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Estudio ABISS Edusepsis Programa para la Administración Precoz del

Antibiótico de Amplio Espectro en la Sepsis Grave

•  Epidemiología de la Sepsis. •  Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.

•  Implementación de las Guías de Tratamiento. Estudio Edusepsis.

•  Importancia del tratamiento antibiótico adecuado precoz. Desescalamiento.

•  Evaluación Inicial. Barreras. •  Intervención.

Índice

Índice





ACCP/SCCM: Consensus Conference Definitions

ü Infección = fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia de microorganismos o la invasión de los tejidos del huésped, normalmente estériles, por esos organismos.

ü Bacteriemia = la presencia de bacterias viables en la sangre. Crit Care Med 1992; 20:864

Infección Focal

•  Foco de Sepsis (Atención a Factores de Riesgo de Diseminación)

•  Con frecuencia No es localizable/aparente •  Permite tratamiento empírico rápido

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

La respuesta inflamatoria sistémica a varias agresiones clínicas graves. La respuesta se manifiesta por dos o más de los siguientes: ü Temperatura >38°C / <36°C ü Frecuencia Cardíaca >90 latidos/min ü Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg.

ü Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, o >10 % formas inmaduras.

Crit Care Med 1992; 20:864

Infección Focal

“Diseminación”

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): 2 ó más de las siguientes:

•  Fiebre > 38 °C ó < 36°C. •  Taquicardia (> 90 lat/min). •  Taquipnea (> 20 resp/min ó pC02 < 32mmHg) •  Leucocitosis (> 12.000/mm3) ó Leucopenia (< 4.000/mm3) ó

> 10% Cayados en Fórmula Leucocitaria. •  Estado mental alterado. •  Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas •  Glucemia plasmática >110 mg/dl (en ausencia DM) •  Niveles plasmáticos altos PCR o PCT

SEPSIS:SRIS + EVIDENCIA o SOSPECHA CLÍNICA

DE INFECCIÓN.

SEPSIS: Definiciones

MODIFICACIÓN (Instituto for Healthcare Improvement, 2004)

Sepsis vs Sepsis Grave

ü Sepsis = la respuesta sistémica a la infección. Es decir, SIRS con evidencia de infección.

ü Sepsis Grave = Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o disfunción de un órgano. ü Las manifestaciones de hipoperfusion pueden incluir: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.

Crit Care Med 1992; 20:864

Sospecha Clínica de Infección

Sepsis Sepsis Grave

SEPSIS + ALGUNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN (hipoxemia, oliguria, hiperlactacidemia, alteración de la conciencia, ...) o HIPOTENSIÓN (TAS <90 mmHg, o descenso >40 mmHg desde la basal, en ausencia de otras causas de hipotensión).

•  Acidosis Metabólica (pH < 7.33) o Láctica (Lactato plasmático > 2 mmol/L). •  Hipoxemia arterial (pa02< 75 mmHg ó pa02/Fi02 < 250); SDRA (Edema pulmonar, <18 presión capilar

pulmonar de enclavamiento y paO2 /Fi O2 < 175) •  Oliguria (<30 mL/h. durante 3 h. ó < 700 mL/día, ó < 0.5 mL /kg peso/hora en 1 h); IRA (Creatinina > 2 mg/

dL ó > 100% si IRC). •  Coagulopatía (> Tº Protrombina ó Trombopenia <100.000 ó <50%; ó < 25% Plaquetas + cualquier >

Protrombina) (Dímero-‐D elevado) •  Encefalopatía (Glasgow < 14)

Con cualquiera de estas complicaciones se define la Sepsis Grave

Sepsis Grave

Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis 0 1 2 3 4

Respiratorio: pO2/FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100

Renal: creatinina/diuresis

< 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐3,4 3,5-‐4,9 ó

< 500 ml / d ≥ 5 ó

< 200 ml / d

Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-‐1,9 2,0-‐5,9 6,0-‐11,9 ≥ 12

Cardiovascular No

hipoTA PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT

DA > 5 ó N/A ≤ 0,1

DA > 15 ó N/A > 0,1

Hematológico: plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico: Glasgow 15 13-‐14 10-‐12 6-‐9 < 6

Bone et al. Chest. 1992;101:1644;

Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Sepsis SIRS Infección/ Trauma Sepsis Grave

Sepsis con ≥1 signo de fallo de órganos: §  Cardiovascular (hipotensión refractaria) §  Renal §  Respiratorio §  Hepático §  Hematológico §  SNC §  Acidosis metabólica no-‐explicada

Shock

Shock Séptico ü Shock Séptico = hipotensión inducida por la sepsis a

pesar de una resucitación con fluídos* adecuada y alteraciones en la perfusión que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental. q  Pacientes que están en tratamiento con agentes vasopresores o inotrópicos pueden no estar hipotensos en el momento en el que se cuantifican las anormalidades de la perfusión.

q  Hipotensión = PA sistólica <90 mmHg o una caída ≥40 mmHg desde la basal en ausencia de otras causas de caida de la PA.

* 1 L/hora x 2 horas Crit Care Med 1992; 20:864


Sepsis Sepsis Grave

•  Shock Séptico: la complicación más grave de la sepsis. Enfermedad mortal. •  Los Patógenos a través de sus patrones moleculares microbianos asociados

desencadenan respuestas intracelulares en células inmunitarias, el endotelio y el sistema neuroendocrino.

•  Se producen Mediadores Pro-‐inflamatorios que contribuyen a la erradicación de los microorganismos, y los mediadores antiinflamatorios controlan la respuesta.

•  La respuesta inflamatoria genera daño tisular en los tejidos del huésped, y la respuesta anti-‐inflamatoria causa reprogramación en los leucocitos y cambios en el estado inmune.

•  El tiempo-‐ventana tiempo para las intervenciones es corto, y el tratamiento inmediato debe dirigirse a controlar el foco de la infección y restaurar la homeostasis hemodinámica.

Shock Séptico

Shock Séptico

Shock Séptico

SHOCK SÉPTICO QUE SE MANTIENE > 1 HORA Y NO RESPONDE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS NI A LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS (“Exitus Letalis”)

Shock séptico refractario Fracaso multiorgánico


Sepsis Sepsis Grave

Exitus Letalis

Fracaso Multiorgánico





Índice

Disfunción Multiorgánica en la Sepsis

Infección

. . . . . . .

. .

. .

. . . . .

Respuesta Sistémica Estructura Genética Reserva Fisiológica

Activación Endotelial Difusa

Disfunción Microvascular Desequilibrio regional de oferta/demanda O2

Disfunción Mitocondrial

Hipoxia Hipóxica

Hipoxia Citopática

Fink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369

El tiempo cuenta

•  La hora de oro (Golden Hour: Trauma) •  El tiempo es tejido (Time is Heart: SCA) •  Cada minuto cuenta (Time is Brain: Ictus)

En la Sepsis Grave: El retraso significa más Disfunción Orgánica y

mayor Mortalidad

Intensive Care Med 2008;34:17-‐60

SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE

6H SEPSIS MANAGEMENT BUNDLE

24H

Requiere: •  Reconocimiento precoz del paciente. •  Equipos de Respuesta Rápida que administren

el tratamiento inicial. •  Atención especializada en Unidades de

Ciudados Críticos. •  Abordaje Multidisciplinar.

Tratamiento de la Sepsis

•  Epidemiología de la Sepsis. Mortalidad. •  Tratamiento de Sepsis. Surviving Sepsis Campaign.




Índice

Resuscitation Bundle (6H)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Lactate Blood Cultures Antibiotics Fluids + Vasopresors

CVP>8 SvcO2>70 All

% C

ompl

ianc

e

Preintervention Intervention

* p<0.05

*

*

*

*

* *

Management Bundle (24h)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Steroids APC Glucose IPP All

% C

ompl

ianc

e


* p<0.05

* * *

*

Mortalidad

0

10

20

30

40

50

Hospital Mortality ICU Mortality

44

36,439,7

31,1

%


p= .036 p= .01

28d Mortality: Kaplan-‐Meier curve

Absolute reduction: 4.3% Relative reduction 10% SSC objective was 25%!





Índice

Tiempo desde el inicio de la hipotensión (hrs)

fracción

total d

e pa

cien

tes

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 fracción supervivientes Inicio del antibiótico acumulado

Tratamiento Antibiótico Precoz

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-‐96

La mediana de tiempo hasta un tratamiento antimicrobiano eficaz

fue de 6 horas

2.154 pacientes con shock séptico

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

Tratamiento Antibiótico Precoz

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8Odds ratio

OR and 95% CI Broad spectrum AB:

Fluid challenge#

0-‐1 Hour 1-3 Hour 3-‐6 Hour Previous AB No AB first 6H

Steroids in septic shock

APC in MOF

Fluid challenge, only severe sepsis

Ferrer R et al. Edusepsis Study Group. AJRCCM 2009;180:861–866

Efectividad de los Tratamientos de la Sepsis

A mayor precocidad del antibiótico empírico, menor mortalidad

Tratamiento Apropiado

Crit Care Med 2003;31:2742–2751

Guías SSC

•  Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora desde que se reconoce el shock séptico (1B) o la sepsis grave(1D).

•  Se recomienda obtener los cultivos apropiados antes de la administración de antibióticos sin que ello retrase la administración de antibióticos (1D).

Tratamiento Precoz de la Sepsis

Antibióticos Control del Foco Resucitación Guiada x Objetivos

Lactato Hemocultivos Radiología Vía Central

TRATAMIENTO

PROCEDIMIENTOS

ANTIBIÓTICOS: FACTORES A CONSIDERAR

Reconocer el Foco de la Sepsis Factores de tratamiento inadecuado

Datos de Microbiología Local

Administrar Inmediatamente Tratamiento Empírico Adecuado

Tratamiento Antibiótico Empírico: Según Foco Sepsis

Pulmón

Tracto Urinario

Abdomen

Catéteres Endovasculares

Bilis

Piel y tejidos blandos

Meningitis

UCI

HOSPITAL

COMUNITARIO

Evitar tratamiento inapropiado ¿Dónde se ha producido la infección?

RIESG

O DE R

ESISTENCIA

S

RIESG

O DE TR

ATA

MIEN

TO

INAPROPIA

DO CUIDADOS

SANITARIOS

Tratamiento Empírico

•  Precoz: Administrar en cuanto se reconozca la sepsis.

•  Adecuado: Considerar foco de infección, factores de riesgo de tratamiento inadecuado y microbiología local.

Utilizar: •  Guía Hospitalaria de uso de antibióticos. •  Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales.

Toma Sistemática de Muestras Microbiologia

La toma de muestras se debe realizar antes del tratamiento antibiótico, si no condiciona un retraso de tratamiento relevante:

•  Obtener 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado. •  Además, obtener 1 hemocultivo a través de cada catéter si llevan más de 48h.

•  Además, en función del foco de sepsis obtener los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, etc.

Desescalamiento

•  Reevaluar el TTO antibiótico diariamente para optimizar la eficacia, prevenir las resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes (1C)

•  En caso de TTO combinado, mantenerlo 3–5 días y desescalar según las susceptibilidades (2D).

•  La duración típica del TTO antibiótico es de 7–10 días; excepto si la respuesta es lenta, el foco no es drenable o en inmunodeprimidos (1D)





Índice

Barreras para un Tratamiento Antibiótico Precoz

BARRERAS A NIVEL DE :

•  Detección precoz de los pacientes con Sepsis grave/ shock séptico

•  Prescripción precoz del tratamiento antibiótico •  Transmisión rápida de la prescripción Facultativo-‐

enfermera •  Administración inmediata del tratamiento

antibiótico

Evaluación Barreras Detección Precoz

0

10

20

30

40

50

60

SÍ NO NS/NC

16

60

3

HOSPITAL CON CÓDIGO SEPSIS

PARÁMETROS MEDIDOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


FORMACIÓN CONTINUADA EN SEPSIS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SERVICIOS MÉDICOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS

13 10

65 68

1 1

NS/NC

NO

SÍ


Evaluación Barreras Prescripción Precoz ATB

PROTOCOLO LOCAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Evaluación Barreras Administración Precoz ATB

PROTOCOLO EXTRACCIÓN HEMOCULTIVOS





Índice

Resultados Pre-‐Intervención

Sepsis: Alta incidencia y mortalidad •  Durante los 90 días del periodo pre-‐intervención ingresó en las UCIs del estudio 1 paciente con sepsis grave/shock séptico cada 90 minutos.

•  La mortalidad hospitalaria fue del 33%. •  La edad media de los pacientes fue 65±15 años.

Tratamiento an.bió.co: Margen de Mejora •  Tiempo inicio Sepsis Grave Tratamiento anIbióIco: 2,9±5,2 horas.

•  % de pacientes que reciben anIbióIco en menos de 6 horas: 64%.

•  % Tratamiento anIbióIco apropiado: 49,5% •  % Desescalamiento a las 72h: 15%.

Resultados Pre-‐Intervención

Intervención

•  Programa educativo Febrero-‐Marzo 2012. •  Simulación Sepsis on-‐line. •  Posters y Trípticos sobre Tratamiento inicial de la sepsis.

•  Recordatorios vía mail y SMS durante los meses de marzo-‐mayo (recogida de datos post-‐intervención).

Conclusiones

El Tratamiento de la Sepsis es una Emergencia: TEMPUS FUGIT

Conclusiones

•  La sepsis grave sigue teniendo una elevada incidencia y mortalidad.

•  El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.

•  Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.

•  Disponer de guías locales accesibles de tratamiento antibiótico empírico.

Conclusiones

•  La toma de hemocultivos + cultivos adicionales según foco es importante para poder evaluar la adecuación del tratamiento y desescalar.

•  El control rápido del foco de la sepsis y la resucitación hemodinámica precoz son indispensables para la buena evolución del paciente.

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