el auge crece para todos acceso universal con garantÁs explÍcitas
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El AUGE crece para todos
ACCESO UNIVERSAL CONGARANTÁS EXPLÍCITAS
EL AUGE ES UN DERECHO QUE DEBES EXIGIR
Garantiza por ley:• Atención de salud sin
discriminación, • Plazos conocidos y
adecuados,• Estándares de calidad
iguales para todos y• Protección financiera.
EL AUGE CRECE PARA TODOS
Ahora contempla 56 enfermedades garantizadas
El 2010 serán 80.
PARA TENER DERECHO AL AUGE EN FONASA, NO TIENES QUE COTIZAR ADICIONALMENTE
EL AUGE EN FONASA NO ES GRATIS PARA TODOS
• TODOS LOS BENEFICIARIOS DE LOS GRUPOS C o D de FONASA que sean menores de 60 años, pagan algunas atenciones, sin que esto impacte el presupuesto familiar.
• LOS DEMÁS BENEFICIARIOSTIENEN DERECHO A EXIGIR GRATUIDAD.
¿CUÁLES SON LAS 4 GARANTÍAS DEL AUGE?
Acceso
Protección FinancieraOportunidad
Calidad
GARANTÍA DE ACCESO
Derecho a recibir las atenciones de salud garantizadas , sin discriminación, cuando se está en la condición de salud establecida para la enfermedad, en cualquiera de las enfermedades incluidas en el AUGE.
GARANTÍA DE OPORTUNIDAD
Derecho a recibir atención dentro de plazos determinados,
según la forma y condiciones establecidas para cada una de las
enfermedades incluidas en el AUGE.
EJEMPLO: Cáncer de Testículo, de 15 años o más
•Diagnóstico se realizará dentro de 60 días desde la sospecha. (incluye etapificación)
•Tratamiento se iniciará dentro de 15 días desde la confirmación diagnóstica.
• Seguimiento, el primer control será dentro de 30 días de finalizado el
tratamiento
GARANTÍA DE CALIDAD
Derecho a recibir las atenciones de salud bajo las condiciones
técnicas requeridas para otorgarlas, en los establecimientos de
la red asistencial pública, así como en los centros privados que
tengan convenio vigente con FONASA o con los
establecimientos del sistema público.
EJEMPLO DE GARANTIA DE CALIDAD
GARANTÍA DE PROTECCION FINANCIERA
Derecho a que se tome en consideración el monto de
tus ingresos para determinar si deberás pagar -o no- por las
atenciones de una enfermedad AUGE.
Y en caso que debas pagar, tu propio ingreso determina el
tope máximo o deducible.
¿CÓMO FUNCIONA LA GARANTÍA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN FONASA?
Tendrán 100% de cobertura financiera en todas las enfermedades garantizadas. Es decir, todas las atenciones que recibas serán gratuitas.
•Grupo A
•Grupo B
•Adultos de 60 años o más, de cualquier tramo
•Pensiones Asistenciales
TEN PRESENTE:
La atención gratuita para los beneficiarios de 60 años o más, no significa alterar el tramo de edad definido en las enfermedades AUGE.
Acceden en forma gratuita a algunas atenciones de especialidades u hospitalarias.
En otras atenciones, en cambio, deben copagar el 10% o 20% respectivamente.
•Grupo C
•Grupo D
Sin embargo, dicho monto total a pagar, tiene adicionalmente un tope máximo de copago -o deducible- por periodos de 12 meses, desde que se contabiliza el primer copago.
El monto del deducible depende del ingreso, de la calidad de trabajador (dependiente o independiente) y del número de enfermedades AUGE en el grupo familiar.
GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERAGARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA implica que, cuando haya que pagar,
sea como máximo 2 sueldos al años aproximadamente …
Protección Financiera del AUGE en Fonasa:
Sólo pagan los beneficiarios de los grupos C y D -10% o 20%, respectivamente.
Y el total a pagar tiene además un tope máximo
Cobertura adicional del AUGE:
Fonasa cubre el 100% de lo que esté por sobre el
deducible o tope, por año.
TABLA DE CALCULO DEL COPAGO
Tramo de IngresoTramo de IngresoCopago máximo en 12 meses o Deducible Anual
1 Problema AUGE1 Problema AUGE 2 o más Problemas AUGE2 o más Problemas AUGE (en grupo familiar)(en grupo familiar)
Grupo A, B, Grupo A, B, 6600 años años o más, o más,
PRAISPRAIS$0$0 $0$0
Grupo C Grupo C DependienteDependiente
10%10% hasta un topehasta un tope de de 2121 cotizacionescotizaciones
10%10% hasta un topehasta un tope de de 3131 cotizacionescotizaciones
Grupo D Grupo D DependienteDependiente
20%20% hasta un topehasta un tope de de 29 29 cotizacionescotizaciones
20%20% hasta un topehasta un tope de de 4343 cotizacionescotizaciones
Grupo C Grupo C IndependienteIndependiente
10%10% hasta un topehasta un tope de de 1,47 1,47 sueldosueldoss promedio promedio
10%10% hasta un topehasta un tope de de 2,162,16 sueldosueldoss promedio promedio
Grupo D Grupo D IndependienteIndependiente
20%20% hasta un topehasta un tope de de 22 sueldo sueldoss promediopromedio
20%20% hasta un topehasta un tope de de 33 sueldosueldoss promedio promedio
EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Cálculo del Deducible o Tope
1º (150.000 x 7%)=10.500
2º (10.500 x 21)= 220.500
Por lo tanto, pagará el 10% de las prestaciones HASTA un TOPE de $220.500 en 12 meses.
Trabajadora DependienteIngreso $150.000 = Grupo C 1 Problema de Salud: Cáncer Cérvicouterino
EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Cálculo del Deducible o Tope
Cálculo: (250.000 x 2)= 500.000
Por lo tanto, pagará el 20% de las prestaciones HASTA un TOPE de $500.000 en 12 meses.
Trabajador IndependienteIngreso promedio: $250.000, Grupo D1 Problema de Salud: Cardiopatía congénita operable
Cálculo del Deducible o Tope
1º (300.000 x 7%) = $21.000
2º (21.000 x 43) = $903.000
Por lo tanto, pagará el 20% de las prestaciones HASTA un TOPE de $903.000 en 12 meses.
Trabajador DependienteIngreso $300.000 = Grupo D 2 Problemas de Salud: Diabetes Mellitus 1 y Cataratas
EJEMPLOS DE GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Para exigir las garantías del AUGE en Fonasa, debes atenderte a través de la red pública. Es decir, ingresando por el consultorio de atención primaria o por un servicio de urgencia público, si es una urgencia de riesgo vital.
Desde ahí serás derivado al establecimiento que corresponda, si fuera necesario.
QUÉ DEBES HACER PARA TENER DERECHO A EXIGIR LAS GARANTÍAS DEL AUGE EN FONASA
La RED del AUGE en Fonasa son los establecimientos de la red asistencial pública y centros privados que tengan convenio con Fonasa o los establecimientos públicos.
EN TÉRMINOS GENERALES:
REGIMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD
REGIMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD
REGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD
REGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD
•COMPONENTE PREVENTIVO EXAMENES DE SALUD PREVENTIVO
•COMPONENTE PREVENTIVO EXAMENES DE SALUD PREVENTIVO
•COMPONENTE CURATIVOGARANTIA EXPLICITA EN SALUD
•COMPONENTE CURATIVOGARANTIA EXPLICITA EN SALUD
COMPONENTES DEL REGIMEN
El Examen de Medicina Preventiva
Las garantías explícitas en salud, otorgan a todas las personas el derecho a realizarse el examen de medicina preventiva. Este se realiza una vez al año y en distintas etapas de la vida, y tiene por objetivo detectar a tiempo cualquier enfermedad e impedir su agravamiento a futuro. Incluye, por ejemplo, test para detectar anomalías en niños recién nacidos, así como mediciones de colesterol y presión arterial, entre otras.
El examen de medicina preventiva es gratuito, tanto para el afiliado como para toda su familia. Para realizárselo, los beneficiarios del Fonasa deben ir al consultorio en que están inscritos, desde donde serán derivados a otros establecimientos o laboratorios, si es necesario. Los usuarios de Isapres deben solicitar el examen directamente en su aseguradora, donde se le indicará el centro médico en que deberán realizárselo.
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVAROL DE ACTORES
BENEFICIARIOS Realizarse el Examen Preventivo
MINISTERIO DE Definir Examen de Medicina Preventiva SALUD y metas de cobertura
FONASA/ISAPRES Cumplir metas de cobertura
SUPERINTENCIA Fiscalizar metas de DE SALUD Cobertura
EJERCE TUS DERECHOS INFORMADO Y RESPONSABLEMENTE
En el caso que el establecimiento público de salud o el centro privado en convenio donde estás siendo atendido, NO CUMPLE con alguna de las 4 garantías que el AUGE establece, corresponde que presentes tu reclamo ante FONASA.Los canales disponibles en el sistema para efectuar tu reclamo son:
1. Call Center de Fonasa: 600 360 3000, disponibles los 7 días de la semana, las 24 horas.
2. Red de sucursales a lo largo del país: en horario continuado todos los días de la semana
3. Internet: www.fonasa.cl 4. Oficinas de información, reclamos y sugerencias
(OIRS) de los consultorios y hospitales públicos
LISTADO DE LAS 56 ENFERMEDADES AUGE
Enfermedad Población beneficiaria
Retinopatía del prematuro
Displasia broncopulmonar del prematuro
Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
Síndrome de dificultad respiratoria Recién nacidos
Fisura labiopalatina Recién nacidos
Disrafias espinales Recién nacidos
Epilepsia no refractaria Desde 1 año y hasta menor de 15 años
Infección respiratoria aguda baja, de manejo ambulatorio
Menores de 5 años
Salud oral integral Niños o niñas de 6 años
Estrabismo Menores de 9 años
Cáncer –leucemias, linfomas y tumores-
Menores de 15 años
Asma bronquial moderada y severa
Menores de 15 años
Cardiopatías congénitas operables Menores de 15 años
Escoliosis, tratamiento quirúrgico Menores de 25 años
Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
Menores de 20 años
Prematuros de menos de 1.500 grs. o menos de 32 semanas de gestación al nacer
AUGE para Niños y Jóvenes
Enfermedad Población beneficiaria
Cáncer de mama de 15 años o más
Cáncer de testículo de 15 años o más
Linfomas de 15 años o más
Hipertensión arterial primaria o esencial
de 15 años o más
Trastornos de generación del impulso cardíaco y conducción que requieran marcapaso
de 15 años o más
Cáncer de próstata de 15 años o más
Depresión de 15 años o más
Accidente cerebrovascular isquémico
de 15 años o más
Artritis reumatoide de 15 años o más
Leucemia en personas de 15 años y mas
de 15 años o más
Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más
de 15 años o más
AUGE para beneficiarios de 15 años o más
Enfermedad Población beneficiaria
Artrosis de cadera con limitación funcional severa que requiere endoprótesis total
de 65 años o más
Neumonía adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio
de 65 años o más
Vicios de refracción de 65 años o más
Ortesis o ayudas técnicas de 65 años o más
Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
de 65 años o más
Salud oral integral del adulto de 60 años
de 60 años
Adultos mayores
Enfermedad Población beneficiaria
Insuficiencia renal crónica terminal Todas las edades
Cáncer cervicouterino Todas las edades
Alivio del dolor por cáncer avanzado, y cuidados paliativos
Todas las edades
Infarto agudo al corazón Todas las edades
Diabetes mellitus Todas las edades
Cataratas que requieren tratamiento quirúrgico
Todas las edades
Esquizofrenia en primer episodio Todas las edades
Virus del SIDA Todas las edades
Cáncer gástrico Todas las edades
Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
Todas las edades
Hemofilia Todas las edades
Retinopatía diabética –pacientes diabéticos-
Todas las edades
Gran Quemado Todas las edades
Fibrosis quística Todas las edades
Trauma Ocular Grave Todas las edades
Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
Todas las edades
Politraumatizado grave Todas las edades
Urgencia odontológica ambulatoria Todas las edades
Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
Todas las edades
Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
Todas las edades
Auge para Todas las Edades
Enfermedad Población beneficiaria
Hiperplasia benigna de próstata, tratamiento quirúrgico
Hombres sintomáticos de todas las edades
Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula
Personas sintomáticas de 35 a 49 años de edad
Prevención del parto prematuro Mujeres embarazadas con síntomas o factores de riesgo
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
Personas sintomáticas de todas las edades
Tratamiento médico en personas de 55 años y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
Personas de 55 años y más
Analgesia del parto Mujeres en trabajo de parto que, una vez informada acepte analgesia farmacológica
Auge para beneficiarios con enfermedades y síntomas específicos