EstudioATención HOspitalaria al Síndrome coronarioATHOS

- Guía y manual de procedimientos -

Estudio promovido por el Grupo de Epidemiología Clínica y Prevención Cardiovascular-IMIM del Programa 2 de Cardiopatía Isquémica y del Programa HERACLES de Prevención y Mecanismos de la Hipertensión Arterial de la Red de Investigación Cardiovascular (RIC) de la RETICS-ISCIII-FEDER

El SCA continua generando una gran morbi-mortalidad y costes asistenciales a pesar de los progresos terapéuticos de las últimas décadas.

Aproximadamente en los años 1995, 2000, 2005 y 2010 se realizaron estudios observacionales de SCA e IAM (PRIAMHO I y PRIAMHO II y MASCARA, DIOCLES respectivamente) para analizar el manejo y pronóstico de estos pacientes.

El proyecto Europeo EURHOBOP (www.eurhobop.eu) coordinado por investigadores de la RIC ha desarrollado unas funciones para evaluar hospitales europeos según su mortalidad intra-hospitalaria en el manejo del IAM y en el uso de la intervención coronaria percutánea (ICP).

Introducción

Los scores de riesgo genético pueden contribuir a la reclasificación del riesgo de pacientes en prevención primaria. Sin embargo el papel de la carga genética en el pronóstico a corto plazo de los pacientes que han desarrollado un síndrome coronario agudo es desconocido.

El marco de la RIC permite abordar nuevamente un proyecto de registro sistemático simplificado en los hospitales miembros de la red muy especialmente en los que pertenecen al Programa 2 y al Programa 7 promotores de este proyecto.

Introducción

1. Determinar las características de los pacientes ingresados en una muestra representativa de hospitales de las CCAA de varios niveles asistenciales y su pronóstico intra-hospitalario.

2. Determinar los patrones de manejo y los factores asociados con el pronóstico intra-hospitalario.

Objetivos del estudio ATHOS

3. Comparar confidencialmente los resultados obtenidos en términos de mortalidad intra-hospitalaria de cada hospital participante con estándares Europeos mediante una función de calidad asistencial obtenida en el estudio europeo EURHOBOP.

4. Analizar el papel de las características genéticas asociadas independientemente a la cardiopatía isquémica en la supervivencia intra-hospitalaria al SCA con elevación del ST.

Objetivos del estudio ATHOS

Se espera reclutar de 6.000 a 10.000 pacientes entre los que se espera que unos 300-500 casos sean fatales y otros 600 a 1.000 pacientes desarrollen complicaciones mayores (edema agudo de pulmón, shock cardiogénico o reinfarto).

Cada centro participante incluye 250 pacientes consecutivos con SCA retrospectivamente a partir de la fecha más reciente posible para facilitar la participación.

Tamaño muestral

Existe además la posibilidad de reclutar otros 50 pacientes consecutivos con IAM con elevación del ST prospectivamente con obtención de 10cc de sangre total en un tubo con EDTAK2 que se congelará al menos a -20º (idealmente a -80º) hasta completar los 50.

Extracción de la muestra de sangre para ADN (subestudio de riesgo genético)

Los 50 tubos de sangre total con EDTAK2 congelados se recogerán por un mensajero enviado por y con cargo al centro coordinador del IMIM de Barcelona para realizar la extracción de ADN y el genotipado en el centro coordinador a la siguiente dirección:

Extracción de la muestra de sangre para ADN (subestudio de riesgo genético)

Cada investigador podrá disponer de las alícuotas de ADN restantes de sus pacientes después del genotipado. Las muestras se custodiarán en el IMIM sin cargo alguno hasta que el IP del centro solicite su envío.

IMIMAtención: DANIEL MUÑOZ Barcelona Biomedical Research ParkDoctor Aiguader, 88 1ª planta | 08003 BarcelonaTel: +34 933 16 07 08

Material necesario para la extracción (I/II)

1. Etiquetado de los tubos: el centro coordinador proporcionará las etiquetas identificativas de los tubos ya que son especiales y resistentes a la congelación.

2. Ejemplo de referencia de fabricante de tubo de extracción de sangre (BD Vacutainer Systems):

367525: BD Vacutainer® EDTA Tube, 10 ml, evacuated sterile blood collectiontube for whole blood haematology determination, lavender BD Hemogard™safetyclosure, Plus (medical grade PET) tube, 16 x 100 mm, K2 EDTA (spray). Si el hospital no dispusiera de dichos tubos se ruega consultar con el contacto IMIM antes de iniciar la recogida de pacientes para el subestudio con ADN.

Material necesario para la extracción (II/II) Extracción sanguínea y obtención de muestras

• Extracción sanguínea: La muestra de sangre se extraerá estando el voluntario en posición supino. A cada voluntario se le extraerán 10mL: 1 tubo de EDTAK2 de 10mL (plástico) para DNA Este tubo primario se tendrá que identificar con una etiqueta numerada para cada participante proporcionada desde el

centro coordinador (IMIM, Barcelona). • Procesamiento de la muestra de sangre:

Congelación directa: se debe homogenizar la muestra (invertir el tubo lleno varias veces) y posteriormente congelar directamente en posición vertical u horizontal al menos a -20ºC (idealmente a -80ºC).

Envío de las muestras

• El envío de muestras sólo puede hacerse en lunes o martes para evitar la recepción de muestras en viernes. Para gestionar el envío de las muestras una vez reclutados los 50 pacientes con muestra de sangre, debe contactar con: Sandra Farré(sfarre@imim.es, telf: 93 316 07 74) con al menos una semana de antelación. El centro recibirá una caja de porexpan con 10 kg de nieve carbónica debidamente etiquetada y una caja de cartón para poner los tubos igualmente etiquetada con los datos del hospital emisor. El mismo mensajero se volverá a llevar la caja de porexpan con las muestras hacia el centro coordinador en el IMIM de Barcelona.

Preparación y Congelación

Almacenamientohorizontal alternativo

o para transporte

Tubo de extracciónde sangre Extracción

Esquema de la extracción y conservación de sangre para extracción de ADN

Hospitales con participación confirmadaHospital Ciudad CCAA

VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA ANDALUCÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO ARABA VITORIA -GASTEIZ PAÍS VASCO

HOSPITAL GENERAL UNIV. DE ALICANTE ALICANTE COM. VALENCIANA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN ALICANTE COM. VALENCIANA

MARINA SALUD DENIA DENIA COM. VALENCIANA

DON BENITO VILLANUEVAVILLANUEVA DE LA SERENA

EXTREMADURA

HOSPITAL SON LLATZER PALMA MALLORCA BALEARES

HOSPITAL UNIVERSITARIO SON ESPASES PALMA MALLORCA BALEARES

HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA BARCELONA CATALUÑA

GERMANS TRIAS I PUJOL BADALONA CATALUÑA

HOSPITAL DE TERRASSA TERRASSA CATALUÑA

PUERTA DEL MAR CÁDIZ ANDALUCÍA

GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL CIUDAD REAL CASTILLA-LA MANCHA

CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGOSANTIAGO DE COMPOSTELA

GALICIA

HOSPITAL DE GIRONA JOSEP TRUETA GIRONA CATALUÑA

HOSPITAL DE BLANES BLANES CATALUÑA

HOSPITAL DE MENDARO MENDARO PAÍS VASCO

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA SAN SEBASTIÁN PAÍS VASCO

Hospital Ciudad CCAA

JUAN RAMÓN JIMÉNEZ HUELVA ANDALUCÍA

GREGORIO MARAÑON MADRID MADRID

FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN ALCORCÓN MADRID

HOSPITAL UNIV. FUENLABRADA FUENLABRADA MADRID

CLINICO UNIV. VIRGEN VICTORIA MÁLAGA ANDALUCÍA

VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA MURCIA

HOSPITAL SAN AGUSTIN DE AVILÉS AVILÉS ASTURIAS

CABUEÑES GIJÓN ASTURIAS

H. UNIV. CENTRAL DE ASTURIAS OVIEDO ASTURIAS

NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIASANTA CRUZ DE TENERIFE

CANARIAS

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO TOLEDO CASTILLA-LA MANCHA

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE VALENCIA COM. VALENCIANA

CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA VALENCIA COM. VALENCIANA

CLINICO UNIV. DE VALLADOLID VALLADOLID CASTILLA Y LEÓN

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BASURTO BILBAO PAÍS VASCO

GALDAKAO USANSOLO GALDAKAO PAÍS VASCO

CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA ZARAGOZA ARAGÓN

HOSPITAL UNIV. MIGUEL SERVET ZARAGOZA ARAGÓN

HOSPITAL VALL D’HEBRÓN BARCELONA CATALUÑA

Semanalmente el/los responsables del estudio de cada centro recibirá/n un informe de seguimiento de los datos recibidos en el centro coordinador de cada hospital.

Todos los análisis estadísticos se realizarán en el IMIM bajo la supervisión de Joan Vila, según lo descrito en el protocolo del estudio.

Análisis estadístico e informes de seguimiento

Página web www.redheracles.net

El investigador y responsable del estudio de cada centro participante recibirá por correo electrónico un único usuario y password. En caso de necesitar más usuarios contactar: Sandra Farré (sfarre@imim.es) indicando en la referencia: Alta nuevo usuario estudio ATHOS.

• Persona contacto web: Para cualquier incidencia que surgiera con usuarios, contactar: Sandra Farré (sfarre@imim.es), telf: 933 16 07 74.

• Persona contacto impresos web: Para cualquier incidencia que surgiera con impresos disponibles en la web, contactar Susanna Tello (stello@imim.es) telf 933 16 07 13.

Impreso de recogida de datos del paciente

Entrada en línea de datos con conexión segura en www.redheracles.net, apartado Formularios estudios, Estudio ATHOS: Formulario ATHOS paciente. El acceso al formulario requiere el usuario y clave de acceso previamente facilitados por el IMIM. Se utilizará el mismo impreso tanto para los 250 pacientes retrospectivos como para los 50 prospectivos con muestras de sangre.

Impreso de recogida de datos del paciente

Logbooks (I/II) Se ha diseñado un formulario para registrar con nombres y apellidos, fecha de ingreso e historia clínica los

pacientes incluidos en el estudio tanto retrospectivos como prospectivos por si fuera posible realizar un seguimiento a un año en el futuro. El formulario contiene el número de paciente consecutivo que debe anotarse en el impreso de recogida de datos on-line. Pueden descargarse en www.redheracles.net, apartado Formularios estudios, Estudio ATHOS

Logbook de 250 pacientes retrospectivos Logbook de 50 pacientes prospectivos con muestra biológica

Logbooks (II/II)

Una vez finalizado el estudio, conservar original de los logbooks en el propio centro. Se recomienda enviarlo también escaneado por correo electrónico (Stello@imim.es), por fax (+34 933 16 07 96) o fotocopia por correo postal para custodia de copia de seguridad en el centro coordinador a:

IMIMAtención: SUSANNA TELLOBarcelona Biomedical Research ParkDoctor Aiguader, 88 1ª planta | 08003 BarcelonaTel: +34 933 16 07 13Fax: +34 933 16 07 96

Descripción variables CARDS

En el documento CARDS se describen las variables que se van a recoger en el estudio y su definición: “Cardiología y Estándares de Registro de Datos para Unidades Coronarias [UC] / Ingresos por Síndrome Coronario Agudo (SCA). Un informe del Comité de Expertos de CARDS en Síndrome Coronario Agudo de la European Society of Cardiology.”

La guía de procedimientos de este estudio, está disponible en www.redheracles.net, apartado Formularios estudios, Estudio ATHOS.

Consentimiento informado

Para los pacientes con recogida de datos retrospectiva no se recogen datos identificativos y por lo tanto no es necesario solicitar consentimiento informado.

Si se decide realizar un seguimiento a seis meses se utilizará el logbook que conservarán los investigadores en el hospital.

Consentimiento informado en los pacientes prospectivos

Publicaciones

En los artículos que se publiquen además del comité de redacción se incluirá la lista de todos los IPs y hasta 3 investigadores de cada hospital participante. Además al finalizar el estudio se publicará un sitio web con la lista completa de investigadores y colaboradores de cada hospital (www.heracles.net/athos_inv). Ver ejemplo en: http://www.regicor.org/amitie_inv/

Publicaciones

Existen los siguientes artículos principales ya preestablecidos y liderados por el equipo promotor.

1. Artículo descriptivo del manejo del SCA y resultados durante la hospitalización.2. Artículo de evolución del manejo del SCA (IAM) entre 1995 y 2015.3. Artículo sobre mortalidad esperada y observada (con hospitales anonimizados) según sistema de

benchmarking EURHOBOP.4. Artículo sobre utilidad de score genético en la predicción de pronóstico intrahospitalario en el

SCA con elevación del ST.

Durante los meses de desarrollo del proyecto y los siguientes de cierre de la base de datos se podrán hacer propuestas de nuevos artículos que se valorarán por un comité científico formado por Jaume Marrugat, David García Dorado, Francisco Fernández Avilés y Roberto Elosua. La ejecución de los análisis estadísticos se realizarán en el IMIM por riguroso orden de recepción y aprobación de propuestas.

Otras cuestiones de interés:• FAQ • Enlace con HERACLES

1. Cuando falta el número de altas de Cardiología del año cuando los pacientes cardiológicos ingresan a cargo de Medicina Interna

Facilitar el # de altas de Medicina Interna en el hospital, haciendo una búsqueda por diagnósticos al alta, proporcionar un número anual aproximado de altas de pacientes con patologías cardiológicas.

2. Necesitamos el visto bueno de nuestro CEIC, se puede coordinar una presentación única cuando hay varios hospitales de la misma CCAA? Quién es el responsable de dicha presentación?

Sugerimos que los hospitales de la Comunidad Autónoma se pongan de acuerdo (el centro coordinador facilitará la lista a todos los hospitales participantes).

Para el caso del País Vasco donde se da esta situación, (pues necesitan una aprobación única del CEIC de la Comunidad Autónoma); el Dr. Pedro Morrondo del Hospital Universitario de Donostia se encargará de coordinarlo. Para el caso de las islas Baleares se encarga el Dr. Andrés Carrillo del Hospital Son Espases.

3. A pesar de que la recogida de los 250 pacientes puede ser retrospectiva, existe la posibilidad de hacerla prospectiva y así coincidirían algunos pacientes con los 50 de muestra genética?

No, han de ser 250 + 50 muestras para preservar los supuestos de representatividad, tamaño muestral y poder estadístico del estudio. Además cada muestra de cada subproyecto tiene un único identificador que no permite superponerlos.

FAQ

FAQ

4. Para la muestra retrospectiva de datos clínicos ¿se solicitará consentimiento?No se recogen datos identificativos de ningún paciente con recogida de datos retrospectiva. Sólo el número que le corresponde al paciente en el logbook que se manejará en papel únicamente por los médicos y personal sanitario que atiende al paciente. El logbook podrá ser escaneado, o enviado por fax para su custodia centralizada como medida de seguridad al final del reclutamiento, pero NO se informatizará.

5. He podido leer que la recogida de datos de pacientes ingresados por SCA puede ser retrospectiva o prospectiva. ¿Cuál es el límite de fecha de retrospección?

Hay una parte retrospectiva de 250 pacientes CONSECUTIVOS que va desde la fecha más reciente posible hacia el pasado hasta un máximo de unos dos años de la fecha de inicio. La parte prospectiva es opcional e implica la recogida de 50 pacientes consecutivos con muestra de sangre desde la fecha de inicio del estudio (01/10/2014) hasta completarla (máximo hasta 31 de octubre de 2015), aunque asumimos que se completará antes.

7. ¿Cuándo es el mejor momento para realizar la extracción?Lo más cerca posible de su ingreso. Se trata de evitar sesgos dado que alguno de ellos fallece. Dado que se trata de pacientes con IAM con elevación del ST muchos hospitales tomarán la muestra en la sala de hemodinámica durante la ICP primaria.

FAQ

8. ¿Se pueden incluir pacientes extranjeros en el estudio?Depende del volumen de pacientes del hospital. Si el hospital tiene un número limitado de pacientes con SCA al año podrían incluirse, aunque deberían ser preferentemente extranjeros residentes en España; en cualquier caso hay que asegurarse de tener un teléfono de contacto del paciente para poder localizarlo en 6 meses si se les tuviera que hacer un seguimiento.

9. Compensación económicaNo podemos ofrecer una compensación económica, mantenemos el funcionamiento del estudio con los fondos estructurales de la RIC que nos permiten pagar algún personal de apoyo para manejo de datos, programación de impresos online y análisis estadístico. Ofrecemos una evaluación de los resultados del servicio mediante un sistema estandarizado europeo (www.eurhobop.eu) y la posibilidad de participar en un proyecto de evaluación del score de riesgo genético en la predicción del pronóstico de los pacientes con SCA con elevación del ST es novedosa y atractiva. Se extraerá el ADN de los 50 pacientes sin coste, y se devolverán las alícuotas sobrantes a los investigadores que deseen custodiarlas personalmente. La custodia en el IMIM se realiza sin coste para los investigadores participantes.

Si en el futuro aparece alguna posibilidad de financiación para los Servicios participantes se comunicará inmediatamente.

10. Los 250 pacientes no tendrían que ser todos retrospectivos, sino que podrían ser retrospectivos y prospectivos?

Sí, una parte puede ser prospectiva, pero tendrían que ser diferentes de los 50 de muestra de sangre para el análisis genético.

FAQ

11. ¿En el formulario ATHOS paciente a qué hace referencia “Iniciales del extractor de la H.C.”?A las iniciales de nombre y apellidos de la persona que rellena el impreso. H.C= Historia Clínica.

12. Cuando comparo las variables del formulario Estudio ATHOS con las variables incluidas en el Anexo I (CARDS) hay muchas variables que no me aparecen en el formulario (Anexo II). Se describen variables temporales (entre otras) que no se solicitan en el formulario (Anexo II).

Efectivamente hemos hecho una selección para que el impreso/estudio sea más ligero.

13. En el formulario ATHOS (Anexo II) en el apartado "procedimientos durante la hospitalización" aparece la variable: "Tiempo desde el ingreso": ¿Sólo hace referencia a la ICP? Sí

14. El tiempo hace referencia ¿al ingreso?: Al ingreso en urgencias con un diagnóstico de SCA.

15. La mayoría de los pacientes son remitidos directamente por el servicio de emergencias médica al laboratorio de hemodinámica: ¿qué tiempo debemos considerar como inicial? (inicio síntomas, primer contacto médico, ECG diagnóstico, llegada a urgencias, llegada a sala hemodinámica). ¿Qué tiempo debemos considerar como final? (inicio ICP, paso de guía, implante de stent-angioplastia...)

En este caso creemos que hay que usar el momento del diagnóstico de SCA (es decir ECG diagnóstico).

FAQ

16. Se deben incluir los reingresos en el estudio ?Sí, los pacientes reingresados dentro del periodo que incluya a los 250 pacientes consecutivos retrospectivos se pueden anotar como un paciente nuevo, es decir se registrará como el resto de pacientes en el logbook y se le asignará un número nuevo y en la hoja de datos se anotarán las características y evolución del nuevo episodio.

17. Para el estudio retrospectivo qué pacientes se consideran?Todo tipo de pacientes con SCA que acaben con infarto o angina inestable.

18. Para el estudio prospectivo qué pacientes se consideran?Exclusivamente aquellos con infarto con elevación del ST).

19. Respecto a la recogida de muestras para el estudio genético de los pacientes prospectivos. Una vez extraída la muestra, ¿tiene que congelarse directamente o puede estar durante un tiempo a temperatura ambiente?

Las muestras se pueden mantener en hielo o nevera una vez bien homogeneizadas (invirtiendo varias veces el tubo) durante un máximo de 2-3 horas. La regla es minimizar el tiempo a temperatura ambiente, en nevera o en hielo, porque el rendimiento de la extracción de ADN va bajando con las horas de exposición a temperatura ambiente.

FAQ

20. Otros antiagregantes plaquetarios" Sólo admite 1 respuesta. Algunos pacientes pueden cruzarse de clopidogrel a prasugrel - ticagrelor o viceversa. En nuestro cuestionario la pregunta está en el contexto "Medicación en fase aguda". En CARDS "Otros antiagregantes plaquetarios" es una opción dentro de "ACS 9.02 Antiagregantes plaquetarios" del apartado "Medicación al alta", mientras que en al apartado "Medicación durante la hospitalización" no está la opción "Otros antiagregantesplaquetarios" aparte de Aspirina.

Quizás, para que esta pregunta sea lo más informativa posible se podría dar algún criterio (por ejemplo, si ha estado expuesto a prasugrel - ticagrelor en cualquier momento marcar "Otros antiagregantesplaquetarios", o bien marcar exclusivamente los antiagregantes plaquetarios con los que se vaya de alta o antes del exitus, o bien admitir respuesta múltiple.

Para homogeneizar las respuestas, vamos a utilizar el criterio sugerido: en caso de tratamiento antiagregante cruzado se anotará el que último recibido (el del alta o antes del éxitus).

FAQ21. Entre los pacientes que ingresan con diagnóstico de SCACEST hay una proporción (alrededor del 10%) con

coronarias sin lesiones significativas. Dentro de ellos los diagnósticos finales suelen ser variados incluyendo "infarto con coronarias normales", miocarditis, posible Tako-Tsubo (dependiendo de la evolución) entre otros posibles. A destacar que parte de ellos pueden seguir siendo considerados SCA (en el caso al menos de los "infartos con coronarias normales") y otros no (claramente en el caso de las miocarditis, probablemente tampoco en el de los Tako-Tsubo).

Dado que por protocolo debemos recoger la muestra de sangre lo antes posible, asumo que todos los pacientes con diagnóstico inicial de SCACEST se incluyen y se les recoge muestra de sangre. Si el diagnóstico final al alta no confirma SCA se excluiría el caso con su muestra de sangre y completaríamos hasta 50 pacientes con SCA confirmado. En total cabría esperar unas 55 muestras de sangre recogidas con 5 excluidas.

Me gustaría confirmaran este enfoque o si tienen algún comentario al respecto.El criterio de inclusión de los pacientes prospectivos es que desarrollen un IAM tras una SCACEST (confirmado típicamente conniveles de troponinas). En cuanto el diagnóstico esté confirmado ya puede realizarse la extracción de sangre para el estudio. Al alta ya se entrarán los datos. Muchos hospitales realizan la extracción de sangre en hemodinámica ya que se trata de SCA con elevación del ST. Desde luego el 10% de pacientes con SCACEST en los que NO se confirma un IAM no deben incluirse en el estudio. SI por error hubiera alguno, simplemente debéis saltar el número asignado al tubo que desecharéis (como muy bien comentáis seránunos 5 pacientes como mucho si la selección se realiza antes de disponer de la curva de troponinas).

FAQ

22. Cuando hablamos los pacientes SCA con elevación del ST, ¿son pacientes específicamente de <12 hsen los que la estrategia es el ICP urgente? o también se incluyen pacientes con SCACEST evolucionamos de >12 hs en los que no se realiza estrategia no urgente según guías? Además no tengo claro donde van los IAM Hay que distinguir entre los retrospectivos y los prospectivos

a) Los retrospectivos son TODOS los SCA consecutivos con y sin elevación del ST con tiempo de evolución inferior a 24 horas y delas acciones realizadas. El tiempo desde el inicio de síntomas hasta la ICP ya se recoge en el impreso, pero no el tiempo síntomas-ingreso. Por lo tanto los investigadores tienen que controlar que se registren solo pacientes con evolución síntomas-ingreso inferior a 24 horas.

b) Los prospectivos: tienen que ser pacientes en los que hay un SCA con elevación del ST en los que el IAM se ha diagnosticado por troponinas típicamente.

Empezamos el 1 de Octubre de 2014!!(si deseáis empezar antes contactad con Sandra Farré (sfarre@imim.es telf. 93 316 07 74)