Ética profesional
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Historia ClínicaTRANSCRIPT
HISTORIA CLÍNICA
ÉTICA
PROFESIONAL
Historia Clínica
Es un documento
privado obligatorio y
sometido a reserva en el
cual se registran
cronológicamente las
condiciones de salud de
una persona, los actos
médicos y demás
procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Marco Legal
MINISTERIO DE SALUD
RESOLUCION NÚMERO 1995 DE 1999
(JULIO 8)
Por la cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clínica.
Que la Historia Clínica es un documento de
vital importancia para la prestación de los
servicios de atención en salud y para el
desarrollo científico y cultural del sector.
Que de conformidad con el Artículo 35 de la
Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de
Salud implantar modelos relacionados con el
diligenciamiento de la Historia Clínica en el
Sistema Nacional de Salud.
Que se hace necesario expedir las normas
correspondientes al diligenciamiento,
administración, conservación, custodia y
confidencialidad de las historias clínicas,
conforme a los parámetros del Ministerio de
Salud y del Archivo General de la Nación en
lo concerniente a los aspectos archivísticos
contemplados en la Ley 80 de 1989.
Ley 528 de 1999
(Septiembre 14)
Por la cual se reglamenta el
ejercicio de la Profesión de
Fisioterapia, se dictan normas
en materia de ética profesional y
otras disposiciones.
El estudio de los usuarios de los servicios de
fisioterapia, como personas individualmente
consideradas, debe hacerse en un ámbito integral.
De las relaciones del
fisioterapeuta con los
usuarios de sus servicios
Art. Los registros correspondientes a la evolución
de las intervenciones profesionales realizadas por
los fisioterapeutas, deberán incorporarse a la
historia clínica o al registro general institucional
correspondiente.
De la historia clínica, el
secreto profesional, los
certificados y otros
registros fisioterapéuticos
Art. 44. Las prescripciones, instrucciones y
recomendaciones que el Fisioterapeuta haga en
desarrollo de la prestación de sus servicios, se
consignarán por escrito en la historia Clínica o en
los Registros correspondientes.
Art. 45. La historia Clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud o
enfermedad de un usuario. Es un documento
privado, y al igual que los demás registros
fisioterapéuticos, sometido a reserva.
Art. 48. Es deber del Fisioterapeuta guardar el
secreto profesional del cual forman parte los
contenidos de los registros clínicos y otros.
Art. 49. El fisioterapeuta podrá revelar el secreto
profesional contenido en sus registros, en los
siguientes casos:
a) Al usuario, con la prudencia necesaria para no
perjudicar la intervención profesional;
b) A los responsables del usuario si la revelación
es útil a la intervención y cuando se trate de
menores de edad y de mentalmente incapaces;
c) A las autoridades judiciales, sanitarias y de
vigilancia y control, así
como en los casos previstos
por la ley.
Historia clínica
compartida: concepto
Entendemos por historia clínica compartida
(HCC) aquella historia o mecanismo
telemático que permite consultar el historial
de un paciente desde cualquier punto de
atención sanitaria. Es decir, que todo el
historial de un ciudadano es accesible por
cualquier profesional que le atienda.
Conceptos
fundamentales (electrónica, en papel, en memoria oral):
1. La historia clínica escrita es un
instrumento para atender a nuestros
pacientes.
2. La historia clínica se obtiene gracias a la
confianza del paciente en nosotros.
3. Deber de la confidencialidad.
4. La historia clínica son datos del paciente y,
por ello, le pertenecen.
Registro
¿Qué debe anotarse?
Los aspectos
científicos,
técnicos y
administrativos
relativos a la
atención de la
persona
relacionadas
con el fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de le
enfermedad, abordándolo como un todo en
sus aspectos biológico, psicológico y social e
interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Características de la HC
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad
científica
Disponibilidad
y
Oportunidad
Diligenciamiento
Claro y legible
fecha y hora
nombre y firma del autor
No tachones
No enmendaduras
No intercalaciones
No espacios en
blanco
No usar siglas
Composición de la
historia clínica
Estructura archivística de
la HC
Archivo de Gestión: Es aquel donde
reposan las Historias Clínicas de los
Usuarios activos y de los que no han
utilizado el servicio durante los cinco
años siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde
reposan las Historias Clínicas de los
Usuarios que no volvieron a usar los
servicios de atención en salud del
prestador, transcurridos 5 años desde
la última atención.
Archivo Histórico: Es aquel al cual se
transfieren las Historias Clínicas que por
su valor científico, histórico o cultural,
deben ser conservadas
permanentemente.
Anexos
¿Es necesario guardar los anexos?
Sí. Los documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas, procedimientos,
declaración de retiro voluntario y demás
hacen parte de la historia.
Acceso a la historia
clínica
El equipo de salud entendido como los
profesionales, técnicos y auxiliares que
realizan atención clínico asistencial
directa al usuario, también los auditores
médicos de las aseguradoras y prestadores
responsables de la evaluación de la calidad
del servicio brindado.
¿Cualquier persona que integre un
equipo de salud puede tener acceso a la
historia?
No, únicamente quienes directamente
realicen atención a la persona, es decir, en un
centro asistencial por el hecho de hacer parte
del personal no se puede disponer de la
historia.
No elaboración de la HC
Todo lo que no se precise en ella
puede ser usado en contra de
quien cometió la omisión, pero
adicionalmente se expone a las
sanciones ante el Tribunal de Ética
Médica, disciplinariamente.
Si es empleado oficial
comete el delito de
prevaricato por omisión
(prisión de 1 a 5 años) y
cuando recibe
colaboración de una
Falso diligenciamiento
¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de
las condiciones de salud de una persona,
o actos médicos o procedimientos que
nunca se realizaron?
Se comente el delito de falsedad ideológica
en documento privado. (Prisión de 1 a 6
años).
Todo lo que no se precise en
ella puede ser usado en
contra de quien cometió la
omisión, pero
adicionalmente se expone a
las sanciones ante el Tribunal
de Ética Médica,
Divulgación de la HC
Comete el delito
de divulgación y
empleo de
documentos
reservados.
(Arresto de 6
meses a 2 años).
Advertenci
a de riesgos previstos.
Es obligatorio conforme la ley dejar
constancia de las advertencias que se hagan
sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad
que hubo de hacerlo y por qué motivos.
Copia de la HC
Entidades están autorizadas para pedir
copia de la historia:
Las autoridades judiciales (juzgado, fiscalía),
tribunales de ética médica, secretaría de
salud, ministerio de
salud y
superintendencia
nacional de salud con
relación a
investigaciones que
tengan a su cargo.
Archivo de la HC
Las HC han de guardarse en un área
restringida con acceso
limitado al personal de
salud autorizado, en
condiciones locativas
procedimentales,
medioambientales y
materiales, propias
para tal fin.
Registro y conservación
de la historia clínica
Es posible utilizar medios físicos, técnicos
como computadoras y medios magneto –
ópticos cuando sea conveniente teniendo en
cuenta lo dispuesto en la circular 2 de 1997
del archivo general de la nación y siempre y
cuando los equipos estén provistos de
sistemas de seguridad que imposibiliten la
incorporación de modificaciones.
Comités de historias
clínicas
La ley estableció el comité de historias
clínicas definido como el conjunto de
personas que al interior de una institución
prestadora de servicios de salud se encarga de
velar por el cumplimiento de las normas para
el correcto diligenciamiento y adecuado
manejo de las historias. Este comité puede
existir en forma autónoma o mediante
asignación de funciones a uno de los comités
ya existentes en la institución.
Integrantes:
Fernanda Osorio
Julieth Sepúlveda
Julieth Leal
Heidy Toro
Luisa Moreno
UNIVERSIDAD MANUELA
BELTRÁN
FISIOTERAPIA
2013
Bibliografía
LEY 528 DE 1999, Septiembre 14. Revisado (22 Mar de 2013).
Disponible en: http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-
105013_archivo_pdf.pdf
RESOLUCION 1995 DE 1999 (Julio 8) Revisado 07 Abr. De 2013).
Disponible en:
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=1673
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