Evaluacin Neuropsicolgica de la

Funcin ejecutiva

Carlos Ramos Galarza1

El proceso de evaluacin

neuropsicolgica se centra en la valoracin

del funcionamiento neuro-comportamental.

Se lo realiza cuando un infante evidencia

algn tipo de alteracin en el

neurodesarrollo o se sospecha que presenta

algn tipo de afectacin cerebral (Bhatia,

Gupta, & Shrivastava, 2006).

El valorar neuropsicolgicamente el

funcionamiento ejecutivo es emitir un

criterio clnico sobre el estado de la

capacidad para planificar, ejecutar,

monitorear y verificar la actividad (Luria,

1984), capacidades ejecutivas que tienen

como fin, permitir al ser humano llevar a

cabo una conducta eficaz, creativa y

socialmente aceptada (Lezak, 1982).

1 Neuropsiclogo Clnico

www.neuropsicologocarlosramos.com

Las funciones ejecutivas hacen

mencin a varias habilidades mentales que

abarcan aspectos de tipo metacognitivo o

fro, regulacin comportamental y emocional o funciones ejecutivas

calientes. Las principales son: memoria de trabajo, iniciativa, activacin, concentracin,

planificacin y verificacin, organizacin de

materiales, monitoreo de s mismo y de

tareas, inhibicin, control emocional,

flexibilidad cognitiva, auto-lenguaje

regulador, autorregulacin de la motivacin,

procesamiento de la informacin y

establecimiento de metas (Anderson, 2002;

Barkley, 1997; Brown, 2008; Gioia, Isquith,

Retzlaff, & Espy, 2002; Slachevsky &

Nez-Huasaf, 2013).

El acrnimo IDEAL engloba el

funcionamiento ejecutivo en I: identificar el

problema, D: definirlo, E: elaborar

alternativas, A: aplicar el plan, y L: logro o

no logro del objetivo deseado (Tirapu,

Muoz, Pelegrn, & Albniz, 2005).

Evaluacin de la Funcin

Ejecutiva

Cualitativa Clnica

Cuantitativa Psicomtrica

Evaluacin Experimental

Observacin. Conocimiento normal patolgico de la FE.

Impulsividad, Inatencin, Dependencia Ambiental,

Perseverancia y Metacognitividad.

WCST, FAS, Torre de Hanoi, Test Stroop, Trail Making

Test, Test de Secuencias alternativas, Go-no-go.

Pruebas especficas en las que se intenta aislar una

funcin cognitiva. Uso de computador.

Tipos de evaluacin neuropsicolgica de la funcin ejecutiva. Adaptado de Campos (2006).

El principal objetivo de la evaluacin

es el obtener un perfil neuropsicolgico que

permita determinar el funcionamiento

ejecutivo del individuo, su pronstico

probable y lnea base para futura

intervencin en los procesos ejecutivos

(Lpez-Sala, et al., 2010).

Esta evaluacin es de tres tipos. El

cualitativo clnico hace referencia al

conocimiento terico y clnico del

funcionamiento ejecutivo, los mecanismos

en los que se subdivide, y caractersticas de

funcionamiento normal y patolgico de

cada funcin ejecutiva (Ruiz-Snchez,

Pedrero-Prez, Rojo-Mota, Llanero-Luque,

& Puerta-Garca, 2011). Este tipo de

valoracin se basa en la observacin del

paciente y en el juicio clnico que pueda

emitir el Neuropsiclogo.

El tipo de evaluacin psicomtrica se

basa en la aplicacin de pruebas que han

demostrado ser sensibles a la medicin del

funcionamiento ejecutivo. El tipo

experimental se caracteriza por el intento de

evaluar un constructo especfico de la

funcin ejecutiva de forma aislada en el

laboratorio, por lo general mediante el uso

del computador (Campos, 2006).

Un aspecto importante que se debe

tener presente en el anlisis de las funciones

ejecutivas es que estas no siempre pueden

verse como afectadas en todos los contextos,

ya que no son dficits fijos. Es decir, a diferencia de un cuadro de afasia,

alteraciones motoras o dficits sensoriales la

afectacin ejecutiva slo se evidenciar en

los contextos novedosos en los que se deba

tomar decisiones, se demande el uso de

autorregulacin del comportamiento,

anticipacin, seleccin de objetivos,

planificacin, monitorizacin,

concentracin, inhibicin a la interferencia,

uso de la memoria operativa, entre otros

aspectos propios de la corteza prefrontal

(Slachevsky & Nez-Huasaf, 2013; Tirapu,

Muoz, Pelegrn, & Albniz, 2005).

Otro aspecto importante a tener en

cuenta es que el funcionamiento ejecutivo se

muestra diferente en cada etapa del

desarrollo. En el aparecimiento se

encontrar iniciando la adquisicin del

proceso ejecutivo; en el desarrollo la

funcin es parcialmente funcional; y en la

estabilidad podemos hablar de una

capacidad totalmente funcional. Basado en

este supuesto, la evaluacin

neuropsicolgica de la funcin ejecutiva se

realizar solamente en las dos ltimas etapas

mencionadas (Anderson, 2002).

Lo afirmado anteriormente tiene

sentido en que, el impacto del dao cerebral

en habilidades ejecutivas inmaduras no

puede ser clnicamente distinguido hasta un

posterior desarrollo en donde las habilidades

emergentes puedan volverse funcionales

(Anderson, 2002).

Diversas circunstancias pueden hacer

que se solicite este proceso evaluativo, en el

cuadro no. 2 se muestran algunas de ellas.

Reactivos de evaluacin de la Funcin

Ejecutiva

La repeticin de dgitos en

progresin y regresin es utilizado para

valorar la capacidad ejecutiva en memoria

operativa (Ruiz-Snchez, Pedrero-Prez,

Rojo-Mota, Llanero-Luque, & Puerta-

Garca, 2011). Evala la memoria de trabajo

de mantenimiento en su versin directa y la

memoria de trabajo manipulativa en la

presentacin inversa (Martn-Gonzlez, et

al., 2008).

1. Cuando el comportamiento es inusual para su edad.

2. Cuando un accidente cerebral influye posteriormente

en las habilidades de autonoma del menor.

3. Cuando una alteracin cognitiva est presente y causa

dificultades a pesar de presentar exmenes neurolgicos

normales como es el caso del TDAH.

4. Cuando un nio se encuentra manifestando dficits

cognitivo y comportamental desde una etiologa

desconocida.

5. En retrasos del desarrollo. O cuando de pronto un

menor regresa a un estadio o etapa anterior del

neurodesarrollo adquirido.

6. Cuando un nio no se desempea adecuadamente en

el medio educativo y su historia de dficit cognitivo se

asocia a dificultades en logros acadmicos.

7. Cuando un nio ha sido diagnosticado con dficits

cognitivos en el pasado y se desea conocer los patrones

del desarrollo actual.

La torre de Londres valora la

planificacin, control, autorregulacin y

capacidades para resolver problemas. En

esta prueba se debe replicar de 12 a 14

modelos diferentes cumpliendo tres reglas:

(1) cada eje de torre slo contiene un

nmero determinado de esferas, (2) slo

puede moverse una esfera cada vez, (3) cada

problema permite un nmero de

movimientos limitado para hacer el modelo

presentado en una tarjeta (Lopes, Simes,

Robalo, Fineza, & Gonalves, 2010).

Una prueba para valorar la fluidez

grfica en los aspectos semnticos es

solicitar al paciente dibujar el mayor nmero

posible de figuras con significado durante

tres minutos, se califica un punto cada figura

correctamente dibujada. En el aspecto no

semntico se solicita dibujar la mayor

cantidad de figuras geomtricas posibles. La

consigna es dibujar el mayor nmero de

figuras geomtricas diferentes. Se da un

punto por cada figura correcta (Rosselli, et

al., 2004).

El paradigma Stenberg consiste en la

presentacin entre tres y nueve estmulos

(p. ej. Letras) durante 5-10 segundos y

posteriormente se le presenta otros estmulos

para que reconozca los previamente

presentados. Esta tarea se basa en el

supuesto de que el crtex prefrontal

dorsolateral acta a partir de tres estmulos

cuando la informacin se satura en el bucle

fonolgico. Registrar y mantener tres letras

dependera exclusivamente del bucle

fonolgico, pero a partir de ese nmero se

requiere de la participacin de funciones

ejecutivas (Tirapu et al., 2005).

Repeticin de letras y nmeros es

una prueba en la cual se solicita al paciente

repetir una serie de nmeros y letras. El

objetivo de esta actividad es el ordenamiento

de los elementos recibidos auditivamente en

forma secuencial de nmeros y letras. El

examinador puede presentar la serie 5-b-4-a,

el sujeto debe ordenarlos mentalmente y

expresar la respuesta primero los nmeros y

luego las letras 4-5-a-b (Wechsler, 2005).

El test de Stroop valora la capacidad

del paciente para evitar generar respuestas

automticas con la supresin de la

interferencia de estmulos habituales a favor

de otros estmulos menos habituales. Pone

en juego la inhibicin de la interferencia. El

test consta de tres pginas, cada una 100

elementos distribuidos en cinco columnas de

20 elementos en donde se encuentran las

Cundo solicitar evaluacin neuropsicolgica. Adaptado de Bhatia

et al. (2006)

palabras ROJO, VERDE y AZUL ordenadas

al azar e impresas con tinta negra, el sujeto

debe leer las palabras. En la siguiente lmina

existen smbolos XXXX impresos en tinta

roja, verde y azul, el sujeto debe nombrar los

colores. La tercera lmina consiste en las

palabras de la primera lmina impresas en

los colores de la segunda. El sujeto debe

mencionar el color de la tinta con que est

escrita la palabra, en voz alta y lo ms

rpido posible. Cada lmina debe ser

realizada en 45 segundos (Conca & Ibarra,

2004).

El Trail Making Test valora la

atencin selectiva (parte A), la atencin

dividida (parte B) y la velocidad del

procesamiento motor. En la parte A el sujeto

debe dibujar una lnea entre 25 crculos

numerados y distribuidos de forma aleatoria

en la hoja de papel y deben ser unidos en

forma ascendente del 1 al 25. En la parte B

constan 25 crculos que contienen letras y

nmeros distribuidos aleatoriamente. Estos

deben ser unidos manteniendo una secuencia

de 1-A-2-B-3C hasta completar toda la

tarea. Se califican los errores por omisin de

nmeros, perseveracin cuando no logra

alternar entre la letra-nmero y no

perseveracin cuando mantiene la

alternancia y equivoca el orden 1-A-2-B-

3-D (Lopes, Simes, Robalo, Fineza, &

Gonalves, 2010).

El test de fluencia verbal consiste en

solicitar al paciente que emita la mayor

cantidad de palabras que conozca en una

determinada categora. Las ms comunes en

el aspecto semntico son decir la mayor

cantidad de nombres de animales o frutas en

un minuto, en donde se otorga un punto por

cada animal o fruta mencionada. En el

aspecto fonolgico se valora la cantidad de

palabras que se es capaz de expresar con una

determinada letra en un minuto. Se utiliza

nicamente la letra M o diversas como P, M

y R o F, A y S. El tiempo establecido es 1

minuto por cada categora (Bhatia, Gupta, &

Shrivastava, 2006; Ruiz-Snchez, Pedrero-

Prez, Rojo-Mota, Llanero-Luque, &

Puerta-Garca, 2011; Rosselli, et al., 2004)

La figura compleja de Rey consiste

en la copia y posterior reproduccin de

memoria de un dibujo geomtrico complejo.

La tarea del sujeto es reproducir a la copia,

tras un intervalo de dos minutos y tras una

demora de 30 minutos (Martn-Gonzlez, et

al., 2008).

En la clasificacin de tarjetas de

Wisconsin el paciente debe descubrir la

regla o criterio de clasificacin subyacente a

la hora de emparejar una serie de tarjetas

que varan en funcin de tres dimensiones

estimulares bsicas: forma, color y nmero

(Tirapu, Muoz, Pelegrn, & Albniz, 2005).

La batera PEBL desarrollado como

software libre contiene diversas tareas

destinadas a la evaluacin de componentes

ejecutivos. Contiene tareas de ejecucin

continua, Go-no-Go, test control atencional,

planificacin, memoria operativo,

inhibicin, entre otras habilidades

ejecutivas. En la aplicacin de esta batera el

sujeto debe interactuar con el teclado, por

ejemplo aplastar la barra espaciadora cuando

se presenta el estmulo x (Mueller, 2011).

Lo interesante de estas aplicaciones

es el control y medicin que se obtiene en la

ejecucin de cada tarea, ya que el software

arroja el tiempo de latencia entre la

respuesta y la presentacin en milisegundos

del estmulo, contabilizacin errores y

aciertos, permite visualizar errores por

comisin (cuando selecciona un estmulo no

indicado) y omisin (cuando no se

selecciona el estmulo indicado).

Para valorar el funcionamiento

ejecutivo en actividades cotidianas el

instrumento BRIEF (Behavior Rating

Inventory of Executive Function) es un

cuestionario para padres y profesores que

permite evaluar comportamientos asociados

a la funcin ejecutiva que manifiestan los

nios en su diario vivir. Est comprendido

por ocho dimensiones organizadas en los

ndices de Regulacin Comportamental y

Metacognicin, que a su vez comprenden el

funcionamiento ejecutivo global. La

configuracin de ndice est basada en la

suposicin terica de que estas funciones

reguladoras son, en cierto grado, separables

en un sentido clnico, sin embargo, cada

aspecto est relacionado dentro de un

sistema general ejecutivo (Gioia, Isquith,

Retzlaff & Espy, 2002).

Conclusin

El presente artculo ha tenido como

finalidad describir la evaluacin

neuropsicolgica, para lo cual se ha partido

desde la concepcin de funcin ejecutiva y

sus diversos componentes.

El conocimiento del clnico es clave

al momento de valorar el funcionamiento

ejecutivo, el cual a la par de la aplicacin de

diversas pruebas puede permitir cumplir con

el fin de emitir un criterio del estado de del

funcionamiento ejecutivo general y sus

subcomponentes.

Para cumplir con este cometido

existe una amplia gama de pruebas que

permiten valorar el funcionamiento

ejecutivo.

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