ese hospital regional jose david padilla villafaÑe nit

8 de marzo de 2016 13:02:46FECHA DE ATENCIONFOLIO N° 1

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HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS

Nit: 892.300.445-8

SubsidiadoRegimen:CAJACOPI VIG ACTEntidad:

DATOS DE AFILIACIÓN

08/03/2016 12:45 p.m.Fecha Ingreso:190723Ingreso:LA GLORIAProcedencia:

3217426981Telefono:CORREGIMIENTO DE SIMAÑADireccion:22/07/1940Fecha Nacimiento:

SolteroEstado Civil:MasculinoSexo:76 Años \ 1 Meses \ 2 DíasEdad:

13765015DOCUMENTO / HISTORIAFLAVIO GOMEZNombre Paciente:

DATOS PERSONALES

ESE HOSPITAL REGIONALJOSE DAVID PADILLA VILLAFAÑE

CUADRO 5 HORAS DOLOR TORACICO DERECHO ASOCIADO DISNEA CONSULTO CENTRO SALUD SIMAÑA REMITEN A VALORACIONESPECIALIZADA

ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE LA CONSULTADOLOR EN EL PECHO

001 MEDICINA GENERALEspecialidad Tratante :

ANTECEDENTES

OBSERVACIONESFECHATIPO

HTA LOSARTAN08/03/2016Médicos

EXTABAQUISMO HACE 15 AÑOSNinguno08/03/2016Tóxicos

REVISION POR SISTEMASCabeza y Organos de losSentidos :

Cardio - Pulmonar :

Abdomen :

REFERIDO EA

Genito - Urinario :

Extremidades:

Neurologico :

Piel y Faneras :

EXAMEN FISICO

Signos Vitales

TA 170 110/ mm Hg TAM : 130,00

mm Hg FC : 92 x min FR : x min40 Escala de Dolor

Glucometria

PerfusionS02Temperatura ° C

%

seg36,0 86 < 2

Respuesta Verbal :

Estado de Conciencia

Apertura Ocular :

PVC

Glasgow :Respuesta Motora :

Alerta

Espontanea 4 Orientación 5 Obedece Ordenes 6 15

Talla IMCPeso 52 Kgs ,00

Estado General : DISNEICO QUEJAMBROSO

Cuello :

Torax y Cardio - Pulmonar :

Abdomen :

Genito - Urinario :

Extremidades:

METAS :

INGURGITACION YUGULAR GIII

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS TAQUICARDICOS RESPIRATORIO MURMULLO VESICULAR DISMINUIDOAMBOS PULMONES

NORMAL

NORMAL

SIN EDEMAS

PLAN TERAPEUTICO :

ANALISIS :

1.OBSERVACION URGENCIAS UCI2.NADA VIA ORAL3.D5%AD 25O CC MAS NITROGLICERINA 25 MG A 7 CC HORA4.FUROSEMIDA 40 MG IV AHORA5.MORFINA 10 MG A 10 CC CON AD APLICAR 3 CC IV AHORA6.CARVEDILOL 6.35 MG VO AHORA7.ENOXAPARINA 40 MG SC DIA8.OXIGENO POR VENTURY FIO2 50%9.SS RX TORAX PORTATIL ELECTROCARDIOGRAMA TROPONINA I CREATININA10.VALORACION MEDICINA INTERNA11.SONDA VESICAL A CISTOFLO

SDR SECUNDARIO EDEMA PULMONAR AGUDO VS EXACERBACION BRONQUITIS CRONICA

---Dolor No

24,0000

S

G FIO2:

%

mg/dl

mmH2O

Cabeza y Organos de lossentidos :

OXIGENO POR CANULA NASAL

Neurologico: NORMAL

Piel y Faneras: NORMAL

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL REGIONAL DE AGUACHICA JOSE DAVID PADILLA VILLAFAÑE] NIT [892300445-8]

Fecha de Impresión: martes, 23 agosto 2016 Usuario: EJVELEZ

De acuerdo a lo establecido en la Resolución 1995/1999 Art. 18, La Historia Clinica Electronica no Contiene Ni Firma, Ni sello.

Actividad Física:

Recomendaciones:

Dieta:

INDICACIÓN DE SALIDA


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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES


1.OBSERVACION URGENCIAS UCI2.NADA VIA ORAL3.D5%AD 25O CC MAS NITROGLICERINA 25 MG A 7 CC HORA4.FUROSEMIDA 40 MG IV AHORA5.MORFINA 10 MG A 10 CC CON AD APLICAR 3 CC IV AHORA6.CARVEDILOL 6.35 MG VO AHORA7.ENOXAPARINA 40 MG SC DIA8.OXIGENO POR VENTURY FIO2 50%9.SS RX TORAX PORTATIL ELECTROCARDIOGRAMA TROPONINA I CREATININA10.VALORACION MEDICINA INTERNA11.SONDA VESICAL A CISTOFLO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

TIPOPRINCIPALDESCRIPCION DXNOMBRECODIGO

EMERGENCIA HIPERTENSIVAHIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)I10X Presuntivo

EDEMA PULMONARJ81X Presuntivo

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CONEXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA

J441 Presuntivo

PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONNOMBRECANTIDAD

.DEXTROSA 5% EN AGUA DESTILADA SOLUCION INYECTABLE X 500ML1

.NITROGLICERINA 50MG SOLUCION INYECTABLE1

.FUROSEMIDA 20 mg SOLUCION INYECTABLE2

.MORFINA 10 mg SOLUCION INYECTABLE1

.HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR(ENOXOPARINA) 40 mg SOLUCIONINYECTABLE

1

EXAMENES SOLICITADOS

OBSERVACIONESNOMBRE

PORTATILRX TORAX PA O PA Y LATERAL REJA COSTAL

ELECTROCARDIOGRAMA

CREATININA SUERO ORINA Y OTROS

TROPONINA T

INDICACIONES MEDICAS

OBSERVACIONESNOMBRE

Urgencias_Observacion 1.OBSERVACION URGENCIAS UCI2.NADA VIA ORAL3.D5%AD 25O CC MAS NITROGLICERINA 25 MG A 7 CC HORA4.FUROSEMIDA 40 MG IV AHORA5.MORFINA 10 MG A 10 CC CON AD APLICAR 3 CC IV AHORA6.CARVEDILOL 6.35 MG VO AHORA7.ENOXAPARINA 40 MG SC DIA8.OXIGENO POR VENTURY FIO2 50%9.SS RX TORAX PORTATIL ELECTROCARDIOGRAMA TROPONINA I CREATININA10.VALORACION MEDICINA INTERNA11.SONDA VESICAL A CISTOFLO





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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES


ESE HOSPITAL REG. DE AGUACHICA JOSE DAVID PADILLA VILLAFAÑEConsulta Externa:Entrega Imágenes Diagnósticas:

Sitio:Con:Pedir Cita en:

PROXIMO CONTROL

Actividad Física:

RIOS MORA ELDER HERNANDOProfesional:

68398R . M .:

MEDICINA GENERAL




Fecha Actual : martes, 23 agosto 2016

SOLICITUD DE EXAMENES Y MEDICAMENTOS

HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES



TIPOPRINCIPALOBSERVACIONESNOMBRECODIGO



PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONESNOMBRE


PORTATILRX TORAX PA O PA Y LATERAL REJA COSTAL

MEDICINA GENERAL

1098625056R . M .:

SOLANO FABRE CARMEN CRISTINAProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO

.CARVEDILOL 6.25 mg TABLETA1

OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA GENERAL

1082922408R . M .:

RAMOS ARMESTO HERNAN DAVIDProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO


OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA GENERAL

1082922408R . M .:

RAMOS ARMESTO HERNAN DAVIDProfesional:





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HISTORIA CLÍNICAEVOLUCION ESPECIALISTA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES


ANTECEDENTES




SUBJETIVO

OBJETIVO

Adulto mayor de 75 años con antecedente de HTA y extabaquismo pesado, quién consultó por cuadro de 5 horas deevolución de dolor torácico derecho asociado a disnea. Al ingreso con cifras tensionales elevadas, desaturado, con IY gradoIII. Se consideró cuadro de edema agudo de pulmón vs exacerbación de bronquitis crónica. EKG en ritmo sinusal, sin signosde isquemia o necrosis, radiografía de tórax con dilatación de aorta ascendente y descendente, radiopacidad en arco medioizquierdo, signos de atrapamiento de aire, dextrocardia?, troponina I negativa, creatinina ligeramente elevada. En el momentohemodinamicamente estable, TA: 113/79 mmHg, FC: 102 lpm, FR: 26 rpm, T: 36.6 °C, SatO2: 97% con ventury, afebril,hidratado, con mejoría del patrón respiratorio y del dolor torácico, sin embargo persiste taquipneico con uso de músculosaccesorios. Se considera paciente con edema agudo de pulmón, se continua observación estricta de estado hemodinámico,se modifica manejo farmacológico.

ANALISIS

003 MEDICINA INTERNAESPECIALIDAD TRATANTE :

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10




J441 Presuntivo


PLAN DE TRATAMIENTO


|AMINOFILINA 250 mg/10 ml SOLUCION INYECTABLE1

|FUROSEMIDA 20 mg SOLUCION INYECTABLE1

INDICACION MEDICA

OBSERVACIONESNOMBRE

Urgencias_Observacion Morfina 3 cc IV ahoraAminofilina amp 250 mg + furosemida amp 20 mg, aplicar mezcla IV directa.Furosemida 10 mg IV cada 8 horasAminofilina amp 250 mg IV cada 12 horasResto de manejo sin cambios.


Fecha de Impresión: martes, 23 agosto 2016Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: EJVELEZ


TAMAYO DESTRADE OMARProfesional:

487292R . M .:

MEDICINA INTERNA






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO


OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA GENERAL

.R . M .:

MEZA COLL CARLOS CESARProfesional:




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HISTORIA CLÍNICA NOTA MEDICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES



ESPECIALIDAD TRATANTE:

NOTA MEDICA:

PACIENTE QUE HACIA LAS 2 PM HACE EPISODIO DE DIFORESIS ASOCIADO A DIFICULTAD PARA RESPIRAR.

AL EXAMEN FISICO DISNEICO, CRIODIAFORETICO, TAQUIPNEICO, SAT O2 79 %, TA: 170/100.

SE CONSIDERA SDR ASOCIADOA EDEMA AGUDO DE PULMON, SE INDICA DOSIS ADICIONAL DE DIURETICO, O2 POR VENTURY YVIGILANCIA PATRON RESPIRATORIO.

CON EL MANEJO DIURETICO SE LOGRA MEJORAR CIFRAS DE SAT, ESTABILIZACION DEL PATRON RESPIRATORIO Y CONTROL DE CIFRASTENSIONALES. POR LO CUAL SE INDICA MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES Y SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA.

ANTECEDENTES




PLAN DE TRATAMIENTO





PROXIMO CONTROL

Actividad Física:

Recomendaciones:

Dieta:


MEDICINA GENERAL

1098625056R . M .:

SOLANO FABRE CARMEN CRISTINAProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO

|AMINOFILINA 240 mg SOLUCION INYECTABLE1

OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA INTERNA

487292R . M .:







HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO


|AMINOFILINA 240 mg SOLUCION INYECTABLE1



OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA GENERAL

20499R . M .:

GUTIERREZ JIMENEZ LIDA MADLEENKEOMA

Profesional:




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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES



ESPECIALIDAD TRATANTE: 1

NOTA MEDICA:

PACIENTE REFIERE DOLOR URENTE EN EPIGASTRIO, SE INDICA OMEPRAZOL 4 0MG IV AHORA. EKG, TROPONINA I CONTROL PARADESCARTAR IAM

001 MEDICINA GENERAL

ANTECEDENTES




PLAN DE TRATAMIENTO


,OMEPRAZOL 40 mg POLVO ESTERIL PARA INYECCION1


OBSERVACIONESNOMBRE

AHORAELECTROCARDIOGRAMA

AHORATROPONINA T



PROXIMO CONTROL

Actividad Física:

Recomendaciones:

Dieta:


MEDICINA GENERAL

1062875054R . M .:

MARTINEZ CAMPO LAURA EVAProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO



OBSERVACIONESNOMBRE


MEDICINA GENERAL

20499R . M .:


Profesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONESNOMBRE


0ELECTROCARDIOGRAMA

MEDICINA GENERAL

20499R . M .:


Profesional:





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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES


ANTECEDENTES




SUBJETIVO

OBJETIVO

Adulto mayor de 75 años con antecedente de HTA y extabaquismo pesado, quién consultó por cuadro de 5 horas deevolución de dolor torácico derecho asociado a disnea. Al ingreso con cifras tensionales elevadas, desaturado, con IY gradoIII. Se consideró cuadro de edema agudo de pulmón y se inició manejo para el mismo. EKG en ritmo sinusal, sin signos deisquemia o necrosis, radiografía de tórax con dilatación de aorta ascendente y descendente, radiopacidad en arco medioizquierdo, signos de atrapamiento de aire, dextrocardia?, troponina I inicial y de control negativa, creatinina ligeramenteelevada. Durante ronda médica se documenta paciente con hipertonía generalizada, supraversión de la mirada, sialorrea ypérdida del conocimiento, se ordenó paso de dosis de diazepam e impregnación con fenitoína. Posterior al episodio pacientecon taquicardia sinusal sostenida (130-140 lpm) desaturado con oxígeno a alto flujo (ventury 50% con sato2 70-75%),hipotenso (PAM 50). Se procede a realizar intubación orotraqueal con tubo 7.5 para inicio de ventilación mecánica, se ordenainicio de inotrópico y ante sospecha de sobreinfección bacteriana pulmonar se inicia manejo antibiótico. Se considerapaciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar, con edema agudo de pulmón y episodio convulsivo secundario, no sedescarta sobreinfección pulmonar bacteriana. Se indica remisión a III nivel - UCI para continuar manejo.

ANALISIS

003 MEDICINA INTERNAESPECIALIDAD TRATANTE :





J441 Presuntivo


EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZONPULMONAR AGUDO

I260 Presuntivo

NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADAJ159 Presuntivo

PLAN DE TRATAMIENTO


|SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100mL1

|DOPAMINA CLORHIDRATO 200 mg SOLUCION INYECTABLE1

|DIAZEPAM 10 mg SOLUCION INYECTABLE1

|FENITOINA SODICA 250 mg INYECTABLE6

|HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR(ENOXOPARINA) 40 mgSOLUCION INYECTABLE

1

|AMPICILINA SODICA + SULBACTAM SODICO 1 g + 0.5 g POLVOESTERIL PARA INYECCION

2


OBSERVACIONESNOMBRE





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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES


TIRILLA + LANCETA

ELECTROCARDIOGRAMA

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA

INDICACION MEDICA

OBSERVACIONESNOMBRE

Remision Remisión a UCI - III nivelUCI - Manejo por jefeD5% + SSN 500 cc, pasar 200 cc en bolo.Dopamina amp 200 mg, llevar 1 amp a 100 cc SSN, pasar a 10 cc/horaDiazepam 1 amp IV ahora, continuar PRNDigoxina 1/2 amp IV ahora.Fenitoina 750 mg IV ahora, continuar a 125 mg IV cada 8 horasCanula guedel previa intubaciónSNG a drenajeIntubación orotraqueal ya realizada (tubo 7.5)Desteter NTGAmpicilina sulbactam 3 gr IV cada 8 horasEnoxaparina 40 mg SC cada 12 hsGlucometría ahora (146)Aspirar secreciones cada 2 horasResto de manejo sin cambios.


487292R . M .:

MEDICINA INTERNA




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Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES



ESPECIALIDAD TRATANTE: 1

NOTA MEDICA:

PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ACTUALMENTE CON SOPORTE INOTROPICO CON DOBUTAMINA HIPOTENSO INQUIETOTAQUICARDICO DESATURADO 80% SE INDICA VECURONIO 5 MG IV AHORA SEDACION CON MIDAZOLAM 90 MG EN INFUSION FENTANILO 2AMP EN INFUSION SE SUSPENDE DOBUTAMINA SE INDICA NOREPINEFRINA 1 AMP SE DEJA EN VENTILACION MECANICA CONPARAMETROS DE VOL T 400 FR 20 RELACION IE 1 2 PEEP 6 CON LO CUAL SATURACION 97 % ES ACEPTADO PARA SOPORTEVENTILATORIO EN UCI VALLEDUPAR

001 MEDICINA GENERAL

ANTECEDENTES





TIPOPRINCIPAL

OBSERVACIONESNOMBRECODIGO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, NO ESPECIFICADAJ969 Presuntivo

PLAN DE TRATAMIENTO


.SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100mL3

.MIDAZOLAM 15 mg SOLUCION INYETABLE6

.FENTANILO CITRATO 0.05 mg (0.005%) SOLUCION INYECTABLE2

.VECURONIO BROMURO 10 mg POLVO ESTERIL PARAINYECCION

1

.NOREPINEFRINA 4 mg SOLUCION INYECTABLE1



PROXIMO CONTROL

Actividad Física:

Recomendaciones:

Dieta:


MEDICINA GENERAL

68398R . M .:

RIOS MORA ELDER HERNANDOProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO

.DEXTROSA + SODIO CLORURO 5% + 0.9% SOLUCION INYECTABLE1

.SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100mL1

OBSERVACIONESNOMBRE


PEDIATRIA

20936-99R . M .:

HERNANDEZ GUTIERREZ SAULProfesional:






HISTORIA CLINICA

Nit: 892.300.445-8







DATOS PERSONALES




ANTECEDENTES






PLAN DE TRATAMIENTO

.SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 500ml3

OBSERVACIONESNOMBRE


PEDIATRIA

20936-99R . M .:

HERNANDEZ GUTIERREZ SAULProfesional:




ese hospital regional jose david padilla villafaÑe nit

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