Cules son los acuerdos que requiere el sistema de salud?

Marino J. Gonzlez R.

Introduccin 173

La ausencia de reformas tiene efectos de largo plazo 173

El sistema que hemos construido 175

Algunas enseanzas de las reformas intentadas 177

Las opciones de reforma en la Constitucin de 1999 185

Los problemas de la salud de los venezolanos 188

Cmo enfrenta nuestro sistema de salud estos problemas? 192

Las reformas propuestas: de mal en peor 193

La otra direccin: Un sistema de salud moderno 195

En perspectiva 203

Captulo 4

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introduccinEl sistema de salud venezolano enfrenta la encrucijada ms significa-tiva desde la creacin del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) en 1936. En una direccin se podra deteriorar an ms la co-bertura y calidad de los servicios prestados, as como intensificar las grandes debilidades institucionales que hoy presenta. En otra direccin se podran acometer los cambios necesarios para mejorar la prestacin de servicios de todos los venezolanos y, en consecuencia, contribuir a elevar sus condiciones de salud.

Este captulo analiza los acuerdos que deben ser impulsados para con-tar con un sistema de salud que garantice servicios adecuados y de ca-lidad para todos los habitantes del pas. Para ello se desarrollan seis secciones. La primera revisa los rasgos caractersticos del sistema de salud. La segunda analiza las reformas realizadas hasta 1998. La terce-ra discrimina las posibilidades de reformas en el marco de la Consti-tucin de 1999. La cuarta describe la situacin actual del sistema de salud, en trminos de las condiciones de salud y de los aspectos insti-tucionales. En la quinta se analiza la propuesta de reforma que se con-sidera actualmente en la Asamblea Nacional En la sexta se proponen opciones alternativas para contar con un sistema de salud moderno y efectivo.

la ausEncia dE rEforMas tiEnE EfEctos dE largo plazo Las experiencias fallidas de reforma en los ltimos lustros deben ser-vir para no repetir los mismos errores y omisiones. La hora exige un esfuerzo de compresin a la altura de las complejidades del financia-miento y prestacin de servicios de salud. Disear otra reforma sin tomar en cuenta las visiones incompletas que hemos tenido y los fra-casos resultantes, ser, lamentablemente, abono frtil para una nueva decepcin.

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La viabilidad y adecuacin de la reforma requiere: 1. interpretar las tendencias institucionales del sector salud, 2. valorar las enseanzas de las reformas previas, 3. establecer las posibilidades y limitaciones del marco constitucional aprobado en 1999, y 4. caracterizar los linea-mientos estratgicos que podran guiar los cambios.

Si alguna leccin ofrece la experiencia del sector salud en Venezuela, es que la historia se encarga de establecer, ms temprano que tarde, las consecuencias de la ausencia de reformas adecuadas. El sistema que tenemos, es producto, en gran parte, de no haber tomado un determi-nado camino dcadas atrs. En efecto, luego de la creacin del Minis-terio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) en 1936, Venezuela tuvo, aparentemente, la oportunidad de construir un sistema de salud menos excluyente y fragmentado.

En noviembre de 1936, el Ministro Santos Domnici solicit a las re-presentaciones diplomticas residenciadas en Caracas apoyo tcnico para preparar una Ley que estableciera el Seguro Social. Domnici ha-ba culminado su Doctorado en Ciencias Mdicas en Francia en 1894. Es probable que la legislacin alemana de 1883, por la cual se cre por primera vez el seguro social con financiamiento de trabajadores y pa-tronos, hubiera animado en Domnici la idea de replicar esta experien-cia en Venezuela.

Sabemos por Archila (1955) que Domnici nombr una Comisin para elaborar la Ley del Seguro Social Obligatorio, la cual deba ser someti-da al Congreso Nacional en 1937. Tambin sabemos, por la misma fuen-te, que el Consejo de Ministros aprob integrar las comisiones que tra-bajaban en esa direccin: la de Sanidad y Asistencia Social, la de la Oficina del Trabajo y la del Ministerio de Fomento. Lo que no sabemos con certeza, pero podemos suponer, es que Domnici conceba un se-guro de salud bajo la responsabilidad del propio Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Archila no confirma si ese proyecto de ley fue finalmente elaborado. El 24 de febrero de 1937 fue sustituido el Ministro Domnici. En caso de que el proyecto de ley hubiera recogido la posicin de Domnici, el pas hubiera podido integrar el financiamiento de los trabajadores en un ente con injerencia directa sobre los servicios de salud, esto es, el MSAS. Tal opcin hubiera evitado la fragmentacin del financiamien-to pblico entre cotizantes y no cotizantes que nos ha caracteriza-do hasta la actualidad.

La creacin del Seguro Social Obligatorio en 1944, bajo el comando del Ministerio del Trabajo, fue la consecuencia histrica de la ausen-cia de la reforma probablemente concebida por Domnici. Como se puede observar, result una irona que la constitucin de un sistema de salud hubiera podido quedar sellada por la sustitucin de un mi-

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nistro. Como enseanza para los reformadores de la etapa actual, debe quedar la constatacin de que los cambios deben, en primer lugar, ser aprobados.

El sistEMa quE hEMos construidoDesde 1936 hasta la fecha, Venezuela ha construido un sistema de sa-lud complejo, poco conocido, ms flexible de lo que suponemos, y ms cambiante de lo que aparenta. En la prctica, el anlisis histrico-ins-titucional de nuestras polticas de salud es una tarea por hacer. Sin embargo, algunos rasgos o constantes pueden proponerse para estable-cer con ms claridad los requerimientos de las reformas. Ellos son los siguientes:

liMitacionEs inhErEntEs a la concEptualizacin dE la salud

Los sistemas de salud modernos se orientan hacia la concepcin deno-minada salud de las poblaciones. Tal premisa supera la visin de la salud como responsabilidad exclusiva de los servicios curativos (am-bulatorios y hospitales). Adems, tambin se asigna a otros ministerios y sectores, responsabilidades sobre la promocin, prevencin y cura-cin. La esencia de este enfoque es su visin integral y la conviccin de que muchas de las soluciones a los problemas de salud estn fuera del marco de responsabilidades de los ministerios del sector, lo cual, por supuesto, no significa que se descuiden los servicios en esta rea.

Hoy en da en Canad, por ejemplo, se asume con inters la posibilidad de financiar centros para la tercera edad y modalidades teraputicas fuera de la esfera de los servicios de salud. En Venezuela tales enfoques son muy incipientes. La asignacin de recursos, especialmente los p-blicos, se realiza privilegiando a los servicios, y dentro de ellos, a los que realizan ms intervenciones curativas, hospitales de alta tecnolo-ga, por ejemplo. Todo ello se desarrolla en perjuicio de intervenciones ms costo-efectivas como la construccin de cloacas o acueductos, o la educacin de la poblacin femenina.

fragMEntacin dEl financiaMiEnto pblico

Si bien es cierto que no debe sobreestimarse la influencia de un factor en la organizacin de un sistema de salud, no es menos cierto que la fragmentacin del financiamiento pblico est en el corazn de las de-ficiencias que confrontamos. Si hay alguna rea de las polticas pbli-cas en la cual es fundamental el origen pblico del financiamiento, esa es la salud. El mercado de la salud es, probablemente, el ms imperfec-to y requiere la accin del Estado para compensar las diferencias que afectan a los sectores de menores recursos.

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La tendencia internacional en esta materia es hacia la universalizacin del acceso a los servicios de salud, independientemente de la capaci-dad de pago y la condicin social o laboral de los usuarios. La expe-riencia del Sistema Nacional de Salud en Inglaterra y su emulacin por otros pases como los nrdicos, Espaa, Portugal, Italia, Turqua, entre otros, apuntan exitosamente en esa direccin. Estos pases han elimi-nado progresivamente la distincin entre cotizantes y no cotizan-tes a travs de la creacin de sistemas de salud financiados fundamen-talmente por impuestos, sin excluir totalmente, sino en condiciones muy especficas, las contribuciones de los trabajadores.

Las experiencias recientes de algunos pases de Europa Oriental y Cen-tral, y Asia Central (la Repblica Checa, Estonia, Hungra, Kasakstan, Kyrgyzstan, Latvia, la Federacin Rusa y Eslovaquia), confirman las limitaciones de las reformas centradas en el aumento de las cotizacio-nes de los trabajadores. El informe anual de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) plantea con claridad meridiana la importan-cia del financiamiento pblico de la salud y la conveniencia de la in-tegracin inteligente de estas fuentes.

El caso de Venezuela expresa con claridad estas deficiencias. Aparte de la fragmentacin del financiamiento pblico, expresado con la crea-cin de ms de 100 modalidades de prestacin de servicios, existen al-gunos indicios que sealan que la mayor parte de los recursos provie-nen de fuentes privadas. Tambin debe sealarse que la proporcin de la inversin en primas de seguros privados de salud con respecto al to-tal de primas de seguros ascendi de 4% en 1976 a ms de 30% en 1998, lo cual es indicativo del aumento de los costos que son sufragados por particulares.

coMplEjidad crEciEntE dE los sErVicios pblicos dE salud

La organizacin de los servicios pblicos de salud en el siglo XX fue afectada por dos tendencias de signo contrario pero con efectos simi-lares. A finales de los aos cuarenta, se inicia el proceso de nacionali-zacin de servicios que tradicionalmente haban estado en manos de municipios y estados. Diez aos ms tarde, la mayora de estos servi-cios se encontraba en poder del nivel nacional.

Como producto de la tendencia descentralizadora que se desarrolla en el sistema poltico a finales de los ochenta, se implementa la devolu-cin de funciones y servicios a las instancias subnacionales y locales. De esta manera se ha construido un sistema de salud complejo, espe-cialmente en la perspectiva comparada. Sin embargo, ambos procesos (la nacionalizacin y la descentralizacin) han contribuido a aumentar la complejidad del sector pblico, sin resolver los problemas del des-empeo de los servicios, y la efectiva delimitacin de responsabilida-des y rendicin de cuentas.

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dEsarticulacin EntrE lo pblico y lo priVado

Ningn sistema pblico, por ms grande u organizado que sea, es ca-paz de proveer la totalidad de los servicios de salud. Ms an, la ten-dencia universal es la efectiva articulacin entre lo pblico y lo priva-do en estas materias. Al reconocer el rol fundamental del financiamien-to pblico no se debe excluir el financiamiento privado.

Muchos pases desarrollados establecen topes de financiamiento p-blico para todos los ciudadanos, por encima de los cuales se permite y promueve una gran gama de financiamiento y prestacin privada. Ade-ms, en algunos pases se estn realizando experiencias exitosas en las cuales se adopta un esquema de financiamiento pblico con prestacin privada regulada.

La justificacin de tales combinaciones es la posibilidad que tiene el sector privado para incorporar innovaciones gerenciales que promue-van la mayor relacin costo-efectividad del sistema. En nuestro pas no existe una cultura adecuada de vinculacin entre ambos subsec-tores. Podramos decir que ambos mundos se caracterizan por sus de-bilidades de organizacin interna, sumados a las dificultades de in-terrelacin. Sin embargo, es evidente que la complejidad no ha sido exclusiva del sector pblico, y que en todo el territorio nacional exis-ten muchas experiencias en el mbito privado que deben ser reforza-das y ampliadas.

Como resultado de la accin de estos rasgos a travs del tiempo, el sistema de salud ha tenido un desempeo incompatible con los re-cursos administrados. Nuestros indicadores de salud son similares a los de pases con menor desarrollo relativo. El patrn epidemiol-gico del pas presenta enfermedades cuyos efectos son evitables a travs de intervenciones de bajo costo. El incremento de las enfer-medades crnicas (cncer, enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, diabetes, trastornos mentales) es un reflejo de la ausencia de estrategias multisectoriales. La inexistencia de redes asistenciales integradas (incluyendo la asociacin con prestadores privados) pro-mueve el uso ineficiente de recursos. Las inequidades en el finan-ciamiento y la prestacin de servicios, aunque poco estudiadas, son evidentes. Es obvio que necesitamos modificar nuestras actuales prcticas.

algunas EnsEanzas dE las rEforMas intEntadasLas insatisfacciones con el sistema de salud han generado mltiples intentos de reforma. Es importante presentar algunas de las lecciones ms importantes de estos procesos.

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sistEMa nacional dE salud (1987)

Luego de un intenso debate de varios lustros, el Congreso Nacional de 1987 aprueba la Ley del Sistema Nacional de Salud, segn la cual se estableca un perodo de 10 aos para la integracin de las principales instituciones de salud del pas: Ministerio de Sanidad y Asistencia So-cial (MSAS), Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Ins-tituto de Previsin Social del Ministerio de Educacin (IPASME), Ins-tituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), entre otras. A pesar de que la Ley fue aprobada por unanimidad, varias razones in-fluyeron para que su implementacin fuera muy limitada.

En primer lugar, la Ley fue aprobada en un contexto poltico caracteri-zado por un debilitada capacidad para imponer visiones centralizado-ras de la gestin pblica. Al ao siguiente de la aprobacin de la Ley, Venezuela inici un proceso de descentralizacin abierto y plural en cual no haba mayor cabida para la centralizacin de grandes entes p-blicos. De manera que la Ley del Sistema Nacional de Salud se encon-tr con un contexto poltico mucho ms complejo y con participacin de distintos niveles de gobierno. Ms an, la Ley fue utilizada como contra-argumento a las exigencias de descentralizacin que fueron ini-ciadas especialmente en el sector salud.

En segundo lugar, la Ley se concentr en la reestructuracin del Mi-nisterio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) con la creacin de sub-sistemas en distintas reas de competencia. Los aspectos financieros fueron poco desarrollados en la legislacin. Se pretenda una integra-cin financiera en el mediano plazo sin tomar en cuenta que existan mltiples razones histricas e institucionales que limitaban tal posi-bilidad.

Un tercer aspecto que influy en el resultado final fue que las respon-sabilidades para la implementacin de la Ley tenan un plazo de cum-plimiento que result a todas luces excesivamente largo. Adems, las capacidades tcnicas e institucionales para tal implementacin no es-taban desarrolladas con la suficiente profundidad.

Finalmente, el cuarto factor es de naturaleza poltica y econmica. La aprobacin de la Ley del Sistema Nacional de Salud es realizada por un gobierno a punto de finalizar su gestin administrativa. Los even-tos de 1988 y 1989 que produjeron cambios en los enfoques de poltica econmica y contribuyeron a una reestructuracin del cuadro institu-cional del pas, especialmente por el desarrollo de la descentralizacin, demostraron que la plataforma tcnico-ideolgica, en la cual estaba formulada la Ley, resultaba incoherente con las tendencias presentes en el nuevo contexto del pas.

Como resultado de todos estos factores, la Ley del Sistema Nacional de Salud tuvo una implementacin limitada. Se produjo la reestructura-

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cin del MSAS para adaptarse a los nuevos planteamientos. Pero ms all de eso, la Ley slo sirvi para que los oponentes del proceso de descentralizacin en marcha tuvieran argumentos legales. La eleccin de los gobernadores y alcaldes en diciembre de 1989 y la pugna que se gener entre los actores polticos por el control del proceso, sealaron lo obvio: la Ley del Sistema Nacional de Salud no representaba ningu-na alternativa de reforma.

La Ley del Sistema Nacional de Salud de 1987 demuestra que se pue-de aprobar una reforma por unanimidad, sin que ello signifique su ejecucin. El plazo definido para su implementacin fue 10 aos. Sin embargo, dicho plazo no se acompa con el compromiso concreto de las instituciones involucradas. El mismo Congreso que aprob esa Ley (considerada por algunos como la cima del centralismo en nues-tra administracin pblica), un ao ms tarde inici el proceso de descentralizacin. Este ltimo hecho ilustra la importancia de legis-lar entendiendo los cambios, muchas veces silentes, que avanzan en la sociedad.

dEscEntralizacin dE los sErVicios dE salud En los noVEnta

La descentralizacin de servicios de salud iniciada en 1990 (con la so-licitud de las transferencias de competencias) nos ofrece un buen ejem-plo de lo que implica construir nuevas instituciones.

En los primeros aos del proceso de descentralizacin se conside-raba que bastaba la mera transferencia para contar con mejores ser-vicios de salud. Algunos estados fueron ms audaces al pensar que era posible transferir competencias a instancias locales, indepen-dientemente de sus capacidades institucionales. El tiempo ha de-mostrado que la transferencia es apenas el comienzo del camino, y que hay un gran trecho por avanzar en materia de construir ins-tituciones. Por otra parte, la descentralizacin de servicios es po-siblemente una experiencia desarrollada con mucha intuicin, sin poder identificar protagonistas que no sean colectivos, basada en nuestros propios recursos. Quizs all se encuentran sus grandes fortalezas.

En lneas generales, el proceso de descentralizacin de servicios de salud ha contribuido a configurar un sistema de instituciones de gran complejidad a travs de la implementacin de los convenios acorda-dos entre el nivel central y los estados. La transferencia de responsa-bilidades a los estados ha promovido un mayor inters y preocupacin por mejorar el desempeo de las instituciones, especialmente las Se-cretaras e Institutos estadales que resultaron de la conversin de las instancias del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). Ve-remos ms adelante cmo en los ltimos aos se ha paralizado este proceso.

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rEEstructuracin dEl instituto VEnEzolano dE los sEguros socialEs (1992)

Para finales de los ochenta, la situacin financiera del Instituto Vene-zolano de los Seguros Sociales (IVSS) era crtica. En 1989 se calcul que la prdida de valor del Fondo de Pensiones era equivalente al 2% del PIB de ese ao (Mrquez, 1992).

Al igual que las instituciones de seguros pblicos de otros pases de la regin, el IVSS empez a confrontar dficits crnicos especialmen-te en el financiamiento de la atencin a la salud de la poblacin afi-liada. Dichos dficits fueron debidos, entre otras razones, a que los porcentajes de cotizacin no eran compatibles con el tipo y cantidad de servicios prestados. Otros factores como las debilidades gerencia-les de las instituciones y la ausencia de controles de usuarios y pres-taciones agravaron la viabilidad de estos fondos. El dficit operativo era financiado con recursos provenientes de los fondos de pensiones con lo cual tambin se afect la viabilidad de estos ltimos, especial-mente cuando aument la proporcin de pensionados con relacin a los contribuyentes.

En el caso del IVSS, el Fondo de Atencin Mdica ha sido deficitario desde 1981. El dficit operativo se increment de 3,6 % en 1981 a 44,99% en 1991 (clculos propios de acuerdo con Malagardis, 1994). De mane-ra que a principios de los noventa, la situacin del Fondo era insoste-nible: casi la mitad los ingresos provena de fuentes no relacionadas con las cotizaciones especficas. Adems de esta situacin especfica del Fondo de Atencin Mdica, el IVSS presentaba una disminucin de las reservas tcnicas que impedan reponer el valor de los Fondos a su equivalente de 1978.

En este contexto se haca imprescindible la definicin de una re-forma del IVSS que estableciera las pautas de viabilidad financie-ra y la separacin de los fondos (Pensiones, Atencin Mdica, y Paro Forzoso o de Desempleo). En octubre de 1992, el Congreso de la Repblica aprueba una Ley de Crdito Pblico para el financia-miento del plan de reestructuracin del IVSS. Por medio de esta Ley, el Congreso autoriza al Ejecutivo Nacional para emitir y colo-car ttulos de la deuda pblica para financiar la deuda operativa y los gastos de reestructuracin del IVSS, as como para recapitali-zar el Fondo de Pensiones. Para la implementacin de la transfe-rencia de recursos, se constituye un fideicomiso en el Fondo de Inversiones de Venezuela (FIV). Los recursos seran transferidos de acuerdo con el cumplimiento del convenio de reestructuracin por parte del IVSS.

El contenido del convenio de reestructuracin enfatiza los siguientes aspectos:

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a. Concentracin del IVSS en las tareas de direccin, coordinacin y supervisin, ms que en la prestacin de servicios.

b. Establecimiento de regmenes especiales para la ampliacin de la cobertura, especialmente para los trabajadores por cuenta propia, y a los trabajadores de los sectores agropecuario y pesquero.

c. Separacin definitiva (contable y actuarial) de los tres fondos del IVSS. Para ello se requera dotarlos de la personalidad jurdica respectiva y de las transferencias provenientes de los ingresos de las cotizaciones.

d. Definicin de las vas de financiamiento que aseguraran la viabilidad de los tres fondos.

e. Reestablecimiento del patrimonio del Fondo de Pensiones.

f. Modernizacin del seguro de paro forzoso a travs de la reestimacin de la tasa de cotizacin y la incorporacin de los cesantes en programas de reentrenamiento y capacitacin.

g. Reorganizacin del Fondo de Atencin Mdica para que se concentre en las funciones de regulacin y supervisin y, al mismo tiempo, promover que los centros de atencin de salud adquieran personalidad jurdica y autonoma funcional. Tambin se propuso el establecimiento de un sistema de baremos de servicios para cancelacin de servicios tanto a prestadores pblicos como privados.

A pesar de que la reforma inclua aspectos sobre los cuales exista un aparente consenso dentro y fuera del gobierno, la implementacin de la reestructuracin es un tpico sobre el cual no existe mayor informa-cin. Podemos inferir que el seguimiento parlamentario de la reforma no fue sistemtico y que algunos de los aspectos tcnicos incorporados en la reforma exigan la realizacin de estudios detallados. Por ejem-plo, la definicin de los regmenes especiales y los anlisis actuariales de los fondos son aspectos que an hoy en da estn pendientes.

La importancia del anlisis de la implementacin de esta reforma es todava ms prioritaria si pensamos que las reformas diseadas poste-riormente (por ejemplo, la de 1998) fueron tambin modificadas o pa-ralizadas. Ms an, la reforma del IVSS de 1999, que detallaremos ms adelante, contiene grandes similitudes con la reforma de 1992. En ge-neral, puede sealarse que ni el IVSS ni el gobierno central, ni el Con-greso Nacional pusieron el empeo suficiente para aprender de la im-plementacin de esta reforma. Tal debilidad resultara muy costosa en

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el mediano plazo. En la prctica, la reforma ha quedado diferida en el tiempo por un perodo muy largo.

La reestructuracin del IVSS aprobada en 1992 ejemplifica la impor-tancia del seguimiento y del desarrollo de capacidades tcnicas. La restitucin de la viabilidad financiera del IVSS requera la pondera-cin y experimentacin de nuevas modalidades de gestin. La ejecu-cin del plan de reestructuracin exiga el seguimiento directo por parte de las instancias legislativas y el desarrollo de una agenda tc-nica compleja. Como resultado de deficiencias notorias en estas ma-terias, se agrav la crisis financiera del IVSS y disminuyeron las po-sibilidades de accin. Irnicamente, a catorce aos de esa reforma, existen los mismos vacos. Los estudios actuariales, por decir apenas un ejemplo, no existen o no estn adecuados a las tareas. Sin embar-go, cualquier decisin que se tome tendr que pasar por esta rea. En otras palabras, diferir slo sirve para encontrar ms adelante el mis-mo problema, aumentado, claro est.

la rEforMa dE la sEguridad social (1998)

La ausencia de una implementacin sistemtica de los contenidos de la reforma de 1992, agrav la situacin financiera e institucional del IVSS. La estimacin ms fidedigna de esta situacin es una tarea ardua y poco realizada porque los sistemas de informacin y las fuentes de registros no permiten una adecuada sistematizacin. Puede sealarse, por ejemplo, que los estudios actuariales especficamente del Fondo de Atencin Mdica son prcticamente inexistentes. Un estudio realizado en 1994 (Wilkin, 1994) fue basado en los datos disponibles para ese momento. Aparentemente no se dispone de ningn otro estudio actua-rial sobre el Fondo de Atencin Mdica en los ltimos doce aos.

El agravamiento de la crisis del IVSS y la necesidad de resolver el pro-blema de los pasivos laborales, tanto en el sector pblico como en el privado, fueron algunos de los factores asociados a la definicin de una nueva estrategia de reforma a finales de 1998. Dicha estrategia consis-ta en la aprobacin de una Ley Orgnica del Sistema de Seguridad So-cial Integral y de leyes complementarias dependiendo de los fondos en cuestin (por ejemplo, Ley del Subsistema de Pensiones, Ley del Sub-sistema de Salud, entre otros). Tal aprobacin se realiz a travs de una habilitacin del Congreso al Poder Ejecutivo, particularmente para las leyes complementarias.

En el caso especfico del sistema de salud, las limitaciones ms impor-tantes de la reforma fueron las siguientes:

1. La reforma de 1998 mantuvo el fraccionamiento del financiamiento pblico de la salud al reiterar la dualidad entre cotizantes y no cotizantes. La tendencia universal en

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esta materia es promover sistemas de financiamiento que integren las fuentes de recursos pblicos aunque las prestaciones puedan ser diferenciadas. Ms an, la reforma de 1998 estableci un subsidio de los sectores ms pobres a los sectores medios. El artculo 23 del Decreto Ley del Subsistema de Salud garantizaba el financiamiento por la va fiscal del Fondo Solidario de la Salud. Los clculos financieros ms conservadores sealan, desde comienzos de la dcada de los noventa, que el Fondo de Atencin Mdica del IVSS es deficitario al menos en un 50%. Preservar el financiamiento fiscal era continuar subsidiando a los sectores medios, especialmente cuando la tasa de cotizacin se mantendra en 6,25% sobre el salario y se elevara a 8,5% apenas el 1 de enero de 2001. De esta manera, los sectores vinculados a la economa formal hubieran contado con los recursos del Estado mientras la mayora de la poblacin que se encuentra en la economa informal y que pertenece a los estratos ms pobres (segn clculos conservadores equivalente al 60% de la poblacin) hubiera recibido los servicios de un Fondo de Asistencia Social probablemente muy deficitario, habida cuenta que son estos sectores sociales los que ms requieren servicios de salud.

2. A diferencia de su homloga colombiana (la Ley 100 de 1993), la reforma de 1998 fragmentaba el comando institucional del sector salud en tres instancias de la administracin central: Ministerio de Hacienda (ahora Ministerio de Finanzas), Ministerio del Trabajo y la Seguridad Social, y Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. La creacin de organismos de supervisin, regulacin y financiamiento en estos entes agudiza la endeble capacidad estratgica y de gestin del sistema pblico de salud.

3. Se introdujo indiscriminadamente mecanismos de competencia regulada en el financiamiento y prestacin de servicios pblicos de salud. Estos mecanismos no son compatibles con el grado de desarrollo institucional del sector pblico, especialmente en las reas de informacin, contabilidad de costos, regulacin financiera, y determinacin de prestaciones sanitarias.

4. La reforma de 1998 obvi el proceso de descentralizacin de servicios de salud. Al establecer nuevas estructuras de intermediacin financiera y prestacin, se excluy a los estados y se coart la

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posibilidad de construir un sistema intergubernamental de salud acorde con sus xitos y debilidades de los ltimos diez aos.

En diciembre de 1998 se elige un nuevo gobierno que ofrece revertir las reformas de la seguridad social, especialmente lo referente a la elimi-nacin del IVSS (que haba sido aprobada en las Leyes susodichas). El Ejecutivo fue habilitado por el Congreso para reformar y aprobar un gran nmero de Leyes incluyendo las de la seguridad social. En octu-bre de 1999, el gobierno modific la Ley Orgnica del Sistema de Se-guridad Integral (LOSSI) en cuatro aspectos sustantivos, a saber:

1. La conformacin del Consejo Nacional de Seguridad Social (artculo 12). Se elimin la representacin de la Federacin Mdica Venezolana, de los gremios profesionales y de los jubilados y pensionados. Tambin se elimin la inclusin de seis miembros representativos de las organizaciones laborales y empresariales seleccionados de manera paritaria. Se elimin la representacin expresa de la CTV y de Fedecmaras. Los representantes empresariales y de los trabajadores sern seleccionados conforme a la representatividad de sus respectivas asociaciones.

2. Se detallan las caractersticas del Servicio de Registro e Informacin de la Seguridad Social Integral (SEREISSI) y se responsabiliza al IVSS de su direccin.

3. Se aprueba una nueva adscripcin para el Fondo de Solidaridad Intergeneracional (pensiones) y el Fondo Solidario de Salud. El primero se coloca bajo la dependencia del IVSS (en la Ley de 1998 estaba en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). El segundo se coloca bajo la responsabilidad del MDSD, al igual que el Fondo Especial a la Atencin de Enfermedades de Alto Costo, Riesgo, y Largo Plazo.

4. Se revierte la decisin de eliminar el IVSS y se aprueba que se someta a un proceso de reconversin a partir del 1 de enero de 2000. Al mismo tiempo, se modifica el rgano de direccin del IVSS. Se crea una Junta Directiva de tres miembros en sustitucin del anterior Consejo Directivo. Todos los miembros de la Junta Directiva sern nombrados por el Presidente de la Repblica a proposicin del Consejo Nacional de la Seguridad Social.

A pesar de que la adscripcin del Fondo Solidario de Salud al MSDS es un paso de avance en la integracin inteligente del financiamiento pblico de salud, la persistencia de la dualidad de comando queda ex-

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presada en el mantenimiento del IVSS, especialmente cuando se le otorgan facultades para un nuevo proceso de reconversin. Sin embar-go, en la prctica, el gobierno no aprob la legislacin adicional nece-saria para implementar la reforma. Esa responsabilidad se traslad a la Asamblea Nacional electa en julio de 2000.

La revisin de las reformas fallidas de 1998 y 1999 refuerza algunas de las limitaciones de procesos anteriores. En primer lugar, estas reformas se asumieron desconociendo en gran parte el marco institucional, es-pecialmente en lo referente al IVSS. Es claro que no puede haber un proceso amplio de reforma sin conocer con cierto nivel de detalle la realidad concreta del IVSS. La reforma de 1998 asumi que era posible eliminar el IVSS sin que se generara una reaccin institucional. La re-forma de 1999, por su parte, revierte la eliminacin del IVSS sin un marco general de polticas que presione por la correccin de los erro-res en el manejo de esta institucin.

En segundo lugar, ambas reformas fortalecen la necesidad de explorar consensos de mediano plazo fundados en criterios tcnicos estableci-dos. En tercer lugar, ambas reformas sealan las debilidades del pro-ceso de toma de decisiones en materia de seguridad social desde la perspectiva del gobierno central. Por los resultados, especialmente en la reforma de 1999, pareciera que no hubo una adecuada estimacin de las implicaciones macroeconmicas, financieras, fiscales, e institucio-nales de la reforma global. Finalmente, otra de las enseanzas es que la reforma del sector salud puede ser diferente a la que se establezca en el rea pensional. De esta manera, se podra haber evitado la parlisis general de la reforma de la seguridad social con sus consiguientes re-percusiones especialmente en las reas econmica e institucional.

las opcionEs dE rEforMa En la constitucin dE 1999La definicin de una propuesta de reforma en el sector salud de Vene-zuela debe tomar en cuenta las posibilidades y restricciones estableci-das en la Constitucin aprobada en diciembre de 1999.

Dentro de las posibilidades deben mencionarse las siguientes:

a. La Constitucin de 1999 (artculo 83) reconoce a la salud como un derecho social fundamental. Al mismo tiempo seala la obligacin del Estado para garantizarlo como parte del derecho a la vida. Tambin seala que es responsabilidad del Estado la promocin y desarrollo de polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. La decisin constituyente tambin establece que todas las personas

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tienen derecho a la proteccin a la salud. Paralelamente, la Constitucin consagra el deber que tienen las personas de participar activamente en la promocin y defensa de la salud, as como el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento. De esta manera, la Constitucin de 1999 define una relacin compartida entre el Estado y los ciudadanos en el mbito de salud. Tal perspectiva es compatible con las tendencias internacionales que involucran una mayor responsabilidad de los ciudadanos en los asuntos relacionados con el auto-cuidado y disminucin de los factores de riesgo y en el estmulo de los hbitos de vida saludables.

b. En el artculo 85, la Constitucin de 1999 incluye la posibilidad de integrar el financiamiento pblico de la salud. Se establece que la integracin abarca tanto los recursos fiscales, como las cotizaciones obligatorias de la seguridad social, y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. Tal integracin no debera ser entendida como fusin ni unificacin de las fuentes de financiamiento pblico. Las modalidades y posibilidades de dicha integracin deberan ser delimitadas en un proceso de reforma compatible con lo enunciado anteriormente. Sin embargo, es evidente que tal posibilidad puede ser un avance significativo con relacin a la situacin actual.

A pesar de estos notorios avances con respecto al marco constitucional anterior, la Constitucin de 1999 tambin introduce un conjunto de restricciones que podran debilitar la implementacin de una reforma moderna en el sector. Dentro de estas restricciones es conveniente re-saltar las siguientes:

a. El artculo 84 seala que la gratuidad ser uno de los principios rectores del sistema pblico de salud. Aparte de la evidente realidad de que ningn servicio pblico es gratuito porque su financiamiento siempre deriva de fuentes directas o indirectas, la inclusin de la gratuidad influir en el desarrollo de visiones de financiamiento de los servicios poco compatibles con las realidades y limitaciones de las finanzas pblicas. Todos los pases, en mayor o menor medida, deben establecer mecanismos que permitan decidir cules servicios sern financiados con recursos pblicos. El financiamiento ilimitado de los servicios de salud es definitivamente irreal y contribuye a introducir ingenuidades en el manejo poltico de las decisiones relacionadas con las finanzas pblicas.

187

b. Tambin el artculo 84 establece que el sistema pblico nacional de salud ser gestionado por el Estado. De esta manera, se limita la posibilidad de experimentar mltiples formas de asociacin entre el sector pblico y el privado, especialmente en la prestacin de los servicios. Por otra parte, las modalidades que se han desarrollado bajo el impulso de la descentralizacin en los estados, tanto en el financiamiento como en la prestacin, quedan supeditadas a las caractersticas de la gestin nacional. Este planteamiento colide ciertamente con los esfuerzos descentralizadores del pas y con la gama de posibilidades para incorporar criterios de efectividad y eficiencia en la prestacin de servicios.

c. La integracin del sistema pblico de salud al sistema de la seguridad social puede resultar una limitante de la reforma porque obliga a establecer un mbito mucho ms amplio y, por consiguiente, ms complicado desde el punto de vista poltico. La constitucin y organizacin de un sistema de salud integrado al sistema de seguridad social (artculo 84) obvia posibles salidas que no estn en la esfera de la seguridad social. La concepcin de un sistema de salud financiado fundamentalmente por la va fiscal requiere una visin amplia de la seguridad social. Tal visin no es la frecuente en los mbitos de los actores ms relevantes relacionados con la reforma del sector salud.

d. La inclusin en el artculo 84 de la propiedad estatal de los servicios de salud limita algunas posibilidades de cogestin e incluso transferencia de servicios al sector privado. La incorporacin de iniciativas tales como polticas nacionales de formacin de profesionales y la promocin de una industria nacional de produccin de insumos para la salud (artculo 85), en coordinacin con las universidades nacionales, pudieran significar un fortalecimiento de la accin pblica en reas que podran ser dejadas al libre desarrollo por parte del sector privado, con su correspondiente efecto en la efectividad y eficiencia general del sector.

En lneas generales, puede apreciarse que las perspectivas de una re-forma moderna en el sector salud de Venezuela conlleva el reconoci-miento de que algunos aspectos establecidos en la Constitucin de 1999 requieren una redefinicin a la luz de la realidad general del pas y de sus instituciones.

188

Las limitaciones del marco constitucional deben superarse con el es-tablecimiento de nuevos consensos o acuerdos. Esta ha debido ser la tarea a emprender con la aprobacin de la Constitucin de 1999. Los actores polticos y sociales requeran el establecimiento de acuerdos bsicos, no necesariamente expresados en la letra y el espritu de la nueva Constitucin, que sustentaran la estrategia de reforma en el me-diano plazo.

La posibilidad de acordar esos consensos dependa fundamentalmente de la capacidad de negociacin de nuevos sectores polticos y sociales en un contexto caracterizado por una gran debilidad para el encuentro y el dilogo.

Efectivamente, a la situacin de debilidad institucional que caracteri-zaba la administracin pblica a finales del siglo pasado, se suman al-gunos factores que deben ser enfatizados. En primer lugar, se deba me-jorar la capacidad de la administracin central para elaborar polticas coherentes y de conjunto, especialmente en los temas relacionados con la seguridad social. La demostracin de la reforma diferida en 1999 se-alaba la exigencia por una mayor coherencia en el panorama general del gobierno central. En segundo lugar, se prevea la fragmentacin de la representacin popular en la Asamblea Nacional, no slo por la pre-sencia de partidos o grupos opositores al gobierno, sino por la presen-cia de mltiples grupos e intereses incluso en el seno de la representa-cin gubernamental. Era ya claro que si algo atenta contra la sostenibi-lidad institucional de las reformas es que se opte por una visin com-pleja e incompatible con las debilidades demostradas en procesos an-teriores.

Tal como se analizar ms adelante, desde 1999 no se ha aprobado nin-guna reforma del sistema de salud. La ausencia de una visin de acuer-do y encuentro ha obstaculizado los cambios requeridos en el sistema de salud por casi siete aos.

los problEMas dE la salud dE los VEnEzolanosLa estrategia de desarrollo y superacin de la pobreza exige implemen-tar reformas sustantivas que permitan la atencin y tratamiento efec-tivo de los principales problemas de salud de los venezolanos.

A continuacin revisaremos estos problemas, as como las limitaciones ms relevantes del sistema de salud.

En dndE EstaMos En MatEria dE salud?

Las causas de enfermedad y muerte que afectan a los venezolanos pue-den ser divididas en tres grupos:

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EnfErMEdadEs y MuErtEs asociadas con la pobrEza

Corresponde al conjunto de causas en las cuales la pobreza es un fac-tor condicionante y muchas veces desencadenante. En este aspecto, el desempeo de nuestro sistema de salud es deficiente cuando se com-para con los pases de Amrica Latina y el Caribe.

La tasa de mortalidad infantil para el ao 2003 (18,49 muertes/1000 na-cidos vivos registrados) es casi el doble que la registrada por pases como Costa Rica y Chile (Grfico 1).1 Este indicador aument en dos aos consecutivos: 2002 y 2003 (Grfico 2).2 En el ao 2003 murieron 10.276 nios menores de un ao. Esto significa que murieron 1327 ni-os ms que en el ao precedente (2002). Se debe sealar que esta tasa haba disminuido en todos los aos del perodo 1997-2001.

Grfico 1. Tasa de mortalidad infantil en pases de Amrica Latina y el Caribe (2002)

Fuente: OPS 2005.

Grfico 2. Mortalidad infantil en Venezuela

Fuente: MSDS (varios aos)

1 Para el momento de la redaccin de este captulo, las ltimas cifras de mortalidad disponible eran las correspondientes al Anuario de Mortalidad del ao 2003 (MSDS, 2003).

2 Todas las cifras de mortalidad corresponden al Anuario de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social del ao respectivo mencionado.

muertes por 1000 nvr

muertes por 1000 nvr

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Entre el ao 2001 y el ao 2003, la mortalidad infantil aument casi 5%. Y ha aumentado en los menores de 28 das (1,77%), pero ha aumen-tado mucho ms en los nios entre 1 y 11 meses de edad. En este lti-mo grupo la mortalidad ha aumentado casi 10%. De especial gravedad es el aumento dramtico en la mortalidad de nios entre 1 y 11 meses en el ltimo ao disponible: ms de 16%.

Las causas del aumento en la mortalidad de nios entre 1 y 11 meses son harto conocidas. En su gran mayora estn relacionadas con enfer-medades de origen infeccioso y asociadas a pobres condiciones de vida. Esta realidad es lamentablemente confirmada al revisar las causas del aumento de la mortalidad en este grupo de nios.

Las muertes infantiles por gastroenteritis, desnutricin y neumonas han aumentado entre el ao 2002 y 2003 (Grficos 3, 4 y 5). En el ao 2003 la mortalidad por diarreas aument 33,3%. Esto es, 1.110 nios que murieron por diarreas (372 ms que en el ao 2002). La mortalidad por neumonas aument 37,2%.

Tambin en 2003 murieron 443 nios (entre 1 y 11 meses de edad) por desnutricin. Esta cifra representa un aumento de 135 defunciones con respecto al ao 2002, y 149 defunciones con respecto al ao 2001. De manera que la mortalidad por desnutricin ahora es tan frecuente como era en 1998. Entre el ao 2002 y el ao 2003, la mortalidad por desnu-tricin aument casi 41% en este grupo de nios.

La razn de mortalidad materna se ha mantenido prcticamente sin variaciones entre 1982 y 2003 (Grfico 6). Ello es especialmente pre-ocupante cuando sabemos que el 95% de estas muertes maternas son completamente prevenibles. Desde 1998 se ha producido un aumento de 13%. En efecto, en 1998 murieron 51 mujeres por cada 100.000 na-cidos vivos registrados por causas relacionadas con el embarazo, parto y el perodo postparto. En el ao 2003, esta cifra ascendi a 57 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos registrados. Esto significa que en el ao 2003 muri una mujer diariamente por causas relacionadas con la mor-talidad materna.

EnfErMEdadEs EndMicas

Corresponde al grupo de enfermedades vinculadas con la presencia de vectores especficos (tal es el caso de la malaria o el dengue) o factores climticos (parasitosis intestinales, por ejemplo).

Algunas de estas enfermedades se encuentran en fase epidmica, como es el caso de la malaria. En el ao 1998 tuvimos 21.863 casos de mala-ria.3 En el ao 2002, el total de casos ascendi a 29.337. En el ao 2003

3 Todas las cifras de casos de malaria y dengue provienen del Boletn Epidemiolgico Semanal elaborado por el Ministerio de Salud (varios aos).

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Grfico 3. Mortalidad por gastroenteritis (menores de un ao)

Fuente: MSDS (varios aos)

Grfico 4. Mortalidad por desnutricin (menores de un ao)

Fuente: MSDS (varios aos)

Grfico 5. Mortalidad por neumonas (menores de un ao)

Fuente: MSDS (varios aos)

Grfico 6. Razn de mortalidad materna, Venezuela (1970-2003)

Fuente: MSDS (varios aos)

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tuvimos 31.186 casos. El ao 2004 cerramos con 46.244 casos, la segun-da cifra ms alta desde el ao 1937. Hasta el 24 de septiembre de 2005 se tenan ms casos de malaria (35.753) que los notificados en todo el ao 2003.

En el caso del dengue, los casos notificados hasta la semana 38 del ao 2005 (29.027) eran superiores a los que se reportaron en todo el ao 2004 (23.063). Tampoco se han podido erradicar algunas de estas enferme-dades como es el caso de la esquistosomiasis o la lepra.

EnfErMEdadEs crnicas

Ms del 80% de la mortalidad del pas se debe a causas crnicas, las cuales ameritarn cuidados por dcadas. En el ao 2003, las enferme-dades cardiovasculares y el cncer representaron, respectivamente, el 21,3% y 15% de las causas de mortalidad. La diabetes representa la sexta causa de mortalidad en el mismo ao (7060 defunciones por esta causa). El Grfico 7 indica que la mortalidad por diabetes ha aumenta-do entre 1998 y 2003 en todos los grupos de edades entre 50 y 74 aos. El Grfico 8 seala el incremento de la mortalidad por hipertensin en los mismos grupos de edades.

De acuerdo con el reporte ONU-SIDA de 2004, Venezuela est conside-rado como uno de los pases con las epidemias ms grandes de VIH-SIDA en el contexto de Amrica Latina (UNAIDS, 2004). Tambin exis-ten evidencias indirectas sobre el aumento de la prevalencia de enfer-medades mentales, especialmente la depresin (mayor y menor), as como las adicciones (drogas y alcohol).

cMo EnfrEnta nuEstro sistEMa dE salud Estos problEMas?En el momento actual, el sistema de salud venezolano presenta un bajo desempeo en trminos de la cobertura y calidad de los servicios que presta. En la prctica, vastos sectores de la poblacin estn excluidos del sistema.

Entre los factores que determinan este bajo desempeo se encuentran los siguientes:

No existe garanta real para cada ciudadano en el acceso a un conjunto adecuado de servicios de salud

Existe una alta fragmentacin institucional y financiera, con mltiples regmenes (muchos de ellos basados en recursos pblicos) de prestaciones.

En la prctica se ha paralizado el proceso de descentralizacin de servicios de salud que incorpor

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mejoras en la gestin y en la participacin de los ciudadanos.

La organizacin del sistema gira exclusivamente alrededor de los servicios de salud, de manera que no se aprovechan la diversas modalidades de participacin de escuelas, empresas, medios de comunicacin, entre otras instancias sociales.

En lneas generales, es un sistema de salud con limitadas capacidades para reconocer y tratar efectivamente los riesgos individuales, familia-res y colectivos.

las rEforMas propuEstas: dE Mal En pEorEl nuevo marco constitucional aprobado en 1999 estableci algunas de las pautas para modernizar el sistema de salud. Dentro de ellas, es es-pecialmente relevante la posibilidad de articular inteligentemente los recursos pblicos, tanto los provenientes de la va impositiva como aquellos que derivan de las cotizaciones de los trabajadores asegura-dos. Sin embargo, pasados casi siete aos, la Asamblea Nacional no ha

Grfico 7. Mortalidad por diabetes

Fuente: MSDS (varios aos)

Grfico 8. Mortalidad por hipertensin

Fuente: MSDS (varios aos)

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aprobado ninguna reforma sustantiva del sistema de salud. Ms an, la accin ejecutiva ha frenado la constitucin de un efectivo sistema intergubernamental. La creacin de nuevos programas, tal como es el caso de la Misin Barrio Adentro, ha aumentado la fragmentacin ins-titucional, en ausencia de transparencia en el manejo de los recursos pblicos.

En este contexto, la Asamblea Nacional aprob en primera discusin (diciembre de 2004) el Proyecto de Ley de Salud y del Sistema Pblico Nacional de Salud.4 Este proyecto, de aprobarse, constituira la legisla-cin ms daina a nuestro sistema de salud desde la creacin del Mi-nisterio de Sanidad y Asistencia Social en 1936. Al menos tres razones fundamentan la anterior afirmacin.

En primer lugar, este proyecto incorpora la posibilidad de revertir por completo la descentralizacin de los servicios de salud que se ha im-plementado desde principios de los noventa. El artculo 99 de la lti-ma versin del proyecto establece la transferencia de todos los servi-cios de salud del sector pblico al Instituto Nacional de Atencin M-dica Integral (INAMI). Esta previsin incluye tanto los servicios que no se han transferido a las gobernaciones y alcaldas (pargrafo 3 del artculo 106), como los servicios de gobernaciones y alcaldas que ya haban firmado los convenios de descentralizacin (pargrafo 4). Se indica que la reversin se realizar en un perodo mximo de seis aos. Esta disposicin eliminara la descentralizacin de manera fron-tal. Sin embargo, en los ltimos siete aos el proceso de descentrali-zacin ha sido completamente obstaculizado por parte del Ejecutivo Nacional.

El artculo 99 contradice lo sealado en el artculo 4 de la Constitu-cin de 1999 sobre la concepcin de la Repblica Bolivariana de Ve-nezuela como Estado federal descentralizado. Ms an, el artculo 99 propuesto da al traste con una de las experiencias ms exitosas de desarrollo institucional que se han realizado, no slo en el sector salud sino en el conjunto de la administracin pblica venezolana. Hasta el punto de que hoy en da los cuadros tcnicos ms capaces y experimentados se encuentran en los estados, no en el gobierno nacional. La descentralizacin se ha promovido en Venezuela desde la dcada de los cuarenta del siglo pasado, y ha contribuido, no exen-ta de limitaciones, es cierto, al fortalecimiento de nuestro sector p-blico.

En segundo lugar, el proyecto en cuestin elimina el financiamiento solidario de la salud, tal como se seala en el artculo 84 de la Consti-

4 Las observaciones realizadas en este captulo corresponden a la ltima versin del proyecto que se encuentra en la fase de la segunda discusin. La fecha de esta ver-sin es 17 de agosto de 2005.

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tucin de 1999. En efecto, el artculo 98 del mencionado proyecto esta-blece que en el caso de los trabajadores por cuenta propia y de bajos ingresos que se afilien al Sistema de Seguridad Social, en relacin al Rgimen Prestacional de Salud, el Ejecutivo Nacional podr contribuir con la parte de la cotizacin correspondiente al empleador en los tr-minos que establezca el reglamento. Ntese que se indica que el Eje-cutivo podr, no est obligado. Es decir, los trabajadores del sector informal o los desempleados podran terminar cancelando la totalidad de la contribucin, a diferencia de los trabajadores formales que coti-zarn slo el 20% (el otro 80% es cancelado por el empleador). Esta orientacin contradice frontalmente la tendencia moderna del finan-ciamiento de los sistemas de salud: justamente preocuparse por finan-ciar a aquellos con menor previsin social o desempleados. Aquellos que justamente se enferman ms.

En tercer lugar, el proyecto no asume las tendencias modernas en el manejo de la administracin pblica. Se establece la creacin del men-cionado Instituto Nacional de Atencin Mdica Integral (INAMI) el cual solamente tiene 26 competencias, entre las cuales se encuentra la ad-ministracin de todos los centros de atencin mdica pblicos del pas. Es poco probable que el actual Ministerio de Salud (MS)5 conozca cun-tos son esos servicios ni mucho menos el financiamiento que reciben. Tambin debe sealarse que estos intentos tienen antecedentes en nues-tro sistema de salud. En efecto, la Ley del Sistema Nacional de Salud, aprobada por unanimidad en 1987 por el Congreso Nacional, estableci un plazo de diez aos para realizar una tarea similar. Al cabo de dicho perodo no se produjo ningn avance.

De manera que este proyecto, slo tomando en cuenta los puntos ante-riores, coloca a nuestro sistema de salud en la direccin contraria a la modernidad, esto es: un sistema centralizado, con financiamiento ase-gurado para una minora (recordemos que menos de la mitad de la fuer-za de trabajo est en el sector formal y que tenemos un desempleo su-perior a 10%) y con una complejidad institucional que lo har ms r-gido e inefectivo. En pocas palabras, una Ley para el atraso.

la otra dirEccin: un sistEMa dE salud ModErnoEl pas requiere un sistema de salud moderno, que concrete la garanta del acceso a servicios de salud de calidad a todos los habitantes del pas, independientemente de su condicin econmica, social o laboral.

5 El Ministerio de Salud fue creado a travs del Decreto N 3.753, mediante el cual se dicta la Reforma Parcial del Decreto sobre Organizacin y Funcionamiento de la Ad-ministracin Pblica Central. El Ministerio de Salud sustituye al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS).

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Las polticas implementadas en las ltimas dos dcadas han dejado enseanzas (Gonzlez, 2001). Hemos aprendido que cambios institu-cionales progresivos, como la descentralizacin, han trado mejoras en la prestacin de servicios y en la fortaleza institucional. Tambin apren-dimos que las propuestas excluyentes, especialmente en el financia-miento, han sido rechazadas por muchos sectores de la sociedad.

La definicin de las opciones de reforma en el sistema de salud de Ve-nezuela debe tomar en cuenta tanto las acciones al interior del sistema de salud como las acciones en otros mbitos de polticas que son espe-cialmente relevantes, como por ejemplo: sistema educativo, sistema de servicios bsicos y de saneamiento ambiental, sistema demogrfico, y el sistema econmico. En lneas generales, los objetivos de la reforma deben ser el aumento de la cobertura de los servicios prestados espe-cialmente por las instituciones pblicas y la introduccin de mejoras sostenidas en la calidad de la prestacin.

La viabilidad y sostenibilidad de la reforma del sector dependen tam-bin de la influencia de los siguientes factores: 1. estabilizacin del crecimiento econmico con creacin de empleo, especialmente en el sector formal, 2. desarrollo en paralelo de reformas de la administra-cin pblica orientadas al desempeo con la incorporacin de nuevos mecanismos de asignacin de recursos y mejoramiento de la gestin pblica, 3. coordinacin de acciones con el sector privado, especial-mente en las reas de financiamiento, prestacin de servicios, y pro-duccin de insumos y tecnologas, y 4. consolidacin de la descentra-lizacin especialmente en los aspectos institucionales y fiscales.

los caMbios fundaMEntalEs

Para contar con un sistema de salud moderno requerimos cambios fun-damentales en las reas de financiamiento, organizacin, y prestacin de servicios.

financiaMiEnto

Las reformas financieras deben apuntar a la coordinacin del financia-miento pblico para garantizar la cobertura universal independiente-mente de la capacidad de pago. La premisa que fundamenta esta orien-tacin es el rol indelegable que tiene el sector pblico en la optimiza-cin de la inversin social especialmente en el sector salud. Para ello es fundamental la coordinacin de las tres fuentes de recursos pbli-cos ms importantes como son: los recursos fiscales transferidos di-rectamente al Ministerio de Salud (MS); las contribuciones de la segu-ridad social, especialmente las del IVSS; y los recursos fiscales asigna-dos a los estados y municipios como transferencias intergubernamen-tales (situado constitucional).

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Se propone un sistema financiado mayoritariamente por recursos pbli-cos, sin perjuicio de que coexista con fuentes privadas complementarias. Los recursos pblicos debern provenir mayoritariamente de impuestos generales, aunque se debe mantener el componente contributivo. Esta es la tendencia que han seguido los sistemas de salud de los pases desa-rrollados, especialmente en Europa Occidental y Canad.

La coordinacin del financiamiento pblico supone reconocer, en pri-mer lugar, que una proporcin importante de la poblacin econmica-mente activa realiza contribuciones a la seguridad social a travs del IVSS o de otras instituciones de seguridad social. Sin embargo, estas contribuciones son insuficientes para compensar los costos de las pres-taciones. En el caso especfico del IVSS se ha producido un financia-miento proveniente de los fondos pensionales que han debido ser acu-mulados. Por lo tanto, las contribuciones en realidad son deficitarias. Sin embargo, cualquier esfuerzo de coordinacin no puede desconocer la aspiracin de los sectores que realizan contribuciones para contar con servicios adecuados en trminos de cobertura y calidad. En con-secuencia, se impone una revisin exhaustiva del potencial contribu-tivo con relacin a los costos reales de los servicios. Los costos de las prestaciones que no pudieran ser sufragados por la va contributiva po-dran ser compensados por la va fiscal a travs de convenios o arreglos especficos.

Es necesario avanzar hacia la determinacin de un presupuesto global pblico que establezca las posibilidades de financiamiento tanto por la va contributiva como por la va fiscal. Es muy posible que se deba man-tener por un largo perodo de tiempo ambos tipos de contribuciones. La manera como se podrn ir reduciendo las contribuciones depender de las capacidades institucionales y polticas y de la utilidad y efectividad de algunos arreglos parciales. Por ejemplo, la separacin del Fondo de Atencin Mdica del IVSS y su financiamiento depende de los arreglos que se establezcan entre aquellos que financian y reciben servicios, lo cual incluye tanto a los trabajadores como a los empresarios. La estrate-gia de financiamiento debe evitar la dependencia de los recursos fisca-les a menos que ello sea acordado por sus integrantes.

La coordinacin del financiamiento pblico supone el reconocimiento y estmulo para la existencia de mltiples regmenes compatibles con los objetivos generales del sistema. Es decir, se pretende que el finan-ciamiento pblico sea discriminado y conocido, aunque ello no impli-que su unificacin. La consolidacin de un sistema de esta naturaleza debe descansar sobre el conocimiento detallado de los aportes indivi-duales y familiares as como de los servicios recibidos, los costos de estos servicios y los aportes fiscales en el caso de que los hubiera. Todo ello puede hacerse sin necesidad de crear nuevas instituciones y sin unificar los fondos pblicos.

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La determinacin de los servicios de salud a financiar con recursos pblicos, deber realizarse segn los requerimientos de los ciudadanos (en trminos de la morbi-mortalidad y otros aspectos epidemiolgicos) y las posibilidades de intervenciones preventivas. Se deber crear un Comit de Prestaciones de Salud que aprobar los nuevos servicios (me-dicamentos, tecnologas, procedimientos) de acuerdo con criterios de costo-efectividad. La responsabilidad del Ministerio de Salud en la co-ordinacin de estas funciones abarca tanto el seguimiento como la pro-gramacin y evaluacin de la inversin pblica.

Especial relevancia reviste la ordenacin de los recursos pblicos que financian los regmenes especiales, tanto de la administracin pblica como la descentralizada. La articulacin inteligente del financiamien-to de estos regmenes, en el marco de una poltica general para todo el sistema, contribuir a mejorar la efectividad y eficiencia de estos ml-tiples regmenes.

organizacin

Las reformas organizativas deben consolidar un sistema interguberna-mental de salud basado en la corresponsabilidad y coordinacin de los niveles involucrados (nacional, estadal y municipal).

El funcionamiento adecuado de un marco general de descentralizacin debe fortalecerse. Por ejemplo, los presupuestos asignados a cada estado deben elaborarse de acuerdo con pautas ms exigentes en cuanto a la definicin de problemas y prioridades de salud y al seguimiento de las acciones o pro-gramas de acuerdo con indicadores de desempeo y eficiencia. Tal reque-rimiento es fundamental para que las responsabilidades de estados y mu-nicipios, as como del nivel central, sean plenamente cumplidas.

La consolidacin del sistema intergubernamental de salud supone la definicin e implementacin de criterios de asignacin vinculados con aspectos poblacionales y epidemiolgicos para poder incorporar las diferencias de cada estado y municipio. Paralelamente, se deben forta-lecer y optimizar los procesos de planificacin, seguimiento y evalua-cin tanto en el nivel central como en los estados. Desde esta perspec-tiva es crucial que los presupuestos se conviertan en expresin de con-venios plurianuales de planificacin de la inversin pblica.

La consolidacin de este sistema intergubernamental de salud implica la conversin del Ministerio de Salud (MS) en una instancia funda-mentalmente coordinadora y estratgica. Para ello, el Ministerio de Sa-lud debe concentrarse en la definicin de estrategias nacionales y estar atento a la efectividad, equidad y eficiencia general del sistema. Desde esta perspectiva, el Ministerio de Salud debe acompaar la gestin de los niveles estadales y locales y coordinar la incorporacin y evalua-cin de nuevas tecnologas.

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prEstacin dE sErVicios

Desde el punto de vista de las prioridades de atencin, Venezuela pre-senta una combinacin de intervenciones relacionadas con la preven-cin de enfermedades infecciosas y nutricionales, as como aquellas relacionadas con enfermedades crnicas. Tal combinacin se debe a que en Venezuela coexisten dos patrones epidemiolgicos. El primero de ellos es caracterstico de los pases en las primeras fases de la tran-sicin epidemiolgica. El segundo es el caracterstico de aquello pases en los cuales se encuentran grupos poblacionales con afecciones com-patibles con las del mundo desarrollado. De hecho, en Venezuela, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares y los diferentes tipos de cncer han sido las principales causas de mortalidad desde hace ms de veinte aos. Sin embargo, las deficiencias en la atencin de ambos tipos de problemas exigen nuevas estrategias y prioridades.

Dentro de las prioridades de atencin para las prximas etapas del sistema de salud de Venezuela se encuentran, en primer lugar, las relacionadas con el rea de servicios materno-infantiles tales como los programas de suplementacin nutricional, la cobertura de inmu-nizaciones a la poblacin materno-infantil, la atencin prenatal y el mejoramiento de la calidad de la atencin del parto. En segundo lu-gar, se debe enfatizar el mejoramiento del control de las enfermeda-des endmicas como la malaria, dengue, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, y tuberculosis. Algunas de las enfermedades end-micas pueden ser erradicadas del pas si se logra combinar la detec-cin precoz con el tratamiento adecuado y la realizacin de activi-dades de tratamiento preventivo y profilaxis. Tal es el caso de la le-pra (ya est en fase de erradicacin), la esquistosomiasis y la onco-cercosis. En tercer lugar, deben fortalecerse los programas de control y prevencin de enfermedades crnicas tales como las cardiovascu-lares, cncer, diabetes, y accidentes. Finalmente, debe tambin en-fatizarse la prevencin y control de enfermedades con caractersti-cas infecciosas que se comportan como crnicas por sus efectos, como es el caso del VIH-SIDA.

El principal reto de las nuevas estrategias de prevencin y control es la diversificacin de los espacios de accin. Ello equivale a considerar tambin todo un conjunto de servicios e instituciones fuera del sistema de salud tales como escuelas, medios de comunicacin, asociaciones diversas, organizaciones relacionadas con el saneamiento ambiental, entre otras. La definicin de servicios y tratamientos debe incluir to-dos aquellos que pueden ser prestados por estas instituciones, especial-mente en lo que se refiere a la informacin y educacin de la comuni-dad y de los pacientes.

Otro reto no menos exigente es la redefinicin de las instituciones de servicios en el sector a travs del concepto de redes autnomas. Tales

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redes autnomas superan la visin restringida entre servicios ambula-torios y hospitales. Se trata de conformar redes de servicios en los cua-les el usuario pueda recibirlos de acuerdo con el grado de complejidad involucrado. Tal concepto ha estado presente en muchos de los avances recientes, especialmente en algunos pases de la regin. Sin embargo, el nfasis que queremos colocar est en la capacidad que tendran es-tas redes para convertirse en las unidades de asignacin de recursos y de prestacin ordenada de los servicios previamente determinados en los procesos de planificacin y presupuesto. En otras palabras, las re-des autnomas constituyen el escenario natural para la incorporacin de modalidades experimentales de prestacin y de gestin.

Desde esta perspectiva, tanto los sectores pblicos como privados tie-nen el reto de reorganizar sus cadenas de servicios con el objeto de asignar recursos de acuerdo con el desempeo de cada una de estas unidades de prestacin. De esta manera, se podra avanzar hacia es-quemas de separacin de las funciones de financiamiento y prestacin, especialmente en los mbitos de los estados. Obviamente, la organiza-cin de redes autnomas supone un gran esfuerzo de reformulacin de las relaciones entre las burocracias y los gremios que interactan en ellas, as como la incorporacin de modalidades de relacin con el sec-tor privado y con otras esferas pblicas (tradicionalmente consideradas externas al sector salud).

La prestacin de servicios estimular la combinacin de proveedores pblicos y privados, segn las particularidades geogrficas e institu-cionales. Tambin debern implementarse mejoras en la efectividad y eficiencia del sistema privado de seguros de salud.

La prestacin de servicios de salud tambin debe enfatizar la partici-pacin de instituciones educativas, laborales, y medios de comunica-cin, con el objeto de favorecer la prevencin y diagnstico precoz de los problemas de salud. Es fundamental que este sistema promueva el nfasis en el cuidado integral de los ciudadanos, a travs de los dife-rentes niveles de atencin y en todas las fases de la vida.

Finalmente, debe ser responsabilidad del Ministerio de Salud la reali-zacin de una articulacin ms adecuada entre los sectores pblicos y privados de la salud. Esta tarea debe combinar el cumplimiento de las siguientes funciones: en primer lugar, debe establecerse un marco de responsabilidades para garantizar el financiamiento general del sistema de salud. En segundo lugar, debe promoverse el intercambio de expe-riencias de gestin y de definicin de prioridades en ambos subsistemas. Ello puede significar, incluso, la implementacin de intervenciones con-juntas en reas consideradas como prioritarias. En tercer lugar, ambos subsistemas pueden coadyuvar para facilitar informacin sobre tecno-logas y medicamentos, as como en la integracin de esfuerzos en la in-vestigacin y la prestacin de servicios especializados. Finalmente, la

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accin mancomunada de ambos sectores es crucial para mejorar la in-formacin de la comunidad con relacin a los riesgos a la salud.

funcionEs y niVElEs dEl sistEMa dE salud

La Tabla 1 presenta una propuesta de organizacin del sistema de sa-lud en tres niveles. Para cada uno de estos niveles se distinguen fun-ciones tales como: rectora, financiamiento, organizacin, prestacin de servicios y monitoreo.

Nacional (Representado por MSDS y adscribe el Fondo de Atencin Mdica del IVSS)

Estadal (Direcciones Estadales de Salud)

Redes Locales de Servicios de Salud (Municipios o Mancomunidades Municipales)

Rectora Coordinacin general del sistema Legislacin bsica Prioridades de intervencin nacionales Define uso de tecnologas y medicamentos Acuerda con los estados los planes y presupuestos anuales o plurianuales Acuerda con los estados e instituciones educativas en infraestructura y en formacin de recursos humanos (pre y postgrado) Salud internacional (migracin, fronteras)

Prioridades de intervencin estadal Legislacin subsidiaria Organizacin de servicios de salud en el estado (acreditacin y planificacin) Define el conjunto de servicios y los recursos asignados a distritos sanitarios

Gestin de servicios, beneficios y programas de salud Criterios de desempeo de los servicios de salud

Financiamiento Pblico (a predominio de impuestos generales) Conjunto adecuado de prestaciones de salud para toda la poblacin

Vinculado a la poblacin, caractersticas epidemiolgicas y desempeo de los distritos sanitarios

Vinculado a la poblacin, caractersticas epidemiolgicas y desempeo de Redes Locales

Organizacin Sistema Intergubernamental de Salud Comit Inter-gubernamental de Planificacin y Gestin

Servicio Estadal de Salud Distritos Sanitarios (Redes Locales de Servicios de Salud)

Servicios organizados de acuerdo con el nivel de complejidad Coordinacin con gobiernos municipales

Prestacin del Servicio Comits tcnicos para problemas especficos de salud (SIDA, tuberculosis, por ejemplo) Instancias especializadas (evaluacin de tecnologas y medicamentos, acreditacin Servicios de atencin de alta complejidad tec.

Servicios especializados para toda la poblacin del estado

Combinacin de prestadores pblicos y privados Asociacin con servicios educativos, empresas y medios de comunicacin

Monitoreo Coordina el seguimiento de: 1) la atencin integral a personas y 2) programas de salud Seguimiento de condiciones de salud Evaluacin de programas nacionales

Seguimiento del desempeo de los distritos sanitarios Evaluacin de programas en el nivel estadal

Seguimiento de programas especficos

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El primer nivel corresponde al mbito nacional. En este nivel, la fun-cin de rectora es ejercida por el Ministerio de Salud (MS). El Fondo de Atencin Mdica del IVSS sera adscrito al Ministerio de Salud, pre-via reforma de sus mecanismos de financiamiento y de la organizacin de sus servicios.

Las funciones de rectora del Ministerio de Salud incluiran las siguien-tes: coordinacin general del sistema de salud, formulacin y supervi-sin de la legislacin bsica del sistema, definicin de prioridades de intervencin nacionales, definicin del uso de tecnologas y medica-mentos, coordinacin de la asignacin de recursos con los estados a travs de presupuestos plurianuales, coordinacin de la inversin en infraestructura con los estados, as como con las instituciones educa-tivas en lo relacionado con la formacin de recursos humanos, y ela-boracin y revisin de las normas de salud pblica internacional.

En el nivel nacional, corresponde al Ministerio de Salud la coordina-cin de la asignacin de recursos pblicos en el marco de las respecti-vas relaciones de coordinacin con los otros entes pblicos. Tambin corresponde al Ministerio de Salud la coordinacin del Comit de Pres-taciones de Salud. Asimismo, el Ministerio de Salud es el ente de co-ordinacin del Sistema Intergubernamental de Salud. Para esta ltima funcin se crear el Comit Intergubernamental de Planificacin y Ges-tin, en el cual participan los entes pblicos que forman parte del sis-tema de salud.

En el nivel nacional, funcionarn Comits Tcnicos en reas especfi-cas (tuberculosis, VIH-SIDA, por ejemplo), as como instancias espe-cializadas de evaluacin de tecnologas y medicamentos, y acreditacin de profesionales y servicios. Tambin se plantea que existan servicios de alta complejidad tecnolgica bajo la direccin del Ministerio de Sa-lud. El monitoreo y evaluacin en este nivel se concentrar en la aten-cin integral a personas y en los programas de salud prioritarios en el mbito nacional.

En el nivel estadal, el sistema estar bajo la responsabilidad de las Di-recciones Estadales de Salud, o las instancias que cumplan estas fun-ciones. En el mbito de la rectora, las Direcciones Estadales de Salud estarn a cargo de las prioridades de intervencin estadal, as como de la legislacin subsidiaria. Tambin estarn responsabilizados de los procesos de planificacin y acreditacin, y de la asignacin de servi-cios a las redes de servicios, a travs de los respectivos distritos sani-tarios. El financiamiento de los servicios en este mbito est vinculado con las realidades epidemiolgicas. La organizacin se realizar a tra-vs de la consolidacin de los Servicios Estadales y de los Distritos Sa-nitarios. Los servicios especializados estarn organizados para cubrir los requerimientos de la poblacin en ese mbito geogrfico. El segui-miento y evaluacin en este nivel estar concentrado en el desempeo

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de los Distritos Sanitarios y de programas especficos aplicados en el mbito estadal.

El tercer nivel del sistema est conformado por las Redes Locales de Servicios de Salud. Estas redes son las encargadas de la gestin de los servicios y programas. Para ello deben establecerse indicadores de des-empeo en cada una de ellas, y para cada uno de los servicios que las conforman. Los servicios debern organizarse de acuerdo con las ne-cesidades de salud de la poblacin y la complejidad tecnolgica asocia-da a la satisfaccin de esos requerimientos. Es tarea central el estable-cimiento de acuerdos con los gobiernos municipales y otras institucio-nes en el mbito pblico o privado. Es una funcin muy relevante de estas redes la prestacin de servicios a travs de la combinacin de prestadores pblicos y privados, as como el desarrollo de alianzas con instituciones educativas, empresas y medios de comunicacin, entre otras. El seguimiento y evaluacin en este nivel estar concentrado en programas de salud especficos.

En pErspEctiVaLa encrucijada del sistema de salud es clara. Las decisiones que se to-men en los prximos tiempos configurarn la efectividad del sistema de salud. Las opciones propuestas requieren consensos sostenibles en-tre los actores del sistema de salud. Es crtico aprovechar todas las po-sibilidades para concretar estos cambios. La voluntad para establecer acuerdos ser, sin lugar a dudas, la clave de cambios perdurables.

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