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Dirección General de Gestión de la Demanda en SaludCarrera 13 No. 32 - 76 Piso 15 Bogotá, D.C.

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Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2006 C

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El Ministerio de la Protección Social entrega al país el Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2006.

El estudio recoge información nacional de los servicios de salud que recibieron los afiliados y garantizaron las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) durante el año 2004. Desarrolla propuestas metodológicas específicas para la gestión de informa-ción y el cálculo de la prima de suficiencia.

Esta información, relacionada con la frecuencia y el gasto derivados de la forma como los usuarios acceden y hacen uso del paquete de beneficios del Plan Obliga-torio de Salud (POS), permite a los investigadores establecer cálculos en el incre-mento de la prima de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación y proponer condiciones para el ajuste de riesgo de dicha prima.

Publicar este y los estudios de años subsiguientes permitirá compartir la metodolo-gía y sus resultados con investigadores, académicos y tomadores de decisión del sector de la salud en Colombia y América Latina, y presentar un referente técnico que busca ser enriquecido y ajustado con nuevos factores que hagan cada vez más preciso el cálculo de la suficiencia de la UPC, eje fundamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.

Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2006


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Introducción

© Ministerio de la Protección SocialColección Estudios de Suficiencia UPC-POS

Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2006ISBN Colección: 978-958-8717-25-8 ISBN: 978-958-8717-26-5 Bogotá, ColombiaAgosto de 2011

Estudio realizado en los años 2004 y 2005 y publicado en el año 2011

Ministerio de la Protección Social

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social (hasta Agosto de 2010)

Eduardo Alvarado SantanderVice Ministro de Salud y Bienestar (hasta septiembre de 2006)

Alfredo Luis Rueda Prada Director General de Gestión de la Demanda en Salud (hasta febrero de 2007)

El Estudio de Suficiencia UPC-POS 2006 se realizó como parte de las acciones del Programa de Apoyo a la Reforma - PARS. Contrato de préstamo BID 910/OC-CO. Su publicación fue posible gracias al Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud. Contrato de préstamo BID 1742/OC-CO. - Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social.

© Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorización de Ministerio de la Protección Social.

Autores del estudio

Mery Concepción Bolívar VargasHernando Guerrero MorenoInés Elvira Ordóñez LegaMartín Alonso Rondón SepulvedaGiovanni Esteban Hurtado CárdenasConsultores Dirección General de Gestión de la Demanda en SaludMinisterio de la Protección Social

Coordinación editorial

Jannette Bonilla T.Consultora Dirección General de Gestión de la Demanda en SaludMinisterio de la Protección Social

Imagen institucional

Oficina Asesora de Comunicaciones Ministerio de la Protección Social

Diseño, impresión y acabados

Impresol Ediciones Ltda www.impresolediciones.com

Mauricio Santa María SalamancaMinistro de la Protección Social

Beatriz Londoño SotoViceministra de Salud y Bienestar

Paula Acosta MárquezViceministra Técnica (E)

Luz Stella Veira de SilvaViceministra de Relaciones Laborales (E)

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Orlando Gracia FajardoDirector General de Gestión de la Demanda en Salud

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Contenido

Presentación ...............................................................................................................................................................11Introducción ..............................................................................................................................................................13

1. objetivos ............................................................................................................................. 15 1.1 Objetivo general ..........................................................................................................................................15 1.2 Objetivos específicos ..................................................................................................................................15

2. metodología ..................................................................................................................... 17 2.1. Tipo de estudio ...........................................................................................................................................17 2.2. Periodo de análisis .....................................................................................................................................17 2.3. Unidad de observación .............................................................................................................................17 2.4. Universo ...................................................................................................................................................17 2.5. Tipo de información..................................................................................................................................17 2.6. Variables ...................................................................................................................................................18 2.7. Fuentes de Información ............................................................................................................................18 2.8. Gestión de la información .......................................................................................................................19 2.9. Método ...................................................................................................................................................23

3. resultados.......................................................................................................................... 31 3.1. Aseguradoras que cumplen criterios de calidad y cobertura de información. .............................31 3.2. Población ...................................................................................................................................................42 3.3 Plan de beneficios ......................................................................................................................................78 3.4. Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación ...............................................................................82 3.5 Ajuste de riesgo ..........................................................................................................................................94

4. conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 101 4.1 Régimen contributivo ............................................................................................................................. 101 4.2 Régimen subsidiado ................................................................................................................................ 102 4.3 Disponibilidad y calidad de la información ....................................................................................... 102

5. bibliografía ...................................................................................................................... 103

6. Anexos Anexo 1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS – UPC 2006 .................................................. 106 Anexo 2. Variables del plan de beneficios del Estudio de suficiencia POS – UPC 2006................................... 107 Anexo 3. Variables de la Unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia POS – UPC 2006 ....... 109

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Introducción

(Anexos para consulta en cd adjunto) Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la unidad de pago por capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2006” .............................................................................................................................. 111

1 Marco legal .................................................................................................................................................. 1112 Objetivos ..................................................................................................................................................... 1113 Instructivo general ....................................................................................................................................... 1124 Requerimientos de información ..................................................................................................................... 112 5 Calidad de la información ............................................................................................................................. 1176 Cobertura de la información ......................................................................................................................... 1187 Relación de anexos ....................................................................................................................................... 1188 Envio de la información ................................................................................................................................ 1199 Consultas ..................................................................................................................................................... 11910 Anexos ........................................................................................................................................................ 120Anexo 5. Lineamientos metodologicos para la evaluación de la suficiencia de la UPC ................................... 132Autora: Diana Pinto Masis, Asesora Ministro de la Protección Social, año 2004Colaboradores: Sandra Camacho Rojas, Diana Estupiñán, Hernando Guerrero Moreno, Juan Carlos Mera Guerrero, consultores PARS, año 2004

Anexo 6. Malla de validaciónAnexo 7. Nota técnica: ver archivos anexos en PDF y en Excel

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Índice general de tablas

Tabla 1. Prinicpales variables de ajuste de riesgo usadas por Colombia, Estados Unidos (EEUU), Bélgica, Holanda, Suiza, Alemania e Israel .........25Tabla 2. Otras variables de ajuste de riesgo usadas por Colombia, EEUU, Bélgica, Holanda, Suiza, Alemania e Israel .....................................................26Tabla 3. Modelos de ajuste de riesgo usados por Colombia, EEUU, Bélgica, Holanda, Suiza, Alemania e Israel .................................................................26Tabla 4. Aplicación de sistemas de reparto de riesgo usadas por Colombia, EEUU, Bélgica, Holanda, Suiza, Alemania e Israel ....................................26Tabla 5. Consistencia de la información de ingresos según estados financieros (EEFF) y valor compensado Fosyga. Colombia, año 2004 ................32Tabla 6. Consistencia de la información de gasto declarado por las EPS en el régimen contributivo. Colombia, año 2004 ..............................................34Tabla 7. Valores extremos reportados en la base de datos de prestación de servicios en el régimen contributivo.Colombia, año 2004 .......................35Tabla 8. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia año 2004 .........................................................................36Tabla 9. EPS seleccionadas para el estudio de suficiencia en el régimen contributivo. Colombia, año 2004 ..........................................................................37Tabla 10. Consistencia de la información de ingresos según estados financieros y valor compensado Fosyga. Colombia, año 2004 .........................38Tabla 11. Consistencia de la información de gasto declarado por las EPS en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004 ..................................40Tabla 12. Valores extremos reportados en la base de datos de prestación de servicios en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004 ...........41Tabla 13. Número de registros por tipo de codificación y régimen, reportados por las aseguradoras. Colombia año 2004 ..........................................41Tabla 14. Distribución final de registros por codificación y régimen, reportados por las aseguradoras. Colombia, año 2004 .........................................42Tabla 15. Distribución porcentual de la población afiliada al SGSS. Colombia, año 2004 ............................................................................................................44Tabla 16. Porcentaje de población atendida. Colombia, año 2004 .......................................................................................................................................................45Tabla 17. Tipo de identificación grupo etario menores de 1 año. Colombia, año 2004 ..................................................................................................................45Tabla 18. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en menores de 1 año (RC). Colombia, año 2004 ....................46Tabla 19. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 1 a 5 años (RC). Colombia, año 2004 .............47Tabla 20. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en de 5 a 14 años (RC). Colombia, año 2004 ...........................48Tabla 21. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 15 a 44 años (RC). Colombia, año 2004 ........48Tabla 22. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 45 a 60 años (RC). Colombia, año 2004 ........49Tabla 23. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en mayores de 60 años (RC). Colombia, año 2004 ................50Tabla 24. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en menores de 1 año (RS). Colombia, año 2004 .....................51Tabla 25. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 1 a 5 años (RS). Colombia, año 2004 .............52Tabla 26. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 5 a 14 años (RS). Colombia, año 2004 ...........53Tabla 27. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 15 a 44 años (RS). Colombia, año 2004 .........53Tabla 28. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 45 a 60 años (RS). Colombia, año 2004 .........54Tabla 29. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en mayores de 60 años (RS). Colombia, año 2004 .................55Tabla 30. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en menores de 1 año (RC). Colombia, año 2004 ...................56Tabla 31. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 1 a 5 años (RC). Colombia, año 2004 ............56Tabla 32. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 5 a 14 años (RC). Colombia, año 2004 .........57Tabla 33. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 15 a 44 años (RC). Colombia, año 2004 .......58Tabla 34. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 45 a 60 años (RC). Colombia, año 2004 .......58Tabla 35. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en mayores de 60 años (RC). Colombia, año 2004 ................59Tabla 36. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en menores de 1 año (RS). Colombia, año 2004 ....................60Tabla 37. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 1 a 5 años (RS). Colombia, año 2004 .............61Tabla 38. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 5 a 14 años (RS). Colombia, año 2004 ..........62Tabla 39. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 15 a 44 años (RS). Colombia, año 2004 ........63Tabla 40. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 45 a 60 años (RS). Colombia, año 2004 ........63Tabla 41. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en mayores de 60 años (RS). Colombia, año 2004 .................64Tabla 42. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en menores de 1 año (RC). Colombia, año 2004 .....................65Tabla 43. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 1 a 5 años (RC). Colombia, año 2004 .............66Tabla 44. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 5 a 14 años (RC). Colombia, año 2004 ...........67Tabla 45. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 15 a 44 años (RC) Colombia, año 2004 ..........67Tabla 46. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 45 a 60 años (RC). Colombia, año 2004 .........68Tabla 47. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en mayores de 60 años (RC). Colombia, año 2004 ................69Tabla 48. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en menores de 1 año (RS). Colombia, año 2004 ......................70Tabla 49. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 1 a 5 años (RS). Colombia, año 2004 ..............71Tabla 50. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 5 a 14 años (RS). Colombia, año 2004 ............72Tabla 51. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 15 a 44 años (RS). Colombia, año 2004..........73Tabla 52. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 45 a 60 años (RS). Colombia, año 2004..........73Tabla 53. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en mayores de 60 años (RS). Colombia, año 2004 ..................74Tabla 54. Diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen contributivo. Colombia, año 2004................................................................................75Tabla 55. Diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen subsidiado total. Colombia, año 2004 .........................................................................75Tabla 56. Diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004 .....................................................................76Tabla 57. Pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA, régimen contributivo. Colombia, año 2004 ...............................................................................................76Tabla 58. Valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con VIH sin medicamentos (RC). Colombia, año 2004 .....................77Tabla 59. Pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA, régimen subsidiado total. Colombia, año 2004 .........................................................................................77Tabla 60. Valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con VIH sin medicamentos (RST). Colombia, año 2004 ...................77

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Introducción

Índice de gráficos

Gráfico 1. Gestión de información del Estudio de suficiencia pos - upc 2006 .............................................................................................19Gráfico 2. Distribución normal con punto de censura en cero (0) ....................................................................................................................27Gráfico 3. Histograma de frecuencias con punto de censura en cero ..............................................................................................................28Gráfico 4. Total errores base de datos de prestación de servicios .....................................................................................................................31Gráfico 5. Piramide población total de Colombia, año 2004..............................................................................................................................43Gráfico 6. Pirámide poblacional régimen contributivo, Colombia, año 2004. ...............................................................................................43Gráfico 7. Pirámide poblacional régimen subsidiado pleno, Colombia, año 2004. .......................................................................................43Gráfico 8. Pirámide poblacional régimen subsidiado parcial, Colombia, año 2004. .....................................................................................43Gráfico 9. Distribución de la variable costo en el régimen contributivo, Colombia, año 2004 ...................................................................97

Tabla 61. Pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA, régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004 ....................................................................................77Tabla 62. Valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con VIH sin medicamentos (RSP). Colombia, año 2004 ...................78Tabla 63. Frecuencia de consulta de medicina general por grupo etario. Colombia, año 2004 ...................................................................................................78Tabla 64. Análisis de uso de servicios en el régimen contributivo. Colombia, año 2004................................................................................................................79Tabla 65. Análisis de uso de servicios, régimen subsidiado. Colombia, año 2004 ............................................................................................................................80Tabla 66. Días promedio estancia por complejidad, régimen contributivo. Colombia, año 2004 ..............................................................................................81Tabla 67. Costo unitario promedio de consulta por régimen. Colombia, año 2004 ........................................................................................................................81Tabla 68. Gasto per cápita de cada una de las EPS en el régimen contributivo. Colombia, año 2004 .......................................................................................82Tabla 69. Ingreso pr cápita de cada una de las EPS en el régimen contributivo. Colombia, año 2004 ......................................................................................83Tabla 70. Relación entre el gasto y los ingresos según declaración, frecuencias de uso y estados financieros, por EPS. Colombia, año 2004 ............85Tabla 71. Gasto per cápita de cada una de las ARS en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004 ..............................................................................86Tabla 72. Ingreso per cápita de cada una de las ARS en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004 ..........................................................................88Tabla 73. Relación entre el gasto y los ingresos según declaración, frecuencias de uso y estados financieros por ARS para el régimen subsidiado

Colombia, año 2004 ...........................................................................................................................................................................................................................90Tabla 74. Gasto per cápita de cada una de las ARS en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004 ...........................................................................91Tabla 75. Ingreso per cápita de cada una de las ARS en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004 ........................................................................92Tabla 76. Relación entre el gasto reportado y el ingreso estimado por ARS, régimen subsidiado parcial.

Colombia, año 2004 ...........................................................................................................................................................................................................................92Tabla 77. Distribucion de la población total en el régimen contributivo y distrubución de la población total

y atendida en la selección de EPS del RC. Colombia año 2004 ............................................................................................................................................94Tabla 78. Distribución de la población de la selección de EPS por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.Colombia, año 2004 .........94Tabla 79. Distribución de la población atendida de la selección de EPS por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.Colombia,

año 2004 ......................................................................................................................................................................................................................... 95Tabla 80. Distribución del costo de la atención de la población de la selección de EPS por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.

Colombia , 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................96Tabla 81. Ponderadores estimados para el regimen contributivo. Colombia, año 2004 .................................................................................................................97Tabla 82. Ponderadores ajustados para el regimen contributivo. Colombia, año 2004 ..................................................................................................................98Tabla 83. Ponderadores ajustados (Tobit) para el regimen contributivo. Colombia, año 2004 ....................................................................................................98Tabla 84. Ponderadores ajustados para obtener valor de la UPC del régimen contributivo. Colombia, año 2004 ................................................................99

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EstudIo dE la sufICIEnCIa y dE los mECanIsmos dE ajustE dE rIEsgo dE la unIdad dE Pago Por CaPItaCIón Para garantIzar El Plan oblIgatorIo dE salud En El año 2006

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Presentación

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El estudio recoge información nacional de los servicios de salud que recibieron los afiliados y garantizaron las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen con-tributivo y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) durante el año 2004. Desarrolla propuestas metodológicas específicas para la gestión de información y el cálculo de la prima de suficiencia.

Ofrece datos sobre las EPS y ARS que cumplen criterios de calidad y cobertura de información; un detallado análisis por grupos etarios del perfil epidemiológico de los colombianos afiliados a los dos regímenes con información sobre morbilidad ambu-latoria, morbilidad hospitalaria, morbilidad en la atención de urgencias. Además de una descripción de las características de la demanda y de los servicios en los casos de las enfermedades hipertensivas y el VIH-Sida en Colombia. También reseña informa-ción cuantitativa y cualitativa sobre uso de servicios de salud que se ve reflejado en las consultas médicas y en la instancia hospitalaria.

Esta información, relacionada con la frecuencia y el gasto derivados de la forma como los usuarios acceden y hacen uso del paquete de beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS), permite a los investigadores establecer cálculos en el incremento de la prima de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación y proponer condiciones para el ajuste de riesgo de dicha prima.

El estudio de suficiencia de la UPC fue realizado durante el año 2005 y el de los me-canismos de ajuste de riesgo, en el primer trimestre de 2006 por solicitud del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) que en el Acuerdo 322 de diciembre de 2005 fijó los valores de las Unidades de Pago por Capitación, vigentes para 2006 y soli-citó al Ministerio de la Protección Social realizar estudios relativos a la actualización del POS y a los costos de prestación de servicios por grupos etarios .

En este mismo Acuerdo, el CNSSS, definió un incremento total de 5.8% en las Unida-des de Pago por Captación del año 2006 de los regímenes contributivo y subsidiado teniendo en cuenta el aumento en el Salario Mínimo Mensual Legal Vigente para el año 2006. EL CNSSS también recomendó que el incremento se reflejara en las rela-ciones contractuales entre las administradoras y los prestadores de servicios de salud, incluyendo el personal de servicios de salud.

Publicar éste y los estudios de años subsiguientes permitirá compartir la metodología y sus resultados con investigadores, académicos y tomadores de decisión del sector de la salud en Colombia y América Latina, y presentar un referente técnico que busca ser enriquecido y ajustado con nuevos factores que hagan cada vez más preciso el cálculo de la suficiencia de la UPC, eje fundamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.

Orlando Gracia FajardoDirector General de Gestión de la Demanda en SaludMinisterio de la Protección Social - 2011

131313

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), facultado por la Ley 100 de 1993, debe “definir el valor de la UPC...”. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) entendida como un “valor per cápita... que se establecerá en función del perfil epide-

miológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación de los servicios en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería (artículo 182)”, de acuerdo con los estudios técnicos que efectúe el Ministerio de la Protección Social.

El Acuerdo 7 de 1994 del CNSSS adoptó el perfil de la capitación para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que luego fue modificado por los acuerdos 12 de 1995, 50 de 1997 y 84 de 1997 del mismo CNSSS. Este último acuerdo (84) se soportó en el “Estudio de costos del Plan Obligatorio de Salud –POS– contributivo y subsidiado”, que concluyó que solo se estaba utilizando 70% del valor de la UPC en el gasto de salud y que la información utilizada era muy confiable, en especial la relacionada con el alto costo. Sin embargo, podría pensarse que este gasto puede llegar a una cifra que varía entre 80 y 85%. En este estudio se reclasificaron como de alto costo los eventos definidos como tal en el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.

Posteriormente, el Ministerio de la Protección Social ha venido realizando el estudio de la suficiencia Plan Obligatorio de Salud (POS) – Unidad de Pago de la Capitación (UPC), dentro de la línea Proyecto de ajuste al plan de beneficios y de la UPC del Programa de Apoyo a la Reforma (PARS), segunda fase (2003-2007). Esta línea de proyecto (i) evalúa los contenidos del POS, plantea modificaciones, y diseña mecanismos de eva-luación y monitoreo permanente; (ii) evalúa la suficiencia y los actuales mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC y diseña e implementa un proceso para su evaluación y ajuste periódico; y (iii) determina el equilibrio y sostenibilidad financiera frente a la disponibilidad y el flujo de recursos del SGSSS.

En tal sentido, el estudio de la suficienciaPOS - UPC, es de interés de todos los ac-tores del SGSSS. Por un lado, se tiene el plan de beneficios que debe responder a las necesidades de salud de la población y el perfil epidemiológico y, por el otro, la UPC que representa el valor a reconocer para garantizar la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan. Este estudio ha mostrado año a año una evolución del

intrODUcción

conocimiento financiero al conocimiento del comportamiento del plan de beneficios, con el objeto de revisar cómo este se refleja directamente en la UPC.

De igual forma, se hace necesario realizar una evaluación de los actuales mecanismos de ajuste de riesgo, dado que hasta el momento se cuenta con ponderadores que acep-tan la diferencia por edad y sexo, así como la ubicación geográfica de los afiliados y de la red prestadora de servicios de salud (zonas normal y especial). Los primeros fueron ajustados por última vez en 1998 y los de zona nunca se han modificado.

Este estudio, realizado en los años 2005 y 2006 para la vigencia 2006, tiene además del énfasis financiero de los años anteriores, un gran hincapié en la prestación de servicios derivados del plan de beneficios, de tal forma que el gasto en salud estuviera reflejado en la dinámica de los servicios y la morbilidad atendida de la población asegurada.

El presente documento recoge los resultados del estudio de suficiencia UPC-POS presentado en diciembre de 2005 y de los actuales mecanismos de ajuste de riesgo pre-sentado en abril de 2006 , en cuatro capítulos: el primero corresponde a los objetivos, en el segundo se describe la metodología, el tercero presenta los resultados del estudio y el último las conclusiones y recomendaciones.

1.1 Objetivo GeneralDeterminar para el año 2006 la suficiencia de las Unidades de Pago por Capitación con las que se financian los servicios contenidos en el plan de beneficios de cada uno de los regímenes que se discriminan en actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos, teniendo en cuenta los mecanismos de ajuste de riesgo.

1.2 Objetivos Específicosa. Mejorar la calidad del proceso de gestión de la información para

establecer la suficiencia de las UPC.

b. Caracterizar la población asegurada al SGSSS por intermedio de los factores demográficos, socioeconómicos, geográficos, del aseguramiento y epidemiológicos según morbilidad atendida que inciden o están relacionados con el uso y costo de los servicios de salud de los afiliados a cada régimen.

c. Describir el comportamiento del plan de beneficios a través de los indicadores de utilización y costos de los servicios de la po-blación afiliada a cada régimen.

d. Estimar el ingreso y el gasto por servicios de salud para el SGSSS en cada régimen.

e. Calcular la suficiencia de la UPC para financiar el plan de bene-ficios en cada uno de los regímenes del Sistema.

f. Evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo con variables demogra-ficas (edad, sexo y localización geográfica) que están dados por los determinantes del gasto por cada uno de los componentes (ponde-radores) de la UPC.

g. Establecer la UPC para el 2006 y los ponderadores correspondientes.

1. objEtIvos

MetodologíaEl Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para ga-rantizar el Plan Obligatorio de Salud es una investigación interdisciplinaria que realiza anualmente el Ministerio de Protección Social de Colombia.

2.1. Tipo de EstudioEl estudio es de corte transversal pues toma los datos en un momento del tiempo. Los datos son retrospectivos del año inmediatamente anterior al que se realiza el análisis para establecer un cálculo prospectivo, es decir, la UPC.

2.2. Periodo de AnálisisEl periodo de análisis es un año completo. Para el régimen contributivo es el año calendario (de enero a diciembre) previo al que se efectúa el análisis de suficiencia. Para el régimen subsidiado es el año de contratación, que comien-za en abril y finaliza en marzo del siguiente año al que se realiza el análisis de suficiencia.

2.3. Unidad de ObservaciónLas unidades de observación son los ingresos por concepto de UPC y los gastos en prestación de servicios de los pla-nes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.

2.4. UniversoEl universo de estudio lo constituyen todas las entidades aseguradoras autorizadas para administrar los regímenes contributivo y subsidiado en el periodo de análisis.

2.5. Tipo de InformaciónPara efectuar los análisis requeridos para el cumplimiento de los objetivos se necesita la siguiente información:

2. mEtodologÍa

18

metodología

1. Población: la afiliada a las entidades aseguradoras del régimen contributivo y la población carnetizada en el régimen subsidiado durante el periodo de análisis, dis-tribuida por edad, sexo, municipio, zona de residencia, nivel de Sisben, Ingreso Básico de Cotización (IBC), tipo de afiliado y antigüedad.

2. Plan de beneficios: la totalidad de las atenciones en salud recibidas por los afiliados y sus costos directos respecti-vos (para el asegurador, para el usuario y para el Sistema), al igual que las formas de reconocimiento y pago de esas atenciones.

3. Ingresos: los ingresos para la prestación de servicios de salud recibidos por las aseguradoras.

4. Egresos: los gastos en la prestación de servicios a los afilia-dos por parte de la aseguradora.

2.6. VariablesCada tipo de información requiere unas variables que se enumeran a continuación y se detallan de acuerdo con el uso, el indicador o el análisis con el que se relacionan y el tipo de información que genera.

Las variables de población son: tipo de identificación, identifica-ción, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, códi-go del municipio, zona geográfica, nivel de Sisben, IBC, afiliados compensados equivalentes, afiliados carnetizados equivalentes, tipo de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS. (Ver anexo 1).

Las variables del plan de beneficios son: tipo de identificación, identificación; fecha de nacimiento, sexo, código del depar-tamento, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código de activi-dad, intervención o procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; forma de reconocimiento y pago de la activi-dad, intervención o procedimiento y medicamento; número de días estancia normal; valor actividad, intervención o pro-cedimiento y medicamento y valor asumido por el usuario. (Ver anexo 2).

Por último, las variables de la Unidad de Pago por Capitación son: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimien-to, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, días compensados, afiliados compensados equiva-lentes, afiliados carnetizados equivalentes, ingresos servicios de salud UPC, ingresos servicios de salud, de promoción y prevención, valor asumido por el usuario (cuota moderadora y copago), y costos servicios de salud. (Ver anexo 3).

2.7. Fuentes de InformaciónLas fuentes de información para el análisis de suficiencia son las bases de datos poblacionales y de servicios. Estas bases de datos son las de servicios de salud para todas las aseguradoras; las de población carnetizada de las aseguradoras del régimen subsidiado; las del proceso de compensación del Fosyga; y las de contratación del régimen subsidiado del Ministerio de la Protección Social Ministerio. Adicionalmente, los estados financieros repor-tados por las aseguradoras a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y la información de la población nacional del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Toda la información correspondió al periodo en estudio. El cuadro con el tipo de información y las fuentes correspondientes se presenta en el siguiente recuadro.

Para efectuar los análisis requeridos para el cumplimiento de los objetivos del estudio se necesita información sobre población, plan de beneficios, ingresos y egresos.

Fuentes de información por tipo de información

tipo de información fuente de información

Población

base de datos de la compensación del fosygabase de datos de carnetizados de aseguradoras rsbase de datos de contratación régimen subsidiado del ministerioarchivos de población del danEdatos de prestación de servicios de aseguradorasbase de datos rIPs reportados al ministerio

Planes de beneficio

datos de prestación de servicios de aseguradorasbase de datos rIPs reportados al ministerioEstados financieros reportados por aseguradoras a la snsEstudio de precios de mercado, Cendexmanuales tarifarios vigentes

unidad de Pago por Capitación

base de datos de la compensación del fosygabase de datos de carnetizados de aseguradoras rsbase de datos de contratación régimen subsidiado del ministeriodatos de prestación de servicios de aseguradorasEstados financieros reportados por aseguradoras a la sns

Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

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Base de datos de la compensaciónEl Ministerio de la Protección Social cuenta con las de-claraciones de giro y compensación de las EPS, obteni-das de las bases de datos de la Feria Internacional de la Salud (Fisalud). De estos archivos se obtienen datos de población e ingresos por concepto de UPC y promoción y prevención para cada EPS.

Base de datos de contratación del régimen subsidiadoEl Ministerio de la Protección Social también cuenta con la información de los contratos para la afiliación al régimen subsidiado remitida por los entes territoriales. De estos archivos se pueden obtener datos de población afiliada a cada ARS.

Base de datos de carnetizados del régimen subsidiadoLas ARS cuentan con la base de la población contratada y carnetizada, por grupo de edad y sexo, municipio y departamento de cada uno de los periodos de contrata-ción e ingresos percibidos por UPC en zona especial y normal. De estos archivos se obtienen datos de pobla-ción e ingresos por concepto de UPC para cada ARS.

Bases de datos de prestación de servicios de saludLas aseguradoras cuentan con datos de prestación de servicios por afiliado, que obtienen de varias fuentes, entre ellas los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), el sistema de facturación y las autorizaciones. De ellos se logra información de los servicios de salud prestados a los afiliados, por indivi-duo, con las variables de población y plan de beneficios.

Bases de datos de los RIPSEl Ministerio de la Protección Social cuenta con bases de datos de RIPS de las aseguradoras, de las cuales se obtiene información de los servicios de salud prestados a los afiliados.

Archivos de los estados financierosLa SNS tiene los estados financieros reportados por las aseguradoras, en cumplimiento de la Circular 137. Estos datos son de origen contable y corresponden al periodo fiscal, con corte a 30 de diciembre de cada año. De allí se obtienen variables de la UPC.

Archivos de población nacionalEl DANE cuenta con archivos de las proyecciones de la población nacional total, por sexo y por grupo etario a partir del censo de 1993.

Archivos de los manuales tarifarios y estudio de precios de mercadoEl Ministerio cuenta con el manual tarifario de referen-cia para accidentes de tránsito (Decreto 2423 de 1996) y el Instituto de Seguros Sociales también posee un manual tarifario propio. Adicionalmente, el Ministerio tiene el estudio “Precios de mercado de las actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos e in-sumos que se prestan a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud”. De ellos se obtienen valores de referencia para el plan de beneficios. (Ruiz, 2008)

2.8. Gestión de la informaciónLa gestión de la información se realiza a través de la so-licitud de información y el procesamiento que incluye la verificación de la calidad y cobertura y la conformación de la base de datos. (ver detalle en el siguiente gráfico)

Las solicitudes de información se realizan por fuentes de información, de acuerdo con el tipo de información requerida y el periodo de análisis del estudio.

gráfico 1. gestión de información del Estudio de suficiencia Pos - uPC 2006

Elaboración de la solicitud de

información

Verificación de la calidad y cobertura

Conformación de la base de datos

Generaciónde salidas

Recepción y organización de información

Retroalimentación MPS - EPS/ARS

Fuente: Elaboración propia de los autores. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2004.

20

metodología

20

a. Solicitud de informaciónLas solicitudes de información se realizan por fuentes de in-formación, de acuerdo con el tipo de información requerida y el periodo de análisis del estudio, con los instrumentos que se detallan a continuación. Además, se describe el proceso de envío de la solicitud y las estrategias para garantizar la obten-ción de los datos y recepción de información.

Base de datos de la compensaciónEsta información se solicitó a la Dirección de Financiamiento del Ministerio, a través de una estructura diseñada para tal fin por el Ministerio, con las variables de población y UPC: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, IBC, días compensados, tipo de afiliado y fecha de afiliación al SGSSS. Se recibieron archivos de la compensa-ción de 175’000.000 de registros.

Es importante anotar que es la misma información que se uti-liza para el análisis de equilibrio financiero de la subcuenta de compensación, con el fin de que los datos sean consistentes.

Base de datos de contratación del régimen subsidiadoSe solicitó a la Dirección de Gestión de la Demanda del Mi-nisterio y se recibieron archivos con 13’760.000 registros para subsidios plenos y 1’871.000 registros para subsidios parciales.

Base de datos de carnetizados del régimen subsidiadoSe solicitó a las ARS, a través de una estructura diseñada para ello por el Ministerio, las variables de población: tipo de iden-tificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, nivel de Sisben y afiliados carnetizados equivalentes. (Ver solicitud de información en el anexo 4 que va en el CD que acompaña esta publicación.)

Se recibieron archivos de las cuarenta aseguradoras del régimen subsidiado que representan 13’394.717 registros de población carnetizada, de los cuales 11’969.274 pertenecen a subsidios totales y 1’425.443 a subsidios parciales. Los detalles

De la información suministrada por las aseguradoras se obtienen los valores a los cuales se están reconociendo los servicios por parte de las aseguradoras y los costos de los servicios por régimen.

de envío de solicitud y recepción se describen en el numeral a continuación.

Bases de datos de prestación de serviciosEsta información se solicitó a las aseguradoras, en una estruc-tura diseñada para este fin por el Ministerio y una declaración certificada del gasto en salud reportado en la carta remisoria de la información, con las variables del plan de beneficios: tipo de identificación, identificación, fecha de nacimiento, sexo, código del departamento, código del municipio, zona geográfica, código del diagnóstico, fecha de prestación del servicio, código de actividad, intervención o procedimiento y medicamentos; ámbito de prestación de la actividad, inter-vención o procedimiento y medicamento; forma de reconoci-miento y pago de la actividad, intervención o procedimiento y medicamento; número de días estancia normal; valor acti-vidad, intervención o procedimiento y medicamento y valor asumido por el usuario.

Es importante resaltar que la solicitud contiene la informa-ción detallada de la prestación de servicios de salud con el objeto de obtener las frecuencias y los costos por actividad, intervención o procedimiento y medicamento y la extensión y la intensidad de uso del plan de beneficios, de tal forma que se obtengan los valores a los cuales se están reconociendo los servicios por parte de las aseguradoras y, a su vez, los costos de los servicios por régimen como insumo del estudio de la suficiencia de la UPC. (Ver anexo 4 en el cd que acompaña esta publicación)

A las aseguradoras autorizadas para prestar servicios, de acuerdo con los listados oficiales disponibles, se les envió la solicitud tanto por correo ordinario como por correo electrónico, el 15 de agosto de 2004. El plazo para recibir la información en el Ministerio fue hasta el 15 de septiembre, el cual fue ampliado hasta el 30 de septiembre por solicitud de las aseguradoras.

Con el fin de obtener información de las aseguradoras con la mayor cobertura y la mejor calidad, el Ministerio estuvo dispo-nible por vía telefónica o por correo electrónico para resolver dudas sobre la solicitud de la información. Adicionalmente, se realizaron visitas de apoyo técnico a 42 de las 56 aseguradoras, para una cobertura del 100% de las aseguradoras del régimen contributivo y del 68% en el régimen subsidiado. El objeto de las visitas fue el de sensibilizar a los aseguradores para que la información a reportar tuviera la mayor cobertura y calidad; revisar de manera conjunta aspectos generales para la prestación de servicios, contratación, pago y autorizaciones; revisar el sistema de información en relación con las fuentes de información y los procesos de recolección y consolidación

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21

de datos; revisar y resolver las inquietudes, dificultades y ob-servaciones de la EPS a la solicitud de información; entregar, instalar y probar la malla de validación; y establecer un canal de comunicación directo con los responsables del proceso que facilitara el cumplimiento de los objetivos.

Las conclusiones de las visitas fueron: las fuentes de la información son los RIPS, el sistema de autorización y el de facturación; se presentan dificultades con la calidad de los RIPS, en especial de los prestadores públicos y cuando la forma de reconocimiento y pago de los servi-cios es la capitación; el sistema de autorizaciones y el de facturación como fuente presentan dificultades cuando no son depurados con las autorizaciones efectivamente prestadas y las glosas efectuadas. Otro aspecto impor-tante que se evidenció fue el uso de multiplicidad de codificaciones en el SGSSS, desde las solicitadas por el Ministerio como CUPS, Mapipos y SOAT hasta codi-ficaciones regionales, por aseguradoras, ISS 2001 y de insumos y prótesis. Lo anterior dificulta el reporte de información. Ajustar el plan de beneficios a la población indígena, de acuerdo con la medicina tradicional, fue otra necesidad sentida en las aseguradoras que tienen afiliada esta población.

Se recibieron archivos de las 56 aseguradoras, para un total de 144’526.192 registros, de los cuales 103’679.629 pertenecen al régimen contributivo de las 23 aseguradoras y 27’451.846 al régimen subsidiado de las 40 aseguradoras. Los del subsidia-do se distribuyen así: subsidios totales 26’933.941 y subsidios parciales 517.905.

Se previó el reporte a la SNS de las aseguradoras que no cumplieron con los plazos para la entrega de información, pero debido a que el total de las aseguradoras reportaron la información solicitada no fue necesaria esta medida.

El almacenamiento de información que requirió mayor capa-cidad fueron las bases de datos de población carnetizada y de prestación de servicios de salud reportadas por las asegura-doras, con 28,1 GB, y la base de datos de la compensación, con 21 GB. Para el procesamiento de las bases de datos se requirieron 500 GB de espacio en discos.

Bases de datos de los RIPSLos RIPS se obtuvieron a través de la red interna del Mi-nisterio. Se concluyó que esta información es de muy baja cobertura y no se han validado la calidad de los contenidos, motivo por el cual los RIPS no son tenidos en cuenta para efectos del estudio.

Archivos de los estados financierosLa información se logró por medio de la solicitud directa de los archivos a la Dirección General de Empresas Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de la SNS, por correo ordinario.

Los estados financieros se obtuvieron por aseguradora en los dos regímenes. Se precisa que los estados financieros del régimen subsidiado no diferencian entre subsidios totales y parciales.

Archivos de población nacionalEsta información se toma de la página web del DANE, a través de la tabla de población.

Archivos de los manuales tarifarios y de los estudio precios de mercado Los archivos de los manuales y los estudios se obtuvieron de la Dirección General de Gestión de la Demanda del Ministerio, del CENDEX de la Pontificia Universidad Jave-riana y de la página web del ISS.

b. Procesamiento de informaciónEl procesamiento de la información del Estudio es dinámico desde la concertación para la solicitud de información, hasta la recepción, organización, retroalimentación y validación de la misma. Una vez recibida la información de población y servicios de salud provenientes de las EPS se realiza un in-ventario de la misma y se conforma una base de datos inicial por cada uno de los regímenes. Luego se inicia su proceso de verificación de la calidad y cobertura de la información, los cuales se describen a continuación. Finalmente, se conforma la base de datos con las EPS seleccionadas.

• Verificación de la calidad de la informaciónSe diseñó un proceso de verificación y validación de la calidad de la información reportada por las aseguradoras, tanto para población carnetizada como para prestación de servicios de salud.

Se diseñó un proceso de verificación y validación de la calidad de la información reportada por las aseguradoras, tanto para la población carnetizada como para prestación de servicios de salud.

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metodología

Procesos de verificación de la calidad Estudio de Suficiencia UPC 2006

Proceso Descripción

Calidad 1

Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido en la solicitud de información.

Calidad 2

Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo

Calidad 3

Verificación de la consistencia de la información financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado como en lo soportado en los registros de prestación de servicios de salud reportados por las EPS; y en los ingresos en relación con la información declarada en los estados financieros de la SNS.

Calidad 1 Verificación de estructuraEl objetivo de este proceso es realizar una verificación de que los campos estén completos y cumplan con el formato definido en la solicitud de información (longitud, texto-numérico). Para ello se diseñó una malla de validación con las características y las tablas de cada campo según el tipo de archivo, que permitía un máximo de 2.000 errores y con un reporte para identificar el número de registro, el campo y el tipo de error. La última versión de la malla fue enviada a las aseguradoras el 23 de septiembre de 2005 debido a que ésta había permitido la detección de la falta de estandarización en las tablas de Mapipos, CUPS y SOAT en el país y el uso de códigos propios o de los entes territoriales, por lo que en dos ocasiones se ajustaron las tablas. (Ver anexo 6)

Con este proceso se hizo un primer diagnóstico de calidad por parte de las aseguradoras que enviaron el reporte de la malla de validación junto con la información. Luego el Mi-

nisterio validó nuevamente la información, con un máximo de 2.000 errores, e hizo la primera devolución al ISS el 17 de septiembre, entidad que había entregado la información el 15 de septiembre, y el 10 de octubre de 2005 hizo la devolución por correo electrónico a las 43 aseguradoras restantes que presentaron errores. La devolución al 77% de las asegurado-ras se realizó mediante el reporte de errores por archivo y se solicitaron las correcciones de los archivos. Las aseguradoras remitieron hasta en cinco ocasiones diferentes y el Ministerio validó la información nuevamente con cada envío y retroali-mentó a las aseguradoras hasta el 22 de noviembre de 2005, que se cerró el proceso.

Calidad 2 Consistencia de la información epidemiológicaEl objetivo de este proceso es verificar la consistencia interna de los datos de los archivos de población y prestación de ser-vicios de salud. Las verificaciones de la población consisten en detectar duplicidades por aseguradora, tipo y número de documento de identidad.

Las verificaciones de los registros de prestaciones de servi-cios consisten en que los diagnósticos y los procedimientos correspondan a ciertos grupos de edad y sexo. Para ello se diseñaron unas tablas de clasificación de la CIE-10 y para CUPS por grupo de edad y sexo, las cuales se corrieron contra la base de datos.

Calidad 3 Consistencia de la información financieraEl objetivo de este proceso es verificar que tanto los datos de los registros de prestación de servicios de salud reportados por las aseguradoras representen el gasto en salud, como que los ingresos sean consistentes. Se verificaron dos tipos de va-lidación de las variables de gasto, una que compara los datos de gastos declarados por la aseguradora frente a los datos de gastos soportados en la base de datos y una que compara los datos declarados por la aseguradora contra los estados finan-cieros de la SNS.

De igual forma, se realizó una validación de los ingresos en el régimen contributivo entre los datos arrojados por el proceso de compensación por afiliado equivalente y los datos decla-rados de ingreso en los estados financieros de la SNS. En el régimen subsidiado la validación se realizó entre los ingresos estimados por afiliados equivalentes carnetizados y los datos declarados de ingreso en los estados financieros de la SNS.

Las validaciones se expresan en un cociente entre los valores soportado en registros y los valores declarados y otro cociente entre los valores declarados y los valores de los estados finan-cieros para los gastos; y un cociente entre los valores de los ingresos por afiliado equivalente y los valores de los ingresos

Para tomar la decisión sobre cuáles de las ePs pueden hacer parte del estudio porque tienen una cobertura aceptable o buena, se construye una matriz con todas las coberturas obtenidas para cada una de las EPS.

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en los estados financieros, en los que un valor de 100% se considera que representa el dato oficial.

• Verificación de la cobertura de informaciónTras los primeros análisis se evidenció la necesidad de esta-blecer las coberturas de información, lo que incluye adelantar tareas adicionales de revisión y ajuste, especialmente en lo que tiene que ver con la representatividad de la información enviada en los registros remitidos al Ministerio de la Protec-ción Social frente al total de servicios prestados en el país.

Para establecer la cobertura de los datos se diseñó la Matriz de cobertura de registros de información de prestación de ser-vicios de salud de cada una de las EPS, que verifica la cober-tura de registros frente al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las EPS, los registros válidos y los valores soportados en la base de datos. Adicionalmente, en ella se identifican los numeradores y denominadores para cada uno de los indicadores de cobertura teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito en el que se realizó la prestación del servicio y, otra variable, la forma de recono-cimiento o pago del servicio de salud prestado; si se dieran todas las formas de reconocimiento y de ámbito, se tendría un total de cuarenta indicadores por aseguradora.

En el caso de los registros que tengan valor cero en la capi-tación, se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del Decreto 2423 de 1996, con el objeto de estimar la cobertura.

Para tomar la decisión sobre cuáles de las aseguradoras hacen parte del estudio porque tienen una cobertura aceptable, se diseñó una Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS, con la información de las Matrices de cobertura de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS. El criterio de selección es una cobertura igual o mayor al 90%; sin embargo, cuando las aseguradoras no alcanzan este porcentaje, se determina el percentil 75 una vez eliminados valores por encima de 110% y se selecciona el conjunto de aseguradoras. Las coberturas en ningún caso deberán ser inferiores al 70%, dado que se estima que coberturas por debajo de ese nivel ponen en riesgo el cálculo adecuado de la suficiencia.

c. Conformación de bases de datosLas bases de datos se conforman con los registros que pasan los procesos de calidad para cada uno de los regímenes.

Dado que las actividades, intervenciones y procedimientos se reportan con múltiples codificaciones, Codificación Única de

Procedimientos (CUPS), Codificación de la Resolución 5261 de 19941 (MAPIPOS) y Codificación del Manual Tarifario2

(SOAT), se homologan todos los códigos a CUPS con las tablas del Ministerio.

2.9. MétodoUna vez obtenidos los datos a través de la solicitud de información a aseguradores para el proyecto “Evalua-ción de POS y UPC en los regímenes contributivo y subsidiado 2005”, se llevó a cabo la validación de esta información mediante los procesos de calidad 1 y ca-lidad 2 descritos en el numeral anterior. A partir de la verificación y la validación se conformó la base de datos para proceder a realizar las descripciones y cálculos relacionados a continuación:

a. Descripción de la poblaciónDescripción demográficaDistribución por grupos de edad y sexo.

• Estructura total afiliados sistemas: pirámide pobla-cional general y pirámide poblacional de afiliados por régimen.

Descripción de morbilidad atendidaNúmero de personas atendidas por entidad.Distribución de diagnósticos más frecuentes por tabla de agrupación.

• Por régimen.• Grupo de edad y sexo.• Ámbito de la atención.

Análisis de diagnósticos agrupados.Distribución de los pacientes por régimen con diagnóstico de VIH-SIDA.

1 Resolución 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de Actividades , Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”

2 Decreto 2423 de 1996 “Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones”

Para establecer la cobertura de los datos se diseñó una matriz que verificó la cobertura frente al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las EPS.

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metodología

b. Plan de beneficiosDescripción de los servicios prestados Extensión de uso.Intensidad de uso.Frecuencias de uso.

Descripción del costo de los serviciosDistribución del gasto de actividades, intervenciones, pro-cedimientos y medicamentos.

• Por régimen.• Modalidad de pago.• Ámbito de la atención.

Costo unitario promedio de algunas actividades, interven-ciones y procedimientos.

• Por régimen.

c. Unidad de Pago por CapitaciónDescripción de los ingresosIngresos por UPC para cada entidad.

• Por régimen.Ingresos por copagos y cuotas moderadoras para cada entidad.

Descripción del gasto en salud - egresosEgresos por UPC para cada entidad.

• Por régimen

Evaluación de la suficiencia de la UPCDescripción de la relación ingreso - gasto.

• Por régimen.

La UPc neta resulta de la sumatoria del costo esperado (margen de riesgo) de cada uno de los servicios y procedimientos utilizados por los afiliados. La suficiencia se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada aseguradora para cubrir los servicios establecidos en el plan.

Metodología de cálculo

La metodología seguida para el cálculo de la suficiencia está descrita en el documento técnico “Lineamientos me-todológicos para la evaluación de la suficiencia de la UPC” (Ver anexo 5 del CD que acompaña esta publicación), la cual contempla dos maneras de determinar la suficiencia:

La primera, a partir de datos agregados de población, gasto e ingreso obtenidos de las diferentes fuentes disponibles. La suficiencia se define dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad.

La segunda es calcular una UPC neta (que equivale al costo del plan de beneficios) para cada régimen, a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios, y esta-blecer la relación entre ésta y los ingresos totales por UPC, copagos y cuotas moderadoras y recursos para promoción y prevención.

La UPC neta resulta de la sumatoria del costo esperado (mar-gen de riesgo) de cada uno de los servicios y procedimientos utilizados por los afiliados como se expresa en la siguiente fórmula:

UPC = ∑S MR (S)NETA

Donde

MR(s) (Márgen de riesgo del servicio o procedimiento (s)) = Frecuencia(s) X Costo(s)

Y

Frecuencia(s)= Número total de servicios o procedimientos (s)Número total de afiliados

El costo de los servicios o procedimientos es el valor que la EPS/ARS reporta haber pagado por los servicios.

La suficiencia entonces se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada aseguradora para cubrir los servicios establecidos en el plan:

UPC_netaingresos

El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad.

d. Ajuste de riesgoSobre el ajuste de riesgo se realizó una revisión biblio-gráfica, teniendo en cuenta que ya existe un documento técnico denominado “Lineamientos metodológicos para la evaluación de la suficiencia de la UPC”.

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Los resultados de la investigación y el análisis aportan que el manejo de ajuste de riesgo que realiza una organi-zación social a un asegurador, como el que lleva a cabo en el caso colombiano el CNSSS a las aseguradoras, se realiza en otros países como Estados Unidos, en el marco de Manager Care, en el que los planes de seguros HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud, por su sigla en inglés) que compiten por los pacientes de menor riesgo manejan el ajuste de riesgo. Otros países como Bélgica, Holanda, Alemania, Suiza e Israel, que reformaron sus sistemas sanitarios en los años noventa y en los que las aseguradoras reciben aportes de los asegurados y una prima subsidiada de una organización social, tienen un subsidio que es mayor para compensar los pacientes de alto riesgo. (Newhouse, 1989, Wynand 2003 y Parkin 2001)

En otros países, el ajuste de riesgo se define como un mecanismo de pago prospectivo mediante el cual el pagador, en este caso la aseguradora, reembolsa una prima al proveedor por la asistencia sanitaria de cada individuo, basada en el gasto esperado de dicho indivi-duo. Este no es el caso de Colombia. (Buglioli 2000 y García 2004)

En los estudios realizados se observa que el ajuste de riesgo convencional explica la variabilidad del gasto sanitario así: los modelos demográficos (variables: edad, sexo y localización geográfica), en no más del 2%; los

La metodología seguida para el cálculo de la suficiencia está descrita en el documento técnico “Lineamientos metodológicos para la evaluación de la suficiencia de la UPC”.

modelos que incluyen gastos pasados (variables: gasto), entre 10 y 28%; los modelos basados en diagnósticos en-tre 10 y 20%; los modelos basados en prescripciones far-macéuticas, en 10%; y los modelos basados en encuestas de salud (las variables son estado de salud, calidad de vida, atención sanitaria recibida, entre otras), alrededor del 5%. En los estudios de ajuste de riesgo óptimo (las variables son los niveles de calidad de los servicios) se minimiza la varianza. Por último, los estudios de la distribución de riesgo (variable de gastos incurridos) observan que es más ajustado por ser retrospectivo. (FitzHenry 2000, Ellis 1996, Newhouse 1989, Buglioli 2000)

Las variables usadas por los países en mención se pre-sentan en las tablas 1 y 2.

tabla 1. Prinicpales variables de ajuste de riesgo usadas por Colombia, Estados unidos (EEuu), bélgica,

Holanda, suiza, alemania e Israel

País Edad sexo localización Costos históricos

Colombia x x x

EEuu x x

Israel x

bélgica x x x

Holanda x x x x

suiza x x x

alemania x x

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la revisión bibliográfica. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2006.

26

metodología

tabla 2. otras variables de ajuste de riesgo usadas por Colombia, EEuu, bélgica, Holanda, suiza, alemania e Israel

País discapacidad mortalidad renta Estatus de empleo Incapacidad remunerada

Colombia

EEuu

Israel

bélgica x x x x

Holanda x

suiza

alemania x x x


Los modelos de ajuste de riesgo utilizados por estos mismos países se mencionan en la tabla 3.

tabla 3. modelos de ajuste de riesgo usados por Colombia, EEuu, bélgica, Holanda, suiza, alemania e Israel

País retrospectivos Prospectivos

Colombia x

EEuu x

Israel x

bélgica x

Holanda x

suiza x

alemania x


La aplicación de sistemas de reparto de riesgo por estos mismos países se observa en la tabla 4.

tabla 4. aplicación de sistemas de reparto de riesgo usadas por Colombia, EEuu, bélgica, Holanda, suiza, alemania e Israel

País ProporcionalCondicional a algunas

enfermedadesProporcional outliers no uso

Colombia x

EEuu x

Israel x

bélgica x

Holanda x

suiza x

alemania x


27


Teóricamente, lo más adecuado para seleccionar las variables de ajuste de riesgo es que estas reflejen las necesidades de la población, pero en la práctica existen las siguientes difi-cultades: escaso desarrollo de investigaciones o, de existir, ambigüedades en sus implicaciones; dificultades para poder separar los factores de necesidad de los de utilización de oferta; y la cobertura y la calidad de la información disponible.

Por lo anterior, lo que se sugiere es incluir las variables que dispongan de un registro universal, consistente y verifica-ble; estén libres de incentivos perversos, garanticen una escasa vulnerabilidad a la manipulación tanto de los pro-veedores como de los beneficiarios y tengan una relación clara con la necesidad de los servicios.

Además, se deben tener en cuenta las restricciones de los mo-delos de ajuste de riesgo: las diferencias entre pacientes en el uso de los servicios es parte previsible porque se considera que el máximo porcentaje de componentes de varianza puede ser explicado entre el 20 y el 25%; ninguna de las herramientas dis-ponibles hasta la fecha es predictora del riesgo ideal ni contem-pla la situación de riesgo compartido que existe en los seguros; aunque se incorpore información de morbilidad y co-morbili-dad de los individuos, la heterogeneidad de los casos clínicos hace difíciles las estimaciones de costos futuros; los modelos que incluyen el gasto, que tienen mejor capacidad predictora, pueden desencadenar estímulos perversos de sobreutilización y promover la ineficiencia; y los modelos de encuesta presentan dificultades en la recolección y poca fiabilidad en las respuestas.

En consecuencia, se recomienda la evaluación de las variables actuales a través de la determinación de su valor predictivo y su comportamiento actual interno, al igual que la evaluación del sistema de reparto de riesgo de alto costo. Asi mismo, además de las variables utilizadas, se recomienda el uso de las variables de morbilidad teniendo en cuenta el aporte en el mejoramiento en la predicción del gasto y el estado actual de información del país.

• Especificación del modeloEn la actualidad, y gracias al avance tecnológico, la mayoría de los estudios usa modelos cada vez más sofisticados que le ayuden a evaluar asociación o que le permitan predecir una variable respuesta a partir de un conjunto de variables indepen-dientes o explicativas, tales como el análisis de varianza y los modelos de regresión tanto lineal como no lineal (Kleinbaum et ál., 1998, y Hair et ál., 1998).

En los modelos de regresión lineal simple y múltiple, uno de los supuestos necesarios para su uso es el de normalidad de su variable respuesta; sin embargo, en la mayoría de los casos este supuesto es muy difícil de cumplir, especialmente por la naturaleza de la variable respuesta.

Un caso muy particular se tiene con las conocidas variables mixtas, que se caracterizan porque combinan tanto datos continuos como datos discretos, lo cual hace que muchos de los modelos de regresión lineal comúnmente aplicados sean inadecuados para su uso, pues en la mayoría de los casos sus estimaciones son sesgadas, en especial a medida que exista una gran acumulación del valor o los valores de la variable discreta, también conocido como punto(s) de censura (Bleda y Tobías, 2002, y Dougherty, 2002).

Un ejemplo típico de estos modelos se encuentra cuando la variable dependiente es el gasto, donde un valor de cero repre-senta que durante el periodo de estudio no se realizó ningún gasto. El problema se acentúa a medida que el número de ceros empieza a aumentar en la variable de interés, puesto que este incremento hace que su distribución ya no sea normal, pues, como se aprecia en el gráfico 2, el área a la izquierda de cero (probabilidad de la línea punteada) se va incrementando, lo cual hace que los valores a la derecha de cero, no necesaria-mente sigan una distribución normal (gráfico 3).

gráfico 2. distribución normal con punto de censura en cero (0)

0

Gráfico 1 Distribución normal con punto de censura en cero (0)


Se sugiere incluir variables que dispongan de un registro universal, consistente y verificable; estén libres de incentivos perversos, garanticen una escasa vulnerabilidad a la manipulación de los proveedores y de los beneficiarios y tengan una relación clara con la necesidad de los servicios.

28

metodología

gráfico 3. Histograma de frecuencias con punto de censura en cero

Diversas alternativas se han propuesto para tratar de solucionar este problema. Una de ellas es la de eliminar del análisis aquellas observaciones que presentan esta característica; sin embargo, esta opción no es muy reco-mendable pues se estaría haciendo una sobreestimación de los estimadores.

Otra sugerencia es la de imputar un valor a estas unidades de observación, pero esto solo tendría sentido en el caso en el que el verdadero valor no se conociera y no necesariamente cuando el valor observado es cero.

Otra recomendación ampliamente utilizada es la de transformar la variable (en general con la función lo-

Un ejemplo típico de estos modelos se encuentra cuando la variable dependiente es el gasto, donde un valor de cero representa que durante el periodo de estudio no se realizó ningún gasto.

2

1,5

0,5

1

00 5 10

Registro del gasto

Den

sidad

Gráfico 2 Histograma de frecuencias con punto de censura en cero (0 )

garitmo), de tal manera que se obtenga un mejor ajuste del modelo; no obstante, en este caso en particular no es posible ya que habría que eliminar nuevamente todo los valores iguales a cero.

Dado lo anterior, se recomienda utilizar los conocidos modelos de regresión truncados o censurados (Greene, 1999, y Long, 1997).

El truncamiento es una característica intrínseca de la distribución de la variable objeto de estudio (Bleda y Tobías, 2002, y Dougherty, 2002) y se refiere a aquellos valores de la variable que se encuentran por encima o por debajo de un valor específico y que son relevantes para el análisis. Un ejemplo es cuando se tiene como población a las personas que tuvieron algún gasto en el año y el interés del estudio es analizar las características de las personas que gastaron menos de 100.000 pesos al año.

En cuanto a la censura, a diferencia del truncamiento, no es una característica intrínseca de la distribución de la variable objeto de estudio (Bleda y Tobías, 2002, y Dougherty, 2002), sino que se produce por un defecto de los datos de la muestra. Un ejemplo puede ser el estudio que tiene definida una fecha de finalización (punto de censura) y, por lo tanto, al término de esta es posible que no todos los sujetos de la muestra tengan o no el evento de interés.


29


A partir de esta información, se generará una nueva base de datos donde solo se tendrá un registro por persona, pero con una nueva variable que indica el gasto total observado por persona durante el último año. Modelo tobit

Sea y la variable censurada con punto de censura inferior a. Sea y* la variable aleatoria original latente, la cual esta normalmente distribuida y* ~ N(µ,σ2)

Entonces:

y = a, cuando y* ≤ a

y = y*, cuando y* > a

Dónde Φ (.) representa la función de distribución de la N(0,1)

La función de densidad de la variable censurada será enton-ces:

El interés en un modelo Tobit consiste en estudiar la varia-ble latente y*. La formulación general del modelo es que el valor medio de esta variable y* es una función lineal de las variables explicativas.

Aunque la solicitud de información para el estudio esta-bleció como unidad de registro la de actividad, interven-ción, procedimiento o medicamentos entregados a una sola persona en una fecha definida, algunas aseguradoras reportaron de forma agregada tanto los servicios como su costo. Por lo anterior, se elaboró un formato para estandarizar la unidad de registro, se analizaron las agre-gaciones por EPS y se tomó como unidad de registro la aseguradora con mayor agrupación por cada uno de los códigos reportados, con el objeto de agrupar los servi-cios de las otras EPS en la misma unidad.

Dado lo anterior, el costo per cápita será calculado de la siguien-te manera: a cada uno de los procedimientos que aparecen en la base de registro de prestación de servicios se le calculará el gasto promedio (es decir, habrá tantos promedios como proce-dimientos aparezcan en la base de datos). Este valor será inclui-do para los procedimientos de capitación que tengan registros cero; los demás conservarán sus valores originales.

A continuación, se obtendrá el gasto total por persona mediante la suma de todos los gastos registrados en cada uno de los procedimientos. A partir de esta información, se generará una nueva base de datos donde solo se tendrá un registro por persona, pero con una nueva variable que indica el gasto total observado por persona durante el último año.

Una vez depurada la información, esta será nuestra base de análisis, la cual contará con las siguientes variables: entidad, tipo y número de documento de identificación, sexo, edad, departamento, municipio y costo total.

A partir de esta información se pretende hacer una revisión que tiene como objetivo definir el peso de las variables edad, sexo y zona geográfica en el costo y cómo se comporta el ponderador. Esta revisión se hará de forma descriptiva mediante tablas de frecuencia para las variables cualitati-vas y mediante medidas de resumen tales como medidas de tendencia central y de variabilidad, para las variables

En este trabajo en particular se tiene esta última situa-ción, ya que se posee la información de afiliados y el gasto o el costo de los que tuvieron acceso a los ser-vicios durante el último año; por tanto se recomienda utilizar un modelo de regresión censurado, como es el modelo Tobit, que es el más utilizado y fue propuesto por Tobin (1958).

• EstimacionesPara las estimaciones de ajuste de riesgo adicional a los dos procesos de calidad de los datos en los que se verifica la estructura y la consistencia de la información epidemiológica, se realizó validación cruzada de los datos por servicio, ámbito y forma de reconocimiento y pago. (anexo 4, Solicitud de Información, en el CD que acompaña esta publicación).

30

metodología

cuantitativas. Además, se hará un análisis exploratorio de datos para determinar valores atípicos y/o valores extre-mos (outliers).

En el caso específico de la variable de interés (costo), se hará un análisis más detallado con el fin de establecer su función de distribución, ya sea mediante gráficos tales como boxplot, tallo y hojas o mediante su respectivo histo-grama de frecuencias.

El interés principal para determinar la función de distribu-ción de esta variable es el de establecer qué tipos de análisis se pueden realizar para la estimación de los ponderadores; básicamente, determinar si las pruebas a usar son de tipo paramétrico o no paramétrico.

Como la mayoría de las variables independientes son de tipo categórico, antes de la construcción de un modelo para estimar los ponderadores se planea hacer un análisis de varianza entre estas y la variable respuesta.

Por ejercicios previos, se espera que la variable respuesta presente valores extremos, los cuales serán evaluados para ver su impacto en las estimaciones, pero también se espera de antemano que un gran porcentaje de su información con-tenga ceros, que son de aquellas personas que no hicieron uso del servicio durante el último año, lo cual nos hace pensar de

antemano que la distribución de esta variable podría no ser normal.

Si se logrará cumplir con el supuesto de normalidad, para la estimación de los ponderadores se pretende realizar un modelo de regresión lineal simple, vía mínimos cuadrados ordinarios, en el que la variable respuesta es el costo total y las posibles variables independientes serán el grupo de edad, el sexo, el tipo y la categoría del municipio, entre otras.

Para estos modelos se encontrará el costo promedio por categoría de cada una de las variables independientes; es decir, el costo esperado, el cual será comparado con el costo calculado para el año 2004, obteniendo la razón de ponderación en cada uno de los grupos.

Tentativamente, se pretende explorar el uso del modelo Tobit, el cual se caracteriza por ser un modelo de regresión lineal censurado que basa su estimación en el método de máxima verosimilitud. Este modelo se sugiere dado que se espera un gran porcentaje de personas que no tienen costo por servicios. Al igual que para los modelos de regresión lineal simple, con este modelo también se tendrá una es-timación del costo esperado, por lo tanto la metodología para el cálculo de los ponderadores será la misma.

Sin embargo, para poder hacer uso adecuado de este modelo se debe probar que la distribución de los valores “no censurados” sigue una distribución normal, pues de lo contrario las estimaciones de él obtenidas van a ser inconsistentes.

En caso de no poder aplicar ninguno de los modelos antes mencionados, se plantea como estrategia hacer una asignación dependiendo de los valores hasta ahora utilizados, haciendo un ajuste de los ponderadores por la distribución de frecuencias observado durante el último año por grupos de edad.

Finalmente, se hará una tabla de resumen presentando los ponderadores estimados con cada una de las técnicas.

Como la mayoría de las variables independientes son de tipo categórico, antes de la construcción de un modelo para estimar los ponderadores, se planea hacer un análisis de varianza entre estas y la variable respuesta.

3. rEsultados3.1. Aseguradoras que cumplen criterios de calidad y cobertura de información.Se recibieron archivos de 56 aseguradoras para un total de 144. 526.192 registros, de los cuales , 122.557.116, que representan 85% del total de los recibidos, se subieron a la base de datos. Por regi-men el comportamiento fue el siguiente:

a. Régimen Contributivo

• Verificación de la calidad de la información

Calidad 1 Verificación de estructuraEn el régimen contributivo se recibieron 103’679.629 archivos de prestación de servicios de las 23 aseguradoras, de los cuales se subieron 85’789.924.

Los registros que no se subieron a la base de datos de prestación de servicios, tanto para el régimen contributivo como para el subsidia-do, fueron 21’580.494 y presentaban 22’119.483 errores; los más fre-cuentes fueron: el código de actividad, intervención, procedimiento o medicamento (82%); el tipo de codificación (4%), lo que confirma el problema de codificación múltiple en el SGSSS, detectado de forma conjunta con las aseguradoras y errores de diagnóstico (14%). Los restantes errores sumaron menos del 1% (ver gráfico 4, página siguiente).

Calidad 2 Consistencia de la información epidemiológicaTodos los 85.789.924 registros de prestación de servicios de salud que se subieron a la base de datos fueron validados y no presenta-ron reporte de errores, por lo que todos ellos pasaron a la siguiente etapa del proceso.

Calidad 3 Consistencia de la información financieraConsistencia del ingreso en el régimen contributivo

Para el año 2004 se observan diferencias significativas entre el ingreso consolidado en el proceso de compensación y el ingreso reportado en los estados financieros entregados a la SNS, en los que una gran mayoría supera el ingreso de la fuente Fosyga (ver tabla 5).

32

resultados

tabla 5. Consistencia de la información de ingresos según estados financieros (EEff) y valor compensado fosyga. Colombia, año 2004

gráfico 4. total errores base de datos de prestación de servicios

Tipo de codificacióntabla 4%

Diagnóstico 14%

Cod. Actividad 82%

Gráfico 3 Total errores base de datos de prestación de servicios

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de da-tos Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda

en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

EPsIngresos según compensación

fosyga (miles de $)Ingresos según EEff

(miles de $)relación ingreso EEff/ ingreso

fosyga 2004

Eas016 5.350.969 6.493.369 1,21

Eas027 33.812.783 9.974.434 0,29

EPs001 115.350.701 138.909.550 1,2

EPs002 324.549.406 356.924.466 1,1

EPs003 236.763.882 266.292.587 1,12

EPs005 215.687.083 241.911.495 1,12

EPs006 1.091.269.757 1.296.351.446 1,19

EPs008 181.034.027 214.997.362 1,19

EPs009 81.858.089 89.061.125 1,09

EPs010 279.625.120 334.239.607 1,2

EPs012 68.661.247 - -

EPs013 959.649.496 1.105.307.986 1,15

EPs014 147.216.423 159.068.127 1,08

EPs015 28.322.362 29.312.068 1,03

EPs016 633.032.513 30.927.705 0,05

EPs017 266.289.093 266.405.406 1,00

Continúa

33


EPsIngresos según compensación

fosyga (miles de $)Ingresos según EEff

(miles de $)relación ingreso EEff/ ingreso

fosyga 2004

EPs018 148.872.359 157.716.918 1,06

EPs023 173.751.599 192.678.870 1,11

EPs026 71.187.806 76.694.795 1,08

EPs033 15.418.979 16.174.015 1,05

EPs034 12.585.579 11.362.803 0,9

EPs035 8.845.885 9.512.784 1,08

total 5.099.135.157 5.010.316.918 0,98

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información del proceso de compensación reportado por la Dirección de Financiamiento del Ministerio y los Estados financieros enviados por la SNS al Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Nota: La SNS no reportó estados financieros de las EPS 020 y 012.

Consistencia del gasto en el régimen contributivoLa consistencia entre las diferentes fuentes de gasto es limitada para el periodo de estudio, año 2004. Es así como solo 76% del gasto declarado en el régimen con-tributivo es soportado por los registros individuales de prestación de servicios de salud, con variaciones entre EPS que van desde 0,15% hasta el 3130%. Al comparar el gasto declarado con relación al gasto informado en los estados financieros enviados a la SNS, se observa que el gasto declarado es ligeramente inferior al del estado financiero, en el 95%, variando significativamente entre 12 y 108%. (ver tabla 6).

La consistencia entre las diferentes fuentes de gasto es limitada para el periodo de estudio, año 2004. Es así como solo 76% del gasto declarado en el régimen contributivo es soportado por los registros individuales de prestación de servicios de salud.

Continuación

34

resultados

EPsrelación gasto soportado en registros /

gasto total declarado, 2004relación gasto total declarado / gasto declarado EEff, 2004

Eas016 5,06 0,10

Eas027 0,00 0,84

EPs001 0,99 0,88

EPs002 0,72 1,03

EPs003 0,71 1,01

EPs005 1,00 0,91

EPs006 0,15 1,00

EPs008 0,54 1,08

EPs009 0,32 1,06

EPs010 1,00 0,88

EPs012 31,30 -

EPs013 2,24 1,00

EPs014 2,59 0,77

EPs015 1,02 0,76

EPs016 0,48 1,03

EPs017 1,05 1,01

EPs018 0,67 0,12

EPs020 - -

EPs023 0,64 0,99

EPs026 0,53 0,34

EPs033 1,01 0,91

EPs034 0,49 1,01

EPs035 0,46 0,89

total 0,76 0,95

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información reportada por las EPS en sus declaraciones de gasto y en las bases de datos y los Estados financieros enviados por la SNS al Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.Nota: La EPS 020 no declaró gasto y la SNS no reportó estados financieros de las EPS 020 y 012.

tabla 6. Consistencia de la información de gasto declarado por las EPs en el régimen contributivo. Colombia, año 2004

35


Se realizó un análisis de caso de las aseguradoras que presentaban soportado el gasto en más del 110% y se detectó que se debió al reporte de valores extremos individuales por actividad, intervención, procedimiento o medicamentos que incrementaban el gasto reportado; un ejemplo de ellos son los casos que se muestran en la tabla 7.

tabla 7. valores extremos reportados en la base de datos de prestación de servicios en el régimen contributivo.Colombia, año 2004

CuPs descripción CuPs Promedio

907002 Coprológico + 909.999.999

903816 Colesterol de baja densidad (ldl) enzimático 903.851.678

903813 Cloro (cloruro) 902.520.912

903859 Potasio + 902.520.912

902211 Hematocrito + 900.114.011

903843 glucosa pre y post prandial 870.175.695

903815 Colesterol de alta densidad (Hdl) 841.321.572

903825 Creatinina en suero, orina u otros 794.088.771

902209

Hemograma III (hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento

de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica) método automático +

738.711.697

895100 Electrocardiograma de ritmo o de superficie sod + 599.999.999

903839 gases arteriales (en reposo o en ejercicio) 599.999.999

906915 serología (prueba no treponémica) rPr & + 599.999.999

993103 vacunación contra meningococo (aC y/o bC) + 599.999.999

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Al comparar el gasto declarado con relación al gasto informado en los estados financieros enviados a la sns, se observa que el gasto declarado es ligeramente inferior al del estado financiero, en el 95%.

La conclusión sobre la consistencia de los datos es que, a pesar del esfuerzo realizado por las EPS para mejorar la calidad y aumentar la cantidad de información enviada al Ministerio de la Protección Social, se siguen presentando problemas que dificultan una visión deseable de las condi-ciones del régimen contributivo.

• Verificación de la cobertura de la informaciónEn el proceso de establecimiento de las coberturas, solo la mitad de las 23 aseguradoras presentaron la informa-ción solicitada. Las EPS que enviaron información son la EPS001, EPS002, EPS003, EPS008, EPS010, EPS012, EPS013, EPS017, EPS018, EPS023 y EPS026. De las once

36

resultados

EPsCalidad 1 y 2

% Cobertura de registros % Cobertura de valor

EPs001 100% 63%

EPs002 90% 85%

EPs003 30% 39%

EPs008 89% 94%

EPs010 100% 102%

EPs012 98% 97%

EPs013 54% 123%

EPs017 52% 101%

EPs018 76% 32%

EPs023 192% 39%

EPs026 16% 53%

total 71% 95%

medida estadística

PromEdIo 73% 74%

PromEdIo PondErado 74% 83%

mEdIana 89% 85%

dEsv Est 32% 28%

CoEf varIaCIon 44% 37%

PErCEntIl25 52% 53%

PErCEntIl 75 98% 97%

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Nota: Las mediciones estadísticas se realizan una vez se eliminan los valores de cobertura por encima del 110%.

EPS que enviaron información, se seleccionaron las ase-guradoras que cumplen con coberturas superiores al 90% y no inferiores a 70%. Posteriormente se realizaron los procesos de verificación de la estructura, la consistencia de la información epidemiológica y la validación cruzada de los datos por servicio, ámbito y forma de reconocimiento y pago. (ver tabla 8)

De las once ePs que enviaron información, se seleccionaron las aseguradoras que cumplen con coberturas superiores al 90% y no inferiores a 70%.

tabla 8. Coberturas de información en registros y valores en el régimen contributivo, Colombia 2004

Del proceso anterior, cuatro de las once EPS (EPS002, EPS008, EPS010 y EPS012) fueron seleccionadas por el cumplimiento de los criterios. (ver tabla 9)

37


tabla 9. EPs seleccionadas para el Estudio de suficiencia en el régimen contributivo. Colombia, año 2004

EPs nombre % Cobertura de registros / calidad 2

EPs002 salud total EPs 90%

EPs008 ComPEnsar 89%

EPs010 susalud 100%

EPs012 ConfEnalCo vallE 98%


La conclusión sobre la consistencia de los datos es que, a pesar del esfuerzo realizado por las EPS para mejorar la calidad y aumentar la cantidad de información enviada al Ministerio de la Protección Social, se siguen presen-tando problemas que dificultan una visión deseable de las condiciones del régimen contributivo.

b. Regimen Subsidiado

• Verificación de la calidad de la información

Calidad 1 Verificación de estructuraEn el régimen subsidiado se recibieron 13’394.717 ar-chivos de población, de los cuales se subieron a la base de datos 13’347.320, distribuidos en 11’876.811 corres-pondientes a subsidios plenos y 1’470.509 a subsidios parciales. Los archivos de población observaron un cumplimiento de la estructura en más del 90%, con un promedio del 99,6%, por lo que los registros validados pasaron al siguiente proceso de calidad.

En prestación de servicios del régimen subsidiado se re-cibieron 27’451.846, de los cuales se subieron a la base de datos 23’761.057, el 91%, distribuidos en 23’382.200 co-

rrespondientes a subsidios plenos y 378.857 a subsidios parciales. Los detalles de los resultados se encuentran en el anexo 2. Los archivos de prestación de servicios no fueron descartados para el proceso de calidad 2, por lo que todos pasaron a la siguiente etapa.

Calidad 2 Consistencia de la información epidemiológicaEn la base de datos de población se detectaron 2’270.684 duplicados, los cuales fueron anulados de la base.

Por otro lado, todos los 109’550.981 registros de pres-tación de servicios de salud que se subieron a la base de datos fueron validados y no presentaron reporte de errores, por lo que todos ellos pasaron a la siguiente etapa del proceso.

Consistencia ingreso en el régimen subsidiadoEn el ingreso del régimen subsidiado se tienen en cuenta tanto los subsidiados plenos como los parciales, debido a que los estados financieros no diferencian entre uno y otro. La consistencia del cociente de ingreso es muy variable. Aunque más del 50% de las ARS se encuentran en los valores esperados y el promedio es del 96%, se observan datos entre el 198 y el 75% (ver tabla 10).

38

resultados

arsIngresos según EEff, incluye

copagos (miles de $)

Ingreso estimado según población equivalente + copagos

(miles de $)

Ingreso de EEff (incluye subparcial) vs ingreso estimado afiliado equivalente

CCf001 9.826.009 5.280.727 1,80

CCf002 33.184.278 43.294.998 0,75

CCf015 27.800.879 32.641.253 0,83

CCf018 47.064.986 51.846.968 0,91

CCf029 1.575.531 2.040.668 0,77

CCf035 8.968.112 10.776.950 0,78

CCf037 14.745.824 14.400.203 1,02

CCf040 218.663 204.792 1,07

CCf054 28.362.668 34.729.662 0,82

CCf055 19.193.745 21.210.969 0,85

EPs002 59.644.350 60.136.896 0,99

EPs003 114.411.591 123.414.894 0,93

EPs009 44.254.385 45.738.800 0,91

EPs014 93.096.463 90.031.067 1,03

EPs020 - 211.091.440 -

EPs022 56.580.116 58.700.938 0,96

EPs025 29.298.841 26.823.783 1,09

EPs026 137.325.586 151.379.842 0,89

EPs028 34.154.352 35.195.802 0,94

EPs030 42.869.176 49.910.891 0,80

EPs031 56.918.800 50.678.347 1,11

EPs033 106.259.608 119.469.164 0,88

Ess002 114.774.899 116.340.460 0,98

Ess024 147.820.893 149.611.058 0,97

tabla 10. Consistencia de la información de ingresos según estados financieros y valor compensado fosyga. Colombia, año 2004

Continúa

39


arsIngresos según EEff, incluye

copagos (miles de $)

Ingreso estimado según población equivalente + copagos

(miles de $)

Ingreso de EEff (incluye subparcial) vs ingreso estimado afiliado equivalente

Ess062 121.356.005 - -

Ess076 66.375.868 51.628.952 1,27

Ess091 67.749.963 71.698.513 0,94

Ess115 21.614.885 23.267.815 0,93

Ess118 106.285.705 111.990.648 0,92

Ess133 143.325.207 129.961.188 1,09

Ess164 9.637.628 10.448.253 0,92

Ess177 17.425.690 12.582.675 1,38

Ess182 30.401.400 32.141.355 0,95

Ess184 17.502.469 19.047.755 0,92

Ess207 99.650.194 93.197.099 1,07

Ess208 - 7.776.898 0,00

ut-001 156.147.901 78.591.905 1,98

ut-002 18.862.566 22.464.328 0,84

ut-003 - 21.531.034 -

ut-004 5.013.932 4.327.027 1,16

total 2.109.699.168 2.196.403.190 0,96

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos de población carnetizada reportada por las ARS y los Estados financieros enviados por la SNS al Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Nota: La ESS062 no envió la información de población del régimen subsidiado pleno y la SNS no reportó estados financieros de las EPS020, EPS208 y UT-003.

La conclusión de la consistencia de los datos en la variable ingresos es que, a pesar del esfuerzo efectuado por las ARS para mejorar la calidad y aumentar la cantidad de infor-mación enviada al Ministerio de la Protección Social, se siguen presentando problemas que dificultan una visión deseable de las condiciones del régimen subsidiado .

Consistencia gasto en el régimen subsidiadoEl escenario del régimen subsidiado pleno no es dife-rente al del contributivo. La relación de gasto soportado frente al gasto declarado varía del 5 al 850%. Sobre la validación externa se precisa que, en el régimen subsi-

Las ars han hecho un esfuerzo para mejorar la calidad y aumentar la cantidad de información enviada al Ministerio de la Protección Social, pero subsisten problemas que dificultan una visión deseable del régimen subsidiado.

Continuación

40

resultados

diado parcial, las ARS no declararon un gasto específico para este, por lo que la relación de gasto declarado solo tiene los valores del régimen subsidiado pleno, mientras los estados financieros de la SNS reportan consolidado el valor del régimen subsidiado. Al comparar los gastos

declarados se observa una gran variabilidad que se refle-ja en un rango entre el 39 y el 191%; a pesar del 92% de promedio, las diferencias tan grandes se podrían llegar a explicar por la discriminación del gasto en los subsidios parciales (ver tabla 11).

ars

relación gasto soportado en registros / gasto declarado régimen subsidiado pleno,

2004

relación gasto declarado / gasto

declarado EEff, 2004 (incluye parciales)

EPs031 0,89 1,06

EPs033 1,07 0,87

Ess002 1,32 1,08

Ess024 0,33 1,04

Ess062 0,77 0,84

Ess076 8,45 1,00

Ess091 0,62 1,02

Ess115 0,22 0,84

Ess118 0,91 1,01

Ess133 0,12 1,16

Ess164 0,11 1,07

Ess177 0,42 1,22

Ess182 0,51 0,50

Ess184 0,47 0,99

Ess207 0,60 0,88

Ess208 0,05 -

ut-001 8,46 0,40

ut-002 0,67 1,06

ut-003 0,05 -

ut-004 3,72 1,05

total 1,14 0,92

ars

relación gasto soportado en registros / gasto declarado régimen subsidiado pleno,

2004

relación gasto declarado / gasto

declarado EEff, 2004 (incluye parciales)

CCf001 0,36 0,54

CCf002 0,86 1,11

CCf015 1,20 0,60

CCf018 1,01 1,12

CCf029 0,22 1,12

CCf035 0,21 0,39

CCf037 0,00 1,06

CCf040 0,54 0,83

CCf054 0,83 1,03

CCf055 0,48 1,91

EPs002 0,53 0,84

EPs003 0,85 0,96

EPs009 0,27 1,30

EPs014 3,38 1,63

EPs020 0,36 -

EPs022 - 0,76

EPs025 1,14 0,92

EPs026 1,01 0,08

EPs028 0,42 1,02

EPs030 0,36 1,22

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información reportada por las EPS en sus declaraciones de gasto y en las bases de datos y los Estados financieros enviados por la SNS al Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.Nota: La EPS 022 no soportó el gasto y la SNS no reportó estados financieros de las EPS 020, EPS 208 y UT-003.

En adición, se realizó estudio de caso a las aseguradoras que presentaron mayor soporte del gasto en 110% y se detectó, al igual que en el régimen contributivo, el reporte

de mayor valor por registro de actividades, intervenciones, procedimientos o medicamentos, como, se muestra en la tabla 12.

tabla 11. Consistencia de la información de gasto declarado por las EPs en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004

41


tabla 12. valores extremos reportados en la base de datos de prestación de servicios en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004

CuPs descripción CuPs Promedio

691110 resección de tumor de ligamento ancho por laparotomía 984.565.861

372301 Cateterismo combinado de los lados derecho e izquierdo

del corazón con estudio electrofisiológico 294.108.045

a20001 apoyo a la vigilancia de indicadores de protección

específica y detección temprana 247.265.834

922433 teleterapia con acelerador lineal mayor de 10 mv, pre o pop ganglionar de mama, campos múltiples

en: cara, encéfalo, mama, tórax, parcial de abdomen, pelvis o raquis, cuello, mediastino (grupo 4) con simulador y con planeación computarizada (tipo I)

216.265.800

922308 teleterapia utilizando cobalto campo único en encéfalo, cara, cuello, axila, axilo/supraclavicular, tronco,

pelvis/perine o extremidades (grupo 2) con simulador y con planeación manual (tipo Iv) + 167.901.167


ARS declaran en forma global los ingresos y los gastos operacionales relacionados con subsidios parciales y de subsidios plenos. Solo se dispone de la información presentada en registros individuales de prestación de servicios de salud y de la población carnetizada que, al relacionarlas, se pueden obtener directamente los indica-dores de suficiencia

c. Homologación de codificacionesDada la multiplicidad de codificación reportada por las aseguradoras, la base de datos que se conformó con los registros que pasaron los procesos de calidad presentó como estructura inicial la distribución que se muestra en la tabla 13.

La conclusión sobre la consistencia de los datos es que se siguen presentando problemas que dificultan una visión deseable de las condiciones del régimen subsidiado. Solo una ARS presentó cobertura superior al 90%.

Sobre la consistencia de la información correspondiente al gasto del aseguramiento de la población pobre, me-diante la estrategia de subsidios parciales, no se puede afirmar nada debido a que no se cuenta con información de estados financieros ni sobre gasto declarado que per-mita calificar su calidad.

La ausencia de estados financieros se debe a que en ellos solo aparece la cuenta de régimen subsidiado, en la que las

tabla 13. número de registros por tipo de codificación y régimen reportados por las aseguradoras. Colombia, año 2004

régimen CuPs maPIPos mEdICamEntos null* soat total

régimen contributivo 59.861.939 5.304.827 16.606.351 27 4.016.780 85.789.924

régimen subsidiado pleno 8.986.490 342.695 2.972.537 11.080.478 23.382.200

total general régimen subsidiado parcial

75.266 6.030 27.376 270.185 378.857

totales 68.923.695 5.653.552 19.606.264 27 15.367.443 109.550.981

*NULL: campo vacio Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Para llegar a los 68’923.695 registros con códigos CUPS, se realizó una primera homologación de los registros que conservaban una estructura de CUPS pero no existían en

las resoluciones vigentes, por lo que se homologaron 1.053 códigos reportados por las aseguradoras a códigos CUPS, consistentes con las normas vigentes.

42

resultados

Los registros CUPS del régimen contributivo se discrimi-nan de la siguiente manera: 227.238 códigos sin homologar porque reportaron registros de derechos de sala y hono-rarios del acto quirúrgico y los restantes 68’943.122 son CUPS.

Se precisa que fue necesaria la revisión de los códigos de diagnóstico del CIE 10 para su posterior agrupación.

3.2. población

a. Descripción demográficaComposición y distribución de la población por edad y sexoLa estructura por edad y sexo de una población es el resultado del comportamiento de las variables de-mográficas fundamentales: fecundidad, mortalidad y migración; por ello, la dinámica demográfica está ín-timamente ligada con la dinámica social y económica. Asimismo, la importancia de conocer la estructura poblacional radica en el papel que cumple en la plani-ficación y la programación económica y social, en las cuales la cuantificación de poblaciones objetivos resul-ta de vital importancia.

La pirámide poblacional es una representación gráfica utilizada por la demograf ía para conocer el tamaño de la población agrupada por sexo y grupos de edad. Colom-bia está clasificada en el concierto internacional como un país de gran avance en la transición demográfica; es decir, como un país que ha logrado controlar su tasa de crecimiento en un periodo corto.

Al comparar la distribución del total de la población con las distribuciones del régimen contributivo y del régimen subsidiado, tanto pleno como parcial, se en-contró un comportamiento en general muy similar; sin embargo, en ninguno de estos tres regímenes se observó una buena representación del grupo de menores de un año de edad.

Adicionalmente, se evidencia que el grupo de hombres de 45 a 59 años también tiene baja representatividad tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado pleno.

En los gráficos 5, 6, 7 y 8 se presentan las pirámides po-blacionales de cada uno de los regímenes, con base en la distribución por edad y sexo hallada a partir de las bases de datos de población carnetizada en el régimen subsidia-do y la base de datos de datos de compensación.

tabla 14. distribución final de registros por codificación y régimen. Colombia, año 2004

régimen CuPs mEdICamEntos total

régimen contributivo 69.183.573 16.606.351 85.789.924

régimen subsidiado pleno 20.409.663 2.972.537 23.382.200

total general régimen subsidiado parcial 351.481 27.376 378.857

totales 89.944.717 19.606.264 109.550.981


Posteriormente, con el objeto de garantizar el procesa-miento de todos los datos, se homologaron los 3.282 códi-gos del manual tarifario SOAT a CUPS; los 2.648 códigos del Mapipos a CUPS y se verificó que el código asignado al

Mapipos correspondiera a la misma descripción de SOAT, los códigos de SOAT a Mapipos y a CUPS y los códigos de ISS a CUPS. Luego de las homologaciones, la estructura de la base de datos quedó como se presenta en la tabla 14.

43


> 59

45 a 59

15 a 44

5 a 14

1 a 4

< 4

12 1210 108 6 4 2 0 2 4 6 8

Año 2004

Población (en millones)

Hombres Mujeres

Población total

Gráfico 4 Pirámide poblacional de Colombia, 2004gráfico 5. Piramide. Población total, Colombia año 2004

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con cifras del DANE 2004. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

gráfico 6. Pirámide poblacional régimen contributivo, Colombia año 2004

> 59

45 a 59

15 a 44

5 a 14

1 a 4

< 4

4 43,5 3,53 32,5 2,52 21,5 1,500,5 0,51 1

Año 2004

Población (en millones)Hombres Mujeres

Régimen contributivo

Gráfico 5Pirámide poblacional régimen contributivo, 2004

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con cifras de la base de datos del régimen contributivo Fosyga 2004. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

> 59

45 a 59

15 a 44

5 a 14

1 a 4

< 4

3 32,5 2,52 21,5 1,500,5 0,51 1

Año 2004


Régimen subsidiado pleno

Gráfico 5.1 Pirámide poblacional régimen subsidiado pleno, 2004

> 59

45 a 59

15 a 44

5 a 14

1 a 4

< 4

0,400,40 0,300,30 0,200,20 00,10 0,10

Año 2004


Régimen subsidiado parcial

Gráfico 5.2Pirámide poblacional régimen subsidiado parcial, 2004

gráfico 7. Pirámide poblacional régimen subsidiado pleno, Colombia año 2004

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con cifras de la base de datos del régimen subsidiado pleno 2004. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

gráfico 8. Pirámide poblacional régimen subsidiado parcial, Colombia año 2004

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con cifras de la base de datos del régimen subsidiado parcial 2004. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Como efecto del proceso de transición, se producen cam-bios significativos en la distribución de la población por edad. Primero se presenta una ampliación de la base de la pirámide de la población, pero después disminuye la po-blación de menor edad como consecuencia del descenso rápido de la tasa de natalidad y aumenta la población de mayor edad por descenso en la mortalidad. Posterior a los rápidos descensos de la fecundidad, paulatinamente se inicia un proceso de envejecimiento de la población, con reducción de la población joven e incremento de la adulta.La población de menores de 15 años, que representaba a mediados del siglo un poco más del 40% del total de la

población, se incrementa a más del 45% en 1964 y poste-riormente se reduce al 35% en 1993, hasta llegar hoy a ser el 28,7%, si consideramos la población afiliada al SGSSS. La población entre 15 y 60 años disminuyó del 56 al 52% y luego se ha incrementado al 61,53% en el mismo periodo. La población mayor de 64 años fue creciendo a partir de 1964 hasta llegar al 4,3% en 1993 y hoy corresponde al 9,77%, analizando la distribución en la población afiliada. Estos cambios tienen implicaciones de gran importancia en la demanda de servicios y en la oferta de mano de obra. Hoy existen entidades que tienen más del 25% de mayores de 60 años entre sus afiliados (tabla 15).

44

resultados

tabla 15. distribución porcentual de la población afiliada al sgsss. Colombia, año 2004

grupo de edadrégimen contributivo régimen subsidiado total régimen subsidiado parcial

n % n % n %

menores de 15 años

3.645.093 25,98 3.725.814 33,64 370.664 26,51

Entre 15 y 44 años

6.886.010 49,07 4.990.314 45,05 703.694 50,33

de 45 a 59 años

2.063.170 14,70 1.240.635 11,20 198.880 14,22

mayores de 60 años

1.437.962 10,25 1.119.873 10,11 124.983 8,94

total 14.032.235 100,00 11.076.636 100,00 1.398.221 100,00


Por otra parte, la transición epidemiológica con sustitución de las enfermedades transmisibles por las crónicas mues-tra que el ritmo del descenso de los problemas infecciosos es más rápido y el impacto de las intervenciones es casi inmediato y que el ascenso de las enfermedades crónicas es lento pero constante.

Frente a las enfermedades crónicas existe un común deno-minador de riesgos al que toda la población se ve expuesta en tanto aumenta su edad.

En las enfermedades crónico-degenerativas el proceso es lento, no hay inmunidad, su severidad va en aumento y es discapacitante.

Por lo anterior, obliga la necesidad de analizar la magnitud del proceso salud-enfermedad desde:

• la perspectiva del incremento en la prevalencia,• las necesidades de prevención,• los costos de la atención,• las necesidades de rehabilitación,

• la planeación de los servicios de salud que deben atender una demanda creciente de servicios mé-dicos especializados, de alto costo, dependientes de la tecnología y de bajo impacto en la salud po-blacional.

La idea es corroborar este comportamiento y tener claridad sobre lo que está sucediendo en salud a nuestra población, con base en el análisis específico del uso de los servicios y los diagnósticos relacionados, lo cual se completará durante el siguiente trimestre.

No obstante, hoy la situación es alarmante, pues en pocos años Colombia tendrá una población entre 30 y 40 años, que sufrirá de enfermedades crónicas, que antes eran re-servadas solo a personas en edad avanzada, sin contar con los altos costos económicos y sociales que tendrá que pagar el país por el manejo de estas enfermedades y por la muerte de este segmento de población.

Pero más alarmante aún resulta encontrar diagnósticos como enfermedades hipertensivas en gran proporción en menores de 40 años y sobre todo en niños, como se verá más adelante.

b.Descripción de morbilidad atendidaDe acuerdo con lo previsto en el articulo 182 de la Ley 100 de 1993, la Unidad de Pago por Capitación, UPC se establecerá “ en función del perf íl epidemiológico de la po-blación relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio ....” Frente al perfil epidemiológico, el Estudio de la Suficiencia considera los aspectos descritos en el siguiente recuadro.

Frente a las enfermedades crónicas existe un común denominador de riesgos al que toda la población se ve expuesta en tanto aumenta su edad.

45


El principal objetivo consiste en conocer la estructura y evo-lución de la morbilidad ambulatoria, de urgencias y hospi-talaria; es decir, de las personas enfermas que han ingresado en los hospitales. En concreto, trata de medir la morbilidad en función de los distintos diagnósticos y la estancia media en el hospital por nivel de complejidad (tabla 16).

tabla 16. Porcentaje de población atendida. Colombia, año 2004 (continuación)

régimen contributivo menores de 1 año 68%

de 1 a 4 años 66%

de 5 a 14 años 56%

de 15 a 44 años 62%

de 45 a 60 años 59%

mayores de

60 años56%

régimen subsidiado total menores de 1 año 37%

de 1 a 4 años 37%

de 5 a 14 años 27%

de 15 a 44 años 26%

de 45 a 60 años 29%

mayores de

60 años41%

régimen subsidiado parcial

menores de 1 año 30%

de 1 a 4 años 7%

de 5 a 14 años 5%

de 15 a 44 años 5%

de 45 a 60 años 5%

mayores de 60 años

7%


Características de perfil epidemiológico y su relación con la UPC

y Supuesto: La Unidad de Pago por Capitación variaría en fun-ción de la diferencia de utilización originada en la estructura de edad, sexo y localización de la población afilada. Esto evi-taría la selección adversa de aquellos grupos vulnerables que generarán mayor utilización de servicios como son los meno-res de un año, las personas de la tercera edad y las mujeres en edad fértil; es decir, de aquellos que tenían una mayor carga de la enfermedad.

y El perfil epidemiológico se establece en función de la distri-bución de frecuencias de las enfermedades o eventos y fe-nómenos de salud en grupos de población y los factores que influyen sobre la ocurrencia y variación de esta distribución. La distribución de las frecuencias es la organización de un con-junto de datos que hacen referencia a una característica del objeto en estudio: el más frecuente, el menos frecuente, los más normales.

y Las características del perfil epidemiológico están en fun-ción de:• Frecuencia • Distribucióngeográfica• Grupos poblacionales afectados • Factores de riesgo • Factores protectores

y El comportamiento del perfil epidemiológico está en fun-ción de:• Variaciones en la frecuencia• Distribución • Grupos de población afectada

Llama la atención la desviación en el porcentaje de pobla-ción menor de un año atendida en el régimen contributivo, por lo que se hizo un análisis de caso, encontrando entida-des que reportaron registros correspondientes al 636% y 204% de la población del mismo grupo etario, debido a las estancias hospitalarias. (tabla 17)

tabla 17. tipo de identificación grupo etario menores de 1 año. Colombia, año 2004

tipo-identificación total

as 86

CC 16.446

CE 48

ms 803

Pa 6

rC 10.729

tI 2.290

total general 30.408


46

resultados

En este ejemplo, la población real de este grupo etario según información de la base de datos de compensación es de 4.696 niños y niñas.

• Distribución de diagnósticos más frecuentes Con base en los registros individuales de atención se seleccionaron los quince diagnósticos más frecuentes por ámbito de atención en cada grupo etario. A conti-nuación se presentan las tablas por cada grupo (tablas 16 a 51).

Morbilidad en atención ambulatoria por grupo etario, régimen contributivo

tabla 18. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en menores de 1 año (rC). Colombia, año 2004

grupo-CIE10menores de 1 año

total generalf m

Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (j00-j06)

12.690 13.171 25.861

Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14)

10.190 9.239 19.429

Personas con riesgos potenciales para su salud, relacionados con enfermedades transmisibles (z20-z29)

7.519 7.998 15.517

otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (j20-j22)

4.705 5.571 10.276

dermatitis y eczema (l20-l30) 4.378 4.521 8.899

Enfermedades infecciosas intestinales (a00-a09) 4.146 4.454 8.600

malformaciones y deformidades congénitas del sistema osteomuscular (Q65-Q79)

4.664 2.627 7.291

Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno (K20-K31)

2.888 2.638 5.526

otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39)

1.876 2.167 4.043

otras enfermedades de los intestinos (K55-K63) 2.090 1.924 4.014

trastornos de la conjuntiva (H10-H13) 1.868 2.057 3.925

síntomas y signos que involucran el sistema digestivo y el abdomen (r10-r19)

1.701 1.457 3.158

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (j40-j47)

1.397 1.745 3.142

Influenza (gripe) y neumonía (j10-j18) 1.375 1.748 3.123

otras enfermedades virales (b25-b34) 1.476 1.637 3.113


47


tabla 19. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 1 a 5 años (rC). Colombia, año 2004

grupo-CIE10de 1 a 5 años

total generalf m


90.116 96.167 186.283



25.450 26.535 51.985

Helmintiasis (b65-b83) 23.966 23.755 47.721

Enfermedades del oído medio y de la mastoides (H65-H75)

21.870 24.864 46.734


21.463 24.277 45.740


otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39)

18.380 22.777 41.157

Personas con riesgos potenciales para su salud, relacionados con enfermedades transmisibles (z20-z29)

17.343 17.658 35.001


14.897 18.558 33.455

Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l08)

11.580 12.948 24.528



11.911 11.478 23.389


14.255 8.765 23.020

otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39)

14.875 7.408 22.283


48

resultados


total generalf m


577.373 406.193 983.566

Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (j00-j06) 293.117 191.210 484.327

Personas en contacto con los servicios de salud en circunstancias relacionadas con la reproducción (z30-z39)

316.936 8.057 324.993

tabla 20. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en de 5 a 14 años (rC). Colombia, año 2004


total generalf m


153.390 151.735 305.125


Helmintiasis (b65-b83) 61.735 59.741 121.476

trastornos de los músculos oculares, del movimiento binocular, de la acomodación y de la refracción (H49-H52)

48.168 43.135 91.303

otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39) 37.125 48.537 85.662




31.472 25.101 56.573

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (j40-j47) 20.156 25.725 45.881

Enfermedades del oído medio y de la mastoides (H65-H75) 20.604 20.863 41.467

otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39) 26.323 11.142 37.465


Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 22.120 11.179 33.299

artropatías (m00-m25) 18.115 15.007 33.122

Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l08) 16.141 16.844 32.985


tabla 21. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 15 a 44 años (RC). Colombia, año 2004

Continúa

49



total generalf m

trastornos no inflamatorios de los órganos genitales femeninos (n80-n98)

274.618 274.618

Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno (K20-K31) 181.184 93.122 274.306

dorsopatías (m40-m54) 151.183 119.890 271.073

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos femeninos (n70-n77)

267.149 267.149



147.674 47.492 195.166



121.955 69.524 191.479

trastornos de los tejidos blandos (m60-m79) 106.328 79.023 185.351

trastornos episódicos y paroxísticos (g40-g47) 132.509 42.147 174.656

artropatías (m00-m25) 86.798 62.171 148.969



Continúa


total generalf m


118.726 86.248 204.974


dorsopatías (m40-m54) 73.175 42.570 115.745


72.564 36.338 108.902

artropatías (m00-m25) 72.446 30.172 102.618


tabla 22. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 45 a 60 años (rC). Colombia, año 2004

Continuación

50

resultados


total generalf m



57.840 33.526 91.366


87.298 87.298

trastornos metabólicos (E70-E90) 42.421 33.658 76.079



43.169 43.169



28.846 12.225 41.071

diabetes mellitus (E10-E14) 20.627 18.336 38.963


Continuación

grupo-CIE10mayores de 60 años

total generalf m


artropatías (m00-m25) 60.975 25.637 86.612


35.873 34.547 70.420

dorsopatías (m40-m54) 40.318 23.685 64.003





31.207 20.069 51.276


tabla 23. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en mayores de 60 años (rC). Colombia, año 2004

Continúa

51



total generalf m


290 353 643

Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 200 218 418

Influenza (gripe) y neumonía (j10-j18) 152 209 361

Enfermedades infecciosas intestinales (a00-a09) 128 188 316


180 88 268


99 130 229

dermatitis y eczema (l20-l30) 75 92 167

Enfermedades del oído medio y de la mastoides (H65-H75)

64 77 141

otras enfermedades virales (b25-b34) 43 43 86


42 42 84

desnutrición (E40-E46) 39 44 83

Morbilidad en atención ambulatoria por grupo etario, régimen subsidiado

tabla 24. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en menores de 1 año (rs). Colombia, año 2004

Continúa


total generalf m


trastornos metabólicos (E70-E90) 30.326 18.090 48.416


trastornos del cristalino (H25-H28) 17.297 11.761 29.058

Enfermedades de los órganos genitales masculinos (n40-n51) 28.103 28.103

Enfermedades de las venas y de los vasos y ganglios linfáticos, no clasificadas en otra parte (I80-I89)

18.572 8.305 26.877


Continuación

52

resultados


total generalf m

micosis (b35-b49) 36 37 73

síntomas y signos que involucran los sistemas circulatorio y respiratorio (r00-r09)

28 39 67


25 37 62

trastornos de la conjuntiva (H10-H13) 29 31 60


tabla 25. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en el grupo de 1 a 5 años (rs). Colombia, año 2004


total generalf m

Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (j00-j06) 416 450 866



237 219 456


Helmintiasis (b65-b83) 203 197 400

Enfermedades del oído medio y de la mastoides (H65-H75) 125 130 255


otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39) 115 43 158

Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l08) 76 77 153

otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (j20-j22) 79 72 151


91 42 133

desnutrición (E40-E46) 65 57 122

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (j40-j47) 56 58 114


57 53 110

traumatismos de la cadera y del muslo (s70-s79) 99 3 102


Continuación

53



total generalf m

Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 2.595 616 3.211


1.635 714 2.349

otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39) 1.296 253 1.549


1.431 1.431



total generalf m


719 589 1.308

Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 695 451 1.146

Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (j00-j06) 535 470 1.005






159 112 271


trastornos de los tejidos blandos (m60-m79) 188 30 218

micosis (b35-b49) 109 83 192



anemias nutricionales (d50-d53) 84 78 162

Parto (o80-o84) 130 130

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos dell Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

Continúa


54

resultados


total generalf m

Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (j00-j06) 969 403 1.372


1.095 1.095

Parto (o80-o84) 1.066 1.066

dorsopatías (m40-m54) 633 316 949

atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica y con posibles problemas del parto (o30-o48)

850 850


704 142 846



Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno (K20-K31) 493 200 693

otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo (o20-o29)

692 692

trastornos episódicos y paroxísticos (g40-g47) 549 137 686




total generalf m

Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 802 276 1.078

dorsopatías (m40-m54) 318 188 506

artropatías (m00-m25) 296 108 404




tumores (neoplasias) malignos (C00-C97) 231 64 295


158 114 272


Continuación

Continúa

55



total generalf m

Enfermedades hipertensivas (I10-I15) 1.063 490 1.553

artropatías (m00-m25) 345 131 476

dorsopatías (m40-m54) 260 186 446



229 95 324




trastornos metabólicos (E70-E90) 154 58 212


diabetes mellitus (E10-E14) 152 41 193


113 61 174




95 51 146



total generalf m



204 204



134 48 182


166 166

trastornos episódicos y paroxísticos (g40-g47) 120 43 163


tabla 29. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria en mayores de 60 años (rs). Colombia, año 2004

Continuación

56

resultados


total generalf m





2.588 2.764 5.352

Morbilidad en atención de urgencias por grupo etario, régimen contributivo

tabla 30. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en menores de 1 año (rC). Colombia, año 2004


total generalf m


1.459 1.400 2.859


726 787 1.513

Enfermedades infecciosas intestinales (a00-a09) 547 618 1.165




270 299 569

otras enfermedades de los intestinos (K55-K63) 262 265 527

trastornos hemorrágicos y hematológicos del feto y del recién nacido (P50-P61)

177 233 410

otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39) 157 212 369








tabla 31. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 1 a 5 años (rC). Colombia, año 2004

Continúa

57



total generalf m



4.190 3.590 7.780



2.766 3.438 6.204


traumatismos de la cabeza (s00-s09) 1.538 3.137 4.675


2.055 1.699 3.754


Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l08) 1.203 1.178 2.381



total generalf m



1.660 2.194 3.854




1.590 1.554 3.144

Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l08) 954 1.098 2.052

otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39) 905 1.006 1.911

otras enfermedades de los intestinos (K55-K63) 746 862 1.608



708 666 1.374

Helmintiasis (b65-b83) 568 564 1.132

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos dellEstudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.


Continuación

58

resultados



total generalf m


19.123 8.138 27.261




dorsopatías (m40-m54) 7.643 7.510 15.153





5.688 4.728 10.416

traumatismos de la muñeca y de la mano (s60-s69) 2.268 6.320 8.588


8.146 8.146


7.720 7.720







total generalf m


dorsopatías (m40-m54) 3.501 2.568 6.069


3.622 1.964 5.586


3.518 2.066 5.584

Continúa

59



total generalf m



2.802 2.494 5.296


2.389 1.541 3.930



2.106 1.366 3.472

dorsopatías (m40-m54) 1.901 1.333 3.234


1.934 1.226 3.160



2.856 1.549 4.405




artropatías (m00-m25) 1.985 1.149 3.134


1.677 1.378 3.055

trastornos episódicos y paroxísticos (g40-g47) 2.254 707 2.961

Personas en contacto con los servicios de salud para investigación y exámenes (z00-z13)

1.839 1.051

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (j40-j47) 1.759 949 2.708


1.313 1.195 2.508

otras enfermedades virales (b25-b34) 1.306 843 2.149

diabetes mellitus (E10-E14) 1.107 999 2.106


tabla 35. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en mayores de 60 años (rC). Colombia, año 2004

Continúa

Continuación

60

resultados


total generalf m


83 97 180




35 53 88



19 32 51



8 16 24



total generalf m


1.720 1.421 3.141



artropatías (m00-m25) 1.725 913 2.638

otras formas de enfermedad del corazón (I30-I52) 1.282 1.260 2.542

trastornos de los tejidos blandos (m60-m79) 1.129 685 1.814

Enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25) 790 950 1.740

Influenza (gripe) y neumonía (j10-j18) 990 715 1.705


Morbilidad en atención de urgencias por grupo etario, régimen subsidiado

tabla 36. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en menores de 1 año (rs). Colombia, año 2004

Continúa

Continuación

61



total generalf m



21 16 37



4 11 15

traumatismos del antebrazo y del codo (s50-s59) 7 8 15

traumatismos de la cabeza (s00-s09) 2 12 14


6 7 13



7 5 12

traumatismos del hombro y del brazo (s40-s49) 1 11 12


6 5 11


total generalf m






7 4 11

Infecciones virales caracterizadas por lesiones de la piel y de las membranas mucosas (b00-b09)

6 5 11


tabla 37. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en el grupo de 1 a 5 años (rs). Colombia, año 2004

Continúa

Continuación

62

resultados


total generalf m








total generalf m




20 14 34



12 14 26






11 7 18

traumatismos de la rodilla y de la pierna (s80-s89) 4 12 16


traumatismos de la muñeca y de la mano (s60-s69) 1 9 10


9 9

diabetes mellitus (E10-E14) 9 9


Continuación

63




total generalf m


579 579


356 356

Embarazo terminado en aborto (o00-o08) 319 319

Parto (o80-o84) 250 250




138 24 162

Complicaciones del trabajo de parto y del parto (o60-o75) 149 149



93 39 132




81 81


80 80




Continúa


total generalf m




64

resultados


total generalf m




15 7 22




otras formas de enfermedad del corazón (I30-I52) 14 2 16


artropatías (m00-m25) 11 4 15



total generalf m

dorsopatías (m40-m54) 13 8 21




13 6 19



3 12 15





traumatismos de la muñeca y de la mano (s60-s69) 4 5 9


tabla 41. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias en mayores de 60 años (rs). Colombia, año 2004

Continuación

Continúa

65



total generalf m


983 1.089 2.072


trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos del periodo perinatal (P20-P29)

376 430 806


299 455 754



318 270 588


547 547

trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal (P05-P08)

245 270 515


205 228 433


146 247 393


119 170 289

Infecciones específicas del periodo perinatal (P35-P39) 129 155 284



total generalf m


dorsopatías (m40-m54) 9 4 13



Enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25) 6 6 12


Morbilidad en atención hospitalaria por grupo etario, régimen contributivo

tabla 42. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en menores de 1 año (rC). Colombia, año 2004

Continúa

Continuación

66

resultados


total generalf m

otras enfermedades debidas a espiroquetas (a65-a69) 107 129 236

síntomas y signos que involucran el conocimiento, la percepción, el estado emocional y la conducta (r40-r46)

78 145 223


tabla 43. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 1 a 5 años (rC). Colombia, año 2004


total generalf m





1623 1867 3490



1218 1317 2535


otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39) 673 966 1639


687 937 1624

otras enfermedades debidas a espiroquetas (a65-a69) 768 788 1556






428 420 848


Continuación

67



total generalf m

Parto (o80-o84) 31.843 31.843


15.334 9.878 25.212



total generalf m


4.118 3.913 8.031


2.883 2.576 5.459




1.287 1.645 2.932


otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (j30-j39) 906 1.392 2.298

traumatismos del antebrazo y del codo (s50-s59) 634 1.552 2.186

traumatismos de la cabeza (s00-s09) 699 1.443 2.142


Hallazgos anormales en el examen de otros líquidos, sustancias y tejidos corporales, sin diagnóstico (r83-r89)

679 1.062 1.741

Enfermedades del apéndice (K35-K38) 703 910 1.613

otras enfermedades debidas a espiroquetas (a65-a69) 698 791 1.489

Enfermedades del oído medio y de la mastoides (H65-H75) 735 734 1.469

otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39) 889 411 1.300


tabla 45. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 15 a 44 años (rC) Colombia, año 2004

Continúa

68

resultados


total generalf m


7.419 4.973 12.392


3.929 2.713 6.642


3.365 2.811 6.176


total generalf m


17.091 7.977 25.068


11.554 7.478 19.032


16.585 16.585


8.025 6.669 14.694

dorsopatías (m40-m54) 6.446 6.551 12.997

Embarazo terminado en aborto (o00-o08) 9.943 9.943


9.461 9.461






7.274 7.274

Complicaciones del trabajo de parto y del parto (o60-o75) 7.078 7.078



Continuación

Continúa

69



total generalf m


dorsopatías (m40-m54) 3.629 2.389 6.018


5.828 5.828


3.452 2.046 5.498


2478 1.944 4.422

artropatías (m00-m25) 2.762 1.308 4.070

Enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25) 1.457 1.969 3.426



tumores (neoplasias) malignos (C00-C97) 2.032 1.033 3.065

tumores (neoplasias) benignos (d10-d36) 2.543 363 2.906



tabla 47. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en mayores de 60 años (rC). Colombia, año 2004


total generalf m



3.932 2.920 6.852


3.292 3.012 6.304

Enfermedades isquémicas del corazón (I20-I25) 2.507 2.975 5.482


2.473 2.700 5.173

Continúa

Continuación

70

resultados


total generalf m


2.675 2.381 5.056

otras formas de enfermedad del corazón (I30-I52) 2.346 2.354 4.700


2.298 2.100 4.398


2.310 1.644 3.954

tumores (neoplasias) malignos (C00-C97) 1.842 1.853 3.695


artropatías (m00-m25) 2.294 1.116 3.410


dorsopatías (m40-m54) 1.998 1.304 3.302

trastornos del cristalino (H25-H28) 1.641 1.181 2.822


Morbilidad en atención de hospitalaria por grupo etario, régimen subsidio

tabla 48. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en menores de 1 año (rs). Colombia, año 2004


total generalf m



15 24 39


15 13 28




7 5 12

Continuación

Continúa

71



3 7 10




1 6 7

trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos del periodo perinatal (P20-P29)

2 5 7

otras enfermedades del sistema respiratorio (j95-j99) 2 4 6



1 4 5

otras enfermedades bacterianas (a30-a49) 3 1 4


tabla 49. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en el grupo de 1 a 5 años (rs). Colombia, año 2004

Continúa


total generalf m





4 4 8






malformaciones congénitas del sistema circulatorio (Q20-Q28) 3 3


2 2

Continuación

72

resultados


total generalf m

Infecciones específicas del periodo perinatal (P35-P39) 2 2

otras enfermedades del sistema urinario (n30-n39) 2 2


1 1 2

traumatismos del tobillo y del pie (s90-s99) 2 2




total generalf m



Parto (o80-o84) 18 18



5 5 10


9 9






traumatismos del tobillo y del pie (s90-s99) 2 4 6



5 5



Continuación

73




total generalf m

Parto (o80-o84) 778 778


556 556




224 224

Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio (o10-o16)

135 135



Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no clasificadas en otra parte (t80-t88)

38 3 41



30 6 36


29 5 34


Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (vIH) (b20-b24) 9 22 31





total generalf m



Continúa

74

resultados


total generalf m



Insuficiencia renal (n17-n19) 4 6 10


Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no clasificadas en otra parte (t80-t88)

3 5 8



tumores (neoplasias) in situ (d00-d09) 5 3 8







tabla 53. Quince primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria en mayores de 60 años (rs). Colombia, año 2004


total generalf m






Insuficiencia renal (n17-n19) 5 7 12




Continuación

Continúa

75



total generalf m

Enfermedades cerebro vasculares (I60-I69) 4 4 8





traumatismos del abdomen, de la región lumbosacra, de la columna lumbar y de la pelvis (s30-s39)

5 1 6


Análisis específico de un diagnóstico

Enfermedades hipertensivas

tabla 54. diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen contributivo. Colombia, año 2004

menores de 1 año

de 1 a 5 años

de 5 a 14 años

de 15 a 44 años

de 45 a 60 años

mayores de 60 años

total

ambulatorio 2.073 9.335 33.299 117.656 173.644 233.226 569.236

urgencias 16 152 620 3.174 6.108 9.806 19.876

Hospitalario 30 125 217 4.297 6.128 8.589 19.386


tabla 55. diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen subsidiado total. Colombia, año 2004

menores de 1 año

de 1 a 5 años

de 5 a 14 años

de 15 a 44 años

de 45 a 60 años

mayores de 60 años

total

ambulatorio 412 5.500 16.509 44.837 52.677 108.969 228.904

urgencias 49 447 648 4.031 7.218 15.780 28.173

Hospitalario 24 52 96 1.224 2.276 5.062 8.734


Continuación

76

tabla 56. diagnóstico de enfermedades hipertensivas en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004

menores de 1 año

de 1 a 5 años

de 5 a 14 años

de 15 a 44 años

de 45 a 60 años

mayores de 60 años

total

ambulatorio 418 560 1.146 3.211 1.078 1.553 7.966

urgencias 22 41 52 180 78 91 464

Hospitalario 1 4 50 20 30 105


En este grupo de patologías se agrupan los siguientes diag-nósticos:

• Hipertensión esencial (primaria),• Enfermedad cardíaca hipertensiva,• Enfermedad renal hipertensiva,• Enfermedad cardiorrenal hipertensiva,• Hipertensión secundaria.

Se puede observar que el número de individuos reportados en cada grupo tiene una tendencia creciente y, si analiza-mos la prevalencia por régimen, encontramos que para el régimen contributivo es de 49 por cada 1.000 afiliados, en el régimen subsidiado es de 23 por cada 1.000 afiliados y en subsidios parciales es de 6 por cada 1.000 afiliados, lo cual es preocupante, en especial considerando la tendencia creciente.

El número de atenciones promedio de estos individuos es de 3,9 en el RSP, llegando a 7,5 en el ámbito hospitalario, y de 5,1 en el RC.

Llama la atención el número de individuos en el grupo de menores de 1 año, especialmente en el régimen contributivo, frente a lo cual, después de realizar una revisión detallada y considerando que se trata de una patología que no tiene una incidencia elevada en este grupo de edad, se encontró que los datos de una de las entidades aseguradoras se encuentran

distorsionados en cuanto al número de individuos reportado para este grupo.

Podemos mencionar en relación con otras patologías, en forma preliminar, como es el caso de todas aquellas relacionadas con el tracto gastrointestinal alto, que la prevalencia es de 31 por cada 1.000 afiliados y de 15 por cada 1.000 afiliados, respectivamente, para el régimen contributivo y el subsidiado.

Análisis de pacientes con diagnósticos de VIH-SIDA


tabla 57. Pacientes con diagnóstico de vIH-sIda, régimen contributivo. Colombia, año 2004

grupo etariosexo total

generalf m

menores de 1 año 24 42 66

de 1 a 5 años 120 118 238

de 5 a 14 años 264 381 645

de 15 a 44 años 3005 5130 8.135

de 45 a 60 años 481 1127 1.608

mayores de 60 años 258 290 548

total general 4.152 7.088 11.240


El valor total reportado por la atención de estos pacientes corresponde a 15.877’268.455 pesos, y los valores prome-dio por la atención en cada grupo etario se presentan en la tabla 58.

La prevalencia de las enfermedades hipertensivas es preocupante: 49 de cada 1.000 afiliados en el régimen contributivo y 23 de cada 1.000 en el régimen subsidiado.

77



generalf m

menores de 1 año 2 4 6

de 1 a 4 años 2 1 3

de 5 a 14 años 3 1 4

de 15 a 44 años 95 156 251

de 45 a 60 años 8 28 36

mayores de 60 años 3 5 8

total general 113 195 308


tabla 58. valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con vIH sin medicamentos (rC).

Colombia, año 2004

grupo etario

sexo Promedio totalf m

menores de 1 año

105.693,88 211.855,60 173.251,33

de 1 a 5 años

243.806,56 519.361,64 380.426,30

de 5 a 14 años

350.604,20 340.262,37 344.495,31

de 15 a 44 años

619.675,23 1.975.874,12 1.474.905,76

de 45 a 60 años

1.000.325,66 2.343.615,63 1.941.798,17

mayores de 60 años

149.533,15 1.357.736,57 788.910,87

total 603.615,90 1.886.435,56 1.412.568,37


Régimen subsidiado pleno

tabla 59. Pacientes con diagnóstico de vIH-sIda, régimen subsidiado total. Colombia, año 2004


generalf m

menores de 1 año

28 23 51

de 1 a 5 años 79 90 169

de 5 a 14 años 150 184 334

de 15 a 44 años

1.270 1.500 2.770

de 45 a 60 años

156 307 463

mayores de 60 años

129 136 265

total general 1.812 2.240 4.052


El valor total reportado por la atención de estos pacientes co-rresponde a 6.276’275.620 pesos, y los valores promedio por la atención en cada grupo etario se muestran en la tabla 60.

tabla 60. valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con vIH sin medicamentos (rst).

Colombia, año 2004

grupo etario

sexo Promedio total

f m

menores de 1 año

562.150,32 266.124,17 428.648,33

de 1 a 5 años

2.343.896,58 1.117.791,84 1.690.941,40

de 5 a 14 años

1.541.316,06 1.176.259,65 1.340.207,14

de 15 a 44 años

922.622,79 2.156.159,30 1.590.602,85

de 45 a 60 años

1.240.242,64 2.449.884,88 2.042.316,43

mayores de 60 años

619.752,26 658.131,15 639.448,59

total general

1.036.016,71 1.963.845,24 1.548.932,78


Régimen subsidiado parcial

tabla 61. Pacientes con diagnóstico de vIH-sIda, régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004

78

resultados

El valor total reportado por la atención de estos pacientes corresponde a 557’294.641 pesos, y los valores promedio por la atención en cada grupo etario se presentan en la tabla 62.

tabla 62. valores promedio de atención por cada grupo de edad en pacientes con vIH sin medicamentos (rs).

Colombia, año 2004

grupo etario

sexo Promedio total

f m

menores de 1 año

270.000,00 695.500,00 553.666,67

de 1 a 5 años

820.000,00 nd 546.666,67

de 5 a 14 años

8.923.830,33 5.940.800,00 28.178.072,75

de 15 a 44 años

717.379,71 1.833.239,12 1.410.901,89

de 45 a 60 años

1.361.301,63 1.753.291,61 1.666.182,72

mayores de 60 años

1.333.073,33 4.300.435,40 3.187.674,63

total general

991.081,38 2.283.602,28 1.809.398,19


3.3 Plan de beneficiosA continuación se presentan algunas definiciones importan-tes para la descripcióndel plan de beneficios.

Extensión de uso: Es la proporción de la población que utiliza un servicio determinado en un periodo.Es de resaltar, que el indicador para los servicios ambu-latorios no es el número de consultas, sino el número de personas que consultan dividido por la población.

Con frecuencia, no es posible obtener datos sobre las personas que consultan por primera vez; por lo tanto, se usa el número de consultas hechas por persona por año, que es realmente una combinación entre intensidad y extensión de uso del servicio.

Intensidad de uso: Z es la sumatoria de cada atención sobre población atendida (promedio).

Intensidad de uso o concentración: Se refiere al número promedio de los servicios recibidos por cada usuario duran-te un periodo determinado. Se calcula dividiendo el número de unidades de servicios (o actividades) por el número de usuarios de los mismos.

Frecuencias de uso: Z es la sumatoria de cada atención sobre población total carnetizada.

Z es la sumatoria de cada atención sobre sumatoria de días compensados (por periodos y año).

Se refiere al número de atenciones demandadas por la población expuesta o con derecho a la atención. Permite proyectar el riesgo desde el punto de vista del gasto, con-siderando que en la medida en que aumenta la frecuenta aumenta el gasto, por lo que es necesario realizar un análi-sis desde el punto de vista de control del riesgo.

a. Uso y costo del los serviciosEl comportamiento de utilización de cada una de las acti-vidades, intervenciones, procedimientos y medicamentos y los valores promedios a los cuales fueron reconocidos se consignan en la nota técnica del presente Estudio. A continuación se presentan algunos indcadores relevantes:

tabla 63. frecuencia de consulta de medicina general por grupo etario. Colombia, año 2004

menores de 1 año

de 1 a 5 años

de 5 a 14 años

de 15 a 44 años

de 45 a 60 años

mayores de 60 años

régimen contributivo 1,45252 1,0464418 0,6822 1,22784 1,316537 1,34914311

régimen subsidiado total 0,58734 0,6750518 0,3491 0,46947 0,677045 1,03397796

régimen subsidiado parcial 0,3563 0,0581173 0,0291 0,04532 0,037872 0,0676732


79


Análisis por régimen


tabla 64. análisis de uso de servicios régimen contributivo. Colombia, año 2004

uso de servicios total

nº pacientes asignados 11.795.311

nº consultas 16.164.350

Primera vez 7.431.079

Control 8.733.271

nº laboratorio clínico - pruebas 942 en total. 30 más frecuentes -

nº exámenes 9.318.164

nº pacientes remitidos -

nutrición 206.713

Psicología consulta 81.687

optometría 523.757

terapia física 1.003.249

terapia respiratoria 282.976

Consulta especialista primera vez 3.492.199

Consulta especialista control 1.989.559

Hospitalización cualquier C. 380.244

Consulta medicina general 1,37040

laboratorio clínico 57,6%

nutrición 1,3%

Psicología 0,5%

optometría 3,2%

terapia física 6,2%

terapia respiratoria 1,8%

Consulta especialista 21,6%

Control especialista 57,0%

Hospitalización 2,4%

frecuencia hospitalización 3,2%

Por días de estancia 1,14

Complejidad baja 2,7

Complejidad media 1,9

Complejidad alta 2,3


80

resultados

Régimen subsidiado

tabla 65. análisis de uso de servicios, régimen subsidiado. Colombia, año 2004

uso de servicios total

Población 10.599.491

nº consultas

Primera vez 4.703.730

Control 1.274.223

odontología 715.650

nº laboratorio clínico. 30 más frecuentes


nº órdenes rayos X


nº pacientes remitidos

nutrición 13.734

optometría 74.394

terapia física 156.022

terapia respiratoria 81.466

Consulta especialista primera vez 103.162

Consulta especialista control 343.359

Consulta especializada total 446.521

Hospitalización cualquier C. 192.581

Consultas primera vez 0,44376943

Control 27%

odontología total 15%

Exámenes de laboratorio clínico 67%

Exámenes rayos X y ultrasonido 10%

nutrición total 0%

optometría total 2%

terapia física 3%

terapia respiratoria 2%

Consulta especialista primera vez 2%

Consulta especialista control 7%

Consulta especializada total 9%

Hospitalización cualquier C. 4%


81


Días de estancia, régimen contributivo

En promedio, si tomamos todas las estancias reportadas encontramos que el promedio de días de estancia, incluyendo UCI y salud mental, es de 1,41. La información por niveles de complejidad se presenta en la tabla 66.

tabla 66. días promedio estancia por complejidad, régimen contributivo. Colombia, año 2004

Código servicio total general sumatoria días Promedio

s11101 Internación en servicio complejidad baja, habitación unipersonal

23.217

s11102 Internación en servicio complejidad baja, habitación bipersonal

20.383

s11103 Internación en servicio complejidad baja, habitación tres camas

728

s11104 Internación en servicio complejidad baja, habitación de cuatro camas

4.316

total 48.644 132.780 2,7296275

s11201 Internación en servicio complejidad mediana, habitación unipersonal

6.934

s11202 Internación en servicio complejidad mediana, habitación bipersonal

74.482

s11203 Internación en servicio complejidad mediana, habitación tres camas

8.739

s11204 Internación en servicio complejidad mediana, habitación de cuatro camas

36.329

total 126.484 245.206 1,93863255

s11301 Internación en servicio de complejidad alta, habitación unipersonal

9.005

s11302 Internación en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal

78.706

s11303 Internación en servicio de complejidad alta, habitación tres camas

32.649

s11304 Internación en servicio de complejidad alta, habitación de cuatro camas

34.378

total 154.738 351.681 2,27275136


tabla 67. Costo unitario promedio de consulta por régimen. Colombia, año 2004

Código serviciorégimen contributivo régimen subsidiado

valor promedio gasto per cápita valor promedio gasto per cápita

890201Consulta de primera vez

por medicina general12.845 7.717 15.005 3.471

890301Consulta de control o de seguimiento

por medicina general13.564 9.577 14.321 898

890202Consulta de primera vez

por medicina especializada19.571 5.526 14.798 75


82

resultados

EPsgasto per cápita según gasto

declaradogasto per cápita

según EEffgasto per cápita según frecuencias

Eas016 65.646 689.820 376,212

Eas027 384.486 456.710 389,119

EPs001 304.524 266.357 86,810

EPs002 316.565 242.521 421,866

EPs003 323.378 303.806 90.905

EPs005 356.078 377.074 103.536

EPs006 440.275 426.353 78.726

EPs008 387.585 345.097 171.529

EPs009 363.603 305.833 144.930

EPs010 309.022 293.085 234.553

EPs012 8.572 - 206.973

EPs013 334.763 315.985 289.927

EPs014 268.546 269.485 92.279

EPs015 208.254 258.320 37.562

EPs016 329.045 318.739 136.136

EPs017 307.301 290.049 176.583

3.4. Suficiencia de la unidad de pago por capitación

a. Régimen contributivoPara determinar la suficiencia de la UPC en la vigencia del año 2004 se utilizan dos alternativas de cálculo, a partir de:

• Datos agregados de los ingresos y gastos declara-dos por las EPS y ARS en los estados financieros enviados a la Superintendencia Nacional de Sa-lud y en la declaración del gasto hecha en la nota

remisoria de la información solicitada, de forma específica para el estudio de suficiencia, a las EPS y ARS.

• Frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respecti-vos servicios, y establecer la relación entre esta y los ingresos totales por UPC, copagos y cuotas moderadoras y recursos para promoción y pre-vención.

• Gasto per cápitaEl gasto per cápita generado por la prestación de los servicios de salud a la población afiliada al régimen contributivo en el año 2004 se obtiene a partir de los estados financieros y la información reportada por las EPS, dividida por la población afiliada promedio (afilia-dos equivalentes) para el periodo del 01 de enero a 31 de diciembre de 2004. El gasto reportado por las EPS se presenta de dos formas, el gasto per cápita según el gasto declarado en la nota remisoria y el gasto reporta-do en registros individuales, que se denomina gasto per cápita según frecuencias de uso (ver tabla 68).

La mayoría de las EPS presentan un gasto per cápita inferior al valor promedio de la UPC (364.342 pesos).Solo cuatro de ellas tienen un valor superior.

tabla 68. gasto per cápita de cada una de las EPs en el régimen contributivo. Colombia, año 2004

Continúa

83


EPsgasto per cápita según gasto

declaradogasto per cápita

según EEffgasto per cápita según frecuencias

EPs018 35.352 280.177 25.832

EPs020 - - 37.160

EPs023 302.574 305.336 126.889

EPs026 113.201 321.311 95.786

EPs033 262.675 246.932 157.608

EPs034 339.275 304.650 318.822

EPs035 297.467 304.040 61.298

total 328.766 322.683 175.932

medida estadística

Promedio ponderado 328.766 322.683 175.932

mediana 308.162 303.923 131.512

desviación estándar 123.472 105.554 111.194

Coeficiente de variación 38% 33% 63%

Percentil 25 264.143 267.139 87.833

Percentil 75 338.147 318.050 199.376


La mayoría de las EPS presentan un gasto per cápita inferior al valor promedio de la UPC (364.342 pesos), solo cuatro de ellas tienen un valor superior (ver valores resaltados en la tabla 68), por encima del promedio del gasto per cápita declarado existen tres EPS y por debajo del promedio el resto, que contienen la mediana con un valor de 308.162 pesos; igual comportamiento se observa en el gasto per cápita según fuente estados financieros. En el caso del gasto per cápita según frecuencias se observa un promedio de solo 175.932 pesos, significativamente muy bajo con relación al valor promedio de la UPC reconocida en el año 2004.

• Ingreso per cápitaEl ingreso per cápita que recibieron las EPS por el ase-guramiento al régimen contributivo se determina al re-lacionar los ingresos obtenidos del proceso de compen-sación Fosyga y la obtenida de los estados financieros, con la población afiliada al régimen contributivo según Fosyga. En la tabla 69 se observa que la mayoría de las EPS reciben un ingreso per cápita superior al promedio obtenido según el proceso de compensación dado en Fosyga.

tabla 69. Ingreso pr cápita de cada una de las EPs en el régimen contributivo. Colombia, año 2004

Continúa

EPs Ingreso per capita según fosyga Ingreso per cápita según EEff

Eas016 336.355 408.165,25

Eas027 497.375 465.010,78

EPs001 349.228 375.188,85

EPs002 341.014 356.592,16

EPs003 341.960 363.775,97

Continuación

84

resultados

EPs Ingreso per capita según fosyga Ingreso per cápita según EEff

EPs005 376.054 396.919,67

EPs006 429.517 493.319,62

EPs008 344.770 377.902,63

EPs009 342.884 357.716,98

EPs010 343.181 368.586,40

EPs012 335.815 12.201,73

EPs013 354.451 377.563,47

EPs014 357.843 361.674,21

EPs015 366.130 351.901,18

EPs016 352.104 17.201,69

EPs017 334.740 323.363,10

EPs018 332.540 320.813,81

EPs020 493.833 -

EPs023 327.818 339.399,46

EPs026 372.259 387.668,31

EPs033 369.006 373.982,07

EPs034 476.579 4.384,25

EPs035 390.042 417.807,13

total 364.342 337.109,08

medida estadística

Promedio ponderado 364.342 337.109

mediana 353.277 362.725

desviación estándar 52.104 151.282

Coeficiente de variación 14% 45%

Percentil 25 342.191 327.372

Percentil 75 375.106 377.818


• Relación gasto-ingresoLa construcción del primer escenario de la suficiencia de la UPC del régimen contributivo para el año 2004 se hace con la información agregada obtenida de los estados financieros y de la declaración hecha por las EPS en la nota remisoria, en el que se presenta la relación existente entre el gasto per cápita y el ingreso per cápita de cada una de

las EPS que tienen afiliados al régimen contributivo, com-plementado con medidas estadísticas de tendencia central de la función de distribución de los valores relativos. En la tabla 70 se observa el comportamiento de la relación gasto-ingreso de cada una de las EPS, en la que la relación obtenida entre el gasto per cápita declarado y el ingreso per cápita según Fosyga tiene un promedio de 0,90 y el

Continuación

85


promedio de la relación entre gasto per cápita de estados financieros y el ingreso de estados financieros es de 0,84; las respectivas medianas son 0,89 y 0,83. Si tomamos como

referente la relación gasto obtenido con las frecuencias de uso de cada una de las EPS, el gasto promedio solo llega a 0,52, con una mediana de 0,39.

tabla 70. relación entre el gasto y los ingresos según declaración, frecuencias de uso y estados financieros, por EPs. Colombia, año 2004

EPs (1)gasto declarado vs

ingresos fosygagasto soportado vs

ingreso fosygagasto EEff vs ingresos EEff

Eas027 0,77 0,78 0,98

EPs001 0,87 0,31 0,71

EPs002 0,93 1,24 0,68

EPs003 0,95 0,31 0,84

EPs005 0,95 0,28 0,95

EPs006 1,03 0,19 0,86

EPs008 1,12 0,68 0,91

EPs009 1,06 0,43 0,85

EPs010 0,9 0,75 0,8

EPs012 0,03 0,69 -

EPs013 0,94 0,82 0,84

EPs014 0,75 0,35 0,75

EPs015 0,57 0,10 0,73

EPs017 0,92 0,54 0,9

EPs018 0,11 0,09 0,87

EPs020 - 0,09 -

EPs023 0,92 0,43 0,9

EPs026 0,3 0,31 0,83

EPs033 0,71 0,44 0,66

EPs035 0,76 0,19 0,73

total 0,9 0,52 0,84

medida estadística

Promedio ponderado 0,90 0,52 0,82

mediana 0,90 0,39 0,84

desviación estándar 0,31 0,30 0,09

Coeficiente de variación 0,34 0,58 0,11

Continúa

86

resultados

EPs (1)gasto declarado vs

ingresos fosygagasto soportado vs

ingreso fosygagasto EEff vs ingresos EEff

Percentil 25 0,73 0,25 0,74

Percentil 75 0,95 0,68 0,89

Coeficiente de variación 14% 45%

Percentil 25 342.191 327.372

Percentil 75 375.106 377.818


(1) Se excluyeron las EPS que presentaban valores fuera de rango.

b Régimen subsidiado plenoPara determinar la suficiencia de la UPC del régimen subsidiado en la vigencia del año 2004, se utilizan dos alternativas de cálculo, a partir de:• Datos agregados de los ingresos y gastos declarados

por las ARS en los estados financieros enviados a la Superintendencia Nacional de Salud y en la declara-ción del gasto hecha en la nota remisoria de la infor-mación solicitada, de forma específica para el estudio de suficiencia, a las ARS.

• Frecuencias de uso de servicios de la población afilia-da y los valores del costo de los respectivos servicios, y establecer la relación entre esta y los ingresos totales por UPC y copagos.

• Gasto per cápitaEl gasto per cápita generado por la prestación de los servi-cios de salud a la población afiliada al régimen subsidiado en el año 2004 se obtiene a partir de los estados financie-ros y la información reportada por las ARS, dividida por la población afiliada promedio (afiliados equivalentes) para el periodo del 01 de enero a 31 de diciembre de 2004, debido a que no fue posible disponer de los estados financieros de las ARS del primer trimestre de 2005. El gasto reportado por las ARS se presenta de dos formas, el gasto per cápita según el gasto declarado en la nota remisoria y el gasto reportado en registros individuales, que se denomina gasto per cápita según frecuencias de uso (ver tabla 71).

tabla 71. gasto per cápita de cada una de las ars en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004

EPs gasto declarado per cápitagasto según frecuencias

per cápitagasto EEff per cápita

CCf001 195.932 156.736 361.274

CCf002 163.508 258.427 146.969

CCf015 100.976 72.416 168.339

CCf018 189.342 168.389 168.732

CCf029 165.286 184.300 147.813

CCf035 62.007 27.094 160.988

CCf037 202.072 60.309 190.793

CCf040 167.304 166.261 202.583

CCf054 152.103 106.834 147.065

CCf055 328.752 19.824 172.305

EPs002 174.651 111.612 208.805

Continuación

Continúa

87


EPs gasto declarado per cápitagasto según frecuencias

per cápitagasto EEff per cápita

EPs003 162.126 41.681 169.142

EPs009 247.625 119.590 190.705

EPs022 150.929 89.625 198.827

EPs025 193.140 218.035 209.552

EPs028 188.942 121.357 184.692

EPs030 206.285 118.458 169.298

EPs031 226.660 16.246 213.491

EPs033 143.045 29.617 165.227

Ess002 203.769 82.147 188.941

Ess024 191.034 22.439 183.387

Ess076 239.292 414.199 239.806

Ess091 183.926 140.610 180.242

Ess115 135.680 55.955 162.181

Ess118 187.998 219.511 186.208

Ess133 244.841 118.048 211.778

Ess164 188.516 23.248 175.825

Ess177 327.771 189.201 267.621

Ess182 90.002 77.036 180.138

Ess184 173.473 155.063 174.820

Ess207 178.430 61.183 203.910

ut-001 154.455 144.525 386.919

ut-002 169.848 236.408 160.464

ut-004 231.947 249.779 220.277

total 185.881 110.210 196.191

medida estadística

Promedio ponderado 185.881,11 110.209,81 196.190,59

mediana 187.997,79 118.047,82 186.207,93

desviación estándar 52.967,79 106.156,92 54.792,02

Coeficiente de variación 0,28 0,96 0,28

Percentil 25 169.847,52 55.954,81 175.825,17

Percentil 75 226.659,95 189.201,02 213.491,42


Continuación

88

resultados

El promedio del gasto per cápita según gasto declarado es de 185.811 pesos. La mayoría de las ARS presentan un gasto per cápita superior al valor promedio de la UPC (207.259,79 pesos). El valor mediano es de 187.997 pe-sos, lo que corrobora la anterior afirmación. En el caso del gasto per cápita según frecuencias, se observa un promedio de solo 110.209,81 pesos, significativamente muy bajo c on relación al valor promedio de la UPC reconocida en el año 2004.

• Ingreso per cápitaEl ingreso per cápita que recibieron las ARS por el asegura-miento al régimen subsidiado pleno se determina al relacio-nar los ingresos obtenidos del proceso de estimar el ingre-so según los afiliados equivalentes por la UPC promedio y la obtenida de los estados financieros, con la población afiliada al régimen subsidiado. En la tabla 72, se observa que la mayoría de las ARS reciben un ingreso per cápita in-ferior al promedio obtenido, según estimación del ingreso y según afiliados equivalentes. Igual comportamiento tiene el mismo indicador de los estados financieros.

tabla 72. Ingreso per cápita de cada una de las ars en el régimen subsidiado pleno. Colombia, año 2004

EPs Ingreso per capita según estimaciónIngreso per capita según EEff

(incluye subparciales)

CCf001 207.126 385.406

CCf002 207.519 159.057

CCf015 206.875 176.197

CCf018 206.922 187.837

CCf029 207.319 160.064

CCf035 206.934 172.201

CCf037 206.875 211.840

CCf040 206.875 220.886

CCf054 207.167 169.187

CCf055 206.875 187.201

EPs002 207.114 205.418

EPs003 207.402 192.272

EPs009 207.735 200.993

EPs022 207.714 200.209

EPs025 208.713 227.971

EPs028 207.600 201.457

EPs030 208.391 178.990

EPs031 207.350 232.882

EPs033 207.142 184.239

Ess002 207.254 204.465

Ess024 207.103 204.625

Ess076 207.363 266.593

Ess091 207.426 196.002

Continúa

89


EPs Ingreso per capita según estimaciónIngreso per capita según EEff

(incluye subparciales)

Ess115 206.905 192.207

Ess118 206.938 196.396

Ess133 207.012 228.299

Ess164 207.189 191.114

Ess177 206.875 286.500

Ess182 206.875 195.676

Ess184 206.875 190.092

Ess207 207.288 221.641

ut-001 207.177 411.623

ut-002 207.263 174.032

ut-004 206.875 239.716

total 207.260 212.596

medida estadística

Promedio ponderado 207.259,79 212.596,14

mediana 207.142,36 204.465,34

desviación estándar 195,41 56.840,70

Coeficiente de variación 0,00 0,27

Percentil 25 206.905,25 192.206,83

Percentil 75 207.263,09 232.882,46


• Relación gasto-ingresoLa construcción de los escenarios de la suficiencia de la UPC del régimen subsidiado para el año 2004, en primer lugar, se hace con la información agregada obtenida de los estados financieros y de la declaración hecha por las ARS en la nota remisoria, en los que se presenta la relación existente entre el gasto per cápita y el ingreso per cápita de cada una de las EPS que tienen afiliados al régimen contributivo, complementado con medidas estadísticas de tendencia central de la función de distribución de los valores relativos. Enseguida se hace un cál-culo de la relación gasto obtenido de las frecuencias de uso por actividad, procedimiento e intervención con relación al total de los ingresos estimados en función de la población afiliada equivalente. En la tabla 73 se observa el comportamiento de la relación gasto-ingreso de cada una de las ARS, en la que la relación obtenida entre el gasto per cápita declarado y el in-greso per cápita según estimación tiene un promedio de 0,90 y el promedio de la relación entre gasto per cápita de estados financieros y el ingreso de estados financieros es de 0,92; las

El ingreso per cápita que recibieron las ars por el aseguramiento al régimen subsidiado pleno se determina al relacionar los ingresos obtenidos por los afiliados equivalentes y la UPc promedio adicional declarada en los estados financieros.

respectivas medianas son 0,91 y 0,92. Si tomamos como refe-rente la relación gasto obtenido con las frecuencias de uso de cada una de las EPS, el gasto promedio solo llega a 0,53, con una mediana de 0,57.

Continuación

90

resultados

tabla 73. relación entre el gasto y los ingresos según declaración, frecuencias de uso y estados financieros por ars para el régimen subsidiado. Colombia, año 2004

EPs (1)relación gasto declarado vs

ingresos estimadosrelación gasto según frecuencias

vs ingresos estimadosrelación gasto EEff

vs ingresos EEff

CCf001 0,95 0,76 0,94

CCf002 0,79 1,25 0,92

CCf015 0,49 0,35 0,96

CCf018 0,92 0,81 0,90

CCf029 0,80 0,89 0,92

CCf035 0,30 0,13 0,93

CCf037 0,98 0,29 0,90

CCf040 0,81 0,80 0,92

CCf054 0,73 0,52 0,87

CCf055 1,59 0,10 0,92

EPs002 0,84 0,54 1,02

EPs003 0,78 0,20 0,88

EPs009 1,19 0,58 0,95

EPs022 0,73 0,43 0,99

EPs025 0,93 1,04 0,92

EPs028 0,91 0,58 0,92

EPs030 0,99 0,57 0,95

EPs031 1,09 0,08 0,92

EPs033 0,69 0,14 0,90

Ess002 0,98 0,40 0,92

Ess024 0,92 0,11 0,90

Ess076 1,15 2,00 0,90

Ess091 0,89 0,68 0,92

Ess115 0,66 0,27 0,84

Ess118 0,91 1,06 0,95

Ess133 1,18 0,57 0,93

Ess164 0,91 0,11 0,92

Ess177 1,58 0,91 0,93

Ess182 0,44 0,37 0,92

Ess184 0,84 0,75 0,92

Ess207 0,86 0,30 0,92

ut-001 0,75 0,70 0,94

ut-002 0,82 1,14 0,92

ut-004 1,12 1,21 0,92

total 0,90 0,53 0,92

Continúa

91


EPs (1)relación gasto declarado vs

ingresos estimadosrelación gasto según frecuencias

vs ingresos estimadosrelación gasto EEff

vs ingresos EEff

medida estadística

Promedio ponderado 0,90 0,53 0,92

mediana 0,91 0,57 0,92

desviación estándar 0,26 ,51 0,02

Coeficiente variación 0,29 0,96 0,02

Percentil 25 0,82 0,27 0,92

Percentil 75 1,09 0,91 0,92

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005. (1) Se excluyeron las ARS que presentaban valores fuera de rango.

c. Régimen subsidiado parcial

• Gasto per cápitaEl gasto per cápita generado por la prestación de los servicios de salud a la población afiliada al régimen subsidiado parcial, en el tercer trimestre del año 2004 y

tabla 74. gasto per cápita de cada una de las ars en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004

Código de la EPs gasto reportado per cápita Código de la EPs gasto reportado per cápita

CCf001 9.906 Ess076 5.063

CCf002 20.112 Ess091 5.177

CCf015 759 Ess118 23.892

CCf018 4.751 Ess133 926

CCf035 924 Ess207 21.317

CCf055 14.231 ut-001 22.544

EPs009 17.416 total 12.750

EPs020 2.453

EPs026 886 medida estadística

EPs028 8.170 Promedio ponderado 12.750,33

EPs030 13.711 mediana 20.352,70

EPs031 25.231 desviación estándar 3.502,18

EPs033 20.353 Coeficiente de variación 0,27

Ess024 18.439 Percentil 25 19.396,03

Percentil 75 22.791,99


el primer trimestre del 2005, se obtiene a partir de los registros individuales de prestación de servicios de salud (ver tabla 74).

Continuación

92

resultados

EPs (1)relación gasto declarado vs ingresos

estimadosrelación gasto soportado vs ingresos

estimados

CCf001 0,51 2,37

CCf002 1,05 0,05

CCf015 0,08 0,60

El promedio del gasto per cápita según gasto declarado es de 12.750 pesos. El valor mediano es de 20.352,70 pesos, con una amplia dispersión de los valores, desde un gasto per cá-pita de 759 pesos, hasta un valor per cápita de 25.231 pesos.

• Ingreso per cápitaEl ingreso per cápita que recibieron las ARS por el ase-guramiento al régimen subsidiado parcial se determina

al relacionar los ingresos obtenidos por los afiliados equivalentes por la UPC promedio, sobre la población afiliada. Las diferencias que se observan en la tabla 75 se deben a que no todos los contratos de afiliación al ré-gimen subsidiado parcial empezaron al mismo tiempo, pues unos contratos tienen una vigencia de seis meses y otros de solo tres meses.

tabla 75. Ingreso per cápita de cada una de las ars en el régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004

Código de la EPsIngreso per cápita según estimación

Código de la EPsIngreso per cápita según estimación

CCf001 19.430 Ess091 9.284

CCf002 19.129 Ess118 11.272

CCf015 9.838 Ess133 13.639

CCf018 4.072 Ess207 13.299

CCf035 13.700 ut-001 6.405

CCf055 11.695 total 12.996

EPs009 19.430

EPs020 13.205 medida estadística

EPs026 11.610 Promedio ponderado 12.996,41

EPs028 10.041 mediana 11.553,86

EPs030 16.928 desviación estándar 5.095,34

EPs031 8.019 Coeficiente variación 0,39

EPs033 9.545 Percentil 25 9.163,27

Ess024 13.563 Percentil 75 15.029,70

Ess076 19,430


• Relación gasto-ingresoAnte la ausencia de información de estados financieros y declarada en la nota remisoria, solo se calcula la relación gasto-ingreso utilizando la información contenida en los registros individuales, con relación al total de los ingresos estimados en función de la población afiliada equivalente.

En la tabla 76 se observa el comportamiento de la relación gasto-ingreso de cada una de las ARS, en la que la relación obtenida entre el gasto declarado y el ingreso per cápita según estimación tiene un promedio de 0,98, con una me-diana de 1,60. La relación gasto reportado sobre el ingreso estimado tiene un promedio del 78% y una mediana de 93%.

tabla 76. relación entre el gasto reportado y el ingreso estimado por ars, régimen subsidiado parcial. Colombia, año 2004

Continúa

93


EPs (1)relación gasto declarado vs ingresos

estimadosrelación gasto soportado vs ingresos

estimados

CCf018 1,17 4,84

CCf035 0,07 0,14

CCf055 1,22 0,29

EPs009 0,90 -

EPs020 0,19 0,49

EPs026 0,08 0,31

EPs028 0,81 0,15

EPs030 0,81 0,04

EPs031 3,15 2,51

EPs033 2,13 0,93

Ess024 1,36 1,27

Ess062 - -

Ess076 0,26 0,42

Ess091 0,56 0,90

Ess118 2,12 2,64

Ess133 0,07 0,21

Ess164 - -

Ess207 1,60 1,87

ut-001 3,52 6,83

total 0,98 0,78

medida estadística

Promedio ponderado 0,98 0,78

mediana 1,36 0,93

desviación estándar 1,28 1,97

Coeficiente de variación 1,31 2,53

Percentil 25 0,16 0,32

Percentil 75 2,13 2,19

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005. (1): Se excluyeron las ARS que presentaban valores fuera de rango.

Continuación

94

resultados

grupos de edad EPs002 EPs008 EPs010 EPs012 total

menos de 1 año 8.398 3.751 5.777 1.516 19.442

Entre 1 - 4 años 72.879 35.950 53.413 13.988 176.230

Entre 5 - 14 años 184.239 93.098 158.070 38.603 474.010

Entre 15 - 44 masculino 236.507 126.054 197.054 51.866 611.481

tabla 78. distribución de la población de la selección de EPs por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.Colombia, año 2004

3.5 ajuste de riesgoLa fuente de información para los cálculos realizados en el ajuste de riesgo, se originan de las 4 las EPS que cum-plieron los criterios de calidad y cobertura, en el régimen contributivo.

a. Características de poblaciónLa población se distribuye por edad y sexo así: el mayor peso lo tiene el grupo de 15-44 años femenino con el 26,29%, le siguen el mismo grupo masculino con el 22,79%, el grupo de 5-14 años con el 18.5%, y el grupo de 45-59 años con el 14.7%. La elección de EPS y la población atendida guarda esta misma distribución y se observa mayor población de 60 años en la población total.

tabla 77. distribucion de la población total en el régimen contributivo y distrubución de la población total y atendida en la selección de EPs del rC, Colombia, año 2004

grupos de edad

distribución de población totaldistribución de población

seleccióndistribución de población atendida

Población afiliada equivalente

%Población afiliada equivalente de

selección%

Población atendida

%

menos de 1 año 86.421 0,65 19.442 0,79 36.874 1,66

Entre 1 - 4 años 859.134 6,45 176.230 7,18 138.442 6,25

Entre 5 - 14 años 2.372.842 17,82 474.010 19,33 366.813 16,55

Entre 15 - 44 masculino 3.042.616 22,85 611.481 24,93 556.156 25,10

Entre 15 - 44 femenino 3.500.706 26,29 682.433 27,82 676.508 30,53

Entre 45 - 59 años 2.034.236 15,28 333.468 13,60 296.669 13,39

60 o más años 1.421.391 10,67 155.751 6,35 144.282 6,51

total 13.317.346 100,00 2.452.815 100,00 2.215.744 100,00


La población de la selección se comporta por edad, sexo y aseguradora así:

Continúa

95



menos de 1 año 14.025 9.034 10.760 3.055 36.874

Entre 1 - 4 años 31.719 43.255 48.142 15.326 138.442

Entre 5 - 14 años 115.912 96.148 123.613 31.140 366.813

Entre 15 - 44 masculino 184.362 157.942 165.533 48.319 556.156

Entre 15 - 44 femenino 234.029 158.028 221.663 62.788 676.508

Entre 45 - 59 años 104.968 65.032 100.469 26.200 296.669

60 o más años 48.247 34.392 51.529 10.114 144.282

total 733.262 563.831 721.709 196.942 2.215.744


menos de 1 año 1,91 1,60 1,49 1,55 1,66


Entre 15 - 44 femenino 248.249 147.967 226.671 59.546 682.433

Entre 45 - 59 años 122.587 67.421 116.419 27.041 333.468

60 o mas años 55.559 33.277 56.764 10.151 155.751

total 928.418 507.518 814.168 202.711 2.452.815


menos de 1 año 0,90 0,74 0,71 0,75 0,79

Entre 1 - 4 años 7,85 7,08 6,56 6,90 7,18

Entre 5 - 14 años 19,84 18,34 19,41 19,04 19,33

Entre 15 - 44 masculino 25,47 24,84 24,20 25,59 24,93

Entre 15 - 44 femenino 26,74 29,16 27,84 29,37 27,82

Entre 45 - 59 años 13,20 13,28 14,30 13,34 13,60

60 o mas años 5,98 6,56 6,97 5,01 6,35

total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Nota: Los afiliados totales de la selección correspondieron a 3.600.106 de afiliados


La población que hizo uso de los servicios de salud en la selección de EPS se distribuyó de la manera que se muestra en la tabla 79.

tabla 79. distribución de la población atendida de la selección de EPs por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.Colombia, año 2004

Continúa

Continuación

96

resultados


Entre 1 - 4 años 4,33 7,67 6,67 7,78 6,25

Entre 5 - 14 años 15,81 17,05 17,13 15,81 16,55

Entre 15 - 44 masculino 25,14 28,01 22,94 24,53 25,10

Entre 15 - 44 femenino 31,92 28,03 30,71 31,88 30,53

Entre 45 - 59 años 14,32 11,53 13,92 13,30 13,39

60 o más años 6,58 6,10 7,14 5,14 6,51

total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00


b. Costo en saludLa distribución de costos de los servicios es la que se observa a continuación:

tabla 80. distribución del costo de la atención de la población de la selección de EPs por edad, sexo y aseguradora en el régimen contributivo.Colombia , 2004

grupos de edad EPs002 EPs008 EPs010 EPs012 total general

menos de 1 año

5.219.180.489 7.574.779.259 4.332.871.032 1.657.097.688 18.783.928.468

Entre 1 - 4 años

8.595.837.698 14.907.136.183 10.995.665.838 3.232.987.139 37.731.626.858

Entre 5 - 14 años 18.489.985.644 14.943.755.686 17.323.693.718 3.137.360.756 53.894.795.804

Entre 15 -44 masculino

41.099.227.189 22.790.434.323 38.105.966.170 14.133.085.578 116.128.713.260

Entre 15 -44 femenino

71.538.031.368 40.165.452.042 68.245.341.255 17.684.583.877 197.633.408.542

Entre 45 -59 años 47.997.932.815 31.350.895.025 50.547.408.542 11.651.090.431 141.547.326.813

60 o más años

44.229.891.917 39.426.820.585 59.776.494.330 7.819.427.934 151.252.634.766

total 237.170.087.120 171.159.273.103 249.327.440.885 59.315.633.403 716.972.434.511

Continuación

97


grupos de edad Ponderador estimadoCI (95%)

lI* ls*

menos de 1 año 1,43 1,35 1,5

Entre 1 - 4 años 0,71 0,65 0,76

Entre 5 - 14 años 0,42 0,37 0,47

Entre 15 - 44 masculino 0,68 0,63 0,73

Entre 15 - 44 femenino 0,85 0,8 0,9

Entre 45 - 59 años 1,39 1,34 1,44

60 o más años 2,49 2,46 2,51

r2 0,0112

*LI: Límite Inferior *LS: Límite Superior. Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.


La distribución de los costos se presenta en el grafico 9, en el que se observa que no presenta una distribución normal.

gráfico 9. distribución de la variable costo en el régimen contributivo, Colombia 2004

(en miles de pesos)

0

20

40

60

0Costo

Porc

enta

je

2.000 4.000 6.000 8.000 10.000

Gráfico 12 Distribución de la variable costo(en miles de pesos)

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos

del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

c. Distribución y ajuste de riesgoLa evaluación y el análisis de riesgo por factores demográ-ficos, variables edad, sexo y zona geográfica, se describe a continuación.

• Análisis por edad y sexoLas estimaciones del ponderador (tabla 82) se hicieron de tres formas, a través de la regresión lineal simple y análisis de varianza; en el segundo cálculo se ajustó el denomina-dor, población, a las coberturas de información, que de igual forma se realizó a través de la regresión lineal simple. Por último, se aplicó el modelo Tobit, el cual se caracteriza por ser un modelo de regresión lineal censurada población (tablas 81 y 82).

tabla 81. Ponderadores estimados para el régimen contributivo. Colombia, año 2004

98

resultados

tabla 82. Ponderadores ajustados para el régimen contributivo. Colombia, año 2004

grupos de edad Ponderador ajustadoCI (95%)

lI ls

menos de 1 año 1,46 1,21 1,71

Entre 1 -4 años 0,76 0,54 0,98

Entre 5 -14 años 0,46 0,24 0,68

Entre 15 - 44 masculino 0,72 0,51 0,94

Entre 15 - 44 femenino 0,92 0,70 1,13

Entre 45 - 59 años 1,48 1,26 1,70

60 o más años 2,82 2,60 3,03


tabla 83. Ponderadores ajustados (tobit) para el régimen contributivo. Colombia, año 2004

grupos de edad Ponderador tobitCI (95%)

lI ls

menos de 1 año 1,38 1,52

Entre 1 - 4 años 0,7 0,66 0,75

Entre 5 - 14 años 0,42 0,37 0,46

Entre 15 - 44 masculino 0,68 0,63 0,72

Entre 15 - 44 femenino 0,86 0,82 0,9

Entre 45 - 59 años 1,4 1,35 1,44

60 o más años 2,44 2,42 2,46


El valor predictivo de las variables demográficas edad y sexo es del 1,12%, que comparado con los estándares internacionales que no pasan del 2% es consistente, adicionalmente con el 1,9%, de acuerdo con Mora y 3% con Bossert.

Los resultados de los ponderadores están muy ajus-tados con relación a los intervalos de confianza, sin

embargo los más ajustados son el ponderador estimado y el Tobit.

Al aplicar estos coeficientes en la estructura poblacional de referencia, se encuentra un valor de UPC promedio inferior al establecido por el Acuerdo. En consecuencia, se decide ajustar los ponderadores para obtener el valor de la UPC normada, como se describe en la tabla 84.

99


tabla 85. Ponderadores ajustados para obtener valor de la uPC del régimen contributivo. Colombia, año 2004

alternativa 1. Ponderador estimado

grupos de edadPonderador estimado

estimado en el régimen contributivo

CI (95%) Ponderador estimado ajustado(*)

lI ls lI ls

menos de 1 año 1,43 1,35 1,5 1,45 1,37 1,52

Entre 1 - 4 años 0,71 0,65 0,76 0,72 0,66 0,77

Entre 5 - 14 años 0,42 0,37 0,47 0,42 0,37 0,47

Entre 15 - 44 masculino 0,68 0,63 0,73 0,69 0,64 0,74

Entre 15 - 44 femenino 0,85 0,8 0,9 0,86 0,82 0,91

Entre 45 - 59 años 1,39 1,34 1,44 1,41 1,36 1,46

60 o más años 2,49 2,46 2,51 2,52 2,5 2,54

r2 0,0112

alternativa 2. Ponderador ajustado

grupos de edad Ponderador ajustadoCI (95%) Ponderador ajustado ajustado(*)

lI ls lI ls

menos de 1 año 1,46 1,21 1,71 1,48 1,22 1,74

Entre 1 - 4 años 0,76 0,54 0,98 0,77 0,55 1

Entre 5 - 14 años 0,46 0,24 0,68 0,47 0,24 0,69

Entre 15 - 44 masculino 0,72 0,51 0,94 0,73 0,51 0,95

Entre 15 - 44 femenino 0,92 0,7 1,13 0,93 0,71 1,15

Entre 45 - 59 años 1,48 1,26 1,7 1,5 1,28 1,72

60 o más años 2,82 2,6 3,03 2,86 2,64 3,08

alternativa 3. Ponderador tobit

grupos de edad Ponderador tobitCI (95%) Ponderador tobit ajustado(*)

lI ls lI ls

menos de 1 año 1,45 1,38 1,52 1,47 1,4 1,54

Entre 1 - 4 años 0,7 0,66 0,75 0,71 0,67 0,76

Entre 5 - 14 años 0,42 0,37 0,46 0,42 0,38 0,47

Entre 15 - 44 masculino 0,68 0,63 0,72 0,69 0,64 0,73

Continúa

100

resultados

grupos de edad Ponderador tobitCI (95%) Ponderador tobit ajustado(*)

lI ls lI ls

Entre 15 - 44 femenino 0,86 0,82 0,9 0,87 0,83 0,92

Entre 45 - 59 años 1,4 1,35 1,44 1,42 1,37 1,46

60 o más años 2,44 2,42 2,46 2,48 2,46 2,49

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos del Estudio de suficiencia POS UPC. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.(*) Ajuste matemático para igualar la UPC estimada con los ponderadores y la UPC establecida en acuerdo.

Obtención de un factor de ajuste que es igual al valor de la UPC normada dividido por la UPC resultante de aplicar los ponderadores.

• Análisis por localización geográficaLa cobertura geográfica de las EPS seleccionadas es del 9% en datos. La EPS-002 cubre el 54% de las zonas geo-

gráficas, la EPS-008 el 27% y la EPS-012 el 9%. La EPS-10 no tiene representación en ninguna de las zonas y por ello se realiza un estudio exploratorio de la EPS-002 en el que se observa que el gasto en salud en la zona normal es mayor en el 28% que en la zona especial. Este dato no es concluyente.

Continuación

101

4. ConClusIonEs y rEComEndaCIonEs

4.1 Régimen contributivo

a. Frente a la UPCEn el régimen contributivo las fuentes de información exploradas para establecer la suficiencia de la UPC pre-sentan resultados muy diversos que impiden concluir si la UPC definida para el año 2004 es suficiente o insufi-ciente.

b. Frente a los factores de ajuste de riesgo de la UPCLuego de seleccionar cuatro EPS del régimen contributivo que presentan la mejor calidad y cobertura de información, en los resultados sobre ajuste de riesgo se observó que las variables demográficas edad y sexo tienen un valor predictivo del 1,12%, consistente con los datos de referencia nacionales e internacionales. Los ponderadores presentan diferencias con los actuales, que son consistentes con las tres metodologías de cálculo y que se ajustaron dado el resultado de aplicar el ponderador a la estructura poblacional. Por lo anterior, se re-comienda adoptar los ponderadores obtenidos por el método de regresión lineal ajustado matemáticamente.

Alternativa 1. Ponderador estimado para el regimen contributivo

grupos de edadPonderador ajustado matemáticamente

Intervalo (95%)

lI ls

menos de 1 año 1,45 1,37 1,52

Entre 1 - 4 años 0,72 0,66 0,77

Entre 5 - 14 años 0,42 0,37 0,47

Continúa

102

Las fuentes de información exploradas para establecer la suficiencia de la UPC de subsidios plenos generan resultados muy diversos que impiden concluir si la UPC definida para el año 2004 es suficiente o insuficiente.

Conclusiones

grupos de edadPonderador ajustado matemáticamente

Intervalo (95%)

lI ls

Entre 15 - 44 masculino 0,69 0,64 0,74

Entre 15 - 44 femenino 0,86 0,82 0,91

Entre 45 - 59 años 1,41 1,36 1,46

60 o más años 2,52 2,50 2,54

r2 0,0112

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con base en la información del estudio de suficiencia 2004.

UPC de subsidios plenos generan resultados muy diversos que impiden concluir si la UPC definida para el año 2004 es suficiente o insuficiente; sin embargo, se podría afirmar que existe consistencia entre estados financieros y gasto declara-do, aunque tienen un bajo soporte del gasto (solo en 53%).

En el régimen subsidiado parcial, se presenta deficiencia en la información por lo que no se puede concluir acerca de la suficiencia de la UPC.

4.3 Disponibilidad y calidad de la información

a. Frente a la calidad y cobertura de informaciónLa conclusión sobre la consistencia de los datos es que, a pesar del esfuerzo realizado por las EPS y las ARS para mejorar la calidad y aumentar la cantidad de información enviada al Ministerio de la Protección Social, se siguen presentando problemas que dificultan una visión deseable de las condiciones de los regimenes contributivo y subsidiado. Sin embargo, hay algunas EPS que presentan datos con mayor cobertura y calidad de información, con los cuales se inician análisis puntuales de ajuste de riesgo para el presente estudio.

Sobre la consistencia de la información correspondiente al gasto del aseguramiento de la población pobre, mediante la estrategia de subsidios parciales, no se puede afirmar nada debido a que no se cuenta con información de estados financieros ni sobre gasto declarado que permita calificar su calidad.

4.2 Régimen subsidiado

a. Frente a la UPCRespecto al régimen subsidiado pleno, las fuentes de in-formación exploradas para establecer la suficiencia de la

Continuación

103

5. bIblIografÍa

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ANEXOS Preparación de la versión preliminar de la Guía de Atención Integral

106

Anexo 1. Variables de población del

Estudio de suficiencia POS – UPC 2006

Variable Descripción Uso de la variableIndicador o análisis con

el que se relacionaTipo de información

que genera

Tipo de identificaciónTipo de identificación

del afiliadoLlave principal, identificar

personaVerificar derechos,

identificación, registros, duplicados

Cobertura, intensidad

IdentificaciónNúmero de identificación del afiliado según el tipo

de identificación

Fecha de nacimientoFecha de nacimiento

del afiliado Cálculo de edad y grupos etario y análisis por grupo etario y sexo

Análisis por grupo etario y sexo de: afiliación y

estructura demográfica

Características población, factor de

ajusteSexoSexo del grupo

de afiliados

Código departamentoCódigo del departamento donde reside el afiliado

Análisis por zona geográfica

Análisis por zona geográfica de: afiliación y estructura demográfica

Características regionales, factor de

ajusteCódigo municipio

Código del municipio donde reside el afiliado

Zona geográficaZona normal o especial donde reside el afiliado

Nivel de SisbenNivel de Sisben de los afiliados al régimen

subsidiado Análisis socioeconómicoAnálisis por nivel de

Sisben e IBC: afiliación y estructura demográfica

Características socioeconómicas

IBCIBC de los afiliados al régimen subsidiado

Afiliados compensados equivalentes (RC)

Usuarios compensados equivalentes por grupo etario y sexo para el

periodo

Denominador de la población con derecho

a la atenciónEstructura población Características población

Afiliados carnetizados equivalentes (RS)

Número de afiliados equivalentes que en algún momento del periodo han

estado carnetizados

Denominador de la población con derecho

a la atenciónEstructura población Características población

Tipo de afiliado Tipo de afiliadoCálculos por tipo

de afiliadoAnálisis de afiliación

Características de aseguramiento

Fecha de afiliación al SGSSS

Fecha de afiliación al SGSSS

Cálculo de la antigüedad en el SGSSS

Análisis de afiliaciónCaracterísticas de

aseguramiento


107

Anexo 2. Variables del plan de beneficio del

Estudio de suficiencia POS – UPC 2006



que genera


del afiliadoLlave principal,

Identificar personaVerificar derechos

identificación registros duplicados

Clasificar diagnósticos para prevalencia



de identificación

Fecha de nacimientoFecha de nacimiento

del afiliado Cálculo de edad y grupos etario y análisis por grupo etario y sexo

Análisis por grupo etario y sexo de:

morbilidad, indicadores de frecuencias de uso y costo, modelos de

ajuste, equidad

Características población, uso y costos

Sexo usuarioIdentificador de sexo del afiliado

Código departamentoCódigo del departamento

en donde reside el afiliado

Análisis por zona geográfica; variable

de ajuste

Análisis por zona geográfica de:

morbilidad, indicadores de frecuencias de uso y costo, modelos de

ajuste, equidad

Utilización, costo, ingresos, factores

de ajusteCódigo municipio usuario

Código del municipio en donde reside el afiliado


Código del diagnósticoCódigo del diagnóstico

principal

Perfil epidemiológicoCoberturas, Tendencias,

Variable de ajuste

Morbilidad Incidencia Prevalencia

Indicadores de SP Modelos de ajuste

Perfil epidemiológico, costo, factores de ajuste

Fecha de prestación del servicio

Fecha en que fue prestado el servicio

Validación de correspondencia

al periodo; identificación registros duplicados; cálculos incidencia;

periodicidad de las atenciones o

diagnósticos

MorbilidadIncidencia

PrevalenciaPerfil epidemiológico,

utilización

Continúa

108



que genera

Código de actividad, intervención o

procedimiento, y medicamentos

Código de actividad, intervención o procedimiento,

medicamentos de acuerdo con las tablas de CUPS, Mapipos y SOAT y los Acuerdos

228, 236 y 282.

Utilización de serviciosTendencias

Frecuencias de usoCoberturas

Intensidad de usoTendencias


de ajuste

Ámbito de prestación de la actividad, intervención,

procedimiento o medicamento

Identificador para determinar el ámbito

de prestación según la ubicación funcional


Frecuencias de usoCoberturas

Intensidad de usoTendencias


de ajuste

Forma de reconocimiento y pago de la actividad,

intervención o procedimiento, medicamento

Clasificar la actividad o el procedimiento según tipo de forma reconocimiento

y pago


Frecuencias de usoIntensidad de uso

TendenciasCosto total por forma de reconocimiento y pago

Utilización, costo

Número de días estancia normal

Suma de los días de estancia facturados que

no sean en UCI

Relación entre procedimientos

y estanciaEstructura de costos

Costo promedioValor per cápita Utilización

Valor actividad, intervención y procedimiento, medicamento

Valor reconocido por la Aseguradora al prestador

por concepto de la atención prestada

Estructura de costos

Costo promedioValor per cápita

Distribución de los costos

Costo

Valor asumido por el usuario

(cuota y copago)

Valor asumido por el usuario por concepto de

la atenciónEstructura de costos

Costo promedioValor per cápita Costo


Anexo 2. Variables del plan de beneficio del Estudio de suficiencia POS – UPC 2006

Continuación

109

Anexo 3. Variables de la Unidad de Pago por Capitación

del Estudio de suficiencia POS – UPC 2006



que genera


del afiliadoLlave principal, Identificar

personaVerificar derechos,

identificación, registros, duplicados



de identificación

Fecha de nacimientoFecha de nacimiento del

afiliado Cálculo de edad y grupos etario y análisis por grupo etario y sexo

Análisis por grupo etario y sexo de: ingresos per

cápita y gasto per cápita

Características ingreso y egreso

SexoSexo del grupo de

afiliados

Código departamentoCódigo del departamento donde reside el afiliado

Análisis por zona geográfica

Análisis por zona geográfica de: ingresos per cápita y gasto per

cápita

Características regionales, factor

de ajusteCódigo municipio

Código del municipio donde reside el afiliado


Días compensados (RC)

Suma de días compensados por todos

los afiliados en cada grupo etario y sexo

en el periodo

Cálculo de equivalencia en afiliados

Cobertura% de rotación Factor de ajuste

Afiliados compensados equivalentes(RC)

Usuarios compensados equivalentes por grupo

etario y sexo para el periodo

Denominador de la población con derecho a

la atención

Ingreso per cápita y gasto per cápita

Características población

Afiliados carnetizados equivalentes(RS)

Número de afiliados equivalentes que en algún momento del periodo han estado carnetizados

Denominador de la población con derecho a la atención

Ingreso per cápita y gasto per cápita

Características población

Continúa

110



que genera

Ingresos servicios de sal ud UPC

Ingresos recibidos por UPC por régimen

Numeradorde la suficiencia

Ingreso de UPC total y per cápita, distribución

porcentualSuficiencia de la UPC

Ingresos servicios de salud PyP

Ingresos recibidos por PyP por régimen

Numerador de la suficiencia

Ingreso de PyP total y per cápita, distribución

porcentualSuficiencia de la UPC

Valor asumido por el usuario

(cuota y copago)

Valor asumido por el usuario por concepto

de la atención

Numerador de la suficiencia

Ingreso de copagos y cuotas total y per cápita, distribución porcentual

Suficiencia de la UPC

Costos servicios de saludEgresos por servicios de salud por régimen

Denominador de la suficiencia

Suficiencia de la UPC Suficiencia de la UPC


Anexo 3. Variables de la Unidad de Pago por Capitación del Estudio de suficiencia POS UPC 2006

Continuación

111

Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el

“Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por

Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2006”

Con el propósito de formular propuestas técnicas al Con-sejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, sobre ajuste al Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Con-tributivo y Subsidiado, POS-C y POS-S y sus respectivas unidades de pago por capitación UPC-C y UPC-S para la vigencia 2006, el Ministerio de la Protección Social conti-nuará realizando el estudio de la suficiencia de la UPC con base en información recopilada en todas las aseguradoras de los dos regímenes.

Por lo anterior, se requiere la colaboración interesada de las aseguradoras para que suministren la mejor informa-ción, con el fin de establecer si las primas pagadas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, son suficientes para brindar con calidad y eficiencia el plan de beneficios a los afiliados y dar respuesta a sus necesidades y demandas de servicios de salud; y realizar los estudios que van a soportar la decisión del Consejo en relación con el incremento de las UPCs o modificaciones a los contenidos del plan de beneficios.

1. Marco legalLa Ley 100 de 19931, marco de la organización y funciona-miento del Sistema, establece entre otras cosas, que todo ciudadano debe participar en el SGSSS, que éste debe garan-tizar el acceso a los servicios de salud en todos los niveles de atención, y que los servicios de salud a los que se garantizará acceso están definidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Por dichos servicios se reconoce a las empresas aseguradoras un valor de prima llamado Unidad de Pago por Capitación (UPC), que debe ser definido por el CNSSS. El valor de la UPC debe ser revisado por lo menos una vez al año y el conte-

1 “Por el cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”

nido del plan de beneficios POS según los cambios en el perfil epidemiológico y demográfico de la población.2

Por su parte, la Ley 812 de 2003 establece que los diferentes actores del Sistema están obligados a reportar al Ministerio de la Protección Social la información para evaluar el sistema y realizar ajustes a la UPC y al POS.3

2. Objetivos2.1. generalEstablecer los lineamientos para la solicitud de información sobre prestaciones de servicios a las entidades de asegura-miento en el SGSSS que servirá como insumo para determi-nar la composición y costos de los servicios utilizados por los afiliados del Sistema y establecer la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación para financiar del POS.

2.2. objetivos específicos• Determinar la morbilidad atendida en cada asegura-

dora y en el sistema.• Determinar las frecuencias de uso de los servicios de

salud de la población afiliada en cada aseguradora y del sistema.

• Establecer el promedio del valor de la prestación de servicios a la población afiliada de cada aseguradora y del sistema.

• Establecer los denominadores de población para cada aseguradora en el Régimen Subsidiado, mediante la identificación de afiliados carnetizados.

• Establecer con base en la información anterior la sufi-ciencia de la UPC y realizar los ajustes que sean perti-

2 Congreso de la República de Colombia, Ley 100 de 1993 Artículos 156 y 162, publicada en el diario oficial. Año CXXIX. N. 41148. 23, diciembre, 1993

3 Congreso de la República de Colombia, Ley 812 de 2003 Artículos 52.

Anexo 4. Solicitud de información a aseguradoras para el “Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la unidad de pago por capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2006”

112

nentes para financiar y ajustar los servicios del POS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado respectivamente.

3. Instructivo generalPara garantizar que la información suministrada cumpla con las condiciones técnicas necesarias para su utilización deberá ser preparada y enviada teniendo en cuenta las si-guientes instrucciones:

3.1 identificación de los archivosEl archivo con la información suministrada debe venir iden-tificado (nombrado en medio magnético y en el rótulo) con un código de 16 dígitos o caracteres de la siguiente forma:

• Tipo de archivo: El primer dígito será (S) cuando el archivo corresponde a servicios y (P) cuando el archi-vo corresponda a población.

• Código de la Aseguradora: Los 6 dígitos siguientes con 3 letras y 3 números corresponderán al Código de la Aseguradora de acuerdo con el asignado por la Superintendencia Nacional de Salud así: EPS001 co-rresponde a la EPS cuyo código es el 001

• Régimen: El dígito siguiente define el Régimen al que pertenece la información. Para el Régimen Contri-butivo será C. Para el Régimen Subsidiado S, y para Régimen Subsidiado parcial será P.

• Registros: Los siguientes 8 dígitos, que corresponden al número de registros incluidos en el archivo

Ejemplo: SEPS001C00500000 Corresponde al archivo de servicios (S) de la EPS001, en el régimen contributivo (C) que contiene 500000 de filas o registros (00500000).

3.2. estructura y contenido de los archivos

Tipo de archivos y separadores: Los archivos a enviar deben ser en formato txt y las colum-nas deben estar separadas por coma (,).

Periodos a contemplar:Para el Régimen Contributivo, el reporte de prestación de servicios corresponderá al período de enero a diciembre de 2004, para el Régimen Subsidiado corresponderá al período de abril de 2004 a marzo de 2005, y para Subsidios parciales del 1 de octubre de 2004 a 31 de marzo de 2005.

En el caso del reporte de población carnetizada para el Régi-men Subsidiado aplican los mismos períodos.

Validaciones:La información reportada por la EPS o la ARS, antes de ser enviada, debe ser validada con la malla de validación suminis-trada por el Ministerio de la Protección Social en el caso de los archivos de prestación de servicios, con el fin de detectar las inconsistencias existentes y hacer los ajustes o correccio-nes requeridas.

El Ministerio de la Protección Social una vez reciba la in-formación realizará una nueva validación y requerirá a las EPS o ARS por medio electrónico, para la corrección de las inconsistencias o errores en un término no mayor a 72 horas.

Para disminuir la posibilidad de errores en la información su-ministrada, se solicita comprobar por una persona diferente a la que produce los informes lo siguiente:

• Que el archivo abra.• Que el archivo esté nombrado de acuerdo con el

instructivo y contenga la información acorde con el mismo.

• Que la estructura y contenido del archivo sea acep-tado por la malla de validación suministrada por el Ministerio de la Protección Social.

Medios de envíoSe solicita el envío de información en CDs o disquetes debida-mente rotulados así: Solicitud información MPS 2005, código y nombre de la aseguradora, el número del total de medios (Ejemplo: en caso de tener 3 CDs marcar 1 de 3, 2 de 3 y 3 de 3) y el nombre de los archivos contenidos de acuerdo con las instrucciones que se especificaron anteriormente.

4. Requerimientos de informaciónPara el cumplimiento de los objetivos anteriores se requiere información de manera desagregada acerca de la prestación de servicios, la morbilidad atendida y el valor pagado.

Con relación a la información de población en el régimen subsidiado se requiere del envío de los datos de identificación de los afiliados carnetizados.

4.1. información requerida sobre prestación de servicios y valor pagadoLa información solicitada corresponde al Registro Indi-vidual de cada una de las actividades, intervenciones y procedimientos en salud a los afiliados a las Asegura-doras bien sean estas EPS o ARS considerando la forma de reconocimiento y pago, así como los medicamentos entregados.

113

ESTUDIO DE LA SUFICIENCIA y DE LOS MECANISMOS DE AjUSTE DE RIESGO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIóN PARA GARANTIZAR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL AñO 2006

Fuente de datosSistema de facturación y RIPS complementados por otras fuentes en caso necesario. Se deben incluir todos las acti-vidades, intervenciones y procedimientos contemplados en el plan de beneficios y realizadas para el contributivo entre el 1 de enero y 31 de diciembre (inclusive) de 2004; para el subsidiado pleno entre el 1 de abril de 2004 y 31 de marzo de 2005; y para el subsidio parcial del 1 de octubre de 2004 y el 31 de marzo de 2005. Se deben incluir todas las actividades prestadas independientes de la forma de contratación.

Unidad de RegistroLa unidad de registro para el archivo de servicios es la actividad, intervención, procedimiento o medicamento entregados, a una sola persona en una fecha definida. Cuando en una misma fecha se prestan varios servicios se registrarán uno a uno con su respectivo código. Cada registro debe contener un solo tipo de actividad, intervención, procedimiento o medicamento de acuerdo a la descripción de variables y estructura del siguiente archivo:

NºNombre del

campoDescripción Longitud Valores permitidos

1Código de la Aseguradora (EPS /EOC/ ESS/CCF)

Código de la Aseguradora de

acuerdo con el asignado por la Superintendencia

Nacional de Salud

7Tipo texto

Código de la Aseguradora que reporta de acuerdo con la tabla de códigos de aseguradores, Supersalud

2Tipo de

IdentificaciónTipo de identificación

del afiliado2

Tipo Texto

TI: Tarjeta IdentidadCC: Cédula de CiudadaníaCE: Cédula ExtranjeríaPA: PasaporteRC: Registro CivilNU: Número Único de Identificación Personal

3 Identificación

Número de identificación del afiliado

según el tipo de identificación

20Tipo Texto

AlfanuméricoCon base en las indicaciones de la Resolución 890 de 2002

4Fecha de

NacimientoFecha de nacimiento

del afiliado10

Tipo fechaDD/MM/AAAA(Verificar fechas de nacimiento anteriores a 01/01/1900)

5 Sexo Genero del afiliado1

Tipo textoF: FemeninoM: Masculino

6Código

Departamento

Código del departamento en donde

reside el afiliado

2Tipo texto

Tabla división político administrativa – DANE. Se anexa TABLA

7 Código Municipio Código del municipio en donde reside el afiliado

3Tipo texto

Tabla división político administrativa – DANE. Se anexa TABLA

8Código del Diagnóstico

Código del Diagnóstico principal que originó

la prestación.

4 Tipo texto

Codificación en CIE 10.Se anexa TABLA

9Fecha de

Prestación del servicio

Fecha en que fue prestado el servicio

10Tipo fecha

DD/MM/AAAA Para la Estancia o Internación se registra la fecha de ingreso

Tabla 1. Variables y estructura del archivo de prestación de servicios de salud

Continúa


114

NºNombre del


10

Código de actividad,

intervención o procedimiento, y medicamentos

Código de actividad, intervención o procedimiento,

medicamentos de acuerdo a las tablas

de CUPS, MAPIPOS, y S OAT y los Acuerdos

228, 236, y 282.

11Tipo texto

Las únicas codificaciones permitidas sonCUPS, MAPIPOS y SOAT; y para los medicamentos ambulatorios incluidos en el POS los Acuerdos 228, 236 y 282 del CNSSS.(Se anexan TABLAS)

11

Ámbito de prestación de la actividad, intervención,


Identificador para determinar el ámbito de realización de la

actividad intervención o procedimiento,

medicamentos, según la ubicación funcional donde esta se presta.

1Texto

A: AmbulatorioH: HospitalarioU: Urgencias

12

Forma de reconocimiento

y pago de la actividad,

intervención o procedimiento, medicamento

Clasificar la actividad o el procedimiento según

tipo de contratación (Ver descripción numeral 4.1.4)

1Tipo Texto

S: Pago por servicio C: CapitaciónP: Pago por procedimiento (Paquete o conjunto de atención)D: Pago por Diagnóstico

13Número de días

estancia Suma de los días de estancia facturados.

3Tipo número

Días que permaneció hospitalizado. Cuando no aplique registrar cero (0)

14

Valor actividad, intervención y procedimiento, medicamento

Valor reconocido por la Aseguradora al

prestador por concepto de la atención prestada

(Ver descripción numeral 4.1.4)

10Tipo número

Valor en pesos corrientes sin separador de miles. Cuando no hay valor a registrar debe registrar cero (0)

15Valor asumido por el usuario

(Cuota y copago)

Valor asumido por el usuario por concepto

de la atención

10Tipo número

Corresponde al valor pagado por el usuario: incluye: copagos y cuotas moderadoras. En pesos corrientes sin separador de miles. Cuando no aplica, registrar cero (0).

16Tipo de

codificación utilizada

Indica a que manual de referencia

corresponde el código que identifica la

actividad, procedimiento o intervención

4Tipo texto

MAPI: Resolución 5261 de 1994- MAPIPOSSOAT: Decreto 2423 de 1996CUPS: Resolución 365 de 1999 y ss MEDI: Acuerdos 228, 236 y 282 del CNSSS

Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.NOTA: TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. NO DEBEN DEJARSE CAMPOS SIN DATO O VACIOS.

Continuación

Aunque la unidad de registro de la actividad, intervención, pro-cedimiento o medicamentos entregados a una sola persona en una fecha definida4 , algunas aseguradoras reportaron de forma agregada tanto los servicios como su costo. Por lo anterior, se elaboró un formato para estandarizar la unidad de registro, se analizaron las agregaciones por EPS y se tomó como unidad de

4registro la aseguradora con mayor agrupación por cada uno de

4 Cuando en una misma fecha se prestan varios servicios, se registrarán uno a uno con su respectivo código. Cada registro debe contener un solo tipo de actividad, intervención, procedimiento o medicamento de acuerdo con la descripción de variables y estructura de la solicitud de información.

115


los códigos reportados, con el objeto de agrupar los servicios de las otras EPS en la misma unidad (Ver anexo 3).

Definición de actividad, intervención y procedimiento1. Actividad: es la utilización de un recurso

particular, bien sea f ísico, humano o tecnológico dentro del proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

2. Procedimiento: Es la secuencia lógica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

3. Intervención: Es la selección de un conjunto de actividades y procedimientos, acordes con un diagnóstico dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

Son actividades, procedimientos e intervenciones los relacionados en la Resolución 5261 de 1994 y los Acuerdos 8, 72, 74, 226, 254, 263 y son medicamentos los relacionados en los Acuerdos 228 y 236 del CNSSS; realizados a una sola persona en una fecha definida. Es importante aclarar que se pueden incluir actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo a la des-agregación de las Resoluciones 365 de 1999, 2333 de 2000, 1896 de 2001 y 3772 de 2004 y en el Decreto 2423 de 1996 y que hacen parte del POS establecido en la Resolución 5261 de 1994.

Definición de los ítems a detallar en el valorEl valor reconocido se debe registrar de acuerdo con la forma de reconocimiento y pago, así:

Forma de reconocimiento y pago de la actividad, intervención,


Forma de registrar el valor de la actividad, intervención, procedimiento o medicamento

Pago por servicio: Es el reconocimiento por la actividad, procedimiento, intervención o

medicamento más desagregado

Registrar el valor individual reconocido por la aseguradora, por cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos o medicamentos.En el caso de las intervenciones o procedimientos quirúrgicos se debe registrar el valor agregado de:• Honorariososerviciosprofesionalespormédicogeneraloespecialistayvaloración

intrahospitalaria preparto.• Derechosdesaladecirugía,partoyrecuperación• Materiales,suministros,medicamentos,dispositivosmédicos,prótesis,ortesis,injertos,

válvulas, marcapasos, elementos ortopédicos y otros elementos de uso médico incluidos en el POS; y la preservación, procesamiento, almacenamiento y transporte de un órgano o componente anatómico con fines de trasplante.

El valor de los laboratorios, banco de sangre y procedimientos diagnóstico se deben registrar en el código correspondiente a la actividad, procedimiento o intervención.En caso de intervenciones bilaterales o múltiples practicadas por el mismo o diferente cirujano y/o por la misma o diferente vía de acceso se debe registrar el valor de cada cirugía agregado de acuerdo a lo detallado anteriormente, la intervención mayor en un 100% y las adicionales de acuerdo a los valores y/o porcentajes acordados con el prestador.En las intervenciones o procedimientos no quirúrgicos se debe registrar el valor agregado de servicios profesionales, materiales y derechos de sala de procedimientos tales como yeso, curaciones, procedimientos especiales, entre otros.En la diálisis peritoneal se debe registrar el valor mensual y en las hemodiálisis por sesión se debe registrar el valor agregado de derechos de sala, servicios profesionales y materiales,

Pago por procedimiento: es el reconocimiento por paquete o conjunto

de atención de todo lo relacionado con la intervención o procedimiento quirúrgico o

no quirúrgico

Registrar el valor total reconocido por la aseguradora por el paquete o conjunto de atención en el procedimiento mayor, en el resto de actividades, procedimientos, intervenciones o medicamentos incluidos en el paquete debe diligenciarse con el valor cero (0). Las actividades, procedimientos, intervenciones o medicamentos no incluidos en el paquete o conjunto integral de atención deben registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y pago acordado con el prestador.

Tabla 2. Forma de registrar del valor según la forma de reconocimiento y pago de los servicios de salud

Continúa


116

Es importante resaltar que los valores totales por cada una de las formas de reconocimiento y pago deberán registrarse en la carta modelo de remisión de envío de la información, tal y como se detalla.

4.2 Información requerida de la población carnetizada del régimen subsidiadoFuente de InformaciónLa base de datos de afiliados al Régimen Subsidiado que se utiliza para obtener el reconocimiento bimensual de

las UPC-S por parte del ente territorial, complementada por otras fuentes en caso necesario. Debe especificarse en la carta remisoria.

Unidad de RegistroLa unidad de registro corresponde a la persona afiliada al Régimen Subsidiado que ha recibido el carné.

El archivo se debe construir de acuerdo con la siguiente estructura y descripción de variables:

Forma de reconocimiento y pago de la actividad, intervención,


Forma de registrar el valor de la actividad, intervención, procedimiento o medicamento

Pago por diagnóstico: Es el reconocimiento global por la atención

de un paciente con un diagnóstico específico.

Registrar el valor total reconocido por la aseguradora por las atenciones generadas por un paciente con un diagnóstico específico, en el procedimiento mayor, en el resto de actividades, procedimientos, intervenciones o medicamentos incluidos en el pago debe diligenciarse con el valor cero (0) Las actividades, procedimientos, intervenciones o medicamentos no incluidos en el pago por diagnóstico deben registrarse de acuerdo a la forma de reconocimiento y pago acordado con el prestador.

Capitación: Es el reconocimiento de un valor fijo por afiliado registrado, sin tomar en consideración el número de

servicios en un periodo.

Se debe diligenciar con el valor 0

Fuente: Elaboraciones propias de los autores. Dirección de Gestión de la Demanda. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2005.

NºNombre del


1 Código de la ARS

Código de la ARS de acuerdo con el asignado por la

Superintendencia Nacional de Salud

6Tipo texto

Código de la ARS que reporta de acuerdo con la tabla de códigos de aseguradores,

Supersalud

2Tipo de

IdentificaciónTipo de identificación

del afiliado2

Tipo Texto

TI: Tarjeta IdentidadCC: Cédula de Ciudadanía

CE: Cédula ExtranjeríaPA: Pasaporte

RC: Registro CivilNU: Número Único de Identificación Personal

3 Identificación

Número de identificación del

afiliado según el tipo de identificación

20Tipo texto

Alfanumérico con base en las indicaciones de la Resolución 890 de 2002

Tabla 3. Variables y estructura del archivo de población carnetizada del régimen subsidiado

Continuación

Continúa

117


5. Calidad de la información

Se observó la necesidad de trascender de la verificación de la calidad de información por variables a verificación del registro completo

De igual forma se incluye este capítulo sobre los procesos de calidad contemplados para este estudio

5.1. Calidad 1: Verificaciónde estructuraVerificación de la estructura de los archivos, es decir, que los campos estén completos y cumplan con el formato definido en la solicitud de información (longitud, texto-numérico). Para ello se diseñó una malla de validación con las características y las tablas de cada campo según el tipo de archivo, que permitía un máximo de 2.000 errores y con un reporte que permitía identificar el número de re-gistro, el campo y el tipo de error. La última versión de la malla fue enviada a las aseguradoras el 23 de septiembre de 2005 debido a que esta había permitido la detección de la falta de estandarización en las tablas de Mapipos, CUPS y SOAT en el país y el uso de códigos propios o de los entes territoriales, por lo que en dos ocasiones se ajustaron las tablas.

5.2. Calidad 2: Consistencia de la información epidemiológicaVerificación de la consistencia interna de los datos de los archivos de población y prestación de servicios de salud. Las verificaciones de la población consisten en detectar duplicidades por aseguradora, tipo y número de documento de identidad.

Las verificaciones de los registros de prestaciones de servicios consisten en que los diagnósticos y los proce-dimientos correspondan a ciertos grupos de edad y sexo. Para ello se diseñaron unas tablas de clasificación de la CIE-10 y para CUPS por grupo de edad y sexo, las cuales se corrieron contra la base de datos.

5.3. Calidad 3: Consistencia de la información financiera

Verificación de la representación de los datos de los re-gistros de prestación de servicios de salud reportados por las aseguradoras frente al gasto en salud, al igual que los ingresos sean consistentes. Se verificaron dos tipos de validación de las variables de gasto, una que compara los datos de gastos declarados por la aseguradora frente a los datos de gastos soportados en la base de datos y

NºNombre del


4Código

Departamento

Código del departamento


2Tipo texto Tabla división político administrativa – DANE.

5 Código MunicipioCódigo del municipio


3Tipo texto Tabla división político administrativa - DANE

6Fecha de

NacimientoFecha de nacimiento

del afiliado

10Tipo fecha

DD/MM/AAAAVerificar que corresponda con la realidad si

s menor a 01/01/1900

7 Sexo Sexo de afiliado1

Tipo textoF: Femenino

M: Masculino1: Nivel uno2: Nivel dos3: Nivel tres4:Otro nivel

8 Nivel del SISBENIdentifica el nivel del SISBEN al que

pertenece el afiliado

1Tipo texto

9Fecha de

carnetización

Fecha en la que se le hizo entrega

del carné al afiliado

10Tipo número

DD/MM/AAAA


Continuación


118

otra que compara los datos declarados por la asegurado-ra contra los estados financieros de la SNS.

De igual forma, se realizó una validación de los ingresos en el régimen contributivo entre los datos arrojados por el proceso de compensación por afiliado equivalente y los datos declarados de ingreso en los estados financie-ros de la SNS. En el régimen subsidiado se realizó entre los ingresos estimados por afiliados equivalentes carne-tizados y los datos declarados de ingreso en los estados financieros de la SNS.

Las validaciones se expresan en un cociente entre los valo-res soportado en registros y los valores declarados y otro cociente entre los valores declarados y los valores de los estados financieros para los gastos; y un cociente entre los valores de los ingresos por afiliado equivalente y los valores de los ingresos en los estados financieros, en los que un valor de 100% se considera que representa el dato oficial.

5.4 Verificaciones adicionalesPara las estimaciones de ajuste de riesgo adicionalmente a los dos procesos de calidad de los datos en los que se verifica la estructura, por la forma completa de los campos y el cumplimiento del formato definido en la solicitud de información (longitud, texto-numérico); y la consistencia de la información epidemiológica se realizó validación cruzada de los datos por servicio, ámbito y forma de reco-nocimiento y pago. (Ver anexo 4).

6. Cobertura de la informaciónTras los primero análisis se evidenció la necesidad de establecer las coberturas de información, lo que incluye adelantar tareas adicionales de revisión y ajuste, espe-cialmente en lo que tiene que ver con la representativi-dad de la información enviada en los registros remitidos al Ministerio de la Protección Social frente al total de servicios prestados en el país.

En consecuencia, se diseñaron diferentes matrices que permiten conocer la real cobertura de la información re-portada por las EPS en registros individuales por servicio, actividad, procedimiento o intervención. El diligencia-miento de esta matriz se solicitó en el marco del estudio de ajuste de riesgo que se presentó en el mes de marzo de 2006, es por ello que se incluye este capítulo en esta solicitud de tal forma que se cuente con toda la memoria histórica de los Estudios de suficiencia POS - UPC.

Se solicitó a las EPS el diligenciamiento de la matriz ad-junta (Ver anexo 2), la cual debía ser enviada en medio

f ísico y magnético, teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito donde se realizó la prestación del servicio y la forma de reconocimiento o pago del servi-cio de salud prestado, con:

• El número de registros de prestación de servicios individuales que debían ser entregados por las IPS a la EPS en el año del estudio. Tenga en cuenta las unidades de registro que está reportando para ha-cer la estimación de los registros esperados.

• El número de registros de prestación de servicios individuales recibidos por la EPS de las IPS en el año del estudio. Tenga en cuenta las unidades de registro que está reportando para hacer la estima-ción de los registros esperados.

• El número de registros de prestación de servicios individuales que se envían al Ministerio de la Pro-tección Social y que pasaron la malla de validación por parte de la EPS según la estructura y conteni-do del archivo de la Tabla 1. correspondientes al año de estudio. Tenga en cuenta las unidades de registro que está reportando para hacer la estima-ción de los registros esperados.

• El valor declarado en la certificación del represen-tante legal.

• El valor soportado en la base de datos de los regis-tros enviados am MPS y que pasaron la malla de validación.

Con la información obtenida se diligencian las matrices de cobertura de la información. (Ver anexos 3, 4 y 5)

7. Relación de anexos• Anexo 1. Formato carta de remisión de información

(inventario) del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

• Anexo 2. Relación de cuentas de los estados financie-ros referentes para calidad 3 del Estudio de suficien-cia POS - UPC 2006

• Anexo 3. Formato descripción de actividades, inter-venciones, procedimientos y medicamentos que fue-ron agregados en los reportes de información 2004

• Anexo 4. Verificación cruzada de datos por servicio• Anexo 5. Formato de solicitud de información sobre

la cobertura de los registros individuales de presta-ción de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de sufi-ciencia POS - UPC 2006

• Anexo 6. Matriz de coberturas de registros de infor-mación de prestación de servicios de salud de cada

119


una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

• Anexo 7. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

• Anexo 8. Matriz de coberturas de registros de infor-mación de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

• Anexo 9. Tablas División político administrativa – DANE, Codificación CIE – 10, CUPS, MAPIPOS, SOAT y CODIFICACIÓN MEDICAMENTOS (Ver malla de validación y archivos anexos en CD)

8. Envio de la informaciónLa información debe ser dirigida a la Dirección de Gestión de la Demanda, a nombre del Dr. Alfredo Luis Rueda Prada

a más tardar el 15 de septiembre de 2005 con la carta remi-soria según formato anexo.

9. ConsultasLas consultas acerca del envío de la información o del presente instructivo puede realizarlas a la Dirección General de Gestión de la Demanda a través de las si-guientes direcciones de correo electrónico:

[email protected]@minproteccionsocial.gov.comcbolivar@minproteccionsocial.gov.coghurtado@minproteccionsocial.gov.cohguerrero@[email protected]


120

10. Anexos10.1. Formato carta de remisión de información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

Ciudad: _________________, día ___ de mes _________ de 2005

DoctorALFREDO LUIS RUEDA PRADADirector General de Gestión de la DemandaMinisterio de la Protección Social

Asunto: Remisión de información para el ajuste de la UPCNombre de la Aseguradora___________________________

Respetado doctor Rueda,Por la presente estamos enviando los medios y archivos relacionados a continuación:

Código de la Aseguradora

RégimenNúmero de

mediosTipo de medios

Nombre de archivos

Tamaño (MB)Número de

registros (Filas)

RC: Régimen ContributivoRS: Régimen SubsidiadoRP: Régimen Subsidiado Parcial

CD: Disco compactoDQ: Disquete

Certificamos que el gasto total reportado para el periodo fue:

$ ___________ por capitación $ ___________ por pago por servicios$ ___________ por pago por procedimiento$ ___________ por diagnóstico

Las fuentes de la información fueronPoblación (P) (en el caso de Régimen Subsidiado total y parcial): __________________Prestación de Servicios (S) __________________________________________________

Las personas que pueden contactar para resolver cualquier inquietud acerca de la información son:Nombre: ________________________________________________________Cargo: __________________________________________________________Teléfono: ________________________________________________________Correo electrónico: _______________________________________________

Atentamente

Firma y nombre del representante legal de la Aseguradora

Se anexa lo enunciado en medio magnético

121


10.2. Anexo 2: Relación de cuentas de los estados financieros referentes para calidad 3 del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

RC RS

4 Ingresos 0 0

41 Operacionales 0 0

4165 Administración del régimen de seguridad social en salud 0 0

416535 Unidad de pago por capitación régimen contributivo - UPC X 0

416540 Unidad de pago por capitación adicional régimen contributivo - UPC X 0

416545 Cuota moderadoras régimen contributivo X 0

416548 Copagos régimen contributivo X 0

416555 Unidad de pago por capitación régimen subsidiado - UPC O X

416560 Copagos régimen subsidiado O X

416565 Recuperaciones SOAT X X

416570 Recobros ARP 0 X

416575 Recobros de enfermedades alto costo X X

416580 Recobro empleadores O O

416585 Cuotas de inscripción y afiliación a planes complementarios O O

416586 Cuotas moderadoras planes de salud X O

416590 Otros ingresos operacionales X X

416591 Cuotas planes de medicina prepagada O O

416592 Cuotas planes complementarios O O

416593 Cuotas planes servicio ambulancia prepago O O

416594 Ingresos por duplicado de carnet y certificaciones X X

416595 Sanción por inasistencia X X

4175 Devoluciones, rebajas y descuentos en ventas de servicios (DB) X O

42 No operacionales X 0

5 Gastos

51 Operacionales de administración O O

52 Operacionales de ventas O O

53 No operacionales O O

54 Impuesto de renta y complementarios O O

6 Costos de ventas

6165 Seguridad social en salud O O

616565 Régimen contributivo - UPC X O

61656501 Contratos capitación - contributivo X O

Continúa


122

RC RS

61656502 Contratos por actividad - contributivo X O

61656503 Contratos por conjunto de atención integral (protocolos) X O

61656504 Promoción y prevención contributivo X O

61656505 Costo enfermedades de alto costo X O

61656506 Costo enfermedades catastróficas X O

616570 Régimen subsidiado O O

61657001 Contratos capitación - subsidiado O X

61657002 Contratos por evento - subsidiado O X

61657003 Prom oción y prevención subsidiado O X

61657004 Costo enfermedades de alto costo subsidiado O X

616575 Planes adicionales en salud O O

61657501 Contratos capitación complementario O O

61657502 Contratos por evento complementario O O

61657503 Promoción y prevención complementario O O

61657504 Reaseguro enfermedades de alto costo complementario O O

61657505 Prestación de servicio medicina prepagada O O

61657506 Prestación de servicio ambulancia prepagada O O

616580 Provisión del SGSSS O O

61658001 Provisión glosas X X

61658002 Provisión de servicios autorizados y no cobrados X X

61658003 Provisión régimen subsidiado O X

616585 Otros costos operacionales X X

Continuación

123

Concepto Procedimientos

quirúrgicos Procedimientos no quirúrgicos

Ho spitalizaciones Unidad de cuidados intensivos

Urg encias Atención

domiciliaria

Códigos

Incluye:

Procedimiento q uirúrgico

Otros procedimientos quirúrgicos

Internación

Observación de urgencias

Unidad de cuidados intensivos

Imagenología ( radiología)

Laboratorios

Banco de sangre

Medicina nuclear y radioterapia

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Consultas, interconsultas o manejo

hospitalario

Medicamentos

Instructivo de diligenciamientoDiligencie este formato si la información reportada como respuesta a la solicitud de información “Instructivo 2005 de solicitud de

información a aseguradoras para el proyecto evaluación de POS y UPC en los regímenes contributivo y subsidiado” fue agregada. Se relacionan los códigos de los procedimientos principales que agregan la información en el reporte, de acuerdo con los servicios descritos en las columnas y se marcan con una X los servicios contenidos en cada uno de los agregados, según las definiciones y códigos descritos

a continuación y con una O los servicios no incluidos.

Continúa

10.3. Anexo 3: Formato descripción de actividades, intervenciones, procedimien-tos y medicamentos que fueron agregados en los reportes de información 2004

124

Concepto Definiciones Códigos

Mapipos Soat Cups

Medicina nuclear y radioterapia

Corresponde a medicina nuclear y radioterapia

22102 - 22902 33101 - 33602

22102 - 22902 33101 - 33602

920101 - 923102

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Corresponde a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos

20101 - 20405 23101 - 29121 35101 - 35106 37101 - 37804

20101 - 20405 23101 - 29121 35102 - 35115 37100 - 37805

891000 898810 930101 - 999200

Consultas, interconsultas o

manejo hospitalario

Corresponde a las consultas, interconsultas o manejo hospitalario

39130 - 39149 39160 - 39164

890101 - 890704

Medicamentos Corresponde a los medicamentos

Anexo 7. Formato descripción de actividades, intervenciones, procedimientos y medicamentos que fueron agregados en los reportes de información 2004

Concepto Definiciones Códigos

Mapipos Soat Cups

Códigos

En este celda se relacionan todos los códigos que se reportaron de forma agregada y que incluyen los mismos servicios

Procedimiento quirúrgico

Corresponde al procedimiento quirúrgico principal realizado

01101 - 18911 01101 - 18910 010100 - 869700

Otros procedimientos quirúrgicos

Corresponde a otros procedimientos quirúrgicos realizados durante durante el mismo acto quirúrgico o la misma internación.

01101 - 18911 01101 - 18910 010100 - 869700

Internación Corresponde a toda internación diferente a unidad de cuidados intensivos u observación de urgencias

38111 - 38435 38625 - 38825

S11101- S11304 S12201 - S12720

Observación de urgencias

Corresponde a la internación en observación de urgencias

38915 - 38935 S20000 - S20200


Corresponde a la internación en unidad de cuidados intensivos

38525S12101 - S12103

Imagenología (incluye radiología)

Corresponde a los exámenes de imagenología

21101 - 21722 31102 - 31305

21101 - 21723 31100 - 31307

870001 - 827002

Laboratorios Corresponde a los laboratorios 19001 - 19991 19001 - 19991 901001 - 908707

Banco de sangre Corresponde al banco de sangre 30101 - 30205 30101 - 30207 911001 - 912020

Continuación

125


Lo primero que se realiza es una separaciaón de la base de datos de prestación de servicios en ámbitos. Luego se realiza la identificación de las actividades pivotes por cada uno de los servicios seleccionados en cada ámbito para ser cruzadas con los residuos de cada uno de los ámbitos tal como se detalla a continuación:

Ámbito urgenciasUrgencias

1. Contar todas las actividades registradas en el ámbito de urgencias por códigos, con la suma del valor total.

2. Contar las urgencias, códigos relacionados en la tabla, con ámbito de urgencias y forma de recono-cimiento y pago por procedimiento, con la suma del valor total.

Códigos

Mapipos SOAT CUPS

39145, 39601 890701-890704

38915 - 38935 S20000 - S20200

3. Realizar la diferencia entre el total de urgencias y las urgencias de la consulta 2.

4. Si no coincide el total de actividades con la consulta anterior, seleccionar de las actividades diferentes de los códigos relacionados en el cuadro.

5. Clasificar los códigos y verificar con la EPS para los ajustes de ser necesarios.

Ámbito hospitalario

1. Contar todas las actividades registradas en el ámbito de hospitalización, con la suma del valor total.

2. Sumar las cirugías hospitalarias, las hospitalizaciones y las UCI.

3. Realizar la diferencia entre el total de actividades hospi-talarias con la suma del numeral dos.

4. Si no coinciden la suma de las cirugías hospitalarias, seleccionar de los códigos diferentes a los parámetros relacionados.

5. Clasificar los códigos por forma de reconocimiento y pago y verificar con la EPS para los ajustes, de ser necesarios.

Ámbitos hospitalario y ambulatorio

Cirugías

1. Contar todas las cirugías registradas en los ámbitos de hospitalización y ambulatoria por códigos, con la suma del valor total.

2. Contar todas las cirugías, códigos relacionados en la tabla, forma de reconocimiento y pago procedimiento y días de estancia cero, con la suma del valor total.

3. Contar las cirugías, códigos relacionados en la tabla, que se registren en el ámbito hospitalario, forma de re-conocimiento y pago procedimiento y días de estancia diferente de cero, con la suma del valor total.

Códigos

Mapipos SOAT CUPS

01101 - 18911 01101 - 18910 010100 - 869700

4. Realizar la diferencia entre el total de cirugías con la suma de las consultas 2 y 3.

5. Si existe diferencia entre el total de cirugías con la suma de las consultas 2 y 3, seleccionar de los códi-gos diferentes a los parámetros relacionados.

6. Clasificar los códigos por forma de reconocimiento y pago y verificar con la EPS para los ajustes de ser necesarios.

10.4. Anexo 4: Verificación cruzada de datos por servicio


126


1. Contar todas las cirugías registradas en los ámbitos de hospitalización y ambulatoria por códigos, con la suma del valor total.

2. Contar las UCI, códigos relacionados en la tabla, que se registren en el ámbito hospitalario, forma de reco-nocimiento y pago procedimiento y días de estancia diferente de cero.

Códigos

Mapipos SOAT CUPS

38525 S12101 - S12103

3. Realizar la diferencia entre el total de cirugías con las cirugías de la consulta 2.

4. Si existe diferencia entre el total de cirugías con las cirugías de la consulta 2, seleccionar de los códigos diferentes a los parámetros relacionados.

5. Clasificar los códigos por forma de reconocimiento y pago y verificar con la EPS para los ajustes, de ser ne-cesarios.

Hospitalizaciones

1. Contar todas las hospitalizaciones registradas en los ámbitos de hospitalización y ambulatoria por códigos, con la suma del valor total.

2. Contar las hospitalizaciones, códigos relacionados en la tabla, que se registren en el ámbito hospitalario, forma de reconocimiento y pago procedimiento y días de estancia diferente de cero.

Códigos

Mapipos SOAT CUPS

38111 - 38435 S11101 - S11304

38625 - 38825 S12201 - S12720

3. Realizar la diferencia entre el total de las hospitalizacio-nes con las hospitalizaciones de la consulta 2.

4. Si existen diferencia entre el total de las hospitalizacio-nes con las hospitalizaciones de la consulta 2, se realiza una selección de los códigos diferentes a los parámetros relacionados.

5. Clasificar los códigos por forma de reconocimiento y pago y verificar con la EPS para los ajustes, de ser necesarios.

127


10.5. Anexo 5: Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los registros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

Ambito DatosPago por servicio

Pago con base en el procedimiento

Pago por diagnostico

Pago por capitacion

Urgencias

Número de registros de prestación se servicios individuales que se esperaba obtener de las IPS

Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos por la aseguradora de las IPS

Número de registros de prestación de servicios reportados por actividad, intervención, procedimiento o medicamento según solicitud

Número de registros agregados

Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos en el M.P.S. que pasaron la malla de validacion

Valor declarado

Valor soportado en base de datos

Hospitalario



Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos en el M.P.S.

Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos en el M.P.S. que pasaron la malla de validación

Valor declarado

Valor soportado en base de datos



Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos en el M.P.S.

Número de registros de prestación de servicios individuales recibidos en el M.P.S. que pasaron la malla de validación

Ambulatorio Valor Declarado

Valor Soportado en Base de datos

EPS/ARS: ________________________________________ Código Regimen contributivo: _______________________Nombre: _________________________________________ Regimen subsidiado pleno: __________________________

Regimen subsidiado parcial: _________________________

128


10.6. Anexo 6: Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

Ámbito DatosF1. Pago por servicio(s)

F2. Pago con base en el procedimiento

(p)

F3. Pago por diagnóstico (d)

F4. Pago por capitación (c)

Ft. Todas las formas de pago

Cobertura Cobertura Cobertura CoberturaCobertura por

ámbito

A1. Urgencias

No registros de prestación de servicios individuales que debían

entregar las IPS

No de registros de prestación de servicios individuales recibidos en

el MPS que pasaron los 5 procesos de calidad

C1. Cobertura de registros Cobertura 2 Cobertura 3 Cobertura 4 Cobertura 5 Cobertura 1

Valor Declarado


C2. Cobertura de valor Cobertura 7 Cobertura 8 Cobertura 9 Cobertura 10 Cobertura 6

A2. Hospitalario


entregar las IPS




Valor Declarado



A3. Ambulatorio


entregar las IPS




Continúa

129


Ámbito DatosF1. Pago por servicio(s)

F2. Pago con base en el procedimiento

(p)

F3. Pago por diagnóstico (d)

F4. Pago por capitación (c)

Ft. Todas las formas de pago

A3. Ambulatorio (continuación)

Valor Declarado



Cobertura total de registro por forma de reconocimiento

Cobertura 32 Cobertura 33 Cobertura 34 Cobertura 35 Cobertura 31

Cobertura total valor por forma de reconocimiento

Cobertura 37 Cobertura 38 Cobertura 39 Cobertura 40 Cobertura 36


Continuación


130

10.7. Anexo 7: Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

Cobertura (Ai, Ci, Fi) Donde:

Ai. Corresponde al ámbito de la atenciónA1. Ámbito de urgenciasA2. Ámbito de hospitalizaciónA3. Ámbito ambulatorio

Fi. Corresponde a las formas de reconocimientoF1. Pago por servicioF2. Pago por procedimientoF3. Pago por diagnósticoF4. Pago por capitación

Ci. Corresponde al tipo de coberturaC1. Cobertura de registros recibidos por la EPS y ARSC2. Cobertura de registros enviados por la ARS y EPSC3. Cobertura de registros que subieron a la base de datosC4. Cobertura del valor soportado en registros

C1. Cobertura de registros recibidos de las IPS por la EPS y ARS

Número de registros recibidos de las IPS x100 / Número de registros que debían reportar las IPS

C2. Cobertura de registros enviados por la ARS y EPS

Número de registros enviados por las EPS y ARS al Ministerio x100 / Número de registros que debían reportar las IPS

C3. Cobertura de registros que subieron a la base de datos

Número de registros recibidos por el Ministerio de las EPS y ARS que subieron a la base de datos X 100 / Número de registros que debían reportar las IPS

C4. Cobertura del valor soportado en registros

Valor soportado en los registros que subieron a la base de datos x100 / Valor total declarado


131


EPS/ARSCalidad 1 y 2

Cobertura 31 Cobertura 36

EPS001

EPS002

EPS003

EPS004

EPS005

EPS006

EPS007

EPS008

EPS009

EPS010

...

...

EPS035

TOTAL

PROMEDIO

PROMEDIO PONDERADO

MEDIANA

DESV EST

COEF VARIACION

PERCENTIL25

PERCENTIL 75


10.8. Anexo 8: Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006

132

1. Introduccion a la evaluación de la suficiencia upc/upc-s

Con el propósito de garantizar que el plan de beneficios y la unidad de pago por capitación tengan una relación que promueva el acceso de la población a servicios de salud de acuerdo con sus necesidades, la eficiencia en la producción de dichos servicios y que lleve a un impacto positivo en los indicadores de salud de los colombianos desde el año 2003 el Ministerio de la Protección Social viene adelantan-do el proyecto “Evaluación de los Planes de Beneficios y la Unidad de Pago por Capitación”, el cual es financiado por el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud. El pro-yecto consta de un conjunto de estudios técnicos para el desarrollo de una metodología para la evaluación y ajuste periódico del contenido del POS y POS-S y del valor de la UPC.

Uno de estos estudios se denomina “Evaluación de la suficiencia de la UPC/UPC-S”, y consiste en la aplicación sistemática de diversas estrategias para la obtención de información, de procesos para garantizar la calidad de los datos y de herramientas estadísticas para efectuar análisis de indicadores anuales de morbilidad y utili-zación de servicios de salud de la población afiliada al SGSSS y de gasto en salud e ingresos por UPC/UPC-S de EPS y ARS.1

El estudio se viene ejecutando desde agosto de 2003 y sus principales resultados han sido presentados a los miembros del CNSSS para las sesiones ordinarias CXLII y CXLIII llevadas a cabo el 9 y 22 de diciembre de 2003 y la sesión del 22 de diciembre de 2004, dando así soporte a las discusiones respecto al equilibrio financiero de la subcuenta de compensación y al ajuste de la UPC para el año 2004 y 20052.

1 Este estudio se complementa con las evaluaciones del equilibrio financiero de la subcuenta de compensación que se hacen en forma anual

2 Ver Actas y Acuerdos del Consejo

En este documento se describe en detalle los actuales componentes metodológicos del estudio “Evaluación de la suficiencia de la UPC/UPC-S”, los cuales son el resulta-do de los desarrollos efectuados durante la ejecución del estudio durante el período 2003-2004. El documento se divide en siete secciones de la cual esta es la primera. En la segunda sección se presenta el marco conceptual que guía la evaluación de la suficiencia de la UPC/UPC-s. En la tercera se plantean los objetivos del estudio. La cuarta explica los requerimientos de información del estudio y las fuentes disponibles. La quinta sección se centra en la gestión de la información, que incluye los aspectos logísticos y operativos para la obtención de los datos. En la sexta sección se describe los procesos para garantizar la calidad de la información remitida por las EPS y ARS y constituir las bases de datos para los análisis. Final-mente, se presenta el plan de análisis de los datos.

2. Marco conceptualEn el SGSSS el sector asegurador vende al Estado colom-biano, a cambio de una prima denominada la Unidad de Pago por Capitación (UPC/UPC-S), un plan de benefi-cios que brinda una protección económica al asegurado o afiliado ante eventos contingentes en salud.

La UPC de cada EPS o ARS incluye el costo de la co-bertura asegurada por el Plan Obligatorio de Salud (POS), lo que se denomina UPC neta, más los costos de administración y utilidad (AU) de las administradoras de riesgo.

UPC/UPC-s= UPC neta + AU

El costo total de la cobertura asegurada, o UPC neta, está constituido por la suma del costo esperado de cada uno de los servicios o actividades incluidos en el res-pectivo plan de beneficios, costo que también se conoce como márgen de riesgo o prima de riesgo por servicio.

Anexo 5. Lineamientos metodologicos para la evaluación

de la suficiencia de la upcAutora: Diana Pinto Masis, Asesora Ministro de la Protección Social, año 2004Colaboradores: Sandra Camacho Rojas, Diana Estupiñán, Hernando Guerrero Moreno, Juan Carlos Mera Guerrero, consultores PARS, año 2004

133


La UPC neta es la suma de los márgenes de riesgo:

UPC =S

MR(s)NETA

Donde:MR(s) (Márgen de riesgo del servicio o procedimiento (s)) = Frecuencia(s) X Costo(s)

yFrecuencia(s) = Número total de servicios o procedimientos (s)

El valor de la UPC/UPC-s es suficiente si cubre los costos de las coberturas aseguradas, más un valor aceptable de costos AU3. Una UPC insuficiente genera incentivos para seleccio-nar los pacientes menos costosos, restringir el acceso a los servicios y recortar la calidad. Una UPC excesiva promueve la sobreprovisión de servicios, la generación de rentas y crea cargas financieras excesivas para los contribuyentes.

Por lo tanto, considerando que uno de los objetivos del SGSSS es garantizar el acceso de la población colombiana a los servicios de salud incluídos en los planes de beneficios bajo condiciones de eficiencia y calidad4, al definir el valor de la UPC se plantea tomar en cuenta los siguientes principios:

• El valor debe ser lo suficientemente alto para que es-timule la entrada de un número suficiente de agentes que quieran ofrecer el producto y garantice su perma-nencia

• El valor debe ser lo suficientemente alto para estimular la provisión de un producto con un buen nivel de ca-lidad dada la tecnología disponible y los costos locales de producción

• El valor debe ser lo suficientemente bajo para que no se imponga una carga financiera excesiva sobre los contribuyentes o el estado

Por otro lado, se reconoce que el valor de la UPC neta puede variar entre los diferentes agentes en función de factores que inciden en el costo y utilización de los servicios, tales como:

Factores que pueden afectar el costo de los servicios:

1. Condiciones del asegurador: a. Modelos de contratación y de relación con prestadoresb. Modelos de control y gestiónc. Poder de negociación por tamaño y dominación del mercado

3 En teoría, si opera un sistema de mercado se espera que a largo plazo el valor de la utilidad llegue a una cifra mínima

4 República de Colombia, Ley 100, Art. 2

2. Condiciones externas al asegurador:a. Nuevas tecnologías (medicamentos, insumos, pro-tocolos, medio diagnósticos)b. Condiciones de mercado de los prestadoresc. Reglamentación (plan de beneficios, urgencias, coberturas por antigüedad, coberturas laborales).

Factores que inciden en la frecuencia de uso los servicios:

3. Modelo de organización del asegurador:a. Enfoque de riesgo y estrategias y eficacia de prevención b. Acceso temprano a Dx y tratamiento adecuadosc. Protocolos, atención integral, seguimiento, estrate-gias de adherencia

4. Riesgo del individuo:a. Perfil demográfico y socioeconómico incluyendo nivel educativob. Perfil epidemiológico incluyendo fases de la enfermedadc. Ocupación, aspectos culturales entre otros

Para el SGSSS es fundamental identificar estos factores para definir, si es necesario, mecanismos que permitan ajustar el pago por circunstancias especiales o para incen-tivar la generación de productos con valor social.

3. Objetivos del estudio evaluación de la suficiencia de la upc

3.1 Objetivos generales

i. Diseñar e implementar un proceso para la evalua-ción y ajuste anual de la UPC.

ii. Estimar el valor de la UPC/UPC-S dados los patro-nes actuales de uso de servicios de la población ase-gurada.

iii. Evaluar los actuales mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC/UPC-s.

3.2. Objetivos específicos

i. Diseñar, aplicar y evaluar los procesos para obtener la información requerida para la evaluación y ajuste periódico de la UPC.

ii. Diseñar, aplicar y evaluar los procesos para de-terminar la calidad, consistencia, representativi-dad y validez de la información para realizar los cálculos requeridos para establecer la suficiencia de la UPC/UPC-S

Anexo 5. Lineamientos metodologicos para la evaluación de la suficiencia de la UPC

134

iii. Estimar los valores y tendencias de los indicado-res sobre población afiliada, gasto en salud e in-gresos por servicios de salud para el SGSSS y para cada una de las aseguradoras

iv. Calcular y establecer la suficiencia de la UPC/UPC-S para financiar los servicios contenidos en los planes de beneficios, POS y POS-S

v. Identificar factores sociodemográficos, epide-miológicos, regionales, organizacionales y de prestación de servicios que inciden o están rela-cionados con los costos de la atención médica de los afiliados a cada régimen

vi. Describir el perfil epidemiológico de la población afiliada a cada régimen según la morbilidad aten-dida por cada aseguradora

vii. Obtener los indicadores de cobertura y utiliza-ción de los servicios de la población afiliada a cada régimen

4. Requerimientos de información y fuentes disponibles

4.1. Tipo de información requeriday periodo de análisisPara efectuar los análisis requeridos para el cumplimiento de los objetivos se necesita la siguiente información:

i. Población: población afiliada a las EPS y ARS y su distribución por edad, sexo, municipio y zona de residencia.

ii. Utilización y morbilidad: la totalidad de las atencio-nes en salud recibidas por los afiliados con sus res-pectivos diagnósticos asociadas

iii. Costos: el costo (para el asegurador, para el usuario, para el sistema) de la totalidad de las atenciones en salud recibidas por los afiliados y la forma cómo se contratan dichas atenciones

iv. Ingresos: los ingresos para la prestación de servi-cios de salud recibidos por las EPS y ARS.

v. Potenciales factores de ajuste: Características de los afiliados e información general de las EPS y ARS acerca de aspectos que pueden incidir sobre el costo de la atención en salud.

El período de análisis para evaluar la suficiencia de la UPC es un año completo. En el caso del régimen contributivo se solicita información de la totalidad de servicios de salud prestados a los afiliados durante el año calendario (enero-diciembre) inmediatamente anterior al año en que se efec-túa el análisis de suficiencia. Para el régimen subsidiado el período de análisis es el año de contratación, que comienza en abril y finaliza en marzo del siguiente año.

En el estudio efectuado durante el 2004 se solicitó infor-mación completa para ambos regímenes para el período 2001-2004 con el fin de comenzar a construir una base de datos histórica que permita analizar tendencias.

4.2. Fuentes de informaciónSe busca contar con datos del mayor número de fuentes posibles, lo cual permite complementar la información, evaluar la consistencia entre las diferentes fuentes y validar los resultados del estudio bajo diferentes escenarios.

Para obtener la información requerida se identificaron las principales fuentes disponibles, las cuales se enumeran en el Cuadro 4a y luego se detallan a continuación.

Tipo de información requerida Fuente de información disponible

Población

Datos de las EPS y ARS sobre sus afiliadosBase de datos de compensación FISALUDBase de datos de contratación régimen subsidiado MPSArchivos de población del Departamento Nacional de Estadística (DANE)

Utilización y morbilidadDatos de prestación de servicios de EPS y ARSBase de datos RIPS reportados al MPS

Cuadro 4a: Tipo de información requerida para el análisis de suficiencia de la UPC/UPC-s y potenciales fuentes de información

Continúa

135


Tipo de información requerida Fuente de información disponible

Costo servicios de salud

Datos de prestación de servicios de EPS y ARSEstados financieros reportados por EPS y ARS a la SupersaludEstudio de precios de mercadoTarifarios

Ingresos para prestación de servicios de salud

Base de datos de FISALUDBase de datos de contratación régimen subsidiado MPSEstados financieros reportados por EPS y ARS a la Supersalud

Factores de ajuste Datos de afiliados y de prestación de servicios de EPS y ARS

Datos disponibles en EPS y ARSLas EPS y ARS cuentan con datos de las características de sus afiliados y de prestación de servicios por afiliado que obtienen de varias fuentes. Una de estas es el sistema de cuentas y pago de facturas, que como su nombre lo indica toma la información directamente de la factura, lo que la hace una fuente altamente confiable. Sin embargo a pesar de la alta confiabilidad del dato, el detalle del mismo de-pende de la forma que la aseguradora ingrese la factura, de manera que algunos de los datos que requiere el MPS no estarían disponibles, tales como el valor de la factura asumido por el usuario. Las EPS y ARS también pueden obtener datos de su sistema de autorizaciones, que es una fuente bastante buena pues es utilizada seriamente en la operación diaria de la entidad aseguradora. Sin embargo tiene el problema de sobreestimar la frecuencia de uso, al no poder diferenciar las autorizaciones no utilizadas por el usuario. Además el valor de la factura no necesariamente refleja el valor pagado o el costo real de los servicios. Final-mente, existen los datos de los RIPS que las IPS reportan a las aseguradoras, pero que por lo que se observó en el estudio de suficiencia de UPC en los años 2003-2004, es una fuente poco usada por las aseguradoras que han envia-do información.

Dada la diversidad de las fuentes y las particularidades de los sistemas de información de cada aseguradora, la estrategia para obtener la información de estas entidades es solicitar el reporte directo de los datos en un formato estandarizado diseñado por el MPS.

RIPS reportados al MPSLa resolución 3374 del 2000 establece que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Direcciones Locales de Salud deben remitir al MPS los datos consignados en el Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS).

Es así como el MPS cuenta con bases de datos de RIPS que contienen información desde el año 2001. Sin embargo, aunque el instrumento RIPS recoge datos que pueden ser de gran utilidad para realizar el estudio de la suficiencia de la UPC/UPC-s, los datos RIPS con que cuenta el MPS tienen una baja cobertura y presentan un alto índice de errores, lo cual que limita su uso en la actualidad 5.

Base de datos de FISALUDEl MPS cuenta con archivos en formato EXCEL que con-tienen las declaraciones de giro y compensación de las EPS obtenidas de las bases de datos de FISALUD. De estos archivos se puede obtener datos de ingresos por concepto de UPC y promoción y prevención, y datos de la población afiliada para cada EPS.

Esta información se obtiene por medio de la solicitud directa de los archivos a la Dirección de Financiamiento, especificando una fecha de corte que debe ser la misma que se utiliza para el análisis de equilibrio financiero de la subcuenta de compensaciòn con el fin de que los datos sean consistentes.

Base de datos de contratación del régimen subsidiadoEl MPS cuenta con archivos en formato EXCEL que con-tienen la información de los contratos para la afiliación al régimen subsidiado remitida por los entes territoriales. De estos archivos se puede obtener datos de población afiliada a cada ARS y de éstos los de ingresos por concepto de UPC-S.

5 Ver resultados de la consultoría EL INVENTARIO DE LA INFORMACION RIPS que examinó la calidad de las fuentes de información RIPS enviadas al MPS y las herramientas disponibles para evaluarlas y analizarlas.

Continuación


136

Esta información se obtiene por medio de la solicitud directa de los archivos a la Dirección de Gestión de la Demanda.

Estados financieros reportados por las EPS y ARS a la Superintendencia Nacional de SaludSuperintendencia Nacional de Salud cuenta con archivos en formato EXCEL de los estados financieros reportados por EPS y ARS respectivamente, en cumplimiento de la Circular 137. Estos datos son de origen contable, y corres-ponden al período fiscal, con corte a 30 de diciembre de cada año6.

Esta información se obtiene por medio de la solicitud di-recta de los archivos a la Dirección General de Empresas Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de la Superintendencia.

Archivos de población del Departamento Nacional de Estadística (DANE)Del DANE se obtienen archivos en formato EXCEL con proyecciones de la población nacional total, por sexo y por grupo etáreo a partir del Censo de 1993.

Esta información se obtiene a través de la página web del DANE.

Estudio precios de mercado y tarifariosPara obtener unos precios de mercado de referencia, que permitan tener un estándar para los cálculos de la UPC, el MPS con la financiación del PARS contrató en enero del 2005 el estudio “Precios de Mercado de las Actividades, Procedimientos e Intervenciones, Medicamentos e Insu-mos que se prestan a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Se espera que los resultados de este estudio estén disponibles para los análisis de la suficiencia de la UPC/UPC-S a partir del segundo trimes-tre de 2005.

Por otro lado existen tarifarios ISS y SOAT que pueden servir como referencias de precios de mercado.

5. Gestion de la informaciónEn esta sección se resume lo que se ha denominado la gestión de la información del estudio de la suficiencia de la UPC/UPC-s, que incluye todos los procesos, actividades y estrategias relacionadas a la recolección (solicitud, recep-

6 NOTA: La Superintendencia Nacional de Salud expidió un plan unico de cuentas que rige a partir del 10 de enero de 2005, por lo tanto la Circular 137 podría ser reemplazada.

ción, apoyo técnico), almacenamiento y seguimiento a la información requerida. En el Anexo 7 se encuentra el plan de trabajo detallado de estos procesos con su respectivo cronograma.

5.1. Procesos de solicitud de información

Periodo de referenciaEl período de análisis para evaluar la suficiencia de la UPC es un año completo. Toda la información solicitada corresponde al periodo anterior al año en que se efectúa el análisis.

Respecto a la solicitud a las EPS y ARS, en el caso del régi-men contributivo se solicita información de la totalidad de servicios de salud prestados a los afiliados durante el año calendario (enero-diciembre) inmediatamente anterior al año en que se efectúa el análisis de suficiencia, y para el régimen subsidiado el período de análisis es el año de contratación, que inicia en abril y concluye el 31 de marzo del año siguiente. En el estudio efectuado durante el 2004 también se solicitó información completa para ambos regí-menes para el período 2001-2004 con el fin de comenzar a construir una base de datos histórica que permita analizar tendencias.

Contenidos de información e instrumentos de recolecciónCon excepción de la información solicitada a las EPS y ARS, a las demás fuentes de información descritas en la sección anterior se solicitan los archivos de interés en su forma original.

Los datos que se solicita a las EPS y ARS se determinaron identificando las variables necesarias para los análisis re-queridos para el cumplimiento de los objetivos del estudio. Las variables que se obtienen de los datos de prestación de servicios de EPS y ARS, su respectiva descripción y utilidad y el tipo de indicador e información que se obtiene se resumen en los cuadros 5a y 5b.

Las aseguradoras deben obtener los datos a partir de las siguientes fuentes: sistema de autorizaciones, los RIPS reportados por las IPS y otros sistemas de información contable (auditoría de cuentas, sistema de reporte de IPS propias). La información debe ser enviada en medio magnético en el formato especificado en los instrumentos de recolección de información diseñados para el estudio de la suficiencia de la UPC/UPC-s. Los instrumentos actuales para la recolección de esta información se basan en los instrumentos del año 2003, a los cuales se les hizo

137


modificaciones para facilitar la obtención de la informa-ción y se les incluyó algunas variables adicionales, según recomendaciones derivadas de su aplicación inicial y de los procesos de validación y concertación que se llevaron a cabo con los gremios del sector (ASOCAJAS, GESTARSA-LUD y ACEMI) en los años 2003 y 2004.

En forma resumida, el contenido y formato de los diferen-tes archivos que contiene la solicitud es el siguiente:

1. Archivo de población e ingresos: Población afiliada por grupo de edad y sexo, municipio y departamento e ingresos percibidos por UPC en zona especial y normal. Formato .txt

2. Archivo de características (para el régimen contri-butivo): Características socioeconómicas, del tipo de afiliación al sistema y de antigüedad de la población afiliada. (Archivos C) Formato .txt

3. Archivo de prestación de servicios a nivel individual: Información de los servicios de salud prestados a los afiliados por individuo, identificando el grupo de edad y el sexo, el departamento y el municipio, la fe-cha de nacimiento, la identificación, la fecha del even-

to, el diagnóstico y las actividades o procedimientos realizados y su valor en cada evento, discriminando las estancias en habitación normal y en unidades de cuidado intensivo, los honorarios, los medicamentos, y otros gastos (Archivos S) Formato .txt

4. Archivo con información agregada: información agregada del gasto en salud y frecuencias de uso por categorías de servicios, enfermedades de interés en salud pública, aspectos de cobertura de la informa-ción y organización de la red, que incluían número de eventos población a riesgo de utilizar los servicios, tipo de contrato y valores de los servicios. (Archivos A) Formato Excel

5. Declaración certificada del gasto en salud: decla-ración de la EPS ó ARS de su gasto total en salud por tipo de contratación (evento o capitación) para el período, la cual se incluye en la carta remisoria de la información.

Se redactó un prototipo de carta de solicitud de infor-mación a las aseguradoras que incluye anexos correspon-dientes a los formatos de solicitud de información y sus respectivos instructivos (ver Anexos 1.A-E).


138

Varia

ble

Des

crip

ción

Uso

de

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ble

Indi

cado

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anál

isis

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Tipo

de

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go

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filia

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Anál

isis

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Anál

isis

por

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mor

bilid

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ción

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ura

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ográ

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indi

cado

res

de c

osto

, in

gres

o y

frec

uenc

ias

de u

so, m

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os

de a

just

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quid

ad

Cara

cter

ístic

as r

egio

nale

s,

fact

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uste

Códi

go M

unic

ipio

Có

digo

del

mun

icip

io d

onde

re

side

el a

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do

Gru

po d

e ed

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digo

de

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dad

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cuer

do

con

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rupo

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nal

Anál

isis

por

gru

po

etár

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o;

verifi

car

cons

iste

ncia

co

n ot

ras

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tes

Anál

isis

por

gru

po e

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sexo

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orbi

lidad

, afil

iaci

ón, e

stru

ctur

a de

mog

ráfic

a, in

dica

dore

s de

cos

to,

ingr

eso

y fr

ecue

ncia

s de

uso

, m

odel

os

de a

just

e, e

quid

ad

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

, fa

ctor

de

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te

Sexo

Sexo

del

gru

po d

e afi

liado

s

Prom

edio

de

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dos

carn

etiz

ados

(RS)

Prom

edio

de

usua

rios

carn

etiz

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por

gru

po e

táre

o y

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par

a el

per

iodo

Den

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ador

de

la p

obla

ción

con

de

rech

o a

la a

tenc

ión

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

, Fre

cuen

cia

de U

so, G

asto

per

cáp

itaIn

gres

o pe

r cá

pita

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

Afilia

dos

carn

etiz

ados

(RS)

Núm

ero

de a

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dos

que

en

algú

n m

omen

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el p

erio

do

han

esta

do c

arne

tizad

os

Den

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ador

de

cob

ertu

ras

Estr

uctu

ra p

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ción

, Fr

ecue

ncia

de

Uso

, Gas

to p

er c

ápita

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reso

per

cá

pita

, Cob

ertu

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de

rota

ción

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

Cuad

ro 5

.a: V

aria

bles

que

se

obtie

nen

de lo

s da

tos

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obla

ción

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EPS

y AR

S

Continúa

139


Varia

ble

Des

crip

ción

Uso

de

la v

aria

ble

Indi

cado

r o

anál

isis

al q

ue s

e re

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ona

Tipo

de

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rmac

ión

que

gene

ra

Afilia

dos

reco

noci

dos

en z

ona

espe

cial

(RS)

Prom

edio

de

UPC

S m

ensu

al

reci

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Den

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ador

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to e

n pe

rson

as

por

zona

esp

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l

Cobe

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r zo

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n te

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PCS

equi

vale

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, % d

e ro

taci

ón

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

Afilia

dos

reco

noci

dos

en z

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norm

al(R

S)Pr

omed

io d

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men

sual

re

cibi

dos

en z

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norm

al

Den

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ador

de

gast

o en

per

sona

s po

r zo

na n

orm

alCa

ract

erís

ticas

pob

laci

ón

Prom

edio

afil

iado

s co

mpe

nsad

os (R

C)

Prom

edio

de

usua

rios

com

pens

ados

por

gru

po

etár

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ra e

l per

iodo

Den

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ador

de

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uenc

ias

de u

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cálc

ulos

per

cáp

ita

Estr

uctu

ra p

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ción

, Fr

ecue

ncia

de

Uso

, Gas

to

per

cápi

ta, I

ngre

so p

er c

ápita

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

Afilia

dos

com

pens

ados

(RC)

Núm

ero

de p

erso

nas

que

en a

lgún

mom

ento

del

per

iodo

ha

n es

tado

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iada

s y

han

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co

mpe

nsad

as

Den

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ador

de

frec

uenc

ias

de u

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ulos

per

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deno

min

ador

de

cobe

rtur

a

Cobe

rtur

a, %

de

rota

ción

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

Afilia

dos

con

plan

co

mpl

emen

tario

(RC)

Núm

ero

de u

suar

ios

con

ambo

s pl

anes

en

algú

n m

omen

to d

el p

erio

do

Den

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ador

de

dife

renc

ias

por

cobe

rtur

a ad

icio

nal,

fact

or d

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uste

Fact

ores

aso

ciad

os u

tiliz

ació

n y

cost

osCa

ract

erís

ticas

pob

laci

ón,

fact

or d

e aj

uste

Día

s co

mpe

nsad

os

(RC)

Sum

a de

día

s co

mpe

nsad

os

por

todo

s lo

s afi

liado

s en

cad

a gr

upo

etár

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o en

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erio

do

Cálc

ulo

de

equi

vale

ncia

en

afilia

dos

Cobe

rtur

a%

de

rota

ción

Fact

or d

e aj

uste

Continuación


140

Cuad

ro 5

b: V

aria

bles

que

se

obtie

nen

de lo

s da

tos

de p

rest

ació

n de

ser

vici

os d

e EP

S y

ARS

Varia

ble

Des

crip

ción

Uso

de

la v

aria

ble

Indi

cado

r o

anál

isis

al q

ue s

e re

laci

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Tipo

de

info

rmac

ión

que

gene

ra

Tipo

de

Iden

tifica

ción

us

uario

Tipo

de

iden

tifica

ción

de

l afil

iado

Llav

e pr

inci

pal

Iden

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r pe

rson

aVe

rifica

r de

rech

osId

entifi

caci

ón r

egis

tros

dup

licad

osCl

asifi

car

Dx

para

pre

vale

ncia

Cobe

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aIn

tens

idad

Iden

tifica

ción

usu

ario

Núm

ero

de id

entifi

caci

ón

del a

filia

do s

egún

el t

ipo

de id

entifi

caci

ón

Fech

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nac

imie

nto

usua

rioFe

cha

de n

acim

ient

o de

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iado

Cálc

ulo

de e

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culo

s in

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dore

s po

r ed

ad;

varia

ble

de a

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eAn

ális

is p

or g

rupo

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reo

de:

mor

bilid

ad, a

filia

ción

, est

ruct

ura

dem

ográ

fica,

indi

cado

res

de c

osto

, in

gres

o y

frec

uenc

ias

de u

so,

mod

elos

de

aju

ste,

equ

idad

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

, ut

iliza

ción

, cos

tos

Sexo

usu

ario

Iden

tifica

dor

de

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del

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iado

Cálc

ulos

por

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o; c

álcu

los

indi

cado

res

por

sexo

; var

iabl

e de

aj

uste

Cara

cter

ístic

as p

obla

ción

, ut

iliza

ción

, cos

tos

Códi

go d

epar

tam

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us

uario

Códi

go d

el d

epar

tam

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en

don

de r

esid

e el

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liado

Anál

isis

por

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a ge

ogra

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va

riabl

e de

aju

ste

Anál

isis

por

zon

a ge

ográ

fica

de:

mor

bilid

ad, a

filia

ción

, est

ruct

ura

dem

ográ

fica,

indi

cado

res

de c

osto

, in

gres

o y

frec

uenc

ias

de u

so, m

odel

os

de a

just

e, e

quid

ad

Util

izac

ión,

cos

to,

ingr

esos

, fac

tore

s de

aju

ste

Códi

go m

unic

ipio

us

uario

Códi

go d

el m

unic

ipio

en

dond

e re

side

el a

filia

do

Util

izac

ión,

cos

to,

ingr

esos

, fac

tore

s de

aju

ste

Códi

go d

el

Dia

gnós

tico

Códi

go d

el D

iagn

óstic

o pr

inci

pal

Perfi

l epi

dem

iolo

gico

Cobe

rtur

as, T

ende

ncia

s, V

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ble

de a

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e

Mor

bilid

ad, I

ncid

enci

a, P

reva

lenc

iaIn

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dore

s de

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Mod

elos

de

ajus

te

Perfi

l epi

dem

iolò

gico

, co

sto,

fact

ores

de

aju

ste

Códi

go d

e in

terv

enci

ón

o pr

oced

imie

ntos

Códi

gos

del

proc

edim

ient

o pr

actic

ado

al a

filia

do

Util

izac

ion

de s

ervi

cios

Tend

enci

as

Frec

uenc

ias

de u

soCo

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uras

Inte

nsid

ad d

e us

oTe

nden

cias

Util

izac

ión,

cos

to,

ingr

esos

, fac

tore

s de

aju

ste

Fech

a de

pre

stac

ión

del s

ervi

cio

Fech

a en

que

fue

pres

tado

el s

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cio

Valid

acio

n de

cor

resp

onde

ncia

al

perio

do; i

dent

ifica

ción

reg

istr

os

dupl

icad

os; c

álcu

los

inci

denc

ia;

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dici

dad

de la

s at

enci

ones

o D

x

Mor

bilid

adIn

cide

ncia

Prev

alen

cia

Perfi

l epi

dem

iolò

gico

, ut

iliza

ción

Continúa

141


Varia

ble

Des

crip

ción

Uso

de

la v

aria

ble

Indi

cado

r o

anál

isis

al q

ue s

e re

laci

ona

Tipo

de

info

rmac

ión

que

gene

ra

Cant

idad

de

ocur

renc

ias

del

proc

edim

ient

o

Núm

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de v

eces

qu

e se

pra

ctic

ó el

pr

oced

imie

nto

en c

ada

fech

a de

pre

stac

ión.

Util

izac

ion

de s

ervi

cios

Tend

enci

as

Frec

uenc

ias

de u

soIn

tens

idad

de

uso

Tend

enci

asU

tiliz

ació

n, c

osto

Núm

ero

de d

ías

esta

ncia

nor

mal

Sum

a de

los

días

de

esta

ncia

fact

urad

os q

ue

no s

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en U

CI

Rel

acio

n en

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ient

os

y es

tanc

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truc

tura

de

cost

os

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

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iliza

ción

Valo

r to

tal d

e es

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ia n

orm

al

Sum

a de

l val

or fa

ctur

ado

por

conc

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de

los

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de

est

anci

a qu

e no

sea

en

UCI

Estr

uctu

ra d

e co

stos

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Núm

ero

de d

ías

Uni

dad

Cuid

ado

Inte

nsiv

o

Sum

a de

los

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cia

fact

urad

os e

n U

CIEs

truc

tura

de

cost

osco

sto

prom

edio

Valo

r pe

r cá

pita

utili

zaci

ón

Valo

r to

tal d

e dí

as

Uni

dad

Cuid

ado

Inte

nsiv

o

Sum

a de

los

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de

esta

ncia

fact

urad

os e

n U

CIEs

truc

tura

de

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osco

sto

prom

edio

Valo

r pe

r cá

pita

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o

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r H

onor

ario

s

Sum

a de

los

valo

res

fact

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ue

corr

espo

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a la

de

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ión

de h

onor

ario

s

Estr

uctu

ra d

e co

stos

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Valo

r M

edic

amen

tos

Sum

a de

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os p

or

med

icam

ento

sEs

truc

tura

de

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osco

sto

prom

edio

Valo

r pe

r cá

pita

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o

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r In

sum

osSu

ma

de lo

s va

lore

s fa

ctur

ados

por

insu

mos

Estr

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ra d

e co

stos

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Valo

r Pa

racl

ínic

os

Sum

a de

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urad

os p

or

conc

epto

s qu

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rres

pond

an a

la

defin

ició

n de

par

aclín

icos

Estr

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ra d

e co

stos

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

ContinúaContinua

Continuación


142

Varia

ble

Des

crip

ción

Uso

de

la v

aria

ble

Indi

cado

r o

anál

isis

al q

ue s

e re

laci

ona

Tipo

de

info

rmac

ión

que

gene

ra

Valo

r ot

ros

Sum

a de

los

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res

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urad

os p

or c

ualq

uier

ot

ro c

once

pto

no

incl

uido

en

los

cam

pos

ante

riore

s

Este

ítem

per

mite

rea

lizar

ve

rifica

cion

es d

e co

nsis

tenc

iaco

sto

prom

edio

Valo

r pe

r cá

pita

cost

o

Even

tos

de p

repa

go

o de

PAC

(rég

imen

co

ntrib

utiv

o)

Even

tos

que

fuer

on

entr

egad

os a

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iado

s co

n pl

anes

de

prep

ago

o co

mpl

emen

tario

s

Estr

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ra d

e co

stos

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o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Even

tos

obje

tos

de r

ecob

ro

Even

tos

que

fuer

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obje

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cobr

o po

r se

r N

o PO

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or a

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ar

perio

dos

mín

imos

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care

ncia

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OAT

ó

ATEP

Estr

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ra d

e co

stos

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o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Valo

r To

tal

Valo

r to

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vent

o o

sum

a de

tod

os lo

s co

ncep

tos

fact

urad

os

Estr

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ra d

e co

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, ve

rifica

cion

es d

e co

nsis

tenc

iaco

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prom

edio

Valo

r pe

r cá

pita

cost

o

Valo

r pa

gado

por

la

EPS

/AR

S

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r ef

ectiv

amen

te

gira

do p

or la

EPS

a la

IP

S po

r co

ncep

to d

e la

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enci

ón

Estr

uctu

ra d

e co

stos

cost

o pr

omed

ioVa

lor

per

cápi

taco

sto

Valo

r pa

gado

por

el

usu

ario

Valo

r as

umid

o po

r el

us

uario

por

con

cept

o de

la

ate

nció

nEs

truc

tura

de

cost

osco

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pita

cost

o

Continuación

143


Envío de la solicitudSe envía carta de solicitud de información con los anexos a todas las EPS y ARS autorizadas para prestar servicios de acuerdo a los listados oficiales disponibles, tanto por correo ordinario como por correo electrónico, con la fir-ma de la autoridad competente del MPS. El plazo definido para recibir la información en el MPS desde el envío de la solicitud es de un mes calendario

5.2 Recepcion y almacenamiento de la informacionDebido a las limitaciones de recursos tecnológicas en el MPS para ejecutar los procedimientos que se diseñaron para el manejo de los datos, en el 2004-2005 se contrató un consultor externo quien se encargó de aplicar y pro-bar estos procesos. Lo que se describe en esta sección se basa en esta experiencia.

Recepcion y registro

recepción y registro manualEl proceso de registro comienza con la recepción y radi-cación en la Oficina de Correspondencia del MPS de los paquetes remisorios de EPS y ARS, que posteriormente son enviados a la Dirección General de Gestión de la Demanda donde se lleva a cabo un segundo proceso que incluye la verificación manual de que el contenido del envío corresponda a lo relacionado en el oficio remisorio y el registro de los archivos recibidos. Se diseñaron unas plantillas para este fin (ver ANEXO 2F.1).

Creación de directorios y copias de respaldo de los archivosEste proceso tiene como objeto recopilar toda la infor-mación que se recibe de una forma estandarizada y orga-nizada para poder llevar un registro y tener los archivos disponibles para iniciar su procesamiento. Los pasos de este proceso son los siguientes:

1. Se copia la información de cada una de las EPS y ARS al disco duro del computador de la siguiente manera:

• Se crean carpetas en la raíz para cada uno de los Regímenes

• Se crean subcarpetas dentro de estas carpetas identificadas con los códigos de cada una de las EPS o ARS (por ejemplo EPS001, EPS010, CCF001, etc.)

• En caso de encontrar más de un CD o Disquete para la entidad, se crean subcarpetas con la identifica-ción del medio utilizado y un número consecutivo

• La información que se recibe con formato de com-presión (.zip ó .rar) se descomprime para tener toda la información en archivos planos

2. En caso de recibir una segunda entrega (correcciones, adiciones) por parte de algunas de las entidades, se alma-cena de la siguiente forma:

• En la misma raíz de las carpetas anteriores se crea la carpeta “segunda entrega”

• Dentro de esta carpeta se crean subcarpetas que van rotuladas con el nombre de la entidad que en-vió la información

• En caso de recibir más de un CD de cada una de las entidades se crean subcarpetas para cada uno de los medios para identificar claramente el origen de la información

3. Finalmente se crean unas nuevas carpetas para almace-nar la información según clasificación:

• Régimen Contributivo: Población, Características, Servicios

• Régimen Subsidiado: Población, Servicios

4. Se crean carpetas para cada régimen, con los archivos co-rrespondientes a la información de las fuentes secundarias

Inventario de la informaciónA medida que se recibe la información se va generando un inventario en EXCEL que consigna los siguientes des-criptores de la información y cuyo formato se encuentra en los ANEXOS 3A y B:

i. Código de la EPSii. Período reportadoiii. Nombre del archivo (En caso de dos entregas por

parte de una entidad, sólo los archivos de la segunda entrega son los que se incluyen en el inventario y son los que se someten a los procesos de verificación.

iv. Tipo de archivo (Población, servicios, características)v. Si abre (esto incluye la descompresión de los archi-

vos)vi. Tamaño en bytesvii. Número de registros reportadosviii. Número de registros que subenix. Observaciones

Se aclara que el número de registros que suben correspon-de al número de registros que pueden ser leídos por un programa que cuenta líneas en un archivo, independien-


144

temente de la calidad de los registros (por ejemplo, se cuentan líneas en blanco o líneas con caracteres inco-herentes). En caso de que haya discordancia entre el número de los registros reportados por la EPS ó ARS y el número de registros que se leen, u otras inconsistencias, éstas se consignan en la columna “observaciones” y se incluyen en el reporte de retroalimentación temprana que se envía a las entidades.

Almacenamiento y seguridad en el año 2004 se recibió casi 20 GB en archivos planos, dis-criminados como se describe en el Cuadro 5.c Este volumen de información implica contar con un computador con un disco duro con 20 GB de espacio libre para almacenar toda la información. Adicionalmente, para hacer backup de toda la información se requiere de CDs, otros discos duros y máqui-nas de respaldo con 2 discos duros de 80 GB.

Cuadro 5c: Tamaño en KB de la información recibida Estudio Suficiencia de la UPC/UPC-s año 2004

Regimen Tipo de archivo Periodo Total kb/periodoTotal kb/tipo de

archivo

Total kb todos los archivos y

periodosGran total kb

Contributivo

Población

2001200220032004

16,43432,49622,52817,930

89,388

14,543,126

18,559,829

Características

2001200220032004

187200245206

838

Servicios

2001200220032004

1,980,8472,936,9436,417,3913,117,719

14,452,900

4,016,703

Subsidiado

Población

2001200220032004

24,28934,79938,208

779

98,075

Servicios

2001200220032004

1,053,8371,171,8931,638,458

54,440

3,918,628

5.3. Estrategias y procesos para garantizar la obtención de los datos y de apoyo técnico y seguimientoCon el fin de obtener información suficiente y de buena calidad se cuenta con las siguientes estrategias y procesos:

1. Mecanismos de contacto directo: El equipo técni-co se hace disponible por vía telefónica o por correo

electrónico para resolver dudas sobre la solicitud de la información. Los teléfonos y direcciones electró-nicas se dan a conocer en la carta de solicitud de información y en los instructivos anexos.

2. Visitas de apoyo técnico: Se programan una serie de visitas a EPS y ARS orientadas a brindar apoyo técnico al personal de estas entidades en cuanto al correcto diligenciamiento de la solicitud, así como

145


para llevar a cabo una evaluación de las condicio-nes de las fuentes de información disponibles en las entidades visitadas. (En los Anexos 2A, 2B y 2C se encuentra ejemplos del plan de visitas y de las actas de visita realizadas durante el 2004). La información consignada en las actas se transcribe en un forma-to estandarizado en EXCEL que también consigna datos claves enviados en las cartas remisorias de la información para luego tomarla en cuenta para incorporar en el análisis de los datos (por ejemplo, sistemas de codificación propio, ver Anexo 2G).

3. Retroalimentación temprana a EPS y ARS sobre calidad y consistencia de los datos enviados: Ya que la malla de validación de los datos se encontra-ba en construcción, para el estudio de suficiencia de UPC realizado en el 2004, se hizo una validación preliminar de la consistencia del gasto declarado por las EPS y ARS en su carta remisoria con el gasto reportado en los archivos en medio magnético y se generó un informe que se envió a cada entidad en-tre 2 a 3 semanas desde el momento de la recepción de la información. En este informe también se in-cluyeron los resultados del estudio del año anterior, como una referencia. Con esto se pretendía dar una retroalimentación de la calidad gruesa de los datos para que las entidades hicieran las correcciones del caso en forma rápida y así mejorar la cantidad y calidad de la información disponible. Hubo oportu-nidad de explicar los resultados del informe en las visitas programadas. En el Anexo 2D.1 y 2D.2 se presenta el formato de retroalimentación utiliza-

do. Una vez que se pruebe la malla, lo cual se hará durante el primer trimestre del 2005, se espera que para futuros estudios casi que en forma inmediata a la recepción de los archivos solicitados éstos se someten a un proceso sistemático de validación de la calidad de todas las variables, del cual se genera un informe de errores que se envía a cada entidad para que haga las correcciones necesarias a la mayor brevedad posible y reenvíe la información. En los Anexos 3.C, D y E se encuentran ejemplos del tipo de reporte de calidad de la información que debe ser utilizado para este propósito. A medida que avanza la implementación sistemática del estudio de la sufi-ciencia de la UPC la aplicación de la malla de valida-ción se debe hacer más estricta y se deben mejorar los estándares de calidad de la información.

4. Informe oportuno a la Supersalud entidades que no enviaron información: Se elabora un listado de las EPS y ARS que no cumplieron con los pla-zos para la entrega de información (a menos que se hubiese dado una prórroga a alguna entidades) y se remite a la Superintendencia Nacional de Salud para que tome las acciones del caso (ver Carta noti-ficación, Anexo 2E).

5.4. Cronograma gestion de la informaciónCon base en la experiencia del 2004, se estima que los procesos de gestión de la información pueden tomar 20 semanas, tal como lo indica el cronograma resumido que se presenta a continuación.


146

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147


6. Procesos de verificacion y validacion de calidad de la informacion, bases de datos archivos prestación de servicios eps/ars

En esta sección se sintetiza los procesos que se diseñaron para garantizar la calidad de las bases de datos de pobla-ción, morbilidad, y utilización y costo de los servicios que se requieren para los análisis propuestos, y se discuten los principales resultados de la implementación de dichos procesos entre noviembre 2004 y enero 2005. En el Anexo 3 se describe dichos procesos en detalle y en el Anexo 4 se presentan ejemplos de los resultados de su aplicación.

6.1. Calidad 1: verificación De estructura

Descripción del procesoEl objetivo de este proceso es realizar una verificación de que los campos (variables) estén completos y que cumplan con el formato definido en la solicitud de información (longitud, texto-numérico). Con este proceso se hace un primer diagnóstico de qué tan completos están los datos y de su calidad, con el fin de tomar medidas para completar

la información faltante o hacer correcciones si es el caso, y para decidir cuáles archivos ameritan ser utilizados para crear las bases de datos que se utilizarán en los análisis propuestos.

En la primera verificación de calidad, cada archivo se in-corpora a una malla de validación con las características predefinidas para cada campo según el tipo de archivo (ver estructura mallas de validación Anexo 3). Para cada EPS, periodo y tipo de archivo se elabora un reporte del número de registros que suben, de la suma de costos reportados (para comparar con las sumas declaradas en las carta remisorias), y que cuantifica para cada campo, cuántos registros son válidos (cumplen con la estructura definida), inconsistentes (no cumplen con la estructura definida) y nulos (están vacíos). Adicionalmente, se suman los valores del total de los registros para las columnas valor de evento, valor reconocido por la EPS, valor asumido por el usuario, valor no POS, y valor a recobrar, esta suma de valores se hace de manera filtrada con el campo tipo de contrata-ción, el filtro consiste en que este campo sea diferente de capitación, se colocan también las sumás sin el filtro para verificación de los valores. En dicho reporte también se incluyen comentarios adicionales respecto a los archivos si es el caso. (Ver Cuadro 6a )

Cuadro 6a: Contenido informe de calidad 1

Codigo eps/ars

PeriodoNumero total de

registros

Suma de costos

Campo 1...N

ComentariosVacios Cumple

#% del total

#% del total

Con este reporte se realiza una primera retroalimentación de calidad a las EPS y ARS y se decide con cuáles archivos se continúa hacia la segunda fase de verificación de calidad. Se debe tomar decisión con el equipo técnico de seguir con el procesamiento del archivo de servicios, o si solicitar un re-envío de la información. La decisión se tomará con una revisión del contenido de las columnas inconsistentes y con la representatividad del número registros con respecto al total del sistema. Se considera que los siguientes errores indican problemas en la calidad de los datos que sesgan los resultados de los anàlisis que se requieren:

1. Tipo de identificación o Identificación más del 10% vacíos o inconsistentes

2. Código del evento más del 10% vacíos o inconsis-tentes

3. Fecha de prestación del servicio más del 10% vacíos o inconsistentes

4. Un alto volumen (mayor al 30% de inconsistencias en cualquiera de los otros campos)


148

Después de evaluar esta información se determina cuales son las entidades con menor porcentaje de error en el cam-po código de evento y que las sumás de los valores tanto filtrados como sin filtrar sean iguales, y es a estas entidades a las que se les da una prioridad más alta para continuar procesando la información, sin dejar a un lado las demás, pero se tienen más en cuenta estas entidades para otro tipo de cálculos.

Resultados aplicación Calidad 1. Estudio Suficiencia UPC/UPC-s2004En los Anexos 4 C, D y E se presentan ejemplos de los infor-mes de la aplicación del proceso de Calidad 1.

Se esperaba poder aplicar este proceso de una forma siste-mática, pero se encontró que al aplicar la malla en forma es-tricta, entre 60 y 80% de los archivos no hubieran satisfecho los estándares de calidad establecidos. Esto implicó tener que realizar verificaciones manuales de los archivos y de ser posible, hacer correcciones de formato, con el fin de dismi-nuir la pérdida de información, lo cual aumentó el tiempo de procesamiento de los datos de manera considerable.

A continuación se enumeran los errores más frecuentes que se identificaron y corrigieron:

• Registros con separador de campos diferentes al so-licitado (, ; )

• Los archivos tienen separador de miles• Mayor o menor numero de columnas del archivo con

relacion a la malla • Partes del archivo sin alguna columna o con una o

mas columna corridas • Datos de tipo texto en campos numéricos• Datos de tipo numérico en campos de texto• Formato de fecha incorrecta (aaaa/mm/dd, dd/mm/

aa, dd – Month – aaaa, etc.)• Cantidad de registros diferentes a los reportados • Período del archivo no correspondiente al que está en

el nombre del archivo remitido• Códigos de departamento y municipio sin un cero a

la izquierda del número.

Los múltiples tipos de errores en un solo archivo podría in-dicar que éstos fueron construídos de manera fragmentada.

En los campos correspondientes a departamento y munici-pio en especial se encontraron frecuentes inconsistencias

del siguiente tipo: codificaciones en que el código era de 1, 2 o tres cifras de manera que podía identificar la misma región, por ejemplo para una entidad el código del muni-cipio podía ser 001, para otra 01 y para otra 1 y se referían al mismo municipio, por lo que se tuvo que evaluar todas las posibles combinaciones en cada uno de los códigos para que la información fuera lo más confiable posible y abarcara la mayor cantidad de registros.

6.2. Calidad 2: consistencia interna de la información (cruces de calidad), archivos de servicios

Descripción del procesoEl objetivo de este proceso es verificar la consistencia in-terna de los datos de los archivos de servicios. Las verifica-ciones más simples consisten en confirmar que los totales equivalen a las sumas de las partes, las fechas de prestación de los servicios deben estar dentro del período reportado y algunos diagnósticos deben corresponder a ciertos grupos de edad y sexo (por ejemplo, sexo masculino no debe tener diagnósticos ginecológicos u obstétricos, enfermedades crónicas no deben aparecer en grupos de edad menores de cinco años, o las patologías típicas de la niñez no se deben encontrar en mayores de 15 años). Adicionalmente, no debe haber prestaciones duplicadas en los datos.

Con este proceso se obtienen mejores parámetros para calificar la calidad de los datos, conocer sus limitaciones e identificar los potenciales sesgos de la información. Con estos resultados se toman decisiones adicionales de hacer correcciones si es el caso, y se seleccionan los archivos que ameritan ser incorporados para crear las bases de da-tos definitivas que se utilizarán en los análisis propuestos.

En esta fase de la depuración de los datos a todos los archivos que cumplen satisfactoriamente con la verifica-ción de estructura aplicada anteriormente se les realiza la verificación cruzada de las variables que se describe a continuación. Para cada tipo de inconsistencia se asigna un código de error, según la consecuencia del error que se describe en la última columna, con el cual se marca el registro. Así no sólo se cuantifica la cantidad de errores sino que también se puede excluir el registro del análisis correspondiente.

Los posibles errores se agruparon y codificaron según sus consecuencias para los análisis así:

149


Grupo de error Codigos Consecuencia para el analisis

Costos C1-10,DFC1-2, FC1-2Inconsistencia para cálculos de costos totales y parciales

Morbilidad D1-2, DFC1-2Inconsistencia para cálculos de morbilidad

Frecuencias DFC1-2, FC1-2Inconsistencia para cálculos de frecuencias de uso

Los errores y sus respectivos códigos se detallan en el Anexo 3.

Este proceso genera el segundo reporte de calidad con el siguiente contenido:

Cuadro 6b: Contenido informe de calidad 2

Codigo eps/ars


registros

Suma de costos

Codigo del error

ComentariosNúmero de registros con error

% Del total de registros

También se elabora una tabla consolidada de los archi-vos válidos para los cálculos de morbilidad, frecuencias de uso y costos sumando la totalidad de los registros

que cumplen con la estructura y que no presentan inconsistencias en los cruces como se ilustra en el Cuadro 6c.

Cuadro 6c: Contenido del informe consolidado de errores de consistencia interna

CODIGO EPS/ARS


registros

Suma de costos

MORBILIDAD (campo 16 RC/ campo 11 RS)

ComentariosNúmero de

registros válidos% del total de

registros

Continúa


150

CODIGO EPS/ARS


registros

Suma de costos

FRECUENCIAS DE USO (campo 19 RC/ campo 12 RS)

ComentariosNúmero de

registros válidos% del total de

registros

CODIGO EPS/ARS


registros

Suma de costos

COSTOS (campos 32-37 RC/ campos 25-30 RS

Comentarios

Número de registros válidos

% del total de registros

Con estos resultados se realiza una segunda retroali-mentación de calidad a las EPS y ARS y se seleccionan los archivos que ameritan ser incorporados para crear las bases de datos definitivas que se utilizarán en los análisis propuestos. Nuevamente, para garantizar la calidad de las bases de datos el equipo técnico toma la decisión de incluir los registros del respectivo archivo de servicios en la base de datos siempre y cuando:

1. La pérdida de registros por errores para el cálculo de morbilidad, frecuencias o costos sea menor al 10% del total de los registros

2. No haya un número mayor a 30% de inconsistencias en cualquiera de los campos evaluados

Resultados aplicación Calidad 2 Estudio Suficiencia UPC/UPC-s2004A la fecha de elaboración de este documento no se ha terminado de aplicar el proceso de Calidad 2 a los datos obtenidos para el Estudio Suficiencia UPC/UPC-s 2004. Los requerimientos de tiempo de procesamiento han sido mucho mayores de lo que se esperaba inicialmente, sobre todo por la cantidad de correcciones “manuales” que han requerido los archivos.

Debido a que las EPS y ARS utilizaron varios tipos de codificaciones para los eventos, uno de los grandes obstáculos para avanzar en el proceso de Calidad 2 ha sido la dificultad para unificar los códigos del evento debido a que se han encontrado deficiencias en los homologadores disponibles. Por ejemplo, no se ha

llegado a un consenso respecto a equivalencias en có-digos SOAT. Esto implicará que el equipo técnico del estudio invierta un tiempo adicional en resolver dicho problema.

6.3. Bases de datos definitivas

Descripción del procesoLos registros de los archivos que hayan cumplido con los estándares mínimos de calidad definidos en la sección anterior se incorporan a las bases de datos definitivas de población y servicios para cada régimen, y de característi-cas para el régimen contributivo, después de llevar a cabo los siguientes pasos:

• Reemplazo de valores originales de registros que no cumplen con la estructura definida

• Creación de nuevas variables (Edad, grupo etáreo, grupos diagnósticos, etc.)

• Unificación de códigos (a CIE-10, CUPS)• Marcar duplicados y registros con errores

Resultados conformación bases de datosActualmente se cuenta con bases de datos definitivas de población del régimen contributivo y del régimen sub-sidiado para el año 2003. En el Anexo 4F se resumen los procesos que se requirieron para ello.

Una vez se termine el proceso de Calidad2, se procederá a conformar las bases de datos con los archivos disponibles para cada régimen y periodo.

Continuación

151


6.4. Requerimientos de tecnologíaEl procesamiento de la totalidad de los datos del año 2003 (casi 8,5 GB) ha requerido dos (2) computadores Pentium IV, 1.8 Ghz., 1 GB RAM, 80 GB Disco Duro y un (1) com-putador con dos procesadores XEON 2.8 Ghz., 2 GB RAM, dos discos duros de 120 GB SATA.

Por otro lado se estima que el tamaño de los archivos de bases de datos finales debe estar en promedio sobre el tamaño de los datos a la entrada del proceso; alrededor de 20 GB. Es necesario contar con una maquina que permita subir a memoria RAM archivos de más de 200 MB, esto es una maquina con 2 GB en memoria RAM o más, con por lo menos dos procesadores XEON de 2.8 Ghz. o más, y con un sistema operativo a 64 Bit.

6.5. Cronograma procesamiento información eps/arsPara un año de información, se estima que para llegar a las versiones finales de las bases de datos, lo cual implica llevar a cabo la serie de procesos de verificación, validación y depuración de datos descritos, se requiere como mínimo de los siguientes tiempos de procesamiento:

ProcedimientoNúmero de días

1. Almacenamiento 2

2. Verificación de la información 9

3. Validación de la información 10

4. Comparación de la información 7

5. Identificación de registros únicos y repetidos 14

6. Generar grupo de edad 2

7. Generar grupo de edad UPC 2

8. Códigos de departamento y municipio 3

9. Codificación CIE10 3

10. Codificación CUPS-MAPIPOS-ISS-SOAT 3

11. Personas nuevas evento 10

12. Personas nuevas Diagnostico 10

13. Salidas Básicas 5

Total 80

Este es un escenario optimista, ya que no se está contando con segundos envíos de información y correcciones adicio-nales a los datos.

7. Plan de análisis de la información

7.1. Evaluación de representatividadLa representatividad de una muestra de datos indica que el comportamiento o distribución de los mismos se pueden considerar similares o iguales a la población de referencia, que en este caso es la población afiliada al SGSSS. Contar con una muestra representativa incrementa el grado de confianza en que las estimaciones obtenidas se acercan a los valores promedio de la población y permite generalizar los resultados o conclusiones del estudio. Formalmente, el concepto de representatividad aplica a muestras probabi-lísticas, ya que son este tipo de muestra es el que permite estimaciones del error muestral, a partir del cual se puede conocer la precisión de los datos.

Sin embargo, dado que este estudio no se basa en una muestra probabilística, como una aproximación al concep-to de representatividad se utiliza el grado de cobertura de la información para cada tipo de dato, calculado como el cociente del total de los afiliados de las entidades asegura-doras que remite el dato y el total de afiliados al respectivo régimen.

Como se ilustra en el Cuadro 7, en el estudio de la suficien-cia de la UPC 2003, para el período 2001-2002 24 ARS, con una población total de 6,11 millones de personas, enviaron datos acerca de la población. Dado que el total de afiliados al RS era 11,44 millones de personas, estos datos “repre-sentan” 52% de la población afiliada al RS.

Cuadro 7 Representatividad de los datos de población remitidos por las ARS para el período 2001-2002,

estudio UPC 2003

Número ARS que informaron 24

Población de las ARS que informaron 6.1117.000

Población afiliada al RS – en miles (b) 11.444.000

Representatividad (a/b) 52%


152

En este estudio se presume que las estimaciones obtenidas a partir de datos con mayores grados de cobertura de la información son más “representativas” y por lo tanto, más confiables, y por lo tanto se incluye una evaluación de re-presentatividad como parte de todos los análisis.

7.2. Evaluación de consistenciaSe considera consistencia el grado de uniformidad o co-rrespondencia entre los resultados, ya sea interna, que se obtiene comparando los diferentes datos reportados por las EPS/ARS, o externa, que se obtiene de una comparación entre los datos reportados por las EPS/ARS y los datos de fuentes secundarias. Para indicadores claves de población (afiliados), ingresos y gastos se calcula un cociente del valor de los resultados de las distintas fuentes a comparar, el cual se expresa en porcentajes. Un cociente de 100% se considera perfecta consistencia entre los datos, y el rango aceptable se debe establecer para cada indicador de interés, a la luz de las particularidades de cada fuente de información.

Para el RS se realiza la siguiente evaluación de consistencia:

Interna (entre los datos reportados por cada ARS)

• Afiliados contratados vs carnetizados• Costos declarados vs costos calculados a partir de los

archivos de servicios

Externa (entre fuentes)

• Afiliados reportados por las ARS vs afiliados en las bases de datos de contratación del MPS

• Estructura poblacional reportada por las ARS vs da-tos DANE

• Costos reportados por las ARS vs costos calculados a partir de los EF de la Supersalud

• Ingresos reportados por las ARS vs ingresos calcula-dos a partir de los EF de la Supersalud

Para el RC se realiza la siguiente evaluación de consistencia:

Interna (entre los datos reportados por cada EPS)

• Afiliados compensados vs afiliados promedio• Costos declarados vs costos calculados a partir de los

archivos de servicios

Externa (entre fuentes)

• Afiliados reportados por las EPS vs afiliados en las bases de datos de compensación del FOSYGA

• Estructura poblacional reportada por las EPS vs da-tos DANE y FOSYGA

• Costos reportados por las EPS vs costos calculados a partir de los EF de la Supersalud

• Ingresos reportados por las ARS vs ingresos calcu-lados a partir de los EF de la Supersalud y bases de datos de compensación

7.3. Estadísticas descriptivasPara cada tipo de archivo y por EPS/ARS se debe calcular las medidas de tendencia central y de dispersión apropia-das para cada variable de interés, reportando siempre el número total de registros sobre el total de registros que se utilizan en el cálculo. Para las variables nominales y discretas se obtendrán distribuciones de frecuencia, para las variables continuas se obtendrá el valor mínimo, valor máximo, valor promedio, desviación estándar, coeficiente de relación (Desviación estándar/promedio), y percentiles 25, 50 y 75. Se debe obtener todas las estadísticas descrip-tivas por régimen, EPS/ARS, grupo etáreo y sexo, y zona geográfica (normal, especial u otras zonas de interés)

En el Anexo 5 se encuentran ejemplos de algunas salidas y los detalles de los indicadores y cálculos para obtenerlos se encuentran en el Anexo 6.

Población afiliadaEl análisis descriptivo de la población afiliada comprende como mínimo lo siguiente:

i. Distribuciones de frecuencia de la población ii. Para el régimen contributivo: distribución de afilia-

dos por IBC, antigüedad y demás variables de inte-rés, días de compensación

iii. Porcentaje de afiliación de cada entidad asegurado-ra respecto al total del régimen

IngresosEl análisis descriptivo de los ingresos comprende como mínimo lo siguiente:

i. Ingresos por UPC totales y per cápitaii. Ingresos por PyP totales y per cápitaiii. Ingresos adicionales (copagos y cuotas moderado-

ras) totales y per cápitaiv. Distribución de los diferentes ingresos como por-

centaje del total

Costo/gasto en saludEl análisis descriptivo de los costos/gasto en salud com-prende como mínimo lo siguiente:

153


i. Costo total por evento y por capitaciónii. Costo per cápitaiii. Distribución de los costos (estancia, honorarios,

etc.) como porcentaje del costo total iv. Costo promedio por procedimiento (agrupados y

algunos específicos, tales como alto costo) v. Costo promedio por diagnóstico (agrupado y algu-

nos específicosvi. Distribución de los costos totales asumidos por las

aseguradoras, usuarios, procedimientos No POS y recobros

MorbilidadEl análisis descriptivo de morbilidad comprende como mínimo lo siguiente:

i. Prevalencia por diagnóstico y grupos diagnósticosii. Prevalencia por diagnósticos de interés específico

(alto costo, crónicas, vigilancia, etc.)

Utilización de serviciosEl análisis descriptivo de utilización de servicios compren-de como mínimo lo siguiente:

i. Frecuencias de uso por procedimientos, agrupados y desagrupados

ii. Frecuencias de uso por procedimientos de interés (Res. 333384, alto costo, etc)

iii. Indicadores de cobertura, intensidad y extensión de uso para procedimientos de interés

iv. Indicadores de relaciones frecuencias de uso entre procedimientos tales como

v. Hospitalización / Consultasvi. Urgencias / Consulta externavii. Consulta odontológica de control / CO de primer vezviii. Parto/ Control prenatal

7.4. Evaluacion de la suficiencia de la UPC/UPC-SLa suficiencia de la UPC se determina comparando la suma total del valor del costo calculado del Plan de Beneficios de cada régimen, de todas las Administradoras de Planes de Beneficios, con relación a la suma total de los ingresos recibidos por concepto de la UPC/ UPC-S y otros ingresos (copagos, cuotas moderadoras, etc).

La suficiencia de la UPC/UPC-s se determina de dos maneras. La primera, a partir de datos agregados de po-blación, gasto e ingreso obtenidos de las diferentes fuentes disponibles. Se seleccionan los datos más confiables a partir de las evaluaciones de la representatividad, calidad

y consistencia de la información y se calcula la relación costo per cápita/ingreso per cápita de cada aseguradora cuyo valor está entre 0 y 100%. A estos resultados se les calculan medidas de tendencia central y de dispersión, que se someten a un análisis de sensibilidad construyendo dife-rentes escenarios con el mínimo gasto y el máximo ingreso e incluyendo y excluyendo datos extremos. La suficiencia se define dentro de un rango que toma en cuenta los va-lores aceptables de costos administrativos y utilidad. Esta metodología se aplicó para el estudio de suficiencia de la UPC/UPC-s de los años 2003 y 2004.

La segunda forma propuesta para establecer la suficiencia de la UPC es calcular una UPC neta (que equivale al costo del plan de beneficios) para cada régimen, a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios, y establecer la relación entre ésta y los ingresos totales por UPC/UPC-s, copagos y cuotas moderadoras y recursos para promoción y prevención.

La UPC neta resulta de la sumatoria del costo esperado (margen de riesgo) de cada uno de los servicios y procedi-mientos utilizados por los afiliados como se expresa en la siguiente fórmula:

UPC =S

MR(s)NETA

Donde:MR(s) (Márgen de riesgo del servicio o procedimiento (s)) = Frecuencia(s) X Costo(s)

YFrecuencia(s) = Número total de servicios o procedimientos (s)

El costo de los servicios o procedimientos es el valor que la EPS/ARS reporta haber pagado por los servicios. La expe-riencia de los estudios de suficiencia de UPC demuestra es frecuente que no se reporte el valor de los servicios, o que se reporte un valor incompleto. Por este motivo el estudio también debe utilizar fuentes alternativas de costo de los servicios y procedimientos, tales como los datos que se obtendrán del estudio de precios de mercado contratado por el PARS, y los tarifarios vigentes.

La suficiencia entonces se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada ase-guradora para cubrir los servicios establecidos en el plan:


154

El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad.

7.5. Evaluacion de factores relacionados a la suficiencia de la UPC/UPC-s

Para identificar posibles factores que inciden en la sufi-ciencia de la UPC/UPC-s, se hace un análisis del costo del plan de beneficios contra variables relacionadas al perfil epidemiológico, patrones de utilización de ser-vicios, composición demográfica, distribución urbano rural de las poblaciones afiliadas y otros factores de contratación u organizacionales que se puedan obtener de los datos.

A partir de los hallazgos de este análisis y de acuerdo a los datos disponibles, se toma la decisión de construir modelos estadísticos de mayor complejidad.

7.6. Otros análisisA medida que se obtenga información de distintos períodos, se debe hacer un análisis de tendencia de indicadores claves.

7.7. Requerimientos tecnológicosAdemás del equipo de cómputo que ya se ha descrito, se requiere contar con un paquete estadístico que permita procesar grandes volúmenes de datos, tal como SAS.

7.8. CronogramaSe plantea el siguiente cronograma para efectuar los análisis propuestos:

Tipo de analisisCronograma semanas Duración

total en semanas1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Calculo de indicadores y stadísticas descriptivas

x x x x x x x x 8

Población x x x x 4

Ingresos x x x 3

Costos x x x x x x x x 8

Movilidad x x x x x x x x 8

Urbanización x x x x x x x x 8

Representatividad x x 2

Consistencia x x x x x x 6

Suficiencia UPC x x x x x x x x x x 10

Factores de ajuste

x x x x x x x x x x 9

Otros análisis x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 20

Este libro se terminó de imprimir en Agosto de 2011en los talleres de

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Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2006 C

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El estudio recoge información nacional de los servicios de salud que recibieron los afiliados y garantizaron las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) durante el año 2004. Desarrolla propuestas metodológicas específicas para la gestión de informa-ción y el cálculo de la prima de suficiencia.

Esta información, relacionada con la frecuencia y el gasto derivados de la forma como los usuarios acceden y hacen uso del paquete de beneficios del Plan Obliga-torio de Salud (POS), permite a los investigadores establecer cálculos en el incre-mento de la prima de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación y proponer condiciones para el ajuste de riesgo de dicha prima.

Publicar este y los estudios de años subsiguientes permitirá compartir la metodolo-gía y sus resultados con investigadores, académicos y tomadores de decisión del sector de la salud en Colombia y América Latina, y presentar un referente técnico que busca ser enriquecido y ajustado con nuevos factores que hagan cada vez más preciso el cálculo de la suficiencia de la UPC, eje fundamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.

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