estimulacion cerebral profunda (dbs) en corea mov disorders
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Dr. Gerardo TorrealbaBecado Psiquiatría Horwitz - USACH
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Los trastornos coreiformes se definen por la presencia de movimientos involuntarios, no
estereotipados y azarosos, denominados corea.
Los trastornos coreiformes más comunes son:Enfermedad de Huntington (HD)
Neuroacantocitosis (NA)
El uso de antagonistas de dopamina y de depletores de dopamina son el pilar del
tratamiento, aunque con eficacia limitada.
La palidotomía alivia la corea en ambos trastornos. De esta forma, la estimulación
cerebral profunda (DBS), a través de la estimulación del G. pálido está siendo explorado
como tratamiento experimental par aliviar los síntomas coreicos
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
En esta revisión se discutirá la racionalidad científica de esta aproximación terapéutica y se
presentarán datos preliminares de sus resultados hasta ahora.
DESÓRDENES COREIFORMESDESÓRDENES COREIFORMES
1-. Administración crónica de levodopa en enfermedad de parkinson.2-. Enfermedad de huntington
3-. Neuroacantocitosis4-. Atrofia dentado-rubra-pálido-lusiana
5-. Enfermedad de Wilson6-. Coreoatetosis paroxística kinesigénica
7-. Calcificación Intracerebral 8-. Corea de sydenham9-. Corea gravidarum
PATOFISIOLOGÍA DEL COREAPATOFISIOLOGÍA DEL COREAEs aceptado que la DBS en el globo pálido interno tiene un marcado y sustancial efecto en reducir las
diskinesias inducidas por levodopa (estudio de seguimiento a 5 años)
La clave de los hallazgos neuropatológicos en HD es la marcada atrofia de las neuronas espinosas del estriado medio, que genera una pérdida selectiva de la vía indirecta, incrementándose la actividad en tálamo, con la subsecuente producción de corea.
La anormalidad más obvia es la pérdida de ráfagas y de los patrones de encendido correlacionados
entre las neuronas espinosas del estriado medio durante la conducta espontánea (en modelos de
animales se relaciona con la severidad de la enfermedad).
La neuropatología en NA es congruente con la de HD. Se observa en ésta, atrofia de la cabeza del caudado, generándose un reducción en el
metabolismo del estriado.
BÚSQUEDA DE LITERATURABÚSQUEDA DE LITERATURA
Los reportes de caso fueron seleccionados desde las bases de datos de Medline and Pubmed,
usando las siguientes palabras claves:
Deep brain stimulation orDBS or
High-frequency stimulation or Pallidal stimulation
And
HDHuntington´s disease
HuntingtonNeuroacanthocytosis
Chorea-acanthocytosisChorea
DBS EN ENFERMEDAD DE HUNTINGTONDBS EN ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
DBS EN ENFERMEDAD DE HUNTINGTONDBS EN ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
DBS EN NEUROACANTOCITOSISDBS EN NEUROACANTOCITOSIS
DBS EN OTROS TRASTORNOS DBS EN OTROS TRASTORNOS COREIFORMESCOREIFORMES
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
Los reporte de casos usando DBS en pacientes con HD o en NA han demostrado mejorías en
corea usando estimulación de alta o baja frecuencia, no obstante, con significativa variabilidad en los resultados entre cada
paciente.
Debe tenerse en cuenta que las investigaciones con resultados negativos tienen escasa
probabilidad de ser publicadas.
La estimulación aguda con alta frecuencia genera una mejoría transiente de los síntomas, pero no puede ser mantenida crónicamente y no
mostró beneficios terapéuticos adicionales.
DISCUSIÓNDISCUSIÓNEn la mayoría de los casos reportados ni el paciente ni el investigador fueron ciegos al
procedimiento y aproximaciones doble ciego fueron usadas en solo 2 instancias.
De esta forma el efecto placebo (comúnmente visto luego de procedimientos quirúrgicos) y/o el
involuntario sesgo del observador puede contribuir a documentar mejorías.
Además los efectos agudos de cambios de estimulación on y off podrían no ser iguales a los
efectos de la estimulación crónica.
Más aún, podría generarse una micropalidotomía luego del implante quirúrgico
de los electrodos (sospechada luego de la mejoría de un paciente observada post implante
y antes que se iniciara la estimulación). Sin embargo un estudio post mortem mostró mínimo
impacto lesional luego de DBS, por lo que efectos sustanciales de una lesión son poco
probables.
DISCUSIÓNDISCUSIÓNLa edad media de los pacientes con HD fue de 54 años (con rango entre 41-72), con 10 años de evolución de enfermedad (rango entre 3 a 17
años). Y la edad media de los pacientes con NA, fue de 37 años (con rango entre 32-43), con 7
años de evolución de enfermedad (rango entre 3 a 10 años).
La edad al momento de la cirugía, la duración de la enfermedad y quizás la longitud de la
repetición de los trinucleótidos, podrían estar asociados con la severidad de la corea y quizás predicen la aparición de síntomas no motores,
los que podrían vincularse con los cambios post DBS.
El temprano inicio de los síntomas y de la enfermedad en HD y en NA podrían reducir las
variables confundentes relacionadas con co-morbilidad, lo que podría relacionarse con el gran alivio sintomático luego de DBS en un
subgrupo de pacientes en los que el trastorno del movimiento es el hallazgo dominante.
DISCUSIÓNDISCUSIÓNLos efectos adversos post DBS son de vital
importancia:-. Mientras algunos pacientes con síntomas motores primarios de corea mejoran notablemente.-. Otros desarrollaron disartria, hipotonía, alteraciones en la marcha, etc. (o empeoran estos síntomas)
Estos efectos adversos necesitan ser documentados cuidadosamente, con estudios randomizados y seguimiento.
Sin embargo, está bien documentado que la bradicinesia es observada luego de la palidotomía en HD y luego de DBS de G. pálido en distonía y PD.
Permanece incierto si DBS tiene algún efecto sobre el declinamiento cognitivo (algunos pacientes no reportaron declinamiento cognitivo, mientras que otros sí en el corto o largo plazo)
DISCUSIÓNDISCUSIÓN
Los resultados de la DBS deberían siempre ser juzgados en términos del impacto total en la
calidad de vida: el balance entre los cambios en los síntomas motores y no motores.
Además es necesario realizar seguimientos a largo plazo midiendo las actividades de la vida
diaria y la calidad de vida.
DISCUSIÓNDISCUSIÓNLos hallazgos mayores de los reportes publicados se relacionan con la frecuencia y la localización
de la estimulación: Los efectos terapéuticos fueron observados fuertemente luego de la estimulación palidal y, en un caso, luego de
estimular el núcleo VOP del tálamo.
Los casos publicados sugieren que los equipos quirúrgicos prefieren el GPi como target, presumiblemente considerando el balance de riesgo y beneficios
Sin embargo, el target óptimo para la estimulación permanece aún en debate.
Un factor a evaluar es la organización somatotópica del globo pálido. Deberá incluirse en los estudios, imágenes de la localización de
los electrodos
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNAunque el DBS brinda alivio sintomático, éste no detiene el inevitable deterioro de estos pacientes como consecuencia del carácter degenerativo de
estas enfermedades.
A pesar de la escasez de casos reportados, parece ser que la DBS puede ser útil en los
trastornos coreiformes sólo en algunos pacientes seleccionados.
Debe aclararse que tanto la estimulación a alta como a baja frecuencia pueden generar
resultados favorables así como efectos adversos indeseados; no existiendo estudios a largo plazo
Al elegir la DBS se deben balancear los beneficios que cada paciente individual lograría con las repercusiones en su calidad de vida post
procedimiento.