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MANAGED DENTALGUARD, INCPlano, Texas 75024 1-844-561-5600
ESTE PLAN ODONTOLÓGICO INCLUYE SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA SEGÚN LO EXIGE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y CUIDADO DE
SALUD ASEQUIBLE.
LA COBERTURA MANIFESTADA EN ESTE PLAN BRINDA SOLAMENTE COBERTURA ODONTOLÓGICA.
TITULAR DEL PLAN: consulte Su tarjeta de identificación. NÚMERO DE PLAN: consulte Su tarjeta de identificación. FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DEL PLAN: es la Fecha de entrada en vigencia aprobada por Nosotros. ANIVERSARIO DEL PLAN: es el aniversario de la Fecha de entrada en vigencia, todos los años.
MANAGED DENTALGUARD, INC. (denominado en este Plan “MDG”, “nosotros”, “nos” o “nuestro”), en contraprestación de la solicitud para este Plan y del pago de primas según lo establece el presente, acepta brindar beneficios de conformidad con los términos de este Plan y en virtud de estos.
MDG ACEPTA brindar beneficios de conformidad con los términos de este Plan y en virtud de estos. Esta promesa se basa en las declaraciones y los acuerdos de la solicitud, así como en el pago de las primas requeridas. Controle el formulario de solicitud para verificar que no presente errores. Si la solicitud está incorrecta o incompleta, es posible que se anule el Plan y que las reclamaciones se reduzcan o denieguen.
AVISO PARA EL COMPRADOR: ESTE ES UN PLAN ODONTOLÓGICO DE BENEFICIOS LIMITADO. ESTE PLAN BRINDA BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS SOLAMENTE. LÉALO DETENIDAMENTE. TÉRMINO DEL PLAN Se emite este Plan por un término de un año desde la Fecha de entrada en vigencia del plan. Todos los meses y años del Plan se calcularán a partir de la Fecha de entrada en vigencia del plan. Todos los períodos de cobertura comenzarán y finalizarán a las 12:01 a. m., hora estándar del lugar de residencia del Titular del plan, en virtud del Período de gracia en el pago de las primas. Luego, este Plan podrá renovarse en virtud de la disposición de renovación a elección de la compañía.
RENOVACIÓN A ELECCIÓN DE LA COMPAÑÍA Este Plan es renovable según las condiciones y seguirá vigente siempre que las primas se paguen antes de su vencimiento o dentro del período de gracia, de conformidad con los términos y condiciones de este Plan.
Para poder renovar este Plan por un período adicional, se debe pagar la renovación oportunamente, a menos que le enviemos una notificación previa de Nuestra intención de no renovarlo. Si nos negamos a renovarlo, no debemos renovar ninguna de las Pólizas de este formulario emitidas en virtud de la misma clase en el estado. Al menos 90 días antes de la fecha de vencimiento de la prima, enviaremos una notificación escrita de no renovación a la última dirección conocida que conste en los registros. La no renovación no afectará ninguna reclamación válida que se presente mientras este Plan esté en vigencia.
Nos reservamos el derecho de cambiar las tarifas de este Plan que se hayan emitido para un Miembro asegurado de la misma clase en el estado. Si aumentamos la prima debido a un cambio en las tarifas, al menos 60 días antes de la fecha de renovación, enviaremos una notificación escrita a la última dirección conocida que conste en los registros.
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DERECHO DE 10 DÍAS A ANALIZAR EL PLAN Existe un derecho de 10 días a analizar el Plan. Si no se cumple por algún motivo, este Plan puede devolverse a MDG en el plazo de 10 días de la recepción para que se reembolse la prima. En prueba de conformidad, MDG ha hecho firmar este Plan en la fecha de emisión.
Kevin Klein Presidente y Director ejecutivo
IMPORTANT NOTICE AVISO IMPORTANTE To obtain information or make a complaint: You may call MDG’s toll-free telephone number for information or to make a complaint at:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711) You may contact the Texas Department of Insurance on companies, coverage, rights, or complaints at:
1-800-252-3439 You may contact the Texas Department of insurance to obtain information on companies, coverage, rights or complaints at:
1-800-252-3439 You may write the Texas Department of Insurance at:
P.O. Box 149104
Web: http://www.tdi.texas.gov
Correo electrónico:
[email protected] PREMIUM OR CLAIM DISPUTES: Should you have a dispute concerning your premium or about a claim you should contact the company first. If the dispute is not resolved, you may contact the Texas Department of Insurance. ATTACH THIS NOTICE TO YOUR PLAN. This notice is for information only and does not become a part or condition of the attached document.
Para obtener información o para someter una queja: Usted puede llamar al número de teléfono gratis de MDG para información o para someter una queja al:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711) Puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información acerca de compañías, coberturas, derechos o quejas al:
1-800-252-3439 Usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para obtener información sobre compañías, derechos, o quejas al:
1-800-252-3439 Puede escribir al Departamento de Seguros de Texas al:
P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 FAX # (512) 490-1007
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov
Correo electrónico: [email protected] DISPUTAS POR PRIMAS DE SEGUROS O RECLAMACIONES: Si tiene una disputa relacionada con su prima de seguro o con una reclamación, usted debe comunicarse con la compañía primero. Si la disputa no es resuelta, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas. UNA ESTE AVISO A SU PLAN: Este aviso es solamente para propósitos informativos y no se convierte en parte o en condición del documento adjunto.
Tarifas de primas Las tarifas de primas mensuales, en dólares estadounidenses, por el contrato estipulado en virtud de este Plan, son las siguientes: Sus tarifas de primas mensuales aparecen en Su Aviso de Pago. Tenemos derecho a cambiar cualquier tarifa de prima estipulada, en los momentos y de la manera establecidos en las disposiciones incluidas en este Plan tituladas “Primas” y “Ajuste de primas”.
ÍNDICE
DISPOSICIONES GENERALES ............................................................................................ Página 6 ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE FINALIZACIÓN DE COBERTURA ........................................................................................................................
Página 9
PROCESO DE RECLAMACIONES Y APELACIONES .......................................................... Página 12 BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS ........................................................................................ Página 17 CONDICIONES ADICIONALES ............................................................................................. Página 19 TRATAMIENTO DE ORTODONCIA ...................................................................................... Página 20 TRATAMIENTO EN CURSO ................................................................................................. Página 21 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ........................................................................................ Página 21 DEFINICIONES ..................................................................................................................... Página 26 TÉRMINOS ODONTOLÓGICOS TÉCNICOS ........................................................................ Página 29
DISPOSICIONES GENERALES Fecha de entrada en vigencia
Este Plan: (a) entrará en vigencia en la fecha de entrada en vigencia del Plan que aparece en la portada de este Plan; y (b) continuará vigente hasta el último día del mes en el cual se produzca la finalización de este Plan. Toda la cobertura en virtud del Plan comenzará y finalizará a las 12:01 a. m., hora estándar del lugar de residencia del Titular del plan.
Pagos de prima
El primer pago de prima de este Plan se hará en la fecha de entrada en vigencia del Plan. Los pagos adicionales se harán el primer día de cada mes durante todos los meses en que este Plan esté vigente. MDG puede cambiar esas tarifas el primer día de cualquier mes. MDG debe brindarle una notificación escrita con 60 días de antelación acerca del cambio de la tarifa. Este cambio se aplicará a cualquier prima que venza en la fecha de entrada en vigencia del cambio establecido en esa notificación o después de esa fecha.
Limitación de autoridad
Ningún agente está autorizado: (a) a alterar o modificar este Plan; (b) a anular condiciones o restricciones incluidas en este Plan; (c) a extender el plazo para pagar una prima; o (d) a generar obligaciones para MDG mediante una promesa o declaración, o mediante la entrega o recepción de información.
Ningún cambio en este Plan será válido a menos que existan las siguientes pruebas: (a) un endoso o una cláusula de este Plan firmada por el presidente, un vicepresidente, un secretario, un actuario, un actuario auxiliar, un secretario asistente o actuario asistente de MDG; o (b) una modificación a este Plan firmada por el Titular del Plan y por uno de los directivos antes mencionados de MDG.
Integridad del acuerdo
Este Plan, incluidas todas sus modificaciones y su solicitud, constituye la totalidad del acuerdo entre las partes. Este Plan solo puede ser modificado por escrito y con la firma de las partes. Puede cancelar este Plan en caso de que MDG realice un cambio material de cualquiera de las disposiciones que deben divulgarse a Usted o a los Miembros del Plan conforme al capítulo 11, título 28 del Código Administrativo de Texas (Texas Administrative Code, TAC). Para ello, debe brindarle a MDG una notificación escrita con 30 días de antelación.
Incontestabilidad
Todas las declaraciones realizadas por Usted en la solicitud de inscripción se considerarán como tales y no como garantías. Las declaraciones se consideran verdaderas y realizadas a Su leal saber y entender. Una declaración no puede utilizarse en un litigio para anular, cancelar o renovar su cobertura ni reducir los beneficios, excepto (a) si se encuentra en una solicitud de inscripción escrita firmada por Usted; y (b) si se le proporcionó una copia firmada de la solicitud de inscripción a Usted o a Su representante personal.
Podemos aumentar el cargo de la prima a un nivel apropiado si determinamos que realizó una tergiversación esencial sobre su estado de salud en la solicitud. Debemos brindarle una notificación escrita con 60 días de antelación acerca de cualquier cambio en la tarifa de la prima.
Cumplimiento de la ley
Si las disposiciones de este Plan no cumplen con los requisitos de las leyes o regulaciones federales o de Texas aplicables, tales disposiciones se interpretarán y aplicarán como si cumplieran con los requisitos de esas leyes o regulaciones.
Disputas entre las partes
Si ambas partes están de acuerdo, cualquier disputa, queja o controversia que surja entre un Miembro y MDG con respecto a este Plan, a cualquiera de sus términos o condiciones, o a su incumplimiento o contravención puede resolverse mediante arbitraje voluntario, conforme a las normas y regulaciones de la Ley de Arbitraje de Texas (Texas Arbitration Act), capítulo 171 del Código Civil de Prácticas y Recursos de Texas, que se encuentren en vigencia en ese momento. El arbitraje tendrá lugar en Texas, y la sentencia sobre el laudo dictada por el árbitro podrá presentarse debidamente en un tribunal del estado de Texas que tenga la jurisdicción competente.
Los Miembros también pueden apelar la denegación de una determinación adversa ante una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO), según se describe en la sección “Proceso de reclamaciones y apelaciones”. Consulte la sección “Proceso de reclamaciones y apelaciones” en la página 13.
Notificación Cuando cualquiera de las partes deba brindarle una notificación a la otra con respecto a este Plan, la notificación se realizará por escrito y mediante correo postal certificado, con solicitud de acuse de recibo, a la dirección que se especifica a continuación:
Notificaciones al Titular del plan: A la última dirección del Titular del plan según los registros de MDG (es responsabilidad del Titular del plan notificar oportunamente a MDG respecto de los cambios de dirección).
Notificaciones a MDG: A Managed DentalGuard, Inc., 14643 Dallas Parkway, Suite 100, Dallas, TX 75254.
Inaplicabilidad, invalidez o anulación, o violación de alguna de las disposiciones del Plan
Si alguna disposición de este Plan se considera ilegal o inválida por algún motivo, esas decisiones no afectarán la validez de las demás disposiciones de este Plan. Las disposiciones restantes permanecerán en plena vigencia, a menos que la ilegalidad o invalidez evite la ejecución de los objetivos y propósitos de este Plan.
Cláusula de no asignación
Ninguna de las partes puede asignar este Plan sin el consentimiento de la otra. MDG puede delegar funciones administrativas a otras entidades. Cualquier intento de realizar una asignación será nulo y podrá dar lugar a la finalización de la cobertura del Miembro, si así lo desea MDG.
Error administrativo: declaraciones erróneas
Ningún error administrativo por parte de Usted o de MDG en el mantenimiento de registros relacionados con la cobertura en virtud de este Plan ni las demoras en el momento de realizar entradas en los registros: (a) invalidarán la cobertura en vigencia; ni (b) implicarán la continuación de la cobertura finalizada válidamente. Al descubrir tal error o demora, se hará un ajuste equitativo de primas.
Si la edad de un Miembro, u otro dato relevante, se considera erróneo, y las primas se ven afectadas por esto, se hará un ajuste equitativo de las tarifas. Si tal declaración errónea implica que nosotros hubiéramos aceptado o no un riesgo, o el monto de la cobertura, los datos reales se utilizarán para determinar si la cobertura está vigente en virtud de los términos de este Plan y el monto.
Primas
Debe pagarle a MDG la suma total indicada en la sección “Tarifas de primas” de este Plan, desde la fecha de entrada en vigencia del Plan que aparece en la portada de este Plan. Debe pagar las primas del Plan en una oficina de MDG o a un representante que Nosotros hayamos autorizado.
Ajuste de primas
Las primas adeudadas en virtud de este Plan en cada fecha de vencimiento serán la suma de cada prima por Miembro cubierto por este Plan.
Podemos cambiar tales primas: (a) el primer día de cada mes del Plan; (b) en cualquier fecha, en la medida en que los términos de los servicios prestados a un Titular del plan cambien mediante una modificación a este Plan; o (c) en cualquier fecha en que Nuestra obligación con Usted en virtud de este Plan cambie debido a requisitos normativos u otros requisitos reguladores.
Le brindaremos una notificación escrita con 60 días de antelación acerca de los cambios en las primas.
Disposiciones relativas a las reclamaciones
“Reclamación” hace referencia a una reclamación de la persona asegurada realizada por un Miembro en virtud de este Plan para que MDG le pague directamente.
“Notificación de reclamación” hace referencia a cualquier notificación escrita que un miembro le brinda a MDG para
informarle razonablemente de los hechos relacionados con una reclamación.
Como máximo, el día hábil 15 después de la recepción de una notificación de reclamación, MDG hará lo siguiente:
a. Acusará recibo de la reclamación, de manera verbal o escrita. Los acuses de recibo de manera verbal se documentarán.
b. Iniciará una investigación de la reclamación. c. Solicitará los documentos, las declaraciones y los formularios que, en ese momento, considere razonablemente
necesarios. Es posible que realice solicitudes adicionales de información necesaria durante el transcurso de la investigación de la reclamación.
MDG le notificará por escrito al Miembro respecto de la aceptación o del rechazo de la reclamación como máximo 15 días hábiles después de la fecha de recepción de todos los documentos, las declaraciones y los formularios solicitados.
Si MDG le notifica al Miembro que se pagará la reclamación o parte de reclamación, MDG la pagará como máximo el día hábil 5 después de la realización de la notificación.
Si MDG le notifica al Miembro que se rechazó la reclamación, se establecerán los motivos del rechazo en la
notificación.
Si MDG no puede aceptar ni rechazar la reclamación en el plazo de los 15 días hábiles, deberá hacer lo
siguiente: a. Notificar al Miembro en tal plazo. En la notificación, deberán establecerse los motivos por el que se necesita
tiempo adicional. b. Aceptar o rechazar la reclamación como máximo el día hábil 45 después de la fecha en que se brinda la
notificación.
Si MDG es responsable de una reclamación y no cumple con las disposiciones de esta sección, también será responsable de pagar un interés del 18 % anual sobre el monto de la reclamación, así como los honorarios razonables de los abogados.
Período de gracia: finalización del plan
Se le otorgará un período de gracia de 31 días, sin intereses, por cada prima excepto la primera. Si no se paga la prima antes de finalizar el período de gracia, este Plan finaliza en forma automática el último día del mes al cual se aplique el período de gracia. Todavía nos adeudará primas para el mes en que este Plan estuvo en vigencia durante el período de gracia.
Renovación del plan
Este Plan puede renovarse en la fecha de Aniversario del plan. Usted o MDG pueden cambiar, modificar o alterar este Plan en el momento de la renovación. Ambas partes acordarán por escrito tales cambios, modificaciones o alteraciones, que deberán adjuntarse a este Plan.
ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS Y DISPOSICIONES DE FINALIZACIÓN DE COBERTURA Divulgación de elegibilidad: Debe residir, vivir o trabajar en el área de servicio, y la residencia legal de los dependientes inscritos debe ser la misma que la suya. De lo contrario, debe residir, vivir o trabajar en el área de servicio, y la residencia de los dependientes inscritos debe ser una de las siguientes: (i) el área de servicio, si tiene la tutela o custodia temporal o permanente de tales dependientes, incluidos niños adoptados o niños para los cuales presentó una acción por adopción, en el caso de que Usted tenga responsabilidad legal por la atención médica de tales dependientes; (ii) el área de servicio, en el caso de que existan otras circunstancias en la Usted tenga responsabilidad legal por la atención médica de tales dependientes; (iii) el área de servicio, en el caso de se trate de Su cónyuge; (iv) cualquier lugar de Estados Unidos, en el caso de que se trate de un niño que requiera cobertura en virtud de un plan para proporcionar asistencia odontológica a un niño sujeto a la manutención de hijos. Procedimientos de inscripción: Puede inscribirse Usted mismo e inscribir a Sus dependientes, si corresponde, para obtener cobertura odontológica. En tal caso, debe completar y firmar el formulario de inscripción de MDG y los materiales adicionales requeridos por MDG.
MDG les emitirá a Usted y a Sus Dependientes una tarjeta de identificación de MDG. La tarjeta de identificación mostrará el nombre del Miembro.
Cuándo comienza la cobertura: Su cobertura comienza en la fecha que aparece en la portada de este Plan.
Cuándo comienza la cobertura de los Dependientes: La cobertura de Sus Dependientes comienza en el último de los siguientes: (a) la fecha en que Usted es elegible para la cobertura; o (b) el primer día del mes posterior a la fecha en que Usted adquiere a ese Dependiente.
Si el Dependiente es un recién nacido, su cobertura comienza el día de su nacimiento. Si el Dependiente es: (a) un hijastro; o (b) un menor en guarda, la cobertura comienza en la fecha en que el menor comience a residir en el hogar. Un niño que recibe asistencia odontológica con sujeción a la manutención de hijos por Su parte está cubierto a partir de la fecha en que comienza la manutención. Si el Dependiente es un menor adoptado, la cobertura comienza en la fecha en que el menor es sujeto a una acción legal por adopción. Si un recién nacido, un menor adoptado, un menor en guarda o un hijo que recibe asistencia odontológica con sujeción a la manutención de hijos comienza a estar cubiertos en virtud de este Plan, Usted debe completar los materiales de inscripción de ese Dependiente en el plazo de 31 días de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. La cobertura no finaliza si no se reciben los materiales de inscripción en el plazo de 31 días.
Cuándo finaliza la cobertura: Sujeto a los privilegios de extensión de la cobertura que pueden estar disponibles para un Miembro, la cobertura del Miembro en virtud de este Plan finaliza cuando se produce el primero de los siguientes:
1. La finalización del período de gracia de 31 días posterior al período para el cual realizó el pago de la prima requerida.
2. La finalización del mes en el cual el Miembro ya no es elegible para la cobertura en virtud de este Plan.
3. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el Miembro ya no reside ni trabaja en el Área de servicio. MDG deberá tomar tal medida de manera uniforme e independientemente de cualquier factor relacionado con el estado de salud del Miembro. Sin embargo, no finalizará la cobertura para un hijo dependiente sujeto a una orden de asistencia médica.
4. Después de 15 días de que MDG envíe una notificación escrita a un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el Miembro dio información falsa a sabiendas o tergiversó hechos materiales intencionalmente por escrito en su formulario de inscripción firmado, cuya copia se haya proporcionado al Miembro.
5. Después de 15 días de que MDG envíe una notificación escrita a un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el Miembro hizo lo siguiente: (a) utilizó indebidamente su tarjeta de identificación u otros documentos suministrados para obtener beneficios en virtud de este Plan; o (b) actuó en forma ilegal o
fraudulenta respecto de los beneficios y servicios del Plan.
6. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a un Miembro, cuando MDG haya hecho lo siguiente: (a) tratado la falta, por parte del Miembro y su PCD, de establecimiento de una relación satisfactoria entre paciente y dentista; (b) ofrecido al Miembro la oportunidad de elegir a otro PCD; y (c) descrito los cambios necesarios para evitar la finalización.
7. Después de 30 días de que MDG envíe una notificación escrita a un Miembro para informarle que su cobertura finalizará porque el Miembro no ha pagado los Cargos del paciente adeudados en virtud del Plan.
8. La fecha de la falta del Miembro que sea perjudicial para el funcionamiento y la prestación de servicios seguros del Plan.
Restablecimiento: El Miembro puede solicitar el restablecimiento de este Plan si la cobertura finaliza cuando termina el período de gracia de 31 días posterior al período para el cual realizó el pago de la prima requerida. Si se restablece la cobertura, no cambiarán los derechos ni las coberturas que se otorgaron originalmente.
Continuación debido a un cambio en el estado civil: Si una persona pierde la cobertura debido a un cambio en el estado civil, se le emitirá una póliza que sea lo más similar posible a la cobertura de este Plan vigente antes del cambio en el estado civil. La nueva póliza se emitirá sin evidencia de asegurabilidad y tendrá la misma fecha de entrada en vigencia que la póliza en virtud de la cual se adquirió la cobertura antes del cambio en el estado civil.
Beneficios de gastos odontológicos extendidos: Si finaliza la cobertura de un Miembro, extendemos los beneficios de gastos odontológicos para este en virtud del Plan según se explica a continuación.
Los beneficios por servicios de ortodoncia finalizan al terminar la cobertura del Miembro en virtud del Plan. Extendemos beneficios para servicios cubiertos que no sean de ortodoncia solo si ocurre lo siguiente con respecto a los procedimientos: (a) comienzan antes de que finalice la cobertura del Miembro; y (b) finalizan en el plazo de 90 días posteriores a la fecha de finalización de la cobertura. Las incrustaciones, los recubrimientos, las coronas y los puentes se inician cuando se preparan el diente o los dientes. Las prótesis dentales se inician cuando se toman las impresiones. El conducto radicular se inicia cuando se abre la cámara pulpar.
La extensión de beneficios finaliza en la primera de las siguientes situaciones: (a) Noventa días después de que finaliza la cobertura del Miembro; o (b) en la fecha en que comience a estar cubierto en virtud de otro Plan que brinde cobertura para procedimientos odontológicos similares. Sin embargo, si el Plan que sucede a este no incluye los servicios anteriores a través del uso de un período de eliminación, la extensión de beneficios finalizará 90 días después de que finaliza la cobertura del Miembro.
No otorgamos extensión si el Miembro finaliza voluntariamente su cobertura. Lo que nosotros pagamos se basa en todos los términos de este Plan.
Derivaciones a atención especializada: El PCD del Miembro tiene la responsabilidad de prestar todos los servicios cubiertos. Sin embargo, ciertos servicios pueden ser elegibles para que se deriven a un Dentista de atención especializada participante. MDG pagará los servicios cubiertos para atención especializada, menos los Cargos del paciente correspondientes, cuando tales servicios cubiertos se presten de conformidad con las pautas del plan de derivación de atención especializada que se describe a continuación.
MDG compensa a sus Dentistas de atención especializada participantes la diferencia entre la tarifa contratada y el Cargo del paciente que se detalla en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente”. Esta es la única forma de compensación que reciben los Dentistas de atención especializada participantes de MDG.
A fin de que los servicios especializados estén cubiertos por este Plan, deben seguirse las pautas de derivación que se describen a continuación:
• El PCD del Miembro debe coordinar toda atención odontológica. Todo Miembro que opte por la atención especializada, sin derivación previa de su PCD, es responsable de todos los cargos en los que incurra.
• Cuando el PCD determina que se requieren los servicios de un Dentista de atención especializada participante, el PCD debe completar un formulario de solicitud de derivación de atención especializada. En este momento, las opciones disponibles son las siguientes:
(a) El PCD puede decidir autorizar previamente la atención especializada si lo considera necesario. El PCD enviará toda la documentación necesaria a MDG. MDG revisará la documentación y
proporcionará una respuesta por escrito con una determinación del beneficio. El Miembro deberá comunicarse con el Dentista de atención especializada participante para programar una cita.
(b) El PCD puede determinar que la derivación directa al Dentista de atención especializada participante cumple con las pautas del plan de derivación. En ese caso, el PCD completará el formulario de solicitud de derivación especializada y se lo proporcionará al Miembro y al Dentista de atención especializada participante. Revisaremos retrospectivamente la derivación directa al recibir la reclamación del Dentista de atención especializa participante una vez que se hayan completado los procedimientos o servicios del Dentista de atención especializada participante.
Si la solicitud del PCD de derivación de atención especializada se deniega (determinación adversa), el PCD y el Miembro recibirán una notificación escrita junto con la información sobre cómo apelar la denegación ante una IRO.
Consulte la sección “Apelación de una determinación adversa” para obtener más información. Una determinación adversa no es un servicio necesario desde el punto de vista médico, o es experimental o está en investigación. Si el servicio en cuestión es un servicio cubierto, y no aplica ninguna exclusión ni limitación, es posible que se le pida al PCD que preste el servicio directamente o que proporcione más información. Una derivación de atención especializada no es garantía de servicios cubiertos. Los beneficios, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones del plan determinarán la cobertura en todos los casos. Si se realiza una derivación para un servicio que no es un servicio cubierto por este Plan, el Miembro deberá pagar todo el monto del cargo del especialista por ese servicio. Un Miembro que recibe servicios especializados autorizados debe pagar todos los Cargos del paciente que correspondan y estén asociados con los servicios prestados. Cuando la atención odontológica especializada ha sido derivada por el PCD, se derivará al Miembro a un Dentista de atención especializada participante para que reciba tratamiento. La red incluye Dentistas de atención especializada participantes de las siguientes áreas: (a) cirugía bucal; (b) periodoncia; (c) endodoncia; (d) ortodoncia; y (e) odontología pediátrica, que se encuentran en el Área de servicios aprobada del Plan. Si no hay Dentistas de atención especializada participantes en el Área de servicio aprobada del Plan, derivaremos al Miembro a un Dentista no participante que elijamos.
Derivaciones de atención especializada fuera de la red: El PCD del miembro tiene la responsabilidad de prestar todos los servicios cubiertos. Sin embargo, ciertos servicios necesarios desde el punto de vista médico pueden ser elegibles para una derivación de atención especializada a un Dentista no participante si ocurre lo siguiente: (i) un Dentista participante solicita la derivación; y (ii) MDG determina que ningún Dentista participante cuenta con la experiencia y capacitación apropiadas para prestar el tratamiento, procedimiento o servicio odontológico necesario a fin de satisfacer las necesidades de atención odontológica particulares del Miembro. Si no hay un Dentista participante disponible para proporcionar el tratamiento odontológico, el Dentista no participante recibirá un reembolso completo por el precio habitual o el que se haya acordado. Antes de que MDG deniegue una solicitud de derivación, es necesario que un Dentista de atención especializada participante que practique la misma especialidad que el tipo de Dentista a quien se solicita la derivación, o bien una especialidad similar, realice una revisión.
Si se aprueba la solicitud de derivación, MDG derivará al Miembro a un Dentista no participante apropiado en el plazo que corresponda según las circunstancias de prestación de los servicios y la afección del Miembro, como máximo, 5 días hábiles después de la recepción de la documentación razonablemente solicitada.
Antes de que se deniegue una solicitud de derivación, MDG proporcionará una revisión de un especialista que practique la misma especialidad que el tipo de proveedor a quien se solicita la derivación.
El tratamiento, procedimiento o servicio odontológico prestado por el Dentista no participante debe ser un servicio cubierto en virtud del Plan. El Miembro que reciba servicios autorizados de un Dentista no participante debe pagar todos los Cargos del paciente correspondientes que estén asociados con los servicios prestados.
CUALQUIER MIEMBRO QUE RECIBA SERVICIOS FUERA DE LA RED SIN DERIVACIÓN PREVIA NI APROBACIÓN DE MDG TIENE LA RESPONSABILIDAD DE PAGAR TODOS LOS CARGOS INCURRIDOS.
Servicios odontológicos de emergencia: La red MDG presta Servicios odontológicos de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a todos los Miembros. El Miembro debe comunicarse con su PCD, quien coordinará tal atención.
El Miembro puede necesitar Servicios odontológicos de emergencia cuando no pueda obtener los servicios de su PCD. El Miembro debe comunicarse con su PCD para solicitar una derivación a otro dentista o con MDG para conseguir autorización a fin de obtener servicios de otro dentista. Si el Miembro no puede obtener una derivación ni una autorización para acceder a Servicios odontológicos de emergencia, debe solicitar Servicios odontológicos de emergencia de cualquier otro Dentista. Luego, el Miembro debe presentar lo siguiente ante MDG: (a) la factura incurrida como resultado de la emergencia; (b) la evidencia de pago; y (c) una breve explicación de la emergencia. Esto se hará en el plazo de 60 días o tan pronto como le resulte razonablemente posible. MDG reembolsará al Miembro el costo de los Servicios odontológicos de emergencia cubiertos, menos los Cargos del paciente correspondientes.
Cuando un dentista que no es el PCD del miembro le presta Servicios odontológicos de emergencia sin derivación del PCD ni autorización de MDG, la cobertura se limita al beneficio de tratamiento paliativo (solamente el código D9110).
PROCESO DE RECLAMACIONES Y APELACIONES Descripción general del reclamo: Los Miembros tienen derecho a que MDG revise cualquier reclamación y les brinde una resolución en forma oportuna. MDG revisa cada reclamo en forma objetiva e imparcial, y considera que llegar a una resolución oportuna es una prioridad.
El Miembro o Dentista puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros para revisar una inquietud o presentar una reclamación. Puede comunicarse con el coordinador de Calidad de la Atención (Quality of Care Liaison, QCL) para presentar una reclamación que implique una determinación adversa (revisión de uso), para presentar una apelación de una determinación adversa o para solicitar una revisión de una IRO.
“Reclamación” hace referencia a cuando un Miembro, su representante designado o su Dentista expresan una falta de satisfacción, por teléfono o por escrito, sobre el funcionamiento del Plan, incluidos, entre otros, la administración del Plan; los procedimientos relacionados con una revisión o apelación de una determinación adversa; la denegación de acceso a derivaciones; la denegación, la reducción o el fin de un servicio por motivos no relacionados con una necesidad médica; la forma en que se presta un servicio; y las decisiones de cancelación de inscripción. Este término no incluye: (a) un malentendido o problema de información errónea resuelto de inmediato mediante la aclaración del malentendido o el envío de información correcta a satisfacción del Miembro; o (b) la expresión verbal o escrita del Dentista o de los Miembros de la falta de satisfacción o del desacuerdo con una determinación adversa.
“Determinación adversa” hace referencia a una determinación tomada por Nosotros o por un agente de revisión de uso de que un servicio odontológico propuesto o prestado mediante una derivación de atención especializada, que estaría cubierto en virtud del Plan del Miembro, no fue ni es un servicio necesario desde el punto de vista médico, o bien es experimental o de investigación, lo que puede hacer que el procedimiento odontológico no esté cubierto. Este término no incluye una denegación de servicios odontológicos debido a la falta de una solicitud de revisión de uso prospectiva o simultánea.
“Servicios necesarios desde el punto de vista médico”, en relación con los servicios cubiertos, hace referencia a los servicios odontológicos solicitados mediante una derivación de atención especializada que presentan las siguientes características: (1) son adecuados, apropiados y esenciales para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de una afección o enfermedad odontológica; y (2) cumplen con los estándares de práctica nacionalmente aceptados.
“Agente de revisión de uso” hace referencia a una entidad que lleva a cabo revisiones de uso en Nuestro nombre.
“Revisión de uso” hace referencia a un sistema de revisiones prospectivas o concurrentes para comprobar la idoneidad o necesidad médica de los servicios odontológicos prestados o que se proponga prestar a un Miembro. El término no incluye las revisiones como respuesta a una solicitud electiva de aclaración de la cobertura.
Se puede comunicar por teléfono con el Servicio para Miembros y con el QCL al:
1-844-561-5600 (TTY/TDD 711)
P. O. Box 4391, Woodland Hills, CA 91367
El horario de atención del Plan es de 6:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Pacífico. Un Miembro puede dejar un mensaje cuando llame después del horario de atención, los fines de semana o los feriados. En el momento en
que se notifique al Miembro respecto de una Determinación adversa, las formas de presentar una apelación para que se lleve a cabo una revisión independiente se indicarán en la carta de notificación. El Miembro tiene derecho
a solicitar una revisión independiente en cualquier momento después de la primera apelación ante MDG. Si el Miembro desea comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para analizar el proceso de revisión
independiente, debe hacerlo al siguiente número telefónico:
1-888-834-2476
Proceso de reclamaciones: Los Miembros pueden informar inquietudes llamando por teléfono al número gratuito del Departamento de Servicio para Miembros de MDG, o bien se pueden comunicar directamente con MDG por escrito.
Los Representantes del Servicio para Miembros documentan cada llamada telefónica y trabajan con el Miembro para resolver su Reclamo oral. En el plazo de 5 días desde la fecha de recepción de la llamada telefónica, al Miembro se le enviará una carta de acuse de recibo y un Formulario de reclamación para que complete si desea que se lleve a cabo una revisión adicional.
Al recibir una Reclamación escrita o un Formulario de reclamación, el QCL o la persona designada por este enviarán una carta de acuse de recibo al Miembro en el plazo de 5 días hábiles. Si la Reclamación se presenta verbalmente, se le enviará una carta de acuse de recibo junto con un formulario de reclamación de una página en el que se indique de forma clara y visible que el formulario debe reenviarse a MDG para que la Reclamación se resuelva de inmediato.
MDG revisará y resolverá la Reclamación escrita en el plazo de 30 días calendarios posteriores a la fecha de recepción.
El QCL o la persona designada por este tienen la responsabilidad de obtener la documentación necesaria, crear un expediente del caso e investigar los aspectos restantes de la Reclamación y cualquier información adicional. MDG podrá hacer arreglos para obtener una segunda opinión, si corresponde. Al recibir la documentación completa, el QCL o la persona designada por este tomarán una resolución. Todo tema que involucre un asunto de calidad de atención se revisará con el Director odontológico o la persona designada por este, y, si es necesario, con el vicepresidente de Gestión de redes, el abogado, o el Comité de reclamos o Comité de revisión externa por expertos.
Si corresponde, el QCL o la persona designada por este tienen la responsabilidad de redactar una carta de resolución al Miembro donde indiquen el resultado de la revisión y la especialización de los dentistas consultados. Según corresponda, se describirán los planes de tratamiento y procedimientos; las recomendaciones y los hallazgos clínicos del dentista general o el dentista de atención especializada; las pautas del Plan, la información de beneficios y los motivos contractuales para la resolución. Se adjuntará copia del proceso de apelaciones del Plan a cada carta de resolución en caso de que el Miembro decida pedir la reevaluación de su Reclamo. Además, la forma mediante la cual el Miembro puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para solicitar asistencia adicional se especificará en la carta de resolución.
Las Reclamaciones sobre Determinación adversa se manejarán de conformidad con el proceso establecido indicado a continuación en la sección “Apelación de una Determinación adversa”.
El Departamento de Seguros de Texas puede revisar la documentación de la Reclamación durante una revisión del Plan.
MDG afirma que tiene prohibido tomar represalias contra un Miembro debido a que el Miembro presentó una Reclamación contra el Plan o apeló una decisión del Plan. El Plan tiene prohibido tomar represalias contra un dentista o proveedor de la red porque el dentista o proveedor de la red presentaron razonablemente, en nombre del Miembro, una Reclamación contra el Plan o apelaron una decisión del Plan.
Comité de reclamos y Comité de revisión externa por expertos: A criterio del Director odontológico o de la persona designada por este, o del QCL o de la persona designada por este, se podrán derivar los Reclamos al Comité de reclamos o al Comité de revisión externa por expertos para su revisión y resolución.
La función de los Comités es revisar los Reclamos, según cada caso particular, cuando la naturaleza del Reclamo exija la participación del Comité y su decisión para llegar a una resolución.
Una vez resuelto el asunto, el QCL o la persona designada por este responderán al Miembro e indicarán en el expediente y en la base de datos del Programa de gestión de calidad (Quality Management Program, QMP) que se cerró el asunto.
El Comité de Reclamaciones y el Comité de Revisión Externa por Expertos se reunirán en forma trimestral y según sea necesario.
Se recopilarán las actas de cada Reunión de comité y se conservarán en las oficinas de MDG. Las actas de las reuniones se enviarán al Comité de mejora de la calidad y a la Junta directiva.
Proceso de apelación de reclamos: Si el Miembro no está satisfecho con la resolución, puede presentar una solicitud telefónica o escrita en el plazo de 30 días de la fecha de la resolución para pedir que un “Comité de Apelaciones de Reclamaciones” realice una revisión adicional. La solicitud telefónica de apelación se registrará en
el expediente del Miembro y se le pedirá a este que envíe la solicitud por escrito. Se enviará al Miembro una carta de acuse de recibo en el plazo de 5 días hábiles de la recepción de la solicitud escrita de apelación.
Este Comité se reunirá en el plazo de 30 días de la fecha en que se reciba la solicitud escrita de apelación. El Comité se compone de igual cantidad de: a. Representante(s) de MDG. b. Representante(s) seleccionado(s) de los Dentistas generales participantes. c. Representante(s) seleccionado(s) de los Dentistas de atención especializada participantes (si la Reclamación
es sobre atención especializada). d. Representante(s) seleccionado(s) de los Miembros del Plan que no sean empleados de MDG.
Los Miembros del Comité de Apelaciones de Reclamaciones no habrán estado previamente involucrados en la resolución de la Reclamación.
El panel seleccionará a un representante del panel del Comité de apelaciones de reclamos para que presida el Comité.
En el plazo de 5 días hábiles de la fecha de recepción de la solicitud por escrito para la apelación, el Miembro recibirá una notificación por escrito donde se reconocerá la fecha de recepción de la apelación, y la fecha y el lugar de la reunión del Comité. Se notificará también al Miembro que puede comparecer en persona (o a través de un representante si el Miembro es menor de edad o discapacitado) ante el Comité o enviar una apelación escrita al Comité. El Miembro también puede llevar a cualquier persona a la reunión del Comité (la participación de esa persona está sujeta a las pautas del Comité de apelaciones de reclamos de MDG). El Miembro tiene derecho a presentar información oral o escrita y testimonios alternativos de expertos, y a interrogar a las personas a cargo de la determinación previa que dio como resultado la apelación.
El Comité se reunirá dentro del condado de residencia del Miembro o del condado donde el Miembro recibe normalmente atención odontológica u otro lugar acordado por el Miembro, o bien enviará una apelación escrita a la junta de apelaciones de reclamaciones.
MDG seguirá el proceso de apelaciones en virtud de esta sección en el plazo de 30 días calendario posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación.
Como mínimo 5 días hábiles antes de la reunión del Comité, a menos que el reclamante acepte lo contrario, el Plan enviará al Miembro toda la documentación que se presentará ante el Comité y la especialización de cualquier dentista consultado durante la investigación.
El Miembro recibirá una notificación por escrito de la resolución en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la fecha de la resolución del Comité. La notificación de resolución incluirá una declaración por escrito de la determinación médica específica, el fundamento clínico y los criterios contractuales usados para llegar a la decisión final. En la notificación, se indicará de forma clara y visible el número telefónico gratuito y la dirección del Departamento de Seguros de Texas.
El Miembro pagará sus propios gastos relacionados con el proceso del Comité. MDG pagará sus gastos relacionados con el proceso del Comité. MDG pagará los gastos de los representante(s) de MDG y los representante(s) seleccionado(s) de los Dentistas generales participantes o Dentistas de atención especializada participantes y los gastos de los representante(s) seleccionado(s) de los Miembros del Plan. Tras la decisión del Comité, el Miembro y MDG tendrán derecho a usar el sistema legal o arbitraje para toda reclamación relacionada con el tratamiento profesional prestado por un dentista participante.
El Miembro también puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas para presentar una reclamación. Las direcciones y los números de teléfono del Departamento son los siguientes:
P. O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104
Teléfono: 1-800-252-3439 N.º de fax: 1-512-490-1007
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov Correo electrónico: [email protected]
Se recopilarán las actas de cada Reunión de comité y se conservarán en las oficinas de MDG. Las actas de las reuniones se enviarán al Comité de mejora de la calidad y a la Junta directiva.
Reclamos de emergencia: Los reclamos que impliquen una emergencia se resolverán en conformidad con la urgencia odontológica del caso y no superarán las 24 horas posteriores a la recepción del Reclamo.
Si la apelación de la Reclamación de emergencia implica una Determinación adversa y una afección potencialmente mortal, el Miembro o la persona designada por este y el Dentista podrán solicitar la asignación inmediata de una IRO sin presentar una apelación. (Consulte la sección “Apelación de una Determinación adversa” a continuación).
Apelación de una Determinación adversa: “Determinación adversa” hace referencia a una determinación tomada por MDG o un agente de revisión de uso de que los servicios de atención médica proporcionados o que se proponga proporcionar a un paciente no son necesarios desde el punto de vista médico, son experimentales o de investigación, o no son apropiados. Si el Miembro no está satisfecho con la denegación inicial de una reclamación, puede presentar una solicitud telefónica o escrita en el plazo de 30 días de la fecha de la denegación para pedir que un “Comité de Apelaciones de Reclamaciones” realice una revisión adicional. Un Miembro, un individuo que actúe en nombre del Miembro o el proveedor del Miembro pueden iniciar la apelación. La solicitud telefónica de apelación se registrará en el expediente del Miembro y se le pedirá a este que envíe la solicitud por escrito. Se enviará al Miembro una carta de acuse de recibo en el plazo de 5 días hábiles de la recepción de la solicitud escrita de apelación. Un proveedor que no haya estado previamente involucrado en la reclamación tomará las decisiones de apelación. En cualquier caso en que MDG o el agente de revisión de uso cuestionen la idoneidad o necesidad médica de los servicios de atención médica, o bien su naturaleza experimental o de investigación, antes de la emisión de una Determinación adversa, MDG o el agente de revisión de uso le brindará al proveedor registrado una oportunidad razonable para analizar el plan de tratamiento del Miembro con un proveedor. El análisis incluirá la base clínica de la decisión de MDG o del agente de revisión de uso.
Si se deniega la apelación y, en un plazo de 10 días hábiles desde la denegación, el proveedor estipula por escrito una buena causa para que un tipo particular de proveedor de atención especializada revise el caso, un proveedor que practique la misma especialidad de los proveedores que, en general, tratan la afección, el procedimiento o el tratamiento odontológico que se está analizando, o bien una especialidad similar, revisará la apelación de la determinación adversa. La revisión de atención especializada debe llevarse a cabo en el plazo de 15 días hábiles de la recepción de la solicitud. La notificación de la apelación en virtud de este párrafo se realizará por escrito.
La apelación se resolverá tan pronto como resulte posible, como máximo 30 días calendario después de la fecha en que MDG o el agente de revisión de uso reciba la apelación de la parte apelante. Permitiremos que cualquier parte cuya apelación de una determinación adversa deneguemos solicite que una IRO asignada a la apelación revise la determinación, según lo que se indica a continuación:
(1) Le proporcionaremos al Miembro, a su representante designado o a su Dentista información sobre cómo apelar la denegación de la determinación adversa ante una IRO.
(2) Debemos proporcionarle tal información al Miembro, a su representante designado o a su Dentista en el
momento de la denegación de la apelación.
(3) Le proporcionaremos al Miembro, a su representante designado o a su Dentista el formulario reglamentario.
(4) El formulario debe completarlo el Miembro, el representante designado del Miembro o el Dentista del
Miembro, y debe devolverlo a Nosotros para comenzar el proceso de revisión independiente.
(5) En situaciones potencialmente mortales, el Miembro, su representante designado o su Dentista puede comunicarse con Nosotros por teléfono para solicitar la revisión y proporcionar la información requerida.
El proceso de apelación no prohíbe al Miembro ejercer otros recursos apropiados, por ejemplo, medidas
cautelares, sentencias declaratorias u otras medidas disponibles en virtud de la ley, si el requisito de recurrir al proceso de apelación y revisión pone en grave peligro la salud del Miembro.
Documentación/base de datos: Con la base de datos de QMP de MDG, será posible controlar la inquietud del Miembro desde el llamado inicial hasta la resolución final del problema. Se podrán documentar todos los pasos del proceso de resolución en la base de datos. Habrá información accesible sobre grupos, Miembros y dentistas. Se podrá acceder a la base de datos para ver información para el Comité de mejora de calidad, el Comité de reclamos y el Comité de comprobación de credenciales. La base de datos brindará informes de antigüedad y los motivos por los cuales los Reclamos no se resuelven en el plazo de 30 días, si corresponde.
Se usarán “Códigos de motivo” en la base de datos con fines de control. Las categorías de Código de motivo son Acceso, Beneficios y cobertura, Reclamaciones y Calidad de la atención.
Los objetivos del sistema de registro en la base de datos son los siguientes:
1. correcto control del estado de las Reclamaciones; 2. responsabilidad de los diferentes departamentos/empleados involucrados en el proceso de resolución; 3. tendencia de los proveedores odontológicos, Miembros y grupos para el seguimiento correspondiente.
Documentación/expedientes: El QCL o la persona designada por este registrarán cada Reclamo escrito en la base de datos, en la fecha en que se recibió. Se documenta en el sistema de gestión de datos del Miembro que se recibió un Reclamo, y que el QCL o la persona designada por este lo revisan. Se crea un expediente impreso y se etiqueta con el nombre y número de seguro social del Miembro. El QCL o persona designada por este registran la información de seguimiento posterior en el expediente. Se debe conservar el expediente en el Expediente de reclamos por 3 años. El expediente incluirá toda la correspondencia sobre el problema, las copias de registros, las radiografías y la resolución. Solo cuando se haya completado una resolución, se cerrará el Reclamo y se registrará como cerrado en el expediente y la base de datos del Miembro. Están disponibles los expedientes de reclamos para la revisión regulatoria.
El Comité de mejora de la calidad revisará el Registro de reclamos en forma trimestral.
BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS Este Plan cubrirá muchos de los gastos odontológicos del Miembro. A continuación, se explica lo que está cubierto y los términos de la cobertura.
Managed DentalGuard: la organización de cobertura odontológica de este Plan Managed DentalGuard: Este Plan pretende proporcionar atención odontológica de calidad mientras controla el costo de dicha atención. Para ello, este Plan requiere que los Miembros soliciten atención odontológica de los Dentistas participantes que pertenecen a la red Managed DentalGuard (red MDG). La red MDG está integrada por Dentistas participantes del Área de servicio del Plan. Un “Dentista participante” es un Dentista que tiene un acuerdo de participación vigente con Managed DentalGuard.
Cuando un Miembro se inscribe en este Plan, recibe información actualizada acerca de los Dentistas generales participantes de MDG. A cada Miembro, se le debe asignar un Dentista de atención primaria (PCD) de esta lista de Dentistas generales participantes. Este PCD coordinará toda la atención odontológica del Miembro que esté cubierta por este Plan. Una vez inscrito, el Miembro recibirá una tarjeta de identificación de MDG. El Miembro debe presentar esta tarjeta de identificación cuando consulta a su PCD.
Lo que está cubierto se basa en todos los términos de este Plan. Lea atentamente este Plan para consultar lo siguiente: (a) los niveles específicos de beneficios; (b) las condiciones, exclusiones y limitaciones; y (c) los Cargos del paciente.
Los Miembros podrán llamar al Departamento de Servicio para Miembros de MDG si tienen preguntas después de leer este Plan.
Elección de dentistas: Un Miembro puede solicitar a cualquier Dentista general participante disponible como PCD. Toda solicitud de cambio de PCD debe realizarse ante MDG. Todo cambio de este tipo entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la aprobación; sin embargo, MDG puede necesitar hasta 30 días para procesar y aprobar esa solicitud. Todas las tarifas y los Cargos del paciente adeudados al PCD actual del Miembro deben pagarse en su totalidad antes del cambio.
Un Miembro con una afección o enfermedad crónica, potencialmente mortal o que provoque una discapacidad puede enviar una solicitud al director odontológico de MDG para asignar a un Dentista de atención especializada participante como PCD. Tal solicitud debe cumplir con lo siguiente: (i) incluir la información especificada por MDG, incluida la certificación de la necesidad médica; (ii) estar firmada por el Miembro y el Dentista de atención especializada participante interesado en desempeñarse como PCD del Miembro.
A fin de ser elegible para desempeñarse como PCD del Miembro, el Dentista de atención especializada participante debe hacer lo siguiente: (i) cumplir con los requisitos de MDG en relación con la participación de PCD; (ii) aceptar la responsabilidad de coordinar todas las necesidades de atención odontológica del Miembro.
Derecho de reasignar a un Miembro: MDG se reserva el derecho de reasignar a Miembros a un Dentista participante diferente en cualquiera de los siguientes casos: (a) si el dentista del Miembro ya no es un Dentista participante de la red MDG; o (b) si MDG toma una medida administrativa que afecta la participación del Dentista en la red. Tan pronto como le resulte razonablemente posible, MDG notificará por escrito al Miembro respecto del cambio de estado del dentista en la red. Si se necesita una reasignación, el Miembro tendrá la oportunidad de solicitar un cambio a otro Dentista participante, según lo estipulado en la sección anterior. Si un Miembro está recibiendo un servicio odontológico en curso al momento de la reasignación, MDG, a su criterio, hará lo siguiente, sujeto a la ley vigente: (a) coordinar para que el dentista original complete los servicios; o (b) hacer los arreglos razonablemente pertinentes para que otro Dentista participante complete el servicio. Si a un Miembro se le presentan “circunstancias especiales”, según lo definido en la sección 843.362 del Código de Seguros de Texas, el Miembro puede ser elegible para recibir hasta 90 días de tratamiento continuo de tal Dentista participante después de su fecha de finalización.
Rechazo del tratamiento recomendado: Un Miembro puede decidir rechazar el esquema de tratamiento recomendado por su PCD o dentista de atención especializada. El Miembro puede solicitar y recibir una segunda opinión, para lo cual debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de MDG. Si el Miembro sigue rechazando el esquema de tratamiento recomendado, el PCD o dentista de atención especializada ya no
tendrá la responsabilidad de prestar servicios para la afección involucrada, y es posible que el Miembro deba elegir otro PCD o dentista de atención especializada.
Si MDG no paga al Dentista participante: En caso de que MDG no le pague a un Dentista participante, el Miembro no será responsable ante el Dentista participante por ninguna suma que adeude MDG.
Relación entre Usted y los Dentistas y las instituciones participantes: Usted comprende lo siguiente: (a) el funcionamiento y mantenimiento de los consultorios odontológicos participantes, las instalaciones y los equipos; y (b) la prestación de todos los servicios odontológicos están controlados y supervisados por un Dentista participante. El Dentista participante tiene autoridad y control plenos sobre: (a) la selección del personal; (b) la supervisión del personal y el funcionamiento de la práctica profesional; o (c) la prestación de cualquier servicio o tratamiento en particular.
MDG se compromete a supervisar que los servicios proporcionados a los Miembros por los Dentistas participantes se lleven a cabo de conformidad con los estándares profesionales imperantes en el condado en el cual ejerce cada Dentista participante.
MDG compensa a sus Dentistas generales participantes a través de un acuerdo de capitación, mediante el cual estos reciben un monto fijo de dinero por mes. El monto que recibe un Dentista general participante se basa en la cantidad de Miembros que tienen al Dentista asignado como su PCD. MDG también puede realizar pagos mensuales mínimos, pagos complementarios sobre procedimientos odontológicos específicos, pagos de visitas al consultorio y pagos de garantías anuales. Estas son las únicas formas de compensación que un Dentista general participante recibe de MDG. El Dentista también recibe compensación de los Miembros que pueden pagar un cargo por cada visita al consultorio y un Cargo del paciente para servicios odontológicos específicos. El programa de Cargos del paciente se presenta en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente” de este Plan.
CONDICIONES ADICIONALES SOBRE SERVICIOS CUBIERTOS • Pautas generales para procedimientos alternativos. Pautas generales para procedimientos alternativos:
Es posible que haya varios métodos aceptados para tratar una afección odontológica específica. Si un miembro selecciona un procedimiento alternativo en lugar del servicio que recomendó el PCD, el miembro deberá pagar la diferencia entre los cargos habituales del PCD por el servicio recomendado y el procedimiento alternativo. El miembro también tendrá que pagar el cargo del paciente correspondiente por el servicio recomendado.
Si el PCD recomienda una corona, no se aplicará el plan de procedimiento alternativo, independientemente del tipo de corona que se coloque. El tipo de corona incluye, entre otros: (a) una corona de metal en su totalidad; (b) una corona de porcelana fundida con metal; o (c) una corona de porcelana. El miembro deberá pagar el cargo del paciente correspondiente por la corona que efectivamente se coloque.
En todos los casos, cuando haya más de un esquema de tratamiento disponible, deben informarse plenamente las opciones al miembro antes de que comience el tratamiento. Antes de que comience el tratamiento, el PCD debe presentarle al miembro el plan de tratamiento por escrito para asegurarse de que no haya confusión respecto de lo que debe pagar.
• Coronas, puentes y prótesis dentales: Una corona es un servicio cubierto cuando la recomienda el PCD. El reemplazo de una corona o de un puente no estará cubierto en un plazo de 5 años de la colocación original en virtud del plan. El reemplazo de una prótesis dental parcial o completa estará cubierto solo si no se puede realinear, reajustar ni reparar la prótesis dental existente de manera satisfactoria. La construcción de nuevas prótesis dentales no podrá exceder una unidad en cualquier período de 5 años a partir de la fecha de la colocación anterior en virtud del plan. Las prótesis dentales inmediatas no están sujetas al límite de 5 años.
El beneficio de prótesis dentales completas incluye toda la atención habitual después de la entrega, incluidos los ajustes durante 6 meses después de la inserción. El beneficio de prótesis dentales inmediatas: (a) incluye atención de seguimiento limitada solo durante 6 meses; y (b) no incluye los procedimientos de reajuste o realineado permanentes futuros requeridos ni una nueva prótesis dental completa.
• Tarifa por tratamiento de unidad de puente y corona múltiple: Cuando el plan de tratamiento del Miembro incluya seis (6) o más unidades cubiertas de corona o puente para restaurar dientes o reemplazar dientes faltantes, el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar el Cargo del paciente de cada unidad de corona o puente, más un cargo adicional por unidad según lo que se muestra en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente”.
• Corona de soporte de prótesis dental parcial existente: Una corona podrá: (a) colocarse debajo de una prótesis dental parcial existente; y (b) adaptarse para servir de soporte físico de la estructura de metal de la prótesis dental parcial. En dicho caso, el miembro deberá pagar el cargo del paciente por una corona de soporte de prótesis dental parcial existente. Tal cargo se muestra en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente”. Ese cargo es adicional al cargo del paciente por la unidad de corona o puente en sí. El cargo del paciente por una corona de soporte de prótesis dental parcial existente no se aplica a una unidad de corona o puente para la cual el miembro debe pagar el cargo del paciente por un plan de tratamiento de unidad de puente/corona múltiple.
• Servicios pediátricos de atención especializada: Si, durante una visita al Dentista de atención primaria, un Miembro menor de ocho (8) años es difícil de manejar, el Dentista de atención primaria puede derivar al Miembro a un Dentista pediátrico de atención especializada participante para el plan de tratamiento en curso solamente. Tras finalizar el plan de tratamiento pediátrico aprobado, el Miembro deberá regresar al Dentista de atención primaria para recibir los servicios adicionales. Si es necesario, debemos autorizar primero las derivaciones posteriores al Dentista de atención especializada participante. Ningún servicio que preste un Dentista pediátrico de atención especializada después del octavo (8.o) cumpleaños del Miembro estará cubierto, y el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar las tarifas habituales del Dentista pediátrico de atención especializada.
• Consulta de segunda opinión: Es posible que un miembro desee consultar a otro dentista para obtener una segunda opinión en relación con los servicios recomendados o prestados por uno de los siguientes: (a) su PCD; o (b) un dentista de atención especializada participante mediante una derivación autorizada.
Para que la consulta de segunda opinión esté cubierta por nosotros, debe llamar o escribir al Departamento de Servicio para Miembros y solicitar autorización previa. Cubriremos una consulta de segunda opinión solamente cuando los servicios recomendados estén de otra forma cubiertos por el Plan.
Un representante del Departamento de Servicio para Miembros le ayudará a buscar un dentista participante que lleve a cabo la consulta de segunda opinión. Puede solicitar una segunda opinión a un dentista general o especialista o un dentista de atención especializada no participante. El representante de Servicio para miembros facilitará todo registro o radiografía disponibles y el formulario de segunda opinión necesario para enviar al dentista consultado. Por la consulta de segunda opinión, se aplicará el cargo del paciente correspondiente al código D9310.
Las terceras opiniones no están cubiertas, a menos que nosotros las solicitemos. Si el miembro solicita una tercera opinión, tendrá la responsabilidad de realizar el pago. Consideraremos realizar excepciones de forma individual, que debemos aprobar por escrito.
El beneficio del Plan para las consultas de segunda opinión se limita a $50.00. Si el dentista de consulta es un dentista participante, usted tendrá la responsabilidad de pagar el cargo del paciente correspondiente al código D9310. Si el dentista de consulta es un dentista no participante, usted tendrá la responsabilidad de pagar el cargo del paciente correspondiente al código D9310, así como cualquier parte de la tarifa del dentista que supere los $50.00.
• Metales nobles y altamente nobles: El Plan permite el uso de metales nobles para incrustaciones, recubrimientos, coronas y puentes fijos. Cuando se use metal altamente noble (incluido “oro”), el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar el Cargo del paciente por incrustaciones, recubrimientos, coronas o puentes fijos, más un cargo adicional igual al costo real de laboratorio del metal altamente noble.
• Anestesia general/sedación intravenosa: La anestesia general o sedación intravenosa se limita a los servicios prestados por un Dentista de atención especializada en cirugía bucal participante. No todos los Dentistas de atención especializada en cirugía bucal participantes ofrecen estos servicios. El Miembro tiene la responsabilidad de buscar un Dentista de atención especializada en cirugía bucal participante dispuesto a brindar anestesia general o sedación intravenosa y a recibir los servicios de este profesional. El Cargo del paciente que debe pagar el Miembro se muestra en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente”.
TRATAMIENTO DE ORTODONCIA • El Plan cubre servicios de ortodoncia, tal como se indica en la sección “Servicios odontológicos cubiertos
y Cargos del paciente”. Se limita a un esquema de tratamiento por Miembro. Debemos autorizar previamente el tratamiento, que debe prestarlo un Dentista de atención especializada en ortodoncia participante.
• El Plan cubre hasta veinticuatro (24) meses de tratamiento de ortodoncia integral. Si es necesario el tratamiento de más de veinticuatro (24) meses, el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar cada mes adicional de tratamiento, en función de la tarifa contratada del Dentista de atención especializada en ortodoncia participante.
• Excepto según se describe en la sección “Tratamiento en curso: tratamiento de ortodoncia”, los servicios de ortodoncia no están cubiertos si el tratamiento integral comienza antes de que el Miembro sea elegible para los beneficios en virtud del Plan. Si la cobertura del Miembro finaliza después de insertarse los aparatos con bandas fijas, el Dentista de atención especializada en ortodoncia participante podrá prorratear su tarifa habitual durante los meses restantes de tratamiento. El Miembro tiene la responsabilidad de realizar todos los pagos al Dentista de atención especializada en ortodoncia participante por los servicios posteriores a la fecha de finalización. Los servicios de retención están cubiertos al nivel del Cargo del paciente que se muestra en la sección “Programa del plan” solo después de un esquema de tratamiento de ortodoncia integral iniciado y finalizado en virtud de este Plan.
• Si el Miembro se transfiere a otro Dentista de atención especializada en ortodoncia después de haberse iniciado el tratamiento de ortodoncia integral autorizado en virtud de este Plan, el Miembro tendrá la responsabilidad de pagar los costos adicionales asociados al cambio de Dentista de atención especializada en ortodoncia y al posterior tratamiento.
• El beneficio para los registros y el plan de tratamiento incluye los registros iniciales y los registros provisorios y finales. El beneficio del tratamiento de ortodoncia integral cubrirá los aparatos con bandas fijas y las visitas relacionadas únicamente. Los aparatos extraíbles y fijos adicionales correrán por cuenta del Miembro. El beneficio de retención de ortodoncia se limita a doce (12) meses y cubre todos los aparatos fijos y extraíbles necesarios y las visitas relacionadas. Los servicios de retención estarán cubiertos solamente después de un tratamiento de ortodoncia integral cubierto en virtud del Plan. El tratamiento de ortodoncia limitado y el tratamiento (de fase I) interceptivo no estarán cubiertos.
• El Plan no cubre ningún cargo incremental por aparatos de ortodoncia no estándares o aquellos hechos con material transparente, cerámica, blanco u otro material opcional o brackets linguales. Los costos adicionales para el uso de materiales opcionales correrán por cuenta del Miembro.
• Si un Miembro tiene un tratamiento de ortodoncia asociado a cirugía ortognática (un procedimiento no cubierto que implica el movimiento quirúrgico de los dientes), el Plan brinda el beneficio de ortodoncia estándar. El Miembro pagará los cargos adicionales relacionados con la cirugía ortognática y la complejidad del tratamiento de ortodoncia. El cargo adicional se basará en la tarifa habitual del Dentista de atención especializada en ortodoncia participante.
TRATAMIENTO EN CURSO • Tratamiento en curso: Tratamiento de restauración: Las incrustaciones, los recubrimientos, las coronas y
los puentes fijos comienzan cuando se realiza la preparación del diente o de los dientes y finalizan cuando se cementa de forma permanente la restauración final. Las prótesis dentales se inician cuando se toman las impresiones, y se finalizan cuando la prótesis dental se entrega al paciente. Las incrustaciones, los recubrimientos, las coronas, los puentes fijos o las prótesis dentales que aparecen como Servicios cubiertos iniciados, pero no finalizados, antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 % de la tarifa habitual del Dentista general participante (no hay cargo adicional para metal altamente noble).
• Tratamiento en curso: Tratamiento endodóntico: El tratamiento endodóntico comienza cuando se abre la cámara pulpar y finaliza cuando se coloca material de empaste permanente en el conducto radicular. Los procedimientos endodónticos que aparecen en el programa del Plan del Miembro iniciados, pero no finalizados, antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 % de la tarifa habitual del Dentista general o el Dentista de atención especializada participante.
• Tratamiento en curso: Tratamiento de ortodoncia: El tratamiento de ortodoncia integral comienza cuando se colocan las bandas en los dientes. Los procedimientos de tratamiento de ortodoncia integral que aparecen en la sección “Servicios odontológicos cubiertos y Cargos del paciente” iniciados, pero no finalizados, antes de la elegibilidad del Miembro para recibir beneficios en virtud de este Plan tienen un Cargo del paciente igual al 85 % de la tarifa habitual del Dentista de atención especializada participante.
LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Limitaciones:
• Limpieza de rutina (profilaxis: D1110, D1120, D1999) o procedimiento de mantenimiento periodontal (D4910, D4999): un total de cuatro (4) servicios en cualquier período de doce (12) meses. Uno (1) de los procedimientos de mantenimiento periodontal cubiertos puede ser realizado por un Dentista periodontal de atención especializada participante si lo lleva a cabo dentro de los tres (3) a seis (6) meses después de finalizada la terapia periodontal activa aprobada (limpieza de sarro periodontal y planeación radicular o cirugía ósea periodontal). La terapia periodontal activa incluye limpieza de sarro periodontal y planeación radicular o cirugía ósea periodontal.
• Tratamiento de fluoruro (D1203, D1204, D1206, D1208, D2999): cuatro (4) en cualquier período de doce (12) meses.
• Prueba prediagnóstica complementaria para la detección de anomalías de la mucosa, incluso las lesiones malignas y premalignas, sin incluir procedimientos de citología o biopsia (D0431): se limita a una (1) en cualquier período de dos (2) años en el cumpleaños N.º 40, o después.
• Radiografías de boca completa: un (1) juego en cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Radiografías de aleta de mordida: dos (2) juegos en cualquier período de doce (12) meses.
• Radiografías panorámicas: una (1) en cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Selladores (limitados a dientes permanentes para Sus hijos dependientes): uno (1) por diente en cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Procedimiento de colgajo gingival (D4240, D4241) o cirugía ósea (D4260, D4261): un total de un (1) servicio por cuadrante o área en cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Procedimientos de cirugía ósea (D4260, D4261): uno (1) por cuadrante o área en cualquier período de 3 años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Procedimiento de injerto de tejido blando periodontal (D4270, D4271) o injerto de tejido conjuntivo subepitelial (D4273): un total de un (1) servicio por área en cualquier período de tres (3) años (o en cualquier período de 2 años si el Plan ha estado en vigencia durante un año o más, pero menos de 2 años; o bien en cualquier período de 12 meses si el Plan ha estado en vigencia durante menos de un año, a menos que sea necesario desde el punto de vista diagnóstico).
• Limpieza de sarro periodontal y planeación radicular (D4341, D4342): un (1) servicio por cuadrante o área en cualquier período de doce (12) meses.
• Servicios odontológicos de emergencia si los presta un dentista que no es el PCD asignado del miembro sin derivación del PCD ni autorización de MDG: se limitan al beneficio de tratamiento paliativo (D9110) solamente.
• Realineado de una prótesis dental completa o parcial: uno (1) por prótesis dental en cualquier período de doce (12) meses.
• Reajuste de una prótesis dental completa o parcial: uno (1) por prótesis dental en cualquier período de doce (12) meses.
• Consulta por segunda opinión: cuando lo apruebe el Plan, se reembolsará la consulta por segunda opinión hasta cincuenta dólares ($50.00) por plan de tratamiento.
Exclusiones: No cubriremos lo siguiente:
• Ninguna afección por la cual no se recuperen beneficios de ninguna naturaleza, ya sea por adjudicación o acuerdo, en virtud de la Ley de Compensación de los Trabajadores o Enfermedades Ocupacionales (Workers’ Compensation or Occupational Disease Law).
• Los servicios odontológicos prestados en un hospital o centro de cirugía ni las tarifas relacionadas del hospital.
• Ningún cargo por exámenes histopatológicos u otras pruebas de laboratorio.
• La extracción de tumores, quistes, neoplasias o cuerpos extraños que no se originen en los dientes.
• Ninguna cirugía maxilofacial que requiera del acomodamiento de una fractura o dislocación.
• La colocación de injertos óseos (de huesos).
• La distribución de fármacos que, por lo general, no se suministran en un consultorio odontológico para el tratamiento de enfermedades odontológicas.
• Ningún tratamiento o aparato solicitado, recomendado o realizado: (a) que, en la opinión del Dentista participante, no sea necesario para mantener o mejorar la salud odontológica del Miembro; o (b) que sea únicamente con motivos cosméticos.
• Los sujetadores de precisión, las placas de relajación, la retención magnética ni las sujeciones para sobredentadura.
• El uso de: (a) sedación intramuscular; (b) sedación oral; o (c) sedación por inhal

este plan odontolÓgico incluye servicios de …

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