estudio actuarial del régimen de las garantías explícitas en salud … · 2016-06-14 · en el...
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Estudio Actuarial del
Régimen de las Garantías Explícitas en Salud (GES)
y Proyección para el Período 2016-2018
en ISAPRE Consalud
Elaborado por
*
Santiago de Chile
31 de mayo de 2016
_______________________________________
* El Investigador Principal de trabajo fue el economista de la salud Ricardo Bitrán. El equipo de trabajo estuvo ade-más compuesto por el Dr. Moisés Russo y la economista Paula Arpón. Cualquier error u omisión es de exclusiva responsabilidad de Bitrán y Asociados y no debiera ser atribuido a ISAPRE Consalud.
i
Resumen
Antecedentes
En el año 2005 se instauró en el sistema de seguridad social de salud chileno el Régi-
men de Garantías Explícitas en Salud (GES), mediante la Ley 19.966. Este ha permitido
mejorar el acceso a la atención y aumentar la protección financiera para los asegurados del
FONASA y las ISAPRE. También hay evidencia que ha contribuido a mejorar la salud de
los chilenos.
Habiendo transcurrido más de 10 años desde su implementación, el GES cuenta con
amplia aprobación por parte de los beneficiarios del FONASA y las ISAPRE y se ha trans-
formado en una de las políticas públicas con mayor apoyo ciudadano.
La demanda de los asegurados por prestaciones GES ha crecido paulatinamente en el
tiempo, en el FONASA y en las ISAPRE, y en consecuencia también lo ha hecho el costo
GES para esos aseguradores. Para financiar el GES las ISAPRE están legalmente facultadas
para fijar la llamada Prima GES. Esta debe permitir al asegurador financiar sus costos técni-
cos, correspondientes a los pagos que debe realizar a sus prestadores GES, y el costo de la
administración de los beneficios que este otorga bajo ese régimen.
Cada vez que el Ministerio de Salud (Minsal) emite un nuevo decreto modificando las
garantías del Régimen GES, o transcurridos 3 años del último decreto, las ISAPRE tienen
por ley el derecho a fijar una nueva Prima GES. Puesto que el Minsal emitió dicho decreto
el 3 de marzo de 2016, las ISAPRE están legalmente facultadas para modificar su Prima
GES. Esta tendrá por vigencia el período trianual comprendido entre el 1º de julio 2016 y el
30 de junio 2019, o un período más breve en caso que el Minsal emita un nuevo decreto
modificatorio del GES antes de esa última fecha.
En ISAPRE Con-
salud el costo GES por
beneficiario ha aumen-
tado fuertemente en los
últimos 3 años debido a
varias causas (Figura 1).
Estas incluyen: (1) una
creciente propensión de
los asegurados a usar el
GES, en vez del Plan, con
el fin de reducir sus copa-
gos; (2) el aumento soste-
nido de los precios de las
Figura 1 Principales causas del aumento del costo GES en Consalud
ii
prestaciones y soluciones médicas en el mercado de la salud; (3) una creciente familiaridad
de los asegurados con la modalidad de atención GES; (4) el incremento de la prevalencia de
enfermedades con cobertura garantizada en el GES, como por ejemplo la diabetes, el
VIH/SIDA y la hipertensión; y (5) es el otorgamiento, por parte de la ISAPRE, de cobertura
financiera para nuevas prestaciones complementarias a las canastas legales GES.
La Ley también contempla la realización de un Estudio de Verificación de Costos GES
(EVC GES) para el FONASA y las ISAPRE junto con cada modificación del Régimen GES.
El más reciente, realizado en antelación al decreto modificatorio GES del 3 de marzo pasado,
fue comisionado por el Minsal en el 2015 y ejecutado por el Instituto de Administración de
la Salud (IAS) de la Universidad de Chile; sus resultados fueron presentados públicamente
el 28 de diciembre de 2015.
A la fecha se han realizado 6 EVC GES, todos los cuales han adoptado una metodología
originalmente definida por el Minsal. Esta contempla la adopción de varios supuestos res-
pecto de la epidemiología de los problemas GES en Chile, la propensión de los beneficiarios
del FONASA y las ISAPRE a usar el GES (es decir, la demanda GES) y los costos de las
prestaciones contenidas en las canastas GES. Esa es la metodología que adoptaron todos los
EVC GES, incluyendo el EVC GES 2015.
Motivación y objetivo del actual Estudio Actuarial GES Consalud
La metodología de los EVC recién descrita proporciona una estimación de los costos
GES por beneficiario para el FONASA y para el conjunto de las ISAPRE. Esa estimación es
una aproximación, puesto que dicha metodología realiza múltiples supuestos, especialmente
en materia epidemiológica y de demanda GES. Al ser una aproximación dependiente de va-
rios supuestos críticos, el resultado de dicho estudio es de limitada utilidad para cada ISA-
PRE, cuya realidad actuarial es particular. Además, dicho estudio no realiza una estimación
para el trienio, sino que sólo considera la demanda y los costos esperados GES del 2015, que
hoy ya son un dato conocido.
Lo anterior llevó a ISAPRE Consalud a realizar un estudio actuarial de sus costos GES,
para obtener un conocimiento acabado y exacto del uso por parte de sus beneficiarios de las
prestaciones GES y de los costos reales bonificados por Consalud por ese concepto. El pe-
ríodo cubierto por el estudio actuarial fue el comprendido entre el 1º de julio 2013 y el 31 de
diciembre 2015.
El objetivo de dicho estudio fue conocer los costos reales recientes en Consalud de
modo de poder realizar una proyección fundamentada de los costos esperados GES que in-
currirá la Isapre en los próximos 3 años, 1º de julio 2016-30 de junio 2019. Conocidos los
costos GES, ISAPRE Consalud podrá fijar su Prima GES para los próximos 3 años.
iii
Relevancia del Estudio Actuarial GES de Consalud y diferencias con EVC GES
del Minsal
Hay diferencias fundamentales entre las fuentes de información, los métodos y, por lo
tanto, los resultados del EVC GES comisionado por el Minsal y el Estudio Actuarial GES
realizado en Consalud. La información que usa el EVC GES del Minsal es hipotética, tanto
para la demanda GES como para los costos de las prestaciones GES, mientras que el Estudio
Actuarial en Consalud usa información real proveniente de los registros de Consalud, los
cuales son públicos y están en poder de la Superintendencia de Salud. Adicionalmente, mien-
tras que el EVC GES del Minsal calcula el costo GES para el conjunto de las ISAPRE, el
Estudio Actuarial GES de Consalud solo lo calcula para esa ISAPRE, con datos reales de
composición y uso de la cartera.
Existen otras diferencias importantes entre ambos estudios. Estas son discutidas en de-
talle en el cuerpo de este informe. En resumen, al EVC 2015 solo calcula el costo esperado
GES en un período estático anual, en circunstancias que las ISAPRE experimentan un costo
dinámico y creciente del GES, para el cual deben comprometerse a mantener fija una Prima
GES suficiente para cubrir sus costos para ese Régimen por los próximos 3 años. Por otra
parte, el EVC 2015 no incluye una asignación por gastos de administración, los que las ISA-
PRE incurren inevitablemente al otorgar la cobertura GES y, por lo tanto, forman parte de
sus costos. Además, Consalud ha determinado que aproximadamente el 10% de su gasto del
año 2015 en licencias médicas fue atribuible a problemas de salud GES para los cuales sus
respectivos afiliados se acogieron a la cobertura de ese Régimen. El EVC tampoco considera
los ingresos no percibidos de ISAPRE Consalud por concepto de recaudación efectiva de la
Prima GES de sus afiliados, ni tampoco el IVA que la ISAPRE debe pagar sobre las cotiza-
ciones que exceden el tope imponible para salud. Finalmente, el EVC 2015 no contempla la
posibilidad de que las ISAPRE puedan percibir una utilidad operacional a cambio de su ad-
ministración del Régimen GES.
Metodología
La metodología del Estudio Actuarial GES en Consalud consistió en examinar el com-
portamiento histórico de precios (montos facturados y bonificados) y de la demanda, proyec-
tarlos hacia el futuro y luego obtener la proyección del gasto futuro GES de Consalud multi-
plicando precios y demanda esperados. La unidad de análisis fue la canasta de prestaciones
GES. A contar de julio del 2013 existen 600 canastas de prestaciones GES asociadas a cada
uno de los 80 problemas de salud GES (en promedio hay 7,5 canastas por problema GES).
El período histórico de análisis fue julio 2013-diciembre 2015. El período relevante de pro-
yección fue el trienio julio 2016-junio 2019, que es cuando estará legalmente vigente la nueva
Prima GES. Sin embargo, puesto que ISAPRE Consalud registra y difunde sus estados finan-
cieros sobre la base del año calendario, se aproximaron los resultados de las proyecciones del
costo GES para los tres períodos anuales, de enero a diciembre, para 2016, 2017 y 2018. Para
iv
proyectar precios futuros de las canastas se usó regresiones lineales; para proyectar la de-
manda futura por problemas y canastas GES se usó consideraciones epidemiológicas y mo-
delos lineales o exponenciales, dependiendo de la relación entre la actual demanda GES en
Consalud y la prevalencia (para problemas crónicos) o incidencia (para problemas agudos).
La población futura estimada de beneficiarios de Consalud fue proporcionada por la ISAPRE.
Toda la información usada en el Estudio Actuarial fue suministrada por ISAPRE Consalud y
está contenida en registros públicos contenidos en el Archivo Maestro de Prestaciones de la
Superintendencia de Salud. Para las nuevas canastas GES incluidas en el Decreto del 3 de
marzo pasado, se identificó las prestaciones que más incidirán en el costo y se proyectó su
demanda, costo y gasto esperado.
Principales resultados del Estudio Actuarial GES en ISAPRE Consalud
El estudio actuarial GES de Consalud mostró que los beneficiarios de esa ISAPRE
presentan un uso creciente del GES, debido a los factores enumerados en la Figura 1. Tam-
bién mostró que los costos que incurre Consalud para reembolsar a sus beneficiarios por el
uso de canastas GES también han aumentado, por encima de la inflación, en el período.
La situación actuarial que ha experimentado ISAPRE Consalud es como la que se ilus-
tra en la Figura 2. El costo total de la ISAPRE por concepto de reembolso de prestaciones de
salud por Plan y por GES, y también por concepto de pago de licencias médicas, expresado
en pesos reales por beneficiario, ha ido en aumento desde la instauración del Régimen GES
(en la parte inferior de la figura se muestran los años transcurridos desde el 2005, las fechas
de realización de los distintos EVC y la cantidad de problemas GES incluidos en ese Régi-
men).
Figura 2 Crecimiento del costo del Plan y del costo del GES
v
Esto ha llevado a la ISAPRE a aumentar anualmente su Valor Base en un porcentaje
superior a la inflación general del país. Sin embargo, al distinguir entre la trayectoria del
costo de la ISAPRE asociado al Plan (financiado por el Valor Base) y el costo asociado el
GES, se aprecia que los costos del GES por beneficiario han crecido a una tasa aun superior.
Así, los costos técnicos de Consalud asociados al Régimen GES han ido capturando una
proporción creciente de los costos técnicos de la ISAPRE.
La Tabla 1 presenta los principales resultados del actual estudio. La actual Prima GES
de Consalud, igual a 3,90 U.F. por beneficiario en los últimos 3 años, deberá aumentar para
poder cubrir los costos crecientes del GES en los próximos 3 años. Se prevé que el costo GES
por beneficiario será de 4,35 U.F. en el 2016, de 5,12 U.F. en el 2017 y de 6,04 U.F. en el
2018.
Tabla 1 Estimación costos anuales GES 2015-2018 (U.F.)
2015 2016 2017 2018
Costo GES bonificaciones atenciones médicas esperado por be-neficiario Consalud, incluyendo el costo esperado de las canastas nuevas
2,52 2,92 3,51 4,21
Subtotal costos técnicos atenciones médicas 2,52 2,92 3,51 4,21
Costos Subsidios Incapacidad Laboral originados en problemas de salud GES
0,41 0,48 0,57 0,68
Costo técnico GES 2,93 3,40 4,08 4,89
Gastos de administración y ventas atribuible a GES 0,48 0,48 0,48 0,48
Total, costo operacional GES 3,41 3,88 4,56 5,37
Ingresos no percibidos por merma en cobranza 0,26 0,29 0,34 0,40
Impuesto al Valor Agregado (IVA) por cotizaciones en exceso del tope imponible para salud
0,05 0,06 0,07 0,08
Subtotal costos GES excluyendo utilidad operacional 3,72 4,23 4,97 5,86
Utilidad operacional base 3% 0,18 0,13 0,15 0,18
Total, costos GES incluyendo utilidad operacional base 3% 3,90 4,35 5,12 6,04
Crecimiento esperado del costo GES por beneficiario en términos reales (%)
-- 12% 18% 18%
ISAPRE Consalud debe fijar una nueva Prima GES, cuya vigencia serán los próximos
3 años. Para ello enfrenta múltiples posibilidades dentro del rango dado por los costos GES
esperados, siendo el límite inferior de ese rango 4.35 U.F./beneficiario (el costo esperado
para el año 2016), el límite superior de 6,04 U.F./beneficiario (el costo esperado para el año
2018). Si Consalud fijase su Prima GES en un valor igual el límite inferior del rango (4,35
U.F.) podría equilibrar sus ingresos y costos GES en el año 2016, pero incurriría en déficits
crecientes en los años 2017 y 2018. Si fijase su prima en un valor igual el límite superior del
rango (6,04 U.F.) podría equilibrar sus ingresos y costos GES en los 3 años, y dispondría de
un excedente generado en los 2 primeros años, 2016 y 2017.
En la siguiente figura se ilustra el costo esperado GES de Consalud en los próximos 3
años, el costo real en el 2015 y los tres rangos relevantes para la fijación de la Prima GES
para el período trianual que comienza.
vi
Figura 3 ISAPRE Consalud: Costo GES por beneficiario, histórico (2015) y proyectado (2016-2018) (UF)
vii
Abreviaciones
CAEC Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
DIPRES Dirección de Presupuestos
EVC Estudio de Verificación de Costo
FONASA Fondo Nacional de Salud
GES Garantías Explicitas en Salud
INE Instituto Nacional de Estadística
IAS Instituto de Administración de la Salud de la Universidad de Chile
IPC Índice de Precios al Consumidor
IR Índice de Remuneraciones
ISAPRE Instituciones de Salud Previsional
MAI Modalidad de Atención Institucional
MLE Modalidad Libre Elección
OCED Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo
PIB Producto Interno Bruto
UF Unidades de Fomento
viii
Contenidos
1. Motivación y objetivo del actual Estudio Actuarial GES en ISAPRE Consalud ........... 1
2. Introducción .......................................................................................................................... 2
2.1. Advenimiento del Régimen GES....................................................................................... 2 2.2. ¿Porque aumenta la demanda por atenciones de salud GES? ............................................ 5 2.3. Proyección de la Prima GES: el desafío para las ISAPRE ................................................ 7
3. Metodología ........................................................................................................................... 9
3.1. Visión general .................................................................................................................... 9 3.2. Período de proyección ..................................................................................................... 11 3.3. Precios de las canastas GES ............................................................................................ 11 3.4. Demanda por atención para problemas GES ................................................................... 11 3.5. Demanda por atención para canastas GES ...................................................................... 12 3.6. Metodología para la proyección de la demanda futura GES en Consalud ...................... 13 3.7. Gasto futuro GES............................................................................................................. 18 3.8. Relevancia del Estudio Actuarial GES de Consalud y diferencias con EVC GES del
Ministerio de Salud .......................................................................................................... 18 3.9. Costos de las nuevas canastas GES ................................................................................. 20 3.10. Características de Consalud y consecuencias sobre sus costos GES ............................... 21
4. Resultados del Estudio Actuarial GES en Consalud....................................................... 24
4.1. Comportamiento histórico de la demanda por cobertura GES ........................................ 26 4.2. Proyección de la demanda GES ....................................................................................... 27
5. Referencias .......................................................................................................................... 31
6. Anexo A. Demanda histórica y proyectada por cobertura GES, según problema ....... 32
6.1. PS N° 1: Insuficiencia Renal Crónica Terminal .............................................................. 32 6.2. PS N° 2: Cardiopatías Congénitas Operables (En Menores De 15 Años) ....................... 32 6.3. PS N° 3: Cáncer Cervicouterino ...................................................................................... 33 6.4. PS N° 4: Cuidados Paliativos Cáncer Terminal .............................................................. 33 6.5. PS N° 5: Infarto Agudo del Miocardio (IAM)................................................................. 34 6.6. PS N° 6: Diabetes Mellitus Tipo 1 .................................................................................. 34 6.7. PS N° 7: Diabetes Mellitus Tipo 2 .................................................................................. 35 6.8. PS N° 8: Cáncer De Mama En Personas De 15 Años Y Más .......................................... 35 6.9. PS N° 9: Disrafias Espinales ........................................................................................... 36 6.10. PS N° 10: Escoliosis (Trat. Quirúrgico En Menores De 25 Años) .................................. 36 6.11. PS N° 11: Cataratas Que Requieren Trat. Quirúrgico ..................................................... 37 6.12. PS N° 12: Problemas De Salud Que Requieren Prótesis De Cadera Total ...................... 37 6.13. PS N° 13: Fisura Labiopalatina ....................................................................................... 38 6.14. PS N° 14: Cáncer En Menores De 15 Años .................................................................... 38 6.15. PS N° 15: Esquizofrenia .................................................................................................. 39 6.16. PS N° 16: Cáncer Testículo En Personas De 15 Años Y Más ......................................... 39 6.17. PS N° 17: Linfomas En Personas De 15 Años Y Más .................................................... 40 6.18. PS N° 18: Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida ................................... 40 6.19. PS N° 19: Infección Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Años (Trat. Ambulatorio)
41 6.20. PS N° 20: Neumonía Adquirida En La Comunidad En Personas De 65 Años Y Más (Trat.
Ambulatorio) ................................................................................................................... 41 6.21. PS N° 21: Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y Más . 42
ix
6.22. PS N° 22: Epilepsia No Refractaria En Niños Desde 1 Año Y Menores De 15 Años .... 42 6.23. PS N° 23: Salud Oral Integral Para Niños De 6 Años ..................................................... 43 6.24. PS N° 24: Prematurez ...................................................................................................... 43 6.25. PS N° 25: Trastornos De Conducción: Marcapaso En Personas De 15 Años Y Más ..... 44 6.26. PS N° 26: Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35 A 49
Años Sintomáticos ........................................................................................................... 44 6.27. PS N° 27: Cáncer Gástrico En Personas De 15 Años Y Mas .......................................... 45 6.28. PS N° 28: Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas ..................................... 45 6.29. PS N° 29: Vicio Refracción Mayores De 65 Años .......................................................... 46 6.30. PS N° 30: Estrabismo En Menores De 9 Años ................................................................ 46 6.31. PS N° 31: Retinopatía Diabética ..................................................................................... 47 6.32. PS N° 32: Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático ........................... 47 6.33. PS N° 33: Hemofilia ........................................................................................................ 48 6.34. PS N° 34: Depresión En Personas De 15 Años Y Más ................................................... 48 6.35. PS N° 35: Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna De La Próstata En Personas
Sintomáticos .................................................................................................................... 49 6.36. PS N° 36: Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y Mas ................... 49 6.37. PS N° 37: Accidente Cerebrovascular Isquémico En Personas De 15 Años Y Mas ....... 50 6.38. PS N° 38: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ................................................... 50 6.39. PS N° 39: Asma Bronquial En Menores De 15 Años ..................................................... 51 6.40. PS N° 40: Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido ........................... 51 6.41. PS N° 41: Artrosis De Cadera Y/O Rodilla, Leve O Moderada ...................................... 52 6.42. PS N° 42: Aneurismas Cerebrales ................................................................................... 52 6.43. PS N° 43: Tratamiento Quirúrgico Tumores Primarios Del Sistema Nervioso Central .. 53 6.44. PS N° 44: Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar .............................. 53 6.45. PS N° 45: Leucemia En Personas De 15 Años Y Más .................................................... 54 6.46. PS N° 46: Urgencia Odontológica Ambulatoria .............................................................. 54 6.47. PS N° 47: Salud Oral Integral Del Adulto De 60 Años ................................................... 55 6.48. PS N° 48: Politraumatizado Grave .................................................................................. 55 6.49. PS N° 49: Urgencia Del Traumatismo Cráneo Encefálico .............................................. 56 6.50. PS N° 50: Trauma Ocular Grave ..................................................................................... 56 6.51. PS N° 51: Fibrosis Quística ............................................................................................. 57 6.52. PS N° 52: Artritis Reumatoidea ....................................................................................... 57 6.53. PS N° 53: Consumo Perjudicial Y Dependencia De Alcohol Y Drogas ......................... 58 6.54. PS N° 54: Analgesia Del Parto ........................................................................................ 58 6.55. PS N° 55: Gran Quemado ................................................................................................ 59 6.56. PS N° 56: Hipoacusia Bilateral ....................................................................................... 59 6.57. PS N° 57: Retinopatía Del Prematuro ............................................................................. 60 6.58. PS N° 58: Displasia Broncopulmonar Del Prematuro ..................................................... 60 6.59. PS N° 59: Hipoacusia Neurosensorial Bilateral Del Prematuro ...................................... 61 6.60. PS N° 60: Epilepsia No Refractaria En Personas De 15 Años Y Mas ............................ 61 6.61. PS N° 61: Asma Bronquial En Personas De 15 Años Y Más ......................................... 62 6.62. PS N° 62: Enfermedad De Parkinson .............................................................................. 62 6.63. PS N° 63: Artritis Idiopática Juvenil ............................................................................... 63 6.64. PS N° 64: Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal ...................... 63 6.65. PS N° 65: Displasia Luxante De Cadera ......................................................................... 64 6.66. PS N° 66: Salud Oral Integral De La Embarazada .......................................................... 64 6.67. PS N° 67: Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente ..................................................... 65 6.68. PS N° 68: Virus Hepatitis B Crónica ............................................................................... 65 6.69. PS N° 69: Virus Hepatitis C Crónica ............................................................................. 66 6.70. PS N° 70: Cáncer Colo-rectal en personas de 15 años y más .......................................... 66
x
6.71. PS N° 71: Cáncer de Ovario Epitelial.............................................................................. 67 6.72. PS N° 72: Cáncer Vesical en personas de 15 años y más ................................................ 67 6.73. PS N° 73: Osteosarcoma en personas de 15 años y más ................................................. 68 6.74. PS N° 74: Tratamiento Quirúrgico de lesiones crónicas ................................................. 68 6.75. PS N° 75: Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más............................................ 69 6.76. PS N° 76: Hipotiroidismo en personas de 15 años y más ................................................ 69 6.77. PS N° 77: Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años ......................... 70 6.78. PS N° 78: Lupus Eritematoso sistémico .......................................................................... 70 6.79. PS N° 79: Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide
en personas de 15 años y más .......................................................................................... 71 6.80. PS N° 80: Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori ..................................... 71
7. Anexo B. Ejemplo del cálculo del costo esperado de las nuevas canastas GES ............ 72
8. Anexo C. Oficio de la SIS en el 2013 a la Corte Suprema con siniestralidad GES
Consalud, 2008-2012 .......................................................................................................... 73
9. Anexo D. Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por beneficiario en
Consalud, por problema de salud (U.F.) .......................................................................... 84
10. Anexo E. Experiencia de Bitrán y Asociados ................................................................... 84
xi
Lista de figuras
Figura 1 Principales causas del aumento del costo GES en Consalud ....................... i
Figura 2 Crecimiento del costo del Plan y del costo del GES .................................. iv Figura 3 ISAPRE Consalud: Costo GES por beneficiario, histórico (2015) y
proyectado (2016-2018) (UF) .................................................................... vi Figura 4 Cantidad acumulada de casos GES en sistema ISAPRE desde julio del
2005 hasta diciembre del 2015 .................................................................... 3
Figura 5 Implementación gradual del GES, 2005-2013 (cantidad de problemas de
salud GES) ................................................................................................... 5 Figura 6 El desafío de calcular y fijar a futuro la Prima GES en una ISAPRE ......... 8
Figura 7 Metodología de proyección del costo esperado de Consalud por concepto
de bonificación de atenciones médicas GES, 2013-2018 .......................... 10 Figura 8 Consideraciones para la proyección de la demanda futura GES ............... 12
Figura 9 Ejemplo de problema GES con sus respectivas canastas: Infarto Agudo del
Miocardio .................................................................................................. 13
Figura 10 Diferencias entre Estudio de Verificación del Costo GES comisionado por
el Minsal y Estudio Actuarial GES realizado por ISAPRE Consalud ...... 19 Figura 11 Distribución de beneficiarios de Isapres (excluye Consalud) y Consalud
según edad y sexo, 2015 (%) ..................................................................... 21 Figura 12 Cotización promedio mensual por cotizante, Consalud, FONASA e
ISAPRES abiertas año 2015 ($ dic. 2015) ................................................ 22 Figura 13 Isapres abiertas: Bonificación GES como proporción de bonificación total
(GES + No GES), julio 2009-junio 2013 (%) ........................................... 22 Figura 14 Índice de precios mensuales como promedios móviles semestrales para
muestra de 5 canastas, históricos para el período julio 2013-diciembre
2015 y proyección para el período enero 2016-junio 2018 (julio
2013=100) ................................................................................................. 25
Figura 15 ISAPRE Consalud: Canastas GES con la mayor variación en su índice real
de precio entre julio 2013 y diciembre 2015 (julio 2013=100) ................. 25
Figura 16 Problemas GES garantizados antes de julio del 2013 con mayores
aumentos en tasas de uso entre 2013 y 2015 ............................................. 26
Figura 17 ISAPRE Consalud: Costo GES por beneficiario, histórico (2015) y
proyectado (2016-2018) (UF) ................................................................... 30
xii
Lista de tablas
Tabla 1 Estimación costos anuales GES 2015-2018 (U.F.) ..................................... v
Tabla 2 Prevalencia de enfermedades crónicas en Chile, 2003 y 2009 (Encuesta
Nacional de Salud) ...................................................................................... 6 Tabla 3 Método de proyección de la demanda por cobertura para principales
problemas de salud GES* .......................................................................... 17 Tabla 4 Problemas de salud GES actuarialmente más costosos en Consalud, 2015
(U.F. por beneficiario y por año y %) ....................................................... 27 Tabla 5 Resultados: Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por
beneficiario en Consalud, por problema de salud (U.F.)¡Error! Marcador no
definido. Tabla 6 Estimación costos anuales GES 2015-2018 (U.F.) ................................... 29 Tabla 7 Ejemplo del cálculo del costo esperado de las nuevas canastas GES ....... 72
1
1. Motivación y objetivo del actual Estudio Actuarial GES en ISAPRE Consalud
Isapre Consalud debe determinar el valor de la Prima GES que fijará para el período trianual
julio 2016-junio 2019. La metodología de los EVC proporciona una estimación de los costos GES
por beneficiario para el FONASA y para el conjunto de las ISAPRE. Esa estimación es una apro-
ximación, puesto que dicha metodología realiza múltiples supuestos, especialmente en materia epi-
demiológica y de demanda GES. Al ser una aproximación dependiente de varios supuestos críticos
y al presentar resultados agregados para el conjunto de las ISAPRE, el resultado de dicho estudio
es de limitada utilidad para cada ISAPRE, cuya realidad actuarial es particular.
Lo anterior llevó a ISAPRE Consalud a encargar un Estudio Actuarial de sus costos GES,
para obtener un conocimiento acabado y exacto del uso histórico por parte de sus beneficiarios de
las prestaciones GES y de los costos reales bonificados por Consalud por ese concepto. El período
cubierto por el Estudio Actuarial fue el comprendido entre el 1º de julio 2013 y el 31 de diciembre
2015.
Este informe presenta los métodos y resultados de dicho Estudio. Su objetivo fue conocer los
costos reales recientes en Consalud para poder realizar una proyección fundamentada de los costos
esperados GES que incurrirá la Isapre en los próximos 3 años, 1º de julio 2016-30 de junio 2019.
Conocidos los costos GES, ISAPRE Consalud podrá fijar su Prima GES para los próximos 3 años.
El resto de este informe está organizado como sigue: La Sección 2 presenta antecedentes
sobre el Régimen GES y el gasto GES en las ISAPRE y el FONASA. La sección 3 describe los
métodos y las fuentes de información del Estudio Actuarial. La sección 4 presenta los resultados
del estudio. Los anexos contienen resultados adicionales, un Oficio de la Superintendencia de Salud
remitido a la Corte Suprema y antecedentes sobre Bitrán y Asociados.
2
2. Introducción
2.1. Advenimiento del Régimen GES
En el año 2005 se instauró en el sistema de salud chileno el Régimen de Garantías Explícitas
en Salud (GES) a través de la Ley 19.966. Este ha permitido mejorar el acceso a la atención y
aumentar la protección financiera para los asegurados del FONASA y las ISAPRE (Bitran 2013,
Ministerio de Salud 2012). También ha resultado en mejorías en resultados de salud (Bitran, Esco-
bar, and Gassibe 2010). Además, en las ISAPRE otorgan una alta cobertura financiera en GES, del
orden del 87%-93%, en virtud de la Ley, que fija un tope a los copagos GES de los beneficiarios.
Habiendo transcurrido 10 años desde su implementación, el GES cuenta con amplia aprobación
por parte de los beneficiarios del FONASA y las ISAPRE y se ha transformado en una de las
políticas públicas con mayor apoyo ciudadano.
El GES ha permitido abordar dos de las mayores amenazas que enfrenta todo sistema de
salud, incluyendo el chileno: (1) las limitaciones de cobertura para prestaciones y problemas de
salud específicos que representan gran parte de la carga de enfermedad de la población; y (2) la
constante presión al alza del gasto agregado en salud, fenómeno que constituye una tendencia ge-
neralizada y creciente al nivel internacional.
En Chile y en el mundo, el sistema de salud ofrece dos modelos de atención, el de libre
elección y el de redes cerradas. En el modelo de libre elección predomina la libertad de escoger el
prestador de servicios de salud por parte del asegurado. En el FONASA corresponde a la Modalidad
de Libre Elección (MLE) mientras que en las ISAPRE corresponde al llamado Plan Complemen-
tario, o simplemente Plan. En el modelo de las redes cerradas, en cambio, existe un conjunto limi-
tado de prestadores gestionados por los aseguradores. En el caso de FONASA se trata de la llamada
Modalidad de Atención Institucional (MAI); en las ISAPRE corresponde a planes que tienes pres-
tadores preferentes y también al régimen GES, cuyas atenciones de salud son otorgadas por pres-
tadores con los cuales la ISAPRE establece convenios de atención.
Al fomentar la libertad de escoger entre múltiples prestadores, el sistema de libre elección se
traduce en un crecimiento sostenido del gasto en salud, generalmente muy por encima de la infla-
ción general. Ello es así porque en un modelo de libre elección el método de pago predominante
del asegurador al prestador es el pago por acto. Bajo ese método el prestador puede inducir mayor
demanda en los pacientes con el fin de aumentar sus ingresos o utilidades. En contraste, el sistema
de redes cerradas promueve la contención del gasto en salud debido a que limita la libertad de
elegir. Esto se debe a que en una red cerrada el asegurador tiene mayor facultad de negociar precios
con el número acotado de prestadores que la integran, ofreciéndoles como contrapartida un mayor
volumen de atenciones. En un modelo de atención cerrada o en red, el método de pago puede ser
el de pago por acto, pero con frecuencia se establece también un método de pago capitado o con
pago por paquetes de prestaciones, por el cual el asegurador transfiere parte de su riesgo financiero
al prestador.
3
El régimen GES consiste en cuatro grandes pilares y derechos exigibles legalmente por parte
de los beneficiarios: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Este último ha permitido
limitar y reducir el gasto de bolsillo de los hogares en salud, estableciendo copagos conocidos y
con topes anuales, proporcionales a la capacidad de pago de los beneficiarios. De esta forma, el
GES no sólo ha contribuido a contener el gasto agregado o nacional en salud, sino que además ha
permitido disminuir ostensiblemente la carga financiera que soportan los hogares.
En el subsistema ISAPRE la demanda por prestaciones cubiertas por el régimen GES ha
crecido fuertemente. Por ejemplo, información proporcionada por la Superintendencia de Salud
revela que el consumo total de prestaciones GES en el sistema ISAPRE se triplicó entre 2007 y
2010, pasando de 1,5 millones a 4,5 millones, aun cuando durante ese lapso se mantuvo constante
en 56 la cantidad total de problemas de salud GES vigentes. Asimismo, en igual período, el monto
facturado por los prestadores a las ISAPRE por concepto de atenciones GES aumentó en casi igual
proporción, desde $25.500 mil millones en el 2007 a $73.800 millones en el 2010
(Superintendencia de Salud 2008, 2011). Por otra parte, la incorporación de 11 nuevos problemas
de salud a contar de julio del 2013 fue seguida por un aumento considerable y sostenido en la
cantidad de beneficiarios ISAPRE que se acogieron al GES con el fin de obtener cobertura para
esos nuevos problemas. En efecto, de acuerdo a información de la Superintendencia de Salud, en
los meses de julio y agosto del 2013, los beneficiarios de las ISAPRE generaron 11.346 nuevos
casos GES para esas 11 patologías, lo que corresponde a una cifra anualizada igual a 68.076 nuevos
casos (Superintendencia de Salud 2013). En términos relativos, esta es una gran cantidad de nuevos
casos GES: sólo 11 nuevos problemas GES generaron una cantidad anualizada de nuevos casos
igual a la mitad de los nuevos casos GES registrados en el año anterior, 2012, cuando había 69
problemas GES vigentes.
La siguiente figura presenta la cantidad acumulada total de casos GES registrados en el sis-
tema ISAPRE entre el inicio del Régimen GES y diciembre del 2015. Como se verá más abajo en
este informe, en Consalud el aumento en la cantidad de casos GES ha sido aún más pronunciado.
Figura 4 Cantidad acumulada de casos GES en sistema ISAPRE desde julio del 2005 hasta diciembre del 2015
4
Fuente: Superintendencia de Salud, Estadísticas por tema. Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE). http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3741.html
El aumento en el consumo de prestaciones GES no es sólo un fenómeno que aqueja a las
ISAPRE sino también al FONASA. Efectivamente, hacia diciembre del 2010 el FONASA presen-
taba 10,7 millones de casos GES acumulados desde inicio de ese Régimen en julio del 2005. Cinco
años después, en diciembre del 2015, la cantidad acumulado de casos GES en el FONASA había
alcanzado los 25,3 millones (ver fuente al pie de la Figura 4).
Son varios los factores que explican al aumento progresivo de la demanda por prestaciones
GES en el país (ver más abajo) Puesto que esos factores persistirán en el sistema de salud chileno,
se prevé que el gasto GES seguirá creciendo en forma importante en las ISAPRE, y que estas
deberán seguir incrementando sus primas GES para preservar el equilibrio financiero con ese plan
de aseguramiento. El gasto GES también seguirá creciendo en el FONASA presionando al alza el
gasto público en salud.
El aumento del gasto en salud en Chile, ya sea dentro o fuera del GES, no es un fenómeno
aislado en el contexto mundial. En efecto, en todo el mundo, incluyendo los países desarollados, el
gasto en salud ha venido capturando una proporción creciente del Producto Interno Bruto (ver Cua-
dro 1).
Cuadro 1 Países OCED y Chile: Gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto, 1995-2010
El aumento permanente del gasto en salud es un problema universal. En países de la Organización
para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCED), entidad a la que pertenece Chile, el gasto en
salud representa en promedio el 12,4% del Producto Interno Bruto (PIB); en Chile, representa el 7,4%.
La adopción de políticas como el GES, que fomentan el uso de redes cerradas de prestadores, contribuye
a contener el gasto en salud. Gracias al GES el futuro aumento del gasto en salud en Chile será menor
que sin esta reforma. En los próximos años, sin embargo, el gasto GES por beneficiario aumentará en la
medida que más asegurados del FONASA y las ISAPRE privilegien las redes cerradas del GES por so-
bre la libertad de elección.
9.5 10.0
11.3
12.4
(?)
7.0 7.7
6.5 7.4
Sin GES (?)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1995 2000 2005 2010 2020
Po
rcen
taje
del
PIB
Países OCED y Chile: Gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto, 1995-2010 (%)
Países OCED
Chile
Con GES(?)
5
2.2. ¿Porque aumenta la demanda por atenciones de salud GES?
Son varias las fuentes del crecimiento de la demanda y en su mayor parte se encuentran re-
lacionadas con los problemas y condiciones de salud cubiertos por el GES. La Superintendencia
de Salud enumera las siguientes circunstancias que explicarían el alto uso del GES: (a) Patologías
que implican tratamiento en centros muy costosos y especializados; (b) Existencia de una baja
oferta de prestadores en el sistema de atención nacional; (c) Enfermedades que implican uso cró-
nico de drogas de muy alto costo; o (d) Patologías crónicas de muy alto costo, como por ejemplo:
Insuficiencia Renal Crónica, Diabetes Mellitus tipo 1, VIH/SIDA y Esclerosis Múltiple Recurrente
Remitente, entre otras.(Superintendencia de Salud 2013).
Desde su implemen-
tación a mediados de la dé-
cada pasada, el número de
condiciones o problemas de
salud incorporados al régi-
men ha aumentado, pa-
sando, en una primera etapa
durante el período 2005-
2007, de 25 a 40 problemas
de salud y luego a 56. Pos-
teriormente, el régimen se
amplió en la pasada admi-
nistración a 69 problemas.
Más recientemente, en el 2013, se incorporaron 11 problemas de salud adicionales para alcanzar la
cantidad de 80. En la medida en que más problemas y garantías se incorporen al GES y que más
beneficiarios se familiaricen con dicha modalidad de atención, mayor será su propensión a deman-
dar cobertura a través de ese régimen. Este es un asunto de gran relevancia para el subsistema
ISAPRE, donde históricamente ha predominado la libertad de elección de prestadores.
El proceso de priorización de problemas de salud GES contempla no sólo la inclusión de
nuevos problemas de salud prioritarios cada vez que se dicta un nuevo Decreto Supremo GES, sino
que también mejora las garantías para los problemas de salud ya existentes, incorporando nuevas
prestaciones, medicamentos de última generación y cambios en la tecnología sanitaria. Así, por
ejemplo, en la última adecuación del GES vigente, que entró en efecto en julio del 2013, se amplió
en forma importante las garantías para la mayoría de los 69 problemas de salud previamente exis-
tentes.
Es importante notar que las garantías GES incluyen la provisión y cobertura financiera de
medicamentos ambulatorios, incluyendo en algunos casos los medicamentos biológicos de alto
costo, cuya efectividad ha sido demostrada en base a estudios considerados en el proceso de prio-
Figura 5 Implementación gradual del GES, 2005-2013 (cantidad de problemas de salud GES)
Fuente: Elaboración propia.
6
rización. Las ISAPRE generalmente no cubren medicamentos ambulatorios en sus planes comple-
mentarios, pero sí lo deben hacer para el plan GES, y esto da cuenta del aumento de la demanda y
gasto GES.
A estas fuentes del crecimiento de la demanda se deben agregar aquellas que provienen de
la dinámica propia del sector salud. Por ejemplo, el crecimiento poblacional y el cambio en su
estructura etaria hacen que el número de beneficiarios dependientes, especialmente de adultos ma-
yores, aumente más rápidamente que el número de cotizantes del sistema. La transición demográ-
fica y epidemiológica se expresan también en el aumento de las enfermedades crónicas, como la
obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, y las de salud mental (como la depresión o el abuso
de alcohol y drogas; ver Cuadro 2 a continuación). Así también, patologías que antes no tenían
tratamientos efectivos hoy son manejadas adecuadamente a partir de modernos tratamientos clíni-
cos y farmacológicos (varios de cánceres, trastorno bipolar, entre otros). En definitiva, el mejora-
miento de las tecnologías sanitarias, médicas y no médicas presionan también al alza de los precios
de las prestaciones.
Cuadro 2 El cambiante perfil epidemiológico de los chilenos
En Chile, según la Encuesta Nacional
de Salud (2003 y 2010), ha habido un au-
mento sostenido en la prevalencia de ciertas
enfermedades crónicas o en algunas condi-
ciones o comportamientos que inciden en
esa incidencia. Por ejemplo, como se apre-
cia en la tabla adjunta, la prevalencia de la
Diabetes Mellitus en la población general
aumentó en un 50% entre 2003 y 2009.
También hubo un aumento en las personas
con colesterol total elevado y en la preva-
lencia del síndrome metabólico, condición
que constituye un cofactor importante en la
incidencia de enfermedades cubiertas por el
GES, tales como la Hipertensión Arterial, el
Infarto Agudo al Miocardio, y muchos cán-
ceres. Esta tendencia también se está tradu-
ciendo en un aumento en la demanda por
prestaciones GES y en un crecimiento sos-
tenido en los costos GES tanto para el FO-
NASA como para las ISAPRE.
Tabla 2 Prevalencia de enfermedades crónicas en Chile, 2003 y 2009 (Encuesta Nacional de Salud)
Problema de salud Año
Prevalencia (%)
Nacional Hom-
bres Mujeres
Diabetes Mellitus 2003 6,3 6,1 6,5
2009 9,4 8,4 10,4
Colesterol total elevadoa
2003 35,4 35,1 35,6
2009 38,5 39,0 38,1
Síndrome metabólicob
2003 22,6 23,0 22,3
2009 35,3 41,7 31,0
a. > 200 mg/dl.
b. ATP III Update con circunferencia de cintura C3 ≥3 de 5 cri-terios (cintura, HDL, Triglicéridos, presión arterial y glice-mia).
Fuentes: Ministerio de Salud (2003) y Ministerio de Salud (2010)
Otro motivo por el cual aumenta el gasto GES de algunas ISAPRE, incluida Consalud, es el
otorgamiento, por parte de la ISAPRE, de cobertura financiera para nuevas prestaciones comple-
mentarias a las canastas legales GES.
En síntesis, si bien en el subsistema ISAPRE el nivel de gasto GES aun es bajo en relación
al gasto no GES, existen poderosos fundamentos que explican el crecimiento que ha tenido ese
gasto en los últimos años y que muy probablemente continuará teniendo en los próximos años. El
sector de aseguramiento privado no está ajeno a los fenómenos recién descritos y ha respondido
7
ajustando al alza sus primas GES, de modo de lograr cubrir los costos crecientes asociados al ase-
guramiento de este plan de salud.
2.3. Proyección de la Prima GES: el desafío para las ISAPRE
Como se señaló más arriba, en tres de cuatro EVC, el período de proyección de los costos
actuariales fue de tres o cuatro años. Sin embargo, en el EVC más reciente, realizado en el 2015
por el IAS, la proyección sólo se hizo para un único año, el 2013. Esto último planteó un desafío
particular para las ISAPRE, pues estas por ley deben proyectar sus costos futuros GES para un
periodo trianual y fijar una Prima GES única para ese lapso de tiempo. Cuando los EVC proyectan
un costo GES para varios años futuros, las ISAPRE pueden usar esas proyecciones como referencia
para estimar sus propios costos futuros y fijar su Prima GES. Sin embargo, la proyección realizada
para un único año en el EVC 2012 planteó a las ISAPRE un desafío más difícil que el habitual.
Este se describe a continuación en el Cuadro 3.
Como se demuestra más adelante, ISAPRE Consalud ha experimentado un costo histórico
fuertemente creciente para el GES y este se ha acentuado en el último año. Más aún, la apertura de
una gran cantidad de nuevos casos GES por parte de sus beneficiarios con posterioridad a la entrada
en vigencia del GES 80, después del 1º de julio del 2013, confirman la pertinencia de la Prima GES
que la ISAPRE fijó para el periodo 2013-2015.
En resumen, los EVC muestran que el costo promedio aumenta básicamente por tres factores:
(a) el número de problemas o condiciones de salud incluidos en el régimen de garantías explícitas;
(b) la propensión a usar la modalidad de atención GES; y (c) la evolución de los precios de las
prestaciones, insumos y servicios que se encuentran incluidos en las garantías. La tendencia mues-
tra que estos tres factores han operado al alza: se han incluido y se incluirán nuevos problemas de
salud GES; se hace cada vez más habitual y preferente utilizar la modalidad de atención GES, por
sobre la libre elección y especialmente en el subsistema ISAPRE; y los precios mantienen una
tendencia alcista por sobre la evolución de la inflación del consumo de los hogares que muestra el
Índice de Precios al Consumidor (IPC). En el contexto recién descrito, cada ISAPRE debe deter-
minar el valor de la prima que cobra por el otorgamiento de las GES en función de sus propios
costos técnicos.
8
Cuadro 3 El problema de las ISAPRE para proyectar su futura Prima GES
El problema de la fijación de la futura Prima GES que enfrenta cada ISAPRE se ilustra en la Figura 6.
Para resolverlo, la ISAPRE dispone de sus costos GES históricos, por ejemplo, para los años 2012-2015, y
cuenta con una proyección estimada de sus costos GES futuros, por ejemplo, para los años 2016-2018. Si la
ISAPRE subestima sus costos GES futuros y fija una Prima GES muy baja, entonces incurrirá un déficit con el
GES. Si sobrestima sus costos GES futuros y fija una Prima GES muy alta, entonces corre el riesgo de perder
beneficiarios, quienes pueden optar por cambiar de ISAPRE.
Al realizar la proyección del costo esperado por beneficiario para los tres años siguientes, la ISAPRE debe
tener en cuenta que el costo promedio GES en el año inicial (2015) muy probablemente será inferior a los cos-
tos de los años siguientes (2016 a 2018). La ISAPRE deberá fijar una Prima GES mayor al costo previsto para
el primer año. Específicamente, deberá establecer la Prima GES en un valor que le permita cubrir el costo de
operación GES, en promedio durante tres años, período trianual corresponde a la vigencia del nuevo Decreto
Supremo GES. En síntesis, la determinación de la prima GES considera la experiencia pasada de los costos por
beneficiario, los posibles cambios en la cantidad y las garantías de los problemas GES, la eficiencia de los con-
venios con prestadores para resolver los problemas de salud definidos y la evolución esperada de la demanda y
los costos GES.
Figura 6 El desafío de calcular y fijar a futuro la Prima GES en una ISAPRE
9
3. Metodología
3.1. Visión general
En términos generales la metodología del Estudio Actuarial GES en Consalud consistió en
examinar el comportamiento histórico de precios (montos facturados y bonificados) y de la de-
manda, proyectarlos para el futuro y luego obtener la proyección del gasto futuro GES de Consalud
multiplicando precios y demanda esperados en un entorno que persigue buscar eficiencia en la
resolución de cada problema de salud garantizado. La unidad de análisis fue la canasta de presta-
ciones GES. A contar de julio del 2013 existen 600 canastas de prestaciones GES asociadas a cada
uno de los 80 problemas de salud GES (en promedio hay 7,5 canastas por problema GES). El
período histórico de análisis fue julio 2013-diciembre 2015. El período de proyección fue el trienio
julio 2016-junio 2019. Para proyectar precios futuros de las canastas se usó regresiones lineales;
para proyectar la demanda futura por problemas y canastas GES se usó consideraciones epidemio-
lógicas y modelos lineales o exponenciales, dependiendo de la relación entre la actual demanda
GES en Consalud y la prevalencia (para problemas crónicos) o incidencia (para problemas agudos).
La población futura estimada de beneficiarios de Consalud fue suministrada por la ISAPRE.
La Figura 7 en la página siguiente presenta esquemáticamente la metodología del Estudio
Actuarial. Toda la información usada en el Estudio Actuarial fue suministrada por ISAPRE Con-
salud y está contenida en registros públicos contenidos en el Archivo Maestro de Prestaciones de
la Superintendencia de Salud. Para las nuevas canastas GES incluidas en el Decreto del 3 de marzo
pasado, se identificó las prestaciones que más incidirán en el costo y se proyectó su demanda, costo
y gasto esperado. En la proyección de las canastas, se incorporaron aquellas prestaciones, que aún
sin estar incluidas en ellas, forman parte de las normas técnicas de GES, que sí son usados por los
equipos de salud para resolver problemas GES a través de cobertura GES/CAEC (Cobertura Adi-
cional para Enfermedades Catastróficas).
10
Figura 7 Metodología de proyección del costo esperado de Consalud por concepto de bonificación de atenciones médicas GES, 2013-2018
Ni = Cantidad de canastas en el problema GESi
11
A continuación, se explica la metodología del Estudio Actuarial en mayor detalle.
3.2. Período de proyección
El período relevante de proyección fue el trienio julio 2016-junio 2019, que es cuando estará
legalmente vigente la nueva Prima GES. Sin embargo, puesto que ISAPRE Consalud registra y
difunde sus estados financieros sobre la base del año calendario, se aproximaron los resultados de
las proyecciones del costo GES para los tres períodos anuales, de enero a diciembre, para 2016,
2017 y 2018.
3.3. Precios de las canastas GES
Se analizaron las variaciones históricas para el periodo de 5 semestres julio 2013-diciembre
2015, en moneda de igual valor (Unidades de Fomento, U.F.), en los montos facturados y reem-
bolsados por Consalud para cada una de las 600 canastas asociadas a los 80 problemas de salud
incluidos en el actual Decreto, excluyendo las nuevas canastas. Se hizo un análisis de tendencias
mediante regresiones lineales y exponenciales para cada una de estas variaciones y, a partir de ello,
se realizó una proyección futura del monto facturado y bonificado para cada canasta para el período
trienal 2016-2018.
3.4. Demanda por atención para problemas GES
También se analizó la cantidad de beneficiarios de Consalud que se acogieron a cada uno de
los 80 problemas de salud GES en el período 2013-2015. Esa información se contrastó con la inci-
dencia o prevalencia, según correspondiera, de cada problema de salud, para evaluar cuán lejos o
cerca se encuentra actualmente la demanda GES respecto de la necesidad total, o demanda máxima
posible. Dicho máximo está dado por parámetros epidemiológicos de prevalencia, para problemas
crónicos, o de incidencia para problemas agudos. Esos parámetros provinieron del EVC 2012. Allí
donde se determinó que la demanda GES se encuentra actualmente cerca del máximo posible, dado
por la necesidad médica, se proyectó la futura demanda GES para los siguientes 3 años mediante
una regresión exponencial asintótica a la demanda máxima posible. En cambio, allí donde se estimó
que la demanda GES se encuentra aún lejos del máximo posible, se proyectó la demanda para los
próximos 3 años con una regresión lineal.
12
Figura 8 Consideraciones para la proyección de la demanda futura GES
3.5. Demanda por atención para canastas GES
Al interior de cada uno de los 80 problemas prioritarios GES se proyectó el crecimiento de
la demanda por cada una de sus canastas respectivas. Para cada una de las 600 canastas GES se
supuso que la tasa de crecimiento de su demanda en los próximos 3 años será igual a la tasa de
crecimiento de la cantidad de usuarios GES, calculada según se describe en el párrafo anterior.
Cada problema GES comprende una o varias canastas, y cada canasta contiene, a su vez, una
o más prestaciones de salud. Las canastas pueden pertenecer a 3 categorías posibles: Diagnóstico,
Tratamiento o Seguimiento. Las Guías Clínicas elaboradas y publicadas por el Minsal para los
problemas GES contienen todas las canastas y prestaciones que la medicina moderna considera
apropiadas para cada problema. Sin embargo, por razones presupuestarias, o por consideraciones
de costo-efectividad o de otro tipo, no todas las canastas contenidas en una Guía Clínica están
garantizadas por el GES. La Figura 9 presenta a modo de ejemplo las canastas contempladas en la
Guías Clínicas del Minsal para el problema de salud Infarto Agudo del Miocardio.
13
Figura 9 Ejemplo de problema GES con sus respectivas canastas: Infarto Agudo del Miocardio
Para interpretar adecuadamente los resultados presentados más abajo en este estudio es im-
portante señalar que cuando un beneficiario de ISAPRE se acoge al GES para alguno de los 80
problemas de salud garantizados, no necesariamente consumirá todas las canastas. De hecho, algu-
nas de ellas son mutuamente excluyentes porque corresponden a rutas clínicas incompatibles unas
con otras. Adicionalmente, al solicitar cobertura para alguna canasta en particular, ello tampoco
significa que ese beneficiario consumirá todas las prestaciones contenidas en esa canasta. De he-
cho, es posible que solo consuma algunas de ellas, por ejemplo, los medicamentos para la depresión
o las insulinas para la diabetes mellitus, sin consumir otras prestaciones de la canasta. Por lo ante-
rior, es esperable que el gasto efectivo de Consalud por concepto de bonificaciones para una canasta
específica varía considerablemente de un beneficiario a otro, dependiendo de cuántas prestaciones
de esa canasta consumió cada uno.
3.6. Metodología para la proyección de la demanda futura GES en Consa-
lud
Estimar la demanda de servicios de salud para el régimen de garantías GES es un proceso
complejo. El Estudio de Verificación de Costos utilizó en su primera versión una metodología
basada en estimar la prevalencia o incidencia de una enfermedad en base a datos epidemiológicos
disponibles, y posterior a eso conjeturar cuál sería el porcentaje de la población que elegiría utilizar
prestaciones GES y cuál porcentaje de la población preferiría utilizar prestaciones de su plan de
salud.
A pesar de que esta metodología se continúa utilizando para la confección de los Estudios de
Verificación de Costos solicitados por el Ministerio de Salud, el hecho es que esta metodología fue
diseñada para realizar una estimación en ausencia de datos reales de utilización de servicios.
14
La estructura de los problemas GES varía en forma importante entre cada problema, princi-
palmente por algunos de ellos comienzan con prestaciones que pueden ser utilizadas cuando hay
sospecha de enfermedad (como es el caso del Cáncer de Mama) mientras que otras se utilizan
cuando existe ya un diagnóstico de la enfermedad (como es el caso de la Artritis Reumatoide) o en
forma preventiva (como el caso de Salud Oral Integral de la Embarazada). Esta variación en la
estructura de los problemas dificulta hacer una estimación en términos puramente epidemiológicos,
especialmente en problemas cuyas prestaciones no comienzan con el problema diagnosticado. A
modo de ejemplo, el Cáncer de Mama es un problema cuyas garantías de acceso incluyen “Con
sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica”. Las escasas cifras epidemiológicas existen-
tes en el país permitirían por ejemplo estimar la incidencia de este problema en forma razonable,
pero no existirán cifras que permitan estimar la cantidad de sospechas de Cáncer de Mama. Es más,
la cantidad de sospechas podría incluso estar influida por factores ajenos a la epidemiología del
problema, como, por ejemplo, el lanzamiento de una campaña de autoexamen de mama que causara
un aumento del número de consultas por palpación de anomalías en el tejido glandular mamario.
La explicación anterior es una de las razones por las cuales la mejor forma de proyectar la
demanda de prestaciones de problemas GES es con el uso de proyecciones actuariales de la utili-
zación real de los problemas GES en el pasado. La segunda razón es que las personas puedan optar
por utilizar servicios por GES o servicios por su plan usual de salud. El hecho de que la incidencia
o prevalencia total de un problema sea capturada por el GES (que es cuantificable) y por el plan de
salud (que no es cuantificable ya que los diagnósticos son confidenciales) significa que no es posi-
ble determinar fehacientemente la incidencia o prevalencia epidemiológica real de un problema de
salud en los beneficiarios de ISAPRE. Esas dos razones hacen que proyecciones basadas en uso
real sean las más apropiadas para estimar demandas futuras.
Métodos de Proyección de Demanda. Cada problema de salud GES tiene una demanda total
que está compuesta por la utilización de las canastas que lo componen. De esta manera, la demanda
total de un problema no es necesariamente la cantidad de beneficiarios que tiene la enfermedad,
sino que está dada por la cantidad de beneficiarios que utilizan las prestaciones contenidas en al-
guna de las canastas garantizadas para ese problema.
Esta utilización se puede dar en forma de episodios únicos (por ejemplo, el caso de un gran
quemado), o puede ser un evento que se repite a través del tiempo, como es el caso de los medica-
mentos cubiertos en enfermedades crónicas (por ejemplo, terapia antiretroviral en VIH). La esti-
mación de la utilización de un problema de salud debe hacerse proyectando todas las canastas que
componen un problema, para poder finalmente llegar a lo que será la utilización general del pro-
blema de salud por parte de la población.
Para este informe se ha utilizado un proceso de selección de métodos de proyección indivi-
dual para cada problema de salud. El proceso consta de tres pasos.
15
1. Se analizan la utilización de cada problema GES con sus respectivas canastas en forma
mensual desde la entrada en vigencia del decreto actual el segundo semestre del 2013
hasta el 2015.
2. Se realizan proyecciones mensuales desde 2016 hasta 2018, utilizando para cada pro-
blema 5 métodos diferentes de extrapolación. El primero es una proyección de uso basada
en tasas de uso actuales aplicadas a la población de Consalud proyectada para los años
2016-2018. El segundo y tercero son proyecciones exponenciales y lineales de las tasas
de uso de Consalud en forma mensual para el periodo 2016-2018. El cuarto y quinto son
proyecciones lineales y exponenciales de número total de usuarios con uso de cada pro-
blema GES histórico y se proyecta para el periodo 2016-2018. Cada uno de estos modelos
es más o menos apropiado dependiendo de cuán cerca se encuentra la actual demanda de
Consalud en ese problema de su demanda potencial.
3. Cada una de las 5 posibles proyecciones son comparadas con la demanda potencial má-
xima para cada problema calculada en términos epidemiológicos, asumiendo que esta
representa la utilización total máxima que ocurre al sumar el uso por GES y el uso por
plan de salud. En base a esta comparación, se elige una de las 5 proyecciones que sea
consistente con la historia de uso que ha tenido el problema en Consalud pero que se
mantenga dentro de los límites de la epidemiología posible de la ISAPRE para evitar
sobreestimar la utilización de cada problema.
El trabajo de selección de una proyección involucra analizar demandas potenciales y una
estimación de la utilización del problema por GES o por plan.
Ejemplo: Infarto Agudo al Miocardio (IAM). A modo de ejemplo, la utilización del problema
GES Infarto Agudo al Miocardio (IAM) fue de alrededor de 230 usuarios con uso mensualmente
durante el 2015. Esto incluye el stock de pacientes que se mantienen utilizando la canasta de “Pre-
vención Secundaria del Infarto Agudo al Miocardio”, además de las solicitudes GES creadas que
solamente utilizan la canasta de “Sospecha” pero que son personas que no tienen un IAM luego de
los exámenes diagnósticos. De la literatura nacional publicada, obtenemos que la incidencia anual
estimada de IAM es de 74 por cada 100.000 habitantes 1, lo cual nos da una estimación razonable
de la demanda potencial de Consalud para el 2015 de alrededor de 500 IAM en su población. Ya
en el año 2012 el Estudio de Verificación de Costos estimaba una demanda por plan y no GES de
aproximadamente un 45%. Esto nos da que podemos esperar una demanda máxima de alrededor
de 275 casos de IAM para Consalud si usamos estos factores hacia el año 2018. Utilizando los 5
métodos posibles de proyección ya descritos, tenemos que los métodos exponenciales y lineales,
ya sean proyectando tasas de uso o usuarios se escapan por encima de esta demanda potencial. Una
1 Nazzal y Alonso. Incidencia y letalidad por infarto agudo del miocardio en Chile: 2001-2007. Revista Médica de Chile. Oct 2011.
16
proyección con las tasas de uso actuales de Consalud aplicadas a su población proyectada 2018 nos
da una estimación de 237 casos de IAM para su población, lo cual es una estimación razonable y
es la que se eligió en el caso de este problema.
Ejemplo: VIH/SIDA. A pesar del aumento sostenido que han tenido los casos de VIH en el
sistema ISAPRE desde el inicio de las garantías GES, una estimación a futuro requiere proyectar
el crecimiento teniendo como límite la prevalencia potencial de la enfermedad.
La última Encuesta Nacional de Salud del año 2009-2010 indica una prevalencia para Chile
de un 0,21% (2 casos por cada 1.000 habitantes). De acuerdo al último reporte de Chile para ONU-
SIDA y la United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS del año 2014, la preva-
lencia estimada de casos en Chile era de 39.000, y el total de casos notificados en el país desde el
inicio de la epidemia en 1984 es de 29.000 (disponible en http://www.unaids.org/sites/default/fi-
les/country/documents//CHL_narrative_report_2014.pdf ).
Las cifras anteriores dan para estimar un subdiagnóstico de la enfermedad de a lo menos un
25%, si se considerara que todas las personas diagnosticadas en Chile desde 1984 se encuentra
vivas. Sin embargo, sabemos también que en Chile desde 1990 hasta el 2011 ocurrieron 7800 de-
funciones por SIDA. Estas cifran dan para pensar una prevalencia actual diagnosticada de un má-
ximo de 21.000 casos de los 39.000 prevalentes, lo cual implica un subdiagnóstico de un 45%
(población que no demanda servicios por desconocer su condición).
Considerando una población de Consalud de 660.000 beneficiarios, la prevalencia total sería
alrededor de 1.320 casos. Aplicando un 45% de subdiagnóstico, esto implica una cantidad de casos
esperados de VIH/SIDA en esa población de 726. Las estimaciones realizadas por Bitrán y Aso-
ciados en este trabajo se encuentran por sobre este número. Ello porque se supuso un mayor uso
del diagnóstico que al nivel nacional y un 100% de utilización de la canasta por este grupo (esti-
mación conservadora).
Teniendo en cuenta la potencial población portadora, y que los antecedentes epidemiológicos
apuntan a una disminución del ritmo de transmisión de la enfermedad, las estimaciones de Bitrán
y Asociados parecen adecuadas.
Como contraparte a este análisis, se puede elucubrar que podría haber una mayor prevalencia
del VIH/SIDA en la población beneficiaria de Consalud, o de las ISAPRE en general, que en la
totalidad de la población del país. Ello porque los beneficiarios de ISAPRE tienen un mayor nivel
socioeconómico que los del FONASA lo que les permitiría detectar y diagnosticar más frecuente-
mente su enfermedad.
Como puede verse por los ejemplos anteriores, en ausencia de datos poblacionales precisos
que indiquen la prevalencia de uso tanto por plan como por GES, se pueden realizar estimaciones
razonables basados en la demanda histórica de Consalud, contrastado con la epidemiología poten-
cial de un problema de salud. Sin embargo, por las razones antes descritas, es importante recalcar
que es la utilización real de Consalud, la que permite de mejor manera estimar utilización futura,
ya que los patrones epidemiológicos, tendencias de uso y efectiva adherencia a los tratamientos se
17
ven mejor reflejados en la información histórica que en datos epidemiológicos nacionales, que no
dan cuenta de las particularidades de estos factores para la población del sistema ISAPRE.
En la tabla de abajo se ilustra el método escogido de proyección para cada los principales
problemas de salud GES para el periodo 2016-2018.
Tabla 3 Método de proyección de la demanda por cobertura para principales problemas de salud GES*
Mantención Ta-sas de Uso Ac-tual
Proyección Lineal de Tasas de Uso
Proyección Ac-tual de Tasas de Uso
Proyección Lineal de Casos
Proyección Expo-nencial de Casos
Infarto Agudo al Miocardio
Cuidados Paliati-vos de Cáncer Ter-minal
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Cáncer Cervicoute-rino
Diabetes Mellitus Tipo 1
Tratamiento Qui-rúrgico Cataratas
Disrafias Espinales Cardiopatías Con-génitas
Escoliosis Cáncer de Mama
Cáncer en Meno-res de 15 Años
Prótesis Total de Cadera
Diabetes Mellitus Tipo 2
Artrosis Leve a Moderada
Hernia del Núcleo Pulposo
Esquizofrenia Fisura Labiopala-tina
Cáncer de Tes-tículo
Politraumatizado Grave
Linfomas Vicios de Refrac-ción en Mayores de 65 años
IRA en menores de 5 años
Trauma Ocular Grave
VIH Aneurismas Cere-brales
Hipertensión Artritis Reumatoi-dea
Neumonía Adqui-rida en la Comuni-dad
Urgencia del Trau-matismo Encéfalo Craneano
Epilepsia Asma en Mayores de 15 años
Salud Oral para Ni-ños de 6 años
Gran Quemado Trastornos de la Conducción
Artritis Idiopática Juvenil
Prematurez Retinopatía del Prematuro
Cáncer de Próstata Displasia Luxante de Cadera
Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesí-cula
Displasia Bronco-pulmonar del Pre-maturo
Desprendimiento de Retina
Cáncer Gástrico Hipoacusia del Prematuro
EPOC
Estrabismo en Me-nores
Cáncer Colo rectal Síndrome Dificul-tad Respiratoria del RN
Retinopatía Diabé-tica
Cáncer de Ovario Leucemia
Hemofilia Cáncer Vesical Salud Oral del Adulto de 60 años
Depresión en Per-sonas de 15 años y más
Osteosarcoma Enfermedad de Parkinson
Hiperplasia Be-nigna de la Prós-tata
Lesiones de las Válvulas Aórtica y Pulmonar
Esclerosis Múltiple
Órtesis Lesiones de las Válvulas Mitral y Tricúspide
VHB
18
Tabla 3 Método de proyección de la demanda por cobertura para principales problemas de salud GES*
Mantención Ta-sas de Uso Ac-tual
Proyección Lineal de Tasas de Uso
Proyección Ac-tual de Tasas de Uso
Proyección Lineal de Casos
Proyección Expo-nencial de Casos
Accidente Cere-brovascular
Trastorno Bipolar en Personas de 15 años y Más
VHC
Asma Bronquial en Menores de 15 años
Hipoacusia en Me-nores de 2 años
Erradicación de Helycobacter Pylori
Tumores Primarios del SNC
Lupus Eritematoso
* Los problemas incluidos en la tabla son aquellos con los mayores costos reales por beneficiario en Consalud en el año 2015.
3.7. Gasto futuro GES
Para cada canasta se proyectó el gasto futuro esperado de Consalud para el próximo trienio,
calculando en cada año el producto del precio proyectado por la cantidad demandada proyectada.
3.8. Relevancia del Estudio Actuarial GES de Consalud y diferencias con
EVC GES del Ministerio de Salud
Hay diferencias fundamentales entre las fuentes de información, los métodos y, por lo tanto,
los resultados del EVC GES comisionado por el Minsal y el Estudio Actuarial GES realizado en
Consalud. Figura 10 ilustra esas diferencias. La información que usa el EVC GES del Minsal es
hipotética, tanto para la demanda GES como para los costos de las prestaciones GES, mientras que
el Estudio Actuarial en Consalud usa información real proveniente de los registros de Consalud,
los cuales son públicos y están en poder de la Superintendencia de Salud. Adicionalmente, mientras
que el EVC GES del Minsal calcula el costo GES para el conjunto de las ISAPRE, el Estudio
Actuarial GES de Consalud solo lo calcula para esa Isapre.
19
Figura 10 Diferencias entre Estudio de Verificación del Costo GES comisionado por el Minsal y Estudio Actuarial GES realizado por ISAPRE Consalud
Existen otras diferencias importantes entre ambos estudios no señaladas en la Figura 10. Es-
tas se explican a continuación.
Costos administrativos GES. El EVC GES del Minsal no incluye los costos administrativos
que las ISAPRE incurren en el manejo y otorgamiento de las prestaciones GES. Esos costos son
relevantes puesto que el Régimen GES demanda un servicio especial al asegurado en materia de
educación y asesoramiento respecto de la mejor manera de obtener los beneficios del GES. El
Estudio Actuarial GES de Consalud incluyó dichos costos. Se atribuyó a la administración del
Régimen GES en Consalud un monto por Gastos de Administración y Ventas igual al 13%, por-
centaje que es el mismo que la ISAPRE incurre en la administración del total de los beneficios
(Plan + GES + Beneficios Complementarios) que otorga a sus asegurados. Para reflejar en los
cálculos futuros un aumento de la eficiencia administrativa de Consalud, se mantuvo constante en
la proyección 2016-2018 en términos absolutos el costo administrativo del año 2015, en términos
reales.
Ingresos no percibidos en la cobranza GES. ISAPRE Consalud, como las demás ISAPRE,
no logra recaudar el 100% de los montos que cobra a sus beneficiarios por concepto de la Prima
GES. En efecto, Consalud recauda solamente el 93% de lo que cobra por ese concepto. Esto dis-
minuye sus ingresos esperados. Puesto que la ISAPRE incurre el 100% de los costos GES, pero
20
solo recauda el 93% de la Prima GES, debe incrementar la Prima GES en algo más de un 7% para
que el monto efectivamente recaudado le permita cubrir sus costos GES.
Impuesto al Valor Agregado (IVA). El IVA está asociado a un 1,43% de los ingresos que
percibe Consalud y se refiere al impuesto al valor agregado que se paga sobre la parte de la cotiza-
ción que excede el tope imponible”.
GES CAEC. ISAPRE Consalud reembolsa a los beneficiarios por los costos que estos incu-
rren cuando obtienen una prestación que está incluida en las normas técnicas GES, pero no en las
garantías GES. A esa cobertura la denomina GES CAEC, donde CAEC es la sigla de la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas. ISAPRE Consalud recauda los ingresos necesarios
para esa cobertura a través de su Prima GES; no lo hace a través del cobro de la prima del Plan de
salud con el Valor Base.
Licencias médicas asociadas a problemas de salud GES. Se entiende que una licencia médica
está asociada a un problema GES cuando el afiliado se acogió a la cobertura del GES para cual-
quiera de los 80 problemas de salud hoy cubiertos por ese Régimen y además obtuvo una licencia
médica por ese mismo problema. ISAPRE Consalud decidió excluir de los costos en su cálculo del
Valor Base al costo de las licencias médicas asociadas a problemas GES; en cambio estimó que es
más apropiado imputar esos costos al GES y recuperarlos a través del GES. Con la metodología
descrita anteriormente, se determinó que en el año 2015 el costo de esas licencias médicas fue de
0,41UF anual por beneficiario. Este monto se proyectó con un crecimiento igual que el costo de
salud proyectado de GES”.
Utilidad. El costo actuarial técnico, compuesto por reembolsos por atenciones de salud, pago
de licencias médicas, pagos de impuestos netos y gastos de administración, no incluye las utilidades
esperadas de la ISAPRE, sin las cuales esta deja de existir. Para estimar el precio total GES de la
Isapre se debe considerar una utilidad objetivo asociada al riesgo del sector. En este estudio, se
optó, como un ejercicio referencial, por una utilidad de un 3% de los ingresos operacionales.
3.9. Costos de las nuevas canastas GES
Al Decreto GES de marzo del 2016 plantea la incorporación de 16 canastas nuevas en algunos
de los 80 problemas de salud GES existentes. Para calcular el impacto de ese cambio en el costo
GES de Consalud se revisó cada una de las nuevas canastas, se identificó sus elementos más cos-
tosos, ya sea por su costo unitario elevado, o por una alta frecuencia esperada de uso, o ambos, y
se estimó el costo esperado de cada una. A modo de ejemplo, en el Anexo B se ilustra la metodo-
logía de cálculo adoptada para 2 de esas canastas nuevas.
21
3.10. Características de Consalud y consecuencias sobre sus costos GES
La Prima GES de ISAPRE Consalud refleja sus costos técnicos. Es importante destacar que
ISAPRE Consalud posee las siguientes tres características que, en su conjunto, resultan en diferen-
cias en su costo GES en relación con las demás ISAPRE.
Efecto cartera. Consalud posee una población beneficiaria cuya estructura de edad y sexo
hace que el uso GES sea comparativamente mayor que el promedio del subsistema ISA-
PRE.
Efecto precio. Consalud ha estructurado una red GES que presenta precios de prestaciones
más bajos que las demás ISAPRE en términos promedio.
Efecto uso. La población beneficiaria de Consalud, al ser de menores ingresos relativos
respecto de las demás ISAPRE, tiene comparativamente una mayor propensión a utilizar
la modalidad de atención GES.
Figura 11 Distribución de beneficiarios de Isapres (excluye Consalud) y Consalud se-gún edad y sexo, 2015 (%)
Fuente: Superintendencia de Salud, www.superdesalud.cl.
Efecto cartera. ISAPRE Consalud posee un mayor porcentaje de beneficiarios hombres en
edad avanzada (Figura 11). Mientras el promedio de beneficiarios hombres de entre 50 y más años
es de 9,3% en las demás ISAPRE, en el caso de ISAPRE Consalud es de 11,9%. Por otra parte,
ISAPRE Consalud posee un mayor porcentaje de beneficiarios de sexo masculino, en el rango
intermedio. Mientras el promedio de hombres y mujeres de entre 15 a 24 años, es de 7,9% y 6,6%,
22
respectivamente, en las demás ISAPRE, en el caso de ISAPRE Consalud esto alcanza 10,0% y
6,8%.
Efecto uso. Los cotizantes de Consalud perciben menores ingresos que los de las demás ISA-
PRE. Esto se advierte al observar las cotizaciones promedio (Figura 12). Mientras las demás ISA-
PRE registraban una cotización promedio mensual de $100.425 en el año 2015, ISAPRE Consalud
registra una cotización promedio de $81.482 (81% del promedio). Al ser de menores ingresos, los
beneficiarios de ISAPRE Consalud son más proclives a utilizar la modalidad de atención GES por
sobre la modalidad de libre
elección de prestadores, para
así reducir sus copagos.
Efecto precio. Los pre-
cios que enfrenta Consalud con
sus prestadores son en prome-
dio inferiores en un 5% a los
precios promedio que enfrentan
las demás ISAPRE. Los autores
obtuvieron este resultado me-
diante un análisis de los precios
promedio pagados por cada
ISAPRE a sus prestadores en el
año 2015, usando como fuente
primaria el Archivo Maestro de Prestaciones 2012, suministrado por la Superintendencia de Salud.
Figura 13 Isapres abiertas: Bonificación GES como proporción de bonifica-ción total (GES + No GES), julio 2009-junio 2013 (%)
Fuente: Autores usando los Archivos Maestros de Prestaciones de la Superintendencia de Salud.
Figura 12 Cotización promedio mensual por cotizante, Consa-lud, FONASA e ISAPRES abiertas año 2015 ($ dic. 2015)
Fuente: Superintendencia de Salud, www.superdesalud.cl. Fonasa, www.fonasa.cl.
23
Producto de los tres factores recién descritos, Consalud es la ISAPRE que destina la mayor
proporción de sus bonificaciones totales a prestadores a prestaciones GES. Esto quiere decir que
los beneficiarios de esta ISAPRE hacen un mayor uso relativo de la modalidad GES (Figura 13).
Si se considera el porcentaje de bonificación GES respecto de la bonificación total en cada ISAPRE
abierta, se observa que entre 2009 y 2013 ISAPRE Consalud pasó de un 10,4% a un 13,1% de
bonificación, lo que representa un aumento de un 26,0% (Figura 13). Asimismo, se advierte que
ISAPRE Consalud supera la bonificación de todas las demás ISAPRE abiertas. El año 2009 la
ISAPRE con menor bonificación representaba una cobertura equivalente a un 43,3% de la bonifi-
cación otorgada por ISAPRE Consalud, mientras la ISAPRE con mayor bonificación después de
Consalud representaba una cobertura equivalente a un 87,5% de la bonificación otorgada por Con-
salud. El año 2013 estas mismas cifras fueron de 54,2% y 78,6%, respectivamente.
Esta es una de las razones que explica por qué la prima GES de ISAPRE Consalud técnica-
mente debe ser relativamente más elevada que en las demás ISAPRE. La prima GES justamente
refleja el costo equivalente a la bonificación que se otorga por las prestaciones de salud con garan-
tías explícitas.
En resumen, todos los antecedentes recién descritos apuntan a una mayor tasa de uso del
GES en ISAPRE Consalud que en las demás ISAPRE abiertas. Para cubrir sus costos GES, Con-
salud debe fijar una Prima GES acorde con los gastos que enfrenta por concepto de ese régimen de
cobertura. Se adjunta en el Anexo C un Oficio de la Superintendencia de Salud del 2013, dirigido
a la Corte Suprema, que muestra la siniestralidad GES Consalud del 2008-2012 era de un 137%.
24
4. Resultados del Estudio Actuarial GES en Consalud
Comportamiento histórico de los precios de las canastas GES
Consalud ha venido realizando desde hace ya varios años diversos esfuerzos para contener el
costo técnico del GES, con un enfoque de compra estratégica. Ejemplos específicos de estos es-
fuerzos son los siguientes:
Negociación centralizada para oncología:
o Diseño resolución multi-prestador (cirugías; quimioterapias; paliativos; ambulato-
rio)
o Protocolización de tratamientos con el trabajo de un Comité Técnico
o Centralización nacional de precios (especialmente en regiones)
o Compra anticipada de quimioterapias
Medicamentos ambulatorios: negociación directa con laboratorios farmacéuticos.
Cheques Consalud: Compra anticipada de prestaciones en paquetes (por ejemplo, catara-
tas, prótesis de cadera, colecistectomía y hernia del núcleo pulposo).
Estructuración de paquetes para resolución cardiológica y neuroquirúrgica.
Contraloría en terreno: Creación y operación de comités clínicos con presencia en las di-
ferentes redes para evaluar la correcta resolución de los casos, estadías y tratamientos con
el objetivo de que los pacientes obtengan una atención de calidad y de costo eficiente.
El análisis el comportamiento histórico de los precios de las canastas GES financiadas por
Consalud tuvo por telón de fondo los esfuerzos recién citados de contención de costos GES.
Se analizó el comportamiento mensual de los precios de cada uno de las 600 canastas asocia-
das a los 80 problemas de salud GES en el período julio 2013 (cuando entraron en vigencia los
actuales 80 problemas de salud GES) a diciembre 2015. Este análisis de realizó convirtiendo los
precios a valores reales, expresándolos en U.F. Se entiende por precio el monto bonificado por
Consalud por concepto de prestaciones consumidas por el beneficiario en cuestión para una canasta
GES en particular. Para amortiguar la alta variabilidad en esos precios, por las razones explicadas
en la 3.5, en cada mes del período analizado se calculó un promedio móvil de los últimos 6 meses,
excepto en los primeros 5 meses en que el promedio fue calculado con los meses disponibles.
Aunque los precios reales por canasta mostraron bastante variabilidad, aun calculados como
promedios móviles, más de la mitad de los precios de canastas experimentó una tendencia al au-
mento. Esto se puede observar con los ejemplos de la Figura 14. Para proyectar precios futuros de
las canastas, se calculó la pendiente de la recta que se ajustaba a la curva zigzagueante del precio
respectivo en el período de análisis y se proyectó esa tendencia para en el futuro a contar de enero
del 2016 y para para los próximos 3 años con 6 meses (hasta junio del 2019).
25
Figura 14 Índice de precios mensuales como promedios móviles semestrales para muestra de 5 canastas, históricos para el período julio 2013-diciembre 2015 y proyección para el período enero
2016-junio 2018 (julio 2013=100)
Algunas canastas exhibieron un aumento considerable en su precio real a través del tiempo.
Tal es el caso de las canastas que se presenta a continuación en la Figura 15. La figura incluye las
20 canastas con mayor crecimiento en su precio real promedio entre julio 2013 y diciembre 2015.
Estos aumentos pueden corresponder a incrementos en los precios reales de las prestaciones que
componen la canasta, o bien aumentos en la cantidad de prestaciones de la canasta consumidas
efectivamente por los beneficiarios.
Figura 15 ISAPRE Consalud: Canastas GES con la mayor variación en su índice real de precio en-tre julio 2013 y diciembre 2015 (julio 2013=100)
26
Como regla general, para aquellas canastas cuyos precios crecieron durante el período, se
proyectó un crecimiento real sostenido en los siguientes 3,5 años igual a la tasa promedio de cre-
cimiento durante el período estudiado. Para aquellas cuyos precios se mantuvieron constantes o
disminuyeron en términos reales, se proyectó que dichos precios se mantendrían constantes, tam-
bién en términos reales, en los siguientes 3,5 años.
4.1. Comportamiento histórico de la demanda por cobertura GES
Para estudiar el comportamiento de la demanda por cobertura para problemas GES en Con-
salud, se dividió en cada año la cantidad de beneficiarios que solicitaron cobertura para cada pro-
blema por la cantidad total de beneficiarios en la Isapre, o bien por la cantidad de beneficiarios en
el grupo aplicable para ese problema (por ejemplo, mayores de 15 años). Producto de esta división
se obtuvo una tasa de petición de cobertura GES para cada problema. El cálculo de las tasas de
consumo GES fue necesario, en vez de usar cantidades demandadas absolutas, porque la población
beneficiaria de Consalud cambió año a año.
El análisis de las tasas de uso GES reveló que estas crecieron para la gran mayoría de los 80
problemas GES. En algunos casos, las tasas de crecimiento fueron considerables, superiores al
100% anual, lo que se puede apreciar para algunos problemas de salud GES en la Figura 16. La
pendiente fuertemente ascendente de estas tasas ilustra el elevado crecimiento en las tasas de uso
de las respectivas coberturas GES.
Figura 16 Problemas GES garantizados antes de julio del 2013 con mayores aumentos en tasas de uso entre 2013 y 2015
* Nota: Tasa de uso por 1.000 beneficiarios para los problemas de salud GES No 14, 35, 43, y 60. Tasa de uso por 100.000 benefi-ciarios para los problemas de salud GES No 13 y 57.
27
El costo por beneficiario de cada problema de salud GES varió mucho de un problema a otro.
Este mismo hallazgo surge de los EVC pasados, que muestran que el grueso del gasto GES se
concentra en unos pocos problemas de salud. La Tabla 4 ilustra este resultado en el caso de Con-
salud. El problema GES más costo en Consalud es el VIH/SIDA, con un costo anual de 0.30 U.F.
por beneficiario. Le sigue el cáncer colo-rectal en personas mayores de 15 años. Estos son dos
problemas de salud de baja frecuencia, pero de alto costo unitario. En cambio, la diabetes mellitus
tipo 2, que ocupa el tercer lugar en importancia, es un problema de alta frecuencia y de costo de
tratamiento moderado.
4.2. Proyección de la demanda GES
Las proyecciones de la demanda GES se presentan separadamente y en forma gráfica para
cada problema de salud en el Anexo A. Para cada canasta al interior de cada problema GES, se
proyectaron tasas de crecimiento iguales a la proyectada para ese problema. En otras palabras, se
supuso que la demanda por canastas de un problema GES crecerá anualmente a la misma tasa
proyectada para el crecimiento de la demanda por ese problema en su globalidad.
Tabla 4 Problemas de salud GES actuarialmente más costosos en Consalud, 2015 (U.F. por benefi-ciario y por año y %)
Nombre PS
Costo por beneficiario
2015
Participación en costo GES total en Consalud (%)
Problema Acumulado
Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 0,30 10,7 10,7
Cáncer Colo rectal en personas de 15 años y más 0,26 9,1 19,8
Diabetes Mellitus Tipo 2 0,16 5,7 25,5
Cáncer De Mama En Personas de 15 años y más 0,16 5,5 31,1
Linfomas En Personas de 15 años y más 0,14 5,1 36,2
Depresión En Personas de 15 años y más 0,13 4,5 40,7
Accidente Cerebrovascular Isquémico En Personas de 15 años y más
0,11 4,0 44,7
Infarto Agudo Del Miocardio IAM 0,10 3,5 48,2
Insuficiencia Renal Crónica Terminal 0,09 3,2 51,4
Cardiopatías Congénitas Operables (En menores de 15 años) 0,08 2,9 54,3
Leucemia En Personas de 15 años y más 0,08 2,8 57,1
Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar 0,08 2,7 59,8
Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente 0,08 2,7 62,5
Cáncer En Menores de 15 años 0,07 2,6 65,1
Aneurismas Cerebrales 0,06 2,1 67,3
Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 0,06 2,0 69,3
Poli traumatizado Grave 0,05 1,9 71,2
Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más 0,05 1,7 72,9
Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas de 35 a 49 años Sintomáticos
0,05 1,7 74,7
Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido 0,04 1,4 76,0
Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas ≥ 15 años 0,04 1,4 77,4
Urgencia Del Traumatismo Cráneo Encefálico 0,04 1,3 78,7
Cáncer De Próstata En Personas ≥ 15 años 0,03 1,2 79,9
28
El principal resultado de este Estudio Actuarial se muestra de manera condensada en la si-
guiente tabla y de manera detallada en el Anexo D.
Tabla 5 Resultados: Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por beneficiario en Consalud, por problema de salud (U.F.)
Proyección
PS Nombre PS 2015 2016 2017 2018
1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 0.080 0.089 0.111 0.137 2 Cardiopatías Congénitas Operables (En Menores De 15 Años) 0.055 0.081 0.122 0.171 3 Cáncer Cervicouterino 0.023 0.021 0.022 0.025 4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 0.054 0.057 0.061 0.065 5 Infarto Agudo Del Miocardio IAM 0.113 0.115 0.115 0.116 6 Diabetes Mellitus Tipo 1 0.034 0.033 0.033 0.033 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 0.148 0.160 0.176 0.192 8 Cáncer De Mama En Personas De 15 Años Y Más 0.168 0.155 0.185 0.217 … … … … … … … … … … … … 75 Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más 0.039 0.048 0.058 0.067 76 Hipotiroidismo en personas de 15 años y más 0.010 0.009 0.008 0.007 77 Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años 0.000 0.000 0.000 0.000 78 Lupus Eritematoso sistémico 0.007 0.010 0.012 0.015
79 Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más 0.020 0.029 0.042 0.058
80 Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori 0.001 0.001 0.002 0.002
CEPB (UF) 2,52 2,92 3,51 4,21
Crecimiento CEPB (UF) 16% 20% 20%
Los resultados anteriores fueron recogidos e integrados en Tabla 6 y presentados gráfica-
mente en la Figura 17. La Tabla 6 contiene en su primera fila el costo GES esperado por benefi-
ciario para los siguientes tres años. Se puede observar que las cifras de esa fila coinciden con aque-
llas de la penúltima fila de la tabla inmediatamente anterior.
Los cálculos realizados aquí señalan que el costo esperado de las nuevas canastas agregadas
en el Decreto GES del marzo del presente año será muy menor en relación con el costo esperado
de los problemas y canastas existentes (ver segunda fila de Tabla 6). Al sumar el costo de los
Subsidios de Incapacidad Laboral atribuibles a problemas de salud GES se obtiene el Costo Téc-
nico de ISAPRE Consalud asociado al GES. Al Costo Técnico se le debe sumar los Gastos de
Administración y Finanzas (GAV) que experimenta Consalud. Estos están basados en la informa-
ción de la ISAPRE para el año 2015 para el conjunto de los beneficios que administra la institución.
Se estimó que el gasto por concepto GAV atribuible al GES es muy semejante al atribuible a los
demás beneficios del Plan y Complementarios. Se supuso conservadoramente que ese GAV se
mantendrá constante en términos reales por beneficiario, aun considerando que se espera un au-
mento importante en los ingresos y gastos de Consalud en los próximos 3 años. La suma del Costo
Técnico GES y el GAV atribuible al GES arroja el llamado Costo Operacional GES de la ISAPRE.
Al Costo Operacional GES proyectado de Consalud se le agregó el costo atribuible a la
merma del 7% experimentada en la ISAPRE en años anteriores por concepto de menor recaudación
GES. También se le sumó el IVA por aquella fracción de las cotizaciones de los afiliados por
29
encima del 7% legal. El resultado de esas sumas es el Costo Operacional antes de utilidad. Como
ya se explicó, se supuso un monto referencial del 3% para la utilidad operacional, el cual fue su-
mado a las cifras anteriores.
En definitiva, se obtiene el siguiente resultado. La actual Prima GES de Consalud, igual a
3,90 U.F. por beneficiario en los últimos 3 años, deberá aumentar para poder cubrir los costos
crecientes del GES en los próximos 3 años. Se prevé que el costo GES por beneficiario será de 4,35
U.F. en el 2016, de 5,12 U.F. en el 2017 y de 6,04 U.F. en el 2018.
La Tabla 6 presenta los principales resultados del actual estudio. La actual Prima GES de
Consalud, igual a 3,90 U.F. por beneficiario en los últimos 3 años, deberá aumentar para poder
cubrir los costos crecientes del GES en los próximos 3 años. Se prevé que el costo GES por bene-
ficiario será de 4,35 U.F. en el 2016, de 5,12 U.F. en el 2017 y de 6,04 U.F. en el 2018.
ISAPRE Consalud debe fijar una nueva Prima GES, cuya vigencia serán los próximos 3 años.
Para ello enfrenta múltiples posibilidades dentro del rango dado por los costos GES esperados,
siendo el límite inferior de ese rango 4.35 U.F./beneficiario (el costo esperado para el año 2016),
el límite superior de 6,04 U.F./beneficiario (el costo esperado para el año 2018) y de 5,12 U.F./be-
neficiario (el costo esperado para el año 2018). Si Consalud fijase su Prima GES en un valor igual
el límite inferior del rango (4,35 U.F.) podría equilibrar sus ingresos y costos GES en el año 2016,
pero incurriría en déficits crecientes en los años 2017 y 2018. Si fijase su prima en un valor igual
el límite superior del rango (6,04 U.F.) podría equilibrar sus ingresos y costos GES en los 3 años,
y dispondría de un excedente generado en los 2 primeros años, 2016 y 2017.
Tabla 6 Estimación costos anuales GES 2015-2018 (U.F.)
2015 2016 2017 2018
Costo GES bonificaciones atenciones médicas esperado por beneficia-rio Consalud, incluyendo el costo esperado de las canastas nuevas
2,52 2,92 3,51 4,21
Subtotal costos técnicos atenciones médicas 2,52 2,92 3,51 4,21
Costos Subsidios Incapacidad Laboral originados en problemas de sa-lud GES
0,41 0,48 0,57 0,68
Costo técnico GES 2,93 3,40 4,08 4,89
Gastos de administración y ventas atribuible a GES 0,48 0,48 0,48 0,48
Total, costo operacional GES 3,41 3,88 4,56 5,37
Ingresos no percibidos por merma en cobranza 0,26 0,29 0,34 0,40
Impuesto al Valor Agregado (IVA) por cotizaciones en exceso del tope imponible para salud
0,05 0,06 0,07 0,08
Subtotal costos GES excluyendo utilidad operacional 3,72 4,23 4,97 5,86
Utilidad operacional base 3 0,18 0,13 0,15 0,18
Total, costos GES incluyendo utilidad operacional base 3 3,90 4,35 5,12 6,04
Crecimiento esperado del costo GES por beneficiario en términos reales ()
-- 12 18 18
En la siguiente figura se ilustra el costo esperado GES de Consalud en los próximos 3 años,
el costo real en el 2015 y los tres rangos relevantes para la fijación de la Prima GES para el período
trianual que comienza.
30
Figura 17 ISAPRE Consalud: Costo GES por beneficiario, histórico (2015) y proyectado (2016-2018) (UF)
31
5. Referencias
Bitran, Ricardo. 2013. Explicit Health Guarantees for Chileans: The AUGE Benefits Package. In Universal
Health Coverage Studies Series (UNICO), edited by Daniel Cotlear. Washington, D.C.: The World
Bank.
Bitran, Ricardo, Liliana Escobar, and Patricia Gassibe. 2010. "After Chile's Health Reform Increase In
Coverage And Access, Decline In Hospitalization And Death Rates." Health Affairs 29 (12).
Ministerio de Salud. 2003. Encuesta National de Salud 2003. Santiago: Ministerio de Salud.
Ministerio de Salud. 2010. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Santiago: Ministerio de
Salud.
Ministerio de Salud. 2012. Impacto de las garantías explícitas en salud en producción y en gasto en la red
asistencial de salud. Informe final. Santiago, Chile: Departamento de Economía de la Salud,
Ministerio de Salud.
Superintendencia de Salud. 2008. Prestaciones de Salud Curativas en el Sistema ISAPRE Año 2007.
Santiago: Superintendencia de Salud.
Superintendencia de Salud. 2011. Prestaciones de Salud Curativas en el Sistema ISAPRE Año 2010.
Santiago: Superintendencia de Salud.
Superintendencia de Salud. 2013. Informe sobre Régimen GES para Presidente de la Excelentísima Corte
Suprema. Santiago: Superintendencia de Salud.
32
6. Anexo A. Demanda histórica y proyectada por cobertura GES, según pro-
blema
6.1. PS N° 1: Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.2. PS N° 2: Cardiopatías Congénitas Operables (En Menores De 15
Años)
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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ESPS N° 1: Insuficiencia Renal Crónica Terminal, Julio 2013 -
Diciembre 2018
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PS N° 2: Cardiopatías Congénitas Operables (En Menores De 15 Años), Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.3. PS N° 3: Cáncer Cervicouterino
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.4. PS N° 4: Cuidados Paliativos Cáncer Terminal
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 3: Cáncer Cervicouterino, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 4: Cuidados Paliativos Cáncer Terminal, Julio 2013 -Diciembre 2018
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6.5. PS N° 5: Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.6. PS N° 6: Diabetes Mellitus Tipo 1
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 5: Infarto Agudo Del Miocardio Iam, Julio 2013 -Diciembre 2018
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PS N° 6: Diabetes Mellitus Tipo 1, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.7. PS N° 7: Diabetes Mellitus Tipo 2
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.8. PS N° 8: Cáncer De Mama En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.000
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10.000
12.000B
en
efi
ciar
ios
con
uso
GES
PS N° 7: Diabetes Mellitus Tipo 2, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 8: Cáncer De Mama En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.9. PS N° 9: Disrafias Espinales
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.10. PS N° 10: Escoliosis (Trat. Quirúrgico En Menores De 25 Años)
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 9: Disrrafias Espinales, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 10: Escoliosis (Trat. Quirúrgico En Menores De 25 Años), Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.11. PS N° 11: Cataratas Que Requieren Trat. Quirúrgico
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.12. PS N° 12: Problemas De Salud Que Requieren Prótesis De Cadera To-
tal
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 11: Cataratas Que Requieren Trat. Quirúrgico, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 12: Problemas De Salud Que Requieren Prótesis De Cadera Total, Julio 2013 - Diciembre 2018
38
6.13. PS N° 13: Fisura Labiopalatina
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.14. PS N° 14: Cáncer En Menores De 15 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 13: Fisura Labiopalatina, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 14: Cáncer En Menores De 15 Años, Julio 2013 -Diciembre 2018
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6.15. PS N° 15: Esquizofrenia
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.16. PS N° 16: Cáncer Testículo En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 15: Esquizofrenia, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 16: Cáncer Testículo En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.17. PS N° 17: Linfomas En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.18. PS N° 18: Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 17: Linfomas En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 18: Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.19. PS N° 19: Infección Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Años
(Trat. Ambulatorio)
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.20. PS N° 20: Neumonía Adquirida En La Comunidad En Personas De 65
Años Y Más (Trat. Ambulatorio)
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 19: Infección Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Años (Trat. Ambulatorio), Julio 2013 - Diciembre
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PS N° 20: Neumonia Adquirida En La Comunidad En Personas De 65 Años Y Más (Trat. Ambulatorio), Julio 2013
- Diciembre 2018
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6.21. PS N° 21: Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De
15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.22. PS N° 22: Epilepsia No Refractaria En Niños Desde 1 Año Y Menores
De 15 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 21: Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 22: Epilepsia No Refractaria En Niños Desde 1 Año Y Menores De 15 Años, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.23. PS N° 23: Salud Oral Integral Para Niños De 6 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.24. PS N° 24: Prematurez
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 23: Salud Oral Integral Para Niños De 6 Años, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 24: Prematurez, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.25. PS N° 25: Trastornos De Conducción: Marcapaso En Personas De 15
Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.26. PS N° 26: Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Per-
sonas De 35 A 49 Años Sintomáticos
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 25: Trastornos De Conducción: Marcapaso En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 26: Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35 A 49 Años Sintomáticos, Julio
2013 - Diciembre 2018
45
6.27. PS N° 27: Cáncer Gástrico En Personas De 15 Años Y Mas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.28. PS N° 28: Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 27: Cáncer Gástrico En Personas De 15 Años Y Mas, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 28: Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.29. PS N° 29: Vicio Refracción Mayores De 65 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.30. PS N° 30: Estrabismo En Menores De 9 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 29: Vicio Refracción Mayores De 65 Años, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 30: Estrabismo En Menores De 9 Años, Julio 2013 -Diciembre 2018
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6.31. PS N° 31: Retinopatía Diabética
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.32. PS N° 32: Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 32: Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.33. PS N° 33: Hemofilia
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.34. PS N° 34: Depresión En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 33: Hemofilia, Julio 2013 - Diciemahre 2018
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PS N° 34: Depresión En Personas De 15 Años Y Más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.35. PS N° 35: Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna De La
Próstata En Personas Sintomáticos
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.36. PS N° 36: Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y
Mas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 36: Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y Mas, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.37. PS N° 37: Accidente Cerebrovascular Isquémico En Personas De 15
Años Y Mas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.38. PS N° 38: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 38: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica , Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.39. PS N° 39: Asma Bronquial En Menores De 15 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.40. PS N° 40: Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 40: Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.41. PS N° 41: Artrosis De Cadera Y/O Rodilla, Leve O Moderada
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.42. PS N° 42: Aneurismas Cerebrales
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.43. PS N° 43: Tratamiento Quirúrgico Tumores Primarios Del Sistema
Nervioso Central
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.44. PS N° 44: Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.45. PS N° 45: Leucemia En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.46. PS N° 46: Urgencia Odontológica Ambulatoria
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.47. PS N° 47: Salud Oral Integral Del Adulto De 60 Años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.48. PS N° 48: Politraumatizado Grave
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 48: Politraumatizado Grave, Julio 2013 - Diciembre 2018
56
6.49. PS N° 49: Urgencia Del Traumatismo Cráneo Encefálico
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.50. PS N° 50: Trauma Ocular Grave
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 50: Trauma Ocular Grave, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.51. PS N° 51: Fibrosis Quística
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.52. PS N° 52: Artritis Reumatoidea
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 52: Artritis Reumatoidea, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.53. PS N° 53: Consumo Perjudicial Y Dependencia De Alcohol Y Drogas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.54. PS N° 54: Analgesia Del Parto
Sin casos
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PS N° 53: Consumo Perjudicial Y Dependencia De Alcohol Y Drogas, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.55. PS N° 55: Gran Quemado
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.56. PS N° 56: Hipoacusia Bilateral
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 56: Hipoacusia Bilateral, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.57. PS N° 57: Retinopatía Del Prematuro
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.58. PS N° 58: Displasia Broncopulmonar Del Prematuro
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.59. PS N° 59: Hipoacusia Neurosensorial Bilateral Del Prematuro
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.60. PS N° 60: Epilepsia No Refractaria En Personas De 15 Años Y Mas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 60: Epilepsia No Refractaria En Personas De 15 Años Y Mas, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.61. PS N° 61: Asma Bronquial En Personas De 15 Años Y Más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.62. PS N° 62: Enfermedad De Parkinson
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 62: Enfermedad De Parkinson, Julio 2013 -Diciembre 2018
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6.63. PS N° 63: Artritis Idiopática Juvenil
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.64. PS N° 64: Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Termi-
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Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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6.65. PS N° 65: Displasia Luxante De Cadera
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.66. PS N° 66: Salud Oral Integral De La Embarazada
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 66: Salud Oral Integral De La Embarazada, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.67. PS N° 67: Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.68. PS N° 68: Virus Hepatitis B Crónica
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 67: Escleorosis Múltiple Recurrente Remitente, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 68: Virus Hepatitis B Crónica, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.69. PS N° 69: Virus Hepatitis C Crónica
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.70. PS N° 70: Cáncer Colo-rectal en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 69: Virus Hepatitis C Crónica, Julio 2013 -Diciembre 2018
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PS N° 70: Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.71. PS N° 71: Cáncer de Ovario Epitelial
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.72. PS N° 72: Cáncer Vesical en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 71: Cáncer de Ovario Epitelial, Julio 2013 -Diciembre 2018
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PS N° 72: Cáncer Vasical en personas de 15 años y más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.73. PS N° 73: Osteosarcoma en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.74. PS N° 74: Tratamiento Quirúrgico de lesiones crónicas
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 73: Osteosarcoma en personas de 15 años y más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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PS N° 74: Tratamiento Quirúrgico de lesiones crónicas , Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.75. PS N° 75: Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.76. PS N° 76: Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 75: Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más, Julio 2013 - Diciembre 2018
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6.77. PS N° 77: Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2
años
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.78. PS N° 78: Lupus Eritematoso sistémico
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 78: Lupus Eritematoso sistémico, Julio 2013 -Diciembre 2018
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6.79. PS N° 79: Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas
mitral y tricúspide en personas de 15 años y más
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
6.80. PS N° 80: Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
Fuente: Elaboración propia con AMP Consalud
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PS N° 79: Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y
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PS N° 80: Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori, Julio 2013 - Diciembre 2018
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7. Anexo B. Ejemplo del cálculo del costo esperado de las nuevas canastas
GES
Tabla 7 Ejemplo del cálculo del costo esperado de las nuevas canastas GES
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Población Consalud 663,777 669,843 678,271
Problema 3 cáncer cervicouterino
65 de las mujeres entre 25 y 65 utilizan una prestación de 9.310 pesos
Población M 25 -65 años 158,803 160,560 162,647
Población 0.65 0.65 0.65
Beneficiarios con uso GES 103,222 104,364 105,720
Costo prestación trazadora ($) 9,310 9,589 9,877
Costo prestación trazadora (UF) 0.37 0.38 0.39
Costo esperado (UF) 38,406 39,996 41,731
Problema 4 cuidados paliativos
Considerar demanda total es igual a 250 por 100.000 beneficia-rios
Beneficiarios con uso GES 1,659 1,675 1,696
Costo prestación trazadora (UF) 15.79 15.36 14.93
Costo esperado (UF) 26,199 25,721 25,318
73
8. Anexo C. Oficio de la SIS en el 2013 a la Corte Suprema con siniestra-
lidad GES Consalud, 2008-2012
84
9. Anexo D. Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por
beneficiario en Consalud, por problema de salud (U.F.)
Tabla 8 Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por beneficiario en Consalud, por problema de salud (U.F.)
Proyección
PS Nombre PS 2015 2016 2017 2018
1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 0.080 0.089 0.111 0.137 2 Cardiopatías Congénitas Operables (En Menores De 15 Años) 0.055 0.081 0.122 0.171 3 Cáncer Cervicouterino 0.023 0.021 0.022 0.025 4 Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 0.054 0.057 0.061 0.065 5 Infarto Agudo Del Miocardio IAM 0.113 0.115 0.115 0.116 6 Diabetes Mellitus Tipo 1 0.034 0.033 0.033 0.033 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 0.148 0.160 0.176 0.192 8 Cáncer De Mama En Personas De 15 Años Y Más 0.168 0.155 0.185 0.217 9 Disrrafias Espinales 0.002 0.001 0.001 0.002 10 Escoliosis (Trat. Quirúrgico En Menores De 25 Años) 0.018 0.014 0.014 0.013 11 Cataratas Que Requieren Trat. Quirúrgico 0.014 0.013 0.013 0.012 12 Problemas De Salud Que Requieren Prótesis De Cadera Total 0.013 0.018 0.024 0.030 13 Fisura Labiopalatina 0.001 0.001 0.001 0.002 14 Cáncer En Menores De 15 Años 0.093 0.074 0.100 0.111 15 Esquizofrenia 0.020 0.022 0.023 0.024 16 Cáncer Testículo En Personas De 15 Años Y Más 0.019 0.015 0.014 0.016 17 Linfomas En Personas De 15 Años Y Más 0.130 0.143 0.162 0.182 18 Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida 0.312 0.313 0.314 0.315
19 Infección Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Años (Trat. Ambulato-rio) 0.009 0.008 0.009 0.009
20 Neumonia Adquirida En La Comunidad En Personas De 65 Años Y Más (Trat. Ambulatorio) 0.000 0.000 0.000 0.000
21 Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y Más 0.037 0.039 0.041 0.043 22 Epilepsia No Refractaria En Niños Desde 1 Año Y Menores De 15 Años 0.001 0.001 0.002 0.003 23 Salud Oral Integral Para Niños De 6 Años 0.023 0.028 0.032 0.037 24 Prematurez 0.007 0.008 0.008 0.008 25 Trastornos De Conducción: Marcapaso En Personas De 15 Años Y Más 0.026 0.026 0.025 0.023
26 Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35 A 49 Años Sintomáticos 0.047 0.048 0.050 0.052
27 Cáncer Gástrico En Personas De 15 Años Y Mas 0.016 0.016 0.020 0.023 28 Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y Mas 0.029 0.034 0.040 0.046 29 Vicio Refracción Mayores De 65 Años 0.001 0.001 0.001 0.001 30 Estrabismo En Menores De 9 Años 0.002 0.002 0.002 0.002 31 Retinopatía Diabética 0.007 0.006 0.005 0.004 32 Desprendimiento De Retina Regmatógeno No Traumático 0.003 0.002 0.002 0.002 33 Hemofilia 0.013 0.014 0.017 0.019 34 Depresión En Personas De 15 Años Y Más 0.125 0.127 0.127 0.127
35 Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna De La Próstata En Perso-nas Sintomáticos 0.016 0.017 0.017 0.018
36 Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y Mas 0.000 0.000 0.000 0.000 37 Accidente Cerebrovascular Isquémico En Personas De 15 Años Y Mas 0.082 0.113 0.141 0.169 38 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 0.007 0.007 0.008 0.009 39 Asma Bronquial En Menores De 15 Años 0.010 0.011 0.012 0.014 40 Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido 0.040 0.039 0.036 0.034 41 Artrosis De Cadera Y/O Rodilla, Leve O Moderada 0.014 0.011 0.007 0.005 42 Aneurismas Cerebrales 0.035 0.060 0.100 0.151 43 Trat. Quirúrgico Tumores Primarios Del Sist. Nervioso Central 0.023 0.027 0.031 0.035 44 Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo Lumbar 0.045 0.076 0.120 0.184 45 Leucemia En Personas De 15 Años Y Más 0.087 0.079 0.093 0.110 46 Urgencia Odontológica Ambulatoria 0.002 0.001 0.001 0.001 47 Salud Oral Integral Del Adulto De 60 Años 0.011 0.014 0.016 0.019 48 Politraumatizado Grave 0.038 0.054 0.086 0.125 49 Urgencia Del Traumatismo Cráneo Encefálico 0.042 0.036 0.038 0.039 50 Trauma Ocular Grave 0.001 0.001 0.001 0.001 51 Fibrosis Quística 0.013 0.015 0.018 0.021
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Tabla 8 Costo anual GES, real (2015) y esperado (2016-2018), por beneficiario en Consalud, por problema de salud (U.F.)
Proyección
PS Nombre PS 2015 2016 2017 2018 52 Artritis Reumatoidea 0.016 0.009 0.003 0.003 53 Consumo Perjudicial Y Dependencia De Alcohol Y Drogas 0.000 0.000 0.000 0.000 54 Analgesia Del Parto - - - - 55 Gran Quemado 0.011 0.003 0.004 0.006 56 Hipoacusia Bilateral 0.005 0.004 0.004 0.003 57 Retinopatía Del Prematuro 0.000 0.000 0.000 0.000 58 Displasia Broncopulmonar Del Prematuro 0.000 0.000 0.001 0.001 59 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral Del Prematuro 0.001 0.000 0.001 0.001 60 Epilepsia No Refractaria En Personas De 15 Años Y Mas 0.005 0.006 0.007 0.007 61 Asma Bronquial En Personas De 15 Años Y Más 0.019 0.024 0.030 0.036 62 Enfermedad De Parkinson 0.012 0.014 0.015 0.017 63 Artritis Idiopática Juvenil 0.002 0.002 0.003 0.003 64 Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal 0.000 0.000 0.000 0.000 65 Displasia Luxante De Cadera 0.000 0.000 0.000 0.000 66 Salud Oral Integral De La Embarazada 0.024 0.027 0.029 0.031 67 Escleorosis Múltiple Recurrente Remitente 0.063 0.075 0.090 0.105 68 Virus Hepatitis B Crónica 0.002 0.002 0.002 0.002 69 Virus Hepatitis C Crónica 0.002 0.001 0.001 0.000 70 Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más 0.128 0.256 0.422 0.629 71 Cáncer de Ovario Epitelial 0.012 0.021 0.035 0.053 72 Cáncer Vesical en personas de 15 años y más 0.011 0.022 0.035 0.052 73 Osteosarcoma en personas de 15 años y más 0.001 0.001 0.001 0.002 74 Tratamiento Quirúrgico de lesiones crónicas 0.018 0.023 0.033 0.045 75 Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más 0.039 0.048 0.058 0.067 76 Hipotiroidismo en personas de 15 años y más 0.010 0.009 0.008 0.007 77 Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años 0.000 0.000 0.000 0.000 78 Lupus Eritematoso sistémico 0.007 0.010 0.012 0.015
79 Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricús-pide en personas de 15 años y más 0.020 0.029 0.042 0.058
80 Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori 0.001 0.001 0.002 0.002
CEPB (UF) 2,52 2,92 3,51 4,21
Crecimiento CEPB (UF) 16% 20% 20%
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10. Anexo E. Experiencia de Bitrán y Asociados
Bitrán y Asociados (B&A) es una empresa consultora internacional especializada en finan-
ciamiento, economía y reforma de la salud. Con base en Santiago de Chile y fundada en 1995, ha
desarrollado proyectos de investigación y consultorías en Chile y en más de 40 países en desarrollo
en América Latina, África y Asia. Sus clientes son públicos y privados. En el sector público, in-
cluyen el Gobierno de Chile, los gobiernos de países en desarrollo y agencias y bancos de desarro-
llo, como el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF), el Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria
(Global Fund) y la Fundación Bill & Melinda Gates. Los clientes del sector privado incluyen cor-
poraciones, grupos de inversión, empresas aseguradoras y prestadoras de servicios de salud.
En el ámbito de las políticas públicas, la empresa se enfoca en la formulación y evaluación
de reformas de financiamiento de la salud y en la racionalización de la inversión en salud. Sus
principales áreas de trabajo son la extensión de seguros de salud, el diseño de planes de beneficios
básicos de salud, la expansión de cobertura de intervenciones de salud, el desarrollo e implemen-
tación de sistemas de pago a proveedores, la selección de modelos para la entrega de servicios de
salud y tecnologías médicas, la formulación de proyectos de inversión y la administración de sis-
temas de provisión en todos los niveles de la red de prestación. B&A también se desempeña en
capacitación en economía de la salud. Es socio del Instituto del Banco Mundial para América La-
tina y el Caribe y participa en el desarrollo curricular y en la capacitación del curso Flagship en
Washington D.C.
B&A ha realizado para el Ministerio de Salud de Chile tres de los cuatro Estudio de Verifi-
cación del Costo (EVC) Esperado por Beneficiario del Régimen de Garantías Explícitas en Salud
(GES): el EVC 2005, el EVC 2010 y el EVC 2012. Además, ejecutó el EVC Atención Integral del
Parto 2007. El primero de los estudios EVC sentó las bases metodológicas para los procedimientos
de costeo y verificación del GES. En el 2012 la consultora concluyó un estudio para el Ministerio
de Salud con el objetivo de determinar el impacto de la incorporación del régimen GES en el nivel
de producción total (GES y no GES) y el gasto para la Red Asistencial Pública de Salud durante el
periodo 2001-2009.
Actualmente B&A asesora al gobierno de Sudáfrica en la formulación de una reforma global
al sistema de salud. También está asesorando al gobierno de Myanmar, con financiamiento del
Banco Mundial, para formular un programa nacional de capacitación en economía de la salud. Igual
actividad desarrolló en el año 2012 en Vietnam y Argentina y en años anteriores en China, Tailan-
dia y Panamá. Esta empresa acaba de iniciar un proyecto de investigación con la Fundación Bill &
Melinda Gates dirigido a identificar factores que contribuyen al éxito de un programa de atención
primaria de salud. También está concluyendo un estudio para el BID para estimar el costo de eli-
minar enfermedades desatendidas en las Américas (Chagas, Leishmaniosis y Lepra) y editando un
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libro, también con financiamiento del BID, sobre las políticas de salud basadas en planes de bene-
ficios priorizados, como el GES en Chile.
En el sector privado la empresa ayuda a sus clientes a desarrollar nuevos productos de segu-
ros, realiza estudios de mercado, mejora la eficiencia en las operaciones, desarrolla contratos con
pagadores, establece alianzas entre aseguradores y proveedores de salud, y detecta fraudes.
El equipo de trabajo de Bitrán y Asociados incluye economistas de la salud, médicos, espe-
cialistas en salud pública, e ingenieros. Además de las responsabilidades como consultores e in-
vestigadores, el equipo busca activamente oportunidades para publicar y diseminar su trabajo.