ética médica en uci limitacion medidas terapeuticas

Ética médica en UCILimitación del esfuerzo terapéutico

Contenido

Límite en el esfuerzo terapéutico Experiencia clínica Muerte esperada e inesperada en UCI Muerte apropiada Dicotomías en la limitación de medidas

terapéuticas

Ética médica en medicina crítica

Es preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”

médico-robot o médico-persona?

Maglio F. Ética médica frente al paciente crítico. ALCMEON 1996

Visión del enfermo y visión del médico: las necesidades identificadas pueden ser diferentes

lo que importa es fundamentalmente aquello que el paciente necesita, siente que necesita, más allá de nuestras mediciones y parámetros biológicos


La medicina como ejercicio del podersaber de servicio VS saber de poder

quiénes son los más beneficiados por la alta tecnología (diagnóstica o terapéutica)?

en qué casos su resultado es el bienestar del paciente y en cuáles es la ganancia de la tecnocracia?

El efecto “enfermar curando”


derecho a una muerte digna

“Aquella sin dolor, con lucidez para la toma de decisiones y con capacidad para recibir y dar afectos.”

poder que ejercemos sobre el paciente

educación médica triunfalista=

“muerte como fracaso de la

medicina”

irracionalidad en el uso de los recursos

tecnológicos

“ensañamiento terapéutico”

Prolongación de agonía

Negar el derecho a

muerte digna


Principios en juegopreservación de la vida

alivio del sufrimiento

inútil e innecesario

no hacer daño

respeto por la dignidad

de la persona

autonomía

justicia distributiva = recursos limitados

postura ética adecuada

Rev Cubana Med 2003;42(1):5-11

La vida es sagrada a cualquier costo?

Qué paciente debe recibir cuidados máximos de la tecnología que disponemos?

Cuándo estos niveles de asistencia deben ser restringidos, limitados o aun suprimidos?

La línea entre la vida y la muerte en las

unidades de terapia intensiva es delgada, motivo por el cual es importante tomar en cuenta que la muerte

es un proceso natural y es el

continuo de la vida.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(6):173-191

“MUERTE APROPIADA”

aquélla libre de dolor y brindándole al paciente la oportunidad de vivir dignamente hasta su muerte.

definición de calidad de muerte varía en cada país pues depende de principios culturales, sociales, morales y religiosos, entorno que debe conocer a profundidad el equipo de salud para individualizar la estrategia a seguir.


Paliar

“Aliviar los síntomas y el dolor sin eliminar la causa.”

OMS: “los cuidados paliativos afirman la vida y establecen que la muerte es un proceso natural, que no debe ser acelerado ni pospuesto.”


Objetivos del cuidado paliativo

dar alivio al dolor y otros síntomas

integrar los cuidados psicológicos y espirituales

dar apoyo al enfermo para que en el tiempo que viva esté lo más activo y autónomo que sea posible

ayudar a la familia a comprender y apoyar al paciente durante su

enfermedad integrándola al equipo

de trabajo


“Alta tecnología, cuidados curativos y cuidados paliativos son un continuo y

están estrechamente interrelacionados en el paciente críticamente enfermo, independientemente de qué lo haya

llevado a la unidad de terapia intensiva”

Sociedad Americana de Medicina Crítica


Interrelación entre cuidados curativos y paliativos en la unidad de terapia intensiva


Limitar medidas terapéuticas

Cuando la reversión del cuadro es imposible no tiene criterios de ingreso a UCI

El Problema: Con frecuencia al recibir al paciente no somos capaces de establecer claramente estas distinciones

Futilidad en medicina

Situación en la que tratamientos ulteriores parecen inútiles.

Intervenciones médicas fútiles: son aquellas que serán inefectivas e incapaces de alcanzar un objetivo o resultado deseado, en nuestro caso la mejoría o curación del paciente.

Romero Fregoso C, Tirado P. dilemas éticos en el paciente crítico. Boletín médico. UAS. 1998.

Hipócrates: “el papel de la medicina consiste en suprimir los

sufrimientos del enfermo, disminuir la violencia de sus enfermedades y

negarse a tratar a aquellos que eran dominados por sus dolencias,

en estos casos la medicina es impotente."



Limitación del esfuerzo terapéutico

El médico de cuidados intensivos debe evitar el encarnizamiento terapéutico: no tienen obligación de tratar enfermedades cuando no hay esperanzas de recuperación

Apoyarse en los índices de severidad SOFA, APACHE, SAPS, TISS



El hacer algo por el paciente crítico es más fácil que desahuciarlo.

La experticia y firmeza de criterio que requiere un médico para desahuciar a un paciente es mayor que la que necesita para usar los equipos de soporte vital indiscriminadamente prolongando así el proceso de morir.

Viloria N. Mora F. dilemas bioéticos presentes en una unidad de cuidaos intensivos_ enfoque multidisciplinario. Congreso Latinoamericano de ingeniería biomética. Cuba. 2001.

existe diferencia moral, entre no iniciar un procedimiento de sostén de funciones

vitales y el suspenderlo después

de comenzada su aplicación, por

considerarlo inútil?


MARCO LEGAL

DERECHOS HUMANOS› artículo 21° de la Constitución Nacional se

garantiza la igualdad y protección de los grupos vulnerables tal es el caso de los pacientes críticos.

› artículo 43° referente a los derechos cibiles se garantiza la inviolabilidad del derecho a la vida.


MARCO LEGAL

DERECHOS DEL MÉDICO› art 28° de Ley de Ejercicio de Medicina: el

médico no está obligado a mantener medidas de soporte en pacientes terminales en quienes ha considerado que sería fútil.

› art 29° se exige evitar el uso injustificado y dispendioso de medidas en pacientes terminales.

› art 80° se prohibe expresamente la eutanasia activa.


el objetivo del médico no es sólo salvar vidas y curar enfermedades,

también debe reconocer en qué momento debe renunciar a este

propósito y reorientar sus esfuerzos a aliviar sufrimiento, consolar al enfermo y ayudarle a morir con

dignidad.se considera no ético engañar al

enfermo o familiares ofreciéndoles alternativas terapéuticas fútiles que prolongarían inútilmente el proceso

de morir.Viloria N. Mora F. dilemas bioéticos presentes en una unidad de cuidaos intensivos_ enfoque multidisciplinario. Congreso Latinoamericano de ingeniería biomética. Cuba. 2001.

Limitación del Esfuerzo Terapéutico

término acuñado en nuestro entorno, no exento de polémica.

algunos podrían considerarla peyorativa y que sería más adecuado hablar de “ajuste”

no se trata solo de “dejar de hacer” sino de una actitud proactiva que incluye añadir o modificar medidas de acuerdo a los objetivos terapéuticos del momento

BONILLA J. Actitudes éticas del personal médico, participación de enfermería y la familia en la toma de decisiones humanizadas en pacientes con Limitación del Esfuerzo Terapéutico. UNIVERSIDAD LIBRE INTERNACIONAL DE LAS AMERICAS. Ecuador 2010.

CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO EN TERAPIA INTENSIVA

existe una posibilidad cierta de que las medidas implementadas lo mejorenrecibe todas las medidas necesarias

• Soporte total.-

posibilidades de beneficiarse de cuidados intensivospero si sucede un evento adicional (PCR, disfunción de otro órgano que requiera soporte artificial), pasa a ser irreversible y no se justifica implementar medidas adicionales.

• Soporte con límites pre-establecidos

no responde al tratamiento en un plazo determinadocalidad de vida será inaceptablese retiran todas las medidas, salvo las destinadas a proporcionar máximo bienestar

•No instauración de medidas extraordinarias y Retiro de medidas de soporte


tratamientos ordinarios carácter imprescindible frente a cualquier paciente contribuyen a su confort y evitan complicaciones

indeseables Alimentación, hidratación, aseo, cambio de sábanas,

abrigo, prevención de úlceras por decúbito. en el enfermo terminal con compromiso de conciencia

y cuya muerte se espera ocurra en un tiempo breve, no parece obligatorio ni médicamente adecuado administrarle siempre alimentación e hidratación por vía enteral o parenteral.

analgésicos, antipiréticos, antiespasmódicos, ansiolíticos; procedimientos tales como la enema evacuante, sonda nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia


MÉTODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO

técnicas o instrumentos complejos, escasos, invasivos, de alto costo y cuyo uso expedito y sostenido requiere un entrenamiento especializado del equipo médico

se juzga razonablemente que su uso redundará en un claro beneficio vital para el paciente

no se tiene siempre la obligación técnica y ética de emplear métodos extraordinarios.


“El médico nunca tiene la obligación de continuar un tratamiento cuando éste se

ha comprobado que es inefectivo. Muchas veces sólo después de iniciarlo

se comprueba su ineficacia. La decisión de terminar un tratamiento

debe basarse en los derechos y bienestar del enfermo, y en el balance de beneficios y cargas que supone.


Tratamiento inapropiado

Innecesario cuando el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos.

inútil paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento.

inseguro sus complicaciones sobrepasan el beneficio.

inclemente la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena para justificar la intervención.

insensato consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.


Cuáles son las medidas que pueden ser

omitidas o retiradas en razón de su utilidad, si

existe el criterio unánime de la

imposibilidad de recuperación de un

enfermo?



antibioticoterapia

nutrición

asistencia respiratoria mecánica

monitoreo invasivo

inotrópicos

hemodiálisis

si el paciente no responde a los tratamientos

su pronóstico está empeorando

por tanto éstas no estarían

justificadas

Medidas de soporte

SUSPENSIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE

¿En quiénes?› Cuando el paciente tiene una completa

dependencia del tratamiento que está recibiendo

› la afección determinante del cuadro no puede ser resuelta y compromete toda posible sobrevida

Homero Bugnulo. Suspensión - limitación de los tratamientos en el paciente crífico. Revista Médica del Uruguay Val. 15 No3 Diciembre 1999

http://trialx.com/curetalk/wp-content/blogs.dir/7/files/2011/05/diseases/Life_Support-2.jpg


¿Cuándo?› falta de respuesta a los tratamientos › consenso progresivo del equipo médico, de

enfermería y de los familiares › implica un diagnóstico certero› suficiente información pronóstica › calidad de vida previa del paciente› no antes de las 48 horas



Cómo?› llegar a un consenso entre el equipo de

asistencia › La decisión alcanzada debe ser anotada en

la historia clínica› los familiares deben participar en el

proceso de toma de dicha decisión› no se debe hacer caer el peso de estas

decisiones sobre la familia


TERAPIA DE APOYO VITAL Cualquier tratamiento encaminado a

corregir y controlar todo aquello que pone en riesgo la vida

NEGACIÓN DE TERAPIA• Situación en la cual una nueva

estrategia terapéutica no se inicia o una terapia existente no se escala


Terapias que pueden ser negadas osuspendidas y sus metas

Homeostasis circulatoria

Resucitación cardiopulmonar

Vasopresores e inotrópicos

Antihipertensivos

Dispositivos de reemplazo o asistencia

ventricular externa

Dispositivos de reemplazo o asistencia

ventricular implantables

Marcapasos

Desfibrilador cardiaco implantable

Balón de contrapulsación aórtica

Transfusión o productos sanguíneos, albúmina

Administración de cristaloides intravenosos

Monitoreo de presión invasiva



Homeostasis respiratoria

Ventilación mecánica

Oxígeno suplementario

Vía aérea artificial (Tubo endotraqueal,

traqueostomía, vía aérea orofaríngea)

Oxigenación o eliminación de CO2 con

membrana extracorpórea

Marcapasos diafragmático



Homeostasis renal

Hemodiálisis (continua o intermitente)

Hemofiltración

Diálisis peritoneal

Homeostasis neurológica

Drenaje de LCR (Puede ser paliativo)

Monitoreo de PIC

Esteroides, manitol, hiperventilación

Anticonvulsivantes (Probablemente

continuarían por motivos paliativos)



Homeostasis endocrinológica Esteroides (Pueden ser paliativos)

Suplementación o supresión hormonal

(Puede ser paliativo)

Homeostasis nutricional Nutrición parenteral total

Alimentación enteral por medio de sondagástrica o yeyunal

Dextrosa intravenosa



Tratamiento de infección, inflamación o neoplasia

Antibióticos, antifúngicos, antiparásitos,antivirales (Pueden ser paliativos)

Antiinflamatorios (Pueden ser paliativos)Aceleradores inmunes

Citotóxicos (Pueden ser paliativos)

Radioterapia (Puede ser paliativa)



Medidas de “rutina”

Flebotomía frecuente para exámenes de laboratorio

Medición frecuente de signos vitales

Exámenes radiológicos

Fisioterapia torácica agresiva y aspiración de

secreciones endotraqueales

Colocación de líneas intravenosas y arteriales

Debridamiento de heridas


PRINCIPIOS PARA LA NEGACIÓN Y/OSUSPENSIÓN DE LA TERAPIA DEAPOYO VITAL

1. La muerte ocurre como complicación de la enfermedad. Las medidas de apoyo y confort alivian el sufrimiento del enfermo no prolongan la muerte.

2. La suspensión de la TAV es un procedimiento médico que requiere del mismo grado de participación del médico y calidad como cualquier otro procedimiento.

3. Las acciones que únicamente están encaminadas a acelerar la muerte (dosis altas de potasio, relajantes musculares, etc.) son moralmente inaceptables.

4. los analgésicos (opioides) pueden ser usados a las dosis necesarias para aliviar el dolor aun con el riesgo de sus efectos colaterales.

5. La negación de los tratamientos es moral y legalmente equivalente a la suspensión de éstos.



6. Cuando una medida es suspendida deberá de valorarse la suspensión del resto y modificar la meta del cuidado al confort del paciente.

7. Cualquier tratamiento una vez que haya sido valorado puede ser suspendido incluyendo nutrición, líquidos, antibióticos y sangre.

8. Valorar el dolor y el disconfort a traves de indicadores de dolor y angustia: taquipnea, taquicardia, diaforesis, uso de músculos accesorios, gesticulación, aleteo nasal e inquietud.



9. tomar en cuenta que muchos pacientes desarrollan tolerancia a los sedantes, valorar de manera cuidadosa las dosis de los sedantes para evitar el empleo de dosis sub o supra-terapéuticas.

10. Los pacientes con muerte cerebral no necesitan sedación durante la suspensión de la TAV.

11. La TAV deberá suspenderse cuando el enfermo no tenga efecto de relajantes musculares y de esta manera valore de manera adecuada que el enfermo no tienen angustia, dolor o disconfort.


El proceso de retiro de retiro de medidas de soporte vital

Resulta de gran utilidad en esta situación permitirles tiempo a los familiares para estar junto al paciente, antes de proceder a la suspensión de medidas

preferible que el retiro se realice en forma paulatina y que no sea seguido en forma inmediata del fallecimiento

importante mantener y aun incrementar la sedación para evitar disnea, disconfort

evitar procedimientos innecesarios y retirar equipos de la habitación

Luego del fallecimiento es importante mantener nuevamente contacto con los familiares en una o dos oportunidades Homero Bugnulo. Suspensión - limitación de los tratamientos en el paciente crífico. Revista Médica

del Uruguay Val. 15 No3 Diciembre 1999

La dificultad en la suspensión de los tratamientos1. Pacientes jóvenes2. no se cuenta con un diagnóstico preciso3. hubo una iatrogenia que fue determinante de la situación

actual4. existe compromiso emocional con el paciente o la familia,

(estadía prolongada, múltiples ingresos, conocimiento previo del paciente o de su familia)

5. Si recientemente se hubiere instaurado alguna técnica de soporte o nueva medicación (no deben instaurarse nuevas medidas mientras el equipo no haya definido la conducta)

6. Cuando retirar un soporte determinará la muerte en forma inmediata

7. Cuando se suspende una medida con la cual el equipo no está familiarizado por no ser de manejo habitual


el retiro de los soportes no debe significar el abandono del tratamiento

Lo que se inicia es un tipo diferente de cuidado › aliviar el sufrimiento› brindarle compañía al paciente› proporcionar un ambiente silencioso› privilegiar la comunicación con la familia y

si procede con el paciente


Debemos dar bienestar y medidas paliativas

Eliminación de secreciones orales Dar cuidados generales de enfermería Ofrecer alimentos, agua a los pacientes

alertas. Tratamientos antiepilépticos Uso de narcóticos, sedantes, antitérmicos Fármacos antiinflamatorios no esteroides Profilaxis de sangrado gastrointestinal Antieméticos.

Guido Sosa Zurita. SITUACIONES BIOÉTICAS EN MEDICINA CRÍTICA. Revista PERSONA. 2004

FORMAS DE LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

LIMITACIÓN DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA › Ingreso no necesario › Ingreso no justificado

LIMITAR TRATAMIENTOS › Inutilidad del tratamiento › Voluntad del paciente competente o del

representante › proporcionalidad de las medidas terapéuticas

RETIRADA DE LAS MEDIDAS BONILLA J. Actitudes éticas del personal médico, participación de enfermería y la familia en la toma de decisiones humanizadas en pacientes con Limitación del Esfuerzo Terapéutico. UNIVERSIDAD LIBRE INTERNACIONAL DE LAS AMERICAS. Ecuador 2010.

NIVELES DE LIMITACIÓN

Orden de no Resucitación (ONR) Constancia explícita, en la hoja de indicaciones, de no efectuar maniobras de resucitación en caso de paro cardiorrespiratorio

Limitación del nivel de Soporte Destete sin retorno


“One Way Wean”: destete sin retorno.

De acuerdo con esto el paciente es “destetado” de una medida de soporte vital: ARM, apoyo inotrópico, etc., manteniendo el resto del tratamiento de modo tal que sus posibilidades de éxito sean máximas.

Si el destete es exitoso, se continúa con el nivel de cuidado óptimo, pero en caso de que el retiro fracase, el paciente es sedado y pasa a recibir únicamente medidas de confort.

Sociedad Australiana de Medicina Intensiva


No puede llamarse eutanasia

A la suspensión de un tratamiento que resulta demasiado costoso e inútil, bien sea a petición del enfermo o a juicio del médico o por decisión de ambos, siempre que no haya la intención de quitar la vida


Medidas no farmacológicas

evitarse todo aquello que aumente la incomodidad o malestar del paciente

El mismo proceso de morir puede acompañarse de alteraciones fisiológicas como la hipercapnia, la disminución de la perfusión cerebral, la uremia, etc., las cuales disminuyen el nivel de consciencia, la agitación y con ello el sufrimiento.

La retirada progresiva del soporte de las funciones respiratoria, hemodinámica, etc. favorece, por lo tanto, este objetivo.


Medidas farmacológicas

Opioides. Benzodiacepinas. Neurolépticos. Anestésico-sedante. Propofol


Muerte lenta

Muerte Lenta la vida de un individuo se va retirando poco a poco y la muerte avanza gradualmente (va tomando terreno)

"la espera prolongada“: permite tanto a la víctima como a la familia, la elaboración de sus reacciones emotivas.

este tipo de muerte es bastante habitual puesto que se está consiguiendo "retrasar" el momento de la muerte

MOOS. Human adaptation: coping with life crises. Levington, Mass:D.C. Heath & Co. 1976.

Muerte Súbita o Imprevista

Muerte Súbita cuando ésta aparece de modo inesperado; se trata de una forma instantánea que hace pasar sin transición del estado de vida, al estado de muerte. En este caso el paciente carece de posibilidad alguna de reaccionar al respecto

reacciones emocionales que acompañan a una muerte repentina atraviesan por varias fases


reacciones emocionales que acompañan a una muerte repentina

Letargo o Negación de sentimientos y separación emocional de la realidad de la muerte.

empiezan a sobresalir los sentimientos relacionados con la pérdida. Amor intenso por la persona muerta, depresión y cólera, incapacidad general para funcionar

aceptación gradual de la realidad de la pérdida se rompen los vínculos con el muerto. funcionamiento vital sin el ser querido


La familia en la toma de decisiones respecto del retiro de medidas: diversas situaciones

La muerte es inevitable e inminente (por ej.: hemorragia intracraneana masiva)› familia no está preparada por lo repentino

del suceso› evitar comprometer a una familia



La muerte es inevitable (Caso de sepsis con cuatro o cinco disfunciones orgánicas)› La familia está muy perturbada por la

situación, que no había sido discutida con el paciente

› no parece ser de mayor utilidad, ni al paciente ni a la familia ni al grupo médico, comprometer a aquélla en la toma de decisiones.



La muerte es inevitable y el equipo médico ha elaborado la decisión de retirar soportes. › Se debe introducir paulatinamente el tema

de manera tal que los familiares puedan cuestionar, acordar, apoyar, sin cargar con el peso de la decisión



La muerte es una condición posible, las perspectivas de sobrevida son pocas› la familia aporte su propia opinión así

como la que previamente hubiera referido el paciente.

› pacientes con patología crónica (EPOC, SIDA, neoplásicos) que puedan haber dejado una opinión expresa a sus familiares


El concepto de cuidados paliativos deberá desarrollarse rápidamente en nuestras

unidades tal como existe ya en otros medios. Cada día existen más pacientes que entran

en esta categoría. La calidad de los cuidados paliativos importa

tanto como la medicina curativa actualmente en nuestras sociedades.

Debemos educar al equipo médico para que estas tareas también puedan resultar

gratificantes y enriquecedoras.


Valor es lo que se necesita para pararse y hablar; valor es también lo que se necesita para sentarse y escuchar Winston Churchil

ética médica en uci limitacion medidas terapeuticas

Health & Medicine