estudios de medicina nuclear. cintigrafía planar y …
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Capitulo II
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR. Cintigrafía planar y Spect/Ct.
En la siguiente sección se describen en sus puntos
fundamentales, los estudios de M.N., junto con sus indicaciones
mas frecuentes pretendiendo con ello una consulta rápida, que
es el fin de este Manual, aún cuando se pretende dar la base
sólida especialmente para quienes quieran conocer la Medicina
Nuclear.
Debe considerarse que las indicaciones señaladas, pueden
no ser necesariamente de primera línea de estudio, sino métodos
muchas veces complementarios a otros métodos radiológicos,
siendo muchas veces críterio del médico que deriva los estudios
su evaluación final, según antecedentes de cada paciente.
CINTIGRAMA OSEO (CO).
Es el estudio de M.N. mas realizado en prácticamente todos
los centros a nivel mundial, con frecuencia variable cercana al
30% al 40%, de todos los exámenes, excluyendo estudios de PET.
El tipo de indicaciones de este estudio en general se ha
mantenido en el tiempo aunque algunas se han hecho altamente
frecuentes como el caso de evaluación de C.O. por casos de
Poliartralgias u Osteomialgias, que permite la evaluación de
todo el esqueleto en un sólo examen con alta sensibilidad,
cercana al 80%, para luego complementar con algún otro estudio
anatómico los focos mas activos en caso de recomendación
diagnóstica complementaria, dado a que la especificidad global
del estudio es en promedio no mayor de un 60% en imágenes
planares en lesiones únicas y de un 75% en estudios spect, aun
cuando algunos patrones pueden llegar a ser característicos como
lesiones polifocales intensas en el esqueleto axial en
metástasis.
Hoy en dia el problema de su baja especificidad se ha
resuelto en gran medida con los equipos híbridos de Cintigrafía
Spect/CT. Realizar en forma complementaria un Spect mejora la
sensibilidad entre un 10 a 15% y la especificidad cercana a esos
mismos rangos. La sensibilidad y especificidad por tanto es hoy
en día cercanas al 95% para el Cintigrama Oseo con Spect/CT en
distimtas patologías, ya se a en el ámbito osteoarticular como
en Oncología en que es posible diferenciar lesiones benignas
como de tipo degenerativo de malignas, comparándose de muy buena
manera también en el área de la Oncología con los estudios de
PET/CT con F18-fluoruro de Sodio, que muestra sensibilidad sólo
discretamente superior para la detección de metástasis
osteoblásticas-osteolíticas.
Frente a una lesión osteoblástica única idealmente está hoy
en dia, indicado realizar en forma complementaria Spect/CT, para
mejorar la capacidad diagnóstica y no tener que generar estudios
en su conclusión, para complementar evaluación, sino realizar
todo en el mismo momento, lo que trae consigo mayor resolutividad
y certeza diagnóstica para el paciente.
Equipos de última generación no toman mas de 6 minutos por
segmento anatómico, a evaluar con técnica de Spect/CT en casos
de doble detector con cristales de Ioduro de sodio o aun menos,
sólo 2-3 minutos con equipos de cristales de CZT ( Cadmio Zinc
Telurio ), aparecidos en el mercado en 2018, equipos que ya no
cuentan con tecnología de detección de fototubos amplificadores,
sino que la señal es netamente electrónica. Nuevas tecnologías
disponibles permiten así realizar estudios con menos dosis de
radiación y menos tiempo de adquisición, mayor certeza
diagnóstica.
Radiotrazadores en C.O.
Utiliza el CO como molécula trazadora mas frecuente el
Metilendifosfonato, MDP, unido a Tc-99m, que por su estructura
de difosfonado, se incorpora en el metabolismo óseo, siendo
dependiente de la presencia de calcio y del flujo sanguíneo
local, lo que determina su ubicación especialmente en focos
osteoblásticos. El examen de rutina con este trazador luego de
la inyección debe esperar cerca de 2 a 3 horas para permitir su
adecuada fijación y depuración plásmatica, especialmente en
obesos. Otra opción es el HDP ( hidroximetilen difosfonato), en
dosis similares que permite realizar estudios inclusive desde
los 60 minutos dada su mejor depuración plásmatica.
Esta molécula se acumula en menor grado además en tejidos
blandos, en presencia de calcio, y es eliminada vía urinaria,
visualizándose ambos riñones y vejiga.
Algunos nuevos trazadores son mas estables de marcar hasta
por 8-9 horas (Mon-MDP 10 mgrs), permiten temperatura ambiente
de transporte, que no sobrepase los 25°C hasta por 1 mes,
requieren para almacenaje, temperaturas hasta 8°C y permiten
mayores dosis de Tc99m, siendo posible marcar con hasta 500 mCi
de Tc99m, evitando tener que realizar nuevas marcaciones con
nuevos viales en caso de tener que realizar varios estudios
tardios, durante el mismo día.
Dosis e Indicaciones.
Muchos de los datos acá entergados son la normativa de la
Sociedad Americana de Medicina Nuclear y del American College
of radilogy, del año 2013, en la cual baso mis estudios y
protocolos. Mas detalle se puede revisar en www.acr.org.
El paciente se presenta al examen, sin necesidad de ayuno
y es inyectado en una vena periférica, generalmente antebrazo,
en dosis de 20 a 25 mCi, para equipos antiguos y dosis de no mas
de 18-20 mCi en equipos modernos, siguiendo la tendencia mundial
de optimizar dosis para los estudios, siendo citado luego de la
inyección para realizar el estudio entre 2 a 3 horas mas tarde,
tiempo necesario para la fijación adecuada del radiotrazador a
la matriz ósea y depuración renal del trazador que no se ha
fijado para obtener así el mejor contraste hueso/fondo.
El examen en si tiene una duración según se trate de equipos
mas antiguos de 1 o 2 detectores de 15-30 minutos
aproximadamente y de solo 10-12 minutos para equipos de última
generación con 2 detectores de alta sensibilidad. Para niños la
dosis debe ajustarse a 0,25 mCi/kg de peso con un mínimo de 1
mCi.
El paciente requiere hidratarse con al menos 1 a 1,5 litros
de agua o algún otro liquido con tal de forzar diuresis y lograr
el mejor contraste óseo en relación a la actividad circulante o
de fondo. Debe concurrir a orinar inmediatamente previo al
estudio para vaciar la vejiga y optimizar la visualización de
la región del sacro, ademas de un tema de evitar la urgencia
miccional durante el examen.
El mayor o menor tiempo de espera, viene dado en general,
por el nivel metabólico del hueso, que determinará una mayor
captación general de difosfonato ( MDP, HDP, ETMP entre otros
mas usados) en pacientes mas jóvenes o una mayor actividad
circulante en obesos, además de las diferencias cinéticas de las
moléculas de MDP o HDP. El tiempo de espera podría ser menor
en personas jóvenes dado su mayor metabolismo osteoblástico (
tiempo de espera hrs.), que en adultos mayores u obesos ( tiempo
de espera 3 a 4 hrs). Niños y adolescentes en general no
requerirán mas de 1,5 a 2 horas de espera.
Dado que para el estudio es inyectado un trazador
difosfonado unido a Tc99m, emisor de radiación gamma, el cual
queda fijo a la matriz ósea con vida media de 6 horas, el
paciente es portador de esta radiación una vez terminado el
examen, que si bien es radiación de baja energia (140 KeV) y no
es dañino ni tóxico, como medida de precaución al término del
examen se indica al paciente, no tener contacto con niños o
mujeres embarazadas, por lapso de 24-48 horas, tiempo necesario
para el decaimiento natural del Tc99m.
Técnicas:
Según el tipo de diagnóstico de referencia la técnica a
emplear puede cambiar para optimizar el diagnóstico. Debe
acomodarse al paciente de buena manera en la camilla en decúbito
supino con los brazos a los lados, idealmente afirmados al cuerpo
con un velcro con tal que se relaje y no se mueva mientras se
desarrolla el examen.
Tradicionalmente el estudio requiere de colimadores de baja
energía optimizados para uso de Tc-99m con energía de 140 KeV y
alta resolución, con imágenes por anterior y posterior de cuerpo
entero en barrido de cabeza a pies o estáticas focalizadas,
actualmente reservadas solo como imágenes basicamente
complementarias al cuerpo entero.
En caso de barrido es necesario ajustar la velocidad
promedio del scan a 12 a 14 cms x min, lo que da un total de 18
a 20 minutos el scan completo con un ideal mínimo de no menos
de 1 millón a 2 millones de cuentas. Para equipos modernos la
adquisición del estudio puede ser a velocidad de 18 cms x
minuto. Para el caso de imágenes por partes anatómicas estás
deben ser de no menos de 350-500 mil cuentas por imagen con
matriz de 128 x 128 o 256 x 256. Para el esqueleto apendicular
de 250 a 300 mil cuentas por imagen en matriz de 128 x 128.
Para imágenes de barrido en fase capilar ( pool sanguineo
) de cuerpo entero, la velocidad is de unos 30-40 cms x minuto
o imágenes estáticas de 3 - 4 minutos.
En los estudio con Spect, utilizados en evaluación de las
articulaciones temporo-mandibulares y de columna lumbar o
toráxica, la técnica debe incluir una adquisición tomográfica
en 360°, con matriz de 128x128 ya que una matriz mayor no mejora
en forma significativa la calidad ni resolución de la imagen,
con 60 proyecciones de cada detector, es decir cada 3 grados,
con duración de cada una de 20 a 25 segundos. Para equipos con
1 detector se recomienda ocupar 64 proyecciones, matriz 128 x
128 de 25-30 segundos cada vista.
Equipos modernos con detectores de alta sensibilidad como
Siemens Symbia Intevo, pueden mejorar a secuencia de imágenes
en pazos cada 8-10 segundos con lo cual el estudio tomográfico
no demora mas de 6-7 minutos.
Uso de colimador de Pinhole (colimador de tipo cónico ) es
útil para mejorar la resolción en caso de evaluación de pequeños
segmentos óseos o detectar pequeñas lesiones como en enfermedad
de Perthes, evaluación de osteoma osteoide o evaluación de
huesos del carpo en que se obtiene un marcado mejor detalle
anatómico que en la imagen con colimador de septas paralelas
LEHR, aun cuando colimadores de alta resolución y equipos
modernos de detectores de alta sensibilidad, alcanzan similar
rendimiento en calidad de imagen final.
El tiempo por imagen para colimador de Pinhole es en fase
ósea tardía es de entre 5 a 10 minutos.
Entre las técnicas de toma del examen se encuentran :
- PLANAR : Es el método habitual de estudio en 2-D de cuerpo
entero en proyecciones AP y PA.
- TRIFASICO: Es altamente útil en casos de patología
inflamatoria o infecciosa ya que se agrega una fase vascular ,
arterial y capilar, realizada en el primer y segundo minuto
luego de la inyección respectivamente, ambas en forma focal en
el área anatómica de interés clínica junto a la fase tardía ósea
de cuerpo entero.
- SPECT.(examen tomográfico localizado).Permite reconstrucción
de imágenes en ejes coronal, sagital y transaxial.
Esta especialmente indicado en evaluación de la
columna vertebral aportando mayor resolución al disminuir la
atenuación de fotones, mejorando con ello la sensibilidad. Se
reporta que los estudios de Spect mejoran la sensibilidad de
pequeños focos lumbares en hasta un 15-20% y en las temporo-
madibulares mejoran la detección de asimetrías de metabolismo
como en la hiperplasia.
- Spect con CT : Con equipos modernos de Spect/Ct está técnica
permite una ideal correlación anatómica y metabólica
osteoblástica, mejorando la sensibilidad y especificidad del
estudio, agregando un corto periodo de tiempo al examen promedio
de 5-10 minutos por campo de adquisición incluyendo ambas
técnicas.
- 4ª FASE. Se agrega a las fases vascular, arterial y capilar (
primera y segunda fase) y la fase ósea normal de 2 a 3 horas (
tercera fase) una la fase tardía ms frecuente entre las 12 a 24
horas, esperando mayor depuración de actividad en partes blandas
sobreproyectada en el hueso. Se realiza ocasionalmente en
estudios de Osteomielitis y sus diagnósticos diferenciales.
Dosimetría del C.O.
Para pacientes adultos las dosis son de 0.23 rad/mCi de
Tc99m en la superficie del hueso que es su órgano crítico con
dosis efectiva de 0.021 rem/mCi. En niños la dosis es algo mayor
de entre 0,10 rem/mCi en menores de 1 año hasta 0.041 rem/mCi a
los 10 años.
Dentro de los órganos críticos está la vejiga, por lo que
se recomienda orinar inmediatamente luego de terminado el examen
y orinar con relativa frecuencia especialmente durante las
primeras 12 hras luego de realizado el examen .
Indicaciones para un estudio de CO:
Hoy por hoy, las indicaciones mas frecuentes de los estudios
de Medicina Nuclear han ido cambiando a través del tiempo y del
CO también.
Si bien la derivación para estudios de metástasis
osteoblástcicas, sigue siendo de alta frecuencia, especialmente
en centro de derivación oncológica, hoy es muy importante en
este estudio la evaluación de las Artralgias, que han llegado a
ser la derivación mas frecuente en centros ambulatorios o
clínicas no oncológicas. No es infrecuente ver que múltiplers
especialidades médicas envían pacientes a control de CO por este
síntoma, como Reumatología, Traumatología, Medicina Interna,
Pediatría, Neurología o Medicina General, entre las mas
frecuentes.
1.- Evaluación de Artralgias.
Las Artralgias son causa frecuente de consulta de
especialidad o de atención primaria. Hoy en día constituye la
derivación mas frecuente a estudio de Cintigrama Oseo habiendo
relegado en nuestro servicio al segundo lugar a la evaluación
oncológica.
Se entiende por Politralgias el dolor de 4 ó mas
articulaciones, pudiendo ser agudas o crónicas si su tiempo de
evolución es de menos o mas de 6 semanas.
Se estima que cerca del 15% de las consultas de atención
primaria es por Poliartralgias, siendo sus causas muy variadas,
desde el ámbito de las enfermedaes reumatológicas como la
Artritis Reumatoidea, Artritis reumatoidea juvenil , polimialgia
reumatica o infecciosas ya sea virales o bacterianas, por
cristales, vaculitis o también frecuente por
Espondiloartropatías, como la espondilitis anquilosante,
artritis reactiva, una artritis psoriática, donde destaca
compromiso de grandes articulaciones y de forma característica
existe compromiso del esqueleto axial. Característicamente se
tratará de un hombre joven, con artritis periférica acompañado
de dolor lumbar con rigidez matinal que mejora con el ejercicio.
Esta es una causa de freecuente derivación reumatológica.
(Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician.
2003 Sep 15;68(6):1151-60).
Paciente 68 a, con dolor del pie izquierdo fué enviado para
estudio de Spect/Ct de pies con fase vascular, observándose zona de
hiperemia asociado a reacción osteoblástica intensa tarsiano posterior
sin poder tener claro su exacta localización anatómica. En la imagen
de Fusión Spect/CT es posible ver claramente su correlaciones
anatomicas con fenómenos de tipo degenerativo articular astragalino-
navicular.
Las grandes ventajas de la C.O. en este tipo de pacientes son:
1.- Su dosis de radiación que no supera la de un Scanner.
2.- Costo muy similar a un scanner e inferior a la Resonancia
magnética.
3.- Alta Sensibilidad para detectar alteraciones del metabolismo
osteoblástico.
4.- Puede adelantarse en años a la aparición de las alteraciones
a la radiología tradicional o en meses a los síntomas inclusive.
5.- Permite evaluar todas las articulaciones del cuerpo en un
sólo examen.
6.- Evita tomar multiples estudios por separado permitiendo
focalizar exámenes complementarios de imagenología.
7.- Optimiza costos y tiempo.
Su alta sensibilidad permitirá al igual hacer diagnóstico
diferencial con otras patología que manifiestan polialgias, como
las osteomialgias o la Fibromialgia que puramente no evidencian
compromiso articular. Si bien la especificidad puede ser baja
para diferenciar el tipo final de patología, el estudio es muy
útil ya que puede diferenciar claramente entre un patrón normal
y uno alterado y uno de tipo artrosis o un cuadro de tipo
inflamatorio como la artritis donde el compromiso articular es
mas difuso que focal articular como ocurre en los fenómenos
degenerativos.
Parte importante será la experiencia del médico que informa
el estudio. El valor predictivo negativo es muy alto cercano al
100% y el valor predictivo positivo al igual alto.
Ya se conoce por décadas que una CO positiva puede
adelantarse en meses y años a la presencia de erosiones
articulares de la Radiología como en la Artritis reumatoidea.
( Annals of Rheumatic disease, 1988; 47,183-189). Es importante
analizar focalizadamente en estos casos las articulaciones de
las manos y pies, que pueden obviarse de tomar, dentro del
estudio de cuerpo entero, en forma diriguida.
Se evita también con CO el solicitar múltiples estudios de
Rx. del esqueleto axial como apendicular y que es bien sabido
sólo muestran alteraciones sólo cuando hay cambios anatómicos
articulares, ya en etapa mas tardía.
Imagen que evidencia multiples zonas de reacción osteoblástica
articular difuso en las extremidaes superiores e inferiores,
consistente con artropatía inflamatoria.
Estudio de CO consistente con artropatía de predominio
periférico, tipo Artritis, donde el compromiso articular es mas
difuso.
Paciente en control por poliartralgias y dolor lumbar donde
destaca zonas de mayor actividad oseoblástica articular en las
extremidades y tenue en T12 ( arriba). Se realizó en forma
complementaria Cintigrafía Spect/CT,tóraco-lumbar, visualizándose
lesiones osteblásticas múltiples en la columna en relación de
alteraciones de tipo degenerativo, no vistas en los controles
planares, ademas de reacción ostoeblástica en T12 asociado a
acuñamiento del cuerpo vertebral.
Artropatía degenerativa o inflamatoria ?
Uno de los grandes desafios del CO es diferenciar artropatía
inflamatoria o degenerativa, tema de importancia en la
conclusión de los estudios en que para no caer en contradicciones
o inconsistencias muchas veces se engloba en la casi muletilla
de “Artropatia degenerativa-inflamatoria“ para todos los
pacientes que muestran alteraciones o mayor actividad articular.
El CO si puede diferenciar ambas en un alto porcentaje de
casos, no descartando eso si, que hay pacientes que pueden
mostrar ambas entidades o ambas pueden estar presentes.
Importante poder diferenciar ya que muchas artropatías
inflamatorias ya sea leves o avanzadas y que NO muestran
alteraciones radiológicas sino muchas veces solo de laboratorio
o sólo clínicas inclusive si son leves.
Para los casos de lesiones de tipo inflamatorio hay que
considerar que la reacción osteoblástica articular se observa
en forma difusa ya sea en zona de hueso cortical como
subcortical, como se muestra en la imágenes siguientes y en los
cosos de alteraciones degenerativas estan son de localización
de predominio cortical y mas focalizada y heterogénea en la
región articular. Al igual lesiones inflamatorio tienden a ser
simétricas en las extremidades no así las de tipo degenerativo.
Creo que sabiendo en muchos casos la baja especificidad de
los estudios planares, tema de disminuye en las cintigrafía con
Spect y mas ahora de Spect/CT. Hay que aprender a diferenciar
ambas o saber localizar cuales articulaciones estan mas
comprometidas ya se de tipo inflamtaorio o degenerativo,
reservando la opción de degeneratio-inflamatorio solo ara los
casos que corresponda realmente.
En nuestro centro esto es posible de diferenciar en mas del
50% de los casos.
A la izquierda alteración de tipo inflamatatorio difuso,
cortical y subcortical en tobillos y pies de carácter simétrico.
A la derecha alteraciones de tipo degenerativo, mas focalizadas,
de tipo asimétrico que en el caso del tobillo muestran
alteraciones solo corticales.
Entesopatías.
La entesis es la zona de unión del tendón del músculo o
ligamento al hueso y su patología denominada estesopatía. Es una
patología frecuente en el ámbito de la Traumatología, siendo las
mas frecuentes las de tipo inflamatorio o por sobrecarga
mecánica, conocidas como Entesitis, de alta frecuencia como
lesiones en deportistas y que se manifiestan en el estudio de
metabolismo óseo por llegar a ser causa de reacción osea en la
zona de inserción muscular a modo de reacción perióstica
afectando las fibras de Sharpey ( fibras colágenas), que unen
el músculo al periostio y al hueso en su corteza.
Unión osteotendinosa. La flecha muestra uanfibra de
Sharpey, introduciéndose profundamente en la corteza ósea.
El periostio se forma de una capa externa fibrosa que
contiene por ende fibroblástos y otra interna de recambio que
contiene células osteogénicas que se transforman en
osteoblástos.( Kostrominova et al, Ultrastructure of myotendinous
junctions in tendon-skeletal muscle. Histology and Histopatology, 24:541-
550.2009).
La tracción ósea por sobrecarga o reacción inflamatoria
dará por ende una reacción osteoblástica adyacente, que será con
muy alta sensibilidad, detectada en la Cintigrafía Osea,
pudiendo el estudio hacerse en fase vascular, que manifestará
mas claramente su componente inflamatorio.
Entre las mas comunes podemos mencionar la entesopatía
plantar, aquiliana, infrapatelar o del saltador, las
espondiloartropatías como también las del supraespinoso en el
hombro y del glúteo menor en el trocánter mayor del fémur.
Imagen que muestra claramente reacción osteoblástica en la
zona de inserción del músculo supraespinoso.
La CO por su condición de estudio metabólica se adelanta
en la aparición a los cambios estructurales del hueso que son
tardíos.
Los estudios de Cintigrafía Osea positivos, tienen relación
directa con alteraciones hsitológicas significativamente mas
grave de los tendones. Esto apoya el uso de la CO en la
evaluación preoperatoria, como fue encontrado en un estudio de
Green y Cols en pacientes con tendinitis rotuliana tratados
quirúrgicamente.( Green y Cols. The correlation of bone scintigraphy and histologicaal findings in patellas tendinitis. Nucl Med Commun.
Mar;17(3):231-4, 1996.)
Imagen de Entesopatía Aquiliana con fase vascular y osteoblásticas
positivas.
El diagnóstico precoz en fase aguda es de gran importancia
para evitar mayor daño al tendón que pueda causar su ruptura.
La CO, por su alta sensibilidad, además de evaluar todo el
esqueleto pudiendo detectar lesiones a distancia y/o
concomitantes en el paciente, que no es de escepción en
deportistas, puede ser un muy buen complemento a estudios de
Ecografía músculo-esqueletica, que es operador y equipo
dependiente y de Resonancia Magnética, que tiene mayor costo.
En caso de patología del talón doloroso, la CO puede hacer
el diagnóstico diferencial con fracturas de insuficiencia
tarsiana, fascitis plantar o aquiliana o de osteonecrosis
astragalina o del cálcáneo.
Tumores óseos.
Primarios.
Malignos.
Mayor utilidad del CO es sobre todo, por su frecuencia
y significancia, en caso de Osteosarcoma. Se observa al
Cintigrama, una imagen osteoblástica intensa, localizada mas
frecuentemente en la región diafisiaria-metafisiaria de huesos
largos en extremidades. Puede haber mayor actividad en toda la
extremidad comprometida, lo que se da por aumento de la
vascularización, sin traducir compromiso difuso.
A través del Cintigrama Óseo, mas que detectar la extención
local del compromiso en que tiene mayor utilidad la Resonancia
Magnética que puede definir mejor los bordes del tumor, pero con
el CO podemos detectar si se trata de una lesión única o existe
compromiso a distancia, que si bien ocurre con una baja
frecuencia, no mayor del 15% de los casos aproximadamente, hace
necesarios descartarla, ya que en caso de ser positiva, se
traduce en un cambio en la conducta terapéutica.
Una alternativa es la Resonancia magnética de cuerpo
entero, teniendo en contra su mayor costo aproximado 3 a 1 con
el CO y mayor tiempo de adquisición del estudio, ademas de
presentar alta frecuencia de claustrofobia por lo cual no ha
sido esta técnica de uso frecuente.
Benignos.
Indicación frecuente es al igual, la evaluación de sospecha de
tumores a la Radiología, para confirmar etiología o en imágenes
no bien definidas, especialmente en casos de duda diagnóstica.
En general lesiones Radiológicas de aspecto no lítico, si son
benignas, se comportarán con baja, mínima o nula reacción
osteoblástica, lo que orienta a patología benigna.
Excepción a esta regla, la encontramos por su frecuencia, en el
Osteoma Osteoide, que muestra patrón positivo en las fases
vascular y ósea, siendo una lesión osteoblástica de al menos
moderada intensidad muy bien definida. Otras excepciones pueden
verse en casos de:
- Quiste Oseo Aneurismático.
- Condroblastoma.
- Displasia Fibrosa.
- Osteoblastoma.
- Tu. De células Gigantes.
- Enfermedad de Paget.
Metástasis.
Esta es una de las indicaciones mas frecuentes de
derivación de estudios en la Medicina Nuclear a pesar del tiempo
y aparición de nuevas técnicas como los estudios de PET,
especialmente de F-18 Fluoruro de Sodio. Mientras no se
masifiquen estas técnicas el CO seguirá siendo el principal
medio de diagnóstico para detectarlas especialmente en Cáncer
de Mama o de Próstata.
Las metástasis óseas se pueden presentar como lesiones
osteoblásticas u osteolíticas ya sea como focos únicos o
múltiples, siendo su número indeterminado en la evolución
pudiendo llegar a ser generalizados, comprometiendo inclusive
practicamente todo el esqueleto.
Paciente con Ca de Mama, con lesiones óseas multiples donde
al igual se puede observar focos captantes a nivel pulmonar. Imagen
Spect zona media-inferior.
Los antecedentes clínicos son de vital imortancia para
poder determinar si focos observados pueden o no corresponder a
una determinada patología, debido a la baja especificidad del
CO. El antecedente de Cáncer en el paciente es significativo en
el momento de concluir el informe médico o antecedente de trauma
previo en determinar una fractura.
Existen algunos patrones cintigráficos que por sus
características unidos a la clínica, son con alta probabilidad
metástasis, casi patognomónicos y otros donde es estrictamente
necesaria la correlación con la radiología, para confirmar
patología ósteoarticular, especialmente en la columna vertebral.
Hoy esta duda diagnóstica es cada vez menor por el uso mas
frecuente de los equipos de Spect/Ct y estudios complementarios
focalizados en caso necesario con esta técnica.
En general la especificidad del estudio será baja para
pocas lesiones o focos únicos, siendo fundamental en estos casos
la correlación clínica para mejorar el rendimiento. El
cintigrama óseo eso si, es el examen con mayor sensibilidad
para la detección de metástasis osteoblásticas, además de
permitir el estudio del esqueleto en una sola imagen.
Ante un paciente con sospecha clínica de metástasis el
médico tratante seguirá una serie de pasos con tal de confirmar
o descarta esta condición con tal de definir la terapia mas
adecuada.
A continuación se muestra un algoritmo propuesto para la
evaluación de pacientes que concurren a estudio de Cintigrama
Oseo por sospecha de metástasis.
Sospecha de metástasis óseas
Cintigrama óseo
Positivo Dudoso Normal
Terapia Rx o Spect/Ct Control
Positiva Dudoso Normal.
Terapia Examen complementario
(RMN, PET/CT, Biopsia)
Negativo Positivo
Control Terapia
Típicamente el patrón cintigráfico casi patognomónico
para metástasis óseas, será la presencia de múltiples focos de
actividad osteoblástica aumentada de distribución irregular,
algunas confluentes de predominio en el esqueleto axial, no
confinadas a zonas articulares puras.
Otro patrón a señalar es el de “Super Scan”, que podemos
definir como actividad osteoblástica globalmente aumentada de
carácter difuso en el esqueleto axial que respeta cráneo y
prácticamente sin visualización de las siluetas renales y de
actividad en vejiga. Esto se explica por la presencia de
metástasis óseas generalizadas, con lo cual prácticamente todo
el radiotrazador es atrapado en esqueleto, no habiendo en la
práctica disponibilidad de este para ser eliminado. La poca
actividad en cráneo no tiene una explicación bien definida y
si puede observarse captación en cráneo en patología metabólica,
en que tambien puede presentarse este patrón, por ende no es
exclusivo de patrón de metástasis óseas.
En caso de realizar el examen en imagen segmento a
segmento, la característica del súper scan, es que las imágenes
rápidamente adquieren el número de cuentas, predefinido para
cada imagen.
En ocasiones frente a quimioterapia en cáncer de mama es
posible observar lo conocido como “fenómeno de la flama” que es
el aumento de la reacción osteoblástica en focos previos de
metástasis al cintigrama. Esto se explica no por una progresión
de la enfermedad sino por un aumento de la vascularización local
y reacción osteoblástica reparativa con neoformación ósea que
se traduce en una buena respuesta al tratamiento.
Imagen de lesiones secundarias y correlación con Cintigrafía
Spect/Ct, destacando lesiones líticas-blásticas en la coluimna
cervical y parrilla costal
La presencia de lesiones fotopénicas al cintigrama óseo,
es consistente con lesiones líticas a la radiología. Este
patrón es mas difícil de diagnosticar a la Cintigrafía ya que
estas metástasis pueden ser pequeñas y si no están rodeadas de
reacción osteoblástica periférica pueden pasar desapercibidas
si no hay un análisis acucioso o complementario de Spect/CT.
Este patrón es posible de encontrar especialmente en
el Mieloma múltiple. Otros tipos pueden observarse en algunos
tumores de tipo Anaplástico y en ocasiones en metástasis por
cáncer renal, entre otros.
Ocasionalmente y en forma incidental puede observarse
en pacientes con o sin antecedentes de cáncer, actividad en
relación a partes blandas, que tiene una traducción incierta
la mayoría de las veces. Otras como en el caso de imágenes de
aspecto nodular en un campo pulmonar único o múltiple u otros
focos en la región mamaria pueden traducir focos cancerígenos,
que es indicado estudiar, aun cuando no hay un patrón
cintigráfico específico para ello. Al igual en la región
abdominal hemos podido observar actividad sobre las siluetas
renales o en relación a ellas, defectos actividad que traducen
reemplazo del tejido renal normal.
Por otro lado a veces, dada la alta vascularización de
las metástasis estas aparecen en la Cintigrafía como zonas mas
activas que la actividad circulante o en ocasiones podemos ver
defectos fotopénicos que traducen atenuación por una zona
tumoral de mayor densidad que los tejidos normales.
Posibles patrones cintigráficos de metástasis óseas:
1.- Foco osteoblástico único.
2.- Focos múltiples axiales no articulares, confluentes.
3.- Súper Scan.
4.- Lesión fotopénica rodeada de halo osteoblástico.
5.- Fenómeno de la flama.
6.- Captación en tejidos blandos.
7.- Normal, en falso negativo, como zonas del cartílago
de crecimiento pequeños focos de tipo osteolítico que no captan
el trazador.
Diagnóstico diferencial debe realizarse especialmente
en pacientes politraumatizados o en Enfermedad de Paget entre
otras.
La sensibilidad del estudio es prácticamente de un 100%
para focos osteoblásticos, con Especificidad que varía según
el patrón cintigráfico, antecedentes clínicos y evolución
cintigráfica de las lesiones.
Las radiografías son inicialmente negativas y se harán
positivas sólo con perdida mineral ósea de al mayor un 30 al
50%, por lo cual la sensibilidad de la Cintigrafía es muy
superior.
La mayor utilidad actual del Cintigrama Óseo es en el
seguimiento de carcinoma de :
- Próstata
- Mama.
- Pulmonar.
- Renal.
- Tiroides.
Otros.
Para el caso de Carcinoma de Próstata, se recomienda su
realización en fase de etapificación y/o seguimiento en caso
de tumores agresivos en pacientes sintomátivos con score de
Gleason sobre 4+3 o Antígeno prostático específico mayor de 10
y para evaluar respuesta a terapia. Especialmente frecuente es
el compromiso óseo secundario en Pelvis y Columna lumbar,
sitios en los cuales siempre debe sospecharse una metástasis
en caso de visualizarse un foco osteoblástico, considerando
también en el estudio, desproyectar la región sacro-coxigea de
la actividad vesical.
Paciente en control por Ca de Mama, donde es posible observar
zonas de actividad del trazador Tc99m MDP en partes blandas en ambos
campos pulmonares.
Metástasis óseas generalizadas en Ca. de Próstata.
En el caso de Ca. de mama su utilidad es especialmente
para etapificación en casos de clasificación en grados III o
IV sintomáticos y para seguimiento sintimático o alza de
marcadores tumorales. Compromiso frecuente es la zona del
esternón. Un foco único en esternón, si no hay antecedente de
traumatismo, tiene un 50% de probabilidad de ser una
metástasis.
Hay que considerar que en casos de evaluación de Ca “no
prostático” la posibilidad de encontrar lesiones líticas
aumenta y su detección debe siempre tenerse en cuenta dada la
mejoría significativa en calidad de imagen de gamacámaras
digitales con nuevos tipos de cristales y colimadores,
comparado con equipos antiguos, donde siempre se enseñaba que
la cintigrafía no servía para evaluar lesiones líticas. Eso ha
ido cambiando en el tiempo como se demuestra en la imagen
siguiente. Para Ca de mama sospechar siempre de lesiones
líticas si se observa alguna irregularidad en zona
osteoblástica.
Para otros tipos de Ca. en general no se recomienda como
primera línea de estudio salvo que exista la sospecha clínica
de metástasis óseas o se trate de cuadros avanzados, con alta
probabilidad de compromiso óseo o pacientes sintomáticos.
Imagen que evidencia lesiones de tipo osteoblástico como
osteolítico en la zona sacra izquierda y ala iliaca dereha como
también columna toráxica en paciente con antecedente de ca de mama
en el cual puede darse mayor presencia de lesiones líticas que es
pacientes con Ca de Próstata.
2. Evaluación de microfracturas o periostitis.
La mayor utilidad está dada en su sospecha clínica y la
presencia de una Rx normal post trauma agudo o repetitivo, en
el caso de dolor con Rx negativa y antecedente de trauma, ya
que prsenta la Cintigrafía alta sensibilidad a un costo de
evaluación menor que la Resonancia Magnética en:
- Fracturas Costales u ocultas.
- Fx. por stress.
- Fx. por avulsión.
- Shint splints.
− Pseudo-artrosis.
− Periostitis.
− Os Trigunum.
Imagen de fractura por stress en la tibia derecha en corredor de
maratón.
Fracturas costales de distribución lineal.
Reacción cortical femoral y tibial
bilateral consistente con périostitis y shint splint en
deportitista.
Síndrome Os trigonum
3. Toda Radiología negativa o dudosa con sospecha de
patología ósea.
Es conocido que la radiología convencional sólo se hace
positiva una vez que se producen cambios anatómicos, port lo
cual al ser la CO un estudio de tipo metabólico será antes
positiva.
Normalmente lo que primero se afecta frente a alguna
patología es el metabolismo, luego pueden aparecer sintomas y
finálmente la alteración anatómica.
Secuencia de Fisiopatólogico/imágenes
Patología → Cambio metabólico → Sintomas → Cambio Anatómico.
( CO + ) ( Rx + )
4. Diagnóstico diferencial de cuadros inflamatorios-
infecciosos osteoarticulares y de partes blandas. Requieren de
estudio trifásico.(3f)
- Celulitis
- Osteomielitis.
- Osteoartritis.
El estudio muestra como característica en el caso de la
Osteomielitis, el ser positivo en las tres fases, arterial,
capilar y ósea, lo que permite diferenciarlo de las anteriores.
Para el caso de la celulitis predomina las 2 primeras
fases, pudiendo verse a lo mas una leve reacción osteoblástica,
mas bien por aumento de la vascularización.
En el caso de la Osteoartritis al igual el estudio es
positivo en las 3 fases pero el compromiso visible de la
articulación, hará la diferencia, con reacción osteoblástica
en ambos lados de la zona articular.
La Cintigrafía muestra un patrón positivo, hasta 7 a 10
días antes que radiología en el caso de la Osteomielitis. Su
sensibilidad y especificidad son cercanas al 90%, disminuyendo
levemente sólo en neonatos o pacientes muy ancianos.
Fases vascular y ósea en osteomielitis distal femoral derecha.
Fases vascular y ósea en Osteomielitis distal del fémur
izquierdo.
5. Evaluación de prótesis óseas.
La indicación mas frecuente lo constituyen el diagnóstico
de posible Infección periprotésica, de aflojamiento o su
diagnóstico diferencial.
En el caso del aflojamiento el patrón típico es el aumento
de actividad osteoblástica en la zona trocantereana y en la
base de la prótesis. Para el diagnóstico de Infección el patrón
será positivo en la fase vascular, asociado con reacción
osteoblástica periprotésica difusa.
Infección periprotésica cadera derecha.
Fases arterial, capilar y osteoblástica en Infección de Prótesis de rodilla izquierda.
6.- Osteonecrosis (ON) o necrosis Avascular. Enfermedad de
Perthes.
La Osteonecrosis se produce luego de un evento isquémico
del hueso y médula ósea de diferente etiología pero muchas
veces no conocida o idiopática. En etapas muy iniciales puede
ser dificil de diagnosticar, no siendo evidente a la Radiología
tradicional, hasta pasado varios días o semanas y se produce
ya reabsorción ósea o fractura.
Estudios de imágenes como la Cintigrafía osea es un muy
buen método de screening por su alta sensibilidad que llega al
91%, especialmente si se trata de focos mayores de 5 mm, o
emplenado estudios tomográficos Spect, siendo la Resonancia
Magnética (RM) el estudio mas exacto cuando se emplea equipos
de alto campo de 1.5T o mayores. La sensibilidad reportada de
la RM de alto campo para diagnóstico de Osteonecrosis es de
88%, con especificidad de 100% y 94% de exactitud y de 78%,
75% y 76% respectivamente para la CO planar, sin spect. Sin
embargo para equipos de RM de bajo campo como de 0.6T la
sensibilidad de la Cintigrafía con Spect puede ser algo
mayor.(Magn Reson Imaging. 1987;5(6):431-42), Eur J Radiol. Sep
1992;15(2):107-12.
No es infrecuente encontrar mas de un sitio de
osteonecrosis especialmente si esta es de tipo idiopático o
de terapia esteroidal donde puede verse con una frecuencia que
supera el 65%, en las cuales se sospecha de mas de un foco en
la cual la CO será de gran utilidad.(Amn Rheum Dis 2001;60: 14-20).
La sensibilidad de la Tomografía computada TAC, es menor que
la RM o la CO, llegando a sólo un 55% y a 41% la Rdaiología
convencional.
En pacientes con marcapasos, clips por cirugía especialmente
intracraneal o claustrofobia que no pueden realizarse una RM,
la CO será la mejor alternativa para su diagnóstico.
Enfermedad de Perthes.
La E.de Perthes es una enfermedad de la cadera de la niñez,
como resultado de un infarto del hueso epifisiario la cabeza
femoral, representando un tipo de necrosis avascular de tipo
idiopático, que afecta con mas frecuencia entre los 4 a 8 años
de edad, mas frecuente 3 a 5 veces, en niños que niñas. http://www.medmedia.com/orthoo/242.htm. Accessed April 18, 2002.
Para el caso de Enfermedad de Perthes, el diagnóstico con
CO se puede realizar en una etapa muy precoz, desde el momento
en que se produce la alteración de la perfusión, de allí la
importancia del estudio, para iniciar cuanto antes la terapia.
La Radiología a pesar que por su disponibilidad es el
primer estudio a considerar puede ser negativa varios meses
incluso, hasta que se observe una deformación de la cabeza
femoral o se encuentre otros hallazgos indirectos. Los estudio
de Tomografía radiológica, deberían evitarse por su alta dosis
de radiación en niños o niñas, mas por si irradiación a gónadas,
considerando hay otras alternativas. Sólo la Resonancia
Magnética esta alterada precozmente, evidenciando edema,
aunque su costo es significativamente mas alto que el CO.
Se puede realizar también por medio de la CO, seguimiento
de pacientes para E. de Perthes, mostrando la Cintigrafía
patrón variable según la evolución o definir según los
hallazgos un valor pronóstico.
Enfermedad de Perthes bilateral, con recuperación de la actividad osteoblástica en la cabeza femoral derecha.
Ausencia de actividad osteoblástica en la cabeza femoral izquierda
En resumen la CO será útil especialmente en ON para:
− Pacientes que no se puden realizar una RM.
− Resultado negativo de la RM.
− Disponibilidad de Equipo de RM de bajo campo.
− Sospecha de mas de un foco de ON.
−
7. Enfermedades Metabólicas.- Enf. de Paget.
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo,
- Osteomalasia, otras.
Caso de Hiperparatiroidismo donde se observa aumento de
actividad en las extremidades, asociado a fracturas del sacro y
pelvis.
8. Diagnóstico y control de Sacroileitis.
Frente a la sospecha de sacroileitis y dolor lumbar es de
utilidad el estudios de Cintigrama Oseo de cuerpo entero con
evaluación de sacroiliacas y medición del índice sacroilaico,
ISI.
Se requiere análisis visual y de medición de índice
sacroiliaco, determinado ya sea con perfil o area de interés,
siendo su valor variable en rangos en general entre 1.0 - 1.40
de carácter simétrico.
Este valor presenta variación especialmente en niños y
adolescentes, donde los valores normales se encuentran ente
1.2 - 1.55, y disminuido en personas mayores los valores se
encuentran entre 0.8 y 1.35 lo que se explica por la baja en
su metabolismo óseo. No se obseva diferencia significativa por
sexo.
Falsos positivos pueden aparecer al analizar índice
sacroiliaco, por mayor actividad en la zona alta del sacro y
por medición incorrecta por pixeles mas activos y por
posicionamiento incorrecto de las áreas por lo cual su
evalaución por si sóla no siempre es suficiente por estas
consideraciones.
Se muestra en la imagen de un mismo paciente controlado
inicial por cuadro de sacroileitis la que evidenció un ISI
medido como perfil de de 1,55 a derecha y de 1,58 a izquierda
( abril 2010 ) y fue controlado ya sin sintomas en Junio de
2011 que evidencio normalización de los valores lo que también
se aprecia visualmente, disminución de la actividad de las
sacroliacas.
Caso de Paciente de 41 con dolor lumbar bajo enque se
solicita evaluación por sospecha de sacroileitis, siendo el
Cintigrama Oseo planar normal
Mismo paciente previo se realiza Cintigrafía Spect/CT el cual
es positivo inferior a dreceha, evidenciando así la mayor
sensibilidad y especificidad de esta técnica.
9. Evaluación de tumores óseos benignos.
- Osteoma osteoide(3f)
- Displasia fibrosa.
− Osteoblastoma.
10 Evaluación de Distrofia Simpático Refleja o Síndrome
Doloroso Regional complejo ( Otros nombres: Causalgia, Sudeck)
Constituye una patología de no siempre fácil diagnóstico
inicial, caracterisándose por dolor al menos moderado, difuso
en la extremidad comprometida, ya sea pie o mano, asociado a
cambios vasomotores en la piel, enrojecimiento, edema y muchas
veces a hiperestesia. Existe en muchos casos antecedente de un
traumatismo previo como un esguince o fractura, varios meses
antes inclusive 5 o 6, no siendo este el único antecedente,
puede ser diversas patologías, existiendo hiperreacción tardía
del sistema simpático, que produce estos cambios.
El mayor rendimiento dela CO es con fase vascular (
Trifásico) en los primeros 4 a 5 meses de evolución, mostrando
patrón altamente sensible y específico, mayor al 95%. Su patrón
característicos es con aumento de vascularización y actividad
osteoblástica a nivel periarticular de carácter moderado, en
la extremidad comprometida, como se observa en al siguiente
imágen. Los estudios de radiología pueden evidenciar
tardiamente disminución de la densidad ósea. La Resonancia
Magnética es inespecífica en estos casos. (Reflex sympathetic
dystrophy. Rheumatology (Oxford). 2000 Jul;39(7):692-5.)
Fase capilar a la izquierda que evidencia aumento de actividad difuso a derecha y reacción osteoblástica a derecha en articular.
11. Evaluación en Displasias Oseas ( Displasia fibrosa,
meloreostosis, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta y
otras), histiocitosis e injertos óseos.
Paciente con Enfermedad de Erdheim Chester.
12. Evaluación de Osteoporosis Regional Transitoria.
El patrón observado es de aumento de actividad
osteoblástica que compromete la cabeza, cuello y región
intertrocantereana femoral. Su diagnóstico diferencial se
plantea con la necrosis avascular de la cabeza femoral en que
el compromiso es sólo de esta región.
13. Elección de sitio de biopsia ósea.
La CO permite determinar el mejor lugar de biopsia y
evitar falsos negativos, por su localización y acceso como
intensidad de la reacción osteoblástica.
14. Planificación de Radioterapia.
Definir campos o lugares de mayor reacción osteoblástica
por metástasis para radioterapia como eventual complemento a
Radioterapia guiada por PET/CT.
15.- Osteocondritis o Costo-condritis.
También llamado Síndrome de Tietze, se presenta por dolor
toraxico anterior especialmente durante la inspiración,
observándose inflamación por lo general multiple de las uniones
condro-costales.
Su diagnóstico no siempre es clínico ni tampoco fácil de
realizar y debe descartarse otras entidades, de allí la alta
utilidad del Cintigrama Oseo en su diagnóstico diferencial
con otras patologías como fracturas óseas costales o lesiones
a nivel del esternón y esterno-claviculares, pudiendo llegar a
ser muy dolorosa y limitante de la actividad física.
Reacción osteoblástica difusa a nivel de articulaciones condro-
costales, consistentes con Síndrome de Tietze.
16.- Evaluación temporo-mandibular.
La indicación para estudios de articulaciones temporo-
mandibulares (ATM) se relaciona con la evaluación de latero-
mentonismo y presencia de hiperplasia de la ATM, en el cual
los restudios de Cintigrafía por tratarse de exámenes que
determinan actividad osteoblástica han mostrado muy buena
correlación diagnóstica.
La evaluación se basa en el examen visual y la
cuantificación de actividad en las ATM ya sea cuantitativa como
indice de actividad en cuentas de una ATM versus su
contralateral o como determinación de porcentajes de actividad.
En general se acepta asimetrías del índice de actividad hasta
0.12 con valor medio de 1.0 y porcentajes de de 50% +/- 2.5% .
Es importante idealmente realizar este estudio en equipos
híbridos con tecnología Spect/CT ya que de esta manera se
optimiza la exacta cuantificación y correlación anatómica en
las ATM y que esta sea simétrica lo que no siempre se logra
con imágenes Spect por si solas, por esta misma condición de
no tener la referencia anatómica donde medir lo que puede
llevar a mediciones erróneas, sólo por asimetrias de
posiciónamiento.
Imagen Spect/CT de ATM en que se observa asimetría
de actividad osteoblástica temporo-mandibular mayor a derecha.
El indice de actividad ATM Der/Izq fue de 1.16 y los
porcentajes de actividad de ATM Der: 54% Izquierdo:46%
Osteoartropatía hipertrófica.Enfermedad de Bamberger-
Marie.
Es una enfermedad secundaria a patología neoplásicas a
modo de síndrome paraneoplásico o diferentes afecciones
pulmonares, cardiovasculares , digestivas, metabólicas entre
otras, por lo cual su denominación pulmonar hipertrófica a
quedado en desuso. Fue descrita a fines del 1800 por Von
Bamberger y Pierre Marie de allí su nombre al igual de
enfermedad de Bamberger-Marie.
Se caracteriza manifestaciones del esqueleto,
hipocratismo digital, periostosis y artritis o manifestaciones
cutáneas como hipersudoración, engrosamiento cutáneo y
seborrea. Se presenta con alguna mayor frecuencia en pacientes
con Cáncer pulmonar de allí su antigua denominación.
Paciente en control de Ca Pulmonar que evidencia patrón
cintigráfico característico con reacción osteoblástica poli
articular y perióstica en huesos largos.
SISTEMA DIGESTIVO.
El estudio del sistema digestivo con técnicas de Medicina
Nuclear puede aportar al clínico del área gastroenterológica o
Cirujano digestivo una herramienta muy interesante de
considerar siempre, pensando en la alta sensibilidad de estos
estudios, su condición de análisis fisiológico y emplear
técnicas no invasivas. Se trata en varios casos de estudios
dinámicos donde se analiza la cinética esofágica o gástrica
del alimento, cumpliendo con la condición de no ser invasivos,
lo que mejora su especificidad como se verá mas adelante,
siendo de tipo semicuantitativo, pudiendo generarse curvas de
actividad/tiempo.
Muchas veces se olvida que los estudios de Cintigrafía
irradian bastante menos que técnicas de la radiología como la
fluoroscopía o estudios baritados, especialmente a considerar
en niños, con tal de no someterlos a dosis de radiación
innecesarias.
Cintigrafía Gastroesofágica (CGE).
Esta técnica en general sólo requieren de ayuno, sin otras
indicaciones o preparación previa.
Indicaciones:
1. Diagnóstico y seguimiento de Reflujo Gastro-esofágico
(RGE).
Es un estudio dinámico, no invasivo, por ende muy bien
tolerado que requiere para su realización marcar sulfuro
coloide con tecnecio y agregarlo a leche o jugo pudiéndose
realizar tanto en menores de edad o adultos, sin ningún tipo
de complicaciones. Este sulfuro Coloide con Tc99m se da a beber
unos 250 a 300 ml en adultos y se ajusta a peso en niños.
Lzuego de 1 minuto es posible empezar el examen que dura en
promedio 30 minutos. Se realiza maniobras de valsalva durante
el examen con tal de aumentar la presión intraabdominal y
aumentar la posibilidad de reflujo.
El estudio tiene una sensibilidad cercana al 90% y su
especificidad es de 100% ya que no es un método invasivo que
pueda, por este hecho, causar reflujo.
La principal ventaja de este estudio de CGE es que es
una adquisión continua de imágenes en matriz de 64 x 64, al
contrario del método radiológico que es son lapsos cortos de
adquisición y que por ende no detectan todos los episodios de
reflujo, siendo por tanto un estudio de mayor sensibilidad que
otros salvo de la Phmetría de 24 hrs. Esto es especialmente
importante cuando estos no son poco frecuentes, ya que baja
considerablemente la sensibilidad de esos estudios aumentando
la tasa de falsos negativos. Tampoco son estudios que se puedan
cuantificar en cuanto a la cantidad total y duración de ellos
como lo puede hacer la CGE. Al igual las dosis de radiación
recibidas por el paciente con método radiológioco son
signicativamente mas altas. Como desventaja puede señalarse
que la CGE no permiten definir la anatomía esofágica.
Al final del estudio en la CGE se analiza en el computador
las imágenes para poder determinar basicamente la cantidad de
episodios, tiempos de duración y nivel esofágico alcanzado,
pudiéndose determinar su cuantía expresada en grados de leve ,
moderada o severa. Esposible eventualmente determinar al igual
presencia de reflujo y aspiración pulmonar. Además del análisis
visual en el computador de las imágenes se generan curvas de
tiempo/actividad en el esófago. Este método permite detectar
episodios de reflujo tan pequeños como de hasta 1 ml.
Algunos centros realizan cuantificación porcentual del
reflujo en base al total de cuentas del bolo en la cavidad
gástrica.
Imágen positiva para RGE en secuencia cada 20 segundos y curvas de actividad esofágica que muestra alzas en relación a episodios de reflujo.
2. Estudio de Motilidad Esofágica.
Es al igual que el anterior un estudio dinámico en base a jugo
o leche marcada con Sulfuro Coloide y Tc99m el cual se da a
beber y no se adhiere a las paredes del esófago.
El paciente se posiciona acostado y se da a beber el líquido
unos 5 a 20 ml dependiendo si es niño o adulto con una jeringa,
en dosis de 0,5 a 2 mCi., comenzándose la adquisición dinámica
de 1 frame por segundo en una matriz de 64 x 64, justo antes
de ello para no perder ninguna fase de la deglusión. La
adquisición dura entre 1 a 2 minutos. En este lapso el tránsito
del jugo o leche marcado a través del esófago, pudiéndose
analizar por medio de curvas la cinética del esófago por lo
general en sus tercios superior, medio o inferior. Puede
realizarse una segunda o tercera fase con el paciente de pié
lo que permite de mejor manera evaluar el efecto de la gravedad
en el paso del bolo.
Normalmente se ve el paso del bolo en forma secuencial de
cefálico a caudal desde la zona cervical hacia la cavidad
gástrica, siguiendo la dinámica de contractibilidad ( ondas
peristálticas) normal del esófago. Alteraciones de ésta como
retención del bolo en algún segmento esofágico, presencia de
reflujo intraesofágico o reflujo gastro-esofágico podrán ser
visto con alta sensibilidad.
Las indicaciones para este estudios son variadas para
evaluación general en alteraciones de la cinética esofágica.
Acalasia, que se caracteriza por ausencia o reducción
severa del peristaltismo esofágico distal, por lo que
se ve retención distal persistente del bolo de
deglusión.
Espasmo esofágico difuso. Muestra a la Cintigrafía un
aumento del tiempo de tránsito y desplazamiento
incoordinado del bolo por presencia de reflujo
intragástrico.
Alteraciones motoras inespecíficas, que evidenciarán
transito esogfágico enlentecido e incoordinado.
Disfagias como síntoma en general.
Esófago en Cascanueces, que se muestra con amplitud
aumentada de las ondas perístálticas y da tiempo de
transito prolongado a la Cintigrafía, pudiendo verse
al igual reflujo intraesofágico.
Trastornos del tejido muscular estriado y tejido
conectivo, como se ve en Miastenia gravis, ,
polimiositis, distrofia muscular, esclerosis sistémica
progresiva.
Secuencia imágenes de deglusión a nivel esofágico normales. Se observa paso del trazador secuencial a través del esófago a la cavidad gástrica.
3. Estudio de Vaciamiento Gástrico de Sólidos o líquidos.
Anatomicamente se puede dividir el estómago en 3 regiones,
la superior o fondo gástrico de contracción tónica, una media
de transición y una inferior o antro de contractibilidad
perístáltica. Los alimentos sólidos o líquidos se comportan de
menera diferente dentro de la cavidad gástrica.
Los líquidos pasan directo al duodeno pero los sólidos
requieren previa trituración, que se consigue opor la acción
coordinada del antro y del píloro, por ende retienen el
alimento sólido. Esto permite diferenciar una hipomotilidad
antral con retención para sólidos, siendo normal para líquidos.
La Cintigrafía de vaciamiento de solidos o líquidos es
un estudio simple de realizar y muy fidedigna en determinar
como está en vaciamineto de los alimentos.
Como se ha señalado anteriormente se requiere de ayuno de
8/12 horas con tal de tener el estómago vacío y no fumar ni
administrar ningun tipo de medicamento que pueda alterar la
motilidad.
Si bien hay distintas formas de preparar el alimento
sólido, uno de los mas comunes es marcar Tecnecio con Sulfuro
coloide y agregarlo a un huevo cocido con pan y apara líquidos
Jugo de Naranja con Tc99m Sulfuro Coloide.
El estudio en fase sólida se puede adquirir en forma
dinámica durante 60 minutos, en matriz de 64 x 64, con imágenes
cada 1 minuto y controles posteriores de 90 y 120 minutos. No
creemos su justifique protocolos mas largos.
Se dibuja un area de interés en el estómago y se determina
la curva de actividad/tiempo, pudiendo definirse así mediciones
de porcentajes de retención o vaciamiento gástrico, siwendo
ideal definir la media geométrica en las proyecciones de ambos
detectores del equipo en AP y PA.
Cada centro debería definir sus valores de normalidad
para vaciamiento de sólidos o líquidos. Para la interpretación
del estudio debe primar la forma de la curva de actividad
obtenida la cual muestra patrón exponencial para líquidos con
rápido vaciamiento inicial y lineal, para los sólidos, ambos
con pendiente negativa. Cualquier alteración de estas curvas
nos orientará si el vaciamiento está acelerado o enlentecido.
Indicaciones.
Toda patología que de cuadros de vaciamiento acelerado o
enlentecido se pueden considerar para evaluación de
cintigrafía, ya sea para su diagnóstico o control post terapia.
El advenimiento de nuevas técniccas quirúrgicas para la
disminución del tamaño gastrico y combatir la obesidad ha
generado nuevas indicaciones para este estudio en seguimiento
post quirúrgico.
Presencia de Vaciamiento Enlentecido.
Gastroparesia Diabética.
Vagotomía
Esclerodermia.
Anticolinérgicos.
Presencia de vaciamiento Acelerado.
Post quirúrgico, hemigastrectomia, Piloroplastía,
Gastroanastómosis.
Hipertiroidismo
Sindrome de Zollinger-Ellison.
Cintigrafía de Vesícula y Vía biliar.
El estudio de la vía biliar es posible de realizar tanto
con cintigrafía planar o tomográfica con Spect o Spect/Ct,
evaluándose la función hepato-celular y la cinética biliar
desde la región hepática hasta el intestino delgado. Se realiza
secuencias dinámicas de hasta 60 minutos y controles planres
tardíos en caso de ser necesario definiéndose curva de
tiempo/actividad en sus diferentes segmentos.
Se emplea en estos casos Tc-99m unido con Disida (
disofenin) o idealmente Brida ( mebrofenin ) que presenta mayor
extracción hepática, derivados del ácido iminodiacético,que es
inyectado en una vía periférica, en general del antebrazo, en
dosis de 5 mCi para adultos. En casos de hiperbilirrubinemia
las dosis empleadas pueden ser mayores. En niños las dosis
empledas son de 0.05 mCi/Kg, con un mpinimo de 0.5 – 0.7 mCi.
La matriz recomendada es de 128 x 128 de 1 frame x minuto.
Debe considerarse ayuno previo al estudio de 4 e ideal 6
horas antes de la inyección del radio-trazador, sin embargo en
pacientes con ayuno prolongado de mas de 24 horas por ejemplo
por nutricion parenteral, pueden causar que la vesicula no se
llene dentro del tiempo normal del estudio, resultando en falso
positivo por no visualización vesicular en Colecistitis. En
estos casos se recomienda el uso previo de Sincalide e.v. (
octapéptido de Colecistoquinina), en dosis de 0.02 ug/Kg en
30-60 minutos, 15 minutos antes de administrar el trazador.
El Disida o Brida luego de inyectado, pasa a la sangre
uniéndose a proteinas plasmáticas como la albúmina, entrando
al hepátocito disociándose de la Albúnima, con alta tasa de
extracción, por lo cual la actividad de fondo visualizada es
practicamente nula a contar de los primeros minutos del estudio
y es eliminado a la vía biliar, a través de la vía de la
bilirrubina sin sufrir conjugación, observándose normalmente
el parénquima hepático en las imágenes iniciales, pudiéndose
definir asi su tamaño, morfología y actividad parenquimatosa
que traduce funcionalidad y puede determinar la presencia de
lesiones tumorales.
Hay que considerar que el disida y los derivados ida
compiten con el sistema de transporte de la bilirrubina (
transporte aniónico), y por ende fármacos que compiten con este
sistema o lo modifican, pueden alterar la captación del
hepatocito de este radiotrazador y con ellos el resultado de
la Cintigrafía hepato-biliar.
Entre los fármacos mas comunes que afectan el resultado
del estudio podemos encontrar: Fenobarbital o Fenitoina que
puede aumentar la captación hepática, Acido Nicotínico en alta
dosis disminuye la captación hepática, Eritromicina y alguno
de sus derivados pueden aumentar la captación con aumento del
tránsito biliar.
Es conocido el uso de Fenobarbital durante 5 dias previos
al estudio para aumentar la sensibilidad de la cintigrafía en
casos de ictericia neonatal o de agenesia de la via biliar. En
estos casos es preferible al igual utilizar Tc99m Brida ya que
tiene mejor cinética biliar que el disida, que solo es util
con bilirrubenemia no mayores de 10 mg/dL, pudiendo emplearse
con niveles mas altos de bilirrubinemía sin que afecte su
cinética excretora hasta con bilirrubimenia de 20 mg/dL.
En las imágenes dinámicas, se observará luego de la
actividad hepática la vía biliar extrahepática, hepáticos
derecho e izquierdo, conducto hepático común, la vesícula y
colédoco con paso del trazador al duodeno en forma progresiva.
La vesícula se observa en general entre los 10 a 15 minutos de
iniciado el estudio y actividad en duodeno entre los 10 a 20
minutos.
Un estudio normal se caracteriza por la visualización del
parenquima hepático de inmediato post inyección, seguido por
la progresiva actividad en la via biliar intra y extrahepática,
hepáticos comunes en general dentro de los primeros 10 minutos,
colédoco y vesicula bilar antes de los 30 minutos y duodeno
entre los 30 a 40 minutos o antes, aunque se considera normal
todo este trayecto si se completa antes de los 60 minutos.
MEBROFENIN DISIDA
Imagen de un mismo paciente comparando a la izquierda
Mebrofenin y a la derecha Disida, donde se puede apreciar la mejor
calidad de imagen de Mebrofenin por mayor contraste de actividad
hepática y menor actividad de fondo. El indice de actividad
parenquimatosa hepatica vs actividad de fondo inicial fue para
Mebrofenin de 13.3 y de 7.7 para Disida.
Indicaciones.
1.-Diagnóstico de Colecístitis Aguda.
Se observa ausencia de actividad en la vesícula biliar.
Complementario a Ecografía en casos de duda diagnóstica,
aunque este estudio tiene mayor sensibilidad y especificidad
que la ecografía. Es usado con alta frecuencia en Estados
unidos y Europa con tal de no tener cirugías en blanco, en una
población que muestra menor frecuencia de litiasis vesicular
que en Chile, donde su diagnóstico muchas veces es sólo clínico
y con Ecografía que demuestra calculos vesiculares asociado a
un cálculo impactado en el cístico.
Pudiera tener especiales indicaciones en:
- Cuadro muy inicial.
- Colecistitis Aguda Alitiásica.
2. Evaluación de cuadros de Ictericia.
3. Estudio de permeabilidad de anastomosis bilio-digestivas.
4. Sospecha de atresia de la Vía biliar vs Hepatitis
neonatal.
Estos pacientes presentan altos niveles de bilirrubinemia
por lo cual siempre será preferible utilizar como radiotrazador
Tc99m Brida ( mebrofenin) que muestra utilidad con
bilirrubinemias mas altas de hasta 20 mg/dL a diferencia del
disida.
El estudio es útil escencialmente para descartar atresia
de via biliar mas que para su diagnóstico ya que visualizar la
via biliar lo descarta, pero no visualizarla puede observarase
solo por la propia hiperbilirrubinemia. Se recomienda
premedicar con Fenobarbital los dias previos al estudio, 5
mg/kg/ dia, dividido en 2 dosis dia por 3 a 5 dias previos para
mejorar la excreción biliar de trazador y aumentar la
especificidad del examen.
5. Fístulas de la Vía biliar.
bilioperotoneales o biliodigestivas.
6. Estudios de la dinámica vesicular.(Estímulo alimentario o
con Colecistoquinina.)
No es infrecuente que muchos pacientes sean catalogados
de Colon Irritable sin antes haber hecho un adecuado estudio
de la via biliar y cinética de contracción vesicular. Para su
evaluación se realiza estudio con estímulo alimentario
hipergraso ( ensure ) por lo general a los 45 minutos del
estudio una vez que se ha logrado buen llene vesicular. Se mide
la respuesta contráctil por medio de la fracción de eyección
vesicular, que en pacientes sanos normales debe ser mayor de
30%. Rangos bajo 20% son consistetes con disfunción de la
contractibilidad vesicular. Si está disponible el uso de
Sincalide es lo ideal, esperándose una respuesta secretora
algo mayor en rangos de 35 a 40%.
7. Estudio de disfunción del Esfinter de Oddi.
Al igual que en el estudio de cinética de la contracción
vesicular en este caso es posible evaluar paso del trazador
desde el colédoco al duodeno evidenciando area de ectasia
coledociana.
8. Estudio de reflujo biliar duodeno-gástrico.
Esta es una indicación hoy día que puede requerirse en
paciente con cirugia bariátrica en que se quiere evaluar esta
patología en forma de complicación secundaria.
Estudio normal con Tc99m disida de la Via Biliar donde se observa
fracción de eyección vesicular de 71.8% a estimulo alimentario
hipergraso a los 45 minutos.
Estudio para evaluación de Reflujo duodeno gástrico en
paciente con cirugía bariátrica, mamga gástrica, en que las imágenes
planares (arriba) son dudosas por lo que se complemetó con
Cintigrafía Spect/Ct pudiendose demostrar la cavidad gástrica en
posición que sobrepasa la linea media y presencia de actividad del
Tc99m-Brida dentro de esta. Una muy clara utilidad del estudio
Spect/Ct para mejorar sensibilidad y especificidad en muchos
estudios de Medicina Nuclear con correlación anatómica.
Cintigrafía Hepato-esplénica.
La técnica de Cintigrafía hepato-esplénica tiene
indicaciones limitadas hoy en dia, habiendo sido desplazada
por la técnica de tomografía computada TAC que da información
anatómica mas detallada, reservándose sólo como una alternativa
en casos muy específicos como evaluacion de Hemagiomas
hepáticos.
Uso de Tc-99m Coloide.
Los coloides son fagocitados por el sistema retículo
endotelial, células de Kupfer, en el hígado, bazo y médula
ósea.
Indicaciones.
1. Estudios de Tumores Hepáticos.
Requieren de estudio tipo SPECT, para mayor sensibilidad.
En general se pueden detectar con alta sensibilidad
lesiones mayores de 1.5 cms. de diámetro. Se observa área
hipocaptante del coloide, dado el reemplazo del parénquima
hepático normal.
- Hemangioma Hepático.
Su especificidad es cercana al 100% con al igual alta
sensibilidad para tumores mayores de 1,5 cms.
Requiere estudio en fases de Coloides, o tener presente
un estudio anatómico como el caso de una TAC, y con Glóbulos
Rojos en fase precoz y tardía, mostrando esta, actividad tenue
inicialmente en los controles de 15 minutos, reforzándose en
las imágenes mas tardías de 90 minutos. La sensibilidad y
especificidad es mayor que para el patrón similar que se
describe en la TAC con medio de contraste. Sólo la RM, tiene
similar rendimiento, aunque mayor costo.
Para otros tumores o metástasis, el SPECT hepático tiene
menor rendimiento en general que los métodos radiológicos,
siendo útil en casos aislados. Hiperplasia nodular focal da
captación homogénea en el parénquima o aumentada, lo cual puede
ayudar en el diagnóstico diferencial con un adenoma o Tu. de
otra etiología.
Imagen AP de abdomen, que muestra foco hipercaptante de los glóbulos rojos marcados en la zona superior externa del lóbulo
hepático derecho, compatible con hemangioma.
2. Daño parenquimatoso Hepático difuso.
Aumenta actividad en el Bazo y Médula ósea, con captación
disminuida difusa en el Hígado.
Distribución normal: 80%-85% Hepática.
: 10%-15% Esplénica.
: 5% médula ósea
3. Esplenosis. Diagnóstico de tejido Esplénico ectópico o
accesorio.
Se trata de autotransplante heterotópico de tejido
esplénico dentro de la cavidad abdominal o otro localización
resultante de la rotura del bazo por traumatismo o secundario
a esplenectomía, unicos o múltiples.
Puede ser un hallazgo asintomático o de importancia al
requerir del diagnóstico diferencial con carcinomatosis
peritoneal, endometriosis o metástasis en pacientes con
antecedente de Ca. previo conocido, mas frecuente post cirugía
esplénica como en Ca de Colon u otros tumores ya que pueden
sugerir malignidad al estudio de CT, de allí la importancia de
su diagnóstico diferencial. ( Vercher-Conejero JL, Bello-Arqués P, Pelegrí Martínez L, Hervás-Benito I, Loaiza-Góngora JL, Falgas-Lacueva M,
Ruiz-Llorca C, Pérez Velasco R, Mateo-Navarro A. Esplenosis intraabdominal:
una entidad frecuentemente infradiagnosticada. Rev Esp Med Nuc 2011; 30:
97-100.)
Para Cintigrafía es de alta utilidad para su diagnóstico
diferencial ya que hay marcadores que se unen al tejido
esplénico y no así a metástasis con 100% de especificidad.
Se puede usar ya sea Cintigrafía con Tc99m Glóbulos rojos
marcados desnaturalizados o al igual con Tc99m Sulfuro Coloide,
siendo ambas opciones válidas y menos compleja sin dudas la
opción del sulfuro Coloide.
Con la disponibilidad de la Cintigrafía Spect/CT esta será
la técnica de elección en conjunto con las imágenes planares
tradicionales.
Imagen con de Cintigrafía Spect/Ct, Tc99m Sulfuro Coloide que
muestra tejido esplénico ectópico por esplenosis post cirugía y
esplenectomia en Ca de Colón, en relación a la cola del páncreas,
con otro foco en relación al fondo gástico donde se realizó
diagnóstico diferencial de metástasis, inicialmente catalagado al
CT.
4. Evaluación y seguimiento en transplante hepático.
Su principal utilidad es objetivar actividad y viabilidad
del hepatocito, como evaluar la funcionalidad de la vía Biliar.
Evaluación de Mucosa Gástrica Ectópica (Div.de Meckel )
Mecanismo de captación no bien dilucidado, donde Tc04 es
captado a nivel de las células parietales y/o mucosas.
En algunos Centros se utiliza asociación farmacológica
con Cimetidina o Ranitidina, para disminuir la secresión ácida
celular, favoreciendo la permanencia del TcO4 captado. Se ha
observado con su uso, aumento de la actividad circulante por
la cual su utilidad cierta es relativa. En mi caso prefiero no
usar.
Indicación.
1. Estudio de Divertículo de Meckel.
AP LATERAL DERACHO
Imagen hipercaptante en el cuadrante inferior derecho. Se tomó imagen
lateral para descartar actividad renal.
Estudio de Glándulas Salivares.
Se utiliza TcO4 inyectado en una vena periférica, con el
paciente acostado bajo el detector, estudio dinámico cada 15
segundos, dosis de 5 mCi. El radiotrazador es captado
practicamente de inmediato el trazador tanto en Parótidas como
Submaxilares y secretado a través de los acinos glandulares,
distribuyéndose de manera uniforme en las glándulas. Su
principal indicación es la evaluación del síndrome Seco y
sospecha de Sjogren como también aunque mucho menos frecuente,
tumores parotideos.
El examen se realiza con el paciente acostado AP con
sujeción de la cabeza a la camilla con tal de evitar
movimientos. Se puede utilizar el mismo equipo para fijar
cráneo en estudios de Spect Cerebral. La duración total es de
30 minutos con estímulo cítrico ( jugo de limón 1 ml ) en boca
a los 20 minutos empleándose una jeringa por lateral que
permite no mover al paciente.
Es posible así observar el vaciamiento de la saliva
marcada en las glándulas y su paso a la cavidad bucal,
realizando además análisis computacional de la actividad en
las glándulas/cráneo ( curvas de tiempo/actividad ).
Se determina índices de actividad inicial al minuto 1 del
estudio, índice de captación máxima al minuto 19, previo al
estímulo cítrico al minuto 20 y de fracción de Eyección de
Parótidas y Submaxilares medido como la diferencia entre la
captación del minuto 19 y 21. Para ello se dibuja ROI idealmente
del mismo tamaño en las Parótidas y Submaxilares y otra en
cráneo central a modo de actividad de fondo, según se observa
en la imagen siguiente y se obtienen índices.
Estudio de glándulas salivales con actividad ausente en
parótidas y submaxilares y practicamente ausencia de respuesta
secretora salival a los 20 minutos del estudio. Fracción de
eyección bajo el 10% y curvas de actividad aplanadas.
Los valores normales observados en nuestro centro es de
Indice de captación inicial mayor de 5,0 y máximo mayor de 8,0
, con respuesta secretora salival mayor del 40%. Valores mas
bajos de 4,0 orietan a alteración de la salivación en distintos
grados según sea el valor de estos indices, pudiendo estar
comprometidas en fase inicial indistintamente parótidas o
submaxilares, por lo general de carácter simétrico, mas raro
unilateral y en fases mas avanzadas, compromiso difuso en
distintos grados.
No hay que olvidar en forma conjunta, analizar la
actividad en la glándula tiroides la cual puede ser también su
patología causa de alteración de la salivación. Recordar
tambien en el informe que este estudio no hace diagnóstico de
Sindrome de Sjogren, sino solo de hipofunción salival. Rara
vez es posible detectar defectos de actividad por tumores
parotideos o submaxilares como defectos de actividad asociados
en los primera imagen a aumento de vascularización focal.
Indicaciones Cintigrafía salival.
1. Diagnóstico de compromiso salival en Síndrome de Sjögren.
2. Evaluación de función de las glándulas salivales.
3. Evaluación en cuadros obstructivos del vaciamiento de las
glándulas salivales.
4. Tu. de Warthin.
5. Evaluación de parotiditis aguda o crónica.
Estudio de Hemorragia Digestiva.
Este estudio está indicado para pacientes con sospecha de
sangramiento gastrointestinal activo.
-Uso de Tc-99m-Globulos Rojos, permite controles precoces y
tardíos de hasta de 24 horas, para sangramiento intermitente,
aunque al ser mas tardío disminuye la sensibilidad para definir
con exactitud el sitio sangrante.
Este estudio tiene significativa mayor sensibilidad que
los estudios de la Radiología, especialmente por detectar
sangramientos de menor cuantía y el poder realizarse en
controles hasta 24 hrs. Es posible detectar sangramientos
menores a 1 ml.
-Uso de Tc-99m Coloide. Permite sólo un control y por lo tanto
requiere de sangramiento activo, en el momento del estudio.
Estudio de hemorragia Digestiva planar con Tc99m Gl. Rojos,
positivo en región de fosa iliaca derecha en los controles de 6
horas, negativo al control de 1 hora ( Arriba) .
Indicaciones:
1. Diagnóstico y localización de Hemorragia digestiva.
2.Eventual diagnóstico de malformaciones vasculares,
angiodisplasia.
Imagen de hemorrafia digestiva positiva en sitio de ileon
distal, adyacente a Colon ascendente, pudiéndose definir su
exacta localización al realizar estudio de Spect/CT lo cual no
es posible claramente con impagenes sólo planares o Spect.
SISTEMA NEFRO-UROLOGICO.
Los estudios nefrourológicos de la Cintigrafía están
compuetsos por estudios funcionales estáticos donde se emplea
DMSA ( ácido dimercapto-succínico unido a Tc-99m) o dinámicos
que es posible de realizar con una variedad de trazadores como,
DTPA, MAG3 o EC, con diversos protocolos según la patología en
estudio.
Son todos estudios no invasivos que muetran alta
sensibilidad y especificidad por sobre el 85% para diagnósticar
especialmente Pielonefritis o cuadros de uropatía obstructiva
al igual que evaluación de complicaciones en casos de
transplante renal.
Cintigrama Renal Dinámico o Renograma Isotópico.
Este estudio dinámico, dura aprox 30 minutos y permite
evaluar los riñones en fases de perfusión, captación y
excreción, pudiéndo usarse estímulo diúretico con laxur, en
diferentes fases ya sea al inicio, a los 15-20 minutos o
inclusive previo 10 minutos antes que la inyección del
radiotrazador ( F-10). En mi experiencia recomiendo el uso de
laxur al tiempo 0 e.v. (F0) tal como al igual lo recomienda
los protocolos de la AIEA, con ello se disminuye la frecuencia
de falsos positivos para obstrucción pieloureteral.
He podido ver estudios con inyección de laxur a los 15 o
20 minutos que por tener pelvis dilatada complaciente los
estudios permanecen como falsos positivos de OPU y en estos
mismos pacientes el uso de laxur al inicio muestra estudios
sin obstrucción. Hay que considerar que usando laxur e.v. su
efecto diurético comienza a los 4-5 minutos y el efecto máximo
normal se alcanza a los 9-10 minutos.
Para su realización no requieren de preparación especial
previa o ayuno, sólo de mantener una hidratación normal,
indicándosele en días calurosos, beber uno o 2 vasos de agua (
500 cc) previo al estudio.
El examen se realiza con el paciente acostado y el
detector del equipo en proyección PA, que incluya desde la
región renal hasta la vejiga. Estudio de fase vascular de 1
frame cada 1-5 segundo x 1 minuto y 1 frame cada 10 a 15
segundos, por los restantes 29 minutos en matriz de 128 x 128.
Algunos programas permiten determinar el clearance renal
en ml/minuto, además del tradicional porcentaje de función
renal diferencial y el tamaño de los riñones.
Radiotrazadores.
En la actualidad ( año 2014 ), se dispone en la práctica
de 3 trazadores para la evaluación de la función renal en forma
dinámica. El tradicional DTPA del siglo pasado, ha dado paso
al MAG3 y EC que son de depuración mas fisiológica, por lo cual
se les prefiere, aunque son de algo mayor costo, pero que se
justifica por disminuir la tasa de falsos positivos, que en
caso de subobstrucción, pueden evitar cirugías innecesarias.
DTPA ( acido dietil tetraamino penta acético ), es filtrado a
nivel glomerular. Hoy en día es una alternativa a MAG3, sólo
utilizado dado su menor costo, aunque con la limitantes de
menor extracción, lo que puede determinar falsos positivos para
algunos casos como estenosis Pieloureteral. Actualmente sólo
se utiliza para evaluación de Hipertención reno-vascular en
fase basal y post captopril. Su eficiencia de extracción renal
es solo el 20%.
MAG3 ( mercapto acetil triglicina ) y EC ( etil cisteina), son
basicamente secretado a nivel tubular. Es el fármaco de
elección en los estudios renales dinámicos, dada su mayor tasa
de extracción renal por sobre el 60%. Es importante su uso
especialmente:
a.- Niños menores de 1 año, por inmadurez renal.
b.- Pacientes transplantados renales.
c.- Pacientes con algún grado de Insuficiencia renal.
d.- Sospecha de OPU.
Ventajas y desventajas del Uso de MAG3 y EC.
Hay que considerar que no todos las empresas productoras
de MAG3 tienen la misma calidad final del trazador. Hay algunas
que inclusive fraccionan el producto o no producen
definitvamente trazadores de buena calidad, en ellos es normal
ver como al usar MAG3 se ve importante actividad hepática y
esplénica persistente que se sobrepone sobre el polo superior
de los riñones y nuestran excresión renal mas lenta que en caso
de productores de este trazador de buena calidad lo cual puede
dar falsos positivos de obstrucción Pieloureteral , condición
que no hay que dejar de considerar si puede signuificar que se
está mal informando un estudio como obstrucción lo que
significa que el paciente puede ser operado de forma
innecesaria. Por lo mismo antes de hacer un informe con este
trazador es bueno analizar sus imágenes ya que normalmente al
final del estudio debe practicamente no verse actividad renal
o permanecer muy ténue. Cualquier presencia de actividad
hepática o renal u visualización persistente de hígado o bazo
en la practica invalidad el estudio. A mi modo de ver he
preferido muchas veces usar EC que tiene una cinética de
depuración renal mejor inclusive el el MAG3. (Van Nerom CG, Bormans GM, De Roo MJ, Verbruggen AM. First experience in healthy volunteers with
Tc-99m-L,L-ethylenedicysteine: a new renal imaging agent. Eur J Nucl Med.
1993;20:738–746).
Estudios renales dinámicos.
Indicaciones:
1. Evaluación de Obstrucción Pieloureteral, OPU.
Requiere de estímulo diurético con laxur, idealmente por
experiencia al inicio del estudio (t = 0), para forzar diuresis
y poder definir el patrón de las curvas renográficas de
tiempo/actividad parenquimatosa. Se ha demostrado que la
administración de laxur a los 15 o 20 minutos de iniciado el
estudio, puede determinar falsos positivos para obstrucción,
no por la acción del laxur en si que es diurética practicamente
inmediata luego de inyectado, sino dado a la complacencia del
tejido pélvico dilatada, que no alcanza a eliminar el trazador
por ello, mas que por la obstrucción como tal. Ocasionalmente
ante la duda puede requerirse del estudio con laxur 10 minutos
previo a la inyección del trazador,t-10.
Cintigrama Renal Tc-99m MAG3, que muestra actividad retenida a
nivel pielocaliciario a derecha, compatible con estenosis
Pieloureteral. Curva renal de tipo obstructiva, pendiente ascendente
o positiva, sin respuesta a laxur al minuto cero.
Tipos de Curvas renográficas
A. Patrón normal.
B. Patrón de obstrucción pieloureteral.
C. Patrón de Ectasia pieloureteral con vaciamiento post
estímulo diurético.
D. Patrón de sub-obstrucción que puede requerir uso de
laxur previo al inicio del estudio.
A B
C D
2. Evaluación de Hipertensión renovascular, HRV.
Es posible de realizar con DTPA. Requiere de estudio basal
sin estímulos y bajo acción de Captopril en dosis de 1 mgr/kgr
con un máximo de 75 mgrs., el que inhibe el mecanismo renal
compensatorio, Renina-Angiotensina-Aldosterona que se
desencadena al caer la presión de filtración glomerular
secundario a la estenosis vascular aferente. De esta manera
con el efecto del captopril cae la presión de filtracción y
la función renal del riñón afectado. En caso de estenosis
bilateral la interpretación de HRV es mas dificil ya que cae
en ambos riñones, pudiéndose evaluar el clerance renal y las
curvas de actividad.
El patrón de evaluación mas sensible es la depuración
tardía del trazador del parénquima renal, comparado con el
estudio basal, con actividad a los 20 minutos que sobrepasa el
30%,de la actividad al peak alcanzado en fase de captación,
además de otros parámetros, como aplanamiento de las curvas
parenquimatosas. Esto es posible de ver en los estudios que
utilizan MAG3, mas que DTPA dado su diferente mecanismo de
acción.
3. Evaluación y seguimiento de Transplante renal.
A diferencia de los estudios anteriores este se realiza
en proyección AP en la pelvis lugar donde se aloja el riñón
transplantado y para evitar la atenuación fotónica de los
huesos de la pelvis.
Las dosis empleadas son las mismas y el protocolo es
igual.
El estudio es complementario al ecodoppler renal, teniendo
como ventaja el poder realizar seguimiento con exáctitud al
comparar las curvas y actividad renal.
Uso en diagnóstico en el transplante permite detectar sus
complicaciones como:
Necrosis Tubular Aguda.
Rechazo Hiperagudo, Agudo, Crónico.
Nefrotoxicidad por ciclosporina.
Complicaciones quirúrgicas.
-Estenosis sitema excretor
-Fístulas
-Linfoceles
-Urinonas.
-Hematomas.
-Trombosis arteria renal.
-otros.
Control Transplante renal 4ª semana con Tc-99m MAG3.
Riñón en fosa iliaca derecha con una escotadura medio, aunque con
buena captación, depuración y paso del trazador a vejiga.
Para una mejor evaluación se recomienda idealmente un
control basal post transplante a no mas de 48 horas y en lo
posible un seguimiento pautado, para lograr un diagnóstico
precoz de complicaciones.
Cistografía Isotópica:
Métodos:
a.- CISTOGRAFIA ISOTOPICA DIRECTA:
Es el método de elección para los controles del reflujo
vesico-ureteral. También puede emplearse en casos de sospecha
de RVU con cistografía radiológica negativa y para control post
terapia.
Su procedimiento al igual que la Uretrocistografía
radiológica,requiere la instalación de sonda vesical antes de
su estudio. Para ello se solicita previamente un examen de
Urocultivo negativo. En caso de evidenciar infección urinaria
se prefiere postergar el estudio hasta que complete su
tratamiento y el estudio se haga negativo.
Se instala la sonda ureteral, fijándola con tela al pubis,
idealmente esta lubricada con lidocaina en gel, previa asepsia
perineal, hasta obtener salida de orina, vaciando la vejiga,
protegiendo el detector con un plástico para evitar eventual
contaminación y se llena la vejiga con suero fisiológico a
temperatura corporal, con Tc99m Coloide o DTPA, en dosis de
0.5 a 1 mCi.
La adquisición es dinámica continua desde el momento que
se inicia el llene vesical, lo que permite evaluar la presencia
de relujo en todo momento y no por lapsos como la radiología.
Se emplea matriz de 64 x 64 o de 128 x 128 en equipos idealmente
de tecnología digital.
No debe forzarse la instroducción de la sonda para evitar
al máximo cualquier posible iatrogenia. Idealmente el niño o
niña no debe estar llorando ya que con ello no hay adecuada
relajación del esfinter uretero-vesical.
Las imágenes son en proyeción pelviano lumbar posterior
que abarque la zona renal por completo en posición sentado,
sobre un recolector de orina y se llena lentamente la vejiga
en lapso de unos 10 minutos hasta que el paciente tiene urgencia
miccional.
Otro método es definir previamente por fórmula, el volumen
vesical a administrar.
Volumen = (edad en años + 2 ) x 30 cc.
Este método de evaluación de reflujo vesico ureteral
tiene alta sensibilidad mayor al 90% con 2 llenes vesicales y
hasta 95% con 3 llenes, pudiendo detectar reflujos de 1 cc.
Su dosis de radiación es baja por lo cual es el método
de elección en el seguimiento de pacientes. La radiación es
significativamente menor a radiología. La dosimetría indica
que la dosis de radiación absorvida por la vejiga es de 0.1
rad y de 0.009 rem ( 0.0025 mSv).
La dosis radiológica por emplear técnica de Radioscopía
es de 2.5 mSv, es decir 1000 veces mayor que el método de
Cintigrafía y equivale a aprox. 125 radiografías de tórax. Por
ello se recomienda que el estudio radiológico, debería
emplearse una sóla vez en la vida de los pacientes para luego
realizarse sólo controles con Cintigrafía.
El método de punción suprapúbica del radiotrazador se ha
empleado no utilizándose actualmente por ser invasiva y
cruenta.
Se recomienda por lo tanto, realizar sólo un control
al inicio, con el método radiológico, dada la alta tasa de
radiación a gónadas especialmente en niñas, para luego
continuar los controles con el método isotópico.
Cistografía Isotópica Directa que evidencia
RVU izquierdo persistente, premiccional.
Se analiza las imágenes en modo cine, las veces que sea
necesario y con secuencia de las imágenes a diferente velocidad
con las imágenes estáticas sumadas, con posibilidad de ver el
estudio multiples veces para corroborar la información y poder
enviar al médico estas mismas imágenes con an{alisis de curvas
de actividad y de dinámica vesical, incluyendo la medición del
volumen de residuo vesical post miccional, constituyendo estás
opciones diferencias al igual con el método radiológico.
El volumen residual se calcula analizando la actividad (
cuentas) premiccional, menos las cuentas post miccional que
equivale al volumen miccional, con lo cual se tiene una
determinación de proporción de cuentas por ml y de ello se
desprende a que volumen corresponden las cuentas vesicales post
miccionales.
b.- CISTOGRAFIA INDIRECTA:
Como ventaja sobre el método directo está que no requiere
de uso de sonda vesical y no es molesto por ende como éste,
pero su desventaje es que su sensibilidad es mas baja ya que
hay actividad renal de fondo y llene ureteral propio de
excresión renal del examen, por emplearse en conjunto con el
estudio de Cintigrafía renal dinámica aprovechándose de este
el llene vesical al final del examen.
Se realiza en conjunto con la cintigrafía renal
dinámica, requiriendo de inyección entravenosa de trazador,
prefiriéndose el uso de Tc-99m MAG3 o Tc99m EC, en dosis
ajustada al peso del paciente, de aprox. 0.1 mCi/kg . Menos se
emplea el Tc-99m DTPA, que tiene excresión renal mas lenta y
mayor actividad de fondo.
Las indicaciones son las mismas de la Cistografía
Isotópica directa para la evaluación de RVU. La dosimetría a
la vejiga es de 0.015 mSv ( 0.056 rem), al igual
significativamente menor que el método de Cistografía
radiológica. El riñón recibe dosis no mayores de 0.015 rem/mCi.
(Gordon I.Paediatrics aspects of radionuclides in nefhrourology. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, Vol 1 , cap 27; 259-270)
La adquisición se realiza al final de la Cintigrafía renal
dinámica en proyección pelvico lumbar PA del mismo modo de la
Cistografía isotópica directa durante 10 a 15 minutos, hasta
que el paciente orina, matriz de 64 x 64 o 128 x 128 y no
require de mas dosis a inyectar.
Cintigrama Renal DMSA (Estático).
Es uno de los métodos de elección para evaluar casos de
sospecha de Pielonefritis, dada su muy buena sensibilidad
cercana al 80- 85% con especificidad del 75-80%, mayor a la
reportada para la ecografía de sólo el 60% de sensibilidad,
pero de mayor especificidad de 85-90% de especificidad ( Gil Martínez, Papel del Tc99m DMSA en el diagnostico de Pielonefritis aguda.
Alasbimn Journal vol 11 (43), Enero 2009.)
La especificidad del estudio renal DMSA es mas baja dado
que por no ser un estudio anatómico, no es capas de detectar
estas alteraciones que pueden dar defectos de captación. Una
lobulación fetal renal persistente debe hacer su diagnóstico
diferencial al dar similar defecto cortical en cuña, al igual
que quistes renales de diferente tipo que son frecuentes como
hallazgo o defectos pequeños atenuados por tejido renal
circundante.
La cintigrafía DMSA, conocida también con Cintigrama Renal
Estático para diferenciarlo del estudio renal dinámico con mAG3
o EC, permite evaluar además el tamaño y posición renal, hacer
seguimiento de focos de pielonefritis y determinar el
porcentaje de función renal diferencial de cada riñón que no
debe confundirse con la función renal absoluta y útil en
evaluación pre cirugía renal de nefrectomía.
Emplea como radiotrazador DMSA, ácido dimercapto
succínico, que se fija a nivel parenquimatoso en los túbulos
renales, región cortical en su mayoría y menos a nivel medular,
permitiéndo observar la morfología renal y su actividad. La
dosis habitual en adultos es de 5 a 7 mCi, ajustándose en niños
al peso corporal en dosis en general no menosres de 1 mCi.
El estudio no requiere de preparación previa, luego de la
inyección se espera entre 2 a 3 horas para tomar las imágenes
que son en proyección base PA, OPD y OPI de 45°, pudiéndose
agregar imagen AP, importante si hay asimetría de posición
renal para el cálculo mas exacto del porcentaje de función
renal, calculando así la media AP y PA.
En algunos centros realizan imágenes tomográficas Spect,
que mejoran en algo el rendimiento del estudio en su
sensibilidad, que para el estudio planar habitual es del 80 a
85% ( y agregan mayor tiempo de estudio y valor total del
examen por el complemento del spect
Es posible además de objetivamente controlar evolución
de pacientes, siendo además importante su realización al inicio
del cuadro de Pielonefritis para detectar pacientes de alto
riesgo lo que modificará la conducta terapéutica y seguimiento,
además de su utilidad como herramienta de diagnóstico.
La medición de los riñones es bastante precisa y no
depende del operador y del ángulo de medición como en el caso
de la Ecografía.
Resumen de Indicaciones.
1.Evaluar posición y forma renal.
2. Medición del tamaño renal.
3. Medición de función renal diferencial, porcentual. Valor normal: 50% +/- 7%, sin focos hipocaptantes.
4. Diagnóstico de Pielonefritis. Es posible detectar defectos corticales en cuña, únicos
o múltiples, uni o bilaterales, que pueden asociarse a caida
de la función renal diferencial y aumento del tamaño del riñón
comprometido en fase aguda o menor tamaño en caso de secuelas
por cicatrices retráctiles en fase crónica.
5.Seguimiento o control de focos de PNA.
Se puede realizar control a los 6 a 8 meses para ver
recuperación funcional de focos en fase aguda.
6. Evaluación de columna de Bertín versus Seudo tumor.
Cintigrama Renal Tc-99m DMSA. Muestra asimetría de tamaño renal, mas pequeño el derecho asociado a defectos corticales bilaterales de
actividad.
La misma paciente del estudio anterior controlada a los 6 meses donde se evidencia recuperación significativa de los defectos de
captación detectados en ambos riñones
Hipertrofia o prominencia de Columna de Bertín detectada
por Cintigrafía DMSA, como tejido hipercaptante.
Una hipertrofia de la columna de Bertín es la extensión
de tejido cortical renal que separa las pirámides, siendo
estructura normal, pudiéndo llegar a simular una masa renal y
por ende es captante del DMSA, por lo que se puede diferenciar
de un pseudo tumor con reemplazo de parenquima normal. Esta no
siempre es de fácil diferenciación por medio de Ultrasonido o
de radiología renal contrastada, debiendo recurrirse a un
Scanner, Resonancia magnética o Cintigrama DMSA según su
tamaño.
La adquisición se realiza al final de la Cintigrafía renal
dinámica en proyección pelvico lumbar PA del mismo modo de la
Cistografía isotópica directa durante 10 a 15 minutos, hasta
que el paciente orina, matriz de 64 x 64 o 128 x 128 y no
require de mas dosis a inyectar.
Imagen planar Tc99m DMSA posterior, donde se observa
disminución difusa de actividad renal derecha pero que en la
imagen complementaria Spect/CT DMSA, se observa defecto de
actividad superior lateral, no visible en el estudio planar.,
por lo cual podría estar indicado frente a un estudio planar
normal con lata sospecha de Pielonefritis, realizar en forma
complementaria Spect/CT especialmente paciente adultos.
ESTUDIOS NEUROLOGICOS.
Estudio de Flujo Sanguineo Cerebral, SPECT.
Los estudios de perfusión-metabolismo cerebral
Trazadores usados.
HMPAO( derivado oxima )
HMPAO estabilizado
ECD o Bicisato( dimero de acetilcisteinato).
Todos ellos unidos a Tc99m. HMPAO y ECD son agentes
lipofílicos que atraviesan la barrera hemato-encefálica y se
fijan en la célula por su conversión intracelular a agentes
hidrofílicos. HMPAO estabilizado, es una versión mejorada del
HMPAO dado que esta es mas estable permitiendo su marcación y
uso inclusive hasta por 6 horas a diferencia de la molécula
normal que solo tiene estaboilidad de 30 minutos, lo que impide
su uso tardio en casos de epilepsia y marcar para varios
pacientes e inyectar en distintos horarios del dia, lo que es
importante dado su relativo alto costo por sobre los U$100 en
Chile y otros paises de latinoamérica.
Su distribución en el organismo un avez inyectado es
proporcional al flujo sanguineo cerebral. Tc99m-ECD a
demostrado mejor contraste que Tc99m-HMPAO en estructuras
cerebrales afectadas y no afectadas en patologías como
Alzheimer comparado con pacientes normales, aun cuando ambos
han demostrado similar exactitud diagnóstica ( CH van Dyck,J Nucl Med,1996 Nov;37(11):1749-55 ), aunque su utilidad a
disminuido con la cada vez mayor disponibilidad de equipos de
PET/CT y nuevos trazadores mas específicos para AD y otras
patología psiquiátricas.
ECD al igual tiene estabilidad similar a HMPAO
estabilizado a un costo algo menor por lo cual se ha preferido
su marcación, aun cuando su principal problema es que es una
molécula que ha demostrado dificultad para marcarse y pasar
los controles de calidad. ECD muestra depuración renal algo
mas rápida que HMPAO con leve menor actividad circulante, lo
que algo mejora la visualización de estructuras mas pequeñas
en la teoria mas que en la práctica.
En los estudios normales de Spect cerebral, se observa mayor
actividad en la sustancia gris cortical, núcleos de la base y
tálamo, por su condición de mayor irrigación, con distribución
practicamente simétrica en ambos hemisferios.
Imagen de SPECT Cerebral, Tc-99m ECD, que muestran actividad
normal a nivel de la sustancia gris cortical, cerebelo y núcleos de
la base.
Previo a la inyección del trazador, el paciente debe
permanecer en una habitación sin estímulos externos, idealmente
oscura o con muy baja luz y ausencia de sonidos, para disminuir
la actividad cerebral por estimulos a estas areas cerebrales
debiendo ponerse una via venosa al menos unos 10 minutos antes
e inyectar, bajo estas condiciones basales.
Los nuevos estudios con equipos de spect/Ct y software de
perfusión cerebral dedicados con base de datos normales,
permiten una mejor correlación anatómica de los hallazgos y
comparación estadística.
Indicaciones:
1. Evaluación global de la perfusión cerebral en cuadros
vasculares.
- A.V.E. Diagnóstico precoz, en las primeras 8-12 horas.
- Evaluación de vasoespasmo cerebral post hemorragia
subaracnoidea.
- Crisis Isquémicas Transitorias.
Detecta alteración de flujo post crisis, pudiéndose
realizar el estudio durante la crisis o posterior a esta si
se asocia a Diamox e.v.( como vasodilatador cerebral),para
evaluar la reserva vascular cerebral.
- Confirmación y objetivar alteraciones de perfusión de tipo
secuelar, residuales, post traumatismos encefalo craneanos ya
sea crónicos (boxeadores ) o agudos que manifiestan alguna
secuela a mediano-largo plazo
- Enfermedad de Moya-Moya.
2. Evaluación de Cuadros de Demencia.
- Enfermedad de Alzheimer.
Se observa patrón de hipoperfusión temporo-parietal
uni o bilateral que en estados avanzados puede comprometer la
corteza frontal.
- Enferemedad de Pick.
Presenta cuadro de hipoperfusión de predominio
frontal.
- Multiinfarto.
Actividad disminuida e irregular en ambos hemisferios
cerebrales de forma asimétrica.
- Abuso de Drogas. Se puede observar alteraciones a nivel
de la microcirculación lo que determina un patrón de múltiples
defectos de actividad en la región cortical o subcortical en
ambos hemisferios cerebrales.Su mayor utilidad es para
objetivar alteraciones de perfusión y mejorar así, en el apego
a terapia de estos pacientes.
- Diagnóstico diferencial con Depresión.
- SIDA
- otros.
3.- Evaluación de pacientes con Epilepsia Focal pre cirugía.
Sigue siendo uno de los usos mas demostrativos del Spect
cerebral en conjunto con la RM.
Su mayor dificultad radica en poder lograr el estudio en
fase ictal es decir al inicio de las convulsiones que es la
que muestra mayor sensibilidad de detección del foco, ya que
requiere esperar que el paciente presente cuadro convulsivo
para inyectarlo, lo que necesita de tiempo de espera, muchas
veces agregado a suspensión de terapia anticonvulsiva con
métodos métodos de indución de cuadro convulsivo como
hiperventilación o estimulación luminosa intermitente,
debiendo tenerse ya peparada una via venosa y el radio-trazador
y personal de apoyo listo para inyectar.
Es posible distinguir 2 tipos de patrones egun el momento en
que se realiza el estudio.
a.- En fase Ictal. Prsenta una sensibilidad de cerca de un 85%
En esta fase se observa en el Spect un foco de aumento de
perfusión en general en la región temporal.
b.- En fase Interictal. 50-60% de sensibilidad.
En esta fase se muestra focos de menor actividad
relativa, por lo cual tiene mayor dificultad de poder detectar
por lo que para una mayor sensibilidad y especificidad puede
ser recomendable hacer el estudio en ambas fases( sensibilidad
> de 90%) y ser correlacionado con TAC, RMN y EEG.
Tuve la posibilidad de realizar este tipo de estudios
trabajando en el ya cerrado Centro de Medicina Nuclear del
Instituto de Neurocirugia Asenjo de la ciudad de Santiago de
Chile, junto al Dr. Palma (QDP) y doctoras Guzmán y Robinson,
de los cuales aprendí gran parte de mi conocimiento en estudios
del ambito de la Neurología, dado que era el centro de mayor
casuistica de esta area en Chile y Latinoamérica, siendo los
pioneros en estudios de Spect Cerebral.
4. Como complemento de seguimiento clínico post instalación de
válvula derivativa en hidrocefalias
Sindromes Parkinsonianos.
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad
neurodegenerativa, caracterizada por la pérdida de
neurotransmisores cerebrales monoaminérgicos, en particular
de dopamina. Afecta a cerca del 1% de la población mayor de 60
años.
Clínicamente la EP se manifiesta como un cuadro
progresivo de bradicinesia y rigidez, usualmente de predominio
unilateral, asociado en un alto porcentaje de los pacientes a
temblor de reposo.
Existen multiples condiciones que pueden asociarse a
enlentecimiento y rigidez, produciendo lo que se conoce como
síndrome parkinsoniano o parkinsonismo. La EP es el
parkinsonismos más frecuente y está determinado por la
presencia de muerte neuronal dopaminérgica y depósito de
cuerpos de Lewy en las neuronas dopaminérgicas remanentes. Si
bien el cuadro clínico (historia y examen físico y neurológico)
constituye el pilar fundamental del diagnóstico, se ha
demostrado que la certeza diagnóstica es baja en los pacientes
con EP idiopática, aún en manos expertas y requiere en
ocasiones de varios años de evolución de las manifestaciones
motoras, para poder establecer con certeza el diagnóstico, de
allí la importancia de contar con estudios que pueden ayudar a
una mayor certeza diagnóstica. En la actualidad está disponible
estudios de Resonancia magnética, Estudios de Pet y Spect.
Imagen de Tc-99m Trodat Spect. A la izquierda estudio normal de captación del estriado ( Nucleo cuadado y Putamen ) Lado derecho
paciente con enfermedad de parkinson donde se observa captación
disminuida en el striado algo mayor a derecha con redución bilateral
de la captación en el putamen.
La pérdida dopaminérgica de la vía nigroestriada
constituye el elemento más característico de la enfermedad de
Parkinson. En esta vía, la pérdida de la actividad
dopaminérgica en pacientes con EP idiopática sigue un patrón
característico. Al inicio de la enfermedad, los pacientes con
síntomas predominantemente unilaterales, tienen una mayor
reducción de la actividad dopaminérgica en el putamen posterior
dorsal contralateral al lado de los síntomas clínicos. A medida
que progresa la enfermedad, se compromete el putamen anterior,
y el caudado dorsal, para finalmente comprometer la cabeza
central del caudado.
El compromiso del estriado ventral es de menor magnitud
en la mayoría de los pacientes. Así, se reconoce que el patrón
de pérdida dopaminérgica rostrocaudal (de putamen posterior a
caudado) es el más característico de los pacientes con EP
típico o idiopático. En otros parkinsonismos este patrón de
pérdida no suele observarse, detectándose una depleción más
intensa y bilateral de la actividad dopaminérgica, con
compromiso más precoz del putamen anterior y del caudado.(In
Vivo Detection of Monoaminergic Degeneration in Early Parkinson
Disease by 18F-9-Fluoropropyl-(+)-Dihydrotetrabenzazine PET.
J Nucl Med, 55 (2014), pp. 73-79)
Radiocisternografía con Tc-99m DTPA apirógeno, esteril.
Requiere ya sea de punción en la Cisterna Magna (
procedimeinto de alto riesgo y que que vi solo ser realizado
por el Dr. Palma, especialista en neurología ) que dado su alto
riesgo por la cercanía del tronco cerebral no se recomienda y
se prefiere la Punción Lumbar.
La primera de ellas tiene la ventaja de los tiempos de
examen ya que no hay que esperar la migración del radiotrazador
hasta las cisternas de la base, que puede ser aveces de mas de
un par de horas, logrando la visulaización de actividad en la
conexidad dentro del mismo dia del estudio sin necesidad de
citación a controles de 24 horas.
En ambos casos debe realizarse controles seriados de hasta
24 hrs. Post-punción lumbar, para definir la circulación desde
las cisternas de la base, hacia la convexidad a través del
subaracnoideo epicortical.
A mas tardar a las 24 hrs. debe visualizarse actividad
completa en la convexidad con ascenso simétrico.
Indicación.
1. Evaluación de la dinámica del L.C.R.
-Hidrocefalia comunicante de no comunicante.
-Detección de restricción de la circulación del L.C.R.
2. Diagnóstico de Fístula de L.C.R. Nasal u Otica.
Requiere del uso de tapones de algodón a nivel nasal o
en los oídos, en caso de tímpano roto y su posterior conteo en
pozo, para detección de contaminación de ellos con el
isótopo.
3. Diagnóstico diferencial de quiste aracnoidal y de quiste
poroencefálico.
4. Diagnóstico diferencial de Hidrocefalia normotensiva y
demencia por atrofia.
5. Síndrome de Dandy Walker.
Imagen de acumulación del radiotrazador en relacióna a la
región del subaracnoideo temporal a izquierda, consistente con
quiste aracnoidal, en correlación con imagen de TAC dudosa de
su tipo con lo cual se descarta un quiste poroencefálico. Los quistes porencefálico, son secundarios a un infarto vascular prenatal o
perinatal.
Estudio isotópico de Válvula derivativa con Tc-99m.
Requiere de punción aseptica, apirógena del Isótopo a nivel
del bombín en la válvula derivativa en cráneo.
Indicación:
1. Evaluación de función y permeabilidad de válvula derivativa
de L.C.R.
Radiocisternografía Normal. Se observa paso progresivo a
través de la derivativa al peritoneo.
Ventriculografía cerebral radioisotópica.
Técnica que en la práctica puede catalogarse de pertenece
ya a la historia practicamente de la medicina nuclear por ser
muy invasiva y realizarse solo con ayuda de técnicas anatómicas
ya que requiere de inyección del isótopo en ventrículos
laterales a través de agujero de trépano en cráneo.
Indicación:
1. Diagnóstico diferencial de Hidrocefalia comunicante de no
comunicante.
Angiocintigrafía cerebral.
Indicación:
1. Diagnóstico de muerte cerebral.
Ha permanecido como una técnica guardadas en el armario
de la Medicina Nuclear y mas bien solo de uso eventual en caso
de dudas o confirmación complementaria a otras técnicas
radiológicas o de EEG, especialmente en casos de eutanasia o
de transplante con donante cadáver, destacándose por su
sensibilidad y especificidad de un 100%.
Para ello es posible usar cualquiera de los trazadores
antes descritos como ECD o HMPAO, visualizándose ausencia
completa de captación del radio-trazador en los hemisferios
cerebrales y fosa posterior, en el llamado cráneo vacio de
actividad.
Estudios SNC con Talio – 201.
Es realizado solo muy ocasionamente por lo que sólo se
describe su uso eventual en:
- Diagnóstico diferencial de recurrencia de tumoral v/s
radionecrosis, prefiriendose el estudio de Spect/Ct para una
decuada correlación anatómica de la zona a evaluar su
diagnóstico diferencial.
- SIDA, d.d. entre Linfoma de Toxoplasmosis.
PSIQUIATRIA.
Es un campo de relativamente de bajo uso, salvo en algunos
clínicos en que plantean algún diagnóstico diferencial y en
objetivar trastornos obsesivo compulsivos, TOC, en que se
observa focos de aumento de perfusión pre-frontal.
Indicaciones:
Objetivar en general alteraciones de flujo cerebral en
patología conductual.
Control y seguimiento post terapia farmacológica,
evaluando los cambios en el flujo post terapia.
Objetivar alteraciones de flujo en adicción a drogas,
especialmente cocainómanos, en que se observa perfusión
irregular y difusamente disminuida, la cual no se recupera
a pesar de la abstinencia en su consumo.
Imagen de Spect cerebral con Tc99m ECD que muestra focos de
aumento de perfusión metabolismo cortical prefrontal en ambos
hemisferios cerebrales en paciente con cuadro obsesivo-compulsivo,
TOC.
Imagen de evaluación hiperperfusiónpre-frontal ( zona en
color rojo) visualizándose al igual hipoperfusión-metabolismo
temporal anterior en ambos hemisferior cerebrales en TOC y análisis
semicuantitativo con software en base a patrones normales. Estudio
con Tc99m-ECD.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Existen diferentes estudios de MN del ámbito cardio-
vascular, algunos ya en desuso y otros que se han mantenido
vigentes por décadas como los de Spect Cardiaco que aún con
la aparición de otras técnicas para evaluación anatómico-
funcional de las coronarias como la TAC o RM no ha perdido
vigencia por la buena sensibilidad, especificidad y valor
pronóstico, tomando inclusive nuevo auge al ser un estudio en
que se ha ganada vasta experiencia clínica por el Cardiólogo y
Médico Nuclear.
Se ha demostrado ademas que la incidencia de cáncer de
mama aumenta en mujeres jóvenes que son sometidas a un estudio
de TAC cardiaco o de tóarax, por la tasa de irradiación no
despreciable a la que son sometidas especialmente cuando se
repiten estos estudios, por lo que debería evitarse a toda
costa especialmente en estudios no del todo necesarios o en
mujeres con antecedentes familiares de Cancer de mama.
Uno de los mas frecuentes realizados es el Spect Cardiaco
para evaluación de la Perfusión miocárdica, que permite la
evaluación funcional del corazón y determinar la fracción de
Eyección, motilidad, volumenes de fin de sístole, diástole o
visualizar el engrosamiento de las paredes del miocárdico que
agrega información funcional de importancia con alta exactitud.
Radiotrazadores.
Talio-201 de energía gamma predominante 67 a 85 KeV, 85% de
abundancia, vida media de 73 horas, se comporta como un análogo
del Potasio, por lo cual entra en la célula miocárdica a través
de la bomba de Na-K ATPasa. Su unión a la célula miocárdica
es reversible (redistribución), ya que entra y sale de ella,
por este mecanismo.
Se distribuye en forma proporcional al flujo. Su larga
vida media no permite usar dosis altas, lo que es junto a su
baja energía fotónica, su mayor limitante para lograr buena
calidad de imágenes además de la atenuación mamaria en mujeres
y diafragmática en hombres que dificulta la interpretación del
examen. La dosis empleada no es mayor a 3 a 4 mCi totales,
distribuidas en 3 para el estudio de esfuerzo o Dipiridamol y
1 mCi para el reposo-reinyección. Su eliminación es por vía
Renal que es su órgano crítico.
Isonitrilos (metoxi isobutil isonitrilo, MIBI). Es un catión
monovalente, liposoluble, que difunde pasivamente al interior
de la célula miocárdica localizándose en la mitocondria, en
forma estable, no presentando redistribución. Para los estudios
se une con Tc-99m (140 Kev, 6 horas de vida media y
prácticamente 100% de abundancia).
Su eliminación por vía hepática por su proximidad al
corazón es una limitante si no se da el tiempo necesario para
que esta disminuya y optimizar el estudio. Actividad hepática
se sobreproyecta en la pared inferior pudiendo dar falsas
imágenes.
En general dada la significativa mejor calidad de las
imágenes, por la energía mas idónea para detección en
gammacámaras, el mayor número de cuentas adquiridas, mayor
facilidad de interpretación y la posibilidad de realizar el
estudio gatillado, para evaluación de la Fracción de Eyección
y evaluación de la motilidad del ventrículo izquierdo, se
prefiere realizar los estudios con MIBI, ante toda sospecha de
Enfermedad Coronaria, reservándose los estudios de Talio-201,
dada su redistribución, sólo para casos en los cuales se desea
evaluar, viabilidad miocárdica.
Fosfinas, son agentes lipofílicos que se unen con Tc-99m,
similares en algunos aspectos al MIBI, aunque con aclaramiento
hepático mas rápido. La mas utilizada es la tetrofosmina.
Teboroxima, pertenece a la familia de los compuestos BATO,
siendo excretado a nivel hepático a la vía biliar. Tiene un
muy rápido clearance del miocardio lo que lo distingue del
talio y MIBI, pudiéndose disminuir el tiempo de estudio entre
la fase de esfuerzo y reposo a 2 horas, versus las 4 horas
tradicionales.
Cintigrama de Perfusión Miocárdica SPECT, con MIBI o
Talio-201.
Indicaciones:
1. Diagnóstico de Enfermedad Coronaria, Isquemia Miocárdica.
Es la indicación mas frecuente de los estudios de Cardiología
en Medicina Nuclear, para detectar isquemia miocárdica que
traduce Enfermedad Coronaria.
Imagenes de perfusión miocárdica Spect normal, sin
alteraciones de perfusión o de reversibilidad con indice de SDS de
Cero.
El patrón para isquemia es la visualización de una o mas
zonas de hipoperfusión en las imágenes de esfuerzo o bajo
acción de dipiridamol, la o las cuales, nuestran reperfusión
en las imágenes de reposo. Cambios mínimos en ambas fases no
suelen considerarse como significativos ya que pueden
explicarse muchas veces inherentes a la adquisición y
procesamiento de imágenes. Estas alteraciones pueden o no estar
presentes en el análisis estadístico, ( bulls`eye ) el cual
sólo es considerado un parámetro de referencia no diagnóstico.
Debe tenerse en cuenta que pueden observarse zonas de
hipoperfusión no reversibles en ambas fases del estudio
asociadas a atenuación mamaria en mujeres en la pared anterior
y en la pared inferior en hombres, asociada a atenuación
diafragmática. Para ello es importante evaluar las imágenes de
motilidad que evidenciaran adecuado engrosamiento de la pared
comprometida o software de corrección de atenuación.
Diferencia entre imágenes no corregidas de atenuación
(izquierda) y corregida de atenuación (derecha) en paciente hombre
de 51 años. Importante para determinar atenuación diafragmática que
está ocultando una zona de isquemia.
Al igual zonas de hipoperfusión no reversibles pueden
corresponder a Infarto, como también a miocardio hibernado o
atontado, condiciones estas últimas asociadas la primera a
hipoperfusión crónica sin muerte celular, donde la célula
regula su metabolismo a un nivel mínimo, donde deja de
contraerse, o la segunda a hipoperfusión aguda con precoz
revascularización, donde la célula miocárdica queda en un
estado que puede catalogarse como de aletargamiento posterior
a esta noxa de tipo agudo, la cual se recupera en su función
contráctil dentro de unas pocos días a semanas.
Se ha descrito la presencia de imágenes de redistribución
reversa, especialmente asociada a los estudios de Talio-201 y
en algunos casos al igual con MIBI, es decir imagen normal de
esfuerzo con hipoperfusión de reposo, de interpretación
incierta, aunque se ha asociado a estenosis de alto grado en
el territorio comprometido, lo que también se asocia con
función contráctil deprimida en esta misma zona para los
estudios de Talio-201, lo que determina una mayor probabilidad
de eventos a futuro y en el caso del MIBI se
asocia mas biea artefactos.
Los casos en los cuales se indica un estudio de SPECT mas
frecuente son:
Dolor toráxico atípico y ECG negativo.
- ECG positivo y paciente asintomático.
- Angina típica con ECG negativo.
- ECG positivo y dolor atípico.
- ECG inespecífico.
- BCRI.
- Evaluación pre-operatoria en pacientes de riesgo
Cardiovascular.
- Evaluación de flujo post revascularización.
- Evaluación de angina inestable.
- Evaluar el impacto de una estenosis coronaria
detectada por otros métodos (cineangiografía, TAC
multicorte).
La sensibilidad y especificidad de los estudios para
detección de Enfermedad Coronaria es variable según la
población estudiada y la prevalencia de enfermedad, así como
por vaso estudiado. Tanto la sensibilidad como especificidad
son del orden del 85% a 90% para una población con probabilidad
pre-test intermedia de Enf. Coronaria. Al igual hay diferencias
según el territorio coronario comprometido donde es mayor para
la descendente anterior que para la Coronaria Derecha o la
Circunfleja.
Tanto para estudios de perfusión de Spect como de PET
Cardiaco los valores de Sensibilidad y especificidad son
bastante buenos y similares algo superior para PET como se
muestra en el siguiente gráfico.
Según radiotrazador empleado, se observan leves
diferencias de Sensibilidad y Especificidad, siendo en ambos
casos superior el Tc-99m MIBI en un 5% en relación con el
Talio-201, para detección de Enfermedad Coronaria. Para algunos
autores no hay diferencias, aunque la calidad de la imagen con
MIBI siempre es superior al Talio-201.
A pesar de la aparición de nuevas técnicas y tecnología
que permite la evaluación no invasiva de la Enfermedad
Coronaria, como los estudios de Ecografía bajo acción de
Dobutamina, TAC de multicorte, que puede detectar pequeñas
placas de calcio, especialmente de 6 o cortes.
Los estudios de Medicina Nuclear, siguen siendo los estudios
en que se tiene mayor experiencia, mas confiables y mas
solicitados en este sentido. El mayor problema de los estudios
de TAC de 16 cortes o mas, es la alta tasa de radiación a la
cual es expuesto el paciente por lo cual incluso el estudio
sólo es reservado para casos muy justificados.
Complementariamente a la evaluación de la perfusión
miocárdica, una gran ventaja de los estudios de miocardio por
Medicina Nuclear, es que todos los equipos vienen equipados
con Software para evaluación de la función ventricular
izquierda y motilidad como engrosamiento de sus paredes, por
medio de los estudios gatillados con ECG, siendo un estudio
que no es operador dependiente a diferencia de la Ecografía.
Al igual se puede reconstruir imágenes 3-D de las paredes de
VI, dando información mas completa.
Imagen de Isquemia extensa ( 30%) y significativa ( SDS 10)
antero apical territorio de la DA en paciente hombre de 54 años.
Determinación de severidad y extensión de defectos de
pefusión.
La interpretación de los estudios de Perfusión miocárdica
Spect no siempre es fácil ya que se debe tener la adecuada
experiencia en el área, idealmente de algunos años
interpretando estos estudios, ya que hay que considerar una
completa evaluación de los parámetros de adquisición de los
estudios, colimadores, tipo de órbita ( circular,
cardiocéntrica ), dosis, protocolos, software, atenuación y su
corrección para casos de Spect/Ct, evaluación de calcio
coronario entre otros para obtener el mejor rendimiento y
contar con la adecauda expertir para ello.
Gran ayuda constituyen los parámetros semicuantitativos
ya sea de alteraciones estadísticas observadas en esfuerzo,
reposo y el diferencial entre ellas, como también de extensión
de reversibilidad, para ello se útil la siguiente tabla de SSS,
SSR, SDS y el porcentaje de déficit de perfusión.
Interpretación de Score de Perfusión V.I.
Se recomienda siempre utilizar la evaluación
semicuantitativa en la interpretación de defectos de perfusión.
Con esto se standarizala interpretación visual de los estudios,
se reduce la probabilidad de sobreestimar o desestimar
características de los defectos. El uso de un sistema de score
provee evaluación semicuantitativa reproducible de defectos en
su severidad y extensión, muy importante clinicamente para
categorizar estos pacientes y definir su conducta.
La severidad de los defectos en cada uno de los 17
segmentos en stress o reposo o imágenes de redistribución en
caso de Talio 201, es determinada con score semicuantitativo
de 0 a 4. La severidad de los defectos puede ser expresada como
leve, moderada o severa si presentan 10 a <25%, 25 a <50% o
igual >50% respectivamente en la reducción de cuentas o
captación ausente del trazador en alguno de los segmentos.
Extensión de los defectos puede ser descrito
semicuantitativamente como pequeño si compromete 1 a 2
segmentos, medio para 3-4 y grande si afecta igual o mas de 5
segmentos.
Al igual pequeños, medios o grandes defectos comprometen
<10%, moderados 10 a 20% y grandes derfectos si comprometen
mas del 20% del Ventrículo izquierdo.
Evaluación de Calcio Coronario.
Con la nueva tecnología de Spect/Ct con equipos de CT
dedicados de 6 o mas canales, es posible inclusive relizar
estudios de perfusión miocárdica y aprovechar la imagen de CT
de atenuación, para realizar estudios conjuntos de calcio
coronario con medición de Score d Agatston, agregándo con ello
el valor predictivo de futuro evento coronario a las imágenes
de perfusión y función ventricular izquierdas propias del
Spect. Score de Agatston especialmente mayor de 1000 es un
fuerte antecedente de riesgo de evento coronario cercano.
Es posible al igual realizar correlación de placas con
zonas de isquemia dudosa que puede ser de gran ayuda en algunos
casos clínicos, agregándose dia a dia mas evidencia de ello.
-The additive prognostic value of coronary calcium score (CCS) to
single photon emission computed tomography myocardial perfusion
imaging (SPECT-MPI)-real world data from a single center.December
2019. JNC.
-Long-term prognostic value of coronary artery calcium scanning,
coronary computed tomographic angiography and stress myocardial
perfusion imaging in patients with suspected coronary artery
diseaseJ Nucl Cardiol 2018 Jun;25(3):833-841
Estudio de perfusión miocárdica Spect/CT donde se obseva
8imagen superior ) una pequeña zona dudosa de isquemia antero-apical
que inclusive puede inofrmarse como negativa. En el estudio
complementario de CT para corrección de atenuación, que por tratarse
de un equipo CT de 6 canales, es posible evaluar en forma conjunta
anatomía y calcio cotronario, visualizándose placas de calcificación
extensa en la DA, por lo cual con claridad la alteración dudosa puede
informarse como zona de isquemia con mayor especificidad. En la
imagen inferior se muestra el impacto de contar con evaluación de
calcio coronario en el informe de MPI Spect, cambiando la
interpretación de los estudios hasta en un 37%, aumentando la
especificidad y certeza de los informes.
Gráfica donde semuestra la relación entre estudio de Perfusión
Miocárdica Spect (MPI) y Score de calcio elevado, aumentando la positividad
de estudios para isquemia en relación al alza del Score de Calcio.
Protocolos:
Existen múltiples protocolos para estos estudios tanto
con uso de Talio como de MIBI o la combinación de ambos, siendo
el mas frecuente el Esfuerzo y Reposo que es el protocolo mas
empleado para MIBI o Talio, con reinyección de reposo, en el
caso de usar Tl-201.
A continuación se muestra el protocolo recomendado por la
Sociedad americana de Cardiología Nuclear, donde muestra pasos
y los tiempos de inyección para el Isonitrilo y la toma de
imágenes en esfuerzo y reposo.
Alternativa frente a imposibilidad de realizar esfuerzo, o si
no se logra un 85% de la Frecuencia Cardiaca Teórica Máxima
(220 – edad del paciente), se usa estímulo
con Dipiridamol (stress farmacológico), el cual aumenta la
concentración extracelular de adenosina, que actúa como
vasodilatador coronario, en las dosis empleadas,
desenmascarando zonas isquémicas, por medio del “robo de flujo
coronario”, desde las zonas isquémicas, hacia las zonas de
flujo normal.
Contraindicaciones del uso de Dipiridamol:
1.-Asma o broncoespasmo.
2.-Infarto de menos de 48 hrs. de evolución.
3.-Angina inestable.
4.-Hipotensión.
5.-Síndrome de enfermedad sinusal y bloqueos A-V.
Es importante señalar que se debe suspender antes del
estudio, previa autorización del médico tratante:
- Bloqueadores de canales del calcio: 48 hrs.
- Nitratos : 12 hrs.
- Betabloqueadores : 72 hrs.
Si se usa Dipiridamol, también suspender:
- Bebidas que contengan cafeína (bebidas cola) 12 horas antes.
- Metilxantinas, 24 hrs previas.
Diagnóstico de Viabilidad miocárdica.
Cómo se señaló, se emplea Talio-201, utilizándose de
preferencia el protocolo de Esfuerzo-Reposo con Reinyección e
imágenes de Redistribución tardía de 18 a 24 horas.
En áreas de hipoperfusión inicial, se observará actividad en
las imágenes tardías, lo cual nos habla de la presencia de
tejido viable que potencialmente se puede recuperar con
revascularización, para mejorar la función de bomba en
pacientes con Insuficiencia cardiaca.
Estudios de talio con Reinyección y redistribución
muestran sólo entre un 5 a 10%, de menor sensibilidad versus
los estudios de PET para detección de viabilidad miocárdica
con Flúor-18 FDG, con un significativo menor costo para Talio.
Estudios de Eco-Dobutámina a baja dosis se emplea al igual para
estudio de Viabilidad con buenos resultados, lo que sumado a
los estudios de Talio-201, llevan a que una mínima cantidad de
pacientes sea derivado para estudio de PET, especialmente por
su alto costo, que lo hace poco asequible.
La Sensibilidad y especificidad dede los estudios de Eco-
Dobutamina son del orden del 80% a 85%, similar o muy levemente
mejores que los estudios de talio-201 con reinyección, con un
operador experimentado, aunque este puede ser un inconveniente.
La suma de ambos estudios es al menos igual o superior a los
estudios de PET con F-18FDG.
Ventriculografía Isotópica.
- De primer paso:
Adquisición corta durante el paso de u trazador a nivel
miocárdico luego de su inyección en una vena
periférica.
Esto puede realizarse en conjunto con los estudios de
Tc-99m MIBI u otro trazador. Su principal dificultad
radica en que el bolo de inyección sea lento, lo cual
no
siempre es fácil de lograr en una vena periférica.
- De equilibrio:
Con marcación de Glóbulos Rojos circulantes, con Tc-99m, con
técnica, “in vivo”. Se realiza adquisición de “sobreposición”,
ya que suma una serie de ciclos cardiacos en una sola imagen
final en 8 a 16 frames por ciclo, que permitirá calcular la
F.E. Su exactitud es mayor que la medición por Ecodoppler
cardiaco ya que no depende del operador, permitiendo un
seguimiento preciso en el tiempo.
Spect MIBI gated. Por tratarse las técnicas previas
descritas de estudios planares y en el entendido que la
cavidad cardiaca es volumétrica y no una esfera perfecta,
ello conlleva que ellos sean sólo aproximaciones, la mejor
de ellas realizada con el método Massardo en el cual se
determina el pixel con mayor número de cuentas y se asume
esfericidad para el cálculo.
Sin embargo una mejor determinación está definida por
una adquisión tomográfica como es el spect lo que agrega
evaluación de motilidad y perfusión de las paredes del V.I.,
por lo cual se ha convertido en el método de elección para el
cálculo de la Fracción de eyección , definiendo con éste al
igual volumenes de fin de sistole y diastole como laperfusión
global en reposo, que el método planar no permite. Esto permite
un mejor seguimiento también en pacientes que requieren para
iniciar terapia con cardiotóxicos.
Estudio de Ventriculografía Spect con Tc99m MIBI , donde se
calcula VFS, VFD, motilidad global y segmentaria, como la Fracción
de eyección con imagen de perfusión de las paredes del V.I.
Análisis de motilidad Ventricular izquierda y cálculo
automático de Fracción de Eyección.
Indicaciones:
1. Medición de Fracción de Eyección Ventricular, basal y post
terapia Oncológica con fármacos cardiotóxicos como
Adriamicina.
La medición es mas exacta que con el uso de Ecodoppler cardiaco
y no es operador dependiente, lo que permite un seguimiento
mas preciso de sus eventuales cambios.
2. Otras:
- Evaluar la motilidad de las paredes y determinación de
volúmenes ventriculares, sístole/diástole.
Diagnóstico precoz de Insuficiencia Aórtica que requiera
de recambio valvular. Requiere de estudio en esfuerzo.
Estudio de Infarto de Miocardio.
Los estudios de miocardio para Infarto de Miocardio se
pueden realizar como imágenes captantes, en el caso del
Pirofosfato unido con Tc-99m, o con imágenes hipocaptantes como
MIBI o Talio-201.
Uno de los primeros fármacos utilizados fue el
Pirofosfato, se fija a nivel del miocardio necrótico, por
liberación de depósitos de Calcio, haciéndose positivo pasada
las 24 a 48 horas iniciales.
Este estudio podría ser útil cuando los estudios de ECG o
enzimáticos presentan dudas diagnósticas, como:
Infarto de mas de 48 horas de evolución, ya que las enzimas
tienden a normalizarse y el ECG está en regresión.
Dificultad de interpretación del ECG, como en trastornos
de conducción.
Infarto Operatorio ya que la cirugía eleva las enzimas y
altera el ECG.
Su sensibilidad es mayor al 90% para infarto Q y de un 50
al 90% para los infartos no-Q. Su especificidad es del 60 a
80%.
Es posible también utilizar Anticuerpos antimiosina. Su
utilidad mayor está entre los 5 a 15 días post infarto y supera
a los estudios de Pirofosfato en sensibilidad y especificidad,
pero a un alto costo y poca disponibilidad
Otra alternativa es con Tc-99 MIBI o Tl-201, que dan
imágenes hipocaptantes a diferencia de los anteriores,
requiriendo sólo de una inyección en reposo, pero no es posible
diferencias infarto antiguo de reciente.
Estudio de Isotópico de Shunt.
A. Tc-99m-Macroagregados, para shunt de Derecha a Izquierda.
Para este estudio se utiliza Macroagregados de Albúmina (MAA)
los cuales queda atrapados en el lecho capilar pulmonar. Por
esta propiedad se han utilizado para estudios de TEP.
En presencia de shunt, parte de los MAA, “saltarán” la vía
pulmonar, quedando atrapados en sitios de circulación terminal
como cerebro y riñones observándose actividad en estas
localizaciones.
Es posible cuantificar el shunt realizando índices
porcentuales de actividad pulmonar en relación con la actividad
sistémica. Valores sobre un 5% de actividad sistémica es
indicativo de shunt. Otro índice es medir actividad pulmonar
versus actividad sistémica a modo de Qp/Qs o que será
proporcional al flujo de la comunicación.
B. Tc-99m pertecneciato, para Shunt de Izquierda a derecha.
Es necesaria la inyección en bolo de un trazador cualquiera en
una vena periférica que soporte rápida inyección de volumen,
que es crítico para una buena medición, por lo que muchas veces
se prefiere una inyección a nivel de cuello, mas que en
antebrazos.
Luego de la inyección, se dibujan áreas en vasos venosos
mayores inmediatamente pre-miocardio, para definir la calidad
del bolo, el cual si es adecuado, dará paso a realizar áreas
de interés en la periferia de los campos pulmonares, calculando
el Qp/Qs, por diferentes métodos, siendo uno de los mas
validados el ”método de ajuste de función gamma”: El índice
Qp/Qs se calcula como una relación entre el flujo pulmonar y
el flujo sistémico, (A1/A1-A2).
Se consideran el índice como patológico si es mayor de
1.3.
Estudio de shunt de izquierda a derecha, realizado con técnica de
inyección en cuello, via carótida externa izquierdo realizada por
el autor durante su fase de Internado 1995.
Flebografía Isotópica Tc-DTPA.
Indicaciones.
1. Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda, en caso de
Ecodoppler no concluyente o como alternativa.
Linfocintigrafía con Tc-99m Dextran.
No requiere de denudación linfática, sólo de inyección
subdérmica en el sitio a evaluar, por lo cual es un método
relativamente fácil de realizar y de buen rendimiento. Su uso
mas frecuente es en las extremidades inferiores con punción
interdigital, aunque potencialmente puede realizarse en
cualquier localización.
En la evaluación de las extremidades inferiores define
los trayectos linfáticos y eventuales sitios de obstrucción
con presencia de colaterales.
Indicación.
1. Evaluación de obstrucción del flujo linfático en edema de
extremidades inferiores.
Permite definir obstrucción y nivel de ésta, al flujo
linfático que es causante de edema y diferenciarlo así del
edema por insuficiencia venosa.
2. Detección y marcación de ganglio centinela, previo a
cirugía oncológica.
Permite observar bajo Gammacámara actividad que se
localiza en el ganglio centinela, luego de realizar inyección
peri lesional del trazador. Se realiza marcación en piel en
dos planos, orientando así al cirujano previo a la intervención
quirúrgica.
Indicaciones:
1. Diagnóstico de Enfermedad Coronaria, Isquemia Miocárdica.
2. Diagnóstico de Viabilidad miocárdica.
3. Diagnóstico de Infarto miocárdico (sólo estudio de reposo).
4. Evaluación de flujo post revascularización.
5. Evaluación pre quirúrgica de Enf. Coronaria.
6. Evaluación de angina inestable.
Protocolo:
Esfuerzo y Reposo. Es el protocolo mas empleado, con
reinyección tardía de reposo, en el caso de usar Tl-201.
Alternativa frente a imposibilidad de realizar esfuerzo, o
si no se logra un 85% de la FCTM, se usa estímulo con
Dipiridamol ( stress farmacológico ), el cual aumenta la
concentración extracelular de adenosina, que actua como
vasodilatador coronario, en las dosis empleadas.
Contraindicaciones del uso de Dipiridamol:
1.-Asma o broncoespasmo.
2.-Infarto de menos de 48 hrs de evolución.
3.-Angina inestable.
4.-Hipotensión.
5.-Sindrome de enfermedad sinusal y bloqueos A-V.
Suspender antes del estudio, previa autorización del médico
tratante:
Bloqueadores de canales del calcio: 48 hrs.
Nitratos : 12 hrs.
Betabloqueadores : 72 hrs.
Si se usa Dipiridamol, suspender:
Bebidas que contengan cafeina 12 horas antes.
Metilxantinas 24 hrs previas.
Estudio de Amiloidosis Cardiaca.
La amiloidosis cardiaca en una patología poco frecuente
que produce una miocardiopatía restrictiva progresiva con
síntomas de falla cardiaca. Una de las nuevas aplicaciones de
estudios de Cintigrafía corresponde a la evaluación de
Amiloidosis cardiaca, caracterizada por depósito extracelular
de proteinas pro-amiloidóticas como la transterritina (TTR).
Su diagnóstico requería antiguamente de confirmación
histológica, lo que habla de su complejidad.
Demostrado desde hace décadas que trazadores se fijaban a
nivel cardiaco en infarto como el Pirofosfato (PYP), pudo
observarse que Tc99m DPD se unía a pacientes con ATTR con
captación igual o superior al hueso toráxico, conocida como
puntuación visual de Perugini ( ver. E.perugini J. Am Coll
Cardiol., 46 (2005), pp. 1076-1084 ).Para ello se define:
Grado 0. Ausencia de captación en el área cardiaca
Gardo 1. captación leve menor al hueso.
Grado 2. captación moderada, igual al hueso.
Grado 3. Captación mayor al hueso.
La sensibilidad para los grados 1, 2 y 3 es del 99%, con
una especificdad descrita entre el 65 a 70%. Si se considera
solo los grados 2 y 3 la especificidad es del orden de 85 a
90%, con sensibilidad mayor del 90%.
El método semicuantitativo consiste en determinar una
proporción o índice de área de actividad cardiaca vs área en
zona contralateral en tórax. Si el índice es mayor de 1,5 este
se asocia con sensibilidad para ATTR de 97% y especificidad de
100%.
Dada su alta sensibilidad y especificidad, esta técnica
es muy útil para establecer el diagn´sotico de ATTR y puede
mostrar alteraciones aun cuando otros estudios diagnósticos
como la ecocardiografía y la RM son normales.
Junto con el DPD que no está aun disponible en Estados
Unidos se ha demostrado la utilidad igual o superior del Tc99m
Pirofosfáto.
Imagen estudio cardiaco amiloidosis positiva con score de
Perugini grado 3, planar y Spect/CT.
Método semicuantitativo evalua área cardiaca A versus area
contrlateral en tórax B, deterinándose un indice A/B.
Ventriculografía Isotópica.
De primer paso. Adquisición corta durante el paso de u trazador
a nivel miocárdico luego de su inyección en una vena
periférica.
De equilibrio, con marcación de Glóbulos Rojos circulantes,
con Tc-99m.
Indicaciones:
1. Medición de fracción de Eyección Ventricular basal y post
terapia Oncológica con fármacos cardiotóxicos.(Adramicina).
La medición es mas exacta que con el uso de Ecodoppler
cardiaco y no es operador dependiente, lo que permite un
seguimiento mas preciso de sus eventuales cambios.
2. Otras:
- Evaluar la motilidad de las paredes y determinación de
volumenes ventriculares, sístole/diástole.
Diagnóstico precoz de Insuficiencia Aórtica que
requiera de recambio valvular. Requiere de estudio en
esfuerzo.
Estudio Cintigráfico para Infarto de Miocardio con Tc-99m
Pirofosfato.
El pirofosfato marcado con Tc99m, al igual que los
difosfonatos, se acumula en áreas de osteogénesis y en lesiones
necróticas, especialmente del miocardio pero también en
tumores, por la existencia de elevada concentración de
precipitados fosfocálcicos a los que se fija el trazador.
Los difosfonatos son más estables in vivo que el
pirofosfato, esto se debe a que las características del enlace
P-C-P propio de los difosfonatos que sustituye al enlace P-O-
P del pirofosfato, le proporcionan mayor estabilidad química y
dificulta la hidrólisis enzimática de las fosfatasas. Además,
el pirofosfato presenta mayor tiempo de aclaramiento plasmático
con mayor retención en tejidos blandos en comparación con los
difosfonatos. Por esta razón, los complejos 99mTc-difosfonatos
han sustituido a los polifosfatos para la obtención de imágenes
óseas, quedando el complejo99mTc-pirofosfato de utilidad en el
diagnóstico del infarto de miocardio.
La troponina cardíaca sérica es el marcador de necrosis
miocárdica más específico y más utilizado para el diagnóstico
de IAM. A pesar de eso, en algunas situaciones la elevación de
la troponina puede no ser resultante de un IAM, como en los
casos de embolia pulmonar aguda, pericarditis aguda,
insuficiencia cardíaca grave, miocarditis, sepsis e
insuficiencia renal. Pacientes con insuficiencia renal
presentan una elevada probabilidad de enfermedad
cardiovascular concomitante. Además de eso, la interferencia
de reacción cruzada con las proteínas del músculo esquelético,
imprecisiones analíticas e interacciones con la membrana
dialítica pueden ocasionar elevación de las troponinas en 7% a
17% de los pacientes con insuficiencia renal.
El Pirofosfato se fija a nivel del miocardio necrótico.
Este estudio tiene baja frecuencia y utilidad clínica en la
actualidad, reservado solo para casos muy específicos como
alteraciones de base previas descritas o del ECG basal,
marcadores de necrosis miocárdica elevados no IAM, alteraciones
previas de motilidad detectadas al Ecocardiograma.
Indicación.
1. Diagnostico de I.A.M., en caso de duda diagnóstica con
estudios habituales.
Iamgen Spect/Ct con Tc99m Pirofosfato que muestra
acumulación del trazador en la pared lateral basal del VI
consistente con zona de Infarto.
Flebografía Isotópica Tc-DTPA.
Indicaciones.
1. Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda, en caso de
Ecodoppler no concluyente o como alternativa.
Linfocintigrafía con Tc-99m Dextran y coloides.
No require de denudación linfática, sólo de inyección
subdérmica en el sitio a evaluar, por lo cual es un método
relativamenete fácil de realizar y de buen rendimiento.
Su uso mas frecuente es en las extremidades inferiores
con punción interdigital, aunque potencialmente puede
realizarse en cualquier localización
En la evaluación de las extremidades inferiores define
los trayectos linfáticos y eventuales sitios de obstrucción
con presencia de colaterales.
Indicación.
1. Evaluación de obstrucción del flujo linfático en edema de
extremidades inferiores.
2. Detección de ganglio centinela, previo a cirugía
oncológica.
Marcación de Ganglio Centinela.
La marcación del ganglio centinela corresponde al primer
ganglio que recibe el drenaje línfatico de un tumor primario.
Esta técnica se ha convertido en una ayuda fundamental en la
cirugía para evaluación de extensión ganglionar y etapificación
tumoral en casos de cáncer de mama y otros como melanoma,
vulva, pene y cuello uterino.
Ello evita disecciones ganglionares amplias y cirugías
mas extensas y complejas con aumento de la morbilidad como el
linfedema de la extremidad del lado de la disección.
El procedimeinto consiste en la inyección de un trazador
que se absorbe por vía linfátiva con tamaño de particulas ideal
entre 50 a 300 namómetros, por lo cual cumplen este criterio
distintos trazadores como subtipos de Coloides
nanoparticulados o Fitato filtrado, que permiten por su tamaño
un adecuado drenaje y fijación en el G.C.
Se emplea inyección con aguja fina, dosis de 1-2 mCi x
0,1 ml de suero, intradérmica periareolar o de cicatriz de
cirugía por ser el método de menor complejidad y de igual
rendimiento que la utilizada como peritumoral o inclusive
intratumoral, realizándose una pápula de unos 3-5 mm en piel.
Se realizan imágenes planares en proyeccion AP y Lateral del
lado de la mama en estudio hasta visulaizar actividad focal en
zona ganglionar y al final imágenes de correlación anatómica
Spect/CT. Esto puede demorar entre 5 a 60 o mas minutos, siendo
especialmente complejo y mas largo el procedimiento por mi
experiencia las mamas mas flácidas grandes por lo cual se
sugiere en estos casos realizar al menos 2 ienyecciones
periareolares y mantener la aguja de la jeringa sin extraer
hasta que se note que la pápula comienza a desaparecer
espontaneamente. Luego se puede aplicar algo de presión digital
suave con guante y gaza en el sitio de inyección. Maniobras de
movilidad del brazos en caso de alta dificultad de
visulaización en la paciente puede al igual ser de gran ayuda.
La opción de estudios en blanco se ha descrito en la literatura
ocurre hasta en un 2-5% de los procedimientos, lo cual
concuerda con mi experiencia.
Luego de visualizado el ganglio y marcado en piel en
proyección AP y PA, concurre el o la paciente a pabellón
idealmente no mas de 6 horas post inyección por tema de
decaimiento del Tc99m y migración de las partículas del
trazador a ganglios secundarios. En pabellón el cirujano
utiliza un Gammaprobe para detectar con precisión la
localización de éste, ayudado por las imágenes de fusión
descritas Spect/Ct y como se ve en las imágenes siguientes.
Imagen de marcación de ganglio centinela Spect/CT realizado
con TC99m Fitato-F en Ca de mama derecha. Los 2 focos juntos (A)
corresponden a zonas de inyección intradérmica periareolar
observándose claramente en el CT un ganglio en la región axilar
derecha (B) el cual acumula el Radio trazador.
Imagane de 3 ejes para visualización de sitio de inyección
intrade+érmico periareolar de la mama izquierda y acumulación
de Tc99m Fitato F en zona de ganglio axilar, visualizado al
CT.
SISTEMA PULMONAR.
Cintigrafía de ventilación y perfusión Pulmonar.
Uso de Tc-99m Fitato y Macroagregados respectivamente.
Indicaciones:
1. Evaluación de Tromboembolismo Pulmonar( TEP ).
Se ha definido la evaluacion cintigrafica del TEP, según
criterio PIOPED, en: alta probabilidad (> de 80%),probabilidad
intermedia(entre 20 y 80%), baja probalidad(< a 20%) de TEP y
patrón normal. Debe correlacionarse con Radiografía de tórax
de no mas de 24 hrs. idealmente.
Si bien los criterios PIOPED han servido para unificar
criterios de informe, su relativa ambiguedad de definicion la
ha hecho perder consideracion, prefiriendose en algunos casos
muy demostrativos y correlacionado con antecedentes clinicos,
informarse el estudio como compatible con TEP o Normal,en los
casos que corresponda, para evitar en lo posible las
ambiguedades, muchas veces criticada por los clinicos.
En caso de probabilidad intermedia, es importante la
correlación con antecedentes clínicos, que siendo sospechoso
eleva la probabilidad a alta, o si es negativo, a baja
probabilidad.
En caso de contar con Spect/TAC , se prefiere este estudio
para una mejor correlación anatómica, ademas de demostrada la
mayor utilidad de los estudios tomográficos Spect por sobre
las imágenes planares tradicionales.
Imagen de fusión Spect/Ct para evaluación de TEP. Se observa
defecto den fase de perfusión ( Flecha)
2.- Evaluación de función pulmonar por separado, porcentual.
Se realizan áreas para definir la actividad total en cada
pulmón tanto para las fases de ventilación como de perfusión
pulmonar. Esto permitirá determinar la función por separado de
cada pulmón y el cálculo de VEF1 que aporta cada pulmón, así
como el VEF1, residual teórico, post neumonectomía.
3.- Evaluación funcional y seguimiento post-transplante
pulmonar.
Permite definir en forma semicuantitativa, al realizar
áreas de actividad en cada pulmón, determinar la evolución del
transplante, midiendo función porcentual relativa. Su
comparación con estudios previos permitirá definir la evolución
de este a través de parámetros objetivos.
Estudio de permeabilidad alveolo-capilar con Tc-99m DTPA.
Por medio de una nebulizacion pulmonar con Tc-DTPA, el
cual llega a nivel alveolar, permitirá evaluar el grado de
difusión de éste nebulizado en el tiempo, realizando areas
pulmonares y curvas de actividad.
Normalmente el tiempo medio de difusión alveolar es de
mas de 45 minutos en personas no fumadoras. Si existe aumento
de la permeabilidad por daño en la barrera alveolo-capilar, el
tiempo medio de difusión es mas rápido por lo que el tiempo
medio cae. Esto permite en controles sucesivos, definir
objetivamente la mejoría de la barrera.
Indicaciones:
Evaluación y seguimiento en:
1. Procesos inflamatorios o fibrosos pulmonares difusos.
2. Toxicidad pulmonar por drogas o gases.
Cintigrafía de Aspiración Pulmonar de contenido Gástrico, con
Tc-99m Coloide.
Requiere de una dosis de Coloide-Tc-99m a beber con leche,
realizándose controles pulmonares de 2 y 24 hrs. Se realiza en
general como complemento de los estudios de reflujo gastro-
esofagico.
Indicación:
1. Diagnóstico en caso de sospecha de Aspiración Pulmonar.
ESTUDIO DE PROCESOS INFLAMATORIOS-INFECCIOSOS.
Estudio con : a.- Galio-67 citrato.
El Ga-67 se comporta como un análogo del ion férrico,
por lo que es transportado por la transferrina a nivel
sanguíneo, acumulándose en los sitios de infección, uniéndose
a lactoferrina. Esto es facilitado por el aumento de
permeabilidad capilar que ocurre en los sitios de infección.
: b.- Leucocitos-HMPAO-Tc-99m.
Otros: Nanocoloides.
Antibióticos, Ciprofloxacino.
Granulocitos.
Anticuerpos antigranulocito.
C: Estudio con Ciprofloxacino marcado.
El Ciprofloxacino marcado por su disponibilidad y estar
marcado con Tc99m ha llegado hoy en día a ser uno de los
estudios de elección para evaluar focos infecciosos
especialmente de partes blandas. Su principal ventaja sobre
los leucocitos marcados es que no requiere la obtención de
estos y su marcación in vitro, solo necesita marcar el vial
de Infecton directo con Tvc99m.
Indicaciones:
1. Fiebre de etiología no definida.
2. Procesos inflamatorios en general, p.e. Pulmonares.
3. Diagnóstico y localización de abscesos.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
- E. de Crohn.
- Colitis Ulcerosa.
5. Búsqueda de foco infeccioso en pacientes con SIDA,
p.e.Neumonia por Pneumocystis carinni.(Rx. de tórax
inicialmente negativa).
Estudio infecton normal Infecton sepsis protesis rodilla
y tibia a izquierda.
ESTUDIO DE TUMORES.
Cintigrafía con Galio-67 citrato.
El Ga-67 se une a la transferrina en la sangre, ocupando a
nivel tumoral los receptores que cierto tipo de tumores
expresan para transferrina.
Indicaciones.
- Linfoma Hogkin - L.no Hogkin.
Etapificación.
Evaluacion de respuesta terapeútica.
Seguimiento.
- Melanoma.
- Hepatoma.
- Otros.
AP PA
Estudio con Galio-67 citrato. Distribución normal
Cintigrafía con Anticuerpos monoclonales AntiCEA.
Indicaciones.
1. Neoplasia Gástrica.
2. Ca. de Colon.
Deteccion de metástasis, recidiva local.
Complementario con TAC ante la duda diagnóstica, o para
búsqueda con TAC negativa y título de anticuerpos en alza.
Estudio de Ac. Anti CEA tórax-abdomen. Distribución normal.
Cintigrafía con Tc-99m Isonitrilos(MIBI).
El MIBI ( derivado Isonitrilo ),se fija a nivel
mitocondrial, expresándose preferencialmente en tejidos con
alta actividad metabólica y mitocondrial.
Indicaciones.
1. Ca. de mama.( detección de ganglio centinela).
2. Ca. de Glándulas Paratiroides.
3. Sarcoma de partes blandas.
Cintigrafía con análogos de la Somatostatina.(Octreoscan).
El Octreotido, conocido comercialmente como
Octreoscan(R), es un analogo de la Somatostatina.
Indicaciones.
1. Estudio de Tumores derivados de tejido Neuroendocrinos.
Feocromocitoma.
Gastrinomas
Paragangliomas.
Carcinoide.
Tu. de células pequeñas.
Neuroblastomas.
Otros.
Complementario a TAC.
Cintigrafía con Tc-99m DMSA Pentavalente.
Indicación:
1. Estudio de Ca. Medular de Tiroides y Metástasis.
2. Tu de Células gigantes.
Exploración Sistémica con Iodo-131.
Se da al paciente via oral con agua una dosis de 3 a 5
mCi de I-131, con valores de TSH altos, para asegurar la
captación en los focos funcionantes.
También es posible realizar el estudio posterior a una
dosis terapéutica ( 100 a 250 mCi ), lo que evitaría el
"atontamiento celular" descrito, post dosis de radiación de
rastreo, el cual disminuye la capacidad celular de captar I-
131.
Indicaciónes:
1. Estudio de Ca. tiroideo funcionante. (metástasis y/o
recidiva).
2. Evaluación de remanente tiroideo post cirugía.
Estudios con Talio-201.
Indicaciones.
1. Alternativo en algunos centros a la Exploración Sistémica
con
I-131.( utilidad no bien demostrada).
2. Evaluación de diagnóstico diferencial entre Tu.cerebral de
radionecrosis.
3. Sarcoma de Kaposi.
4. Evaluación de nódulos tiroideos y de glándulas paratiroides.
Cintigrafía con MIBG-I-131.
Almacenado en vesículas de terminaciones nerviosas
adrenérgicas.
Indicaciones.
1. Feocromocitoma maligno.
2. Neuroblástoma.
3. Tumores neuroendocrinos en general.
SISTEMA ENDOCRINOLOGICO.
Los estudios del área de la endocrinología han tomado
nuevo auge a la baja progresiva que se observó en las últimas
décadas de los estudios de cintigrafía Tiroidea con la
evaluación de Hiperparatiroidismo con Tc99m MIBI en doble fase
y nuevos equipos de Spect/Ct que aportan correlación anatómica
ya sea en estudios tiroideos en casos de nódulos
hipofuncionante no siempre del todo bien definidos
especialmente pequeños en localizaciones laterales o en casos
también de pequeños nódulos paratiroideos, no detectable en
los estudios planares tradicionales por lo cual se recomienda
que estos estudios sean siempre realizados con técnica Spect
que ha demostrado una mejoría de la sensibilidad promedio de
un 20% opor sobre la técnica planar de equipos antiguos.
Estudios.
Captación tiroidea de Iodo, de 2 y 24 horas.
Se realizan con Iodo-131 que tiene la desventaja de la alta
energia del I131 (360 KeV) con vida media de 8 dias y
requerimientos de instalaciones de primera categoría a pesar
de las bajas dosis utilizadas en estos pacientes.
En resumen se da de beber una baja dosis de I131
manteniendo un patron de 100% de actividad para comparar la
actividad en cuello a las 2 y 24 horas, siendo el rango de
referencia variable según la población estudiada y su acceso a
alimentos que contengan Iodo, siendo pata la población de
Santiago de un rango de 5 a 35% a las 24 horas. Debe realizarse
idealmente estudios en población de referencia para contar con
valores de referencia.
Indicaciones:
1. Hipertiroidismo. 2. Hipotiroidismo.
Indice de Actividad Tiroidea.
Una alternativa a los estudios de captación de Iodo-131,
en estudio aún es la determinación de un Indice de Actividad
Tiroidea ( IAT ) realizado durante la Cintigrafía Tiroidea con
Tecnecio 99m, medida a los 20 minutos de inyectada la dosis
normal, midiéndose la actividad en la glándula versus actividad
cervical de fondo, dibujando ROIs de interés espejo a ambos
lados de los lóbulos según la anatomía de estos.
Se ha observado valores de referencia de 4,5 a 9,5 en
pacientes con valores normales de TSH y hormonas tiroideas, lo
cual puede ser una buena opción al validarse y poder realizar
2 estudios en un mismo exámen, sin costo extra ni mayor
radiación del Iodo-131.
Cintigrama Tiroideo con Tc-99m.
El ya tradicional estudio de Cintigrafía Tiroidea se
realiza con TcO4 el cual es inyectado en una vena antecubital
y permite imágenes a los 20 minutos de inyectado ingresando a
nivel tiroideo como análogo del Iodo, pero que no es
organificado.
Se realizan imágenes en proyecciones AP panorámica y
focalizada a los 20 minutos tiempo en el cual se alcanza un
alto porcentaje de actividad tiroidea dada la cinética de
captación del TcO4, pudiendose agregar imágenes oblicuas
anteriores derecha e izquierda o la realización de adquisición
spect/Ct en adultos, con baja dosis de adquisición del CT, para
casos de evaluación de nódulos pequeños aveces enmascarados
por tejido que muestra actividad normal por sobre o detrás del
nodulo o para una mejor determinación de nódulos
hipofuncionantes. En general nódulos bajo 8-10 mm de diámetro
hipofuncionantes no son posibles de visualizar en los controles
sólo planares si se localizan en el espesor de la glándula,
mejorándos la detección en caso de nódulos funcionantes por
sobre 5 mm.
Indicaciones:
1. Evaluación de Hipertiroidismo.
2. Evaluación funcional de nódulos tiroideos por sobre 5 mm de diámetro funcionantes y de 10 mm hipofuncionantes.
3. Tiroides ectópico.
4. Tiroiditis subaguda en que se observa captación tiroidea globalmente disminuida con índices de captación bajo 4.5
5. Evaluación de quiste tirogloso.
Imagen de Bocio con nódulos tiroideos hipofuncionantes.
Imagen de Cintigrama Tiroideo, paciente mujer de 56a, referida
por evaluación post cirugia tiroidea y persistencia de hormonas
toroideas elevadas, realizándose estudio planar y complementario
Spect/CT con Tc99m, donde se observa presencia de tejido tiroideo
ectópico cervical anterior medio alto.
Arriba. Imagen de Cintigrama Tirodeo Spect/Ct con
nódulo funcionante de aprox 30 mm de diámetro
mayor tiroideo superior derecho.
Arriba. Imagen Cervical AP de estudio que muestra
actividad de fondo disminuida asociado de aumento de
tamaño de loa lóbulos tiroideos de predominio a derecha
e indices de actividad tiroidea sobre 12,5 para ambos
lóbulos.
Indice de Captación Tiroidea.
En nuestro centro hemos desarrollado la opción de calcular
los valores de actividad tiroidea como un Indice de Captación,
como medición complementaria en la Cintigrafía Tiroidea con
Tc999m, considerando que es una forma rápida y práctica dentro
de un mismo estudios de calcular la funcionalidad de la
glándula, especialmente cuando no se cuenta con opción de
realizar estudios de I-131 de 2 o 24 horas o esta es engorrosa
por sus permisos, sabiendo que el Iodo-131 es fiscalizado en
primera categoría, por mayor implementación de laboratorio y
del personal que debe exponerse también a mayor radiación.
Realizar la captación de Iodo-131 es un método validado
aunque sus rangos de captación requieren de estudios
poblacionales específicos para cada región, dada la influencia
de la dieta que pueda estar Iodada como la sal o su cercania
al mar y consumo mas frecuente de productos marinos.
El Indice de actividad se basa en medir la actividad de
los lóbulos tiroideos por medio de ROI en cada lóbulo y
determinando áreas espejo laterales a estos en zona cervical
como actividad de fondo en cuello, determinando el Indice como
cuentas en lóbulo/cuentas de fondo.
En nuestro centro los valores de referencia normales se
situan en rango de 4,5 a 9,5 siendo valores bajo este o sobre
este, muy buena correlación con pacientes con Hipotiroidismo o
Hipertiroidismo, correlacionado con pruebas hormonales o con
otros estudios de Iodo-131.
Cintigrafía de Glándulas Paratiroides.
Ha ganado especial importancia este estudio en pacientes
con Hipercalcemia o Insuficiencia renal crónica, que en forma
secundaria desarrollan Hiperparatiroidismo. Este sstudio que
muestra alta sensibilidad para detección de adenomas
paratiroideos por sobre 5 mm de diámetro, superior a Ecografía,
TAC y similar a RNM en caso de imágenes de tipo Spect/Ct por
lo cual debe privilegiarse este tipo de estudios tomográficos
por sobre la técnica planar que tiene menor rendimiento,
especialmente en localizacones posteriores por atenuación,
hacen mas dificil se visualización en estos estudios.
Este método no requiere de imágenes de las antiguas
adquisisiones con Talio/Tc99m y sustracción que me parece ser
un método que mo supera en rendimiento al Tc99m MIBI Spect/Ct
y que es es mas engorroso y largo de realizar con mayor dosis
de radiación al utilizar Talio-201 de mayor energia y mas larga
vida media.
Especialmente útil es este examen si existe cirugía
cervical previa y sospecha de HPT ya sea para detectar focos
únicos, multiples o extópicos previo a la cirugia.
Una nueva opción para el cirujano de cabeza y cuello es
marcar pre-cirugia con Tc 99m MIBI los nódulos paratiroideos y
detectarlos en la cirugia con técnica de Gammaprobe,
especialmente si son ectópicos o múltiples.
Indicaciones:
1. Adenoma paratiroideo.
2. Hiperplasia paratiroidea. 3. Tumores malignos paratiroideos.
Spect/Ct de Paratiroides.
Imagenes en la cual se observa nódulo de actividad Paratiroidea
en relación a la región tiroidea inferior izquierda que en el estudio
Spect/Ct fue posible de determinar su ubicación ectópica que no
ubiera sido posible solo con la imagen planar tradicional. De allí
la importancia de no sólo pedir el estudio de manera genérica sino
como Cintigrafia Paratiroidea con Spect/Ct. Su ubicación es
prevertebral en C6-C7.
Imagen Spect/Ct de paratiroides donde se observa un pequeño nódulo de 9 mm de diámetro mayor que impronta el polo inferior del
lóbulo tiroideo derecho.
Otros estudios endocrinológicos.
Cintigrafía de Glándulas Suprarrenales.
- Estudio con I-131 MIBG.
Indicación:
1. Tumores de la médula Adrenal. Feocromocitoma
- Estudio con NP-59 Norcolesterol I-131
Indicación:
1. Evalaución de tumores de la corteza Adrenal.
OFTALMOLOGÍA.
Dacriocintigrafía.
Gratamente hemos podido ver como la oftalmología a
encontrado un aliado en la Medicina Nuclear con los estudios
de cintigrafía lagrimal para poder objetivar con algún exámen
la obstrución de la via lagrimal ademas de la condición de solo
evaluación clínica, que ayude a objetivar un procedimiento
invasivo terapeútico. Si bien el diagnóstico es clínico
demostrar con imágenes esta obstrución es de gran ayuda
complementaria. En nuestro Servicio de Medicina Nuclear
relaizamos mas de 150 de estos procedimientos anuales.
Para su realización, debe instilarse una micro gota de
TcO4 50 – 100 microcuries en cada ojo, comenzando de inmediato
la adquisión del estudio con el paciente posicionado sentado
cómodo y apoyado en una mesa de evaluación oftalmológica en
frente del detector de la gamacámara con imágenes dinámicas
cada 1-2 minutos, realizando maniobra de compresión de los
sacos lagrimales por parte del tecnólogo a cargo del examen a
los 20 minutos, teniendo asi una duración total de 25 a 30
minutos.
Se evalúa los sacos y conductos lagrimales, sitios de
ectasia o ausencia de contraste y presencia de epífora ademas
de curvas de actividad en sacos y conductos lagrimales.
Normalmente se contrastan los sacos lagrimales al primer minuto
y los conductos lagrimales por completo antes de los 10-15
minutos. Visualización mas tardía o ausencia de visulaización
nos indican presencia de subobstrucción u obstrución de la vía
labrimal ya sea por no visualización de los sacos lagrimales,
visualización parcial o completa del conducto naso-lagrimal,
uni o bilateral.
Estudio de cintigrafía lagrimal normal donde se obseva paso del
trazador desde la región ocular a los sacos y conductos naso-
lagrimales, los cuales deben visualizarse por completo antes de los
10 minutos, pudiendo ser esto algo asimétrico.
TERAPIA CON RADIOISOTOPOS y Teracnóstico.
Terapia con Samario-153 EDTMP.
EDTMP: Compuesto fosfonado que se fija especialmente en zonas
de actividad osteoblástica aumentada.
Sm-153: Isotopo emisor de energía Beta y Gamma.
Ejerce su acción a través de la energía beta.
Ha demostrado utilidad en terapia paliativa del dolor óseo
por metástasis en cáncer de Próstata por su alta tasa
osteoblástica de este tipo de cáncer y útil también aunque con
menor respuesta en Ca de Mama dado su condición de menor tasa
de lesiones blásticas puras de este tipo de cáncer. Se ha
detectado en algunos casos estabilización o regresión parcial
de metástasis en Ca. de próstata y alguna mejora en la
sobrevida inclusive subjetivamente. ( C.Lovera. Revista de
radiología de Chile, 2001 ).
La respuesta puede alcanzar a un 90% para Ca. de próstata
siendo dramática esta en algunos casos de paciente que ya a
los 7-10 dias tenian mejoria significativa del dolor evaluado
por Escala visual análoga y respuesta parcial aunque al menos
moderada de un 75 % para Ca. de mama, en pacientes con
compromiso leve a moderado, con duración promedio de 3,5 meses,
con dosis única pudiendo esta repetirse.
Debe controlarse post-terapia el hemograma dada presencia
de probable mielotoxiocidad que en general es leve. No se
recomienda su uso en casos de compromiso osteoblástico
generalizado y depresión de la médula ósea.
La dosis recomendada es de 1 mCi/Kilo de peso,debiendo
ajsutarse en casos de depresión de celulas sanguineas
especialmente plaquetas por mayor riesgo de sangramiento post
terapia que muestra algun grado de depresión medular dentro de
las 2-4 semans siguientes al tratamiento.
Terapia con I-131.
I-131 se fija a nivel del tejido tiroideo funcionante. La
dosis se definirá según el tipo de metástasis, en dosis
generalmente entre 100 a 200 mCi.
Indicaciones:
1. Hipertiroidismo.
2. Nódulo tóxico.
3. Remanente, recidiva o metástasis de Ca. Tiroideo
funcionante.
Terapia con MIBG-I-131.
Indicaciones:
1. Terapia de metástasis de Neuroblastoma.
Radiosiovectomía (Sinoviortesis).
Requiere de inyección intraarticular. Uso en articulaciones
mayores y menores . Resultados similares o mejores que
Sinovectomía quirúrgica . Resultados superiores a Sinovectomía
química o uso de Corticosteroides.
Isótopos: Samario 153- Hidroxiapatita.
Holmium 166- Hidróxido férrico.
Ytrio-90 coloidal.
Re-186 coloidal.
Indicaciones. 1. Artritis Reumatoidea.
2. Prevención de Hemartrosis en pacientes hemofílicos´.
3. Sinovitis villonodular pigmentada. 4. Condromatosis sinovial.