FORMATO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS

I. Datos de filiacinApellidos y nombres

:Edad

:

Sexo

:

Fecha de nacimiento

:

Lugar de nacimiento

:

Nmero de hermanos

:

Lugar entre hermanos

:

Domicilio

:

Grado de instruccin

:

Ocupacin

:

Centro de estudios

:

____________________________________________________

Lugar de evaluacin

:

Fecha de evaluacin

:

Fecha actual

:

Evaluador (a)

:

Supervisor

:

II. Motivo de evaluacinIII. Problema actualIV. Historia familiarV. NiezVI. EducacinVII. TrabajoVIII. Cambios de residenciaIX. Enfermedades y accidentesX. Vida sexualXI. Hbitos e interesesXII. Actitud para con la familiaXIII. Actitud frente a la enfermedadXIV. SueosSe debe tener en cuenta que las preguntas que se realicen en cada apartado desde Historia Familiar hasta Sueos, deben estar orientadas a contextualizar el problema actual y buscar el o los porqu que expliquen las causas del problema.

REPORTE DE EVALUACIN PSICOLGICA

I. Datos de filiacinApellidos y nombres

:

Edad

: (aos, meses)

Sexo

:

Lugar de nacimiento

:

Fecha de nacimiento

:

Nmero de hermanos

:

Lugar entre hermanos

:

Domicilio

:

Personas con las que vive

:

Grado de instruccin

:

Ocupacin

:

Lugar de evaluacin

:

Fechas de evaluacin

:

Fecha actual

:

Evaluador (a)

:

Supervisor (a)

:

(Se puede agregar u omitir aspectos segn necesidad)

II. Motivo de evaluacin

Depende de la situacin. Por ejemplo, si es una prctica de un curso en el que se evala una prueba solamente, se consignar lo siguiente:

Prctica del curso de _________________________Si fuera el caso de que es una evaluacin de profesional solicitada por un paciente o terceros (mdico, juez, profesor, etc), se debe transcribir literalmente o al pie de la letra lo que el paciente, el referente (mdico, juez, etc) o el informante (padre, conviviente, enamorado, etc.) manifiestan como motivo para la evaluacin, para lo cual se usarn comillas. Procurar ser algo detallados, a fin de facilitar al lector del informe una idea clara acerca de la queja de la persona que consulta

III. Observaciones generalesDescripcin fsica del medio ambiente.

Descripcin fsica del examinado.

Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluacin.

IV. Instrumentos psicolgicos utilizados.Mencin de los Instrumentos: mencionar los instrumentos utilizados con el nombre completo y correcto.

V. Presentacin de resultados.

(Segn el instrumento psicolgico aplicado)VI. ConclusionesRedactadas de manera breve (una o dos lneas por recomendacin) y sugeridas con una intencin realista, de acuerdo a la prueba aplicada.

VII. RecomendacionesReporte elaborado por: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Estudiante de PsicologaReporte revisado por: Nombre de docente.Pimentel, de del 2012PAGE Csar Vsquez Olcese

Nicols Valle Palomino

Roberto Olazbal Boggio