar así como el trabajo y la economía. -The Sheehan Disability Scale es la más sencilla: el paciente ha evaluar su funcionamiento laboral, social y doméstico. -La escala SF-36 es internacionalmente usada cubriendo aspectos globales de funcionamiento debido a problemas físicos o emocionales. Como la escala Sheehan, evalúa aspectos más bien generales y no sólo de funcionamiento social.

Tabla 11. Métodos útiles para diferentes áreas de evaluación de síntomas y funcionamiento (Ver apéndice).

- 49 -

INSTRUMENTOS ÁREAS DE EVALUACIÓN Y

CARACTERÍSTICAS Inventario de Estilo Personal (Personal Style Inventory, PSI) – Robins et al., 1994.

• Evalúa los estilos de Sociotropía y Autonomía.

Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitudes Scale, DAS) - Weissman y Beck, 1978.

• Grado de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos generales absolutistas basados en Beck y Ellis.

Cuestionario de Estilos de Respuesta (Response Styles Inventory) - Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991.

• Evalúa dos estilos diferentes de respuesta ante la tristeza: Rumiación y Distracción.

FAC

TO

RE

S D

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AD

Coping Inventory of Depresión (Inventario de Afrontamiento ante la Depresión) –Vázquez y Ring, 1996.

• Evalúa el estilo de afrontamiento específico ante la depresión. El sujeto ha de indicar la frecuencia con que utiliza una serie de actividades para aliviar el estado de ánimo deprimido y la eficacia percibida de cada actividad.

Escala de Contrariedades y Satisfacciones– DeLongis et al., 1988.

• Evalúa dificultades y satisfacciones cotidianas.

FAC

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Escala multidimensional de apoyo social percibido (Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS) - Zimet, Dahlem, Zimet, y Farley, 1988.

• Evalúa el apoyo social percibido relativo a familia, amigos y otras personas significativas.

Tabla 12. Instrumentos de evaluación de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento del trastorno.

- 50 -

Tabla 13. Esquema del proceso de evaluación empleado en el caso clínico de M.G.

Objetivos de la evaluación Estrategias de evaluación empleadas Resultados de la evaluación 1. Exploración de síntomas a) Conductuales b) Cognitivos c) Psicofisiológicos d) Emocionales

• BDI • Entrevista clínica diagnóstica (Vázquez

y Muñoz, 2002) • Auto-registro de actividades diarias. • Entrevista clínica general (Wilson et al.,

1995; Bas y Andrés, 1996a; Muñoz, 2003)

• Auto-registro patrones de sueño y de

alimentación. • PANAS.

• Presencia de sintomatología depresiva.

• BDI = 31 (depresión grave) • Disminución significativa de

actividades. • Frecuencia alta de pensamientos

automáticos negativos. • Insomnio de conciliación. • Aumento de apetito. • Alta frecuencia de emociones

negativas y baja / ausente de emociones positivas.

2. Diagnóstico multiaxial • Entrevista clínica diagnóstica (Muñoz y Vázquez, 2003; APA, 2000)

Eje I: Trastorno Depresivo Mayor. Eje II: Ningún diagnóstico. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al área social, área laboral y económicos. Eje V: EEAG = 55 (actual)

3. Análisis de la demanda • Se requiere una reformulación del objetivo del tratamiento.

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4. Historia del problema

• Entrevista clínica general (Wilson et al.,

1995; Muñoz, 2003)

• Ver descripción del caso.

6. Consecuencias en el funcionamiento psicosocial

• Aislamiento social y baja laboral temporal.

7. Análisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema

• Entrevista clínica general (Muñoz, 2003) • Auto-registro “Emociones –

pensamientos” (ver Apéndice). • Cuestionario de estilo rumiativo (RRS) • Estilo personal (PSI):

Sociotropía/Autonomía.

• Ver Análisis funcional y Formulación (tabla 14)

8. Características del paciente y su contexto relevantes a la comprensión y tratamiento del caso

• Entrevista clínica general (Wilson et al.,

1995; Muñoz, 2003)

• Atribución causal interna sobre la causa del problema, locus de control externo sobre la solución del problema, estilo pasivo de afrontamiento, y baja reactancia. ecursos positivos: Apoyo social • Relevado, alta capacidad de introspección, alta motivación al cambio.

AN

ÁL

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FU

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ION

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9. Formulación del caso y entrevista de devolución

• Integración de la información obtenida. • Ver Análisis funcional y Formulación (figura 1).

SEG

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IEN

TO

10. Evaluación del proceso terapéutico 11. Evaluación de efectividad de tratamiento

• Evaluación cuantitativa mediante el

• E e la percepción

• E to y áreas

empleo de medidas repetidas quincenales (ej. BDI) valuación cualitativa dsubjetiva de la paciente de mejoría y consecución de logros y mejoría en elfuncionamiento general. valuación de funcionamienafines

- 51 -

ANTECEDENTES CONDUCTA PROBLEMA CONSECUENCIAS

Antecedentes remotos - Modelo materno: Estilo rumiativo. - Ruptura de la relación con su novio. - Estilo personal sociotrópico. - Estilo atribucional depresógeno. - Estilo de afrontamiento pasivo. Antecedentes próximos

a) Externos - Estar en la cama por la mañana. - Estar sola fuera de casa. - No salir de casa en todo el día. - Valoración de la actitud de su ex-novio. - Estar con otras parejas.

b) Internos - Pensamientos acerca del futuro sin su novio. - Recuerdos sobre su novio.

A nivel conductual - Discusiones con familiares y amigos. - Lloros. - Estar en la cama más tiempo del habitual. - Verbalizaciones acerca de su problema. A nivel cognitivo - Rumiaciones constantes. - Pensamientos negativos sobre su futuro. - Pensamientos auto-devaluativos. - Dificultad para tomar decisiones. - Dificultad para concentrarse. - Pensamientos relacionados con la muerte. A nivel psicofisiológico - Aumento del apetito. - Insomnio de conciliación. A nivel emocional-motivacional - Emociones de tristeza, desamparo, rencor, culpa, desesperanza, fracaso, vergüenza, autodesprecio, e irritación. - Anhedonia. - Falta de reactividad ante recompensas.

A corto plazo - Empeoramiento del estado de ánimo. - Culpa y sensación de falta de control. - Conflictos con familiares y amigos. - Imposibilidad de realizar tareas.

A largo plazo - Mayores síntomas depresivos. - Aislamiento social. - Incapacidad laboral.

Tabla 14. Análisis funcional del caso clínico de M. G.

- 0 -

Precipitante

Pérdida de pareja

Factores de vulnerabilidad

Estilo sociotrópico Estilo rumiativo

Síntomas cognitivos, psicofisiológicos, motivacionales y afectivos.

Auto-focalización excesiva

Dificultad para resolver problemas

Conflictos interpersonales

Aislamiento

Trastorno depresivo mayor

Figura 1. Formulación del caso clínico de M.G: Hipótesis de origen y mantenimiento

- 1 -

APÉNDICE

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN de la DEPRESIÓN

Carmelo Vázquez

Laura Hernangómez

Gonzalo Hervás

Marta Nieto

Facultad de Psicología

Universidad Complutense

28223-Madrid

- 2 -

PAUTAS DE PREGUNTAS DIAGNÓSTICAS DSM-IV-TR

(De Vázquez y Muñoz, 2002)

A. TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Al menos 5 síntomas del criterio A durante un periodo continuado de 15 días. Es necesaria la presencia de al menos uno de los síntomas A1 y A2. MARCO TEMPORAL Y DE GRAVEDAD: Para cada síntoma que presente el paciente debe evaluarse su duración (¿Durante cuanto tiempo Vd. ha......? y persistencia (¿Se siente así casi cada día?). Recuerde que los síntomas configuran un cuadro depresivo mayor si todos han coincidido en el mismo periodo de 15 días.

CRITERIOS DSM-IV PREGUNTAS SUGERIDAS para la ENTREVISTA A. PRESENCIA DE AL MENOS CINCO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DURANTE EL MISMO PERÍODO DE 2 SEMANAS; UNO DE LOS SÍNTOMAS DEBE SER EL A1 (ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO) O EL A2 (PÉRDIDA DE INTERÉS O DE PLACER). NOTA: NO INCLUIR LOS SÍNTOMAS QUE SON CLARAMENTE DEBIDOS A UNA CONDICIÓN MÉDICA, A IDEAS DELIRANTES NO CONGRUENTES CON EL ESTADO DE ÁNIMO O A ALUCINACIONES. A1. ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO OBSERVABLE LA MAYOR PARTE DEL DÍA

NOTA: EN NIÑOS Y ADOLESCENTES TIENE VALOR DIAGNÓSTICO EL ESTADO DE ÁNIMO IRRITABLE.

¿Cómo es su estado de ánimo? ¿Se siente triste, desanimado, o deprimido?

Si es afirmativo: ¿Se siente así casi todos los días? ¿Cuánto ocupa esa sensación en el conjunto del día? ¿Cómo es de intensa esa sensación? ¿Se parece en algo a sensaciones que ha tenido en otros momentos de su vida? (e.g.,

muerte de familiares)

A2. DISMINUCIÓN OBERVABLE EN EL INTERÉS O EL PLACER EN TODAS O CASI TODAS LAS ACTIVIDADES LA MAYOR PARTE DEL DÍA CASI A DIARIO.

¿Ha perdido interés por las cosas o disfruta menos de lo acostumbrado con las cosas? Si es afirmativo: ¿Con qué cosas disfruta normalmente? (trabajo, deportes, TV, ir de compras, comer,

estar con gente, sexo, aficiones, ser felicitado, etc.) ¿Con qué disfruta todavía? ¿En qué ha perdido interés? ¿Desde cuando ha dejado de disfrutar con las cosas con las que antes disfrutaba? ¿Es así todo el día?

EPI

SOD

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EPR

ESI

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A3. CAMBIO IMPORTANTE DE PESO SIN HACER DIETA (EJ.: AL MENOS UN CAMBIO DE ±5% DEL PESO EN 1 MES O ±3’5 KG. EN UNA PERSONA DE 65 KG)

¿Ha habido algún cambio en su apetito?

Si es afirmativo: ¿Cuánto más/menos come ahora? ¿Es así todo el día? ¿Desde cuando ocurre?

¿Ha cambiado de peso sin desearlo? [NO CONSIDERAR INCREMENTOS DE PESO POR EMBARAZO, RECUPERACIÓN DE UNA DESNUTRICIÓN, PERIODOS DE CRECIMIENTO, ETC.]

Si es afirmativo: ¿Cuánto ha cambiado? ¿Desde cuándo?

- 3 -

A4. INSOMNIO O HIPERSOMNIO CASI A DIARIO

¿Cómo duerme? ¿Cuántas horas duerme por la noche? ¿Es esto normal en usted? ¿Tarda mucho en dormirse? (VALORAR si MÁS DE 2 HORAS) ¿Se despierta durante la noche? (VALORAR si MÁS DE 1 HORA EN TOTAL) ¿Se despierta pronto sin desearlo? (VALORAR si MÁS DE 2 HORAS ANTES) ¿Duerme demasiado?

Si es afirmativo: ¿Es así todos los días? ¿Desde cuando ocurre?

A5. AGITACIÓN O ENLENTECIMIENTO MOTOR OBSERVABLES CASI A DIARIO

Agitación: inquietud motora, imposibilidad de permanecer sentado, tirarse del pelo, frotarse las manos, cruzar las piernas repetidamente, jugar con la ropa o adornos, etc. ¿Ha estado Vd. más inquieto y con más dificultades para permanecer sentado?

Si es afirmativo: ¿Da vueltas de arriba para abajo? ¿Se han dado cuenta los demás de su inquietud?

Retardo psicomotor: Habla lenta, tiempos de reacción enlentecidos, mutismo, lentitud de movimientos, ausencia de gestos faciales, etc. ¿Se ha sentido enlentecido, hablando más lento de lo normal o como si se moviera a cámara lenta o como si tuviese los pies hundidos en el barro?

Si es afirmativo: ¿Se han dado cuenta los demás de esto o alguien le ha hecho notar esa lentitud?

A6. FATIGA O PÉRDIDA DE ENERGÍA CASI A DIARIO

¿Cómo está su nivel de energía? ¿Siente que le faltan energías ? ¿Se siente cansado todo el tiempo incluso cuando no trabaja mucho?

Si es afirmativo:

Preguntar por duración y persistencia A7. SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O DE CULPA EXCESIVOS

¿Cómo se siente respecto a Vd. mismo? ¿Cómo está su autoestima? ¿Siente que vale poco? ¿Se siente culpable de algo o lleno de faltas? ¿Piensa a menudo en estas cosas?

A8. DISMINUCIÓN OBSERVABLE DE LA CAPACIDAD PARA PENSAR O CONCENTRARSE, O INDECISIÓN, CASI CADA DÍA

¿Tiene más problemas de lo habitual para concentrarse o prestar atención a algo? Si es afirmativo: ¿En qué cosas? ¿Ver TV? ¿Seguir una conversación? ¿Leer? Preguntar por duración y persistencia

¿Le resulta más difícil tomar decisiones sobre las cosas que antes no le costaba trabajo decidir?

Si es afirmativo: ¿Sobre qué cosas? Preguntar por duración y persistencia

A9. PENSAMIENTOS RECURRENTES DE MUERTE (NO SÓLO MIEDO A MORIR), IDEACIÓN SUICIDA, HAYA O NO PLAN ESPECÍFICO DE SUICIDIO), O INTENTOS O PLANES DE SUICIDIO

¿Piensa mucho en la muerte (la suya, la de otra persona, o la muerte en general? A veces, cuando uno se siente mal, piensa en hacerse daño o en quitarse la vida. ¿Le ha pasado a Vd. esto?

Si es afirmativo: ¿Ha pensado en algún modo de hacerlo? ¿Lo ha intentado alguna vez? Si es negativo: ¿Desearía estar muerto? ¿Ha deseado a veces no despertarse más al quedarse dormido?

EPI

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R

B. LOS SÍNTOMAS NO CUMPLEN LOS CRITERIOS PARA UN EPISODIO MIXTO

[HAY QUE DESCARTAR LA PRESENCIA SIMULTÁNEA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS Y MANÍACOS]

- 4 -

C. LOS SÍNTOMAS CAUSAN MALESTAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO, O DETERIORO SOCIAL, LABORAL O DE OTRAS ÁREAS IMPORTANTES DEL FUNCIONAMIENTO

¿Qué problemas en su vida le está produciendo su depresión? ¿Se siente mal por todo ello?

¿Le causa problemas en....(trabajo, pareja, relaciones sociales, estudios, actividades domésticas)?

D. LOS SÍNTOMAS NO SON DEBIDOS A LOS EFECTOS FISIOLÓGICOS DIRECTOS DE UNA SUSTANCIA (P. EJ., UNA DROGA, UN MEDICAMENTO) O UNA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL (P. EJ., HIPOTIROIDISMO).

CONSULTAR ESQUEMA DE SONDEO DE ENFERMEDADES FÍSICAS y ABUSO de

SUSTANCIAS

E. LOS SÍNTOMAS NO SE EXPLICAN MEJOR POR LA PRESENCIA DE UN DUELO, ESTO ES, DESPUÉS DE LA PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO, LOS SÍNTOMAS PERSISTEN DURANTE MÁS DE 2 MESES O SE CARACTERIZAN POR UNA ACUSADA INCAPACIDAD FUNCIONAL, PREOCUPACIONES MÓRBIDAS DE INUTILIDAD, IDEACIÓN SUICIDA, SÍNTOMAS PSICÓTICOS O ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR.

¿Ha perdido a algún ser querido recientemente? ¿Cómo ha cambiado Vd. Desde entonces? ¿Cree que estos síntomas que me ha contado [DETALLAR] se deben exclusivamente a esa pérdida?

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Estado de ánimo deprimido o pérdida de interés durante 2 semanas y otros síntomas de depresión (5 o más en total)

¿Hay o ha habido algún episodio maníaco o hipomaníaco en la historia del paciente?

¿La depresión ha estado causada por fatores médicos?

¿Ha estado causada la depresión por el uso de sustancias, medicación, o tóxicos?

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

Trastorno del estado de ánimo debido a una condición médica general

Trastorno Bipolar I (Historia de manía pero nunca de hipomanía)

Bipolar II (Historia de episodio

depresivo mayor y de hipomanía pero nunca de manía)

¿Hay alucinaciones o delirios en ausencia de un estado de ánimo deprimido?

SI

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NOConsiderar otros trastornos (ej.: si hay síntomas parciales y de larga duración (>2 años), evaluar Distimia)

TRASTORNO DEPRESIVO

2. Esquema diagnóstico general de los Trastornos del estado de ánimo (Adaptado de Leahy y Holland, 2000 y Vázquez y Muñoz, 2002).

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3. ÁREAS CLAVE EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN Y PREGUNTAS EN LA ENTREVISTA

AREAS A EVALUAR

PREGUNTAS EN ENTREVISTA

Motivación

¿De quién ha sido la iniciativa de pedir ayuda? ¿Suya? ¿De otra persona? ¿Por qué ha decidido pedir ayuda? / ¿Por qué le han propuesto pedir ayuda? ¿Qué motivaciones tiene para iniciar el tratamiento? ¿Por qué consulta en este momento?

Expectativas

¿Qué espera obtener del tratamiento? ¿Cuál sería su solución ideal? Pregunta del milagro: imagine que mañana se despierta y “su problema” se

ha solucionado: ¿en qué notaría cambios? ¿Cómo se imagina “bien”? ¿Qué supondría “estar bien”?

Atribuciones

¿A qué atribuye el origen del problema? ¿Por qué cree que se mantiene? ¿De dónde cree que podría partir la solución?

Estilo de afrontamiento: a) Ante el problema b) Ante otros problemas

¿Qué soluciones ha intentado hasta el momento? ¿Ha recibido otros tratamientos previos por este problema? En caso

afirmativo, ¿De qué tipo? ¿Cuál fue el resultado? (valorar percepción de éxito / fracaso) ¿Por qué?

¿Cómo suele afrontar otro tipo de problemas? ¿Tiende a darle muchas vueltas a las cosas o más bien a actuar

impulsivamente? (rumiativo vs. activo) ¿Prefiere olvidarse de los problemas y dejar que se solucionen por sí solos?

(evitativo, pasivo) Nivel de reactancia

En general, ¿Suele pedir ayuda cuando tiene un problema o tiende a hacer las cosas por

sí mismo? ¿Se siente cómodo tomando decisiones solo o prefiere ser asesorado por

otras personas? Estilo interpersonal

¿Cómo suele ver a los demás? ¿Cuáles suelen ser las causas de los problemas con otras personas?

Apoyo social

¿Con qué personas cuenta como apoyo? ¿Cuál es su grado de intimidad con ellas? ¿Con qué frecuencia las ve? ¿Tiene suficiente confianza como para pedirles ayuda? ¿Lo hace? La relación con estas personas, ¿es predominantemente fuente de conflictos

o de emociones positivas? Recursos positivos Descríbame, lo más detalladamente posible, la época en la que mejor se ha

sentido Vd. ¿qué hacía? ¿cómo era su vida? ¿su entorno? ¿qué personas estaban con Vd?

¿En qué ocasiones se ha sentido bien? ¿Por qué razones? ¿Qué hizo para ello?

¿Qué cualidades positivas se ve / veía como persona? ¿Qué cualidades le alaban los demás? ¿Qué actividades le gusta / gustaba hacer en su tiempo libre? ¿Qué recursos positivos percibe el terapeuta en las entrevistas?

- 7 -

4. EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO

ÁREA A EVALUAR PREGUNTAS EN ENTREVISTA Para delimitar el riesgo suicida e ideación suicida : Para determinar la existencia de planes inciertos de suicidio:

¿Cuándo empezó usted a tener pensamientos suicidas? ¿Hubo algún suceso (estresor) que precipitara la aparición de

dichos pensamientos? ¿Con qué frecuencia piensa Vd. en el suicidio? ¿Se siente

“quemado”? ¿O que la vida no merece la pena?. ¿Qué le hace sentirse mejor (ej. estar con la familia, consumir

alcohol, etc.)? ¿Qué le hace sentirse peor (ej. estar solo)? ¿Tiene algún plan para terminar con su vida? ¿Cuánto control tiene sobre sus ideas suicidas? ¿Puede detenerlas

o llamar a alguien en busca de ayuda cuando aparecen? ¿Qué le hace detenerse, echarse atrás (ej. familia, religión,...)?

¿Tiene armas en casa o acceso a ellas? ¿Tiene acceso a medicamentos peligrosos? ¿Se ha imaginado su funeral o cómo la gente reaccionaría ante su

muerte? ¿Ha ensayado el suicidio (ej. ponerse el arma en la cabeza, coger

muchos medicamentos....)? ¿Ha cambiado su testamento, su póliza de seguro, donado / dado

algunas de sus posesiones?

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5. Ejemplo de auto-registro de emociones y pensamientos (Vázquez, 2003)

Fecha / hora Situación

1. ¿Qué estaba haciendo en ese momento? ¿Dónde estaba y qué sucedía?

Emoción(es) 1. ¿Qué emociones (tristeza/ansiedad/ira/etc.) sintió en ese momento? 2. ¿Cómo fue de intensa, en una escala de 0 a 10?

Pensamiento(s) automático(s) a 1. ¿Qué le vino a la cabeza en ese momento? (ideas, recuerdos, imágenes,...) 2. ¿En qué grado, de 0 a 10, pensó que esos pensamientos eran ciertos?

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6. Ejemplo de auto-registro de actividades diarias

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO8-9 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-12

- 0 -

7. Lista de actividades agradables de Muñoz et al. (1990) NOMBRE:__________________________________

Ponga una marca(X) a las actividades que hizo el día de hoy: DIA DE LA SEMANA 1. Ponerme ropa que me gusta 2. Estar fuera de casa (playa, campo, calle...) 3. Ayudar a grupos que respeto 4. Hablar de deportes 5. Ver o participar en deportes 6. Ir al teatro, concierto, ballet... 7. Planear viajes o vacaciones 8. Comprar cosas 9. Hacer artesanías 10. Leer trabajos sagrados (Biblia,etc.) 11. Arreglar mi cuarto y mi casa 12. Leer libros y revistas 13. Escuchar conversaciones, charlas,... 14. Conducir coches bien. 15. Pasear en bote, canoas,lancha de remos... 16. Ver televisión 17. Arreglar vehículo, bicicleta... 18. Jugar con juegos de mesa (naipes...) 19. Terminar una tarea difícil 20. Solucionar un rompecabezas, crucigrama...

21. Tomar un baño caliente 22. Escribir historias, poesía, música... 23. Viajar en avión 24. Cantar 25. Hacer mi trabajo 26. Ir a la iglesia 27. Asistir a una junta 28. Tocar un instrumento musical 29. Echarme una siesta 30. Solucionar un problema personal 31. Ponerse maquillaje, arreglarse el pelo... 32. Visitar a los enfermos 33. Hacer trabajo al aire libre 34. Sentarse a tomar el sol 35. Ir a una feria,zoológico, parque... 36. Planear u organizar algo 37. Ver, escuchar, u oler la naturaleza 38. Escuchar la radio 39. Dar regalos 40. Hacer fotografías 41. Recojer objetos naturales, piedras, hojas... 42. Trabajar en mis asuntos 43. Ayudar o proteger a alguien 44. Escuchar bromas 45. Ver paisajes bonitos 46. Comer buenas comidas 47. Mejorar mi salud (arreglarme los dientes..) 48. Estar en el centro de la ciudad 49. Ir al museo o a una exhibición

- 1 -

50. Hacer bien un trabajo 51. Prestar algo 52. Ir a un club deportivo, sauna, piscina,... 53. Aprender a hacer algo nuevo 54. Estar con mis familiares 55. Protestar condiciones sociales, políticas. 56. Hablar por teléfono 57. Soñar despierto(a) 58. Ir al cine 59. Besar 60. Distribuir mi tiempo 61. Cocinar 62. Hacer trabajos en casa 63. Comer fuera (restaurantes...) 64. Recordar, hablar de viejos tiempos 65. Levantarse temprano en la mañana 66. Visitar amigos 67. Escribir en un diario 68. Decir oraciones o rezos 69. Meditar, hacer yoga... 70. Leer el periodico 71. Hacer ejercicio 72. Caminar descalzo(a) 73. Jugar 74. Escuchar música 75. Coser o tejer 76. Ir al peluquero o salón de belleza 77. Estar con alguien que amo 78. Tomar una siesta a mediodía 79. Empezar un proyecto nuevo 80. Ir a la biblioteca 81. Preparar una comida nueva o especial 82. Mirar a la gente 83. Hacer o cuidar una fogata 84. Vender o cambiar algo 85. Reparar cosas 86. Andar en bicicleta 87. Escribir cartas, tarjetas, o notas 88. Ir a una fiesta 89. Cuidar plantas 90. Salir a caminar 91. Coleccionar cosas 92. Hacer cosas con niños 93. Dormir hasta tarde 94. Ir de compras 95. Viajar 96. Jugar con animalitos(perritos, gatitos) 97. Leer cuentos, libros cómicos 98. Usar mi fuerza 99. Hacer alguna pregunta interesante 100. Hacer trabajo voluntario NÚMERO TOTAL CADA DIA REFERENCIA Muñoz, R., Aguilar, S.A. y Guzman, J. (1990). San Francisco General Hospital. Universidad de California, San Francisco

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8. Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ-30)

© Traducción y adaptación de Carmelo Vázquez (U. Complutense)

Nombre................................................................... Fecha.........

En esta hoja se indican una serie de pensamientos que pasan por la cabeza de las personas.Por favor, lea cada pensamiento e indique con qué frecuencia dicho pensamiento le ha ocurrido durante lasemana pasada.Lea cada frase atentamente y RODEE CON UN CIRCULO la respuesta más adecuada siguiendo esta escala:

1=NUNCA 2=ALGUNAS VECES 3=BASTANTE A MENUDO 4=MUY A MENUDO 5=CASI SIEMPRE

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.

Tengo la sensación de estar enfrentado/a al mundo............No soy bueno/a....................................................................¿Por qué no tengo éxito jamás?...........................................Nadie me comprende..........................................................He dejado hundida a la gente..............................................Creo que no voy a poder continuar.....................................Ojala fuese mejor persona .................................................Soy un débil..... ...............................................................Mi vida no marcha como yo quisiera..................................Estoy decepcionado/a conmigo mismo/a............................Ya nada me parece bien......................................................Ya no soporto más ésto.......................................................No puedo arrancar...............................................................¿Qué marcha mal en mí?....................................................Ojala estuviese en otro lugar..............................................No puedo organizar mi vida...............................................Me odio...............................................................................Soy un/a inútil....................................................................Ojala pudiera desaparecer..................................................¿Qué es lo que me pasa?....................................................Soy un/a perdedor/a...........................................................Mi vida es un lío................................................................Soy un/a fracasado/a..........................................................Nunca voy a conseguirlo...................................................Me siento indefenso/a…....................................................Algo va a tener que cambiar..............................................Debe haber algo mal en mí................................................Mi futuro es poco esperanzador........................................No merece la pena en absoluto..........................................No puedo acabar nada........................................................

1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5

Edad.............

ATQ-30

NOTA: No deje ninguna línea sin contestar. Si duda, elija el número más aproximado

- 3 -

9. Escala de desesperanza de Beck et al. (1974) Apellidos y nombre...................................................................................... Fecha.....................

Este cuestionario consiste en una lista de veinte frases. Por favor, léalas cuidadosamente una a una antes de contestar. Si la frase describe su opinión DURANTE LAS DOS PASADAS SEMANAS (incluyendo hoy mismo), escriba una "V" ("Verdadero") en la línea que precede el comienzo de la frase; si la frase no refleja su opinión, escriba una "F" ("Falso") en la citada línea.

____1.Contemplo el futuro con entusiasmo y esperanza.

____2. Más vale que abandone todo porque no puedo conseguir que mis cosas puedan mejorar.

____3. Cuando las cosas van mal, me ayuda saber que no pueden continuar así toda la vida.

____4. No puedo imaginar lo que será mi vida dentro de 10 años.

____5. Tengo bastante tiempo para realizar las cosas que más deseo hacer.

____6. En el futuro espero tener éxito en lo que más me interesa.

____7. Mi futuro parece oscuro.

____8. Creo que soy especialmente afortunado y espero obtener más cosas en la vida que el término

medio de las personas.

____9. No consigo oportunidades y, además, no hay razón para creer que las tenga en el futuro.

____10.Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.

____11.Todo lo que puedo preveer es más desagradable que agradable.

____12. No tengo la esperanza de conseguir realmente lo que deseo.

____13. Cuando miro hacia el futuro creo que seré más feliz de lo que soy ahora.

____14.Las cosas no se realizarán de la manera en que yo quiero.

____15.Tengo una gran fe en el futuro.

____16. Es una estupidez desear algo pues nunca consigo lo que quiero.

____17. Es muy poco probable que logre alguna verdadera satisfacción en el futuro.

____18.El futuro se me presenta poco claro e incierto.

____19. Preveo tiempos mejores que peores.

____20. Es inútil que intente conseguir lo que realmente quiero, porque probablemente no lo conseguiré.

© Traducción y adaptación: Dr. Carmelo Vázquez (Facultad de Psicología. Universidad Complutense).

REFERENCIAS: Beck, A.T., Weissman, A., Lester, D. y Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The Hopelessness

Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology 42 (6), 861-865.

- 4 -

10. Escala de Ideación suicida de Beck et al. (1979) Día de la entrevista___________ Día de la crisis o punto más grave del trastorno______ I. CARACTERÍSTICAS DE ACTITUDES HACIA VIVIR/MORIR 1. Deseo de vivir

0Moderado a fuerte 1Débil 2Ninguno

2. Deseo de morir 0Ninguno 1Débil 2Moderado a fuerte

3. Razones para vivir/morir 0Las de vivir superan a las de morir 1Más o menos igual 2Las de morir superan a las de vivir

4. Deseo de efectuar un intento activo de suicidio 0Ninguno 1Débil 2Moderado a fuerte

5. Intento pasivo de suicidio 0Tomaría precauciones para salvar la vida 1Dejaría al azar la vida o la muerte (ej.: cruzar sin mirar una calle) 2Evitaría las medidas necesarias para salvar o mantener la vida (ej.: un diabético que cesa de tomar insulina)

II. CARACTERÍSTICAS DEL DESEO/IDEACIÓN DE SUICIDIO 6. Dimensión temporal: Duración

0Breve, periodos fugaces 1Periodos más largos 2Continuo (crónico) o casi continuo

7. Dimensión temporal: Frecuencia 0Infrecuente, ocasional 1Intermitente 2Persistente o continua

8. Actitud hacia la ideación/deseo 0Rechazo 1Ambivalente; indiferente 2Aceptación

9. Control sobre el deseo de actuación o acto suicida 0Tiene sensación de control 1Inseguro del control 2No tiene sensación de control

10. Barreras para el intento activo (ej.: familia, religión, posibilidad de lesión grave si se fracasa; irreversibilidad del intento)

0No intentaría suicidio a causa de una barrera 1Alguna preocupación sobre las barreras 2Mínima o nula preocupación sobre las barreras.

INDICAR BARRERAS SI EXISTEN: 11. Razón del intento en cuestión

0Manipular el entorno: Conseguir atención, venganza 1Combinación de "1" y "2" 2Escape, resolver problemas, desaparecer

III. CARACTERÍSTICAS DEL INTENTO EN CUESTIÓN

- 5 -

12. Método: Especificidad/planificación 0No en cuestión 1Considerado pero sin elaborar detalles 2Detalles bien elaborados; bien formulado

13. Método: Disponibilidad/oportunidad 0Método no disponible; ninguna oportunidad. 1El método llevaría tiempo/esfuerzo; oportunidad no fácilmente disponible 2Oportunidad futura o anticipada disponibilidad de método

14. Sensación de "capacidad" para llevar a cabo un intento 0Cobarde, demasiado débil, asustado, incapaz 1Inseguro de la valentía o de la capacidad 2Seguro de la valentía o de la capacidad

15. Expectativas/anticipación del intento real 0No 1Inciertas, no seguro 2Sí

IV. ACTUALIZACION DEL INTENTO EN CUESTIÓN 16. Preparación real

0Ninguna 1Parcial (ej.: comenzar a acumular pastillas) 2Completa (ej.: tiene pastillas, cuchillas, un arma cargada)

17. Nota de suicidio 0Ninguna 1Comenzada pero no acabada; sólo se ha pensado en ella 2Acabada

18. Actos finales en anticipación de la muerte (ej.: seguros, testamento, donaciones) 0Ninguno 1Algunas ideas o se han hecho algunas gestiones 2Planes finales efectuados o gestiones finalizadas

19. Engaño/encubrimiento del intento 0Ideas expresadas abiertamente 1Ideas reservadas 2Intento de engañar, mentir, encubrir

V. FACTORES PREVIOS (No incluibles en la Puntuación Total) 20. Intentos previos de suicidio

0Ninguno 1Uno 2Más de uno

21. Intención de morir asociada con el último intento 0Baja 1Moderada; ambivalente; incierta 2Alta

ATENCION: Si todas las respuestas a los Items 4 y 5 son "0", no administrar las Secciones II, III, y IV.

©Traducción y adaptación de Carmelo Vázquez. Facultad de Psicología. Universidad Complutense.

REFERENCIAS: Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Beck, A.T., Brown, G.K. y Steer, R. (1997). Psychometric characteristics of the Scale for Suicide Ideation with psychiatric

outpatients. Behaviour Research and Therapy, 35, 1039-1046. Suominen, K., Isometsa, E., Ostamo, A. y Lonnqvist, J. (2004). Level of suicidal intent predicts overall mortality and

suicide after attempted suicide: a 12-year follow-up study. BMC Psychiatry, 4,11 (http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-244X-4-11.pdf).

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-244X-4-11.pdf

http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-244X-4-11.pdf

- 6 -

11. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS)

Responda a las siguientes preguntas sobre cómo se ha sentido en el ÚLTIMO MES. Por favor, lea cada una con detenimiento y RODEE con un CIRCULO el número que en cada una se ajuste mejor al grado en que se ha sentido. conforme al siguiente criterio:

1=Nada o muy ligeramente 2=Un poco 3=Moderadamente 4=Bastante 5=Mucho

NADA O MUY

LIGERA-MENTE

UN POCO MODERA-DAMENTE

BASTANTE MUCHO

1. Atento/a 1 2 3 4 5 2. Angustiado/a 1 2 3 4 5 3. Interesado/a por cosas 1 2 3 4 5 4. Preocupado/a,

alterado/a 1 2 3 4 5

5. Alerta 1 2 3 4 5 6. Hostil 1 2 3 4 5 7. Excitado/a 1 2 3 4 5 8. Irritable 1 2 3 4 5 9. Entusiasmado/a 1 2 3 4 5 10. Asustado/a 1 2 3 4 5 11. Inspirado/a 1 2 3 4 5 12. Temeroso/a 1 2 3 4 5 13. Orgulloso/a 1 2 3 4 5 14. Avergonzado/a 1 2 3 4 5 15. Resuelto/a, decidido/a 1 2 3 4 5 16. Culpable 1 2 3 4 5 17. Fuerte 1 2 3 4 5 18. Nervioso/a 1 2 3 4 5 19. Activo/a 1 2 3 4 5 20. Ansioso/a 1 2 3 4 5

CORRECCIÓN: Afecto positivo: Items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19. Afecto negativo: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 REFERENCIAS: 1. Watson, D., Clark, L. A., y Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070. 2. Sandín, B., Chorot, P., Lastao, L., Joiner, T.E:, Santed, M., y Valiente, R. (1999). The PANAS scales of positive and negative affect: factor analytic validation and cross-cultural convergence. Psicothema, 11.

- 7 -

12. Inventario de estilos de personalidad (PSI)

PSI

A continuación se presentan una serie de afirmaciones sobre características de personalidad. Por favor, lee cada una de ellas con atención y valora el grado en que estás de acuerdo o en desacuerdo marcando con un aspa (X) bajo la columna que mejor te describa.

Totalmente en

desacuerdo 1

En desacuerdo

2

Ligeramente en desacuerdo

3

Ligeramente de acuerdo

4

De acuerdo

5

Totalmente de acuerdo

6

1. A menudo antepongo las necesidades de los demás sobre las mías.

1

2

3

4

5

6

2. Tiendo a mantener a los demás a distancia.

1

2

3

4

5

6

3. Me es difícil estar / ser separado de la gente que quiero.

1

2

3

4

5

6

4. Me molesta fácilmente que los demás me pidan cosas.

1

2

3

4

5

6

5. Soy muy sensible a la influencia que tengo en los sentimientos de los otros.

1

2

3

4

5

6

6. No me gusta confiar en la ayuda de los demás.

1

2

3

4

5

6

7. Soy muy sensible a la crítica de los demás.

1

2

3

4

5

6

8. Me molesta sentir que soy sólo “normal y corriente”.

1

2

3

4

5

6

9. Me preocupa mucho hacer daño u ofender a los demás.

1

2

3

4

5

6

10. Cuando estoy triste, no me gusta que me compadezcan.

1

2

3

4

5

6

11. Me es difícil romper una relación incluso si ésta me está haciendo infeliz.

1

2

3

4

5

6

12. En las relaciones, las personas son a menudo muy exigentes unas con otras.

1

2

3

4

5

6

13. Soy fácil de persuadir por los demás.

1

2

3

4

5

6

14. Suelo ver mis resultados o como un completo éxito o como un completo fracaso.

1

2

3

4

5

6

15. Trato de complacer a los demás en exceso.

1

2

3

4

5

6

16. No me gusta que la gente invada mi intimidad.

1

2

3

4

5

6

17. Me es difícil pasar todo un día solo.

1

2

3

4

5

6

18. Me es difícil seguir instrucciones de personas que tienen autoridad sobre mí.

1

2

3

4

5

6

- 8 -

Totalmente en

desacuerdo 1

En desacuerdo

2


3


4

De acuerdo

5


6

19. A menudo me siento responsable de resolver los problemas de los demás.

1

2

3

4

5

6

20. A menudo tomo decisiones importantes sin consultarlo con nadie.

1

2

3

4

5

6

21. Es muy difícil para mí superar el sentimiento de pérdida cuando termino una relación.

1

2

3

4

5

6

22. Es difícil para mí que alguien dependa de mí.

1

2

3

4

5

6

23. Es muy importante para mí gustar o ser admirado por otras personas.

1

2

3

4

5

6

24. Me siento mal conmigo cuando no consigo activamente cosas.

1

2

3

4

5

6

25. Siento que tengo que ser amable con otras personas.

1

2

3

4

5

6

26. Es duro para mí expresar admiración o afecto.

1

2

3

4

5

6

27. Me gusta tener la certeza de que hay alguien cercano a quien puedo recurrir en el caso de que me ocurra algo malo.

1

2

3

4

5

6

28. Es difícil para mí comprometerme a largo plazo en una relación.

1

2

3

4

5

6

29. Me disculpo en exceso con otras personas.

1

2

3

4

5

6

30. Me es difícil abrirme y hablar de mis sentimientos y de cosas personales.

1

2

3

4

5

6

31. Me preocupa mucho cómo otras personas reaccionan ante mí.

1

2

3

4

5

6

32. Me cuesta mucho perdonarme cuando siento que no he explotado todo mi potencial.

1

2

3

4

5

6

33. Me siento muy incómodo/a cuando no se si le caigo bien a alguien o no.

1

2

3

4

5

6

34. Cuando tomo una decisión importante, normalmente siento los consejos de los demás como intrusivos.

1

2

3

4

5

6

- 9 -

Totalmente

en desacuerdo

1

En desacuerdo

2


3


4

De acuerdo

5


6

35. Me resulta difícil decir “no” a las peticiones de otras personas.

1

2

3

4

5

6

36. Me molesta que la gente trata de dirigir mi conducta o actividades.

1

2

3

4

5

6

37. Me siento mal cuando me pasa algo y no hay nadie cerca con quien hablarlo.

1

2

3

4

5

6

38. Las preguntas personales de otras personas normalmente me hacen sentir que invaden mi intimidad.

1

2

3

4

5

6

39. Estoy más a gusto cuando se que mi comportamiento es el que los demás esperan de mí.

1

2

3

4

5

6

40. Me disgusta mucho que otras personas o las circunstancias interfieren en mis planes.

1

2

3

4

5

6

41. A menudo permito que otras personas se aprovechen de mí.

1

2

3

4

5

6

42. Raramente confío en el consejo de otros cuando he de tomar una decisión importante.

1

2

3

4

5

6

43. Me disgusta mucho cuando un amigo cancela una cita u olvida llamarme tal y como habíamos quedado.

1

2

3

4

5

6

44. Me disgusta más que al resto de la gente que pongan límites a mi independencia y libertad.

1

2

3

4

5

6

45. Me juzgo a mí mismo/a en función de lo creo que otras personas piensan de mí.

1

2

3

4

5

6

46. Me moleta que otras personas tratan de influir en mi forma de personar sobre un problema.

1

2

3

4

5

6

47. Es difícil para mí hacer ver a otras personas cuándo estoy enfadado con ellas.

1

2

3

4

5

6

48. Me siento controlado/a cuando otras personas opinan sobre mis planes.

1

2

3

4

5

6

- 10 -

13. Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS-A)de Weissman y Beck (1978)

Nombre................................................................... Fecha....................................

Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tiene a veces la gente. Lea cada frase con atención y decida en qué medida está o no de acuerdo.

Para cada frase, señale su respuesta marcando un aspa (X) bajo la columna que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta, no existen respuestas correctas ni erróneas.

Para decidir si una determinada actitud es típica de su modo de ver las cosas, basta con que tenga presente cómo es usted la mayoría de las veces.

EJEMPLO

Totalmente en

desacuerdo

Bastante en

desacuerdo

Ligeramente en

desacuerdo

Neutral Ligeramente de

acuerdo

Bastante de

acuerdo

Totalmente de

acuerdo La mayoría de las personas son buenas una vez que se las conoce

X

Fíjese en el ejemplo anterior. Para mostrar en qué medida una frase describe su actitud, usted

puede marcar cualquier punto desde "totalmente de acuerdo" hasta "totalmente en desacuerdo". En el ejemplo, la señal colocada en "ligeramente de acuerdo" indica que esta frase es algo típica de las actitudes de la persona que responde.

Recuerde que la respuesta de usted describe su manera de pensar la mayoría de las veces.

Totalmente en

desacuerdo

Bastante en

desacuerdo

Ligeramente en

desacuerdo


acuerdo

Bastante de

acuerdo

Totalmente de

acuerdo 1. Es difícil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo.

2. La felicidad depende más de mi actitud hacía mí mismo que de la impresión que los demás tienen de mí.

3. La gente probablemente me considerará menos si cometo algún fallo.

4. Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetará.

5. Correr un riesgo, incluso pequeño, es una locura, porque perder es probable que sea desastroso.

- 11 -

Totalmente

en desacuerdo

Bastante en

desacuerdo

Ligeramente en

desacuerdo


acuerdo

Bastante de

acuerdo

Totalmente de

acuerdo 6. Es posible ganar la consideración de otra persona sin estar especialmente dotado en algo.

7. No puedo ser feliz a no ser que me admire la mayor parte de la gente que conozco.

8. Si una persona pide ayuda, es señal de debilidad.

9. Si no hago las cosas tan bien como los demás, eso significa que soy una persona inferior.

10. Si fracaso en mi trabajo seré un fracaso como persona

11. Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla.

12. Está bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender.

13. Si alguien no está de acuerdo conmigo, eso probablemente indica que no le agrado.

14. Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso.

15. Si los demás saben cómo eres realmente, te considerarán menos.

16. No soy nada si no me quiere una persona a quien quiero yo.

17. Uno puede disfrutar de actividad independientemente del resultado final.

18. La gente debería tener una razonable probabilidad de éxito antes de emprender cualquier cosa.

19. Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás opinen de mí.

20. Si no consigo el nivel máximo, es probable que acabe siendo una persona de segunda categoría.

21. Para ser una persona valiosa debo destacar de verdad por lo menos en un aspecto importante.

22. Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen más que aquellas a quienes no se les ocurren.

- 12 -

Totalmente

en desacuerdo

Bastante en

desacuerdo

Ligeramente en

desacuerdo


acuerdo

Bastante de

acuerdo

Totalmente de

acuerdo 23. Me encontraría incómodo si cometiera un fallo.

24. Las opiniones que tengo de mí mismo son más importantes que las opiniones que los demás tienen de mí

25. Para ser una persona buena, honesta y de valía, debo ayudar a todo el que lo necesite.

26. Hacer una pregunta me hace parecer inferior.

27. Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno.

28. Si uno no tiene otras personas en las que confiar, está destinado a estar triste.

29. Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a mí mismo.

30. Es posible ser reprendido y no sentirse molesto.

31. No puedo confíar en otras personas, porque podrían ser crueles conmigo.

32. Si desagradas a los demás no puedes ser feliz.

33. Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses.

34. Mi felicidad depende más de los demás que de mí.

35. Para ser feliz, no necesito la aprobación de los demás

36. Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo.

37. Puedo ser feliz incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida.

38. Es muy importante lo que otras personas piensan sobre mí.

39. Estar aislado de los demás termina por llevar a la infelicidad.

40. Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.

©Traducción y adaptación: M. Gurpegui, J. Ring, C. Vázquez y J. Sanz

CORRECCIÓN: Los ítems 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37, y 40 se puntúan de modo inverso.

- 13 -

REFERENCIAS: 1. Sanz, J. & Vázquez, C. (1993). Adaptación española de la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weissman y Beck: Propiedades clínicas y psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta, 19, 707-750. 2. Sanz, J. y Vázquez, C. (1994). Algunas consideraciones adicionales sobre la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weissman y Beck. Análisis y Modificación de Conducta, 20, 669-673.

- 14 -

14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS)

Por favor, lea cuidadosamente cada una de las frases que aparecen a

continuación y responda en qué medida le describen. Para contestar, utilice la

siguiente escala:

1 = Muy en Desacuerdo

2 = Bastante en Desacuerdo

3 = Algo en Desacuerdo

4 = Ni en Desacuerdo ni de Acuerdo

5 = Algo de Acuerdo

6 = Bastante de Acuerdo

7 = Muy de Acuerdo

1. Existe una persona especial que está cerca de mí cuando la necesito.

1 2 3 4 5 6 7

2. Existe una persona especial con la cual puedo compartir alegrías y tristezas.

1 2 3 4 5 6 7

3. Mi familia trata realmente de ayudarme. 1 2 3 4 5 6 7

4. Tengo la ayuda y el apoyo emocional que necesito de mi familia.

1 2 3 4 5 6 7

5. Tengo una persona especial que es una fuente real de consuelo para mí.

1 2 3 4 5 6 7

6. Mis amigos tratan realmente de ayudarme. 1 2 3 4 5 6 7

7. Puedo contar con mis amigos cuando las cosas van mal.

1 2 3 4 5 6 7

8. Puedo hablar de mis problemas con mi familia. 1 2 3 4 5 6 7

9. Tengo amigos con los cuales puedo compartir mis alegrías y mis penas.

1 2 3 4 5 6 7

10. Hay una persona especial en mi vida que se preocupa de mis sentimientos.

1 2 3 4 5 6 7

11. Mi familia está dispuesta a ayudarme a tomar decisiones.

1 2 3 4 5 6 7

12. Puedo hablar de mis problemas con mis amigos.

1 2 3 4 5 6 7

CORRECCIÓN: FAMILIA (ITEMS: 3, 4, 8, 11), AMIGOS (ITEMS: 6, 7, 9, 12), OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS (ITEMS: 1, 2, 5, 10)

REFERENCIA: Zimet, G. ., Dahlem, S. G., y Farley, G. K. (1988). Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS). Journal of Personality Assessment, 52, 30-41. TRADUCCIÓN: Jesús Sanz (UCM)

- 15 -

15. Coping Inventory of Depresión (CID, Vázquez y Ring, 1995)

Las personas cuando se sienten mal suelen hacer cosas muy diversas para superar su estado de ánimo. Queremos saber qué hace Ud. en concreto para superar o afrontar estas experiencias de tristeza, desánimo, o depresión.

En cada una de las actividades que le vamos a proponer a continuación, señale con qué frecuencia realiza esas actividades "anti-depresivas" y hasta qué punto le sirven a Ud. para luchar de modo efectivo contra la depresión.

En esta ocasión le mostramos un ejemplo de una persona que dice que casi siempre que se siente deprimida se pone a silbar para consolarse, y que hacer eso le alivia bastante su estado de depresión. Por favor, conteste del mismo modo que en este ejemplo, poniendo una cruz en las columnas que mejor se acerquen a su caso.

Recuerde que para cada actividad deberá poner dos cruces: una señalando la frecuencia con que la realiza y otra señalando si le resulta útil para mejorar su estado de ánimo. Por favor, no olvide responder a TODAS las preguntas.

Nunca o casi

nunca hago esto

A veces lo hago

Lo hago bastante

Lo hago siempre o casi

siempre

No me sirve para

sentirme mejor

Me sirve un poco

Me sirve bastante

Me sirve casi

siempre

EJEMPLO: SILBAR X X 1. Hago algo para distraerme (me voy de compras, pinto, escribo, hago crucigramas, etc.).

2. Salgo al cine, al teatro, etc. 3. Salgo a dar una vuelta. 4. Hago ejercicio o alguna actividad física (deporte, baile, etc.).

5. Viajo 6. Leo (cojo un libro o una revista).

7. Hago algo útil (hago bricolage, limpio la casa, ordeno mis cosas, etc.).

8. Me pongo a trabajar. 9. Hago cosas para no pensar. 10. Salgo con amigos. 11. Hablo con personas que me aconsejen y apoyen.

12. Busco la ayuda de un experto.

13. Salgo a divertirme con otras personas.

14. Intento no pensar. 15. Intento que la depresión pase por sí sola con el tiempo.

16. Intento seguir como si no pasara nada.

17. Busco una solución directa del estado de ánimo.

18. Pienso en la causa del problema para sentirme mejor.

19. Establezco un plan de actividades.

20. Pienso qué harían otros en un estado parecido.

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Nunca o

casi nunca hago esto

A veces lo hago

Lo hago bastante

Lo hago siempre o casi

siempre

No me sirve para

sentirme mejor

Me sirve un poco

Me sirve bastante

Me sirve casi

siempre

21. Tomo medicamentos (tranquilizantes,antidepresivos, etc.).

22. Como más de lo normal. 23. Tomo drogas como marihuana, etc.

24. Tomo alguna bebida no alcohólica (té, café, refrescos, etc)

25. Me pongo a fumar. 26. Como más dulces. 27. Bebo alcohol. 28. Pongo la televisión, la radio, el equipo de música, etc.

29. Rezo. 30. Me pongo a dormir. 31. Me ducho o me baño para relajarme.

32. Me pongo a arreglarme (vestirme bien, maquillarme, etc.) para sentirme mejor.

33. Intento expresar mis sentimientos.

34. Intento ocultar a los demás mis sentimientos.

35. Lloro para aliviarme. 36. Descargo agresividad para desahogarme.

37. Intento convencerme de que no hay razón para estar deprimido.

38. Intento sacar algo positivo de lo que me pasa.

39. Me recreo en situaciones imaginarias.

40. Busco el aspecto humorístico de lo que está pasando.

41. Me doy ánimos a mí mismo. ¿Qué otras cosas hace Ud. personalmente?:

42. 43. 44. REFERENCIAS: Vázquez, C. & Ring, J. (1996). Estrategias de afrontamiento ante la depresión: Un análisis de su frecuencia y utilidad mediante el «Coping Inventory of Depression» (CID). Psicología Conductual, 4, 9-28.

- 17 -

16. Escala de Respuestas Rumiativas (Ruminative Responses Scale, RRS, Nolen-Hoeksema, 2000). Las personas piensan y hacen distintas cosas cuando se sienten tristes, deprimidas o abatidas. Por favor lee cada una de las frases a continuación y rodea con un círculo si nunca, algunas veces, a menudo o siempre piensas o actúas de esa manera cuando estás abatido, triste o deprimido. Por favor, indica lo que generalmente haces, no lo que crees que deberías hacer.

1. Piensas en lo solo/2. Piensas “No seré ccapaz de quitarme 3. Piensas en tus sen4. Piensas en lo duro5. Piensas: “¿Qué he6. Piensas en lo pasiv7. Analizas los sucesodeprimido. 8. Piensas acerca de9. Piensas “¿Por qué10. Piensas “¿Por qu11. Te vas por ahí so12. Escribes lo que e13. Piensas acerca dhubiera ido mejor. 14. Piensas: “No serésintiéndome de esta15. Piensas “Por quépersonas no tienen”16. Piensas: “¿Por qu17. Piensas en lo trist18. Piensas sobre todequivocaciones. 19. Piensas sobre có20. Analizas tu formaestás deprimido/a. 21. Te vas solo/a a asientes. 22. Piensas en cómo

e

TRADUCCIÓN: G REFERENCIAS: Ngender differenPsychology, 77

1 = Casi nunca 2 = Algunas veces 3 = A menudo 4 = Casi siempr

a que te sientes. 1 2 3 4 apaz de hacer mi trabajo/tarea si no soy

esto de encima”. 1 2 3 4

saciones de fatiga y molestias. 1 2 3 4

que te resulta concentrarte. 1 2 3 4

hecho yo para merecerme esto? 1 2 3 4

o/a y desmotivado/a que te sientes. 1 2 3 4 s recientes para entender porqué estás 1 2 3 4

cómo pareces no sentir ya nada. 1 2 3 4

no puedo conseguir hacer las cosas?”. 1 2 3 4

é siempre reacciono de esta forma?”. 1 2 3 4

lo/a y piensas en por qué te sientes así. 1 2 3 4

stás pensando y lo analizas. 1 2 3 4 e una situación reciente, anhelando que 1 2 3 4

capaz de concentrarme si continúo manera”. 1 2 3 4

tengo problemas que el resto de las . 1 2 3 4

é no puedo controlar las cosas mejor?” 1 2 3 4

e que te sientes. 1 2 3 4 os tus defectos, debilidades, fallos y 1 2 3 4

mo no te apetece hacer nada. 1 2 3 4 de ser para intentar comprender porqué 1 2 3 4

lgún sitio para pensar sobre cómo te 1 2 3 4

estás de irritado contigo mismo/a. 1 2 3 4

onzalo Hervás y Carmelo Vázquez (En proceso de adaptación).

olen-Hoeksema, S., Larson, J., y Greyson, (1999). Explaining the ce in depressive symptoms. Journal of Personality and Social , 1061-1072.

evaluacin de la depresin -...

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