estudio de caso ludopatía
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UNIVERSIDAD RAMON LLULL; BLANQUERNAFACULTAD DE PSICOLOGIA, CIENCIA DE LA EDUCACION Y EL
DEPORTE
ESTUDIO DE CASO: LA RUEDA DE LA FORTUNA DEL JUEGO Y EL ENGAŇO
Ángela Bejarano Londoño
Carol Palma Sevillano
Octubre de 2011
2Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
INDICE
Índice de páginas
1. Abstract…………………………………………………………………………………... 4
2. CONTEXTO DEL CASO Y METODO……………………………….. …………….. 4
2.1. Selección del
caso…………………………………………………………………… 4
2.2. Método para la documentación del caso
Berni……………………………………… 5
3. EL CLIENTE....................................................................................................................5
4. MARCO CONCEPTUAL DE INTERVENCION........................................................7
4.1. Contexto del juego
patológico..................................................................................... 7
4.2. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de juego
patológico……………... 9
5. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS E
HISTORIA DEL PACIENTE………………………………………………………….13
5.1. Historia……………………………………………………………………………
…12
3Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
5.2. Estructura del método de
evaluación………………………………………………..14
6. FORMULACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO………………………………16
7. CURSO DE LA TERAPIA……………………………………………………………20
7.1. Primera
sesión……………………………………………………………………….21
7.2. Segunda
sesión……………………………………………………………………...24
7.3. Tercera
sesión……………………………………………………………………….27
7.4. Cuarta
sesión………………………………………………………………………...28
7.5. Quinta
sesión………………………………………………………………………...30
7.6. Sexta
sesión…………………………………………………………………………32
7.7. Séptima
sesión…………………………………………………………………........34
8. MONITORIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO Y EMPLEO DE LA
INFORMACION DE FEEDBACK……………………………………………………36
9. EVALUACION FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA TERAPIA.......37
10. CONCLUSION…………………………………………………………………………40
11. Referencias bibliográficas.……………………………………………………………….43
4Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
1. ABSTRACT
Approximately half a million Spanish people present gambling problems, especially with the gambling machines found at any bar or coffee shop in the country (Echeburua, Becona and Labrador, 2010). This report describes one of many gambling cases. This is the case of a man of forty years old, Berni, who attends therapy expecting to leave the gambling game. After losing his job he realises the problem that was causing the game in his life . During the course of the therapy, the elements that contributed to the evolution of his gambling pathology were analyzed, as well as the problem theory, change theory and maintenance factors. Through the treatment we expose objectives oriented to the gambling abstinence. Moreover, the aspects that come together with gambling were exposed, such as alcohol dependence, dependence relationship with his mother, coping strategies and modification of cognitive distortions. In the course therapy it is possible to see changes within the patient, although the process remains unfinished, as Berni has abandoned the therapy.
1. RESUMEN
5Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Se estima que alrededor de medio millón de españoles presenta problemas con el juego, especialmente la mayoría genera adicción en las máquinas tragaperras que se encuentran en cualquier bar o cafetería en el país (Echeburua, Becona y Labrador, 2010). Este estudio de caso se basa en el análisis terapéutico de uno de tantos jugadores; su nombre es Berni, de cuarenta años y acude a consulta buscando una manera de dejar el juego tras perder su puesto de trabajo y darse cuenta del problema que le estaba causando el juego en su vida. Durante el transcurso de la terapia se irán viendo los elementos que han influido en la evolución de la patología del juego, así como la teoría del problema, teoría del cambio y factores de mantenimiento. A través del tratamiento se plantean objetivos orientados a la abstinencia del juego, junto con aspectos que acompañan al juego, como la dependencia del alcohol, relación de dependencia con la madre de Berni, estrategias de afrontamiento y modificación de distorsiones cognitivas. En el curso de la terapia se logran ver cambios en el paciente, sin embargo el proceso queda inconcluso, ya que Berni abandona la terapia
Palabras clave: juego patológico, distorsiones cognitivas, dependencia de alcohol, control de
impulsos.
2. CONTEXTO DEL CASO Y METODO
2.1. Selección del Caso
El caso de Berni ha sido seleccionado con el fin de ejemplificar uno de muchos casos de
juego patológico y su relación entre la ludopatía, el consumo de alcohol y el control de impulsos.
También ha sido escogido para dar ejemplo de los factores sociales que influyen en el desarrollo
del juego patológico y así mostrar su proceso de intervención desde un enfoque cognitivo-
conductual. El caso se llevó por dos terapeutas diferentes y una coterapeuta, apoyando el proceso
terapéutico. Durante el proceso terapéutico hubo cambios entre terapeuta y coterapeuta en
diferentes sesiones, lo que pudo haber afectado el vínculo terapéutico y por tanto influir en el
abandono de la terapia.
2.2. Métodos para la Documentación del Caso Berni
El caso de Berni fue documentado con notas de las sesiones y evaluaciones psicométricas con
diversas escalas como el South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur and Blume, 1987) para
6Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
medir el nivel de juego patológico, The Alcohol Use Disorders Identification Tests (AUDIT)
(Saunders et al., 1993) para explorar el consumo de alcohol y el Barrat Impulsivness Scale (BIS-
11) (Patton et al., 1995) con el fin de evaluar la impulsividad. El proceso se llevó a cabo en el
Hospital de Mataró en la unidad de Juego Patológico. El paciente acudió primero con su pareja y
luego asistió a las sesiones con su madre por sugerencia del terapeuta, ya que su pareja tenía más
dificultad para asistir a las sesiones. La madre de Berni aportó datos importantes del paciente y
sirvió como apoyo para el proceso terapéutico. Ciertos datos también se tomaron de la historia
clínica y de la derivación hecha por su médico de cabecera, con el propósito de analizar el
motivo de consulta y aspectos a trabajar.
3. EL CLIENTE
Berni es un hombre de cuarenta años, de nacionalidad española. Es soltero y actualmente
vive con su pareja hace un año. Como formación tiene un curso técnico de administración y hace
seis meses trabajaba como director comercial en una empresa de transporte. Actualmente se
encuentra en paro tras haber robado dinero de la empresa utilizado para jugar.
Es el menor de tres hermanos. Su hermano mayor murió a los tres años de vida, y su hermana
con quien no tiene una relación cercana, tiene treinta y ocho años. Su padre también falleció de
cáncer hace siete años y su madre, de procedencia andaluza, vive sola, aunque anteriormente
vivía con Berni.
7Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Figura 1. Genograma
Acude a consulta derivado de su médico de familia después de tomar consciencia de su
conducta de juego compulsivo y dado el hecho de que se ha gastado aproximadamente 5000
euros y ha robado dinero tanto de su madre como de su pareja para jugar en máquinas
tragaperras. Es la primera vez que acude por tema de juego aunque haya estado jugando durante
veinticuatro años aproximadamente.
Cuando llega a consulta refiere estar abstinente por un mes y medio. Considera que su
descontrol en el juego le ha traído problemas en su vida diaria y profesional, por lo que decide
buscar ayuda. En la primera entrevista Berni dice tener como objetivos principales “controlar sus
ganas de jugar”, “controlar su impulsividad” y “recuperar la confianza de los que le rodean”.
4. MARCO CONCEPTUAL DE INTERVENCION
4.1. Contexto del juego patológico
El juego patológico ha surgido como un problema creciente dentro de la salud
pública durante los últimos años en donde la posibilidad de los juegos de azar se encuentra más
al alcance de todos, tanto adultos como jóvenes adolescentes. De acuerdo con Ávila y Molina
(2008), los jugadores comienzan su conducta de juego durante la adolescencia, generando de esta
manera un riesgo en su crecimiento y aumentando la probabilidad de desarrollar la patología del
juego. Estudios realizados en España encontraron que los niños entre los 11 y 16 años tenían una
8Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
prevalencia del 2% en conductas de juego problema en máquinas tragaperras (Villa et al., 1997;
Becoña y Gestal, 1996). El estudio de los juegos de azar es un campo nuevo visto en el terreno
de la salud pública. Recientemente, investigadores han considerado el juego como un problema
que se ha de ver desde el punto de vista de la salud pública, debido a que es un fenómeno que
puede estar relacionado con la salud del individuo. Por esta razón los estudios han intentado
determinar las características individuales del jugador, actividades respecto al juego y su entorno
social. Las investigaciones sobre el juego incita la exploración de aquellos factores de riesgo que
influyen en la transición desde una actividad recreacional hasta llegar a un problema de juego, al
igual que la identificación de grupos demográficos vulnerables (Shaffer y Kidman, 2004). En la
actualidad, el sector sanitario ha tomado una respuesta de intervención a los problemas del juego,
lo que también ayuda al bienestar de la comunidad y a reaccionar ante un problema común en
nuestra sociedad, debido a la escasa prevención y control de los juegos de azar.
Un estudio realizado por Becoña (1993) en España, con una muestra de 1.615 personas
de población adulta, ilustra que la forma de juego predominante en los jugadores patológicos son
las máquinas tragaperras, seguido por la lotería primitiva y el cupón de la ONCE, el bingo y la
bonoloto. Así mismo indica que la mitad de los jugadores patológicos juegan a las máquinas
tragaperras diariamente. El 43% de los jugadores identificados en el estudio no tienen ningún
ingreso, lo que puede explicar el porqué una parte de los jugadores patológicos son estudiantes,
amas de casa y parados (Echeburúa, Becoña y Labrador, 2010).
El juego patológico está clasificado en el DSM IV (APA, 1995) como un desorden del
control de impulsos y describe como característica esencial un comportamiento de juego
desadaptativo, persistente y recurrente. Existe evidencia científica que ésta patología también
comparte características de trastornos obsesivo-compulsivos, abuso de sustancias y desordenes
9Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
afectivos. Las características que involucran al desorden de control de impulsos se muestran en
el juego patológico en cuanto al deseo de realizar alguna conducta (el juego) a pesar de sus
consecuencias negativas para la persona y los de su alrededor. Así mismo se observa una tensión
o cierto malestar emocional antes de realizar la conducta, sin embargo suelen sentir un
sentimiento de placer o gratificación mientras desempeña la conducta, y en algunas ocasiones
sentimientos de culpabilidad, vergüenza o remordimiento (Asociación Americana de Psiquiatría
1994; Organización Mundial de la Salud 1992 en Moreyra, Ibáñez, Saiz y Blanco, 2004)
Por otra parte, Fernández y Labrador (2002) mencionan la existencia de una
comorbilidad del juego patológico con el abuso de alcohol y drogas. Estos tipos de adicciones
suelen también compartir ciertas características: el intenso deseo de satisfacer una necesidad,
pérdida del control sobre el uso de la sustancia o la conducta realizada, períodos de abstinencia y
tolerancia, pensamientos acerca del uso de sustancias o actividades relacionadas y dificultad para
dejar la conducta a pesar de los daños y problemas causados tanto a nivel social, como personal y
económico (OMS, 1992 en Moreyra, Ibáñez, Saiz y Blanco, 2004)
4.2. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de juego patológico
El modelo teórico usado para este caso es el cognitivo-conductual, con la ayuda de guías
individualizadas y con un modo de intervención especifico para el juego patológico, teniendo
como fin la abstención al juego y la disminución de factores de riesgo. El tratamiento está
compuesto por técnicas orientadas hacia el cambio cognitivo y conductual del paciente.
La terapia cognitivo conductual se basa en principios sobre la teoría del aprendizaje
social (Ladouceur, Sylvain, Boutin y Doucet, 2002). Los autores de la escuela cognitivo-
conductual proponen tratamientos cuyo objetivo es modificar la conducta de juego aprendida
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generada a partir de un proceso de refuerzo, para así sustituir la conducta problema por otras más
adaptativas. Este tipo de tratamiento contiene varias técnicas dentro de las cuales están: técnicas
aversivas, técnicas reductoras de la ansiedad (desensibilización imaginada o entrenamiento en
relajación), técnicas de control de estímulos o técnicas de exposición en vivo con prevención de
respuesta (Ibáñez y Saiz, 2000).
Desde la aproximación cognitiva, el juego es visto como el resultado de las creencias y
actitudes de la persona en cuanto al control, suerte, predicción y probabilidad (Ladoceur y
Walker, 1998). Un error muy común a nivel cognitivo de los jugadores es la ilusión de control; la
percepción de que pueden influenciar en el resultado de un evento determinado al azar o la
creencia de tener una habilidad para jugar debido a su experiencia (Labrador, Mañoso y
Fernández-Alba, (2008). Por otra parte, el modelo explicativo de Shape y Tarrier (1993) expone
la adquisición y mantenimiento de la conducta de juego relacionándolo con los principios del
condicionamiento clásico y operante. El reforzamiento juega un papel importante debido a que
hay un incremento en el arousal o nivel de excitación en el jugador, teniendo en cuenta que hay
momentos intermitentes de ganancia monetaria. Estos reforzadores incrementan la probabilidad
de que la persona siga jugando a pesar de que tenga pérdidas, debido a las ganancias
intermitentes en el juego, haciendo así más difícil la extinción de la conducta. Estos mismos
llevan a que la conducta de juego problemático continúe por un periodo largo de tiempo, dando
paso a la asociación de los estímulos producidos por el juego, lo cual se relaciona con el proceso
de condicionamiento clásico (Fernández y Labrador, 2002). Siguiendo la anterior idea, el
objetivo de la terapia se enfoca básicamente en la identificación y modificación de distorsiones
cognitivas y factores conductuales mantenedores del juego, con el fin de generar un cambio en su
conducta de juego y en aquellos pensamientos erróneos relacionados con su problema.
11Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Para este caso la intervención se trabajó desde las técnicas del control de estímulos, las
cuales se usan continuamente en el tratamiento de la ludopatía. “Su objetivo es dificultar al
máximo la posibilidad de jugar mediante el control estricto del dinero que pueda manejar el
sujeto, así como la evitación de todas las situaciones que el ludópata relaciona con el juego”
(Ibáñez y Saiz, 2000, p.87). Esto significa, mediar para que el paciente deje de manejar dinero,
buscando la ayuda de alguien de confianza, ya sea un familiar, pareja o amigo, que esté dispuesto
a mantener un control del dinero. Para esto Ibáñez y Saiz (2000) aconsejan entregar las cartillas,
tarjetas de crédito, cuenta corriente, etc., con el fin de que el paciente no tenga la posibilidad de
acceder a ellas. Igualmente se recomienda hacer una cuenta mancomunada, en la que solo es
posible obtener dinero personalmente mediante la firma de la otra persona autorizada, que en
este caso sería la persona que opte por colaborar en el tratamiento. En caso tal de que el jugador
tenga una remuneración, se ha de domiciliar la nómina, acompañarlo a recibir el cheque o dinero
en metálico. Así mismo el paciente ha de llevar el dinero justo e imprescindible para sus gastos
diarios; para esto recomiendan mantener un control de gastos con justificación de recibos. El
jugador deberá evitar los lugares donde acostumbra jugar o sitios en donde se encuentre el
estimulo, ya sea máquinas tragaperras, casinos, bingos, loterías, etc. También se aconseja evitar
la compañía de otros jugadores y en lo posible auto-prohibirse la entrada en las salas de juego
como casinos o bingos.
Otro modelo utilizado durante la intervención fue el programa multicomponentes
desarrollado por el equipo de R. Ladouceur (1998) en la Universidad de Laval (Canadá) que
tiene como objetivo principal “modificar y controlar las distorsiones cognitivas referidas al azar
con el objetivo de que el jugador pierda todo el interés en el juego.” La estructura del programa
consiste en analizar los hábitos de juego del paciente, recogiendo datos tales como el tipo de
12Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
juego que suele realizar, lugar, cantidad de dinero gastado o rituales. Una vez se tiene esta
información se le explica al paciente el concepto de los juegos de azar y lo que involucra,
también se exploran las distorsiones cognitivas con el fin de modificarlas. De igual manera el
programa incluye técnicas complementarias como entrenamiento en solución de problemas
respecto al juego, entrenamiento de habilidades sociales y prevención de recaídas.
Por otro lado es importante identificar desencadenantes y precipitantes del juego, como
dinero disponible en efectivo, tiempo libre, problemas interpersonales, aburrimiento, depresión o
ira (Hodgins y Petry, 2004). Es importante identificar estos factores debido a que son los
“motivadores” que llevan a la persona a tener los deseos de jugar, ya sea con el fin de evadirse de
sus problemas, obtener sensaciones de excitación o simplemente para distraerse en sus tiempos
libres. Por tal razón Hodgins y Petry (2004) aseveran que algunos de los aspectos de la terapia
cognitivo conductual consiste en reforzar conductas relacionadas con el no-juego, realizando una
lista de actividades y hobbies que pueden reemplazar el juego y provean satisfacción. El jugador
es motivado para intentar actividades en las próximas semanas, teniendo en cuenta la teoría de
que el desarrollo de otras actividades reforzadoras y gratificantes puede competir con el refuerzo
derivado de la conducta problema y por lo tanto reducir la probabilidad del juego.
En relación a lo anteriormente dicho, es importante tener en cuenta durante el tratamiento
las estrategias de prevención de recaídas, la cual sigue las mismas pautas para aquellos que
sufren de adicción a sustancias. De acuerdo con Echeburua, Fernández y Montalvo (1997), es
necesario que la persona logre identificar las situaciones de riesgo para así entrenarla en
estrategias de afrontamiento, como técnicas de relajación en determinadas situaciones, la práctica
de actividades alternativas al juego, restructuración de pensamientos erróneos y tener presente
las consecuencias negativas que puede traer el reinicio del juego. Del mismo modo, se han de
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prevenir las recaídas a largo plazo, abordando los problemas específicos de cada jugador. De este
modo, la teoría del problema del juego patológico se encuentra relacionada con diferentes
factores sociales, como la intolerancia al aburrimiento, búsqueda de sensaciones, evitación de los
problemas, sin olvidar factores de la personalidad como lo es la impulsividad.
En cuanto a la teoría del cambio, se basa en cambiar conductas de juego compulsivas
mediante el control de estímulos, encontrar actividades alternativas, desarrollo de estrategias de
afrontamiento y modificar distorsiones cognitivas relacionadas con el juego. Así mismo se ha de
explorar otros factores que puedan estar influyendo en la patología del paciente, para dar un
tratamiento individual.
5. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS E HISTORIA
DEL PACIENTE
5.1. Historia
La historia de vida de Berni, puede ayudarnos a entender su conducta actual y el origen
de su problema. Berni creció junto a su hermana mayor y sus dos padres, quienes se dedicaban al
mundo artístico; eran trapecistas en el circo. Su padre murió hace siete años y tuvo un hermano
que falleció a los tres años de edad.
Berni relata que su primer contacto con una máquina tragaperras fue en su primera
comunión, gastándose el dinero que le habían dado de regalo para jugar. Así mismo cuenta que
lo hizo posiblemente por curiosidad, ya que había visto a su padre en algunas ocasiones jugar. La
próxima vez fue a los dieciséis años; período en que comienza la conducta de juego sin control.
Berni expresa que en esta época no era un problema ya que como llevaba poco dinero no gastaba
grandes cantidades. Fue hasta hace un año que el paciente comenzó a ver el juego como un
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problema, tras haber perdido 5000 euros en las máquinas; deuda que en la actualidad tiene
pendiente y que su madre la está pagando.
Tanto su madre como él comentan que siempre ha sido un niño muy mimado y se le ha
complacido en todo lo que ha querido, incluso ahora que tiene cuarenta años. Su madre le ayuda
a pagar los préstamos que pide en los bares, intenta protegerlo y se cerciora de que Berni haga
las cosas “bien”. Expresa “no sé por qué mi madre aún me sigue diciendo lo que he de hacer y
vive pendiente de lo que hago o dejo de hacer”. La madre de Berni al parecer no confía en él y
siente que todavía lo tiene que cuidar y custodiar “para que no se meta en líos”. Comenta que de
niño era bastante inquieto y nunca le hacía caso. Berni hace referencia a que cuando era niño le
gustaba que sus padres le hicieran caso en todo y le diera gusto en lo que él quería, “es como si
tuviera el control sobre ellos”. Por otra parte Berni dice considerarse una persona impulsiva y no
se puede estar quieto; por lo general no piensa las cosas antes de hacerlas o decirlas y puede
llegar a descontrolarse, así como lo ha hecho con las máquinas.
En el momento en que Berni llegó a terapia vino solo y luego en la segunda sesión lo
acompaña su pareja, pero por falta de tiempo no ha podido volver a acompañarlo, sin embargo
afirma que tienen una buena relación y lo apoya. Su madre, con quien tiene una relación bastante
cercana viene a algunas sesiones junto a él y le brinda apoyo, aunque es su pareja quien le lleva
el control del dinero.
5.2. Estructura del método de evaluación
Con el fin de valorar el juego patológico de Berni, se realizó una entrevista semi-
estructurada con estrategias motivacionales con el fin de explorar la historia del paciente,
situación actual antecedentes personales, familiares, objetivos y motivaciones para el cambio.
15Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
También se le aplicó el cuestionario SOGS (Lesieur y Blume, 1987); instrumento basado en los
criterios del DSM III-R (año) del juego patológico. Para evaluar la impulsividad se realizó el
BIS-11 (Patton, Stanford y Barratt, 1995) el cual evalúa tres subescalas; cognitiva, motora e
impulsividad no planeada. También se administró el test AUDIT (Saunders, Aaslan, Babor, de la
Fuente y Grant, 1993) para identificar un posible abuso de alcohol. En los resultados de las
pruebas se halla que Berni tiene una alta puntuación en el SOGS (14 sobre un máximo de 19
puntos), lo que indica que el paciente presenta juego patológico. En la escala de impulsividad
BIS-11 puntúa 72 de una media de 32.5. Esto muestra una alta impulsividad en Berni y una
dificultad en controlar sus impulsos. Debido a que el juego patológico está incluido dentro del
trastorno de control de impulsos es coherente con los resultados, ya que en las tres subescalas
supera la media; en impulsividad cognitiva (M=9.5) tiene una puntuación de 17, en motora
(M=9.5) 24 y la puntuación más alta la presenta en impulsividad no planeada (M=14) con 32
puntos. Lo anterior representa que es posible que su conducta compulsiva de juego esté
relacionada principalmente con su impulsividad motora y la no planeada, lo que también
aumenta el riesgo de recaídas en el juego. En el test AUDIT, el paciente obtiene una puntuación
de 10, lo que significa un abuso nocivo de alcohol o una posible dependencia. Por otra parte
durante el transcurso de las sesiones se hizo un seguimiento del juego con auto-reportes del
paciente y sesiones con su pareja y su madre.
En la exploración de antecedentes, Berni no identifica ningún tipo de abuso de sustancias
ni enfermedades psiquiátricas, sin embargo afirma que su padre solía jugar a las máquinas con
frecuencia. Así mismo evaluando durante las entrevistas con él, su madre y pareja refieren que
Berni presenta estados de humor cambiantes, por lo cual es necesario explorar este aspecto.
16Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
El hecho de estar en paro le implica en el momento un estado de aburrimiento, aunque
dice que se considera más bien como una persona eufórica e hiperactiva, pero cuando se siente
deprimido, el bajón es mayor. Afirma que el aburrimiento es lo que lo lleva a jugar y tomarse
algunas cervezas conjuntamente. Igualmente comenta que en el momento tiene mucho tiempo
libre, por lo que sí está mucho tiempo en casa presenta ansiedad.
Por otra parte, Berni dice que se enfada cuando intentan controlarlo, cuando le preguntan
mucho y le critican en aspectos que le afectan su autoestima; especialmente su madre. Así mismo
expresa que necesita del reconocimiento de los demás para sentirse valorado y que si no
encuentra este reconocimiento le afecta emocionalmente. El cuenta que su madre no lo deja en
paz, siempre le está diciendo que hacer y a veces toma decisiones por él.
Durante la entrevista motivacional Berni refiere sentirse motivado y tener la disposición
de seguir las pautas que se le indiquen. Se percibe como una persona lista, activa y sociable.
Considera que a pesar de que tiene una buena relación con su madre, se siente dependiente de
ella; “ya sé que mi madre y yo nos echamos bronca por diferentes cosas, pero igual la quiero…
aunque también me siento dependiente de ella.” Ésta explica que suele ser conflictivo e
impulsivo, pero que al mismo tiempo le cuesta expresar sus emociones.
Como objetivo terapéutico, acorde con la motivación de Berni, se plantea como eje
principal la abstención al juego, trabajando conjuntamente en el control emocional y de
impulsos, explorar posibilidad de riesgo al abuso de substancias (alcohol), trabajar en el tipo de
relación con su madre, desarrollar estrategias de afrontamiento, generar alternativas de
actividades debido a su desocupación actual y desarrollar un plan para prevención de recaídas.
6. FORMULACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO
17Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
A continuación se expondrá la formulación individualizada de los problemas de Berni,
sus orígenes y mecanismos de mantenimiento, lo que nos permitirá crear el plan de tratamiento.
Como bien sabemos, la principal razón por la que Berni acude a terapia es por su conducta de
juego que ha llegado a ser un problema para su vida y su familia, sin embargo se observan otros
problemas que pueden ser desencadenantes de esta conducta. Por una parte está la falta de
asertividad, el control de impulsos, el consumo de alcohol junto con el juego y su situación de
paro que ha sido un factor de riesgo, ya que a raíz del paro el juego comenzó a hacerse más
continuo y grave.
Como mencionamos anteriormente, el inicio del problema comenzó en la adolescencia,
aunque no era visto como problema ya que no gastaba grandes sumas de dinero. Fue a
comienzos de su edad adulta que se empezaron a objetivarse los problemas; Berni robaba dinero
de su madre sin que se diera cuenta o pedía préstamos al bar para poder jugar. Estas conductas se
mantuvieron hasta que lo despidieron de su trabajo por haber robado dinero, a la vez que su
madre estaba pagando una deuda de 5000 euros, generando conflictos tanto con su pareja como
con su madre.
En el caso de Berni consta la presencia de múltiples factores etiológicos que contribuyen
a la teoría del problema. Dentro de estos aspectos multidimensionales se encuentran los factores
bilógicos, conductuales, cognitivos y ambientales. Desde la perspectiva biológica se encuentra
que existen alteraciones diferentes funciones neurotransmisoras; por una parte estaa el sistema
serotoninergica (5-HT), el cual regula el inicio e inhibición de la conducta, lo que dificulta la
extinción de la conducta problema. Por otro lado está la función noradrenergica (NA), que se
encarga de regular el arousal y detectar estímulos nuevos y/o aversivos, dando a lugar la busca
de sensaciones que propicia el juego. Otro factor bilógico son los mecanismos dopaminergicos
18Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
(DA), asociados con los refuerzos de la conducta; en la adquisición y mantenimiento de
comportamientos impulsivos-adictivos (Ponce de León, García y Carrión, s.f). También existe
otro factor como la predisposición genética; estudios realizados demuestra que aproximadamente
el 20% de los jugadores patológicos tienen o han tenido familiares de primer grado con
problemas de juego (Shah,Potenza y Eisen, 2004).
En cuanto al factor conductual, el juego crea en un principio un refuerzo positivo
correspondiente a una recompensa que por lo general constituye grandes ganancias,
proporcionándole al jugador una gratificación, tras un refuerzo negativo (pérdida). El refuerzo
intermitente que consiste en ganar dinero en momentos impredescibles y la peerdida de dinero,
hace que se dé a lugar el hábito, y por lo tanto se dificulta su extinción. Al mismo tiempo a nivel
cognitivo, durante el juego se presentan ideas irracionales, como la ilusión de control,
supersticiones acerca del juego en forma de creencias erróneas, lo que contribuye al
mantenimiento de la conducta de juego (Ponce de León, García y Carrión, s.f).
El factor ambiental por su parte se relaciona con la exposición y el fácil acceso al juego,
específicamente a las máquinas tragaperras que se encuentran en la mayoría de los bares en
Barcelona y están al alcance de todos aquellos que acuden a estos lugares. Sin embargo es
importante resaltar que no toda persona que comienza a jugar cae en la adicción, por este motivo
se han de tener en cuenta factores motivacionales y características personales del jugador que
llevan al origen del juego patológico.
En el caso de Berni no hay claridad por parte de él, de la causa del inicio de juego.
Explica que él cree que la razón de su problema es por el hecho de que “nunca ha valorado el
dinero y las cosas en general”, ya que sus padres siempre le han dado todo lo que ha querido y
19Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
respaldado siempre ante sus problemas, haciéndole creer que cualquier error que cometa será
solucionado por ellos; en este caso su madre que aún vive. También expresa ser impulsivo y cree
que esto puede ser una causa de su conducta de juego al igual que sus momentos libres y su
susceptibilidad al aburrimiento.
A partir de las sesiones con Berni, su madre y su pareja, se podría sugerir que la
naturaleza de los problemas del paciente comienza cuando era niño y decidió jugar “por
curiosidad”, tras haber visto a su padre jugar a las máquinas tragaperras y más tarde en la
adolescencia continuaría jugando a las máquinas, esta vez por diversión, según cuenta él.
Seguido a esto, el juego comenzará a hacerse patológico en el momento en que obtiene un
premio considerable y empieza a tener más tiempo libre y dinero disponible. De acuerdo con
Fernández y Labrador (2002), las experiencias con el juego, como el haber ganado premios
elevados en las primeras ocasiones, contribuye al posterior acercamiento a este tipo de juego, ya
que surge la creencia y el refuerzo de que si invierte en la máquina puede ganar. Esto genera una
serie de distorsiones cognitivas que contribuyen al juego compulsivo y a tener la idea de control
sobre la máquina. Por otra parte, hay otros factores que llevan a Berni al juego problemático; se
refiere a sus cambios emocionales, tanto si se encuentra con bajo estado de ánimo como cuando
está eufórico.
La teoría del problema consistiría en la necesidad e ilusión de control de Berni no solo
sobre las máquinas sino también sobre los otros, como su madre y su pareja. También se basa en
la búsqueda de sensaciones aparentemente placenteras, de gratificación y satisfacción, las cuales
servirían para salir del aburrimiento o como una forma de evadirse de sus problemas. La teoría
del cambio estaría sustentada en ayudar al paciente a tomar conciencia de los problemas reales
que juegan un papel importante en su conducta de juego, modificando al mismo tiempo aquellas
20Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
distorsiones cognitivas respecto al juego, entrenándolo en habilidades sociales, afrontamiento de
problemas y control de impulsos. Así mismo durante la terapia se trabajará la relación de
dependencia entre madre e hijo, con el fin de que Berni logre mayor responsabilidad y
autonomía.
Como mecanismos de mantenimiento de la problemática actual encontramos el hecho de
estar en paro, ya que encuentra el juego de las máquinas tragaperras como una actividad
gratificante tanto económicamente como una manera de salir del aburrimiento. De igual manera
Berni presenta dificultad para afrontar problemas y expresar sus emociones. La relación con su
madre también se muestra como mantenedor del síntoma, ya que ella le cubre sus deudas,
mantiene un control sobre-protector en él y lo respalda económicamente cuando se encuentra sin
dinero, a raíz de perderlo en el juego. Tal como se mencionó anteriormente, esta conducta de su
madre lo puede llevar a no valorar el dinero y así mantenerse en una postura cómoda, pensando
que como su madre siempre está ahí para salvarlo, no será necesario tener un autocontrol. Por
otra parte, el consumo de alcohol es un facilitador y factor de riesgo para una posible recaída en
el juego, ya que lo desinhibe y aumenta su impulsividad.
El caso de Berni intenta mostrar cómo sus patrones de conducta impulsiva y cognición
errónea se van desarrollando hasta desembocar en una ludopatía. Teniendo en cuenta los otros
factores que influyen en el juego de Berni, como el alcohol, su control de impulsos y relación
con su madre, nos permitió orientar la terapia de tal manera que se trabajaran estos elementos en
conjunto para su tratamiento. Por esta razón fue importante decidir junto con el paciente los
objetivos específicos primarios y secundarios para la solución del problema.
21Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
De este modo, el plan de tratamiento tendría como objetivo principal lograr la abstinencia
al juego, inducir la auto-consciencia del problema y por consiguiente lograr la motivación al
cambio. Para esto en primer lugar se plantea realizar entrevistas motivacionales y exploratorias,
teniendo en cuenta los factores comunes como la empatía, relación terapéutica positiva, alianza
terapéutica, estructura de tratamiento, insight, feedback, regulación conductual, juicio de realidad
(Lambert, 1992). De la misma manera, es importante la escucha activa, clarificar lo que exponen
los pacientes y mantener la empatía en todo el transcurso de la sesión, dándole a entender al
paciente que comprendemos lo que le ha podido ocurrir para llegar a abusar del juego y las
consecuencias que éste le ha acarreado a nivel personal, familiar, económico, social y profesional
(Berrocoso, Cabrera, Fernández, Gómez, Quesada, Martín, et al, 2008). Como segunda fase, se
propone dar psicoeducación sobre los juegos de azar, sus posibles causas y consecuencias;
simultáneamente se propone generar una reducción del impulso de jugar, trabajando en el control
de emociones y control de estímulos. Así mismo, es necesario trabajar consecuentemente en la
modificación de aquellas distorsiones cognitivas que mantienen la conducta de juego y
desarrollar estrategias para el afrontamiento de problemas, lo cual también hace parte del control
de prevención de recaídas.
Entrevista exploratoria y motivacional
Informacion sobre el juego
Control de estimulos
Entrenamiento en
afrontamiento de problemas
Actividades alternativas
Modificacion de distorsiones
cognitivas
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
22Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Figura 2. Diagrama del proceso del plan de tratamiento. Este diagrama muestra la secuencia de
cómo se realizó el tratamiento, teniendo en cuenta siempre trabajar en prevención de recaídas.
7. CURSO DE LA TERAPIA
Durante el transcurso de la terapia se tuvo en cuenta en principio la construcción de una
adecuada alianza terapéutica con el fin de lograr mejores resultados y motivar al paciente hacia
el cambio. Así mismo se lleva a cabo una supervisión semanal del control del juego, revisión de
factores de riesgo y de mantenimiento para así prevenir recaídas.
En el primer momento de la terapia se mantuvo una escucha activa, empatía orientada al
entendimiento tanto de la posición del paciente como la de su madre y pareja, evitando hacer
juzgamientos o tomar partido de alguno. Esto con el propósito de lograr implementar las
estrategias del tratamiento y así tener una participación activa de los involucrados. En el
transcurso de la terapia, el paciente refirió sentirse cómodo, expresó que la terapia era un espacio
para él en el que se sentía a gusto y donde podía desahogarse y expresarse abiertamente. En
algunos momentos fue necesario el uso de la confrontación con el fin de que tanto paciente como
madre tomaran consciencia de la situación de dependencia por parte de Berni hacia su madre y
su dificultad para asumir su propia autonomía. Durante la terapia el paciente y su madre se
mostraron colaborativos y con el incentivo de hacer cambios, aunque por parte del paciente se
vio resistente ante cambios con respecto al consumo de alcohol. Finalmente la terapia resultó en
abandono por lo que es importante analizar la motivación y vinculo terapéutico del paciente y
terapeuta.
Por otra parte se hizo un trabajo con el fin de dar a entender a Berni y a su madre el juego
de azar como patología; se le explicaron las posibles causas, consecuencias y lo que implica el
23Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
jugar en las máquinas tragaperras, así como su tratamiento y solución. Esto hizo que los dos
bajaran su ansiedad ante el problema y tomaran otra actitud más receptiva, en especial su madre.
Cada sesión terapéutica, de las siete que se realizaron tenía una duración de 30 minutos
semanalmente, lo cual permitía realizar un seguimiento sobre las pautas acordadas, trabajar en la
prevención de recaídas y aspectos que significaran un factor de riesgo.
7.1. Primera sesión
En la primera sesión Berni acude solo, dice que ha estado un mes sin jugar, casi un poco
después de que acudió al médico de familia y fue derivado a la Unidad de Juego Patológico. En
esta sesión se hace una entrevista, recogiendo datos sobre el paciente, motivo de consulta,
antecedentes familiares y personales, y se administra el cuestionario SOGS (Lesieur y Blume,
1987) para evaluar la gravedad del juego, el cual da como resultado una alta puntuación en la
conducta de juego.
Cuando se le pregunta al paciente lo que le motiva llegar a consulta, responde que desea
dejar de jugar a las máquinas tragaperras y gastarse dinero “porque ahora sí que la está liando”.
Cuenta que juega cuando tiene grandes cantidades de dinero, por lo menos más de 500 euros, y
dice: “es que es algo que no puedo controlar y no sé qué hacer.” A partir de esto se hace una
exploración emocional relacionada a las emociones y sentimientos que le genera el juego. Berni
relata que cuando juega siente ansiedad, pensando en el hecho de poder ganar o perder, explica
que las luces y los sonidos también le llaman la atención y le generan una sensación de euforia,
24Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
especialmente cuando gana. Por otra parte cuenta que en los momentos que pierde se siente
irritable y de mal humor, lo que hace que se desquite con los demás, especialmente con su madre
o con su pareja.
También durante la sesión se hace una exploración sobre la historia del juego y posibles
antecedentes familiares. Berni cuenta que la primera vez que jugó a las máquinas tragaperras fue
en su primera comunión con el dinero que le habían regalado. En el momento en que se le
pregunta qué cree que lo llevó a acercarse a la máquina y echar el dinero para jugar, responde
que no está seguro, “quizá curiosidad…también había visto a mi padre jugar algunas veces.”
Aquí vemos que el juego comienza probablemente tras la curiosidad que surgió a partir de ver a
su padre jugando y que luego esta conducta será imitada por Berni. Luego cuenta que la
conducta de juego empezó a los dieciséis años, “pero no me gastaba tanto dinero porque no
llevaba mucho”. Al parecer el juego sin control comienza desde hace muchos años, pero no se
había visto como un problema, hasta el momento actual. Nunca se había planteado la idea de
dejar de jugar hasta ahora, debido a que el juego le ha traído problemas con su familia, pareja y a
nivel económico. En el momento en que se le pregunta si cuándo empezó a jugar de manera
compulsiva había sucedió algún acontecimiento importante. Berni no logra identificar
exactamente que pudo haber sido la causa concreta de su problema, solo dice “es que yo he
jugado desde siempre, no creo que se relacione con alguna situación específica.” Por tal razón
se le sugiere que lo piense para la próxima sesión.
El paciente, muestra motivación por el cambio durante la primera sesión, sin embargo su
motivación se encuentra orientada hacia el sufrimiento de su madre, debido a que reconoce que
su conducta tanto de juego como del consumo de alcohol ha afectado en la vida de su madre y su
pareja, más que a él mismo. Por un lado considera que su juego compulsivo está interfiriendo en
25Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
su vida, debido a los problemas económicos que ha obtenido tras el juego. Aunque haya una
motivación para el cambio, es necesario que vaya más allá de las razones económicas y de lo que
buscan los otros de él. Es importante orientar a Berni a un mayor nivel de auto-consciencia e
introspección, con el propósito de producir un cambio real en él y en sus conductas problema.
Con el fin de estimular el cambio se identifica junto con el paciente el problema de su conducta
de juego, se explica por qué el cambio es necesario e importante y se le sugieren alternativas que
le ayudarán a tomar el primer paso para el cambio; en este caso serían los acuerdos pautados.
Se le explica a Berni lo que es el juego patológico, como se produce, como se mantiene,
las consecuencias y las posibles alternativas que se pueden llevar a cabo para su solución. Por
otra parte se le sugiere que evite lugares en donde haya máquinas tragaperras, si quiere ir a un
bar a tomarse un café, optar por las granjas u otros sitios en donde las máquinas no estén
presentes. Esto con el propósito de tener un control de estímulos y reducir el riesgo del juego
problemático. De igual manera se acuerda con él que lleve poco dinero en el bolsillo (alrededor
de 50 euros semanales), teniendo a alguien de confianza que acceda a mantener el control del
dinero y le dé lo justo para su día a día, justificando los gastos con facturas. Dado que su pareja
es quien en el momento mantiene el control, se le sugiere a Berni que venga la próxima sesión
con ella.
7.2. Segunda sesión
En esta sesión Berni llega con su pareja y se habla sobre cómo ha llevado el control del
dinero y las ganas de jugar. Su mujer dice que le da el dinero justo para sus gastos diarios.
Comenta que decidieron hacer esto en vista de la gran cantidad de dinero que gastaba. Por su
lado el paciente refiere que no juega porque no tiene dinero, a lo que se le pregunta que si en
26Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
caso de que tuviera dinero volvería a jugar, a lo que él responde “no lo sé, pero es muy probable,
a veces he sentido ganas de jugar, pero el no tener dinero hace que me olvide de esto.” Su
pareja explica que se ha vuelto más irritable desde que no juega, lo que también ha complicado la
relación. Aún así ella muestra interés en ayudarlo y apoyarlo en la situación. Berni dice que no
está acostumbrado a que otra persona le controle su dinero, y el hecho de tener siempre lo justo
le agobia un poco.
Luego se explora nuevamente las causas y origen del juego, tema que había quedado
pendiente de la sesión pasada. El paciente dice que estuvo pensando en las razones por las que
juega y cuenta que supone que es el aburrimiento y más ahora que está en paro. También afirma
que suele no valorar el dinero y las cosas en general, ya que siempre sus padres le han dado lo
que necesita; “mi madre siempre me ha mimado mucho y me ayudaba a solucionar los
prestamos que pedía en los bares…ahora mi madre está pagando un préstamo de 5000 euros,
que me los gasté en juego”, su pareja admite que también le ha ayudado a saldar las deudas en
alguna ocasión. Así mismo Berni expresa que por lo general juega para ganar dinero y siente una
sensación de que si es posible ganar en las máquinas.
Se hace una psicoeducación explicando cómo funciona el juego de azar y apuestas, con
el objetivo de hacerle ver que las máquinas están diseñadas por el azar y no por que tengan un
truco o alguna estrategia para poder ganar. Se le informa que las máquinas están hechas para
beneficiar al dueño del negocio (bar), al proveedor que las distribuye y al estado, pero no son
para beneficiar al jugador, por qué en ese caso ellos perderían y no sería negocio. Con el fin de
explorar las distorsiones cognitivas y reacomodarlas, como la ilusión de control: “creencia en
que los resultados del juego dependen más de la propia actividad que del azar” (Labrador,
Mañoso y Fernández, 2008, p.392) se hace la siguiente intervención:
27Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Terapeuta: Berni, cuéntame cuántas veces has ganado jugando a las máquinas.
Berni: ¡Si que he ganado en varias ocasiones! Solo que no recuerdo cuantas.
T: ¿Y cuántas veces has perdido?
B: ¡Uy! Muchas
T: Entonces, ¿crees que es una buena inversión poner tu dinero en las máquinas? Porque si es
así ganarías más de lo que gastas ¿no?
B: Es verdad… aunque gane algunas veces, siempre perderé más.
T: Siendo así, ¿cuál es el motivo que te lleva a jugar?
B: Salir del aburrimiento, ganar dinero y esa sensación de poderlo controlar
T: ¿Controlar qué?
B: La máquina, claro
T: Pero cuando pierdes… ¿crees que aún controlas la máquina?
B: De hecho no. La máquina me controla a mí y luego sigo jugando para recuperar lo que
perdí... es como un círculo vicioso.
Aquí vemos como la ilusión de control está presente y la creencia de que es posible ganar
mantiene su conducta de juego. Por esta razón es importante reestructurar estas creencias
erróneas que son uno de los factores que llevan al paciente a seguir jugando.
Por otra parte su pareja menciona que la bebida y el juego están relacionados, porque
“cuando Berni bebe se descontrola”. El paciente niega un problema con el alcohol, dice que
28Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
bebe ocasionalmente los fines de semana. Cuando se le pregunta si cuando juega ha bebido algo
antes lo acepta, pero intenta minimizar la gravedad del asunto. Dado el corto tiempo se deja el
tema del alcohol para la próxima sesión. Sin embargo se le envía el cuestionario de la prueba
AUDIT con el fin de identificar si existe algún patrón problemático en el consumo de alcohol,
también se le deriva al Centro de Atención a las Drogodependencias (CASD) para exploración.
Berni, no reconoce que tenga un problema con el alcohol y que este pueda ser un
desencadenante de su conducta de juego, situación que puede ocurrir en ciertos jugadores que
tienden a la negación o minimización de su problema (Berrocoso, Cabrera, Fernández, Gómez,
Quesada, Martín, et al, 2008).
Finalmente se explica nuevamente la importancia de seguir las pautas, se le explica a la
pareja que el control del dinero no hay que verlo como un castigo sino como un apoyo, hasta que
Berni pueda controlar sus ganas de jugar, lo que nos puede llevar un tiempo mientras transcurre
el tratamiento. Así mismo se acuerda con Berni realizar una justificación de gastos a su pareja,
entregándole las facturas de éstos y seguir evitando lugares en donde haya máquinas. De la
misma manera se plantean diferentes actividades alternativas que le ayuden a escapar del
aburrimiento. El paciente dice que se propondrá salir a caminar o en bicicleta para distraerse.
7.3. Tercera sesión
En esta sesión Berni viene nuevamente con su pareja. Se hace la devolución de la prueba
AUDIT, la cual puntúa 9, lo que muestra una probabilidad de que exista un problema
relacionado con el alcohol. Se le explica al paciente que si hay un riesgo ante la posible
dependencia de alcohol y las consecuencias que le pueden acarrear.
29Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Su pareja refiere que de vez en cuando solía desaparecer unas horas y jugar mientras que
bebía. También cuenta que Berni se descontrola con la bebida: “en dos semanas le ha pasado
tres veces y ahora que no juega se está descontrolando más con el alcohol.” El paciente por su
parte no reconoce el problema y no quiere ir al CAS. Se le pregunta a Berni lo que lo lleva a
tomar, el responde que también puede ser el aburrimiento, no lo ve como algo tan grave. Cuando
se le pregunta que si cuando juega, suele beber, él lo confirma. Por esta razón se intenta hacerle
consciente de que puede haber una relación entre el juego y el alcohol, ya que estos dos
componente suelen ser un elemento adictivo y llegan a ser como un círculo vicioso; si bebe,
juega y si juega, bebe, por lo tanto si bebe en exceso jugará en exceso y viceversa.
Por otra parte se hace un control sobre las actividades que está realizando, aunque el
paciente afirma que en el momento suele salir a caminar o en bicicleta, aunque cuenta que no lo
hace muy seguido debido a que le da pereza. En este momento se hace nuevamente una revisión
de la motivación para el cambio del paciente, ya que a pesar de que se encuentra abstinente del
juego a razón del no tener suficiente dinero a su alcance, no toma consciencia de que en este
momento hay un factor de riesgo tanto para la recaída en el juego como para su situación laboral,
económica y personal. Berni expresa que si quiere cambiar, pero se le hace difícil, por lo que se
sugiere que ha de seguir las pautas y contar en sesión lo que este sintiendo y pensando, ya que
esto facilitará el progreso y el trabajo terapéutico.
Una vez esto, se vuelve a plantear la abstención al alcohol y no tener bebidas alcohólicas
en casa, seguir las pautas de evitar bares y justificación de gastos. También se acuerda realizar
actividades cuando se sienta aburrido; ir a correr, caminar, bicicleta.
7.4. Cuarta sesión
30Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
A esta sesión Berni acude solo, quince días después de la última cita, ya que la había
aplazado por falta de tiempo. Cuenta que se ha mantenido abstinente de tomar alcohol y también
informa que está presentando un servicio social porque le han quitado el carnet de conducir a
causa de conducir bajo los efectos del alcohol hace un mes atrás. Dice que no lo quiere hacer,
pero que ha de pagar por su falta. Se muestra un tanto avergonzado con la situación y menciona
que no lo había dicho antes en consulta porque sentía vergüenza, incluso con el hecho de
mencionarlo frente a su pareja.
Al mismo tiempo se hace un control sobre las pautas establecidas y afirma que las ha
estado siguiendo. También cuenta el paciente que se ha sentido ansioso, reconoce que es bastante
hiperactivo y suele dar muchas vueltas a las cosas. Cuando se le pide que explique a más
profundidad lo que para él es estar ansioso e hiperactivo, dice que no se puede estar quieto,
piensa mucho las cosas para tomar una decisión, pero a su vez dice que suele ser impulsivo. A
partir de aquí Berni vuelve a identificar su intolerancia al aburrimiento y a relacionarlo con el
inicio del juego. En este momento se registra aquellas sensaciones como la ansiedad, el sentirse
inquieto, la impulsividad y el aburrimiento para irlas trabajando en las próximas sesiones.
Explica que primero surge el aburrimiento, luego busca la máquina para distraerse y ya
en ese momento sucede que juega con el propósito de ganar dinero, teniendo esta creencia
debido a que en un principio obtiene premio y una vez lo gana, juega más para conseguir otro
premio. Acorde con lo anterior, se hace un refuerzo sobre las distorsiones cognitivas como su
ilusión de control sobre la máquina, la idea de que es posible ganar dinero de la máquina. Se
explica nuevamente el error de la creencia, preguntándole por el costo-beneficio de jugar. El
paciente acepta que las ganancias que pueda dar la máquina son menores a lo que se gasta en
ellas, es decir; confirma que no existe beneficio alguno. Por otra parte menciona que
31Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
normalmente juega cuando está muy eufórico, lo cual describe como un estado de energía
(excitación) y es en estos momentos en donde dice no poder estar quieto y necesita de actividad.
Sin embargo cuenta que hay ocasiones en que si le da un bajón suele buscar el juego. Refiere que
el bajón le ocurre cuando no se siente bien con el mismo ya que siente que tiene un problema de
autoestima, buscando en muchas ocasiones la aprobación de los demás. Esto puede estar
relacionado con algún trastorno afectivo, por lo que hubiera sido conveniente plantearse la
patología dual y explorar la posible existencia de una bipolaridad.
Por otra parte menciona que le molesta cuando los otros intentan controlarle o le
preguntan mucho y le critican en aspectos que afecten su autoestima. Expresa que necesita el
reconocimiento de los demás y que además le cuesta exteriorizar sus emociones. Terminando la
sesión se reflexiona sobre el tema del reconocimiento por parte de los demás y de qué manera
esto puede afectar en su autoestima. El paciente cavila que probablemente los demás lo controlan
debido a la falta de confianza en él por lo que ya ha hecho. Esto permite llevarlo un paso hacia la
empatía con los que lo rodean y se preocupan por él a causa del juego. Dice que su madre le está
siempre encima y le anda criticando y tratando como si aún fuera un niño; “yo sé que la he liado
y entiendo que quiera controlarme por miedo a que la vuelva a liar, pero me agobia que me
anden preguntando a cada momento y que no confíen en mí”. De acuerdo con eso se le pregunta
si realmente él considera que ha hecho el esfuerzo para que vuelvan a confiar en él, a lo que él
afirma que no ha hecho lo suficiente. A esto se hace una reflexión sobre lo que es el locus de
control interno y externo, explicándole que hay más probabilidades de éxito en su mejoría si
identifica su propio esfuerzo y las cosas que ha hecho para superar el problema, dándole así una
atribución interna y no externa a lo que ha logrado y a lo que se le dificulta en su progreso.
32Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Tras mencionar su deseo de cambio y su dificultad para el mismo, se le hace una
retroalimentación de su avance y abstinencia al juego, reforzando y dando valor a su esfuerzo
con el fin de motivarlo y darle incentivos. Así mismo se le explica la importancia de expresión
de las emociones, tema que le es difícil, por lo que se sugiere aumentar la comunicación con su
madre y su pareja, expresándoles lo que siente y contándoles si en algún momento tiene deseos
de jugar o lo ha hecho, con el fin de dar una solución inmediata a la situación.
7.5. Quinta sesión
Cabe resaltar que esta sesión se da después de cuatro meses. El paciente vuelve después a
consulta, a pesar de que se le había indicado una cita cada semana. También es importante anotar
que hubo un cambio de terapeuta desde este punto. La anterior terapeuta había enfermado en
varias ocasiones por lo que se tuvo que aplazar algunas consultas, hasta que le dieron de baja y
ocurrió el cambio. Es muy posible que este proceso haya influido en la motivación del paciente y
su constancia.
El paciente viene con su madre y al inicio de la visita el paciente se muestra ansioso y
acelerado. Cuenta que tuvo una recaída y explica nuevamente las consecuencias del haber jugado
a las máquinas tragaperras y muestra su deseo de seguir con la terapia, buscando así la mejora.
Su madre por su parte menciona el tema del alcohol “es que cuando bebe se le sube a la cabeza
y empieza a hacer tonterías”. Su madre se muestra crítica y angustiada por el asunto. Sin
embargo Berni intenta disminuir la importancia del problema de la bebida, diciendo que su
madre exagera. En este momento se percibe una relación conflictiva con la madre, porque su
madre lo quiere controlar, pero él se muestra rebelde. Al mismo tiempo Berni expresa que se
siente dependiente de su madre y que aunque ella intente controlarlo y a él le agobie, considera
33Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
que le va bien. Este aspecto muestra la necesidad de Berni por recibir un control externo, lo que
representa un paso hacia el cambio y reconocimiento de requerir ayuda para su mejora.
Expresa que no tiene ganas de jugar y afirma que se ha mantenido abstinente. Igualmente
refiere que en el momento no le llama la atención el juego, quizá porque lleva poco dinero
encima. Por esta razón se valoran los factores de riesgo que lo pueden hacer recaer, a lo que él
menciona que posiblemente el sentirse aburrido o ansioso, en caso de que tenga dinero a la vista.
Cuenta que tiene mucho tiempo libre y si está mucho tiempo en casa le da un sentimiento de
angustia y ansiedad. Una vez más se replantean actividades para ocupar el tiempo libre, dice que
si está saliendo a caminar de vez en cuando y que quiere buscar otra actividad como la natación.
Por otra parte cuenta que hace unos días comenzó a jugar por internet al póker pero sin
dinero, a lo que él tiene la iniciativa de preguntar si es conveniente o no. Se le explica que es
mejor evitar este tipo de juegos así sean sin dinero ya que esto puede significar un
desplazamiento del juego compulsivo a otro tipo de juegos, lo que podría llevar a otro tipo de
adicción. Con el fin de evitar el riesgo se le sugiere que haga las otras actividades que involucren
movimiento y que le permitan descargar energía.
7.6. Sexta sesión
Debido a una confusión el paciente no pide cita para la próxima semana, sino que espera
a que lo llamen para la evaluación psicológica. La próxima vez que viene el paciente es a los
quince días desde la última visita a causa de una recaída. Viene con su madre, se muestra
desconcertado y dice que él estaba esperando a que lo llamaran. Se le explica que probablemente
fue un error de comunicación entre él y el terapeuta, ya que las citas las ha de pedir él en
recepción. Expresa que él siente que necesita venir por lo menos cada semana para desahogarse.
34Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Esto se contradice con el tiempo que estuvo sin venir, por lo que hubiera sido importante
confrontar el abandono en esta ocasión y explorar motivaciones reales que le permitan tener una
adecuada adherencia al tratamiento. Sin embargo en el momento no se confrontó al paciente
debido a la confusión que hubo y por cuidar la relación terapéutica, aún así se cuestiona el interés
y motivación del paciente por la terapia.
En el transcurso de la sesión Berni se muestra ansioso y nervioso, tras el hecho de haber
recaído y haberse gastado 200 euros en un solo día. Dice que se sentía muy confiado pero que le
pasó “algo”. Su madre también se observa alterada y casi no deja hablar a su hijo. Cuando se le
pregunta a él la posible causa de la recaída, su madre responde “es que bebe y se pone loco, es la
bebida que lo tiene así”. El hijo ante este comentario la mira y le dice en tono burlesco:
Berni: No es para tanto…. Es que ella exagera mucho.
Terapeuta: ¿En qué crees que ella exagera?
B: En que bebo mucho.
T: ¿Y crees que no es así?
B: No…
T: ¿Cuanto bebiste esta semana?
B: Algunas cervezas
T: ¿Y por que tu madre dice que te pones como loco?
Su madre interrumpe…
35Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Madre: Porque él no sabe lo que hace y luego se va a jugar y se gasta el dinero, se pone
irritable…
T: Bueno… dejemos que Berni responda. ¿A ti que te parece Berni?
B: Bueno, tal vez si me pongo más agresivo y contesto gritando pero no más…
T: ¿Y crees que hay una relación entre el alcohol y el juego?
B: Tal vez si…
T: ¿Consumiste alcohol antes de ir a jugar?
B: Si… me he bebido algo antes…dos cervezas o más… no sé porque a cada rato cada mes me
viene esta cosa aquí…mucha ansiedad… también creo que soy muy impulsivo.
Cuando se le preguntó qué fue lo que le ha causado ansiedad, vuelve el tema del
aburrimiento y una pelea que tuvo con su novia. También se indaga sobre cómo fue posible que
recayera si su pareja le estaba controlando el dinero, y cuenta que le cogió su tarjeta sin permiso.
En esta sesión se hace una reflexión sobre los factores de riesgo ante la recaída,
incluyendo el alcohol, explicándole que éste puede ser un disparador del juego. También sobre el
control de impulsos y de emociones. La importancia de la comunicación y de expresar sus
sensaciones, pensamientos y emociones, con el fin de también lograr afrontar los problemas.
Igualmente se deriva a drogodependencias para valoración.
7.7. Séptima sesión
Viene con su madre nuevamente. Dice que no ha ido a drogodependencias porque no
quiere y no considera que el alcohol sea un problema. Se revisan pensamientos hacia el juego, el
36Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
paciente dice no tener ganas de jugar. Se encuentra abstinente al juego pero afirma que de vez en
cuando si se toma un par de cervezas al día, dice que menos que antes, para no molestar a su
pareja, ni a su madre, sin embargo sigue pensando que el alcohol no es un problema para él como
lo es el juego.
Expresa sus deseos de dejar de jugar, acepta los problemas que el juego le ha causado y
no quiere que su madre y su pareja sufran por él. Se reflexiona nuevamente sobre el tema del
alcohol, explicándole que si no controla la bebida puede recaer otra vez en el juego y aparte
puede traerle otras consecuencias graves para su vida como cualquier tipo de adicción. Con esto
Berni dice que lo tiene presente y que también esto es un elemento que preocupa a su pareja y a
su madre, pero manifiesta nuevamente que su problema no es el alcohol.
Por otra parte el paciente habla sobre su necesidad de controlarlo todo; “con las
máquinas sentía que tenía el control, ahora me doy cuenta que no es posible…” Así mismo
cuenta que cuando niño era muy mimado, sus padres, especialmente su madre le complacía en
todo lo que quería. Relata que en su infancia tenía un amigo que vivía en una casa enorme que
parecía un castillo, a este chico no le faltaba nada y por eso le gustaba ir a jugar a su casa, lo
único dice Berni, era que se sentía como el “esclavo” de su amigo, porque él le decía qué hacer y
se sentía dominado, cosa que no le gustaba pero lo aguantaba porque allí la pasaba bien por los
juegos que tenía su amigo. Luego cuando llegaba a casa, cuenta que se desquitaba con su madre,
reprochándole de por qué no vivían en una casa más grande y por qué él no podía tener lo mismo
que su amigo. De acuerdo a lo que refiere Berni, es que era posible que sintiera una sensación de
control hacia su madre, porque ella le hacía caso en todo. Esto lo asocia directamente con el
juego; su deseo y creencia de tener el control sobre las máquinas, tal como lo cree hacer con su
madre. Sin embargo reafirma la imposibilidad de poder controlar la máquina y se concientiza
37Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
que es la máquina quien rige control sobre él: “sé que no puedo controlar la máquina, es ella la
que me controla a mí, pero a veces me da esta sensación de que puedo hacer que me dé dinero.”
A pesar de los cuarenta años que tiene Berni, la madre aún le paga sus deudas y cosas que
necesita. Cuando se habla sobre actividades para hacer ella responde: “si es que ya le pague un
mes de gimnasio para que fuera y hasta ahora ha ido como tres veces”, a lo que se le cuestiona
la razón por la que ella aún asume las responsabilidades de Berni.
Terapeuta: A mí me da la sensación que estas en una situación muy cómoda… tu madre te da lo
que le pides, ella te ayuda en lo que necesites, si te peleas con tu pareja tu madre te recibe, te
paga tus deudas…
Berni: (Silencio) si…estoy cómodo…
T: ¿Cuántos años tienes Berni?
B: Cuarenta
T: Ya…
Madre: ¡Si, si y aún parece un chico de quince!
T: Considero que a los cuarenta es edad para asumir las propias responsabilidades y problemas
¿no?
M: Si, pero tampoco lo quiero ver sufrir… no se qué hacer…
T: ¿Cuál considera la mejor opción; dejar que él asuma su propia autonomía o que siga
confiando en que usted siempre estará ahí para sacarlo de apuros?
38Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
B: Dejar que se apañe solo…
A partir de esto se trabaja en la relación de codependencia que existe entre el paciente y
la madre, ya que se muestran fusionados; la madre interrumpe cada vez que puede para
responder a las preguntas que se le hacen al paciente, intenta protegerlo y salvarlo siempre que
puede. Es importante generar un cambio en esta dinámica, ya que es probable que sea un factor
de mantenimiento del síntoma. Por otra parte se ha de trabajar en que Berni tome más autonomía
y su madre al mismo tiempo lo deje responsabilizarse, por lo que también hubiera sido
conveniente tener más sesiones con Berni a solas. De igual manera se explica la necesidad de
desarrollar estrategias de afrontamiento, como identificar sus condiciones emocionales
(ansiedad, angustia, estrés, etc.) en el momento en que le dan ganas de jugar, con el fin de
reconocer, anticipar y encontrar alternativas que eviten el juego, como actividades físicas (correr,
nadar, caminar, andar en bicicleta) o realizar ejercicios de relajación y respiración que apacigüen
la ansiedad.
Aunque Berni estaba citado para la semana siguiente no vuelve a consulta, por lo que más
adelante analizaremos posibles motivos del abandono.
8. MONITORIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO Y EMPLEO DE LA
INFORMACION DE FEEDBACK
Durante el proceso terapéutico se realizaron seguimientos que consistieron en la
exploración del estado de ánimo del paciente, evaluar pensamientos y deseos con respecto al
juego, y ayudar a reconocer las situaciones que pueden representar un riesgo hacia la recaída.
También se revisaron las actividades de ocio saludable que estaba realizando Berni para
“escapar” del aburrimiento y si estas funcionaban como una forma alternativa reforzante y
39Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
gratificante, con el fin de evitar retornar a conductas de juego anteriores. Al mismo tiempo se
van registrando emociones, sentimientos y sensaciones, como la ansiedad, la sensación de
inquietud, la intolerancia al aburrimiento, estado de euforia, el sentimiento de estar depresivo y
la motivación intrínseca, con el fin de tener estos aspectos en cuenta para el trabajo terapéutico.
Se hace seguimiento sobre las pautas acordadas, se revisan las dificultades para llevarlas
a cabo o si se siguen sin inconveniente alguno. Así mismo se explora continuamente el consumo
de alcohol, debido a que este es un factor precipitante del juego. Para esto se le aplicó la prueba
AUDIT que dio una puntuación de dependencia. Aunque se le hizo feedback al paciente sobre el
resultado de esta prueba, aún así Berni no lograba aceptar que el alcohol era un problema, por lo
que también hizo caso omiso a la derivación a drogodependencias.
Por otra parte, hubiese sido importante tener una mayor supervisión externa y en lo
posible comunicarlo con el equipo de trabajo con el fin de revisar diferentes perspectivas del
caso y darle una atención más adecuada.
9. EVALUACION FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA TERAPIA
La evaluación y progreso del proceso terapéutico se dio a partir de lo referido por el
paciente y su madre, los objetivos terapéuticos y cambios importantes realizados por él. Es
importante tener en cuenta que debido al abandono del paciente a la terapia, no fue posible seguir
con la continuación del plan de tratamiento, ya que quedaron temas por trabajar como la relación
de dependencia madre e hijo, control de emociones, estrategias de afrontamiento, habilidades
emocionales y desarrollo de autonomía.
Aún así se logró ver cambios en Berni; en principio uno de los objetivos terapéuticos
consistía en lograr la abstinencia al juego principalmente mediante la evitación de bares o
40Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
cafeterías que tuvieran máquinas tragaperras y manteniendo un control sobre dinero. Lo anterior
lo logró hasta el momento en que asistió a terapia, sin embargo todavía seguían existiendo
factores de riesgo que podían llevarlo a una recaída como su relación de dependencia con su
madre, el consumo de alcohol, la ansiedad y el estar desempleado. De acuerdo con Fernández-
Montalvo, Echeburua y Báez (1999), el fracaso en el mantenimiento de la abstinencia aparece
asociado frecuentemente a tres situaciones consideradas de alto riesgo: estados emocionales
negativos, conflictos interpersonales y presión social, siendo los estados emocionales negativos
tales como aburrimiento, tristeza, ira, ansiedad o estrés, el principal factor de riesgo.
Otro cambio visto en Berni fue su actitud hacia el cambio, a medida que transcurría el
tratamiento, lograba tomar más consciencia de su posición como hijo; se percibía un mayor
insight y entendimiento por lo que le había sucedido con el juego. Por ejemplo cuando reconoce
su relación de dependencia con su madre: “ya sé que mi madre y yo nos echamos bronca por
diferentes cosas, pero igual la quiero…aunque también me siento dependiente de ella.” o
cuando identifica el motivo que lo lleva a jugar: “Salir del aburrimiento, ganar dinero y esa
sensación de poderlo controlar” , así mismo toma consciencia de que no es posible controlar a la
máquina con el fin de que le dé premio: “con las máquinas sentía que tenía el control, ahora me
doy cuenta que no es posible…” “La máquina me controla a mí y luego sigo jugando para
recuperar lo que perdí... es como un círculo vicioso.
Durante la terapia, Berni no reconoce que el alcohol puede ser un elemento de riesgo para
el juego, intenta reducir su consumo al inicio, pero en una recaída informa haber bebido, lo que
también dificultaba al progreso de la terapia. Según Fernández-Montalvo, Echeburua y Báez
(1999), en un estudio sobre las variables precipitantes de las recaídas encontraron que casi la
mitad de todas las recaídas se producían por un control inapropiado del dinero, y el 25% de las
41Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
recaídas se daba por estados emocionales negativos. En cuanto a otras categorías como el
consumo excesivo del alcohol, “craving” y presión social, aunque son importantes, explicaban
un porcentaje mucho menor de los fracasos terapéuticos, en donde el alcohol explicaba el 14.3%
de las recaídas.
En el caso de Berni, no fue posible ver un resultado como tal positivo, aunque hizo
evoluciones y progresos con respecto a su conducta de juego y cierto cambio en su estilo de vida,
quedo un espacio en blanco por desarrollar; temas por trabajar más allá del juego que también
considerados factores que influyen en la ludopatía de Berni.
La terapia desde la óptica cognitivo-conductual tiene una buena respuesta en el
tratamiento para el juego patológico debido al control de estímulos que se plantea; el hecho de
que el paciente no tenga las facilidades para ir a jugar le obliga a abstenerse del juego.
Igualmente, realizar actividades alternativas al juego como estrategia de afrontamiento le da al
paciente una opción más saludable para mantenerse distraído y salir del aburrimiento. También
quedó por profundizar habilidades de comunicación y técnicas de solución de problemas, lo que
le permitiría tener una mejor comunicación con su madre y pareja, tener mayor asertividad en el
momento de tomar decisiones y asumir problemas y al mismo tiempo trabajar sobre su
autocontrol en estados de ansiedad, tristeza, aburrimiento o ansiedad (Korn y Shaffer, 2004).
Considero que estas pautas suelen funcionar bien, mientras que el paciente se encuentre
motivado al cambio y sea consciente de la situación y la necesidad de cambiar patrones de su
estilo de vida que le permitan modificar conductas y pensamientos que aportaron al
mantenimiento del problema.
42Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
A pesar de la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en la intervención de la
ludopatía, se ha de tener en cuenta durante el transcurso de la terapia aquellos factores que
contribuyen a la conducta de juego patológico, con el fin de darles también un tratamiento, ya
que si únicamente se trabaja el tema del juego con el objetivo de eliminarlo, habrá más
posibilidades de que haya una recaída si no se trabajan aquellos factores que influyeron en la
aparición y mantenimiento del problema.
Con respecto al abandono de la terapia, puede haber diversas hipótesis que dan la razón
por la que Berni abandonó el tratamiento. Una puede ser por una falta de motivación del paciente
a seguir trabajando en temas más profundos con el fin de evitarlos, posiblemente a raíz de la
confrontación realizada por su terapeuta respecto a adquirir las responsabilidades
correspondientes a su edad.
Otra hipótesis referida al abandono puede estar relacionada con dificultades en la alianza
terapéutica, ya que durante las siete sesiones hubo cambio de tres terapeutas diferentes, por lo
que el establecimiento de una adecuada alianza pudo haber sido más difícil. Además, pienso que
para realizar una confrontación de este tipo se requiere una alianza terapéutica más sólida.
Una tercera hipótesis va encaminada a la razón por la que expresa que necesita venir a
terapia: “para desahogarse”, lo cual no es una motivación que aporte al cambio. Su percepción de
que se encontraba mejor porque ya no estaba jugando y no necesitaba de más terapia. Otra causa
del abandono puede tener que ver con la relación madre e hijo, ya que ella solía ser un factor de
mantenimiento y terapéuticamente no se alcanzó a trabajar. Según Miller y Rollnick (1999), si
las personas que están en la vida del paciente son facilitadores del problema, intentando proteger
a la persona de las consecuencias, el cambio es menos probable que se produzca.
43Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
De haber seguido con el paciente durante el proceso terapéutico en las siguientes sesiones
se hubiera trabajado la asertividad, estrategias de afrontamiento, manejo de emociones e
impulsos y habilidades sociales. Así mismo se hubiera desarrollado un plan para prevención de
recaídas, revisando pensamientos, emociones y situaciones de riesgo. Se habría trabajado con la
relación madre e hijo con el fin de generar una mayor autonomía en Berni, e involucrar tal vez a
su hermana que nunca tuvo una posición durante la terapia.
10. CONCLUSION
El caso de Berni es una muestra de muchos casos de juego patológico que existe en el
mundo actual. Las personas con un problema de juego que suelen llegar en busca de ayuda
posiblemente sean un porcentaje reducido a comparación de lo que puede existir realmente. Esto
deja una oportunidad de reflexión, para generar planes de prevención y explorar intervenciones
alternativas que sirvan como complemento a las actuales, con el fin de lograr mayor eficacia a
largo plazo.
El anterior caso nos ilustra una persona que no solo tiene un problema de juego, sino que
también este va acompañado de otros factores que probablemente han contribuido a la evolución
de su situación (mecanismos de afrontamiento evitativos, estados emocionales negativos,
probable abuso de alcohol, situación de codependencia con su madre y el desempleo). Durante el
transcurso de la terapia se logró una comprensión por parte de Berni la raíz de su problema de
juego; tomó consciencia sobre las posibles causas que lo llevaron a tomar aquellas conductas
compulsivas en el juego, pudo aceptar la dependencia que tenía hacia su madre, su situación de
“comodidad”, la necesidad de tener el control sobre las cosas y la falta de valor que le daba a lo
44Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
que tenía. Estos factores ayudaron a orientar la terapia y a atender puntos importantes que no
eran el juego en sí, pero que aportaban a una intervención integral.
En un comienzo la motivación de Berni parecía estar más enfocada hacia su madre y su
pareja, sin embargo tras algunas sesiones el paciente se mostró con una motivación por
entenderse a sí mismo y salir del problema de juego en el que estaba. Aún así, en el momento en
que se comienza a revelar su consumo de alcohol y su resistencia a aceptar que esto podría llevar
a peores consecuencias, Berni recae en el juego, no acude a la derivación hecha y niega la
existencia de un problema con el alcohol. Por lo que hubiera sido importante trabajarlo con
mayor profundidad junto con el tratamiento del juego, con el fin de motivar al paciente a cambiar
su conducta con respecto al alcohol y llevarlo a concientizarse del riesgo que implicaba en el
problema actual del juego.
Finalmente el paciente abandona la terapia, lo que indica una escasa adherencia al
tratamiento, posiblemente por una falta de motivación interna, por una creencia de tener el juego
controlado o por un miedo a enfrentarse al problema del alcohol. De acuerdo con Fernández-
Alba y Labrador (2002), existen dos momentos de riesgo de abandono durante el tratamiento; la
primera y tercera sesión, y a lo largo del seguimiento durante los seis primeros meses, en los que
el riesgo va en aumento. Destacan que la quinta sesión es un momento de máximo riesgo, al
igual que el período de seguimiento, el cual contiene las tasas más elevadas. Lo anterior se
relaciona con la situación de Berni, ya que a la cuarta sesión aplaza la cita. Después de esta
cuarta vuelve al cabo de cuatro meses tras tener una recaída y posteriormente la séptima sesión
abandona, lo que coincide con los momentos de mayor riesgo que nombra Fernández-Alba y
Labrador.
45Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
Durante el proceso de la terapia, Berni se mostró como una persona colaboradora,
dispuesta a seguir las pautas y tras algunas sesiones fue posible observar su habilidad de insight,
el cual se hubiera podido trabajar aún más. A partir del insight pudimos analizar su situación de
poder y de control; la creencia de que él podía controlar las máquinas, relacionado con la
búsqueda de control y poder sobre su madre. Al sentir que no tenía control sobre alguna cosa,
Berni percibía una falta de poder que luego lo desplazaba hacia su madre, logrando así una forma
de manipulación, llevándolo a depender de su madre, ya que ésta complacía lo que él le pedía y
lo intentaba proteger, lo que no le permitía a Berni el desarrollo de su propia autonomía propia.
Además de la relación con su madre desde la infancia hasta la edad adulta, también
hemos de tener en cuenta la situación en la que se encontraba Berni; el hecho de estar en paro le
daba espacio para distraerse y buscar sensaciones satisfactorias con el juego, así como el
consumo de alcohol negado como problema y considerado como factor de riesgo en el juego.
Esto también hizo de la terapia un mayor reto, en donde algunos de los factores de
mantenimiento persistían y requerían de aceptación y consciencia por parte tanto del paciente
como de su madre, lo cual no fue posible modificar totalmente en el proceso terapéutico. Aún
así, fue posible eliminar el patrón de juego, ayudar a generar un mejor insight en el paciente y
crear actividades alternativas. Sin embargo en el momento no sabremos si Berni ha tenido una
recaída o si ha logrado mantenerse abstinente. Sin embargo el riesgo de recaída es alto dado que
todos los factores que sostienen la conducta problema permanecen igual.
En conclusión, el caso de Berni permitió ver cómo el juego patológico repercute en la
vida de la persona, de sus familiares y personas cercanas, en este caso de su pareja, la facilidad
con la que se puede enganchar una persona en los juegos de azar y la dificultad para salir de
46Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engaño
éstos. Sin embargo cuando las personas acuden a terapia, se logra ver un primer cambio y un
deseo de reaccionar ante su problema.
Por esta razón considero que es importante como responsabilidad social crear planes de
prevención que permitan informar a las personas sobre los riesgos reales de los juegos de azar,
las consecuencias y repercusiones que les puede traer a ellos y a su familia. Esta prevención se
ha de hacer tal como con otro tipo de adicciones; el juego se puede convertir en adicción tanto
como el alcohol o las drogas, por esta misma razón se ha de tratar de igual manera, ya que a
pesar de que no tiene las mismas repercusiones fisiológicas, las tiene a nivel social y sigue
siendo un problema de salud pública en el mundo.
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